თსსუმედიცინის და სტომატოლოგიის საერთაშორისო ფაკულტეტის პედიატრიის დეპარტამენტი

მწვავე რევმატიული ცხელება

(რევმატიზმი)

მწვავე რევმატიული ცხელება (მრც) წარმოადგენს ორგანიზმის აუტოიმუნურ პასუხს A

ჯგუფის ჰემოლიზურ სტრეპტოკოკულ ინფექციაზე. ის ვლინდება ანთებითი
გენერალიზირებული საპასუხო რეაქციით და აზიანებს ორაგნიზმის განსაზღვრულ
სისტემებს, როგორიცაა გულ-სისხლძარღვთა სისტემა, სახსრები, ნერვული სისტემა და კანი.
ხშირად მწვავე რევმატიული ცხელება მიმდინარეობს მძიმედ და ავადმყოფები საჭიროებენ
ჰოსპიტალიზაციას მდგომარეობის მართვისა და სტაბილიზაციის მიზნით. დღესდღეობით
საკმარისი მტიკიცებულებები არსებობს, რომლებიც სტრეპტოკოკურ ინფექციას
რევმატიული ცხელების ეტიოლოგიაში გადამწყვეტ როლს ანიჭებენ. მრც-ს მქონე პაციენტთა
2/3-ს აღენიშნებათ ანამნეზში რამდენიმე კვირით ადრე გადატანილი ზემო სასუნთქი გზების
ინფექცია. მრც-ით დაავდებულ პაციენტთა სეროლოგიური კვლევა უმეტეს შემთხვევებში
დადებითია სტრეპტოკოკულ ინფექციაზე; ანტისხეულიების ტიტრი მრც-ისას უფრო
მაღალია ვიდრე მხოლოდ სტრეპტოკოკული ინფექციისას მრც-ის გარეშე. მწვავე რევმატული
ცხელება, ჩვეულებრი,ვ არ ვლინდება ახალშობილებსა და 3 წლამდე ასაკის ბავშვებში; მისი
განვითარების პიკური პერიოდია 5-15 წლის ასაკი.

პათოგენეზი

პათოგენეზური კავშირი მწვავე სტრეპტოკოკულ ინფექციასა და რევმატიულ ცხელებას

შორის, განსაკუთრებით კი ამ დაავადების დროს ორგანოებისა და სისტემების
დაზიანებასთან ჯერ კიდევ არ არის ბოლომდე ნათელი. არსებობს რამდენიმე თეორია,
რომელიც ამ კავშირის არსებობის დადასტურებას ცდილობს. მათგან სადღეისოდ
განიხილავენ 2 თეორიას: 1) ციტოტოქსიური და 2) იმუნური თეორია.
ციტოტოქსიური თეორია აღიარებს სტრეპტოკოკის მიერ გამომუშავებული ტოქსინის
გადამწყვეტ როლს რევმატიული ცხელებისას გულის კუნთის დაზიანებაში. სტრეპტოკოკი
გამოყოფს რამდენიმე ენზიმს (მაგ. სტრეპტოლიზინ O), რომელთაც გაჩნიათ ციტოტქსიური
ზემოქმედების მოხდენის უნარი მიოკარდიუმის უჯრედებზე. ციტოტოქსიური თეორიის
უმეტესი მომხრეები სწორედ ამ ფერმენტს უკავშირებენ სტრეპტოკოკის დამაზიანებელ
ზემოქმედებას. თეორია ვერ ხსნის, თუ რატომ არსებობს ლატენტური პერიოდი მწვავე
სტრეპტოკოკულ ფარინგიტსა და მწვავე რევმატიულ ცხელებას შორის.
ლატენტური პერიოდის არსებობა და აგრეთვე რევმატიული ცხელების კლინიკური სურათის
მსგავსება სხვა იმუნოპათოლოგიურ დაავადებებთან, იმუნური თეორიის სასარგებლოდ
უფრო მეტყველებს. ამ თეორიას ამყარებს კავშირი სტრეპტოკოკის ანტიგენურ თვისებებსა და
ქსოვილის უნარს შორის მიიღოს მონაწილეობა აუტოიმუნურ პროცესებში, განსაკუთრებით
ეს ეხება მიოკარდიუმის, სახსრებისა და ტვინის ქსოვილებს. სტრეპტოკოკის ანტიგენური
უნარი დამოკიდებულია მის სპეციფიურ კომპონენეტებზე: M პროტეინზე, პროტოპლასტურ
მემბრანაზე, უჯრედის კედლის კარბოჰიდრატზე და სხვ.
აშშ-ში მე-20 საუკუნის დასაწყისიდან მაღალი იყო ამ დაავადების სიხშირე (წელიწადის
მანძილზე ახალი შემთხვევების სიხშირე) იყო 100-200/100000-ზე. <40 წელზე ნაკლები ასაკის
მოზრდილებში და ბავშვებსა და მოზარდებში გულის რევმატიული დაზიანებები
ავადობის/სიკვდილობის წამყვანი მიზეზი იყო. 1980-იანი წლებისათვის შემთხვევათა
თსსუმედიცინის და სტომატოლოგიის საერთაშორისო ფაკულტეტის პედიატრიის დეპარტამენტი

რაოდენობა შემცირდა. ამის მიზეზი კი ანტიბიოტიკებით სწორი მკურნალობა და

პროფილაქტიკა გახდა.
სტრეპტოკოკის მიერ მრც–ის განვითარების თავისებურება კონკრეტულ ადამიანში
დამოკიდებულია მასპინძელი ორგანიზმის ზოგად მდგომარეობაზე. ბავშვებში 5-15 წლამდე
მოსალოდნელია როგორც რც-ს პირველადი შეტევების, ასევე განმეორებითი შეტევები. ამ
ასაკში აღინიშნება სტრეპტოკოკული ფარიგიტის განვითარების პიკიც. აგრეთვე არსებობს
გენეტიკური პრედისპოზიცია რც-ს მიმართ. კვლევები ადასტურებენ რომ HLA მარკერის
(ადამიანის ლეიკოციტარული ანტიგენი) და B-უჯრედული ალოანტიგენის არსებობა ზრდის
რც-ის განვითარების ალბათობას.

კლინიკური გამოვლინებანი და დიაგნოზი

ამერიკის გულის ასოცოაციამ შემოგვთავაზა ჯონსის კრიტერიუმების

მოდიფიცირებული ვარიანტი, რომელიც ასევე აღიარებულია ჯანმოს მიერ

ჯონსის მოდიფიცირებული კრიტერიუმები

დიდი კრიტერიუმები მცირე კრიტერიუმები

კარდიტი ცხელება
პოლიართრიტი ართლარგია
ქორეა ედს-ის აჩქარება და დადებითი C რეაქტიული
ცილა
ბეჭდისებური ერითემა PR ინტერვალის გახანგრძლივება
კანქვეშა კვანძები
აუცილებელი ლაბორატორიული კრეიტერიუმები
გადატანილი სტრეპტოკოკული ინფექცია (სწრაფი სტრეპტესტი), სტრეპტოკოკული
ანტისხეულების ტიტრის მატება

რევმატიზმის არსებობაზე მიუთითებს 2 დიდი ან 1 დიდი და 2 მცირე კრიტერიუმის

არსებობა + აუცილებელი ლაბორატორიული კრიტერიუმის თანდართვა.

არსებობს სამი გარემოება, როდესაც ჯონსის კრიტერიუმის გამოყემების გარეშე

შესაძლებელია რც-ის დიაგნოზის დასმა:

1. ქორეის დროს, რადგან შესაძლებელია ის იყოს რც-ის ერთადერთი გამოვლენა

გადატანილი სტრეპტოკოკული ინფექციის შემდეგ

2. იზოლირებული დუნედ მიმდინარე კარდიტი, შესძლებელია იყოს რც-ის ერთადერთი

ნიშანი სტრეპტოკოკული ინფექციის გადატანიდან 1 თვის შემდეგ

3. არსებობს შემთხვევები, როდესაც ჯონსის სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმები სრულად

არ არის წარმოდგენილი, თუმცა ადგილი მაინც აქვს რც-ის განვითრებას
თსსუმედიცინის და სტომატოლოგიის საერთაშორისო ფაკულტეტის პედიატრიის დეპარტამენტი

დიდი კრიტერიუმები

პოლიართრიტი (75%) – გამოხატულია ტკივილის სინდრომითა და ფუნქციის შეზღუდვით.

უმეტესად მოიცავს მსხვილ და საშუალო სახსრებს, ძალიან იშვიათად წვრილ სხსრებს
(არატიპიურია). სახსრები რც-ის დროს წითელი, შეშუპებული, და მოძრაობაში
შეზღუდულია. რც-ს ახასიათებს სახსრების მიგრატორული (მფრინავი) დაზიანება, ანუ
ანთება ერთ მსხვილ სახსარში შესაძლებელია გაგრძელდეს 1-3 დღე და შემდეგ სხვა მსხვილ
სახსარზე გადავიდეს. მონოართრიტი არადამახასიათებელია. მონოართრიტი შესაძლებელია
შეგვხვდეს მკურნალობის ნაადრევად დაწყებისას, როდესაც პოლიართრიტის განვითარებას
მკურნალობის პროცესი ხელს უშლის. სალიცილატებზე სწრაფი პასუხი ანუ ართრიტის
უკუგანვითარება რც-ის სასარგებლოდ მეტყველებს, ხოლო პასუხის არქონა ამ ტიპის
მკურნალობაზე კი პირიქით დიაგნოზში დაეჭვების საბაბს იძლევა. ართრიტი მრც როგორც
წესი არ იწვევს დეფორმაციებს, გარდამავალი ხასიათი აქვს და კარგად ემორჩილება
მკურნალობას. სინოვიალურ სითხეში ლეიკოციტების რაოდენობა – 10 000-100 000 მ3-შია,
მათგან უმეტესობა ნეიტროფილებია, ცილა – 4 გ/დლ. გლუკოზის შემცველობა ნორმალურია.
კარდიტი (50-60%) – კარდიტის განვითარებისას ბავშვის ზოგადი მდგომარეობა უარესდება,
ვლინდება სიფერმკრთალე, ტაქი-ბრადიკარდია, ტონების მოყრუება, ზოგჯერ გახლეჩა.
რევმატიული კარდიტი პანკარდიტით ვლინდება. ადგილი აქვს პერიკარდიუმის,
მიოკარდიუმისა და ენდოკარდიუმის ანთებას. მრც-ის დროს შესაძლებელია როგორც მძიმე
ფატალური ექსუდაციური პერიკარდიტის განვითარება, ასევე გარდამავალი მსუბუქი
ფორმების არსებობაც. ენდოკარდიტი გვხვდება მრც-ის დროს უმეტეს შემთხვევებში, მაშინ
როდესაც მიო- და პერიკარდიტი შედარებით იშვიათია ენდოკარდიტის გარეშე.
ენდოკარდიტი (ვალვულიტი) უპირატესად ზიანდება მიტრალური სარქველი ან მიტრალური
და აორტული სარქველი ერთად, შესაბამისად ვლინდება ერთი ან მეტი სახის შუილის
არსებობით. ენდოკარდიტის დროს იზოლირებულად აორტული და სამკარიანი სარქველის
დაზიანება არ არის დამახასიათებელი. მრც-ის გახანგრძლივებული და მძიმე შემთხვევები
უპირატესად სარქვლოვანი დაზიანებითაა განპირობებული. სარქვლოვანი უკმარისობის
ნიშნები შეიძლება განვითარდეს როგორც პირველადი, ასევე განმეორებითი შეტევების
დროს, ხოლო სარქვლოვანი სტენოზი კი როგორც წესი წლების შემდეგ ვითარდება. საშუალო
და მძიმე რევმატიული კარდიტის დროს შესაძლებელია განვითარდეს კარდიომეგალია და
გულის უკმარისობა ჰეპატომეგალიითა და პერიფერიული და პულმონარული შეშუპებით.
ექოკარდიოგრაფიული მონაცემებით რევმატული კარდიტის დროს აღინიშნება: გამონაჟონი
პერიკარდიუმის ღრუში, პარკუჭთა შეკუმშვის უნარის დაქვეითება, მიტრალური და/ან
აორტული რეგურგიტაცია.
რევმატიული კარდიტის ძირითადი შედეგი არის სარქველების დაზიანება, განსაკუთრებით
სარქვლოვანი სტენოზის სახით, რაც მოგვიანებით სარქვლის შეცვლას მოითხოვს,
რევმატიული კარდიტი შესაძლებელია ინფექციური ენდოკარიტით გართულდეს.

ქორეა (სიდენჰამის) (10-15%) – ნევროლოგიური ქცევითი დარღვევა, რომლის ნიშნებია

ემოციური ლაბილობა, კოორდინაციის დარღვევა, სკოლაში ცუდი მოსწრება, უკონტროლო
თსსუმედიცინის და სტომატოლოგიის საერთაშორისო ფაკულტეტის პედიატრიის დეპარტამენტი

მოძრაობები - ჰიპერკინეზები, სახის გრიმასები. აღნიშნული ნიშნები მატულობს სტრესის

დროს და ქრება ძილში. ქორეა როგორც წესი ცალმხრივია. სტრეპტოკოკული ინფექციის
შემდეგ ქორეის განვითარებამდე ლატენტური პერიოდი გაცილებით ხანგრძლივია (თვეები
შეიძლება გაგრძელდეს), ვიდრე კარდიტის ან ართრიტის განვითარებამდე. ქორეა
შესაძლებელია განვითარდეს უეცრად ან თანდათანობით. ქორეის გამოვლენა შესაძლებელია
ნატიფი მოტორულ უნარებზე დაკვირვებით. მაგ. ხელწერის შეფასებისას (ხელწერის
გაუარესება) ან ენის გამოყოფისას (ბრუნვითი, ჭიაყელასებრი მოძრაობები). დიაგნოზი ისმება
კლინიკური ნიშნებისა და სტრეპტოკოკისადმი ანტისხეულების აღმოჩენის შემთხვევაში.
ხანგრძლივი ლატენტური პერიოდის მქონე პაციენტებში ანტისხეულიების ტიტრი შეიძლება
იყოს უკვე დაქვეითებული ან ნორმალური. მიუხედავად იმისა რომ ქორეა საკმაოდ
შემაწუხებელი მდგომარეობაა, მას იშვიათად ახლავს თან მდგრადი ნევროლოგიური
ცვლილებები.

ბეჭდისებური ერითემა(<3%) – ერითემული, ზოგჯერ მაკულური გამონაყარი, ცენტრში

ფერმკრთალი. ძირითადად ლოკალიზებულია ტანზე და კიდურებზე და ძლიერდება კანის
შეთბობისას; არ გვხვდება სახეზე.

კანქვეშა კვანძები (<1%) – კვანძები 1 სმ დიამეტრის, ლოკალიზებული სახსრის გამშლელ

ზედაპირზე მყესებთან წარზიდული ძვლების ირგვლივ. აღსანიშნავია, რომ არსებობს
კორელაცია კვანძების არსებობასა და გულის დაზიანების სიმძიმეს შორის რც-ის დროს.

მცირე კრიტერიუმები

მცირე კრიტერიუმებიდან 2 კრიტერიუმი კლინიკურია - ართრალგია (პოლიართრიტის,

როგორც დიდი კრიტერიუმის არარსებობისას) და ცხელება (დასაწყისშივე ვლინდება), 2 კი
ლაბორატორიული – ანთების მწვავე ფაზის რეაგენტები (C–რეაქტიული ცილა და
ერითროციტების დალექვის სიჩქარე) და გახანგრძლივებული PR ინტერვალი ეკგ-ზე (I
ხარისხის გულის ბლოკადა). აღსანიშნავია, რომ მხოლოდ გახანგრძლივებული PR
ინტერვალი არ მიუთუითებს კარდიტის არსებობაზე და არ მოასწავებს გულის მხრივ რაიმე
სახის გართულებას მომავალში.
გადატანილი სტრეპტოკოკული ინფექცია – აუცილებელია კრიტერიუმია მრც-ის დიაგნოზის
დასადასტურებლად. მრც როგორც წესი გადატანილი სტრეპტოკოკული ინფექციის შემდეგ 2-
3 კვირაში ვითარდება. ამ პერიოდში ფარინგიტის ნიშნები აღარ აღინიშნება, ხახის ნაცხის
მხოლოდ 10-20 % -შია სტრეპტოკოკის სწრაფი ტესტი დადებითი. პაციენტთა 1/3-ს არ
აღენიშნება ფარინგიტი ანამნეზში; გადატანილი სტრეპტოკოკული ინფექციის დადასტურება
ამ შემთხვევაში შესაძლებელია მომატებული ანტისტრეპტოკოკული ანტისხეულების
ტიტრით. აუცილებელია ანტისხეულების 3 განსხვავებული ჯგუფის განსაზღვრა. ამასთან
გასათვალისწინებელია, რომ დიაგნოზის დადგენა მხოლოდ ანტისხეულების ტიტრის
მიხედვით, ჯონსის კრიტერიუმების გარეშე არ შეიძლება, რადგან ტიტრის მატება
შესაძლებელია არ იყოს კავშირში მრც-სთან.

მკურნალობა
თსსუმედიცინის და სტომატოლოგიის საერთაშორისო ფაკულტეტის პედიატრიის დეპარტამენტი

მრც-ის დროს წოლითი რეჟიმი აუცილებელია კარდიტის ნიშნებზე დაკვირვების მიზნით.

პაციენტს ადგომის ნებას რთავენ, მას შემდეგ როგორც კი მწვავე ანთების ნიშნები იკლებს.
კარდიტის შემთხვევაში წოლითი რეჟიმი უფრო ხანგრძლივი უნდა იყოს.

ანტიბიოტიკოთერაპია

მრც-ის დაიგნოსტირებისთანავე, მიუხედავად ხახის კულტურის შედეგებისა, აუცილებელია

10 დღიანი ორალური პენიცილინის ან ერითრომიცინის კურსის დანიშვნა ან ხანგრძლივი
მოქმედების პენიცილინის ერთჯერადი ინტრამუსკულური ინექცია; საწყისი კურსის შემდეგ
აუცილებელია ხანგრძლივი პროფილაქტიკური კურსის დანიშვნა.

ანტიანთებითი მკურნალობა

მიგრატორული პოლიართრიტისას კარდიომეგალიისა ან გულის უკმარისობის ნიშნების

გარეშე, აუცილებელია ორალური სალიცილატების ან არასტეროიდული ანტიანთებითი
საშუალებების დანიშვნა. ასპირინის დოზა ამ შემთხვევაში ჩვეულებრივ – 100 მგ/ კგ/დღეში 4
დოზად PO 3-5 დღის მანძილზე, შემდგომ 75 მგ/ კგ/დღეში 4 დოზად PO 4 კვირის მანძილზე.
კარდიტისა ან კარდიომეგალიისა და გულის უკმარისობის შემთხვევაში ინიშნება
კორტიკოსტეროიდები. პრედნიზოლონის დოზა ამ დროს 2 მგ/კგ/დღეში 2-3 კვირის
მანძილზე. შემდგომში ხდება ყოველ 2-3 დღეში დოზის 5 მგ-ით შემცირება.
პრედინიზოლონის დოზის შემცირების დაწყებისას ასპირინის დოზა უნდა იყოს 75 მგ/
კგ/დღეში 4 დოზად PO 6 კვირის მანძილზე.
ქორეის შემთხვევაში ანთების საწინააღმდეგო მკურალობა არ ინიშნება. რეკომენდებულია
სედაციური მედიკამენტები: ფენობარბიტალი (16-32 მგ/ 6-8 სთ-ში ერთხელ PO) არჩევის
პრეპარატია. თუ ფენობარბიტალი არაეფექტურია – ჰალოპერიდოლი (0.01–0.03 მგ/კგ/24 სთ-
ში ორჯერ PO) ან ქლორპრომაზინი (0.5 მგ/კგ ყოველ 4–6 თ-ში PO).

პრევენცია

პირველადი პრევენცია – მრც-ის პირველადი ეპიზოდის პრევენცია ზედა სასუნთქი გზებიდან

A სტრეპტოკოკის ერადიკაციის გზით. სტრეპტოკოკული ფარინგიტით დაავადების მე-9
დღემდე მკურნალობის დაწყება. აღსანიშნავია, რომ მრც-ით დაავადებულთა 1/3 საერთოდ არ
აღნიშნავს ფარინგიტით ავადობას რც-ის გამოვლენამდე.
მეორადი პრევენცია – რც-ის განმეორებითი ეპიზოდების პრევენციისათვის გულისხმობს
ხანგრძლივ ანტიბიოტიკოპროფილაქტიკას. რეკომენდებულია მკურნალობის სრული კურსის
დასრულების შემდგომ. მეორადი პროფილაქტიკა შესაძლებელია გაგრძელდეს
ხანგრძლივად, მთელი სიცოცხლის მანძილზეც კი (გადატანილი კარდიტის შემთხვევაში).
მრც კარდიტის გარეშე არ მოითხოვს ასეთ ხანგრძლივ პროფილაქტიკას და შესაძლებელია
გაგრძელდეს მრც-ის უკანასკნელი ეპიზოდიდან 5 წლის მანძილზე.

პრეპარატი დოზა შეყვანის გზა

Penicillin G 1.2 U მილიონი, ყოველ 4 კვირაში კუნთში

ან
თსსუმედიცინის და სტომატოლოგიის საერთაშორისო ფაკულტეტის პედიატრიის დეპარტამენტი

პრეპარატი დოზა შეყვანის გზა

Penicillin V 250 მგ, ორჯერ დღეში PO

ან

სულფადიაზინი ან 0.5 გ, ერთხელ დღეში ≤27 კგ PO

სულფისოქსაზოლი

1.0 გ, ერთხელ დღეში >27 კგ

პენიცილინზე და სულფადიაზინზე ალერგიის შემთხვევაში

Erythromycin 250 მგ, ორჯერ დღეში PO

მეორადი პრევენციის ხანგრძლივობა

კატეგორია ხანგრძლივობა

რც კარდიტის გარეშე 5 წ ან 21 წლამდე (რომელიც უფრო გრძელია)

რც კარდიტით, მაგრამ 10 წ ან მოზრდილობის პერიოდამდე

სარქველების დაზიანების გარეშე

რც კარდიტით და სარქველების 10 წელი მაინც უკანასკნელი ეპიზოდიდან და არა

დაზიანებით უმცირეს 40 წლამდე (ზოგჯერ მთელი ცხოვრება)