შემთხვევა 35

სისტემური დასაწყისი იუვენილური იდიოპათიური

ართრიტი
ციტოკინების დისრეგულაცია წინ უძღვის ანთებით დაავადებებს.
ციტოკინები პატარა ცილებია, რომლებიც მოქმედებენ პატარა მანძილზე , ზეგავლენას ახდენენ ახლომდებარე უკრედებზე ან შეიძლება სისხლის
მიმოქცევით გადაადგილდნენ დიდ მანძილზე და იმოქმედონ მთელ სხეულზე. წინა ანთებინი ციტოკინები , როგორებიცაა IL-1b , TNF-a , IL-6 ავლენენ
ძლიერ ანთებით ეფექტს ,რაც იწვევს ანომალიურ თერმორეგულაციას ,მეტაბოლიზმს, ჰემატოპოეზს და ქსოვილების ანთებას.

IL-1b არის პროტოტიპული წინა ანთებითი ციტოკინი. როგორც სხვა მრავალი ციტოკინი ისიც სინთეზირდება , როგორც არააქტიური წინამორბედი
მოლეკულა , მისი აქტივაციისთვის და სეკრეციისთვის საჭიროა პრო-IL-1b გახლეჩვა კასპაზა 1 ის საშუალებით. მისი წარმოქმნა და გამოთავისუფლება
რეგულირდება მრავალ ეტაპზე , მათ შორის გახლეჩვის საფეხურზე. კასპაზა 1 ის აქტივაცია დამოკიდებულია ინფლამასომაზე , მრავალცილოვან
კომპლექსზე, რომელიც აქტივირდება განსხვავებული სუსპენზიებით, როგორებიცაა მიკრობის შემადგენლობა, ვაქცინის ადიუვანტი,
დამაბინძურებლები, ამილოიდი და შარდმჟავას კრისტალები. დადგენილია რამდენიმე აუტოანთებითი დარღვევა , რომლებიც გამოწვეულია იმ
გენების მუტაციით , რომლებიც აკოდირებენ ინფლამასომას ცილებს.ეს დარღვევები ხასიათდება განმეორებადი ცხელებით, ანთებითი მარკერების
გაზრდით და კანის სახსრებისა და ორგანოების ანთებით.(მაგალითისთვის ნახეთ შემთხვევა 34).

კიდევ ერთი პოტენციური ანთებითი ციტოკინი არის IL-6. IL-6 წარმოიქმნება T უჯრედების მიერ და მნიშვნელოვანია T უჯრედების დიფერენცირებისა
და პროლიფერაციისათვის ,ასევე B უჯრედების დიფერენცირებისათვის პლაზმურ უჯრედებში. T დამხმარე უჯრედების უმრავლესობას წარმოადგენს
TH17 უჯრედები, რომლებიც წარმოქმნიან IL-17 , TNF-a და IL-6. TH17 უჯრედები მნიშვნელოვან როლს ასრულებენ ანთებაში და აუტოანთებითი
დაავადებების გამოწვევში. ლიმფოციტ-სპეციფიურ ეფექტთან ერთად, გადაჭარბებული IL-6 პაციენტებში იწვევს ცხელების სიმპტომებს, ანორექსიას,
დაღლილობას და ასევე მწვავე ფაზის რეაგენტების მომატებას (CRP, შრატის ამილოიდ A და ფიბრინოგენი).
ფიგ. 35,1 . წინა ანთებითი ციტოკინები

IL-1b, IL-6 და TNF-a არიან ძლიერი წინა

ანთებითი

ციტოკინები. ისინი ავლენენ პასუხებს

არამხოლოდ

იმუნური უჯრედებიდან არამდეს, სხვა მრავალი

სამიზნე ორგანოთა სისტემებიდან. ეს

ციტოკინები, ცხიმებისა

და კუნთების დაშლით ქმნიან კატაბოლურ

მდგომარეობას

მწვავე ფაზის პროტეინების წარმოქმნის

გაზრდასთან და

ცხელებასთან ერთად.

ქეთრინ ენრშოუ შემთხვევა:ცხელება რომელიც

არ შეწყდება
ქეთრინი 8 წლამდე ჯანმრთელი გოგონა იყო , სანამ ის შეიძენდა განმეორებად ცხელებას და
დაღლილობას. ასევე მისთვის სირთულეს წარმოადგენდა დილით საწოლიდან ადგომა, მას
8 წლის გოგო, სულ მცირე 2 ყველაფერი სტკიოდა. მისმა მშობლებმა შენიშნეს, რომ ცხელების დროს ქეთრინს მხრებსა და
კვირა ცხელებით, ხელებზე უჩნდებოდა ვარდისფერი გამონაყარი. მას ეს სიმპტომები 1 კვირაზე მეტ ხანს
გამონაყრით, სახსრების გაუგრძელდა, ქეთრინის მშობლები შეწუხდნენ ,რადგან ეს არ ჰგავდა ჩვეულებრივ ბავშვების
ავადმყოფობას და გოგონა პედიატრთან წაიყვანეს. მიუხედავად იმისა, რომ იმ დროისათვის მას
გასიებთა და ტკვილით.
არ ჰქონდა არც ცხელება და არც გამონაყარი , ექიმმა ბრონტემ შენიშნა რამდენიმე სახსრის
სეგმენტური შეშუპება ასევე ქეთრინი გრძნობდა ტკივილს მოძრაობისას. დასაწყისისთვის
ივარაუდეს პარვოვირუსული ინფექცია. ჩაატარეს სისხლის სეროლოგიური ანალიზი
პარვოვირუსზე, პასუხის მოსვლამდე მას დაენიშნა იბუპროფენი და აცეტამინოფენი
სიმპტომების შემსუბუქენისთვის.

ქეთრინი დაბრუნდა პედიატრთან, რადგან მას ჰქონდა დღეში ორჯერ სიცხე , სახსრების
ტკივილი და გამონაყარი შემდეგი კვირის განმავლობაშიც. ამ ვიზიტისათვის ლაბორატორიიდან
სისხლის სეროლოგიური პასუხები უკვე მოსული იყო. ქეთრინის სისხლის თეთრი უჯრედების რაოდენობდა იყო 12500
(მაღალი) ხოლო ჰემოგლობინი 10 (დაბალი). გოგონა გააგზავნეს ადგილობრივ ბავშვთა
ანალიზი პარვოვირუსზე
საავადმყოფოში შემდგომი დაკვირვებისათვის.
ნეგატიურია.
საავადმყოფოში მას დამატებითი ანალიზები ჩაუტარეს, რომ აღმოეჩინათ ინფექცია მაგრამ ყველა
ტესტი ნეგატიური აღმოჩნდა. ჰემატოლოგმა აიღო პერიფერიული სისხლის ნაცხი, რომელიც
ასევე ნორმალური აღმოჩნდა გარდა იმისა, რომ ქეთრინს ჰქონდა სუსტი ანემია და
ნეიტროფილების გაზრდილი რაოდენობა. ქეთრინს უგრძელდებოდა პერიოდული ცხელებები
(ფიგ. 35,2) ექიმებმა შენიშნეს ღია ვარდისფერი გამონაყარი (ფიგ. 35,3).

სისხლის თეტრი
უჯრედებისა და
ანთებითი მარკერების
(ESR, CRP და ფერიტინი)
გაზრდილი რაოდებობა.
ფიგ.35,2 სისტემური დასაწყისი იუვენილური ართრიტის

მქონე პაციენტის ტიპური ცხელების გრაფიკი. ფიგ.35.3 სისტემური იუვენილური იდიოპათიური ართრიტის გა-

ამ დაავადების მქონე პაციენტებს აღენიშნებათ ცხელება ერთხელ მონაყარი

ან ორჯერ დღეში. ცხელებებს შორის მათი სხეულის ტემპერატურა ეს არის კლასიკური ორაგულისფერი ვარდისფერი , დროებითი გა-

ნორმალურია, შეიძლება დაბალიც იყოს. პაციენტები თავს კარგად მონაყარი ,რომელიც ზუსტად ცხელებასთან ერთად იწყება და

გრძნობენ იმ პერიოდში, როცა მათ არ აქვთ სიცხე. მთავრდება.

ქეთრინსკვლავ უჭირდა დილაობით ადგომა, მაგრამ დღის მეორე ნახევარში უფრო უადვილდებოდა მოძრაობა. ქეთრინი გასინჯა რეუმატოლოგმა , მან
შენიშნა შეშუპება და მოძრაობის შეზღუდვა მის კოჭებში, მუხლებსა და მაჯებში. მისი სისხლის თეთრი უჯრედებისა და ESR -ის რაოდენობა კვლავ
მაღალი იყო. ასევე მას მომატებული ჰქონდა C-რეაქტიული პროტეინის (CRP) 28 მგ ... , და ფერიტინის 1949 ნგ... (მაღალი) რაოდენობა. ტრანსამინაზების
, ელექტროლითების , კრეატინინებისა და იმუნოგლობულინების რაოდენობა ნორმაში იყო. ტესტები , ანტი-ბირთვულ ანტისხეულებზე (ANA) და
რეუმატოიდულ ფაქტორებზე უარფოფიტი იყო.

ქეთრინის სიმპტომები, ფიზიკური დათვალიერება და ლაბორატორიული პასუხები მიუტიტებდა სისტემურ იუვენილურ იდიოპათიურ ართრიტზე.
მას დაუწყეს მკურნალობა , ინდომეტაცინი (1მგ/კგ სხეულის მასაზე) დღეში ორჯერ , რათა ეკონტროლებინათ მისი სიცხეები და ტკივილები. ასევე მას
დაენიშნა 30 მგ პრედნიზონი დღეში ორჯერ რომ ემკურნალათ მისი ანთებისთვის. 2 დღეგანმავლობაში სტეროიდების მიღების შემდეგ ქეთრინი
შესამჩნევად გამოკეთდა და გაწერეს საავადმყოფოდან. მომდევნო რამდენიმე თვის განმავლობაში ის კონსულტაციას გადიოდა რეუმატოიდულ
კლინიკაში. თავიდან ქეთრინი თავს კარაგდ გრძნობდა, მაგრამ როდესაც მას სტეროიდების დოზა შეუმცირეს 10 მგ-მდე მას კვლავ ცხელება ,
გამონაყარი და სახსრების ტკივილი დაუბრუნდა. მას კვლავ გაუზარდეს პრედნიზონის დოზა და ასევე დაუნიშნეს მეთოტრექსატი 20 მგ კვირაში.
რამდენიმე კვირა მეთოტროქსატის მიღების შემდეგ მას ისევ შეუმცირეს სტეროიდების დაოდენობა მაგრამ ახლა ყოველგვარი სიმპტომების
დაბრუნების გარეშე. ამის შემდეგ მას მკურნალობა გაუგრძელეს მხოლოდ მეთოტრექსატით.

სისტემური დასაწყისი იუვენილური იდიოპათიური ართრიტი

სისტემური დასაწყისი იუვენილური იდიოპათიური ართრიტი (s JIA) არის აუტოიმუნური მდგომარეობა , რომელიც შედგება ართრიტისაგან და ისეთი
სისტემური მახასიათებლებისგან, როგორებიცაა მაღალი ტემპერატურა, დაღლილობა, გამონაყარი და ლიმფური კვანძებისა და ელენთის გადიდება. ეს
დაავადება პირველად აღწერა ჯორგ ფრედერიკ სთილმა, ბრიტანელმა პედიატრმა, 1980 წელს და ამიტომ მას ხშირად სთილის დაავადებას უწოდებენ.
ყოველწლიური ბავშვების ართრიტის შემთხვევები მერყეობს 1-20/1000 და დაახლოვებით ბავშვების 10 % დასაწყისისთვის უვლინდება ეს სისტემური
სიმპტომები.
ხშირად რთულია ამ დიაგნოზის დასმა. ლაბორატორიული ტესტები იძლევიან
არასპეციფიურ პასუხებს, და ბევრი გამოვლინება , განსაკუთრებით გამონაყარი და
ცხელება ხშირია ბვშვების სხვა ინფექციების დროს. ართრიტი შეიძლება უფრო
მოგვიანებით გამოვლლინდეს, რაც თავისთავად უფრო ართულებს სწორი დიაგნოზის
დასმას. ინფექციების გარდა ავთვსებიანი სიმსივნეებიც შედის დიაგნოზების სიაში,
რადგან ზოგიერთი კიბოს შემთხვევაში სისხლის თეთრი უჯდრედების რაოდენობა
იმატებს, ხოლო სხვა უჯრედების ტიპებისა კი იკლებს. კრიტერიუმები გამოქვეყნდა
იმისათვის ,რომ გაადვილებულიყო ბავშვების ინფექციებისა და გარდამავალი
დარღვევების , როგორიცაა შრატის სისქელე, გარჩევა სისტემური იუვენილური
იდიოპათიური ართრიტისაგან (ფიგ. 35.4). ეს კრიტერიუმები საკმაოდ მკაცრია და
შეუძლია გამოყოს ბავშვები , რომლებსაც მოგვიანებით გამოუვლინდებათ ართრიტი
,ასევე პაციენტები რომლებსაც აქვთ ოჯახური ისტორია ფსორიაზული ართრიტის ან სხვა
ტიპის სპონდილოართროპათიული დარღვევებისა; ართრიტული დაავადებების ჯგუფი,
რომლებიც გავლენას ახდენენ ხერხემალზე და ფეხის დიდ სახსრებზე ,ხშირად მათთან
ერთად მიმდინარეობს ანთება მყესებისა და იოგების მიმაგრების აგილებში; ასევე
პაციენტები ,რომლებიც დადებითი არიან რეუმატოიდული ფაქტორისადმი ან/და HLA
B27.

რეუმატოიდული ართრიტისა და სხვა იუვენილური იდიოპათიური ართრიტის

კონტრასტულად სისტემურ იუვენილურ იდიოპათიური ართრიტის დროს არ არის
აუტოანტისხეულების ასოციაცია. ასევე გარკვეული II კლასის MHC მოლეკულების
ასოციაციები და აუტორეაქტიული T უჯრედები გვხვდება სხვა ართრიტული
დაავადებების დროს, მაგრამ არ გვხვდება სისტემური იდიოპათიური ართრიტის
შემთხვევაში. საბოლოოდ , სისტემურ იდიოპათიურ ართრიტს უფრო მეტი საერთო აქვს
მემკვიდრულ აუტოანთებით მდგომარეობასთან , ვიდრე სხვა ტიპის ართრიტებთან.
დაავადების აქტიურ ფაზა ხასიათდება ფაგოციტების მუდმივი აქტივაციითა და
ანთებითი ციტოკინების მომატებით. მართლაც, პოლიმორფიზმი გენების
პრომოტორებსა და მაკოდირებელ თანმიმდევრობებში, რომლებიც ადკოდირებენ TNF-a,
IL-6 და მაკროფაგების მიგრაციის დამაინჰიბირებელ ფაქტორს (MIF) ასოცირებულია
სისტემურ იდიოპათიურ ართრიტთან.

ამ დაავადების საწყისი მკურნალობა შეიცავს არასტეროიდულ ანტი-ანთებით

მედიკამენტებს კორტიკოსტეროიდებთან ერთად. ხანგრძლივი შედეგი ძალიან
ვარიაბელურია. პაციენტების უმრავლესობა გამოჯანმრთელდება პირველადი
მკურნალობით და არ ექნებათ დაავადების შემდგომი გამოვლინებები, მაგრამ
გასათვალისწინებელია პაციენტთა 1/3 ,რომლებსაც აქვთ მუდმივი დაავადება.
გრძელვადიანი მკურნალობა ძირითადად ეყრდნობა ართრითის ტრადიციულ
მედიკამენტებს, როგორიცაა მეთოტრექსატი ან კორტიკოსტეროიდების ხანგრძლივი
კურსი .

უფრო ახალ მკრნალობაში იყენებენ დაავადების ურთიერთდამოკიდებულებას ანთებით

ციტოკინებთან. TNF-a დონე მომატებულია სისტემური იდიოპათიური ართრიტის დროს ,
რადგან ის გვხვდება იუვენილური იდიოპათიური ართრიტის ყველა ფორმის დროს, ხოლო
ხსნადი TNF რეცეპტორების დონე დაკავშირებულია ამ დაავადების სიმწვავესთან. TNF-a -ს
ინჰიბიტორებს 1990 წლიდან იყენებენ სისტემური იუვენილური იდიოპათიური
ართრიტის დროს. სამწუხაროდ, ამ მედიკამენტების შედეგის ხარისხი საგრძნობლად
დაბალია სხვა იუვენილურ იდიოპათიურ ართრიტებთან შედარებით.

უახლოეს წარსულში, თერაპიებმა ,რომლებიც ეყრდნობა IL-1 და IL-6 ინჰიბირებას, გაიარა

კლინიკური შემოწმება.სისტემური იუვენილური იდიოპათიური ართრიტით დაავადებულ
პაციენტების შრატსა და სასახსრე სითხეში აღმოჩენილია IL-6 გაზზრდილი რაოდენობა,
რაც თანაფარდობაშია დაავადების აქტივობასთან. IL-6 რაოდენობის მერყეობის მრუდი
ცხელების გრაფიკის პარალელურია. „ ტოცილიზუმაბ“? არის ადამიანისათვის შექმნილი
მონოკლონური ანტისხეული, რომელიც პირდაპირ მიმართულია IL-6 რეცეპტორის
საწინააღმდეგოდ. ეს საშუალება დამტკიცებულია, რეუმატოიდული ართრიტის
სამკურნალოდ, ამერიკის საკვებისა და მედიკამენტების ადმინისტრაციის მიერ.
ტოცილიზუმაბმა აჩვენა იმედის მომცემი შედეგები სისტემური იუვენილური
იდიოპათიური ართრიტის გამძლეობაში TNF რეცეპტორებისა .........?

ანომალირუი IL-1 გამოთავისუფლებაც თამაშობს გარკვეულ როლს ოჯახულ აუტოანთებით დარღვევებში. მიუხედავად იმისა, რომ სისტემური
იუვენილური იდიოპატიური ართრიტის დროს ხსნადი IL-1 ის რაოდენობა არ არის მომატებული , ეს ციტოკინი უკავშირდება შრატის სხვა პროტეინებს
და შიეძლება მისი რაოდენობა გაიზარდოს. სისტემური იდიოპათიური ართრიტით დაავადებული პაციენტების შრატი ასტიმულირებს IL-1 ის
სეკრეციას და ჯანმრთელი ინდივიდიდან აღებული პერიფერიული სისხლის მონონუკლეარული უჯრედებიდან თანდაყოლილი იმუნიტეტის გენების
ტრანსკრიფციას. ინდივიდუალურ ცნობებზე და გაკონტროლებულ შემოწმებებზე დაყრდნობით IL-1 რეცეპტორების ანტაგონისტები, როგორიცაა
ანაკინრა ეფექტურად გამოიყენება სისტემური იდიოპათიური ართრიტის სისტემური მანიფესტაციების კონტროლისათვის.
კითხვები:
1. რატომ მიიჩნევა სისტემური იუვენილური იდიოპათიური ართრიტი აუტოანთებით დარღვევად და არა ჩვეულებრივ ართრიტად?
2. რა გვერდითი ეფექტები შეიძლება გამოიწვიოს IL-1 და IL-6 - ის ინჰიბირებამ?
3. კიდევ რა მდგომარეობებს მოიცავს IL-1 დისრეგულაცია?
4. რატომ აქვს ქეთრინს გამონაყარი მხოლოდ ცხელების დროს?

პასუხები:
1. სისტემური იუვენილური იდიოპათიური ართრიტით დაავადებულ პაციენტებს აქვთ მომატებული სეკრეცია IL-1b (განსხვავებით ართრიტის
სხვა ფორმებისაგან) და ზოგიერთები აჩვენებენ შესამჩნევ გაუმჯობესებას, როდესაც მკურნალობენ ანაკინრათი. პერიოდული ცხელების
სინდრომისაგან განსხვავებით სისტემურ იდიოპათიურ ართრიტშიარ დადგენილა გენის მუტაცია.
2. ანტი IL-1 მედიკამენტები ფარმაკოლოგიურ ბაზარზე გასული რამდენიმე წელია არსებობს. ანაკინრა არის IL-1 რეცეპტორის ანტაგონისტი. ის
გამოიყენება რეუმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ და უახლოეს წარსულში ბავშვთა რეუმატოლოგიური მდგომარეობის
სამკურნალოდ როგორციაა სისტემური იუვენილური იდიოპათიური ართრიტი. იმის გამო, რომ IL-1 საჭიროა ნორმალური იმუნური
პასუხისთვის ინფექციების მიმართ, პაციენტებიში ,რომლებიც მოიხმარებ ანაკინრას მოულოდნელი არ იქნება სერიოზული ინფექციები და
ინფექციური გართულებები. ოთხმა დიდმა ანაკრინას მეტა-ანალიზმა საბოლოო ჯამში აჩვენა ინფექციების მსგავსი ხარისხი პლაცებოსთან
შედარებით ; თუმცა , იყო მცირე მომატება ინფექციების ხარისხში პაციენტებში ,რომლებმაც მიიღეს ანაკინრას უფრო დიდი დოზა.
ტოცილიზუმაბი ახლახანს დაამტკიცა ამერიკის კვებისა და მედიკამენტების ადმინისტრაციამ რეუმატოიდული ართრიტის სამკურნალოდ,
ხოლო კვლევები რომლებიც სისტემური იდიოპათიური ართრიტის სამკურნალოდ იყენებენ მას საკმაოდ იმედის მომცემია. ტოცილიზუმაბი
ბლოკავს IL-6 , რადგან ის უკავშრდება მის რეცეპტორს. აქაც თეორიულად არსებობს ინფექციების რისკი. ტოცილიზუმაბის შემოწმებამ
პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ რეუმატოიდული ართრიტი აჩვენა ცოტა მაგრამ მნიშვნელოვანი ინფექციების ზრდა, განსაკუთრებით იმ
პაციენტებში ,რომლებიც იყენებენ მაღალ დოზებს. ტოცილიზუმაბზე მყოფი პაციენტების შრატში ასევე აღინიშნება ქოლესტერინის მატება.
მრავალმა პაციენტმა რომელიც იმყოფება IL-1 და Il-6- ის ინჰიბიტორებზე , უნდა გააგრძელოს მკურნალობა წლების განმავლობაში ,რათა
მთლიანად გამოჯანმრთელდნენ.
3. გასული წლების განმავლობაში აუტოანთებითი დარღვევების გაგება მნიშვნელოვნად ამაღლდა.ამ დარრვევების უმრავლესობა შეიცავს
ინფლამასომასა და IL-1-ის სიგნალინგს. NLRP3 ინფლამასომას კომპონენტი მუტაციას განიცდის კრიოპირინ-ასოცირებულ პერიოდული
ცხელების სინდრომში (CAPS). CAPS აირს დარღვევების სპექტრი, ყველაზე სუსტ ოჯახურ ცივ აუტოანთებით სყნდრომთან ერთად.
პაციენტებს მაკელ-ველსის სინდრომით აქვთ შუალედური ფენოტიპი და ინდივიდებს ,რომლებსაც აქვთ NOMID/CINC (ახალშობილების
დასაწყისი მულტისისტემურიი ანთების დაავადება) უჩნდებათ გამონაყარი, აქვთ ცხელება , შეფერხება ზრდაში და დამახასიათებელი სახის
მახასიათებლები მალევე დაბადების შემდეგ.NLRP3 გენის მუტაცია IL-1b გაზრდილი დამუშავებისა და სეკრეციის შედეგია. ახლახანს
არმოაჩინეს, რომ გენი რომელიც აკოდირებს IL-1 რევეპტორის ანტაგონისტს (IL1RN) მუტაციას განიცდის DIRA-ს დროს. (IL-1 ის რეცეპტორის
ანტაგონისტის ნაკლებობა). პაციენტებს, რომლებსაც აქვთ ეს ნაკლებობა დაბადებიდან მალევე უჩნდებათ გამონაყაარი და მათი ძვლები
დეფორმაციას განიცდის. საბედნიეროდ, პაციენტები , რომლებსაც აქვთ CAPS ან DIRA ადვილად ემორჩილებიან მკურნალობას ანაკინრათი ან
სხვა IL-1 ანტაგონისტებით.
4. ჯერ კიდევ უცნობია , თუ რატომ ხდება ცხელება ყოველდღიურად ან ღეში ორჯერ სისტემური იუვენილური იდიოპათიური ართრიტის
დროს. სიცხის გამომწვევი ციტოკინი IL-1იწვევს IL-6 წარმოქმნას. IL-1-ს აქვს პატარა ნახევრად დაშლის დრო, თუმცა ჩვენ შეგვიძლია
განვსაზღვროთ IL-6-ის რაოდენობა შრატში და შევაფარდოთ ტემპერატურის მრუდს. გამონაყარს შეიძლება იწვევდეს იგივე ანთებითი
მედიატორები , რომლებიც იწვევენ ცხელებას. გამონაყარი უფრო ხშირია მაღალი ტემპერატურის დროს, მათ შორის ოთახის მაღალი
ტემპერატურის დროს. ის შეიძლება გამოწვეული იყოს სახის გახეხვის ან ამ მიდამოში რაიმე ტრავმის შემდგომ.