ჰემობლასტოზები, კლასიფიკაცია: მწვავე ლეიკემიების კლასიფიკაცია.

მწვავე
მიელოიდური და მწვავე ლიმფოიდური ლეიკემიები, ქრ.მიელოიდური და ქრ.
ლიმფოიდური ლეიკემიები, ლიმფომები. პერიფერიული სისხლის, ძვლის ტვინის და
ლიმფური კვანძის ციტოლოგიური შესწავლა სხვადასხვა ფორმების დროს.
ჰემობლასტოზები - სისხლმბადი უჯრედებისან განვითარებული სიმსივნეებია.
მწვავე ლეიკემიები - სიმსივნე, რომლის სუბსტრატს წარმოადგენს ახალგაზრდა,
არადიფერენცირებული /ბლასტური/ უჯრედი. მწვავე ლეიკემიისათვის
დამახასიათებელია შემდეგი ნიშნები:
 კლონური ხასიათი (ლეიკემიური ყველა უჯრედი წარმოადგენს ერთი
ღეროვანი უჯრედის ან წინამორბედი უჯრედის შთამომავლობას).
 სიმსივნური პროგრესია,
 ლეიკოზური უჯრედების გენო ან ფენოტიპური (მორფოლოგიური-ატიპიზმი,
ანაპლაზია; ციტოქიმიური-ქიმიური ანაპლაზია) თავისებურება.
მორფოლოგიური და ციტოქიმიური თავისებურებების მიხედვით მწვავე
ლეიკემიები იყოფა ორ დიდ ჯგუფად:
■ მწვავე ლიმფობლასტური ლეიკემია ALL (ყველაზე ხშირია ბავშვებში -85%,
მოზრდილებში - 20%)
■ მწვავე არალიმფოიდური ANLL ანუ მიელოიდური AML ლეიკემიები
(ბავშვებში - 15%, მოზრდილებში - 80%).
მწვავე ლეიკემიების დისგნოსტიკა.
ცვლილებები პერიფერიულ სისხლში. ყველა ჰემობლასტოზის დისგნოსტიკაში
მნიშვნელოვანია უჯრედების ციტომორფოლოგიური შესწავლა. მწვავე
ლეიკემიებისათვის სისხლწარმოქმნის ყველა ელემენტისათვის
დამახასიათებელია ღრმა პათოლოგიური ცვლილებები.
მწვავე ლეიკემიების დროს უმეტეს შემთხვევებში ვითარედება
 ანემია (ნორმო, ჰიპერ ან იშვიათად ჰიპოქრომული). ანემია ღრმავდება
დაავადების პროგრესირებასთან ერთად (Hb მცირდება 6020 გ/ლ-მდე),
ერითროციტების რაოდენობა - 1,5-1,0 ×1012/ლ).
 მეორე დამახასიათებელი ნიშანი - თრომბოციტოპენია (ხშირად კრიტიკულ
ზღვარზე დაბალი). დაავადების მიმდინარეობის დროს და მკურნალობის
ზეგავლენით თრომბოციტების რაოდენობა განიცდის ციკლურ მერყეობას:
დაავადების დასაწყისში ხშირად ნორმაშია, გამწვავებისა და პოგრესიის
დროს მცირდება, რემისიის დროს იზრდება.
 ლეიკოციტების საერთო რაოდენობა მერყეობს ლეიკოპენიიდან 100-300×10 9/ლ
და იშვიათად მეტი. ლეიკოზიტოზი პირველადი დიაგნოსტიკის დროს
 აღინიშნება 1/3-ზე ნაკლებ შემთხვევებში და მას თან ახლავს ბლასტური
უჯრედების მაღალი რაოდენობაც. [Владимирская Е.Б. და სხვ. 1998].
უფრო ხშირად სისხლის პირველადი შესწავლისას ლეიკოციტები ნორმაშია ან
აღინიშნება ლეიკოპენია შეფარდებითი ლიმფოციტოზით. ჩვეულებრივ
ლიმფოიდურ ელემენტებს შორის გვხვდება ბლასტური უჯრედები, თუმცა არის
შემთხვევები, როდესაც ტიპიური ბლასტური უჯრედები სისხლში არ არის.
ლეიკოპენიური ფორმები შეადგენს მწვავე ლეიკემიების ყველა შემთხვევის 40-
50%. ნეიტოფილების რაოდენობა შეიძლება მკვეთრად შემცირდეს
(0,20,3109/ლ). ციტოპენიის განვითარება (გრანულოციტოენია, ანემია.
თრომბოციტოპებია) მწვავე ლეიკემიების დროს არის ამ დაავადებისათვის
დამახასიათებელი ნორმალური სისხლწარმოქმნის დარღვევის შედეგი.
ციტოპენიის განვითარებაში განსაზღვრული მნიშვნელობა აქვს აუტოიმუნურ
ციტოლიზურ მექანიზმსაც, რომელმაც შესაძლოა დაამძიმოს ნებისმიერი
ლეიკემიის მიმდინარეობა.
მწვავე ლეიკემიისათვის დამახასიეთებელია ე.წ „ლეიკემიური ჩავარდნა“: ბლასტებსა
და მწიფე ლეიკოციტებს შორის გარდამავალი ელემენტების არარსებობა.
 მწვავე ლეიკემიის ლეიკემიური ფორმა - პერიფერიულ სისხლში
ვლინდება პათოლოგიური ბლასტური უჯრედები
 ალეიკემიური ფორმა - ლეიკემია (ან ლეიკემიის ფაზა), როდესც
პერიფერიულ სისხლში არ არის ბლასტური უჯრედები.

ცვლილებები ძვლის წითელ ტვინში. მწ. ლეიკემიის მანიფესტაციისას ძვლის წითელ

ტვინში ჭარბობს ბლასტური ფორმები (>60%), როგორც წესი, აღინიშნება
ერითროციტული შტოს მკვეთრი დათრგუნვა და მეგაკარიოციტების რაოდენობის
შემცირება. სისხლის სურათი ხშირად ჰგავს აპლასტური ანემიის და
აგრანულოციტოზის სურათს: ანემია, ლეიკოპენია (გრანულოციტოპენია და
შეფარდებითი ლიმფოციტოზი). ძვლის ტვინის პუნქცია წყვეტს დისგნოსტიკის
საკითხებს. გამონაკლისია მწ. ლეიკემიის М7 (მეგაკარიობლასტური) ვარიანტი,
რომლის დროსაც განვითარებული ძვლის ტვინის ფიბროზი არ იძლევა
სრულყოფილი პუნქტატის მიღების საშუალებას (მცირეუჯრედული, პ/სისხლის
მინარევი). М7 ფორმის დროს მნიშვნელოვანი სადიაგნოზო მეთოდია - ძვლის
ტრეპანობიოფსია.
მწვავე ლეიკემიის დიაგნოზი შეიძლება დაისვას შემდეგ შემთხვევებში:
■ ბლასტური უჯრედების რაოდენობა არის არანაკლებ 30% ძვლის წითელი ტვინის
ყველა ელემენტს შორის;
■ ძვლის ტვინში ერითროკარიოციტების სიჭარბე (>50%); ბლასტები 30%-ზე მეტი
არაერითროიდულ უჯრედებს შორის (მწვავე ერითრომიელოზის დროს).
■ ძვლის ტვინში არის ჰიპერგრანულური (მწვავე პრომიელოციტური) ატიპური
პრომიელოციტები.
■ 5-30% მიელოიდური ბლასტებით - მიელოდისპლაზიური სინდრომი ან
რეფრაქტერული ანემია ბლასტების სიჭარბით (ადრე მას უწოდებდნენ
მცირეპროცენტულ ლეიკოზს).
■ ბლასტური უჯრედების ლიმფოიდური ფორმის დროს საჭიროა გენერალიზაციის
სტადიაში მყოფი ავთვისებიანი ლიმფომის გამორიცხვა.
■ტრეპანოიოფსია სავალდებულოა მწვავე ლეიკემიის და ლიმფოსარკომის
დიფერენციული დიაგნოსტიკისათვის. მწვავე ლიმფოიდური ლეიკემიის დროს
ძვლის ტვინის ინფილტრაცია ბლასტური უჯრედებით დიფუზურია,
ლიმფოსარკომებისათვის მეტად დამახასიათებელია ბლასტური უჯრედების
კეროვანი განლაგება შენარჩუნებული ჰემოპოეზური უჯრედების ფონზე.
ცვლილებები ლიქვორში -მწვავე ლეიკემიის დროს სავალდებულო დიაგნოსტიკური
პროცედურაა. მისი მიზანია ნეიროლეიკემიის ადრეული გამოვლენა, პროფილაქტიკა
და მკურნალობა. მწვავე ლეიკემიის დროს ნეიროლეიკემია ვლინდება 3-5%-ში.
ლიქვორში ვლინდება ცილის მაღალი კონცენტრაცია, ციტოზი 5 უჯრედზე მეტი
1მკლ-ში მიუთითებს ნეიროლეიკემიას. დიაგნოზის დასადგენად ამზადებენ ნაცხებს
და ატარებენ უჯრედების მორფოლოგიურ, ციტოქიმიურ და იმუნოლოგიურ
შესწავლას.
მწვავე არალიმფოიდური (მიელოიდური) ლეიკემიები.
მწვავე ლეიკემიების (ФАБ) კლასიფიკაცია - ემყარება ლეიკემიური ბლასტური
უჯრედების მორფოლოგიურ და ციტოქიმიურ თვისებებს.
1999 წელს შემოღებულ იქნა WHO კლასიფიკაცია. ლეიკემიები იყოფა:
მიელოიდური და ლიმფოიდური და არა მწვავე და ქრონიკულად.
გენეტიკური ცვლილებები ლეიკემიების დროს: t(9,22) ფილადელფიური
ქრომოსომა - – 9095% ქრ. მიელოლეიკემიის დროს.
ФАБ-კლასიფიკაცია: მწვავე არალიმფოიდური ლეიკემიები:
■ М0 — მწვავე მიელობლასტური ლეიკემია ბლასტების მინიმალური
მიელოიდური დიფერენციაციით; ბლასტები მარცვლების გარეშე შეადგენს
მიელოკარიოციტების 30%-ზე მეტს; ფენოტიპი; მიელობლასტების (CD13+,
CD33+).
М1 - მწვავე მიელობლასტური ლეიკემია ბლასტების მომწიფების გარეშე.
დიფერენციაციით;
■ М2 — მწვავე მიელობლასტური ლეიკემია მომწიფებით;
■ М3 —მწვავე პრომიელოციტური ლეიკემი;
■ М4 — მწვავე მიელომონობლასტური ლეიკემია;
■ М5 — მწვავე მონობლასტური ლეიკემია;
М5а — მონობლასტები 80% ან მეტი
М5b — მონობლასტები <80%.
■ М6 — მწვავე ერითრომოელოზი- ერითროკარიოციტი ძვლის ტვინში 20% და
მეტი, ბლასტები არაერითროიდული უჯრედების 30%.
■ М7 —მწვავე მეგაკარიობლასტური ლეიკემია.
მწვავე ლიმფოიდური ლეიკემიები:
L1 - მიკროლიმფობლასტები
L2 - ნაკლებად დიფერენცირებული
L3 - დიდი ზომის ბლასტები (იმუნობლასტების მსგავსი, ბერკიტის ლიმფომის
იდენტური უჯრედები).
იმუნოლოგიური კლასიფიკაცია:
T-ALL –T ლიმფოიდური მწვავე ლეიკემიები
პრო-Т-ALL (Т1) CD7+
პრე-Т- ALL (Т2) CD2+ და/ან CD5+ და/ან CD8+
კორტიკული Т- ALL (T3) CD1а+
მწიფე Т- ALL (T4) CD3+ მემბრანული, CD1а-
B-ALL –B ლიმფოიდური მწვავე ლეიკემიები
პრო-В- ALL (В1) სხვა მარკერების ექსპრესია არ აღინიშნება
common-В- ALL (В2) CD10+
пре-В- ALL (В3) ციტოპლაზმური IgM+, ციტოპლაზმური ან ზედაპირული К+და L+
მწიფე В- ALL (В4)

მწვავე ლეიკემიის სტადიები:

მკურნალობის ტაქტიკის და პროგნოზის განსაზღვრისათვის მნიშვნელოვანის მწვავე

ლეიკემიის სტადიის დადაგენა. მწვავე ლეიკემიის მიმდინარეობაში შეიძლება
გამოვყოთ შემდეგი სტადიები:

საწყისი სტადია: (დაავადების პირველადი შეტევა), რომელიც ხასითდება

სისხლწარმოქმნის ნორმალური შტოების დათრგუნვით, ძვლის წითელ ტვინში
მაღალი ბლასტოზით, გამოხატული კლინიკური გამოვლინებებით.
სრული რემისია: მდგომარეობა, რომლის დროსაც ძვლის ტვინის პუნქტატში
ბლასტური უჯრედების რაოდენობა არ აღემატება 5%-ს. პ/სისხლის მაჩვენებლები
ნორმასთან ახლოსაა, ან ლეიკოპენია 1,5×109/ლ და თრომბოციტოპენია <100×109/ლ, ან
გრანულოციტებისა და თრომბოციტების რაოდენობის მომატების ტენდენცია.

არასრული რემისია: მდგომარეობა, რომლის დროსაც ძვლის ტვინის პუნქტატში

ბლასტური უჯრედების რაოდენობა არ აღემატება 20%-ს. პ/სისხლში ბლასტები არ
არის;

გამოჯანმრთელება: სრული რემისია 5წლის და მეტი განმავლობაში.

რეციდივი: მდგომარეობა, რომლის დროსაც აღინიშნება ბლასტური უჯრედების

მომატება ძვლის წითელ ტვინში (>5%-ზე) და/ან არაძვლისტვინოვანი
სისხლწარმოქმნის კერების გაჩენა. თუ ძვლის ტვინში ბლასტები >5%-ზე და <10%-ზე,
პ/სისხლის საერთო ანალიზი ნორმაშია, რეციდივად არ ითვლება. ამ შემთხვევაში 1-2
კვირაში ატარებენ განმეორებით პუნქციას; თუ ძვლის ტვინში ბლასტური უჯრედები
>5%-ზე, დიაგნოსტირდება, როგორც რეციდივი.

ტერმინალური სტადია: ხასიათდება ციტოსტატიური თერაპიის არაეფექტურობით

და ამ ფონზე ღრმავდება ანემია, გრანულოციტოპენია, თრომბოციტოპენია,
აღინიშნება სიმსივნური ზრდა.

პერიფერიულ სიხლში მწვავე ლეიკემიების დროს აღინიშნება ბლასტოზი, ძვლის

ტვინში ბლასტური ელემენტების ტოტალური ჰიპერპლაზია. მწვავე
პრომიელოციტური ლეიკემიის დროს ერითროპოეზი და თრომბოპოეზი მკვეთრად
დათრგუნულია. M3-ფორმა აღინიშნება მწვავე მიელოიდური ლეიკემიების
შემთხვევების 5-10%-ში. დაავადების კლინიკური სურათისათვის დამახასიათებელია
გამოხატული ჰემორაგიული სინდრომი, რომელიც ვლინდება ზომიერი
თრომბოციტოპენიის ფონზე (20100×109/ლ).

ჰემორაგიული სინდრომის განვითარებას იწვევს სისხლძარღვშიდა

შედედების სინდრომით, ასევე ბლასტური უჯრედებიდან ჰეპარინისმაგვარი
ნივთიერების გამოთავისუფლების გამო.

მწვავე ერითომიელოზი - М6 (დი გულელმოს დაავადება) ლეიკემიის

იშვიათი ფორმაა (5% ში მწ.არალიმფოიდური ლეიკემიების). ცვლილებები ძვლის
ტვინის პუნქტატში არ განსხვავდება М2-სგან. პ/სისხლის სურათი დაავადების
დასაწყისში შეიძლება იყოს ალეიკემიური, დაავადების განვითარებასთან ერთად
დგება ლეიკემიზაცია: სისხლში გადადის ერითროკარიოციტები და ან/ბლასტები.
ანემია ჩვეულებრივ ზომიერად ჰიპერქრომულია, სისხლში ვლინდება
ნორმობლასტები, რეტიკულოციტები 1%. ლეიკოპენია და თრომბოციტოპენია
ვლინდება დაავადების დასაწყისში.

ქრონიკული მიელოლეიკემია - სიმსივნე, რომელიც ვითარდება

პოლიპოტენტური ღეროვანი უჯრედისაგან, ამიტომ პათოლოგიური პროცესი
მოიცავს ჰემოპოეზის ყველა რიგის უჯრედებს. ამას ადასტურებს მიელოპოეზის
ყვალა გაყოფად უჯრედში აღმოჩენილიPh’- ქრომოსომა (გრანულოციტებში,
მონოიტებში, მეგაკარიოციტებში, ერითროკარიოციტებში) (ავადმყოფების 88-97%-
ში), ასევე ლიმფობლასტური კრიზები Ph’-ქრომოსომის აღმოჩენით ბლასტური
უჯრედების ქრომოსომებში

დაავადების ფაზები:

■ ქრ.ფაზა- გრძელდება 3 წელი (Leu-20-500×109/ლ. ლეიკოციტური ფორმულის

მარცხნივ გადახრა მიელოციტებამდე, პრომიელოციტებამდე და ერთეული
მიელობლასტები. ბაზოფილებისა და ეოზინოფილების რაოდენობის მომატება
(ეოზინოფილურ-ბაზოფილური ასოციაცია). თუ მიელო და მეტამიეოციტების
რაოდენობა მცირეა (გრანულოციტების საერთო რაოდენობის 10-15%),
დიფერენციული დიაგნოსტიკა ტარდება მიელოიდური ტიპის ლეიკემოიდურ
რეაქციასთან. აღინიშნება ანემია, თრომბოციტების ნორმაშია ან მომატებული.
■ აქსელერაციის ფაზა - გრძელდება 11,5 წელი. -ამ ფაზაში ჩატარებული
თერაპიით ვერ ხერხდება სტაბილური კლინიკურ-ჰემატოლოგიური მაჩვენებლების
შენარჩუნება. ვლინდება ლეიკოციტების მომატების ტენდენცია, მიელო და
მეტამიელოციტების რაოდენობის მომატება. ჩნდება ერთეული პრომიელოციტები და
მიელობლასტები. ხშირად აღინიშნება ან ჰიპერთრომბოციტოზი 15002000×109/ლ.
■ ფინალური ფაზა - სწრაფი აქსელერაციის ფაზა ანუ ბლასტური კრიზის
ფაზა(3თვე), რომელიც ჩვეულებრივ მთავრდება სიკვდილით. ბლასტური კრიზი
ხასიათდება პ/ სისხლსა და ძვლის ტვინში ბლასტური უჯრედების მომატებით.

სუბლეიკემიური მიელოზი - მიელოფიბროზი, ოსტეომიელოსკლეროზი.

სისხლწარმოქმნის დარღვევა ხდება პოლიპოტენტური ღეროვანი უჯრედის დონეზე
და პროცესში ერთვება გრანულო, ერითრო და მეგაკარიოციტული შტოები
 ჰიპერთრომბოციტოზი
 მაღალი Hb და ერითროციტები (დაავადების ერითრემიული ფაზა)
  ანემია ხშირად ნორმოქრომული ელენთის მკვეთრი გადიდება, მაღალი
ნეიტროფილური ლეიკოციტოზი,
მიელოფიბროზისათვის დამახასიათებელია 30×109/ლ-მდე), ლეიკოციტური
ფორმულის მარცხნივ გადახრა მიელო და პრომიელოციტებამდე და ბაზოფილების
რაოდენობის მომატება. ძვლის ტვინი დაავადების დასაწყისში უჯრედოვანია, შემდეგ
კი ღარიბი ხდება. ჩნდება ფიბროზი.
ტერმინალური სტადია: ბლასტური კრიზის სტადია და სისხლწარმოქმნის
ნორმალური შტოების დათრგუნვა.
ერითრემია (ჭეშმარიტი პოლიციტემია) - სისხლმბადი ქსოვილის სიმსივნეა,
შედარებით კეთილთვისებიანი მიმდინარეობით. სისხლწარმოქმნის დარღვევა ხდება
მიელოპოეზის წინამორბედი უჯრედების დონეზე. სიმსივნის სუბსტრატია მწიფე
ერითროციტები, მაგრამ სისხწარმოწმნის სამივე შტოს ჰიპერპლაზიის გამო შეიძლება
მოიმატოს გრანულოციტებმა და თრომბოციტებმა.
Hb (180220 გ/ლ) და ერითროციტები (6,881012/ლ),
მომატებულია - Ht და სისხლის წებოვნება
შემცირებულია ედს-ი შეიძლება იყოს ნულოვანი. რეოლოგიია დარღვევა, სისხლის
ნაკადის სიჩქარის შემცირება, სტაზი. ლეიკოციტების რაოდენობა 915×109/ლ, ან
(50×109/ლ და მეტი). ლეიკოციტურ ფორმულაში ნეიტოფილოზი, მარცხნივ
გადახრა, ზოგჯერ ეოზინოფილია. თრომბოციტების რაოდენობა იმატებს, ზოგჯერ
(>1000×109/ლ). ერითრემია მაღალი თრომბოციტოზით მიმდინარეობს უფრო
მძიმედ. ხშირად თან სდევს სისხლძარღვოვანი გართულებები.
ქრონიკული ლიმფილეიკემია - იმუნოკომპეტენტური სისტების ავთვისებიანი
სიმსივნეა, ლეიკოზური უჯრედები წარმოიქმნებიან ერთი წინამორბედისაგან და
წარმოადგენენ მონოკლონურ პროლიფერაციას. დაავადების უჯრედული
სუბსტრატია მწიფე ლიმფოციტები, ძირითადად В-ლიმფოციტები ( 95%),
იშვიათად Т-ლიმფოციტები. ქრ.ლიმფოლეიკემიის დროს ლიმფოციტები
ფუნქციურად არასრულფასოვანია, დარღვეულია ანტისხეულწარმომქმნელი
ფუნქცია, რაც აბადმყოფებში იწვევს სხვადასხვა ინფექციურ გართულებებს.

პერიფერიულ სისხლში:
 აბსოლუტური ლეიკოციტოზი 100-200×109/ლ და აბს. ლიმფოციტოზი 10×109/ლ
და მეტი.
 პერიფერიული სისხლის ნაცხში აღინიშნება ჰუმპრეხტის ჩრდილები
(ნახევრადაშლილი ლიმფოციტების ბირთვები).
  ანემია - 50%-ში ნორმოქრომული, ნორმოციტული. რეტიკულოციტები
ნორმაშია ან მომატებული.
 თრომბოციტები ხშირად დაქვეითებულია,
 ედს-ი მომატებულია.
მიელოგრამაში - ძვლის ტვინის პუნქტატში გამოხატული ლიმფოიდური
ინფილტრაცია./

ლიმფომები -ლიმფური სისტემის სიმსივნეებია.

1. ჰოჯკინის ლიმფომა - ლიმფოგრანულომატოზი და

2. არაჰოჯკინის ლიმფომები - ლიმფოსარკომები ( В- და Т-უჯრედული)

ლიმფომის დიაგნოზი დადგენა ხდება ლიმფური კვანძის ეკსციზიური ბიოფსიით ან

ამოღებული ლიმფური კვანძის მორფოლოგიური და იმუნოჰისტოქიმიური კვლევით