მარი აშუღაშვილი

პოდაგრა – ნიკრისის ქარი

პოდაგრა სისტემური დაავადებაა, რომელსაც სახსრების მწვავე, ძლიერი ტკივილი

ახასიათებს. ალბათ ასეთი შეტევების გამო შეარქვეს ნიკრისის ქარი. პოდაგრაზე
მოდის ყველა სხვა ართრიტის 5 %. თუმცა მისი მოქმედების არეალი მხოლოდ
სახსრებით არ შემოიფარგლება – ძვალ-სახსროვანი სისტემის გარდა აზიანებს
თირკმელებს, გულ-სისხლძარღვთა სისტემას და ხშირად იწვევს ამ ორგანოების
ფუნქციურ უკმარისობას. სწორედ ამიტომ განიხილება ის სისტემურ დაავადებად.

პოდაგრის შესახებ „ავერსის კლინიკის“ ექიმი რევმატოლოგი მარიკა ბაქრაძე

გვესაუბრება.

_ პოდაგრა ხასიათდება სისხლში ნატრიუმის მონოურატების ანუ შარდმჟავა

მარილების მომატებით, რომელიც ტოფუსების, კრისტალების სახით ლაგდება
სახსრებში, სახსარგარე რბილ ქსოვილებში, თირკმელებსა და სხვა ორგანოებში და
შემდგომში მათში ანთებითი პროცესის განვითარებას იწვევს. ჰიპერურიკემია,
სისხლში შარდმჟავა მარილების მომატება მოსახლეობის 4-12 %-ს აღნიშნება, თუმცა
პოდაგრული ართრიტი მხოლოდ 0,1-1 %-ს უვითარდება. პოდაგრით მამაკაცები 20-
ჯერ უფრო ხშირად ავადდებიან, ვიდრე ქალები. ქალებში დაავადების სიხშირე
იზრდება მენოპაუზის შემდეგ.

პოდაგრა და ბუნიონი

_ ხშირად პოდაგრულ ართრიტს აიგივებენ ბუნიონთან, ტერფის დიდი თითის

ვალგუსურ დეფორმაციასთან (hallux valgus), რომელიც ვითარდება განივი
ბრტყელტერფიანობის, ტერფის მყეს-იოგოვანი აპარატის ასაკობრივი ან
თანდაყოლილი სისუსტის, ტერფის გადაჭარბებული დატვირთვის, ჭარბი წონის
შედეგად. იწვევს ტერფის ძირითადი სახსრის ქვეამოვარდნილობას და აღნიშნულ
პრობლემას საერთო არაფერი აქვს პოდაგრასთან.

მიზეზები
_ რა იწვევს ორგანიზმში შარდმჟავა მარილების სიჭარბეს?

_ ჰიპერურიკემია შეიძლება გამოიწვიოს შარდმჟავას ჰიპერპროდუქციამ ანუ

მომატებულმა წარმოქმნამ, ჰიპოექსკრეციამ ანუ მისი სხეულიდან გამოყოფის
შემცირებამ ან ამ ორივე მექანიზმის ერთობლიობამ.

შარდმჟავას ჰიპერპროდუქცია შეიძლება იყის პირველადი და მეორეული.

პირველადი ჰიპერურიკემია დაკავშირებულია შარდმჟავას სინთეზის ფერმენტულ

ცვლილებებთან. ამ ფერმენტებს აკონტროლებს X ქრომოსომასთან შეჭიდული გენები,
რის გამოც პირველადი ჰიპერურიკემია ძირითადად მამაკაცებს უვითარდებათ.
ასეთი გენეტიკის მქონეა ადამიანების მიერ ჭარბი რაოდენობით პურინების
შემცველი საკვების (წითელი ხორცი, ხორცის ნახარშები, გულ-ღვიძლი, ზღვის
პროდუქტები, შებოლილი და ცხიმიანი პროდუქტები, პარკოსანი მცენარეები,
ალკოჰოლური სასმელი) მიღება იწვევს შარდმჟავას ჰიპერპროდუქციას.

მეორეული ჰიპერურიკემია განპირობებულია გაძლიერებული ციტოლიზით,

უჯრედების დაშლით ქიმიოთერაპიის, ქრონიკული ჰემოლიზის, ჰემობლასტოზების,
პარაპროტეინემიის დროს. ჰიპერურიკემია ხშირად აღინიშნება ფსორიაზის დროს,
თუმცა პოდაგრის კლინიკური გამოვლინება იშვიათია.

შარდმჟავას ექსკრეცია ანუ გამოყოფა შეიძლება დაირღვეს თირკმელებში ურატების

კრისტალიზაციის შედეგად, მათი გაზრდილი ექსკრეციის ფონზე, შარდმჟავას
პირველადი ჰიპერპროდუქციის დროს (ამას ვერ მივხვდი ☺ ).

შარდმჟავას გამოყოფას ამცირებს თიაზიდური შარდმდენების, აცეტილსალიცილის

მჟავას მცირე დოზების, დიაზეპამის, დოპამინის, ასევე კოფეინის შემცველი
პრეპარატების, C ვიტამინის, ალკოჰოლის მიღება, ტყვიის მავნე ზემოქმედება.
ცნობილია „ტყვიისმიერი პოდაგრას“ ეპიდემიური აფეთქებები, რომელიც
ინტოქსიკაციით არის განპირობებული და ვითარდება ტყვიის საღებავების,
სუროგატული ალკოჰოლის, ტყვიის შემცველი ელემენტების ზემოქმედების
შედეგად.

_ რა დამატებითი ფაქტორებია საჭირო, რომ სისხლში შარდმჟავას მომატების ფონზე

პოდაგრული ართრიტიც განვითარდეს?

_ პოდაგრული ართრიტის განვითარებისთვის ჰიპერურიკემიასთან ერთად

აუცილებელია შარდმჟავა მარილების კრისტალიზაცია. კრისტალიზაციის
ხელშემწყობი ფაქტორია დაბალი ტემპერატურა. ამიტომ მიკროტოფუსების სახით
შარდმჟავა მარილები უპირატესად სისხლით ცუდად მომარაგებულ ზონებში
გროვდება. ძირითადად იოგებში, ხრტილებში. ის გვხვდება თითებზე, იდაყვებზე,
ტერფებზე აქილევსის მყესებზე (ტერფის უკანა მხარეს). ტრავმის, გაციების,
ქირურგიული ჩარევის, ფიზიკური და ემოციური გადაძაბვის, სახსარში
ტემპერატურის მომატების ან სისხლსა და სინოვიალურ სითხეში შარდმჟავას
კონცენტრაციის ცვლილების შედეგად მიკროტოფუსები იშლება, კრისტალები
აღწევენ სასახსრე ღრუში და იწვევს მწვავე ანთების განვითარებას.

რისკფაქტორები

პოდაგრული ართრიტის განვითარების რისკფაქტორია ისეთი დაავადებები თუ

ცვლილებები, როგორიცაა:

- შაქრიანი დიაბეტი ტიპი 2, სიმსუქნე, მეტაბოლური სინდრომი (უკანასკნელ

ათწლეულებში 2-3 ჯერ გაზრდილია პოდაგრული ართრიტის განვითარების
რისკი სიმსუქნისა და მეტაბოლური სინდრომის მქონე პაციენტებთან)
- ჰიპერტენზია, კორონარული დაავადება, გულის უკმარისობა ( თავის მხრივ,
არანამკურნალევი პოდაგრული ართრიტი გულ-სისხლძარღვთა დაავადებების
დამოუკიდებელ რისკფაქტორად მიიჩნევა).
- ონკოჰემატოლოგიური დაავადებები;
- თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა;
- მენოპაუზასთან დაკავშირებული ჰორმონალური ცვლილებები;
- თიაზიდური შარდმდენებით და ასპირინის დაბალი დოზებით მკურნალობა;

პოდაგრის გამომწვევი ზოგიერთი ფაქტორი არამოდიფიცირებადია, ანუ მისი შეცვლა

შეუძლებელია, ასეთია: გენეტიკა, მამრობითი სქესი, მენოპაუზის ასაკი ქალებთან,
თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის ბოლო სტადია, რეციპიენტობა (ორგანოს
მიღება) ორგანოს ტრანსპლანტაციისას.

მოდიფიცირებადი რისკფაქტორები, ანუ რომელთა შეცვლა შესაძლებელია, არის

პურინებით მდიდარი საკვების და ალკოჰოლის ჭარბად მიღება, თიაზიდური და
მარყუჟოვანი შარდმდენების გამოყენება, სიმსუქნით განპირობებული მეტაბოლური
სინდრომი.

სიმპტომები

_ პოდაგრის განვითარებაში გამოიყოფა ოთხი სტადია:

• ასიმპტომური ჰიპერურიკემიისას სისხლში მომატებულია შარდმჟავას

კონცენტრაციია, მაგრამ დაავადების კლინიკური ნიშნები არ არის
გამოვლენილი.
 • მწვავე პოდაგრული ართრიტი ვლინდება უეცრად განვითარებული, მწვავე და
პროგრესირებადი ტკივილით, შეშუპებით და მოძრაობის შეზღუდვით
უპირატესად (შემთხვევათა 75 %-ში) ტერფის დიდი თითის საპროექციო არეში
(მონოართრიტის სახით). შეტევა ძირითადად იწყება ღამით, ყოველგვარი
თვალსაჩინო მიზეზის გარეშე და გრძელდება რამდენიმე დღე. ხშირად
განიცდის სპონტანურ უკუგანვითარებას. აღნიშნულ სიმპტომებს შეიძლება
თან ახლდეს შემცივნება, ტემპერატურის მომატება, თავის ტკივილი.
• შეტევათა შორის პერიოდი არის მშვიდი, კლინიკური გამოვლინებების გარეშე
და შეიძლება გაგრძელდეს წლების განმავლობაში. შემთხვევათა 60 %-ში
პაციენტებს პოდაგრული ართრიტის მეორე შეტევა აღენიშნებათ დაავადების
დაწყების პირველივე წელს, ხოლო 78 %-ს – დაავადების დაწყების პირველ ორ
წელს. დროთა განმავლობაში შეტევები ხშირდება, ხანგრძლივდება და
არანამკურნალევ პაციენტებში ყოველი მომდევნო შეტევა მიმდინარეობს
უფრო მძიმედ.
• ქრონიკული პოდაგრული ართრიტი შეტევების გახშირებისა და
გახანგრძლივების შედეგია. მას ახასიათებს მრავალი სახსრის
პროგრესირებადი და შეუქცევადი დაზიანება (პოლიარტიკულური ფორმა),
ამასთანავე მონონატრიუმის ურატების კრისტალების დაგროვების შედეგად
ტოფუსების განვითარება. ტოფუსები გვხვდება კანქვეშა ქსოვილში, სინოვიურ
მემბრანებში, მყესებსა და რბილ ქსოვილებში, აგრეთვე, ხრტილოვან
ზედაპირებზე (ყურის ნიჟარები, ცხვირი), წინამხრის ულნარულ ზედაპირზე.
კრისტალების თირკმლის გორგლებში ჩალაგება ხელს უწყობს თირკმლის
კენჭების და ნეფროპათიის განვითარებას. თირკმლის დაზიანება შეიძლება
გამოვლინდეს დაავადების ნებისმიერ ეტაპზე. შემთხვევათა 10%-ში
ვითარდება თირკმლის უკმარისობა.

დიაგნოზი

დაავადების დიაგნოზი ემყარება ანამნეზს, კლინიკური სიმპტომებისა და

ლაბორატორიული მონაცემების შეფასებას.

მწვავე პოდაგრული ართრიტის დროს სისხლში მომატებულია ლეიკოციტები

(ფორმულის მარცხნივ გადახრით), ანთების მწვავე ფაზის მარკერები (ედსი, C
რეაქტიული ცილა). შარდმჟავას კონცენტრაცია კი შეიძლება იყოს როგორც ნორმის
ფარგლებში, ისე მომატებული ან პირიქით, დაქვეითებული, რაც შეიძლება გახდეს
დიაგნოსტიკური შეცდომის მიზეზი. ამიტომ, შარდმჟავას განსაზღვრა მწვავე
პერიოდში არ არის რეკომენდებული. ანალიზის ჩატარება შეიძლება მწვავე
პერიოდის დამთავრებიდან ორ კვირაში.
_ რა სირთულეებს აწყდება ექიმი პოდაგრის დიაგნოსტირებისას?

_ დაავადების პირველი გამოვლინებისას პოდაგრული ართრიტის დიაგნოზის დასმა

არ არის ადვილი, ეს ექიმის დიდ გამოცდილებასა და კვალიფიციურობას მოითხოვს.
დიაგნოსტიკას ართულებს პოდაგრული ართრიტის ატიპური გამოვლინებაც, რის
გამოც აუცილებელი ხდება დიფერენციული დიაგნოზის ჩატარება სეპტიკურ
ართრიტთან, რეაქტიულ და რევმატოიდული ართრიტთან, ოსტეოართრიტთან.

დაქვეითებული იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში (რაც შესაძლებელია აღინიშნოს

დიაბეტის, დიალიზის, ქიმიოთერაპიის, ორგანოს ტრანსპლანტაციის შემთხვევაში)
მწვავე პოდაგრულ ართრიტსა და ინფექციას შესაძლოა ჰქონდეს მსგავსი კლინიკური
გამოვლინება და ზოგჯერ ზედდებაც. ანთების მწვავე ფაზის მარკერების მომატება
აღინიშნება ორივე შემთხვევაში, თუმცა დიაგნოსტიკური ღირებულება არ გააჩნია
დაბალი სპეციფიკურობის გამო. ასეთ შემთხვევაში დიაგნოსტიკის ოქროს
სტანდარტს წარმოადგენს სინოვიალურ სითხეში აღმოჩენილი შარდმჟავას
კრისტალები, ზომიერი რაოდენობით ლეიკოციტები და მიკროორგანიზმების
არარსებობა სითხის დათესვის შემთხვევაში.

ზოგჯერ პოდაგრული ართრიტის გამოვლინება ემსგავსება რევმატოიდული

ართრიტისა და ოსტეოართრიტის კლინიკურ გამოვლინებებს, განსაკუთრებით
მენოპაუზის ასაკის ქალებში. ამიტომ, სისხლში შარდმჟავას კონცენტრაციის
განსაზღვრას და სინოვიალურ სითხეში ურატების ნემსისებური კრისტალების
აღმოჩენას პოლარიზაციული მიკროსკოპით, რომლებსაც ახასიათებთ ორმაგი
შუქტეხა, ენიჭება გადამწყვეტი მნიშვნელობა. ასეთი შემთხვევების დროს,
მნიშვნელოვანია აგრეთვე პოდაგრული ტოფუსების დიფერენცირება
რევმატოიდული კვანძებისაგან. განსხვავება ემყარება ლოკალიზაციას, მაგალითად:
რევმატოიდული კვანძები გვხვდება წინამხრის გამშლელ ზედაპირებზე, ხოლო
პოდაგრული ტოფუსები იდაყვზე, ოლეკრანონის ბურსაში (იდაყვის სასახსრე
ჩანთაში), თითებზე. ტოფუსი არის მაგარი, უმტკივნეულო, შესაძლოა გაიხსნას და
მისგან და მშრალი სუბსტანცია გადმოვიდეს.

პოდაგრული ართრიტის მქონე პაციენტებს სჭირდებათ სისხლის საერთო ანალიზის,

შარდის საერთო ანალიზის ჩატარება, სისხლში კრეატინინის, შარდოვანას ,
შარდმჟავას კონცენტრაციის განსაზღვრა, ასევე შარდმჟავას კონცენტრაციის
განსაზღვრა შარდში.

კლინიკური გამოკვლევებიდან მნიშვნელოვანია სახსრების ულტრასონოგრაფიული

(ექოსკოპიური) კვლევა, რომელიც ინფორმაციულია მწვავე პერიოდში.
რენტგენოლოგიური გამოკვლევა ტარდება ქრონიკული პოდაგრული ართრიტის
დროს ტოფუსებით განპირობებული სხვადასხვა ზომის ძვლისშიდა ცისტოზური
წარმონაქმნების („სახვრეტელას“ სიმპტომი) სადიაგნოსტიკოდ.

მკურნალობა

პოდაგრული ართრიტის ოპტიმალური მკურნალობა მოიცავს არაფარმაკოლოგიურ

და ფარმაკოლოგიურ მეთოდებს. არაფარმაკოლოგიური მეთოდებში იგულისხმება
პაციენტის განათლება ცხოვრების წესის ცვლილებაზე, ხანგრძლივ მკურნალობასა და
შეტევების პრევენციაზე. დაავადების მართვის მნიშვნელოვანი ნაწილია თანმხლები
დაავადებების და რისკ-ფაქტორების მართვა, როგორიცაა ჰიპერლიპიდემია,
ჰიპერგლიკემია, ჰიპერტენზია, სიმსუქნე და სხვა. განსაკუთრებული ძალისხმევაა
საჭირო წონის კორექციისთვის ჭარბი წონის მქონე პაციენტებთან. მათ ზედმიწევნით
უნდა შეასრულონ კვებითი რეკომენდაციები, თავი უნდა მოარიდონ ინტენსიურ,
მაღალი პროტეინისა და დაბალი კარბოჰიდრატების შემცველ მკვეთრ დიეტებს.

_ მკურნალობენ თუ არა შარდმჟავას მომატებულ რაოდენობას სისხლში, თუ

ადამიანს პოდაგრის სიმპტომები არ აღენიშნება?

_ ასიმპტომური ჰიპერურიკემია არ საჭიროებს მკურნალობას. გამონაკლისს

წარმოადგენენ პაციენტები, რომლებსაც ჰიპერურიკემია განუვითარდათ
ავთვისებიანი სიმსივნეების ქიმიოთერაპიის ფონზე.

მწვავე პოდაგრული ართრიტის სამკურნალოდ გამოიყენება - არასტეროიდული

მედიკამენტები, კოლხიცინი, სტეროიდის ინტრაარტიკულარული, სახსარშიდა
ინექცია, განსაკუთრებით მონოართრიტის შემთხვევაში.

სამკურნალოდ გამოსაყენებელი ფარმაკოლოგიური ჯგუფის შერჩევა მკურნალობის

დაწყებისას ხდება თანმხლები, ქრონიკული დაავადების გათვალისწინებით
(დიაბეტი, თირკმლის ქრონიკული უკმარისობა, კუჭ–ნაწლავის ტრაქტის
პრობლემები).

ჰიპერურიკემიით მიმდინარე პოდაგრის მართვაში მნიშვნელოვანია

ანტიჰიპერურიკემიული, შარდმჟავას მარილების საწინააღმდეგო მკურნალობა,
რომელიც უზრუნველყოფს შარდმჟავას შენარჩუნებას < 6 მგ/დლ-ზე. მისი მიზანია
პაციენტის ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესება, მწვავე შეტევების, ტოფუსების
კლინიკური გამოვლინებების, ქრონიკული პოდაგრული ართრიტის და
სასიცოცხლოდ მნიშვნელოვანი ორგანოების დაზიანების პრევენცია.
ანტიჰიპერურიკემიული თერაპია იწყება მხოლოდ მწვავე პერიოდის დამთავრებიდან
1-2 კვირის შემდეგ. გაურთულებელი პოდაგრული ართრიტისას
ანტიჰიპერურიკემიული თერაპია იწყება იმ შემთხვევაში, თუ 1 წლის განმავლობაში
აღინიშნება ორი და მეტი შეტევა.

ანტიჰიპერურიკემიულ თერაპიას ექვემდებარებიან პაციენტები:

- მწვავე პოდაგრული ართრიტის ხშირი შეტევებით;

- ქრონიკული პოდაგრული ართრიტის კლინიკური და რენტგენოლოგიური
ნიშნებით;
- ტოფუსების არსებობით;
- პოდაგრის და თირკმლის ქრონიკული უკმარისობის ერთდროული არსებობით;
- ნეფროლითიაზით;
- ქიმიო და სხივური თერაპიის საჭიროებით ლიმფოპროლიფერაციული
დაავადებების დროს;
- პაციენტები, ვისაც ესაჭიროებათ დიურეტიკებით მკურნალობის გაგრძელება.

ანტიჰიპერურიკემიულ პირველი რიგის პრეპარატს მიეკუთვნება ქსანტინ-ოქსიდაზას

ინჰიბიტორები და ფებუქსოსტატი; მეორე რიგისას – ურიკოზურიკული
საშუალებები. რეფრაქტერული (ძნელად სამკურნალო) ან/და რეზისტენტული
შემთხვევების დროს მკურნალობის ალტერნატიული ვარიანტია პეგლოტიკაზას
ინფუზია. ეს პრეპარატი შარდჟავას გარდაქმნის ალანტოინად, რომელიც
თავისუფლად გამოიყოფა თირკმელებიდან.

სამახსოვრო

https://www.cdc.gov/arthritis/basics/gout.html

გთავაზობთ მეცნიერულად დადასტურებულ სტრატეგიებს, რომლებიც აუმჯობესებს

პოდაგრით დაავადებული ადამიანების ცხოვრების ხარისხს.

• მოერიდეთ პურინების შემცველ საკვებს ანუ წითელ ხორცს,ზღვის

პროდუქტებს
• შეზღუდეთ ალკოჰოლის მიღება, განსაკუთრებით ლუდისა და მაგარი
სასმელებისა
• იაქტიურეთ ფიზიკურად. ექსპერტების რეკომენდაციით ფიზიკური
აქტივობით კვირაში სულ ცოტა 150 წუთის განმავლობაში უნდა დაკავდეთ.
შეგიძლიათ მოსინჯოთ სიარული, ცურვა, ველოსიპედის ტარება.
რეგულარული ფიზიკური აქტივობა ამცირებს სხვა ქრონიკული დაავადებების
განვითარების– გულის დაავადებების, ინსულტის, დიაბეტის –რისკსაც.
• თუ ჭარბწონიანი ან მსუქანი ხართ, დაიკელით წონა. ეს შეამცირებს სახსრების
დატვირთვას, განსაკუთრებით მენჯ–ბარძაყისას და მუხლისას. ჯანსაღი წონა
ამსუბუქებს ტკივილს, აუმჯობესებს სახსრის ფუნქციას და აფერხებს
ართრიტის პროგრესირებას.