ჰემოლიზურ - ურემიული სინდრომი არის კლინიკური სინდრომი, რომელსაც

ახასიათებს თირკმლის მწვავე უკმარისობა ასოცირებული მიკროანგიოპათიასთან,

ჰემოლიზურ ანემიასა და თრომბოციტოპენიასთან.
შემთხვევათა დიდი ნაწილი მოდის ბავშვებზე, ხოლო ზრდასრულებში გვხვდება
სპორადულ შემთხვევათა სახით, რომლის დიფერენცირება რთულია
თრომბოციტოპენიური პურპურისგან.

გამოყოფენ HUS-ის 2 ფორმას – ტიპურსა და ატიპურს. ტიპური ფორმა, ანუ HUS + D

(დიარეა), იგივე შიგა-ტოქსინთან დაკავშირებული, უფრო ხშირია და გვხვდება
შემთხვევათა 90 % -ში. ძირითადად, HUS ასოცირებულია შიგა-ტოქსინ
მაპროდუცირებელ ენტეროჰემორაგიულ E. coli – სთან. ატიპური HUS გვხვდება
შემთხვევათა დანარჩენ 10 % -ში. მას ასევე უწოდებენ არადიარეულ (D-HUS) იგივე
სპორადულ HUS-ს. ატიპური HUS შეიძლება მიმდინარეობდეს რეციდივებით,
ელვისებურად ან პროგრესულად და საბოლოოდ გამოიწვიოს თირკმლის
დისფუნქცია.

ტიპური HUS

ეტიოლოგია
ტიპური HUS-ის გამომწვევი ძირითადად არის ენტეროჰემორაგიული E.coli
(დაავადების გამომწვევი 80%-ში არის O157:H7 ტიპი), თუმცა აღწერილია შიგელათი
და სალმონელათი გამოწვეული სინდრომი. ენტეროჰემორაგიული E.coli გამოყოფს
შიგა-ტოქსინს, რომელიც აზიანებს ნაწლავის კედელს.
ენტეროჰემორაგიული E. coli როგორც სისხლიანი ფაღარათის მიზეზი პირველად
აღწერეს 1982 წელს, როდესაც ამერიკაში, ორეგონსა და მიჩიგანში 47 პაციენტს
გამოუვლინდა ეს სიმპტომი, ბოლომდე მოუხარშავი ხორცით დამზადებული
ჰამბურგერის ჭამის მერე. ამის შემდეგ ბაქტერია აღმოაჩინეს ისეთ საკვებში,
როგორიცაა არაპასტერილებული რძე, ვაშლის წვენი, ყველი და წყალიც კი, რაც
დაკავშირებული იყო იმ არეში ცხოველების ყოფა-ცხოვრებასთან.

ძალიან იშვიათად HUS შეიძლება დაკავშირებული იყოს გარკვეული მედიკამენტების

მიღებასთან ან სიმსივნური პროცესის არსებობასთან. იშვიათად ვხვდებით ოჯახურ
წინასწარგანწყობას.

ეპიდემიოლოგია
HUS ძირითადად გვხვდება 5 წლამდე ასაკის ბავშვებში. აშშ-სა და დასავლეთ ევროპაში
ყოველ 100,000 ბავშვზე დაავადების 2-3 შემთხვევა მოდის. ყველაზე ხშირად გვხვდება
ზაფხულის თვეებში, უმეტესად სპორადული სახით. ბაქტერიის ბუნებრივ
რეზერვუარს წარმოადგენს ადამიანის საჭმლის მომნელებელი სისტემა. ინფიცირება
ხდება, როცა ადამიანი ბაქტერიით დაბინძურებულ საკვებს მიიღებს (უმი ხორცი,
არაპასტერიზებული რძე, ბოსტნეული,წყალი). ასევე შესაძლოა ინფექციის გადაცემა
ადამიანიდან-ადამიანზე, რასაც ხშირად ვხვდებით ბავშთა სახლებსა და ბაღებში.

გართულებები:

თირკმლის უკმარისობა
ინსულტი|
სისხლდენა
კომა

პათოგენეზი
ენტეროჰემორაგიული E.coli-ით გამოწვეული HUS- ის პათოგენეზს საფუძვლად უდევს
შიგა-ტოქსინის მიერ უპირატესად სისხლძარღვთა ენდოთელიუმის დაზიანება.
ბაქტერია გამოყოფს ტოქსინს ნაწლავში, საიდანაც იგი ხვდება სისხლში და იწვევს
ენდოთელიარულ დაზიანებას გლობოტრიაოსილცერამიდის (Gb3) რეცეპტორთან
დაკავშირების გზით. Gb3 არის სფინგოლიპიდური რეცეპტორი, რომელიც
მდებარეობს ენდოთელიუმის უჯრედებზე, პოდოციტებსა და პროქსიმალურ
ტუბულურ უჯრედებზე. შიგა-ტოქსინის დაკავშირება Gb3 რეცეპტორთან
განაპირობებს ტოქსინის შეღწევას ენდოპლაზმურ რეტიკულუმში, რასაც მოყვება
რეაქციათა კასკადი, მათ შორის NF-kB-ს აქტივაცია, რომელიც იწვევს აპოპტოზს და
ლეიკოციტების დაკავშირებას ენდოთელიარულ უჯრედებთან. აქტივირებული
ენდოთელიარული უჯრედები გარდაიქმნებიან თრომბოგენულებად (ჯერ კიდევ
ბოლომდე შეუსწავლელი მექანიზმით).
აქტივირებული შიგა-ტოქსინი განაპირობებს ფონ ვილებრანდის ფაქტორის
სტრუქტურულ ცვლილებებსაც, ამით კი იწვევს თრომბოციტების ადჰეზიას
აქტივირებულ ენდოთელურ უჯრედებზე. ენდოთელური უჯრედების ეს
ცვლილებები, დაკავშირებული თრომბოციტების აქტივაციასთან, იწვევენ მათზე
თრომბოციტების ადჰეზიას , თრომბების წარმოქმნასა და გლომერულების
ოკლუზიას. შესაბამისად ხდება ტოქსინის პირდაპირი მოქმედება თირკმელზე.
ამასთანავე, შიგა-ტოქსინი განაპირობებს თირკმლის არაპირდაპირ დაზიანებასაც,
რასაც საფუძვლად უდევს მის მიერ კომპლემენტის სისტემის გააქტიურება და მისი
ინჰიბიტორის – H ფაქტორის მოქმედების შეფერხება.

კლინიკა
მსხვილი ნაწლავის ანთება, რომელიც ვლინდება ჰემოლიზურ-ურემიული
სინდრომის განვითარებამდე, განიხილება, როგორც პროდრომული სტადია. ეს ხდება
ორგანიზმში ბაქტერიის მოხვედრიდან 1-10 დღის განმავლობაში (საშუალოდ 1
კვირაში) და კლინიკურად სისხლიანი ფაღარათის სახით ვლინდება.
ამ სტადიაში დიაგნოზის დასმისას ხშირია შეცდომები, რადგან ჰგავს სხვა ნაწლავურ
ინფექციებს, აპენდიციტსა და მწვავე მუცელს. აპენდიციტთან ძნელდება
დიფერენცირება, რადგან HUS-ის დროს ხშირად ზიანდება კოლინჯის ქვედა
მარჯვენა სეგმენტი.

HUS ხასიათდება მწვავედ დაწყებული მიკროანგიოპათიურ-ჰემოლიზური ანემიით,

დამახასიათებელი ფრაგმენტირებული ერითროციტებით სახელად - შისტოციტები,
თრომბოციტოპენიითა და თირკმლის მწვავე უკმარისობით. თრომბოციტოპენიის
მიუხედავად, როგორც წესი ავადმყოფი არ აღნიშნავს სისხლდენას.
თირკმლის მხრივ ცვლილებები მერყეობს ჰემატურიიდან და პროტეინურიიდან,
თირკმლის მწვავე უკმარისობამდე და ოლიგო-/ანურიამდე, რომელიც ვლინდება
ავადმყოფთა 50%-ში.
როგორც წესი, აღინიშნება ჰიპერტენზია.
პაციენტი უჩივის მუცლის ტკივილს, საერთო სისუსტეს, გაღიზიანდებადობას.
აღნიშნავს ტემპრეატურის პერიოდულ მომატებას სუბფებრილური მაჩვენებლებით.
HUS აზიანენს სხვა სისტემებსაც. ნერვული სისტემის მხრივ ცვლილებები ვლინდება
ბავშვთა 20-50%-ში და ხასიათდება მძიმე მიმდინარეობით, დაკავშირებული
ლეტალობის მაღალ მაჩვენებელთან. პაციენტებს შეიძლება აღენიშნებოდეთ
კრუნჩხვები, კომა, თავის ტვინში სისხლჩაქცევა, ჰემიპარეზი, პირამიდული ან
ექსტრაპირამიდული სინდრომები, დისფაზია, დიპლოპია და კორტიკული სიბრმავე.
პროცესში შესაძლოა ჩართული იყოს მთელი საჭმლის მომნელებელი ტრაქტი.
დაავადების სერიოზულ მანიფესტაციას წარმოადგენს მწვავე ჰემორაგიული
კოლიტი, კოლინჯის ნეკროზი და პერფორაცია, რექტალური პროლაფსი და
პერიტონიტი.
შესაძლოა გამოვლინდეს გულის კუნთის იშემია და დისფუნქცია, განვითარდეს
დროებითი ან იშვიათად, მუდმივი დიაბეტი.
HUS-ის დროს სიკვდილის განვითარების შესაძლებლობას ზრდის არსებული
ოლიგურია (>10 დღე) ან ანურია (> 5 დღე), დეჰიდრატაცია, ლეიკოციტოზი (>20,000)
და ჰემატოკრიტის მაჩვენებელი (>23%).

დიაგნოსტირება
დიაგნოსტირება ეფუძნება ეპიდემიოლოგიურ, კლინიკურ და ლაბორატორული
მონაცემებს. ეპიდემიოლოგიური ანამნეზიდან მნიშვნელოვანია ტოქსოგენური E.coli-
ის საზოგადოებაში ეპიდაფეთქების არსებობა, ანამნეზში ისეთი საკვების მიღება,
რომელიც შესაძლოა დაბინძურებული ყოფილიყო ამ ბაქტერიით.
ლაბორატორიული მონაცემებიდან პირველი რიგის გამოკვლევებად მიიჩნევა:
სისხლის საერთო ანალიზი, პერიფერიული სისხლის ნაცხი, სისხლის ბიოქიმია,
შარდის საერთო ანალიზი, განავლის გამოკვლევა ბაქტერიის არსებობაზე.
ჰემოგლობინი < 10 გ/დლ (2-6 მდე ბავშვებში ნორმაა 11,5-13,5მდე)

რეტიკულოციტების რაოდენობა მომატებული (ერითროციტების განადგურება)

ჰაპტოგლობინის შემცირებული დონე (ერითროციტები უფრო მალე იშლება ვიდრე

წარმოიქმნება)

დიფერენციული დიაგნოზი
ზრდასრულებში ყველაზე ხშირად დიფერენციულ დიაგნოზს ატარებენ
თრომბოციტოპენიური პურპურასთან (TTP), რომელიც HUS-ის მსგავსად არის მწვავე
სინდრომი, რომლისთვისაც დამახასიათებელია ორგანოთა სისტემების
თანხვედრილი უკმარისობები, მიკროანგიოპათიურ-ჰემოლიზური ანემია და
თრომბოციტოპენია.

განსხვავება TTP-სა და HUS-ს შორის:

HUS TTP
ეტიოლოგია ADAMTS13 - ის გენის E.coli-ს შიგა-ტოქსინი
მუტაცია/ ანტიგენების
წარმოქმნა
ასაკი 5 წლამდე ბავშვები 20-50 წლის პირები
(ქალები)
კლინიკა წამყვანი ნიშანი - მკაფიოდაა გამოხატული
თირკმლის მწვავე ნევროლოგიური
უკმარისობა ცვლილებები
ლაბორატორია შიგა-ტოქსინი ADAMTS13-ის
დაქვეითებული აქტივობა
მკურნალობა სიმპტომური პლაზმის დაუყოვნებელი
გადასხმა

მკურნალობა
ბავშვებში, როგორც წესი, დაავადება მიმდინარეობს მსუბუქი ფორმით და ამ
შემთხვევებში მკურნალობა გულისხმობს მხოლოდ რეჰიდრატაციასა და
ელექტროლიტების მიწოდებას. მოზრდილებში HUS უფრო ხშირად გვხვდება მძიმე
ფორმების სახით და მისი მკურნალობა მოიცავს:
 1. რეჰიდრატაცია - ხსნარების გადასხმა უნდა მოხდეს სიფრთხილით და
თირკმლის უკმარისობის გათვალისწინებით;
2. ერითმასის გადასხმა - ერითროციტების გადასხმამ შესაძლოა დადებითად
იმოქმედოს ისეთ კლინიკურ გამოვლინებებზე, როგორებიცაა: სიცხე,
შემცივნება, სუნთქვის უკმარისობა, ტაქიკარდია; სისხლის გადასხმა
მიზანშეწონილია, როდესაც ჰემოგლობინის მაჩვენებელი ნაკლებია 6,7 გ/დლ;
3. თრომბოციტების ტრანსფუზია - სისხლდენის შემთხვევაში;
4. პლაზმაფერეზი;
5. ჰემოდიალიზი - თირკმლის უკმარისობისას;

HUS -ის მკურნალობა მოიცავს სიმპტომურ მიდგომას: ანტიჰიპერტენზული

პრეპარატების დანიშვნას, შარდის ბუშტის კათეტერის ჩადგმას, გართულებათა
(დაიბეტი, პანკრეატიტი, ენცეფალოპათია) მკურნალობას.

ლეტალობა განპირობებულია ამოუცნობი დაავადებით, არაადეკვატური თერაპიით,

პოლიორგანული უკმარისობითა და თავის ტვინის დაზიანებით.

პროფილაქტიკა

 არაპასტერიზებული რძისა და წვენებისგან თავის არიდება;

 ხელების დაბანა კვების წინ;
 სუფთა ჭურჭელი და სუფრა;
 ხორცის მოხარშვა მინიმუმ 70 გრადუსზე;
 უმი და მომზადებული ხორცის განცალკევება;
 მაცივარში ხორცის შენახვა პროდუქტების ქვევით, რათა არ მოხდეს ამ
პროდუქტების დაბინძურება;
 სუფთა საცურაო აუზები.
7 წლის ბიჭი მოიყვანა დედამ. ჩივილები - 7 დღეა აქვს სიცხე, სისხლიანი დიარეა და
დაქვეითებული აქტივობა. ობიექტურად - ფერმკრთალი. გამოხატულია ტაქიკარდია,
ტაქიპნოე და ფებრილური ცხელება. არტ. წნევა და სატურაცია - ნორმალური. აქამდე
არანაირი ჩივილი არ ჰქონია.

დედის გადმოცემით ბავშვს მადა დაქვეითებული აქვს და ცუდად იკვებება, შარდის

გამოყოფა შემცირებული, აქტივობა შემცირებული. ოჯახის წევრები არ ყოფილან ავად,
თუმცა 1 კვირაზე მეტი ხნის წინ პაციენტი თავის ძმასთან ერთად იყვნენ ზოოპარკში
მეგობრის დაბადების დღეზე.

სისხლის ანალიზი - ლეიკოციტები 18,000 (4,000-11,000), ჰემოგლობინი 6,8 (12,5),

თრომბოციტები 19,000 (150,000-450,000), კრეატინინი 2,4 (0,6-1,2), აზოტი სისხლში 63 ( 7-20).

A three-year-old male presents with mom for seven days of fever, diarrhea, and
decreased activity. When you walk into the room, you note a listless-appearing boy with
pallor. His eyes appear sunken. He is tachycardic, tachypneic, and febrile, but with
normal blood pressure and saturations for age. He was born at term with no prior
medical history, and his immunizations are up to date.

Mom states he has not been acting like himself with decreased eating, decreased urine
output, and decreased activity. He has also been irritable and not engaged when
playing.  No one else has been sick in the family, but the patient and his four-year-old
brother did go to a birthday party at a petting zoo over a week ago.

You go through the pediatric assessment triangle (appearance, work of breathing,

color/circulation). Your differential at this point is quite large, and with your concern for
sepsis and hypovolemia, you provide a 20cc/kg bolus of NS. You obtain a CBC, renal
function panel, lactate, urinalysis, and blood cultures and provide ceftriaxone. His labs
return and you see the following:  ლეიკოციტები (4,000-11,000) 18,000,
hemoglobin/hematocrit (12,5) 6.8, platelet count 18,000 (150,000 – 450,000) creatinine
2.4 (0,6-1,2) and BUN ( 7 to 20 mg/dL )63. When you return to the room, mom recalls
that he had several days of bloody diarrhea, for which you obtain a stool specimen. This
returns positive for blood.