KARA HARP OKULU 1992 MEZUNLARI SOSYAL YARDIMLAŞMA VE DAYANIŞMA DERNEĞİ

BURS BAŞVURU VE BİLGİ FORMU

Kişisel Bilgiler
Adı soyadı

TC kimlik No Fotoğraf

Doğum yeri
(il/ilçe) (Son altı ay içinde
Doğum tarihi çekilmiş vesikalık
(gg/aa/yyyy) fotoğraf)

Eğitim Bilgileri
En son mezun olduğu okul adı/yeri ve yılı

Devam edilen/kayıt olunan üniversite

Fakülte/bölüm/sınıf

YKS sıralaması ve Yerleştiği Puanı

İkametgâh ve İletişim Bilgileri

Öğrenim sırasında ( ) Ailenin yanında
ikamet şekli ( ) Akraba yanında
( ) KYK Yurdu
( ) Özel Yurt
( ) Arkadaş ile
( ) Tek Başına
İletişim Öğrenciye ait Aileye ait
Sabit telefon
Cep telefonu
E-posta
Yazışma adresi

Kardeş Bilgileri
Kardeş sayısı
Kardeş adı soyadı Doğum Eğitim Varsa mesleği Aile yanında mı
tarihi durumu-sınıfı ve aylık net ikamet ediyor?
(İlköğretim, Lise, geliri
Üniversite)
……………………… TL ( )Evet ( )Hayır
………………..……. TL ( )Evet ( )Hayır
……………………... TL ( )Evet ( )Hayır
…………………..…. TL ( )Evet ( )Hayır
…………………..…. TL ( )Evet ( )Hayır

1
Aile ve Gelir Durumu Bilgileri
Baba Anne
Adı soyadı
Anne ve baba ( ) Sağ ( ) Sağ
( ) Vefat ( ) Vefat
( ) Beraberler
( ) Ayrı yaşıyorlar
( ) Boşandılar
( ) Yeniden Evlendi ( ) Yeniden Evlendi
Özel durum ( ) Şehit ( ) Şehit
( ) Gazi ( ) Gazi
( ) Engelli ( ) Engelli
Öğrenim durumu
(İlköğretim, Lise, Üniversite)
Çalışma durumu ( ) Çalışıyor ( ) Çalışıyor
( ) Çalışmıyor ( ) Çalışmıyor
( ) Emekli ve çalışıyor ( ) Emekli ve çalışıyor
( ) Emekli ve çalışmıyor ( ) Emekli ve çalışmıyor
İşi / Mesleği
Aylık net geliri ( ) Yok ( ) Yok
( ) 0 ile 5.000 TL arası ( ) 0 ile 5.000 TL arası
( ) 5.000 TL-10.000 TL arası ( ) 5.000 TL-10.000 TL arası
( ) 10.000 TL-15.000 TL arası ( ) 10.000 TL-15.000 TL arası
( ) 15.000 TL üstü ( ) 15.000 TL üstü
Sosyal güvencesi (Emekli
sandığı, SSK, Bağkur)
Anne ve babanın ( ) Hayır ( ) Hayır
maaşları dışında başka ( ) Evet ( ) Evet
Miktarı: ……………………… TL Miktarı: ………………………. TL
gelirleri var mı? Varsa
miktarı
Aile ikamet durumu ( ) Kira (……………………….TL)
( ) Lojman (………………… TL)
( ) Ev sahibi
( ) Kendi evi değil ama kira ödemiyor
Ailenin sahip olduğu ( ) Ev ( ) Araba
mülkler ( ) Yazlık ( ) Arsa
( ) Arazi/Tarla ( ) Diğer (belirtiniz) ………………….
(……………………….. m2)

Diğer Bilgiler
Başka bir yerden burs alıyor mu? ( ) Evet ( ) Hayır
Başka bir yerden burs alıyor ise: Burs veren yerin adı : ………………………………………..
Bursun miktarı : ………………….. TL

KYK’dan kredi alıyor mu? ( ) Evet ( ) Hayır

KYK’dan kredi alıyor ise: ( ) Katkı kredisi
( ) Öğrenim kredisi
( ) Her ikisi de

Disiplin cezası var mı?

Geçmiş dönem yıl kaybı var mı?
Bedensel bir engel var mı?
Önemli bir sağlık sorunu var mı?
Bir sivil toplum kuruluşuna üye mi? ( ) Evet ( ) Hayır
2
 Üye ise adı
Öğrencinin özellikle belirtmek
istediği konu var mı? Varsa yazınız.

Referans Olan Kişiye Ait Bilgiler

Adı soyadı

Dernek üyesi mi? ( ) Evet ( ) Hayır

Cep telefonu
Öğrenci ile akrabalık bağı var mı? ( ) Evet ( ) Hayır
Var ise, akrabalık derecesi
Referans olan kişinin öğrenci
hakkındaki değerlendirmesi

Referans olan kişi

Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu beyan ediyorum. Kara Harp Okulu 1992 Mezunları Sosyal
Yardımlaşma ve Dayanışma Derneği Öğrenci Bursu verilmesini arz ederim.

Öğrencinin Adı Soyadı :

İmzası :
Tarih :

Önemli Açıklama:
1. Form mürekkepli kalem ile doldurulacaktır.
2. Eksik doldurulan, ekleri eksik olan ve imzasız başvurular değerlendirmeye alınmayacaktır.
3. Form elden veya posta yoluyla 09 Ekim 2022 tarihine kadar Dernek Yönetim Kuruluna teslim edilecektir. Bu
tarihten sonra ulaşan başvurular değerlendirmeye alınmayacaktır.
3. Forma Eklenecek Belgeler:
TC Kimlik Kartı Fotokopisi
Adli Sicil Kaydı (E-devlet çıktısı)
Öğrenci Belgesi (Yeni kazanlar için kayıt belgesi)
3
 Aile üyelerinin gelir belgeleri
Okuyan kardeşlere ait öğrenci belgesi
Ödenen kiralara ait kira kontratı