ნეოპლაზია ნიშნავს „ახალის ზრდას“, უჯრედების და სტრომის დაგროვებას.

Tumor-ი არის ასე

ვთქვათ swelling-ი, რომელიც ინფლამაციის შედეგად წარმოიქმნა, თუმცა ახლა ამას ნეოპლაზიას
უწოდებენ. ამ tumor-ებსა და neoplasma-ს ონკოლოგია შეისწავლის.

Neoplasma არის უჯრედის ზრდის გენეტიკური disorder-ი, რომელიც triggered-ება single

უჯრედების და მისი colony progeny-ის inherited (უმეტესად) მუტაციით. ეს მუტაციები მოქმედებენ
გარკვეული გენების ფუნქციონირებაზე და აძლევენ ნეოპლაზმურ უჯრედებს გადარჩენის და
ზრდის საშუალებას, რის შედეგადაც იწყება excessive proliferation.

ყველა tumor-ი შედგება 2 კომპონენტისაგან:

1. Neoplastic cells  tumor parenchyma
2. Reactive stroma  connective tissue, blood vessels, adaptive da imnnate immune system cells.
Tumor-ის კლასიფიკაცია სწორედ ამ parenchymal უჯრედებზეა დამოკიდებული, ამ უჯრედების
ზრდა და გამრავლება კი სტრომაზე. ზოგ tumor-ს არ აქვს conective tissue-რის გამოც neoplasm-ა
არის რბილი; ზოგში parenchymal უჯრედები ასტიმულირებენ collagenous stroma-ს წარმოქმნას 
desmoplasia.

Benign tumors

Benign tumor-ები ლოკალიზებულია თავიანთი origin-ის ადგილას და ადვილად მოშორებადია

ქირურგიულად, პაციენტის გადარჩენის დიდი შანსია. თუმცა თუ benign tumor-ი მდებარეობს
vulnerable ადგილას (ტვინი), იწვევს სერიოზულ medical condition-ს და ზოგჯერ fatal-ურიც არის.
დასახელება ხდება კონკრეტულ უჯრედებზე სუფიქსი „-oma“-ს დამატებით:
 Fibroblast-like cell  fibroma
 Carilagionus tumor  chondroma
 Glandular tissue (მიუხედავად იმისა წარმოიქმნება თუ არა glandular სტრუქტურები) 
adenoma. Adenoma-ა ასევე როდესაც renal tubular უჯრედები წარმოქმნიან clustered gland-
ებსა და მასას, რომელიც შედგება adrenal cortical უჯრედებისგან, რომლებიც იზრდებიან
როგორც solid sheet
 Finger-like or warty projections ეპითელური ზედაპირიდან  papilloma
 Larg cystic mass (მაგალითად ovary-ში)  cystadenoma
 Papillary projections cystic space-ამდე როცა გადის  polyp
 Glandular tissue polyp adenomatous polyp

Malignant tumor

Malignant tumor-ები აღწევენ და ანადგურებენ სტრუქტურებს და ვრცელდებიან მოშორებულ

ადგილებშიც (metastasize). ყველა მომაკვიდნებელი არარის თუ მოხდება early stage-ში დადგენა.
შეიძლება ქირურგიულად ამოჭრა ან წამლებით/თერაპიული ანტისხეულებით მკურნალობა. მარა
მაინც red flag-ია.
ნომენკლატურა „-oma“-ს ნაცვლად აქ „sarcoma“-აა:
 Arising from Mesenchymal cell  fibrosarcoma, chondrosarcoma
 Arising from Blood forming cells  leukemias, lymphomas
 Epithelial cells malignant neoplasm  carcinoma. შეიძლება გვქონდეს aquamous cell carcinoma
(stratifed squamous epithelium). Adenocarcinoma (neoplasm epithelial cells grow in galndular
pattern)
 ორგანოს მიხედვითაც ხდება სახელის დარქმევა  renal cell adenocarcinoma; bronchogenic
squamous cell carcinoma

mixed tumors
salivary gland mixed tumor  შეიცავს ეპითელურ კომპონენტებს, რომელიც myoxoid stroma-შია
მიმობნეული, რომელიც შეიძლება შეიცავდეს ხრტილის ან ძვლის island-ებს. ეს ყველა კომპონენტი
წარმოიქმნება ერთი ნეოპლაზმური კლონისგან, რომელსაც შეუძლია ეპითელური და mesenchymal
უჯრედების წარმოქმნა. ამას PLEOMORPHIC ADENOMA ეწოდება. Neoplasm-ების უმრავლესობა
წარმოქმნილია ერთი germ layer-ისაგან, თუმცა არსებობს გამონაკლისიც. Teratoma, როდესაც 1-ზე
მეტი germ layer-იდან წარმოიქმნება. Teratoma წარმოიქმნება totipotential gern უჯრედებიდან,
რომლებიც მდებარეობენ ovary-ში testies და ზოგჯერabnormal midline embryonic rests.

ესეთ უჯრედებს შეუძლიათ ნებისმიერ უჯრედის ტიპად დიფერენცირება. შეიძლება წარმოიქმნას

neoplasm-ები, რომლებიც შეიცავენ helter-skelter fashion-ულად (not in order) ძვალს, ეპითელიუმს,
კუნთს, fat-ს და სხვა ქსოვილებს. Ovarian cystic teratoma (dermoid cyst), which differentiate principally
along ectodermal lines to create a cystic tumor lines by aquamous epithelium that isreplete with hair,
sebacous gland, thooth structures.

Hemartoma  disorganized masses, რომელიც შედგება cells indigenous to the involved tissue
Choristoma  heterotopic (misplaced) rest of cells. კარგად ჩამოყალიბებული უჯრედების nodule,
რომელიც წესით პანკრეასში უნდა იყოს აღმოჩნდება მუცელში ან small intestine-ში.

Differentation and Anaplasia

ამ დროს neoplasmic parenchymal უჯრედებისა და normal parenchymal უჯრედების მსგავსება

როგორც მორფოლოგიურად ასევე ფუნქციურადაც. დიფერენციაციის უნარის არქონა  anaplasia.

Benign tumor-ები არიან well differentiated. Limpoma-ს ნეოპლაზმური უჯრედები შეიძლება

იმდენად გავდეს ნორმალურ adipocyte-ებს, რომ მიკროსკოპულადაც ვერ ამოვიცნოთ tumor-ი.
მხოლოდ ამ უჯრედების ზრდა discrete mass-ებად გამოავლენს მათ ნეოპლაზმურ ბუნებას.

უმრავლესობა malognant tumor-ების იძენს ისეთ მორფოლოგიურ ცვლილებებს, რომ თავის

აგრესიულ ბუნებას ღალატობს.
Well-differentiated adenocarcinomas of thyroid  შეიცავს ისეთ უჯრედებს, რომლებიც იდენტურია
normal squamous epithelial უჯრედების. მათი malognant ბუნება გამომჟღავნდება მეტასტაზებით.

გვაქვს anaplastic უჯრედები, რომლებიც არის poorly differentiated უჯრედები, ვაფშე არ განიცდიან
ან ძალიან ცოტას, ესენი არიან malignant behavoir-ის მქონე. Anaplasia-ის დროს კიბოს უჯრედები
განიცდიან შემდეგ მორფოლოგიურ ცვლიილებებს:
1. Pleomorphyism  უჯრედი განსხვავდება ზომასა და ფორმაში, შესაბამისად იმავე tumor-ში
მყოფი უჯრედები განსხვავდებიან. შეიძება იყოს პატარა უჯრედები ან giant cell-ები. ზოგი
tumor giant უჯრედი შეიცავს 1 პლეომორფულ ნუკლეუსს, ზოგი 2 ან მეტ დიდ
hyperchromatic nuclei-ს.
2. Abnormal nuclear morphology  კიბოს უჯრედები შეიცავენ ძალიან დიდ და
არაპროპორციულ ნუკლეუსს. მაშნ როდესაც ნუკლეუსის ratio cytoplasm-ასან უნდა იყოს
1:4/1:6, ასეთ უჯრედებში 1:1-თან არის.nuclear ფორმა არის irregular, chromatin is clupmed
3. Mitoses undifferentiated უჯრედები უმეტესად შეიცავენ უჯრედებს მიტოზის სტადიაში,
რაც მათ ხშირ პროლიფერაციაზე მიანიშნებს. თუმცა არ ნიშნავს რომ თუ მიტოზს
განიცდის malignant-ური ბუნებისაა.
4. Loss of polarity  In addition to cytologic abnormalities, the orientation of anaplastic cells with
respect to each other or to supporting structures like basement membranes is markedly disturbed.
Sheets or large masses of tumor cells grow in a disorganized fashion.
5. Other changes  tumor-ის გასაზრდელად სისხლმომარაგებაა საჭირო, vascular stroma
ზოგჯერ არარის საკმარისი და ischemic necrosis ყალიბდება უჯრედებზე.
Metaplasia, dysplasia, carcinoma in situ

 Metaplasia  გულისხმობს ერთი უჯრედის ტიპის ჩანაცვლებას სხვა ტიპით, რომელიც

საჭირო ხდება ქსოვილის დაზიანებისას, repair-ისას ან რეგენერაციისას. ზოგადად ეს
იმიტომ ხდება რომ რითიც იცვლება ის ტიპი უფრო ერგება გარემოს. მაგალითია : barrett
esophagus, gastroesophageal reflux -ი აზიანებს squamous epithelim-ს, რომელიც იცვლება
glandular epithelium-ით, რომელიც უფრო უძლებს acidic ბუნებას. სწორედ ეს
მეტაპლაზიები cancer-ს, კიდევ ერთი მაგალითია მწეველებში.
 Dysplasia  დისპლაზია ნიშნავს disordered growth-ს. ამ დროს გვაქვს severe
მორფოლოგიური ცვლილებები, პლეომორფიზმი, nuclei-to-cytoplasm ration ძალიან დიდი,
hyperchtomatic nuclei, orderly differentiation-ის დაკარგვა. Malignant transformation-თან
ასოცირდება, მაგრამ ყოველთვის cancer არ წარმოიქმნება.
 Carcinoma in situ  როდესაც dysplasia არის ზედმეტად მწვავე და მოიცავს ეპითელიუმის
მთელ სისქეს მაგრამ leison ვერ აღწევს basement membrane-ამდე, ასეთ მომენტს carcinoma in
situ ეწოდება. ეს გვაქვს მკერდში, კანში, შარდის ბუშტში, uterin cervix. MALIGNANCY,
თუარ ვუმკურნალეთ ძალიან სწრაფად ვრცელდება.

Local invasion

კიბოს ზრდასთან ერთად ხდება ინვაზია, ქსოვილის დესტრუქცია და systemic spread. Benign tumor-
ები ნელა იზრდებიან, არიან ლოკალიზებული origin-ის ადგილას, არ შეუძიათ ინვაზია და
მეტასტაზირება. ისინი წარმოქმნიან compressed fibrous tissue-ს <capsule>-ას, რომელიც
განაცალკევებს ნორმალური ქსოვილიდგან. ეს კაფსულა შეიცავს extreacellular matrix-ს, რომეშიც
stromal უჯრედები ,fibroblasts, რომლებიც აქტიურდებიან ჰიპოქსიური დაზიანებით რადგან
pressure-ია რომელსაც tumor-ი იწვევს. ასეთი encapsulated რადგან არის ადვილია მისი
ქირურგიულად მოშორება.
შეიძება არ შეიცავდეს კაფსულას, მაგალითად hemangioma-ს დროს (tangled blood vessels). ამ დროს
ხდება იმ ადგილას გავრცელება საიდანაც წარმოიშვა. ამ დროს ქირურგლიული ჩარევა ვერ
ხერხდება.

Malignant tumor-ები დიდად არ არუან გამოცალკევებული სხვა ქსოვილებისგან. შეიძება

განივითარონ enclosing fibrous capsule and push along a broad front into adjacent normal structures.
However, histologic examination of such “pseudoencapsulated” masses almost always shows rows of tumor
cells penetrating the margin and infiltrating adjacent structures.

Malignant tumor-ები არ ცნობენ ანატომიურ boundaries-ებს. შეიძლება იყოს colony or uterus-ის

კედელში. მათი ინვაზიურობა ხდის ძალიან ძნელს ან საერთოდაც შეუძლებელს ქირურგიულ
ჩარევას.

Metastasis

მეტასტაზი ნიშნავს tumor-ის გავრცელებას იმ ადგილებში, რომლებშიც primary tumor-არ

წარმოქმნილა, ეს თვისება malignant tumor-ებს ახასიათებთ. კიბოს ინვაზიურობა (თვისება) აძლებს
საშუალებას , რომ სისხლძარღვებში, lymphatics-ში და body cavity-ში გადავიდეს, გავრცელდეს.
Malignant tumor-ები ხშირად მეტასტაზირდება, თუმცა არის ისეთებიც, რომლებიც იშვიათად
აკეთებენ ამას.

Glial უჯრედების malignant neoplasms ცენტრალურ ნერვულ ქსოვილში  gliomas

კანის basal cell carcinoma. ორივე იშვიათად აკეთებს მეტასტაზს. Blood cancer-ებში მონაწილეობას
იღებენ ისეთი უჯრედები, რომლებსაც შეუძილიათ სისხლის მიმოქცევაში გადასვლა და მოძრაობა,
შესაბამისად ყპველთვის malignant-ურია რადგან დიაგნოზირებისას უკვე გავრცელებულია.
Solid tumor-ები მონაწილეობენ metastatic დაავადებებში. თუმცა სხვა ფაქტორებიც
გასათვალისწინებელია:
 Lack of differentiation
 Aggressive local invasion
 Rapid growth
 Large size
შეიძლება პირიქითაც მოხდეს, პატარა, ნელა მზარდი, well-differentiated tumor გავრცელდეს
(მეტასტაზირდეს) widely და rapidly growing იყოს წლების განმავლობაში ლოკალიზებული.

Pathways of spread

3 pathway გვაქვს:
1. Seeding of body cavities and surface
2. Lumpathic spread
3. Hematogenous spread

Seeding of body cavities and surface-ის ხდება მაშნ როდესაც არ გვაქვს ბარიერები და პირდაპირ
შედის „open field“-ში. ყველაზე ხშირად მოიცავს peritoneal cavity-ს, ასევე pleural, pericaridal,
subarachnoid, joint space. ეს ტიპი ზოგადად ახასიათებს ისეთ carcinoma-ებს, რომლებიც ovaries-
ბიდან წარმოიქმნება. Tumor cell-ები შეიძლება abdominal viscera-ს კედლებზე იყოს მიმაგრებული,
თუმცა substance-ში არ გადავიდეს. ზოგჯერ ovarian carcinomas ან mucous-secreting appendicteal
carcinomas ივსება ჟელატინის მაგვარი სითხიღ  PSEUDOMYXOMA PERITONEI.

Lymphatic spread-ი არის ყველაზე ხშირი. ამ დროს tumor-ი მიხვება lymphatic drainage-ის გზას.
მაგალითად:
 მკერდის carcinoma მომდინარეობს upper outer quadrant-დან, თავიდან დიზამინირდებიან
axillary lymph node-ებში და შემდეგ infraclavicular და supraclavicular lymph node-ებში.
 ფილტვის carcinoma მომდინარეობს upper respiratory passage-ებიდან. მეტასტაზირება
იწყება perihilar tracheobronchial და mediastinal lymph node-ებში.

მკერდის კიბოს ამოსაცნობად ატარებენ axillary lymph node-ის გამოკვლევას (ყველაზე კაი
მკურნალობის გზაც რომ იპოვონ მაგიტომაც). რომ ავირიდოთ ამ axillary lymph node-ის „გაჭრა“,
ვაკეთებთ sentinel node-ების ბიოფსიას. ამ ბიოფსიის დროს ვიყენებთ radiolabeled tracers ან colored
dyes mapping-ში. ზოგადად sentinel node-ი არის პირველი კვანძი, რომელსაც primary tumor-ი
გადასცემს ლიმფას. ეს გამოკვლევა ასევე გამოიყენება melanomas, colon cancers და სხვა tumor-ების
გავრცელების გასაგებად.

Hematogenous spread ყველაზე ხშირია sarcoma-ში და ნუ ასევე carcinoma-შიც ასე თუ ისე. მოიცავს
პატარა სისხლძარღვებს, რადგან არტერიებს სქელი კედლები აქვს და ვერ შედის შიგნით. ატერიით
გავრცელება შეიძლება მოხდეს თუ pulmonary beds ან pulmonary arteiovenous shunts-ში გადადიას. ან
როდესაც ფილტვის კიბო წარმოქმნის tumor emboli-ს.

რამდენიმე ფაქტორი მოქმედებს vascular მეტასტაზზე. ვენური ინვაზიით, სისზლიდან

წარმოქმნილი tumor cell-ები rest in the first capillary bed they encounter. Hematogenous dissamination-
ის დროს ყველაზე ხშირად liver-ი და ფილტვია ჩართული, რადგან ყველა portal area-ს დრენაჟი
მიდის (flows) liver-ში და ყველა caval blood-ი მიდის ფილტვში.

გარკვეულ კიბოებს აქვთ დიდ ვენებში ზრდის ჩვევა. Renal cell carcinoma აღწევს renal vein-ის
branch-ში და შემდეგ თვითონ renal vein-ში და ადის vena cava-ში და აღწევს გულის მარჯვენა
მხარეს.
Hepatocellular carcinoma გაჭოლავს portal da hepatic radicle-ებს და გადაიზრდება main venous
channel-ებში.

MOLECULAR BASIS OF CANCER: ROLE OF GENETIC AND EPIGENETIC ALTERATIONS

 Nonlethal genetic damage lies at the heart of carcinogenesis  ზოგადად მუტაცია შეიძლება
იყოს გამოწვეული გარემო ფაქტორებისგან, გენეტიკურად, ან სპონტანურად. Term
environmental გულისხმობს შეძენილს, რომელიც გამოწვეულია ეგზოგენური აგენტებით,
ვირუსებით, უჯრედის მეტაბოლიზმის ენდოგენური პროდუქტებით, რომლებიც
აზიანებენ DNA-ს (ROS) ან მოქმედებენ გენის ექსპრესიაზე epigenetic-ური მექანიზმით
(oncometabolites).

 ზოგადად tumor-ი არის clone და წარმოიქმნება 1 უჯრედისგან, რომელსაც დაზიანებული

აქვს გენი. დაზიანებული გენის გადაცემა ხდება მემკვიდრეობით daughter უჯრედებზე.
მისი იდენტიფიცირება ხდება DNA sequencing ან chromosomal analyses.

 გვაქვს გენების 4 ტიპი, რომლების მუტაციის შედეგადაც ვითარდება კიბო:

1. Growth-promoting proto-oncogens  ამ დროს იზრდება (ანუ +1 ან მეტი და არა

აქტივობით გაზრდა) გენური პროდუქტების ფუნქცია, რაც ხელს უწყობს
tumorogenesis ან ახალი ფუნქციის ჩამოყალიბებას რომელიც არის oncogenic
2. Growth-inhibiting tumor suppresor genes  ამ ტიპშის მუტაციის დროს პირიქით
ფუნქციის დაკარგვა ხდება, ორივე ალელი უნდა დაზიანდეს რომ transformation
მოხდეს. მუტირების შემდეგ რეცესიულად მოქმედებენ. გამონაკლისებიც გვაქვს: <
როცა მხოლოდ ერთი ალელის მუტირება ხდება, ამ დროს ასე თქვათ ამცირებს
encoding protein-ს, ატორმუზებსო და აღარ ხდება პროლიფერაცია და გადარჩენა.
3. Genes that regulate programmed cell death (apoptosis) ამ ტიპის მუტაციის დროს
აღარ ხდება უჯრედების სიკვდილი და იზრდება გადარჩენის შანსი. ამ დროს ასევე
გვაქვს gain-of-function მუტაციები იმ გენებში, რომელის პროდუქტები supress
apoptosis და loss-of-function მუტაცია გვაქვს იმ გენების პროდუქტებში, რომლებიც
ასტიმულირებენ უჯრედის სიკვდილს.
4. Genes that are responsible for DNA repair  indirectly მოქმედებს, ამ დროს ვეღარ
ცნობს nonlethal უჯრედს, რომ repair-ი გაუკეთოს და გადაარჩინოს. შესაბამისად
მუტაცია ხდება ძალიან სწრაფად, ამას mutator phenotype ეწოდება, რომელიც is
marked by genomic instability.

 Carcinogenesis-ი ვითარდება complementary მუტაციების აკუმულირებით stepwise fashion-

ურად  malignant neoplasms-ებს გააჩნიათ cancer hallmark-ები სხვა მახასიათებლებთან
ერტად, excessive growth, invasiveness, მეტასტაზების წარმოქმნა. ესენი მოქმედებს გენებზე
და ავითარებს malignant phenotypes.
- Driver mutation  პირველი driver მუტაცია, რომელიც უჯრედს malignancy-ურ გზაზე
აყენებს არის initiating mutation. სრულიად არ transform-ირდება უჯრედები ამიტომაც
რამდენიმე driver mutation ჭირდება კიდე. Cancers arise from cells with stem cell like
properties – cancer stem cell-, რასაც self-renewal და long-term persistance ახასიათებს.
- Loss-of-function mutation ისეთ გენებში, რომლებიც ინარჩუნებენ გენურ integrity. ეს
არის early step-ი მალიგნანტური ბუნების ჩამოყალიბებაში. მუტაცია, რომელიც იწვევს
გენურ instability-ის, ასევე ზრდის მუტაციის სიხშირეს, რომელსაც ფენოტიპური
consequence არ აქვს  passanger mutation, რომელიც driver mutation-ზე უფრო ხშირია.
მაშინ როდესაც ყველა driver mutation-ს განიცდის უჯრედი რომ მალიგნანტურობა
გამოავლინოს, შეიძლება შეიცავდეს ასობით ან ათასობითpassanger mutation-ს.
 - სხვა გენების მუტაცია იწვევს tumorogenesis, რადგან მოქმედებს host immune response-
ზე ან stroma-სთან interaction-ზე ან სხვა მექანიზმებით.

Tumor-ები ყალიბდებიან გენეტიკურად თავიანთი outgrowth-ისა დაprogression-ის დროს Darwinian

selection-ის საფუძველზე (ყველაზე კარგად მორგებული იმარჯვებს). Early stage-ზე ზოგადად
tumor უჯრედები არიან ერთმანეთის იდენტურები, თუმცა მაშნ როდესაც კლინიკურად
შესამჩნევები ხდებიან, უკვე 30ჯერ აქვთ doubling-ი გამოვლილი. ამ დროს ისინი დამატებით
მუტაციებს იძენენ (tumor-ები, რომლებიც driver mutation-ს განიცდიან). ცდილობენ
ნუტრიენტებთან და environmental niches-ებთან დაკავშირებას. ყველაზე კარგად მორგებული
უჯრედები „win“ და ხდებიან tumor მასის დომინანტები. სწორად ეს მუტაციები რომლებსაც
განიცდიან შემდგომში გვეხმარება რომ „family tree“ შევქმნათ და subclass-ებად დავყოთ.

შეიძლება მოხდეს tumor-ის დაბრუნება თერაპიის შემდეგ რადგან გენეტიკურ მუტაციებს

განიცდიან, რათა გადარჩნენ. ამ შემთხვევაში იმავე თერაპიით მკურნალობა აღარ იქნება
შედეგიანი.

შეიძლება მალიგნანტური ბუნება ეპიგენეტიკური aberration-ების შედეგად განვითარდეს. რაც

გულისხმობს DNA methylation-ის მოდიფიკაციას (რომელიც გენის ექსპრესიას აჩუმებს) და
ჰისტონების მოდიფიკაცია (enhance of dampen gene expression). ეპიგენეტიკური მექანიზმი
განკარგავს თუ რომელი გენის ექსპრესია უნდა მოხდეს. ეს epigenetic ცვლილებები შექცევადია
სწორი მედიკამენტების, წამლების, გამოყენების შემთხვევაში, იმიტომ რომ მოხდება თვითონ
DNA-modyfing factor-ის ან ჰისტონ-modyfing factor-ის ჩასწორება.

Cellular and molecular hallmarks of cancer

8 ფუნდამენტურ ცვლილებას განიცდის უჯრედის ფიზიოლოგია, ესაა cnacer-ის hallmark-ები.

1. Self-sufficiency in growth signals external stimuli-ის გარეშე პროლიფერაციის უნარი
oncogene-ის აქტივაციით
2. Insensitivity to growth-inhibiting signals  არ პასუხობენ იმ მოლეკულებს, რომლებიც
აინჰიბირებენ ნორმალური უჯრედების პროლიფერაციას
3. Altered cellular metabolism მოქმედებენ აერობული გლიკოლიზით (Warburg effect),
ასინთეზირებენ მაკრომოლეკულებსა და ორგანელებს, რომლებიც საჭიროა უჯრედის
ზრდისთვის
4. Evasion of apoptosis  რეზისტენტულები აპოპტოზისადმი
5. Limitless replicative potential (immortality)  პროლიფერაცია შეუძლიათ ძალიან ბევრი, არ
ბერდება უჯრედი
6. Sustained angiogenesis  ჭირდება სისხლმომარაგება ზრდისთვის
7. Ability to invade and metastasize
8. Ability to invade host immune response  განიცდიან ისეთ ცვლილებებს, რომ adaptive da
innate immune უჯრედებს გადაურჩნენ

Self-sufficient growth signals: oncogenes

ონკოგენები (proto-oncogenes) არის მუტირებული გენები, რომელიც საშუალებას აძლევს tumor-ს

რომ შეძლოს excessive growth ყველანაირი ფაქტორის გარეშე. ისინი მრავალი მექანიზმით
მოქმედებენ oncoprotein-ების ფუნქციებზე (ზრდიან, alter).

Aberrations in multiple signaling pathways have been identified in neoplasms, and many
components of these pathways act as oncoproteins when mutated. ბევრი tumor suppresor-ი
აინჰიბირებს 1 ან მეტ კომპონენტს ამ pro-growth pathway-ების. Abnormality major signaling pathway-
ებში, რომლებიც არეგულირებენ უჯრედის behavior-ს, იწვევს მრავალი სახის კიბოს. Pathways:
  Receptor tyrosine kinase pathway
 G-protein coupled receptor pathway
 JAK/STAT pathway
 WNT pathway
 Notch pathway
 Hedghog pathway
 TGF-/SMAD pathway
 NF-B pathway

ეს opncoporin-ებს აქვთ შესაძლებლობა, დააჩქარონ ან დააინჰიბირონ DNA replication and cell cycle
progression. (უჯრედის პროლიფერაცია არა მარტო DNA-ის რეპლიკაციას არამედ მემბრანის,
პროტეინების, მაკრომოლეკულებისა და ორგანელების სინთეზს მოითხოვს).

Oncoproteins and cell growth

Oncogenes-ები აკოდირებენ აქტიურ oncoprotein-ებს, რომლებიც მონაწილეობენ signaling pathway-

ში, რათა უჯრედის პროლიფერაცია მოხდეს. შესაბამისად proto-oncogene-ები აკოდირებენ growth
factor-ებს, growth factor receptor-ებს, signal transducer-ებს, transcription factor-ებს, cell cycle -ის
კომპონენტებს.

Growth factor  წარმოიქმნებიან უჯრედის ერთი ტიპისგან, თუმც ამოქმედებენ მეზობელ

უჯრედებზე (derived from other cell type), რომლებსაც შესაბამისი რეცეპტორი აქვთ (paracrine).
ზოგი კიბოს უჯრედი ასინთეზირებს იმავე growth factor-ს, რომელზედაც აქვთ response (autocrine
loop). Glioblastomas-ს დროს გვაქვს platelet-derived growth factor da platelet-derived grpwth factor
receptor-ი.

Growth factor receptor  oncogenes-ები აკოდირებენ GFR-ებს, რომელთაგან კიბოში ყველაზე

მნიშნელოვანია receptor tyrosine kinase. ისინი transmembrane-ული პროტეინები არიან, რომლებსაც
extracellular growth factor-bingind domain-ი და cytoplasmic tyrosine kinase domain-ი გააჩნია.
რეცეპტორი აქტიურდება growth factor-ის დაკავშირებით, განიცდის კომფორმაციულ ცვლილებას,
dimeric state. გააქტიურებული რეცეპტორი უკეთებს autophosphorylation-სtyrosine-ის residue-ს,
რომლებიც მერე მოქმედებენ როგორც RAS და PI3K-ის დაკავშირების ადგილად (key players in
receptor tyrosine kinase signaling).

Receptor tyrosine kinase-ას გააქტიურება ხდება მრავალი მექანიზმით: oint mutation, gene
rearrangements, gene amplification.
 ERBB1 აკოდირებს EGFR-ს  point mutation, lung adenocarcinoma, აქტიურდება EGFR
turosine kinase
 ERBB2 აკოდირებს HER2-ს amplified, breast carcinoma. მასზე კარგად მოქმედებს
ანტისხეულებიან წამლები, რომლებიც აინჰიბირებენ HER2-ის აქტივოობას. ეს არამარტო
ბლოკავს tumor-ის ზრდას, არამედ ააქტიურებს აპოპტოზს, tumor-ის რეგრესიას, უჯრედის
პროლიფერაციასა და გადარჩენას უწყობს ხელს. იგივეა ALK და EGFR გენებშიც
 ALK receptor  gene rearrangement, chromosome 5-ში დელეციის დროს ALK და EML4ის
შერწყმა ხდება და EML4-ALK წარმოქიმნება, რომელკიც აკოდირებს chimeric EML4-ALK.

Tumor უჯრედებმა, რომლებმაც გაუძეს თერაპიას, განიცადეს დამატებითი მუტაცია. ისინი

მაგალითად გახდნენ რეზისტენტულები EGFR inhibitor-ებისადმი, შესაბამისად წამალი ვეღარ
უკავშირდება EGFR-ს, ან მოხდა ამპლიფიკაცია MET გენში რომელიც კიდევ სხვა receptor tyrpsone
kinase-ას აკოდირებს.

Downstream Components of the Receptor Tyrosine Kinase Signaling Pathway. Proto-oncogene-ების

abnormality-ებიდან ყველაზე ხშირია RAS-ის point mutation-ები. RAS გენების 3 ტიპი გვაქვს
ორგანიზმში (HRAS, KRAS, NRAS), რომელიც აღმოჩines transforming retrovorus-ში ადრე. ძალიან
ხშირია ეს გენი კიბოებში, პანკრეასის adenocarcinom-ის 90%-ში; Colon,endometiral, thyroid-ის 50%-
ში; lung adenocarcinoma-ის 30%-ში.

Ras protein-ები არიან membrane-associated G protein-ების ოჯახიდა და უკავშირდება guanosine-ს.

ჩვეულებრივ RAS-ი აკეთებს flip-ს შიგნით/გარეთ (აქტიურია), როდესაც GTP-სთანაა
დაკავშირებული; ინაქტიურია როცა GDP-სთანაა დაკავშირებული. RAS-ს აქვს intrisic GTPase
activity, რომელსაც აჩქარებს GTPase-activating protein (GAP), რომელიც უკავშირდება RAS-ს და
ზრდის მის GTPase-activity-ის. GAPs prevent uncontrolled RAS activity.

კიბოებში აღინიშნება RAS-ის point mutation-ები, რომლებიც ამცირებენ RAS-ის GTPase acitivity-ის,
რის შედეგადაც უჯრედი იღებს pro-growth signals მუდმივად. Neurofibromin 1-ის disabling mutation-
ები (GAP encoded by NF1 gene (tumor suppresor gene)) დაკავშირებულია მემკვიდრეობით cancer
syndrome-თან, familial neurofibromatosis type 1. იგი მოქმედებს RAS gene-ზე ნეგატიური
რეგულაციით.

The MAPK and PI3K/AKT cascades both lie downstream of RAS and consist of a series of kinases,
many of which are mutated in cancer cells.

 Mutations in BARF (member of RAF family of serine-threoinine protein kinase)  hairy cell
leukemia 100%, melanoma 60%. BRAF-ი ასტიმულირებს downstream kinase-ებს და
ააქტიურებს transcription factor-ებს. <MAPK family>
 PI3K family mutations  30% breast carcinoma, gain-of-function mutation. სხვა შემთხვევებში
PI3K is „unbridled“ by loss-of-function mutation in its negative regulatior – PTEN, tumor
supressor-ი რომელიც endometrial carcinoma-ში მუტირდება ხშირად. PI3k გადაიქცევა plasma
membrane-associated protein complex-ად, გააქტიურებს serine-threonine kinase-ას, including
AKT. AKT აფოსფორილირებს ბევრ პროტეინს და შედგება major signlaing node-ისგან. მისი
სუბსტრატები შეიცავს regulators of protein synthesis (mTOR) და აპოპტოზს.

ზოგადად RAS-ები რადგან უფრო გავრცელებულია, მასზე იყვნენ კონცენტრირებული რომ წამალი
ეპოვათ, თუმცა რადგან enzymatic activity-ის მკურნალობა წამლით ვერ ხერხდება, უშედეგო
აღმოჩნდა, ძალიან ძნელიაო რა. BARF-ებში კიდე გვაქვს ინჰიბიროტები, თუმცა თუ wild-type არის
cancer, არ არის შედეგიანი. ასევე გვაქვს რამდენიმე წამალი, რომელიც აინჰიბირებს PI3K-ის
იზოფორმებს და გამოიყენება გარკვეული cancer-ების treatment-ში.

Nonreceptor tyrosine -kinase. Mutation-ები ხდება როგორც chromosomal translocation ან

rearrangements, რომელიც ქმნის fusion-ს იმ გენებისა, რომლებიც tyrosine kinase-ას აკოდირებს. აქაც
აქტიურდება იგივე signaling pathway-ები რაც recetor tyrosine kinase-ის დროს. მნიშნელოვანი
მაგალითია, ABL tyrosine kinase.

Chronic myeloid leukemia (CML)  ABL გენის ტრანსლოკაცია ხდება მე-9 ქრომოსომიდან 22-ე
ქრომოსომაში, სადაც BCR გენს ერწყმის და ქიმერული BCR-ABL პროტეინი წარმოიქმნება. CML-ის
მკურნალობა ხდება BCR-ABL kinase inhibitor-ებით. BCR-ABL tyrosine kinase-ა აუცილებელია CML
tumor cell-ების პროლიფერაციისათვის და სწორედ ამიტომაა მისი დაინჰიბირება ეფექტური
თერაპია.

Nonreceptor tyrosine kinase-ები აქტიურდება point mutation-ებით, რაც negative autoregulatory

domain-ების ფუნქციას „აუქმებს“. ეს domain-ები ჩვეულებრივ ფერმენტის აქტიურიბას
აკონტროლებენ. მაგალითად:

Nonreceptor tyrosine kinase JAK2. JAK2 მონაწილეობს JAK/STAT signaling pathway-ში, რომელიც
გადასცემს mitogenic signal-ებს growth factor-ებიდა და cytokine receptor-ებიდან უჯრედებს,
რომლებიც არ შეიცავენ tyrosine kinase activity-ის. Myeloid neoplasm-ები არის ასოცირებული point
mutation-ებზე JAK2-ში, რის შედეგადაც tumor cell-ები დამოკიდებულნი არიან hematopoietic growth
factor (erythropoietin)-ზე. JAK2-ის ინჰიბიტორები შექმნესო ეს წერია მარტო.

Transcription factor. ყველა signal transduction pathway მიდის ნუკლეუსში, სადაც აქტიურდება
გენების ექსპრესია. Transcription factor-ები არიან MYC, MYB, JUN, REL proto-oncogene-ების
პროდუქტები. Cancer-ებში ყველაზე ხშირია MYC.

MYC ექსპრესირებულია ყველა ერითროტულ უჯრედში და მიეკუთვნება immediate early response

gene-ებს, რომლებიც არიან induced RAD/MAPK sugnaling-ით.MYC-ის კონცენტრაცია
კონტროლირდება transcription, translation, protein stability-ით.

MYC-ის აქვს broad activity, მათ შორისcancer hallmark-ები.

 ააქტიურებს მრავალი გენის exspression-ს, რომელიც უჯრედის ზრდაშია ჩართული.

- D cyclin, რომელიც ჩართულია cell cycle progression-ში
- Upregulation-ს უკეთებს რიბოსომულ RNA-ს, შესაბამისად ასტიმულირებს
რიბოსომების აწყობას პროტეინის სინთეზისთვის.
- Upregulation-ს უკეთებს გენის ექსპრესია, რომელიც იწვევს metabolic reprogramminng-სა
(multiple glycolitic enzymes and factors involved in glutamine metabolism  regenrationg of
metabolic intermediated needed for DNA,protein,lipid synthesis) და Warburg-ის ეფექტს.
- Transcriptional regulator of cell growth. Fastest growing tumors <<Burkitt lymphoma>> აქვს
MYC-ის მაღალი კონცენტრაცია
 Upregulation-ს უკეთებს telomerase-ებს
 Reprogram somatic cell into pluripotent stem cells

MYC-ის deregulation ბევრი მექანიზმით შეიძლება, მათ შორის genetic alteration. Burkitt-ის
lymphoma-სა და სხვა B- and T-cell tumor-ებში, MYC gene-ის ტრანსლოკაცია ხდება antigen receptor
gene-ის locus-ზე, რომელუც შეიცავს გენის regulatory ელემენტებს, enhancers, რომლებიც
ლიმფოციტებში აქტიურია და იწვევენ MYC-ის deregulation-ს.

Amplified MYC  breast, colon, lung

NMYC,LMYC  neuroblastomas

MYC transcription-ის, enhacing MYC messenger RNA transaltion increases MYC level. RAS/MAPK
pathway, Notch pathway, WNT pathway, hedghog pathway- ყველა MYC-ის upregulation-ით აკეთებს
უჯრედების transformation-ს.

Several nucleotide polymorphisms (SNP) ihnerited risk of cancer  prostate, ovarian carcinoma, certain
leukemia

Cyclins and cyclin-dependent kinases. უჯრედის ციკლში პროგრესიისათვის გვჭირდება cyclin-

dependet kinase-ები, რომლებიც აქტიურდებიან cyclin-ის დაკავშირებით და წარმოქნიან CDK-cyclin
კომპლექსებს, რომლების ფორფორილაციას უკეთებენ პროტეინებს, რომლებიც drive cells throught
cell cycle. CDK inhibitor-ებს აქვთ ნეგატიური კონტროლი უჯრედის ციკლზე. მათი ექსპრესის
downregulation ხდება mitogenic signal-ებით.

Cell cycle-ის დროს გვაქვს 2 checkpoint-ი G1/S და G2/M, ორივე რეგულირდება growth-promoting და
growth-suppressing პროტეინებით. დეფექტები G1/S transition-ში უფრო ხშირია cancer-ებში, რადგან
ხდება როგორც dysregulated growth, ასევე დაზიანებული DNA-ის repair-ი და mutator phenotype-ის
წარმოქმნა. Major cancer-associated mutation-ები იყოფა 2 ჯგუფად:
  Gain-of-function mutation D cyclin geneსა და CDK4-ში, რომლებიც ასტიმულირებენ G1/S ის
upregulation-ს და მოქმედებენ როგორც oncogene-ები. გვაქვს D cyclin-ის სამი ტიპი: D1, D2
და D3, რომლებიც ფუნქციურად interchangable არიან. მათი dysregulation ხდება შეძენილი
მუტაციებით როგორიცაა chromosomal translocation და gene amplification. CDK4-ის
amplification ხდება MELANOMAS, SARCOMAS, GLIOBLASTOMAS
 Loss-of-function მუტაცი.ები იმ გენებში, რომლებიც G1/S-ს აინჰიბირებენ. CDK inhibitors,
რომლებიც აინჰიბირებენ D/CDK კომპლექსებს და ხშირად ხდება მათი მუტირება/
silencing-ი. RB და TP53 genes.

Insensivity to growth inhibition: tumor suppresor genes

Tumor supressor gene-ები აჩერებენ უჯრედის პროლიფერაციას და ამ გენების failure იწვევს abnormal
growth-ს. Tumor supressor gene-ები აკონტროლებენ checkpoint-ებს, რომლებიც ხელს უშლიან
uncontrolled ზრდას. Tumor supressor gene-ებია RB და TP53, რომლებიც ამოიცნობენ genotoxic stress
და იმოქმედებენ უჯრედის პროლიფერაციაზე მისი შეწყვეტით. შესაბამისად growth inhibitory
pathway-ები უჯრედს უბიძგებს apoptosis-სკენ. Tumor supressor gene-ები ასევე ჩართული არიან
უჯრედის დიფერენციაციაში, იწვევენ უჯრედის postmitotic phase-ში გადასვლას. Signal-ები,
რომლებიც induce growthinhibition and differentiation მომდინარეობს უჯრედის გარედან და
მოიცავს რეცეპტორებს, signal transducer-ებს, nuclear trancription regulator-ებს.

ეს RB გენები აღმოაჩნეს retinoblastoma-ში, რომელიც მემკვიდრული დაავადებაა და გადაეცემა

ბავშვს ერთი ალელი, აუტოსომურ დომინანტურია. გენეტიკურმა რეტინობლასტომამ სხვა
კიბოებიც შეიძლება გამოიწვიოს osteosarcoma, და სხვა soft tissue-ების sarcoma. შეიძლება sporadic
case-იც მოხდეს, თუმცა ამ დროს სხვა კიბოები არ ვითარდება. Retinoblastoma-ზე არსებობს
Krudson-ის ჰიპოთეზა:

 უნდა იყოს 2 ალელის მუტირებული

 1 defective copy მშობლიდან გადადის, ერთი ნორმალური აქვს, რომლის მუტირება ხდება
შემდგომში სპონტანურად და retinoblastomas განვითარება. შეიძლება განვითარდეს
unilateral ან bilateral retinoblastoma
 Sporadic-ის დროს მემკვდრულად არ გადაეცემა. უნდა მოხდეს somatic mutation, რისი
შანსიც არის ძალიან დაბალი

მიუხედევად იმისა რომ აუტოსომურ დომინანტურია, თუ ორივე გენიი არარის მუტირებული

რეცესიულია retinoblastoma.

ზოგი tumor supressor gene მოქმედებს უჯრედის მეტაბოლიზმზე ან გენურ სტაბილურობაზე (უნდა
დარწმუნდესო). შესაბამისად tumor supressor-ების განმარტება შემდეგნაირია: protein or gene that
opposes any of the various cancer hallmarks.

RB არის key G1/S transition-ის negative regualtion-ში, მისი ინაქტივაცია ხდება როგორც directly, ასევე
indirectly. RB აქტიურია როდესაც hypophosphorylated არის და ინაქტიურია hyperphosphorylated
state-ში. Its function may be com- promised in two different ways.

• Loss-of-function mutations involving both RB alleles.

• A shift from the active hypophosphorylated state to the inactive hyperphosphorylated state caused
by gain-of- function mutations that upregulate CDK/cyclin D activity or by loss-of-function
mutations that abrogate the activity of CDK inhibitors.
მაშნ როდესაც უჯრედი გადავა S ფაზაში, ვალდებულია, რომ დაასრულოს მიტოზი. CDK4/cyclinD,
CDK6/cyclin D, CDK2/cyclinE-ის კომპლექსების მაღალი კონცენტრაცია იწვევს RB გენის
ჰიპერფოსფორილაციას, შესაბამისად მის ინჰიბიციას. ამ დროს გამონთავისუფლდება E2F
transcription factor-ი რომელიც გენების ექსპრესიას აკეთებს, რომელიც S ფაზაშია საჭირო.

Growth factor signaling pathway upregulation-ს უკეთებსCDK/cyclin კომპლექსის აქტოვობას (G 1/S-შ

გადაყავს უჯრედი) და growth inhibiting signaling pathway upregulation-ს უკეთებს CDK inhibitors.
Retinoblastomas-სთან ერთად RB გენი ნაპოვნია GLIOBLASTOMA, LUNG, BRAST, BLADDER
CARCINOMA-ში.

RB გენს ასევე აინჰიბირებს oncogenic animal და human DNA ვირუსები. HPV.

TP53  genome guardian. Tumor suppressor. მონაწილეობს cellc cycle progression, DNA repair,
უჯრედის დაბერება და აპოპტოზში. ყველაზე მეტად მისი მუტაცია იწვევს cancer-ს  lung,
colon ,breast cancer. მოთავსებული 17p13.1 ქრომოსომის ლოკუსში. მისი მუტაცია შეიძლება
როგორც მემკვიდრულად, ასევე acquired იყოს. როგორც RB გენში, აქაც გადადის ერთი
მუტირებული ალელი, რაც იწვევს malognant tumor-ს  Li fraumen-ის სინდრომი. იწვევს ბევრ
cancer ტიპს, sacoma, breast cancer, leukemia, brain tumor, adrenal cortex carcinoma. Li fraumen-ის
სინდრომის ვითარდება ადრეულ ასაკში და ამ დროს გვაქვს ბევრი primary tumor-ები.

TP53 აკოდირებს p53-ს, რომელსაც MDM2 და მისი related pritein-ები შლიან, როცა არ გვჭირდება.
ზუსტად p53-ის deficiency-ის შედეგად ვითარდება cancer. შეიძლება ვირუსებმა გააქტიურონ P53-
ის დეგრადაცია, მაგ: HPV, იწვევს cervical carcinoma და head and neck squamous cell carcinoma. ეს
p53-ი აქტიურდება როცა უჯრედი სტრესშია, გვაქვს DNA damage, დამოკლებული ტელომერაზები,
ჰიპოქსია ან კიდე excessive pro-growth signals. შეიძლება მოხდეს იმ უჯრედებში, რომლებსაც RAS
და MYC გენები აქვს. ეს MDM2 ubiquinates p53, დეგრადაციას აკეთებს proteasome-ათი და ამიტომაც
არ აღინიშნება ნორმალურ უჯრედში, თუმცა როცა სტრესშია უჯრედი, გამონთავისუფლდება p53
ინჰიბიტორული ეფექტებისგან და გააქტიურდება ორი მექანიზმით:

 DNA damage/ hypoxia  ამ დროს გვაქვს protein kinase-ები : ataxia-teleangiectasia mutated

(ATM) და ataxia-teleangiectasia RAD3 related (ATR). სხვადასხვა მექანიზმები გააჩნიათ,
თუმცა საბოლოო შედეგი იგივეა, p53-ის ფოსფორილაცია ხდება და MDM2-ი აღარ შლის და
შესაბამისად აკუმულირდება. თუ არ ხდება ეს ვითარდება cancer რადგან DNA-ის აღდგენა
არ ხდება.
 Oncogene stress  ამ დროს oncoprotein-ს მაგალითად RAS გადასცემს signal-ს pro-growth
signaling pathway (მაგალითად MAPK/PI3K/AKT cascades). ესენი იწვევენ უჯრედულ
სტრესს. ამ დროს იზრდება p14/ARF-ს ექსპრესია, რომელიც აკოდირებს CDKN2A-ს (tumor
suppresor gene). P14-ARF დაუკავშირდება MDM2-ს, p53-ს გაწევს და შეისაბამისად მოხდება
მისი აკუმულირება.

ზოგადად როდესაც p53 გააქტიურდება, აღარ მისცემს საშუალებას, რომ ნეოპლაზმური

ტრანსფორმაციები მოხდეს, შეჩერდება cell cycle, უჯრედის დაბერება და აპოპტოზი. იგი
transcription factor-ია , რომელიც DNA-ს უიკავშირდება და ააქტიურებს გენებს. ამ P53-ის
ფუნქციონირებას გენების 3 კატეგორია გადაწყვეტს:

1. გენი, რომელიც შეაჩერებს cell cycle

2. გენი, რომელიფც იწვევს აპოპტოზს
3. გენი, რომელიც აინჰიბირებს ანაბოლურ მეტაბოლიზმს, ხელს უწყობს
კატაბოლურს.

გააქტიურების შემდეგ:
  Transiet p53-induced cell cycle arrest  ამ დროს G1 ფაზაში CDKN1A გენი დააინჰიბირებს
CDK4-D cyclin-ს, რომელიც cell cycle-ში გვჭირდება, შე3საბამისად RB გენის გააქტიურება
მოხდება/ hypophosphorylation და ვეღარ მოხდება G1 ფაზიდან S ფაზაში გადასვლა. ამ
დროს უჯრედს აქვ სდრო რომ აღადგინოს DNA. სხვა მექანიზმია GADD45-ის გააქტიურება.
როდესაც მოხდება DNA damage-ის წარმატებით აღდგენა, p53-ის კონცენტრაცია დაიწევს
დაბლა და გაგრძელდება cell cycle
 P53 induced უჯრედის დაბერება  ამ დროს პერმანენტულად ხდება cell cycle-ის
გაჩერებდა და განიცდის ცვლილებებს (მორფოლოგიური და გენის ექსპრესია). არ იციან ეს
როგორ ხდება თუმცა ვარაუდობენ რომ epigenetic change-ებია ან სტრესითაა გამოწვეული.
 P53 induced apoptosis  ეს არის როდესაც DNA იმდენად დაზიანდა, რომ ვეღარ აღვადგენთ
და უნდა განადგურდეს რათა ნეოპლაზმური ტრანსფორმაცია არ მოხდეს. აქ ირთვება BAX
and PUMA (აპოპტოზის მექანიზმები).

P53-ს აფინურობა promoters და enchancer-ების მიმართ აქვს, რომლებიც DNA damage-ს აღადგენენ,
შესაბამისად როცა მაღალი კონცენტრაცია გვექნება p53-ის პირველი ეს მექანიზმი ჩაირთვება. თუ
დავკარგეთ p53-ის ფუნქცია, DNA ვეღარ აღდგება და მოხდება ბევრი driver mutation-ის
აკუმულირება და მალიგნანტური ტრანსფორმაციები დაიწყება. ამისი treatment არის irradiation and
chemotherapy, რომელიც მხოლოდ will-type მუტირებულ p53-ის მკურნალობისთვისაა ეფექტური
(tesituclar germ cell tumor, acute lymphoblastic leukemias). თვლიან, რომ თუ დეფექტური P53 აქვს
ადამიანს, ის mutator phenotype-ს იძენს და ამ დროს ბევრი მუტაცია ხდება ძალიან სწრაფად.

APC  colonic neoplasia-ს gatekeeper. იშიფრება როგორც adenomatous polyposis coli (APC), იწვევს
growth promoting signal-ების downregulation-ს. მოთავსებული 5q21 chromosome-ის ლოკუსში. მისი
მუტაცია იწვევს familial adenomatous polyposis-ს. არის აუტოსომურ დომინანტური და ვითარდება
თინეიჯერებში და early 20. ამ დროს პოლიპი განიცდის malignant-ურ ტრანსფორმაციას და colon
cancer-ად ვითარდება. აქაც უნდა იყოს ორივე copy mutated.

იგი არის WNT signaling pathway-ის კომპონენტი და აკონტორლებს უჯრედის ზრდასა და

დიფერენციაციას ემბრიონული განვითარების დროს. იგი უკავშრდება receptor-ებს, რომლებიც
არის Fizzled (FRZ) ოჯახიდან. WNT signaling pathway-ის major pathway თვითონ APC და beta-
catenin-ს მოიცავს. ეს APC აკონტროლებს beta-catenin-ს, აქტივობას. როცა WNT signaling-ი არ
გვაქვს APC წარმოქმნის destruction complex-ებს დაიწვევს beta-catenin-ის პროტეასომულ
დეგრადაციას, რადგან გონია რომ მუდმივი signaling-ი აქვს WNT-დან. WNT signaling-ი მაგიტო
გვჭირდება რომ destruction complex-ების წარმოქმნა დაბლოკოს და ტრანსლოკაცია გაუკეთოს beta-
catenins cytoplasm-იდან ნუკლეუსში, სადაც გააქტიურდება trascription activation complex-ები და
DNA bingd factor (TCF),რის შედეგადაც მოხდება epithelial colonic უჯრედების ზრდა, MYC და cyclin
D გენების ექსპრესიის ზრდასთან ერთად. ეს beta-catenin-ი proto-oncoprotein-ია. მხოლოდ
dysregulation არ გვაქვს, შეიძლება gain of function mutation იყოს (hepatocellular carcinoma-ში).

E-cadherin  მონაწილეობს beta-catenin, რომელიც უკავშედება E-cadherin-ის ციტოპლაზმურ tails,

რომელიც ადჰეზიურობას ინარჩუნებს. Cell-cell კონტაქტის დაკარგვა (ეპითელური injury-ს დროს)
წყვეტს E-cadherin-ისა და beta-catenin-ის ურთიერთქმედებას, რის შედეგადაც beta-catenin-ის
ტრანსლოკაცია ხდება ნუკლეუსში, რაც აძირებეს proliferation-ს, რაც injury-სთვისაა appropriate. მას
შემდეგ რაც აღდგება E-cadherin-სა და beta-catenin-ს შორის კონტაქტი, injury-ის healing მოხდა უკვე
და proliferative signal-ები შემცირდება. ამას contact inhibited ეწოდება. ზოგადად თუ მოხდა e-
cadherin-ის დაკარგვა მოხდება malignant-ური ფენოტიპის გამომჟღავნება და უჯრედის
disaggregation, რომლებსაც შეუძია invade locally და მეტასტაზირება (esophagus, colo, breast, ovary,
prostate).

Inherited loss-of function mutation of CDH1(E-cadherin gene), რის შედეგადაც familial gastric carcinoma.
sporadic gastric carcinoma ვითარდება იგივე CDH1-ის მუტირებით
CDKN2A  გვაქვს 2 პროდუქტი:

 P16/INK4A cyclin dependent kinase inhibitor, რომელიც ბლოკავს CDK4/cyclin D-mediated

phosphorylation of RB, შესაბამისად ხდება cell cycle-ის პროგრესია. ეს p16 ჩართულია ასევე
უჯრედის დაბერებაში.
 P14/ARF-ს რაც შეეხება, ხდება p53-ის pathway-ის გააქტიუირება, RB გენის
hypophosphorylation და cell cycle-ის შეჩერება.

CDKN2A-ის inherited mutation არის  familial forms of melanoma; sporadic  bladder cancer; head and
neck tumor; acute lymphoblastic leukemias; cholangiocarcinoma.

ზოგ tumor-ში cervical cancer-ის ხდება p16-ის silencing hypermethylation-ით.

TGF-beta pathway  იგი პროლიფერაციის ინგიბიტორია. უკავშირდება თავის რეცეპტორს TGF-

beta receptor, ასტიმულირებს უჯრედშიდა signal-ებს, რომლებიც მოიცავს trascription regulators of
SMAD. ეს სიგნალები რთავენ antiproliferative gene-ებს და თიშავენ იმ გენებს, რომლებიხ უჯრედის
ზრდაზე მოქმედებს.

TGF-beta receptor-ის მუტაცია  colon, stomach, endometrium;

mutational inactivation of SMAD4  pancreatic cancer.

TGF-β signaling is a double-edged sword that can prevent or promote tumor growth, depending on
the state of other genes in the cell.

PTEN  phosphatase და tensin homologue. მდებარეობს 10q23 ქორომოსის ლოკუსში. მისი მუტაცია
იწვევს cowden syndrome, autosomal dominant, ვლინდება skin appendage tumor-ებით, epithelila
cancer-ებით, მათ შორის, breast, endometrial, thyroid. არის tumor supressor and აჩერებს PI3K/AKT
signaling pathway-ის. ამ გენის ფუნქციის დაკარგვა ბევრ cancer-ში გამოვლინდება დელეციით,
დელეციური point mutation-ით, ეპიგენეტიკური გაჩუმებით.

VHL  loss of function mutation of Von Hippel-Lindau გენი მე-3p ქრომოსომაზე. იწვევს hereditary
renall cell carcinoma. იგი კოვალენტურად აკავშრებს უბიქვიტინის chain-ებს სუბსტრატებთან, რის
შედეგადაც ხდება პროტეასომით დეგრადაცია. აქ გვაქ transcription factor  hypoxia inducible
trascription factor 1a (HIF1a). როდესაც ჟანგბადი გვაქვს ეს HIF1a არის hydroxylated და უკავშირდება
VHL-ს, რის შედეგადაც ხდება დეგრადაცია. ჰიპოქსიურ გარემოში არ ხდება ჰიდროქსილაცია და
HIF1a ვერ ამოიცნობს VHL-ს, შესაბამისად აკუმულირდება ჰიპოქსიური უჯრედის nuclei-ში და
გაააქტოურებს რაღაც გენებს: vascular endothelial growth factor (VEGF), angiogenesis factor, PDGF,
mitogen, glucose transoirter GLUT1, გლიკოლიზურ ფერმენტებს რომელიც warburgის
მეტაბოლიზმშია საჭირო. VHL არეგულირებს უჯრედის პასუხს ჟანგბადის level-ებზე და როდესაც
გვაქვს loss of function mutatuon VHL აღარ აკეთებს HIF1a-ას დეგრადაციას.

STK11  იგივე, LKB1 აკოდირებს serine/threonine kinase-ას. მნიშნელოვანია უჯრედის

მეტაბოლიზმში. Inherited loss of function იწვევს Peutz-Jeghers syndrome, autosomal dominant,
ასოცირებულია gastrointestinal tract-ის benign polyp-ებთან. გვაქვს multiple epithelial cancer-ები
(gastrointestinal and pancreatic carcinoma). STK11-ს აქვს პლეიოტროპული ეფექტები უჯრედის
მეტაბოლიზმზე (glucose uptake; gluconeogenesis, protein synthesis; mitochondrial biogenesis; lipid
metabolis).

Evasion of immune surveillance

Immune surveillance  არის იმუნური სისტემის ნორმალური ფუნქციონურება, ორგანოზმის
მუდმივი სკანირება, რომ გაანადგუროს მალიგნანტური უჯრედები. ეს tumor cell-ები უნდა იყვნენ
invisible host immune system-ისათვის, რომ არ გაანადგურონ ან გამოიყენონ ის მექანიზმები, რის
შედეგადაც იმუნური უჯრედები სუპრესია ვერ გაუკეთებენ. Cancer hallmark-არის ის რომ tumor
cell-ებმა უნდა აარიდონ თავი იმუნურ სისტემა.

Tumor antigen

მალიგნანტურ tumor-ებს აქვთ მოლეკულები, რომლებიც ამოიცნობა იმუნური სისტემის მიერ

როგორც უცხო ანტიგენები. ამას CD8 cytotoxic T cell-ები აკეთებენ, ესენი არიან antitumor immunity-
ის წინააღმდეგ დამცველები. Source-ით და მოლეკულური სტრუქტურით ამ ანტიგენების
კლასიფიკაცია ხდება.

 Neoantigen produced genes bearing passanger and driver mutations.  ვიცით რომ ეს გენი
განიცდის driver mutations და ეს მუტაციები აკოდირებენ პროტეინებს, რომლებსაც
იმუნური სიტემა ამოიცნობს. Cancer aასევე განიცდის passanger mutation-ებს.
 Overexpressed of aberrantly expressed normal cellular proteins  ამ დროს ჩვეულებრივი ცოტა
უნდა იყოს ორგანიზმში. Tyrosinase (antigen) აკეთებს მელანინის ბიოსინთეზს, ნორმალურ
მელანოციტებშ ან მელანომაში. იგი იმდენად ცოტა უნდა იყოს, რომ დიდი ოდენობით
როცაა ამოიცნობს როგორც უცხო სხეულაკს. Aberranlt expressed ხდება gene amplification-ის
დროს ან შეძენილი ეპიგენეტიკური ცვლილებების შედეგად. ამ კლასში გვაქვს cancer-testis
antigen-ები, რომლის ექსპრესია ხდება მხოლოდ testicular germ cell-ებში. შესაბამისად
რადგან მარტო აქ ხდება, ამოიცნობს უცხო სხეულაკებად. MARGE family (melanoma antigene
gene-იც მსგავად არის).
 Tumor antigen produced by onogenic viruses  cytotoxic T cell-ები (CTL-ები) თამაშობენ major
role-ს ვირუსების წინააღმდეგ surveillance-ში და კლავენ მათ. ესეთია EBVor HPV

Antitumor effector mechanism

ჩართულია CTLs-ები. Tumor neoantigen-ები შედგებიან ენდოგენურად დასინთეზირებული

პროტეინებისაგან, რომლის წარდგენაც ხდება MHC class 1-ზე, ამოცნობა CTL-ებით. ეს CTL-ები
antigen presenting cell-ებს APC-ებს) წარუდგენენ ამ უჯრედებს. გვაქვს dendritic cell და
მაკროფაგები, რომლებიც მიგრირებენ draining lymph node-ებში, სადაც ანტიგენია წარდგენილი
MHC class 2-ზე და cross-presentation უნდა მოხდეს MHC 1 molecule-აზე. Naive CD+ CTL-ები
ამოიცნობენ ანტიგენს, მერე antigen specific CTL-ების გააქტიურება ხდება, რომლებსაც
costrimulatory molecules (danger signals) ესაა damaged or necrotic tumor cells (DAMPs). ეს CTL-ები
მიგრიგებენ lymph node-ებშ რომ მოკლან Tumor cell-ები.

კიდევ გვაქვს CD4+ T cell-ები, რომლის დროსაც ხდება CD4 effector T cell-ების, ყველაზე მეტი Th1,
გაზრდა და ეს გვაქვს colorectal carcinoma-ს დროს. კიდევ გვაქვს NK უჯრედები და
გააქტიურებული მაკროფაგები, რომლებსაც ასევე შეუძიათ tumor-ის მოკვლა და აქტიურდებიან IL-
2, IL-15. ციტოკინებით ხდება იმუნოთერაპია.

Mechanism of immune evasion by cancer

გვაქვს რამდენიმე მექაზნიმი, რითაც კიბო არიდებს თავს იმუნიტეტს:

 Selective outgrowth of antigen-negative variants  tumor cell-ები, რომლებიც გადარჩებიან

კარგავენ ანტიგენებს.
 Loss or reduced expression of MHC molecule  ამ დროს ნორმალურად არ ხდება HLA კლასის
მოლეკულებისთვის tumor cellების წარდგენა, ისინი კარგავენ ანტიგენს. თუმცაშეიძლება
NK უჯრედები გააქტიურდეს თუ ლიგანდები ექნება.
  Engagment of pathways that inhibit T-cell activation  ამ დროს ხდება დაინჰიბირება tumor
immunity-ის რადგან negative regulatory checkpoint-ების upregulation ხდება. CTLA4 (inhibitor
receptor) მაგისი ექსპრესია ხდება, ეს უკავშირდება და აშორებს ლიგანდს B7 მოლეკულას
APC-დან და შესაბამისად რეცეპტორი CD28 ვეღარ უკავშირდება. ასევე გვაქვს PD-L1 და
PD-L2, რომლებიც ააქტიურებენ programmed death -1 (PD-1) receptor-ს და აინჰიბირებენ T
cell-ების აქტივაციას. ანტისხეულები, რომლებიც აღადგენენ T-cell functions, ბლოკავენ
CTLA-4-სა ბდა PD-1-ს. ეს გამოიყენება treatment-ში.
 Secretion of immunosuppressive factors  tumor-ი ასეკრეტირებს რაღაც პროდუქტებს,
რომლებიც აინჰიბირებენ იმუნურ პასუხს.TGF-beta, IL-10, prostaglandin E2, metabolites
derived from tryptophan, VEGF
 Induction of regulatory T cells (Tregs)

Treatment:

- Tumor neoantigen burden is a goodpredicot of response.  tumor-ებს, რომლებსაც

დეფიციტი აქვთ mismatch repair ფერმენტის, უშვებენ შეცდომებს DNA replication-ის
დროს, რის შედეგადაც point mutation-ები ვითარდება. ეს შეიძლება ავირიდოთ
chechpoint therapy-ით, anti-PD-1 therapy.
- Only subset of tumors respond to checkpoint inhibitors
- Combination of checkpoint inhibitors with other theraputic agents  მაგალითად anti-
CTLA-4 და anti-Pd1 მელანომის სამკურნალოდ
- The most common toxicities associated with checkpoint blockade are autoimmunity and/or
inflammatory damage to organs.

Genomic instability

Cancer-ებში როდესაც იკარგება p53-ის ფუნქცია, აკუმულირდება point mutation-ები და ვითარდება

ანეუპლოიდია, რომელიც ხასიათდება დელეციით, ამპლიფიკაციით, ქრომოსომული
rearrangements. ეს ხდება ისეთ უჯრედებში, რომლებსაც defective telomerase-ები აქვთ; ასევე DNA
brakes multiple chromosome-ებში. P53 -ის ფუნქცია როდესაც არ გვაქვს, ამ დროს გენომი ძალიან
დაზიანებულია. ამ დროს არ ხდება დაზიანებული ქრომოსომის ელიმინაცია, არამდე მისი
„შეკეთება“ ხდება  error prone.

 DNA mismatch repair factors  they are spell checkers. ამ დროს მაგალითად Gარის T-სთან
როდესაც T უნდა იყოს A-სთან წყვილში. იკარჯება proofreading, აკუმულირება ხდებაerror-
ების და წარმოიქმნება driver mutation. Cancer-ის ერთ-ერთი hallmark-ია microsatellite
instability. Microsatellite არის ნუკლეოტიდების გამეორება 1-6 range-ში. როდესაც
მუტირებულია ეს range იზრდება ძალიან ან პირიქით მცირდება. Hereditary nonpolyposis
coloc cancer syndrome (HNPCC)  არის აუტოსომურ დომინანტური და დამახასიათებელია
cecum-ისა და proximal colon-ისთვის. ამ დროს გვაქვს 1 abnormal copy-ის გადაცემა.
Germline loss of function mutation მოიცავს მინიმუმ 4 განსხვავებული გენის მუტაციას
(HNPCC). ჩართულია MSH2 და MLH1 გენებს.
 Nucleotide excision repair factors  UV radtation-ის გამო ხდება პირიმიდინის
ნუკლეოტიდების შერწყმა და აღარ ხდება ნორმალური რეპლიკაცის DNA-ს. Inherited loss of
function mutation გვაქვს xeroderma pigmentosum, რომელიც არის skin cancer (squamous cell
carcinoma; basal cell carcinoma)
 Homologous recombination repair factors  გვაქვს covalent DNA cross-link-ები; double stranded
DNA brake-ები. ვითარდება
- Bloom syndrome  აუტოსომურ რეცესიულია; loss of function mutation of helicase;
developmental anomalies
- Ataxia teleangiectasia  აუტოსომურ რეცესიულია; defects in ATM; neurodegeneration;
immunodeficiency; hypersensitivity to radiation; leukemia; lymphoma
 - Fanocni anemia  აუტოსომურ რეცესიული; ბევრი გენის მუტირება; developmental
abnormalities; hypersensitivity to chemotheraputic agents; bone marrow failure; leukemia
- Familial breat cancer  აქვ გვაქ BRCA1 და BRCA2 გენები. BRCA2 იწვევს fanconi anemia-
ს; BRCA1 იწვევს epithelial ovarian cancers, კაცებში prostate cancer. BRCA2 იწვევს უფრო
მეტ კიბოს - ovary, prostate, bile duct, pancreas, stomach, melanocytes, B lymohocytes.

DNA polymerase  აქ error-ები ძალიან იშვიათად ხდება. მუტაციის დროს დარღვეულია

proofreading. ვითარდება endometrial carcinoma, colon cancer

Regulated genomic instability in lymphoid cells  მოიცავს B და T უჯრედების პათოგენეზს.

Developing B and T cells-ის გენის პროდუქტის ექსპრესია ხდება RAG1 და RAG 2, ესენი მერე
განიცდიან V(D)J რეკომბინაციას და წარმოქმნიან ფუნქციონირებად antigen receptor gene-ებს.
Mature B cell-ები აექსპრესირებენ activation-induced cytosine deaminase (AID), რომელიც საჭიროა
იმუნოგლობულინების class switch რეკომბინაციაში და somatic hypermutation-ში. ამ დროს
(მუტაციის) ვითარდება lymphoid neoplasms.

Growth-promoting metabolic alterations: Warburg effect

საკმარისი რაოდენობის ჟანგბადის presence-ის დროს, cancer cell-ები განიცდიან უჯრედის

მეტაბოლიზმს, რომელსაც ახასიათებს glucose uptake და გლუკოზის ლაქტატად გაზრდილი
conversion-ი გლიკოლიზური გზით. ამას ერობული გლიკოლიზი WARBURG effect ეწოდება.
Rapidly dividing tumor უჯრედებს ჭირდებათ intermediate-ები უჯრედული კონპონენტების
დასასინთეზირებლად.

important points of crosstalk between pro-growth signal- ing factors and cellular metabolism :

- Receptor tyrosine kinase/PI3K/AKT signaling  აკეთებს გლუკოზის ტრანსპორტერის და

გლიკოლიზური ფერმენტების upregulation-ს, შესაბამისად ზრდის გლიკოლიზს;
მიტოქონდრიული intermediate-ების წარმოქმნას lipid ბიოსინთეზისთვის;
ასტიმულირებს კომპონენტებს პროტეინის სინთეზისთვის. Receptor tyrosine kinase
აფოსფორილირებს და აინჰიბირებს pyruvate kinase-ას, რომელიც ბოლო საფეხურს
აკატალიზებს phosphoenolpyruvatepyruvate. შესაბამისად ხდება გლიკოლიზური
intermediate-ების დაგრივება.

- MYC  multiple glycolitic ფერმენტის და glutaminase-ას upregulation ხდება MYC-თი.

Glutaminase-ა საჭიროა გლუტამინის უტილიზაციისთვის მიტოქონდრიის მიერ,
intermediate-ების წყაროა, რომელიც საჭიროა უჯრედული კომპონენტების
დასასინთეზირებლად.

Autophagy  ეს არის severe nutrient deficieny. ამ დროს უჯრედი ჭამს საკუთარ ორგანელებს,
მემბრანას რათა შიმშილისგან არ მოკვდეს. Tumor supressor-ები ასტიმულირეებენ აუტოფაგიას.
autophagy may be a tumor’s friend or foe depending on how the signaling pathways that regulate it
are “wired” in a given tumor.

Oncometabolism  იმ ფერმენტების მუტაცია, რომლებიც კრებსის ციკლში მონაწილეობენ.

მაგალითად isocitrate dehydrogenase.

- IDH იძენს მუტაციას (ახალ ფერმენტულ აქტივობას), რომელიც აკატალიზებს 2-

hyroxyglutarate-ის წარმოქმნას (2HG).

- 2HG აინჰიბირებს ფერმენტებს, რომლებსაც alfa-ketoglutarate ჭირდება, მათ შორის TET

ოჯახს.
 - TET2 ასტიმულირებს DNA methylation-ს. მისი ფუნქციის დაკარგვა იწვევს abnormal
pattern-ს DNA methylation-ში.

- Abnormal DNA methylation იიწვევს გენების misexpression-ს და ონკოგენეზს

ამ დროს ვითარდება cholangiocarcinoma, gliomas, acute myeloid leukemias, sarcoma. გამოგონილია

წამლები, რომლებიც აინჰიბირებენ მუტირებულ IDH-ს.

Evasion of cell death

Tumor cell-ები განიცდიან რეზისტენტულობას აპოპტოზის მიმართ. აპოპტოზს აქვს 2 pathway:

1. Extrinsic (TNF receptor family)

2. Intrisic (ყველაზე ხშირად გამოყენებადი) initiated by stress ამ დროს არ გვაქვს growth factors
or გვაქვს damaged dna.

Cytochrome c იწყებს აპოპტოზს. გვაქვს pro-apoptotic (BAX, BAK), anti-apoptotic (BCL2 და BCL-XL) და
BH3 only proteins (BIM, BAD, BID, PUMA). ეს გენები რო გააქტიურდებიან მერე მოხდება cytochrome
c-ს გამონთავისუფლება მიტოქრონდრიიდან, რომელიც დაუკავშირდება APAF-1-ს და
გააქტიურებს caspase 9-ს, რომელიც გააქტიურებს execuitioner caspases. Mechanism by which develope
cancers:

- Loss of p53 function

- Overexpression of anti-apoptotic BCL2 family

Limitless Replicative Potential:The Stem Cell–Like Properties of Cancer Cells

Tumor cell-ებს ახასიათებს :

1. დაბერების არიდება  ამ დროს ხდება p53 p16/INK4a-ის upregulation, შესაბამისად cell cycle
გაჩერებულია და არ ხდება უჯრედის დაბერება. RB is hypophosphorylated.

2. Mitotic crisis-ის არიდება  ამ დროს ხდება ტელომერაზების დამოკლება, თითქმის აღარ

აქვთ და თუ p53 გენის deficiency გვაქვს, ხდება ქრომოსომების naked end-ების joining.
რადგან tumor cell-ებს აქვთ ტელომერზები ამიტომაც თვლიან რომ stemm cell like
უჯრედებიდან მოდიან

3. Capacity of self-renewal  stem cell -ებს ახასითებს პროლიფერაციის დროს stem cell-ის
გადაყოლა შვილზე. ასეა tumor cell-ებიც.

Angiogenesis

Tumor cell-ებსაც ჭირდებათ ჟანგბადისა, ნუტრიენტების მოხმარება და waste product-ების

მოშორება, შესაბამისად საჭიროა სისხლმომარაგება.growing cancer-ები ასტიმულირებენ
neoangiogenesis-ს, რომლის დროსაც კაპილარებიდან ახალი სისხლძარღვების დატოტვა ხდება.
თუმცა ეს სისხლძარღვები არის ძალიან dilated და leaky, და ასევე ხელს უწყობს მეტასტაზირებას.

- Relative lack of oxygen due to hypoxia stabilizes HIF1a, რომელიც ააქტიურებსpro-

angiogenic cytokine-ებს VEGF და basic fibroblas growth factor (bFGF)
- Driver mutations in certai tumor suppressor and oncogenes favors angiogenesis.  p53
ატსიმულირებს nati-angiogenic მოლეკულებს, thrombospondin-1. P53 ფუნქციის
დაკარგვა არა მარტო checkpoint-ებს აშორებს cell cycle-ს, არამედ ხელსაყრელ გარემოს
წარმოქმნის ანგიოგენეზისთვის

- Proteases  აქვთ გავლენა anti-angiogenis და pro-angiogenic factor-ების ბალანსზე. ისინი

გამოანთავისუფლებენ bFGF-ს ECM-იდან. სხვა პროტეაზები გამოანთავისუფლებენ
anti-angiogenic-ს  angiostatin, endostatin.