Elektrokardiogram 2

Gondos Tibor

Semmelweis Egyetem
Egészségtudományi Kar
 Az EKG leírása
• Frekvencia megállapítása
– Aritmia esetén az átlagfrekvencia megadása
• Ritmus megállapítása
– Reguláris, irreguláris
– Sinus, pitvari, nodalis, kamrai
• P-hullámok leírása
– Minden QRS-t megelőz 1 P-hullám?
– Azonos a pitvari és a kamrai frekvencia?
– P-hullámok morfológiája szabályos?
• PQ-intervallum megadása
– Idő, szabályosság
• QRS-komplexus
– Idő, morfológia, tengelyállás
– Szabályosság: extraszisztolia, pótütések, stb
• ST-szakasz jellemzői
• QT-intervallum (QTc) megadása
• T-, esetlegesen az U-hullámok jellemzői
A normál sinus ritmus

6 hónapos
csecsemő

16 éves fiú

84 éves nő
 Sinus aritmiák

Légzési aritmia (Frekvencia 60 – 100/min)

Légzési aritmia (Frekvencia 65 – 77/min)

Nem légzési aritmia (Frekvencia 60 – 103/min)

Pitvari extrasystolia
Pitvari extrasystolia
 Supraventricularis tachikardiák
• A sinuscsomóból, a pitvarfalból, az AV-
junkcióból vagy a járulékos kötegek által
közvetítetten alakulhatnak ki.
• Klinikai tünetek:
palpitáció, mellkasi diszkomfort érzés, dyspnoe,
praesyncope vagy syncope, vagy panaszmentes
is lehet
• Előfordulásuk:
2 - 3,5%, de szívelégtelen populációban akár a
10%-ot is elérheti
átlagos megjelenési idejük 55 - 60 év
 Kiváltó tényezők
• különböző szívbetegségek
• nikotin, alkohol, koffein
• mentális, fizikai stressz
• hyperthyreosis
• anémia
• néhány gyógyszer (antiarrhythmiás szerek,
antidepresszánsok, antihisztaminok, egyes
antibiotikumok, citosztatikumok)
• láz, infekció
• hypovolaemia
• hypoxia, tüdőbetegség
• kimerültség, tartós alváshiány
 Kötelező diagnosztikai vizsgálatok
• Nyugalmi 12 elvezetéses EKG elemzése minden
esetben feltétlenül szükséges
• A nem roham alatti EKG a következő információkat
adhatja:
– preexcitáció jelenléte
– nyugalomban is fennálló intraventricularis vezetési zavar
– ectopiás ütések, amik megegyezhetnek a roham alatti
morfológiával
– strukturális szívbetegségre utaló patológiás Q-hullám, illetve
hipertrófia, ST-szegmens eltérések
• Ha lehetőség van rá, a tachycardia alatt is 12
elvezetéses EKG készüljön. Ritmuscsík rögzítése
kötelező
• Holter-vizsgálatok
• Echokardiográfia
– strukturális szívbetegség gyanú, syncope esetén kötelező
 SVT-k formái

• Pitvarból, vagy a sinuscsomóból kiindulók

– sinus tachycardia
– pitvarfibrilláció
– pitvari flutter
– pitvari tachycardia

• AV csomóból kiindulók
– AV re-entry tachycardia
– AV nodalis re-entry tachycardia
 Sinus tachycardia
• Normális P hullám morfológia
• Pitvari frekvencia 100 – 200/min
• Szabályos kamrai ritmus
• Kamrai frekvencia 100 – 200/min
• Egy P hullám előz meg minden QRS komplexumot
• A PQ szakasz azonos
 Pitvarfibrilláció
• Leggyakoribb tartós ritmuszavar (70 év felett >10%)
• P hullámok hiányoznak, oszcilláló f-hullámok
• Pitvari frekvencia 350 – 600/min
• Irreguláris kamrai ritmus
• Kamrai frekvencia 100 – 180/min
 Pitvari fluttern
• Váltakozó, fűrészfog szerű F hullámok
• Pitvari frekvencia 250 – 350/min
• Szabályos kamrai ritmus
• A kamrai frekvencia tipikusan 150/min (2:1-es AV blokkal
• 4:1-es AV blokk is gyakori, 3:1, 1:1 ritka
 Pitvari tachycardia
• Abnormális P hullám morfológia
• Pitvari frekvencia 100 – 250/min
• Kamrai ritmus rendszerint szabályos
• Váltakozó kamrai frekvencia
 AV nodális re-entry tachycardia
• Leggyakoribb oka a PSVT-nek – fiatalokon, organikus
szívbetegség nélkül is
• A P hullám gyakran beleolvad a QRS komplexusba
(„pseudo” S hullám az inferior és „pseudo” R a V1
elvezetésekben)
• Reguláris, keskeny QRS komplexumok
• Kamrai frekvencia 130 – 250/min
 AV re-entry tachycardia
• Anatómiai összeköttetés van a pitvarok és a kamrák között
(pl. Kent nyaláb), ami bypass-olja az AV csomót és kamrai
pre-excitációt vált ki, hajlamosít re-entry kialakulásra
• Lerövidül a PR intervallum
• A kamrai depolarizáció lassan indul be (nem specializált
mikardiumot ér el az impulzus - EKG-n delta-hullám -, amint
eléri a normális vezető rendszert, normál lefutású a QRS
• Gyakran az accesszórikus út rejtett, csak visszafelé vezet –
normál EKG
 Wolff-Parkinson-White szindróma
• A Kent nyaláb a pitvarok és a kamrák között bárhol lehet
(10%-ban több nyaláb is van)
• A típus – domináló R hullám a V1-ben
• B típus – negatív QRS komplex a V1-ben
• Ortodróm AV re-entry – keskeny QRS tachycardia
negatív P-vel a QRS után
• Antidróm AV re-entry – széles QRS tachycardia
 Pitvarfibrilláció WPW sy-ban
• Az accesszórikus úton vezetett pitvari impulzusok
széles QRS-ű kamrai pre-excitációt okoznak delta
hullámmal
• Időnként az átvezetés az AV csomón át történik –
normál QRS komplexusok
• EKG-n gyors, teljesen irreguláris, széles komplexumú
tachycardia, időnként keskeny komplexumokkal
• AV csomót blokkoló gyógyszereket tilos adni (digoxin,
verapamil, adenozin) – csökkentik a refrakteritását az
accesszórikus útnak – extrém tachycardia, ami átmehet
kamrafibrillációba
 SVT differenciál diagnosztikája
• Keskeny QRS-tachycardia, ha a tachycardia alatt a QRS
szélessége <120 ms. Szinte mindig supraventricularis
eredetű
• Ha P-hullám nem látható, vagy a QRS terminális részét
deformálja (pszeudo-S-hullám az inferior elvezetésekben
vagy pszeudo-R-hullám a V1 elvezetésben), akkor nagy
valószínűséggel AVNRT okozza a ritmuszavart
• Ha a P-hullám távolabb esik a QRS-től, mint 70 ms,
akkor nagy valószínűséggel járulékos köteget involváló
AVRT okozza a tachycardiát
• Carotis masszázs vagy adenozin teszt segíthet a pitvari
tachycardiák és AV-csomót involváló tachycardiák
(AVNRT, AVRT) elkülönítésében. Ha több P hullám
jelenik meg, mint QRS, a tachycardia pitvari eredete
bizonyított
 Keskeny - széles QRS-tachycardia
differenciáldiagnosztikája
• SVT szárblokkal:
Sinusritmus mellett is szárblokk van, vagy
csak egy kritikus frekvencia elérésekor
jelentkezik a szárblokk (tachycardia
dependens szárblokk). Bármelyik SVT járhat
szárblokkal
• SVT járulékos vezető köteggel
Irreguláris, széles QRS-tachycardia esetén
gondolni kell járulékos köteg jelenlétére, ha
nagyon rövid ciklushosszak és ütésről-ütésre
változik a QRS-morfológiája (ún. FBI
tachycardia: gyors-széles-irreguláris)
 Keskeny - széles QRS-tachycardia
differenciáldiagnosztikája
• Kamrai tachycardia:
– Nagy biztonsággal kamrai, ha a pitvarkamrai disszociáció
valamilyen jele kimutatható (a kamrai tachycardiák kb.
30%-a). Ha P-hullám nem látható, a carotismassázs vagy
a transoesophagealis EKG segíthet
– A QRS-morfológia jelei kevésbé megbízhatóak.
Leginkább használható a negatív konkordancia megléte
(az összes mellkasi elevezetésben negatív a QRS)
– Ha nem lehet elkülöníteni a kamrai eredetet a
supraventricularistól, akkor úgy kell kezelni, mintha
kamrai eredetű lenne
– Ha az anamnézisben AMI szerepel, akkor széles QRS-
tachycardia esetén mindig a kamrai eredetre kell gondolni
– Széles QRS-tachycardiát okozhatnak azok az SVT-k,
ahol az antiarrhythmiás terápia (elsősorban az I. c
szerek) miatt szélesedik ki a QRS