ძვლის ტვინის უკმარისობით მიმდინარე

დაავადებები
ძვლის ტვინის უკმარისობის დაავადებებს მიეკუთვნება აპლაზიური ანემია, მიელოდისპლაზიური სინდრომი (MDS), ჭეშმარიტი

წითელი უჯრედების აპლაზია (PRCA) და მიელოფტიზი.

ჰიპოპროლიფერაციული ანემია არის ამ დარღვევების მთავარი მახასიათებელი, მაგრამ უფრო ხშირია პანციტოპენია:

ანემია, ლეიკოპენია და თრომბოციტოეპნია.

სისხლის ფორმიანი ელემენტების დეფიციტი ძირითადად ვითარდება დეფიციტური ჰემოპოეზის ფონზე, თუმცა ძვლის ტვინის

დაზიანება და დისფუნქცია, ასევე შეიძლება განვითარდეს მეორადად ინფექციის ან ავთვისებიანი დაავადების ფონზე
.
 აპლაზიური ანემია

• აპლაზიური ანემია, ეს არის კლინიკური სინდრომი რომელიც გამოწვეულია ძვლის ტვინის

მიერ სისხლის უჯრედების პროდუცირების შესამჩნევი შემცირებით .

• ჰემოპოეზის დაქვეითება ჩვეულებრივ იწვევს რეტიკულოციტოპენიას , მონოციტოპენიას ,

გრანულოციტოპენიას, ანემიას, თრომბოციტოპენიას .

• დიაგოზი გულისხმობს პანციტოპენიას: ნეიტროფილების რაოდენობა >1500,

თრომბოციტები>50 000, ჰემოგლობინი >10გ/დლ, რეტიკულოციტების აბსოლიტური
რაოდენობა >40 000, ამასთანავე ჰიპოცელულარულ ძვლის ტვინს პათოლოგიური

ავთვისებიანი უჯრედების ან ფიბროზის გარეშე .

დაავადების ეპიდემიოლოგია

• მიუხედავად იმისა, რომ AA შეიძლება განვითარდეს ნებისმიერ ასაკში, არსებობს

მწვავე შემთხვევების განაწილება ორ ასაკობრივ ჯგუფში:
• 10-დან 25 წლამდე
• 60 წელს გადაცილებული
• ევროპასა და ჩრდილოეთ ამერიკაში AA– ს წლიური სიხშირეა~1 მილიონზე 2
შემთხვევა, ხოლო აღმოსავლეთ აზიაში ის 2-3-ჯერ მეტია
• დახლოებით 2 შემთხვევა ერთ მილიონ ბავშვთა პოპულაციაზე
• დაავადების მაპროვოცირებელი ფაქტორის განსაზღვრა ხერხდება მხოლოდ
შემთხვევათა ~10–15%
• დაახლოებით შემთხვევათა 70% АА არის იდიოპათიური
• საქართველოში არ არსებობს АА-ს მაშტაბური გამოკვლევა
სიმძიმე ჰემოგლ რეტიკულ ნეიტროფი თრომბოცი მედულოგ კომენტარი
ობინის ოციტების ლების ტების რამა
რაოდენ რაოდენო რაოდენობ რაოდენობ
ა ბა ა ა
საშუალო <100 g/L <40 × 109/L <1.5 × 109/L <50 × 109/L ჰემოპოეზის დიაგნოსიტ
სიმძიმის შესამჩნევი რებისათვის
შემცირება აუცილებელ
ია 2 ან 3
კრიტერიუმ
ი
მძიმე <90 g/L <30.0 × <0.5 × 109/L <30.0 × 109/L ჰემოპოეზის მოიძებნოს
109/L შესამჩნევი შეთავსებად
შემცირება ი დონორი
ან
ჰემოპოეზის
უჯრედების
არ
არსებობა
ძალიან მძიმე <80 g/L <20.0 × <0.2 × 109/L <20.0 × 109/L ჰემოპოეზის მოიძებნოს
109/L უჯრედების შეთავსებად
არ ი დონორი
არსებობა
შეძენილი აპლაზიური ანემიები Hashimoto thyroiditis)
• Autoimmune • Rheumatoid arthritis
• Drugs • Systemic lupus erythematosus
• Toxins • Thymoma
• Benzene • Pregnancy
• Chlorinated hydrocarbons • Iatrogenic
• Organophosphates • Radiation
• Viruses • Cytotoxic drug therapy
• Epstein-Barr virus • თანდაყოლილი
• Non-A, -B, -C, -D, -E, or -G hepatitis virus • Fanconi anemia
• Human immunodeficiency virus (HIV) • Dyskeratosis congenita
• Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria • Shwachman-Diamond syndrome
• Autoimmune/connective tissue disorders • Other rare syndromes
• Eosinophilic fasciitis
• Immune thyroid disease (Graves disease,
შეძენილი აპლაზიური ანემიის პათოგენეზი

ითვლება, რომ შეძენილი (იდიოპათიური) AA T- ლიმფოციტების აუტოიმუნური შეტევის შედეგია

ძვლის ტვინის ქსოვილზე.
АА აუტოიმუნური ეფექტს სარწმუნოდ ადასტურებს იმუნოსუპრესიული მკურნალობის
ეფექტურობა ამ დაავადების დროს

ზოგიერთ პრეპარატს შეუძლია იმოქმედოს, როგორც AA– ს განვითარების რისკ-ფაქტორი, თუმცა

ეს შემთხვევები წარმოადგენენ AA– ს მხოლოდ მცირე ნაწილს

AA შეიძლება განვითარდეს სერონეგატიული ჰეპატიტის ეპიზოდის შემდეგ (A, B ან C).

რაც AA-ს შემთხვევათა ~5–10% შეადგენს
აპლაზიური ანემია (AA) ვითარდება იმუნური მექანიზმების
ზეგავლენით ძვლის ტვინზე.
ციტოტოქსიკური T უჯრედები გამოყოფენ ციტოკინებს IFN-γ, TNF-α, რომლებიც თავს ესხმიან
ჰემოპოეზის ღეროვან უჯრედებს (HSC) და პროგენერატორულ უჯრედებს1

1. Neal S. Young, N Engl J Med 1997; 336:1365-1372.

T უჯრედებით იმუნურ შეტევას მივყავართ ძვლის ტვინის
განადგურებამდე და ჰემოპოეზურ უკმარისობამდე

• ჯანმრთელი (მარცხნივ) და აპლაზიური ძვლის ტვინი (მარჯვნივ )

განვითარებადი სისხლის ერთეული

სისხლის უჯრედები უჯრედები

ძვალი ძვალი

ძვლის ძვლის
ტვინი ტვინი
აპლაზიური ანემიის ზოგადი კლინიკური ნიშნები

• სისუსტე, სიფერმკრთალე, მოთენთილობა

• თავის ტკივილი, თავბრუსხვევა
• ქვემო კიდურების შეშუპება
• სისხლჩქცევები კანზე, ლორწოვან გარსებში
• ტემპერატურა 37°C- დან 38°C- ცხელების სახით

1. https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/aplastic-anemia/symptoms-causes/syc-20355015#:~:text=Aplastic%20anemia%20is%20a%20condition,can%20develop
%20at%20any%20age.
აპლაზიური ანემია: კლინიკური გამოვლინებები

• AA სიმპტომები შეიძლება გამოვლინდეს ძალზე სწრაფად

(რამდენიმე დღეში) ასევე რამდენიმე კვირაში ან თვეში

სიმპტომები, რომელიც საერთოა ყველა ფორმის AA-ს დროს:

ანემიის სიმპტომები ერითროციტების შემცირების და და

ქსოვილებში ჟანგბადის მიწოდების შემცირება
გაზრდილია დაღლილობა,
დატვირთვისას სუნთქვის გაძნელება

სისხლჩაქცევები კანში ან ლორწოვან გარსებში თრომბოციტების

რაოდენობის შემცირების გამო
სისხლჩაქცევებისკენ მიდრეკილება
პეტექიები (წითელი ან მეწამული ლაქები კანზე)
ღრძილებიდან სისხლდენ
ცხვირიდან სისხლდენა
მხედველობის დარღვევა- ბადურაში სისხლჩაქცევის გამო
შეძენილი აპლაზიური ანემიის კლინიკური დებიუტი

• როგორც წესი, პაციენტები ექიმს მიმართავენ ანემიის ან სისხლდენის სიმპტომების

გამო.
• მწვავე ნეიტროპენიის არსებობის შემთხვევაშიც კი, ინფექციები იშვიათად
ვლინდება თავიდანვე.
• სისხლის უჯრედების რაოდენობის საწყისი შემცირება შეიძლება გამოხატული იყოს
იყოს მხოლოდ ერთი შტოს ციტოპენიით.
• აღნიშნულ დარღვევებს აუცილებლად მოჰყვება ძვლის ტვინის დაზიანება ,
რომელიც სწრაფად პროგრესირებს (ე.წ. ძვლის ტვინის კლონური ევოლუცია )
• ძვლის ტვინში ფიქსირდება ციტოგენეტიკური ანომალიები .( მაგალითად
მონოსომია - -7q და/ან -5q)
დიაგნოსტიკა

1. ყველა პაციენტი შეძენილი AA საეჭვო სიმპტომებით სასწრაფოდ საჭიროებს :

ძვლის ტვინის ტრეპანობიოფსიასა და ძვლის ტვინის პუნქციის ჩატარებას .
2. უნდა გვახსოვდეს, რომ ზოგიერთ პაციენტში სისხლის საერთო ანალიზის
ცვლილებები შეიძლება სტაბილურად არსებობდეს კლინიკური სიმპტომების
გარეშეც.
3. უნდა გამოირიცხოს პანციტოპენიით მიმდინარე პათოლოგიები
აუცილებელი გამოკვლევები
• ძვლის ტვინის ასპირაცია, ტრეპანობიოფსია.
• მოლეკულურ გენეტიკური კვლევა
• ციტომორფოლოგია
• პერიფერიული სისხლის სრული ანალიზი დინამიკაში
• ჰემოგლობინ F-ის განსაზღვრა
• ანტინუკლეარული ანტისხეულები
• გამდინარე ციტომეტრია (ღამის პაროქსიზმული ჰემოგლობინურიის გამოსარიცხად )
• ვიტამინ B12 და ფოლიუმის მჟავის ტესტები
• ღვიძლის ფუნქციები, შრატის რკინა, ფერიტინი
• ეკგ. მუცლის ღრუს ექოსკანირება
• ვირუსოლოგიური კვლევა
• ნევროლოგის, ლარინგოლოგის, ოკულისტის კონსულტაცია
ძირითადი დიაგნოსტიკური მეთოდები:

პანციტოპენიის • ანემია (Hb < 110 г/л),

შემთხვევაში როგორიც • გრანულოციტოპენია (გრანულოციტები < 2,0 х109/л),
არის • თრომბოციტოპენია (თრომბოციტები < 100,0 х 109/л).

• ძვლის ტვინის უჯრედოვნების შემცირება და

სტერნალური პუნქცია მეგაკარიოციტების არარსებობა.

ბილატერალური • ძვლის ტვინის აპლაზია(ძვლის ტვინის გაცხიმოვნება)

ტრეპანობიოფსია ბიოპტატში
დიფერენციალური დიაგნოზი

• მიელოფიბროზი
• ჰიპოცელულარული მიელოდისპლაზია
• მწვავე მიელოიდური ლეიკემია
• მწვავე ლიმფოიდური ლეიკემია
• მიკობაქტერიული ინფექცია
• სისტემური წითელი მგლურა
• ლიმფომა
აპლაზიური ანემიის მომრიცხავი კრიტერიუმები

• პერიფერიული სისხლის უჯრედული მაჩვენებლების ნორმალური რაოდენობა

• ძვლის ტვინი უჯრედოვანია/ან ჰიპერცელულარულია
• ჰეპატოსპლენომეგალია
• ჰიპერრეგენერატორული ძვლის ტვინი
• ლიმფადენოპათია
• რეტიკულოციტოზი
• ბლასტემია პერიფერიასა და ძვლის ტვინში
დიფერენციული დიაგნოსტიკა

• არ არსებობს ერთი მეთოდი, რომელიც საიმედოდ დაადგენდეს შეძენილი (იდიოპათიური) AA– ს

დიაგნოზს.

• ამიტომ უნდა ჩატარდეს დამატებითი კვლევები, იმ დაავადებების გამოსარიცხად, რაც იწვევს

პანციტოპენიას. კერძოდ ეს კვლევებია

• გენეტიკური ანალიზი

• სეროლოგიური გამოკვლევა
მკურნალობის ტაქტიკა

• მძიმე აპლაზიური ანემიის მკურნალობა:

- ძვლის ტვინის ღეროვანი უჯრედების გადანერგვა.
- თუ შესაბამისი დონორი მაშინვე არ გამოინახა თერაპია იწყება
იმუნოსუპრესული აგენტების, ანტითიმოციტური გლობულინის ციკლოსპორინის
და მეთილპრედნიზოლონის გამოყენებით.
შემდეგი დოზირებით
- ციკლოსპორინ A-5მგ/კგ
- პრედნიზოლონი 1მგ/კგ პ.ო
- ანტითიმოციტური გლობულინი ATG – 3,75მგ/კგ
• მკურნალობის პარალელურად აუცილებელია
- შესაბამისი ოჯახური დონორის მოძიება!
- ვინაიდან ძვლის ტვინის უჯრედების ტრანსპლანტაცია
წარმატებულია 75-90%
აპლაზიური ანემიის მკურნალობის პროცესში
წარმოშობილი გართულებები
• სისხლდენები და ინფექციები
• ტრანსპლანტაციის შემდგომი გართულებები -
ტრანსპლანტატი რეციპიენტის წინააღმდეგ (GVHD)
• ღამის პაროქსიზმული ჰემოგლობინურიისა და
მიელოდისპლაზიური სინდრომის განვითარება
• მეორადად განვითარებული მწვავე ლეიკემია (რამოდენიმე
თვის ან წლის შემდეგ)
ძირითადი მკურნალობის ხელშემწყობი თერაპია

• თრომბო.მასის ტრანსფუზია - თრომბოციტები 10 X10^9/ლ-ზე ან 20 X10^9/ლ

ცხელების შემთხვევაში
• ჰელატოთერაპია - შრატის ფერიტინის დონე >1000მკგ/ლ-ზე
• თუ ნეიტროფილების რაოდენობა 0,2 X10^9/ლ საჭიროებს ი/ვ
ანტიბიოტიკოთერაპიას. ნეიტროპენია მოითხოვს ფართო სპექტრის
ანტიბიოტიკოთერაპიას და ანტიმიკოზურ მკურნალობას.
• პირის ღრუს ჰიგიენა და სანაცია ანტისეპტიკური ხსნარებით
• C-GSF კოლონიის მასტიმულირებელი ფაქტორების გამოყენება არასასურველი
ეფექტის დროს
• პნევმოცისტა კარინიის პროფილაქტიკა
მკურნალობის შედეგების შეფასება

• უცვლელი - კვლავ მძიმე აპლაზიური ანემიის სურათი

• ნაწილობრივი - ტრანსფუზიაზე დამოკიდებული არაა
პოლიმორფულბირთვიანი ლეიკოციტები <0,5X10^9/ლ
თრომბოციტები <20X10^9/ლ
ჰემოგლობინი <7გ/ლ
• სრული - ჰემოგლობინი ასაკის შესაბამისი ნორმით
პოლიმორფულბირთვიანი ლეიკოციტები >1,5X10^9/ლ
თრომბოციტები >150X10^9/ლ
ძვლის ტვინი აპლაზიური ანემიის
დროს
 მიელოდისპლაზიური სინდრომი

ეს არის ჰემატოლოგიური დარღვევების ჰეტეროგენული ჯგუფი, რომელიც

ხასიათდება ციტოპენიით, ძვლის ტვინის უკმარისობით და მწვავე მიელოიდური
ლეიკემიის განვითარების მაღალი რისკით.

გამოყოფენ 5 ტიპის
1. რეფრაქტერული ანემია -RA
2. რეფრაქტერული ანემია ბეჭდისებური სედერობლასტებით-RARB
3. რეფრაქტერული ანემია, ჭარბი ბლასტებით RAEB
4. რეფრაქტერული ანემია, ჭარბი ბლასტური ტრანსფორმაციით RAEB-t
5. ქრონიკული მიეოლომონოციტური ლეიკემია CMML
 ეპიდემიოლოგია

• ძირითადად ვლინდება 40 წელზე უფროს ასაკში

• მეტად მამრობითი სქესის პაციენტებში
• აშშ-ში ყოველწლიურად ფიქსირდება MDS-ის 30-40 000 ახალი შემთხვევა.
• MDS-ის სიხშირე გაიზარდა მოსახლეობის საშუალო ასაკის მატების და ექიმების
მიერ დიაგნოსტირების გაუმჯობესების შედეგად.
• ბავშვთა ასაკში საკმაოდ იშვიათია და განპირობებულია გენეტიკური დარღვევებით .
 ეტიოლოგია და პათოფიზიოლოგია

• ეტიოლოგიური ფაქტორებს, რომლების ზრდიან MDS-ის განვითარების ალბათობას

მიეკუთვნება: რადიაცია, ბეზოლის მაღალი დონე, ქიმიოთერაპიული მედიკამენტები
და ა.შ. ისინი აზიანებენ დნმ-ს და იწვევენ ქრომოსომის მთლიანობის დარღვევას.
• ფანკონის ანემია
• თანდაყოლილი გენტიკური მუტაციები მაგ: GATA2 დეფიციტი-დაკავშირებულია
ოჯახურ MDS
• ციტოგენეტიკური დარღვევები გვხვდება პაციენტების ნახევარში და დახლოებით
იგივეა რაც ქრონიკული მიელობლასტური ლეიკემიების შემთხვევაში.
 კლინიკური გამოვლინება

• პაციენტების უმეტესობა ძირითადად სრულად ასიმპტომურია და დიაგნოზზე ეჭვის

მიტანა ხდება რუტინული სისხლის საერთო ანალიზის ჩატარების შემდეგ.
შესაძლოა კლინიკურად გამოვლინდეს:
• საერთო სისუსტე, ადვილად დაღლა, ქოშინი, კანის და ლორწოვანი გარსების
სიფერმკრთალე-სიმპტომები დაკავშირებული ანემიასთან
• პაციენტთა ნაწილს აღენიშნება ხშირი ინფექციები დაკავშირებული
ნეიტროპენიასთან
• ჰემორაგიული გამოვლინება დაკავშირებული თრომბოციტოპენიასთან
• ართრალგია
• ჰეპატოსპლენომეგალია - 5-10%
ლაბორატორიული კვლევები:
• სისხლის საერთო ანალიზი-უმეტესად ვლინდება ანემია, როგორც
დამოუკიდებლად ასევე როგორც პანციპენიის ნაწილი. იზოლირებული
ნეიტროპენია ან თრომბოციტოპენია ნაკლებად სახასიათოა. ვლინდება
მაკროციტოზი, ისევე როგორიც ძვლის ტვინის სხვა ტიპის უკმარისობების დროს.
თრომბოციტები -დიდი ზომის და ნაკლებად გრანულირებული. ნეიტროფილები
ჰიპოგრანულირებულია, აქვთ რგოლისებური ან ანორმულად სეგმენტირებული
ბირთვები. შეიცავს დოლის სხეულაკებს.
• ძვლის ტვინი-ჩვეულებრივ ნორმო ან ჰიპერცელულარულია, თუმცა
იშვიათად(დაახლოებით 20%) შეიძლება იყო ჰიპოცელულარული. ბლასტური
უჯრდების რაოდენობა 5-19%. ძვლის ტვინის შესწავლისას არცერთი სპეციფიური
ნიშანი არ მიუთითებს MDS, თუმცა ძალიან ხშირად ვლინდება დისერითროპოეზული
ცვლილებები და ბეჭდისებური სიდერობლასტები ერითროიდულ შტოში.
ჰიპოსეგმენტაცია და ჰიპოგრანულაცია გრანულოციტების წინამორბედებში.
მეგაკარიოციტები დეზორგანიზებული ან შემცირებული რაოდენობის ბირთვებით.
დიფერენციალური დიაგნოზი

• B12 ვიტამინის დეფიციტი

• B6 ვიტამინის დეფიციტი
• სპილენძის დეფიციტი
• ვირუსული ინფექციების ან ტოქსიური
აგენტების გარდამავალი ზემოქმედება
• აპლასტიური ანემია
• ფანკონის ანემია
• შიდსი
• AML
ჯანმო-ს რეკომენდაციით MDS-ისა და AML
დიფერენცირებისათვის ბლასტური
უჯრედების ზღვრული რაოდენობა
შეადგენს 20%.
 მკურნალობა
1. ძვლის ტვინის ტრანსპლანტაცია
2. ლენალიდომიდი, თალიდომიდის წარმოებული ნაკლებად ტოქსიურია და
განსაკუთრებით ეფექტურია დაბალი რისკის პაციენტებში 5q ქრომოსომის
დელეციით
3. ATG, ციკლოსპორინი და ანტი-CD52 მონოკლონური ანტისხეულები,
ალემტუზუმაბი განსაკუთრებით ეფექტურია ახალგაზრდა პაციენტებში
4. ჰიპომეთილირების აგენტები-გამოიყენება მაღალი რისკის, რეფრაქტერული
დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც არ არიან გადანერგვის
კანდიდატები
5. თარგეთ თერაპია-ვენოტოკლაქსი-bcl2 ცილის ინფიბიტორია, ზრდის
უჯრედების და პროგრამებულ სიკვდილს
6. გრანულოციტების მასტიმულირებელი ფაქტორი, თრომბოციტების და
მეგაკარიოციტების ზრდის ფაქტორი - არ არის რეკომენდებული, გამოიყენება
ძალიან იშვიათად, მხოლოდ განსაკუთრებულ შემთხვევებში.
7. ხელატორული თერაპია-მასიაური ტრანსფუზიების არსებობის შემთხვევაში
8. სისხლის კომპონენტების ტრანსფუზია
9. ანტიბიოტიკოთერაპია
გადარჩენის სიხშირე