ციროზი და გამოკვეთილი სიყვითლე C ჰეპატიტიან

პაციენტებში - სამედიცინო ანგარიში

 აბსტრაქტი

52 წლის აფრო-ამერიკელ ქალს დეპრესიისა და ასთმის ანამნეზით აღენიშნებოდა მუცლის

მარჯვენა ქვედა კვადრატის ტკივილი, ღებინება და იქტერუსი სამი კვირის განმავლობაში.

საერთო ჯამში, ის ჯანმრთელი იყო. მხოლოდ sclera icterus და მცირე ტკივილი მარჯვენა ქვედა

კვადრატში იყო შესამჩნევი ფიზიკური გამოკვლევისას. გამოკვლევებმა აჩვენა მნიშვნელოვანი

ტრანსამინიტი და ჰიპერბილირუბინემია, მაგრამ სხვაგვარად შეუმჩნეველი რადიოლოგიური და

სეროლოგიური გამოკვლევები, ასევე უარყოფითი A, B და C ჰეპატიტის პანელი პრეზენტაციამდე

სამი კვირით ადრე. მეორე ჰეპატიტის პანელმა გამოავლინა ვირუსული დატვირთვა 20 739 524

სე/მლ და C ჰეპატიტის ანტისხეულების პოზიტიურობა. C ჰეპატიტის მწვავე ინფექციის

დიაგნოზი დადასტურდა ღვიძლის ბიოფსიით.

 შესავალი
ამ ნაშრომში მე განვიხილავ ქრონიკული HCV ინფექციას. გავითვალისწინებ დაავადების

ეპიდემიოლოგიას, დიაგნოზს და დაავადების მიმდინარეობას შეერთებული შტატების

მოსახლეობაში. გამოვყოფ მიმდინარე მკურნალობის გეგმებს და კლინიკურ კვლევებს,

რომლებშიც ჩართულია ციროზული პაციენტები, რათა მივაწოდო იმფორმაცია იმათ, ვინც

შეიძლება დაინტერესებული იყოს მეტის ცოდნაში ქრონიკული HCV ინფექციის თერაპიის

გატარებით ციროზულ პაციენტებში. ასევე განვიხილავ დაავადების ამ პათოლოგიურ სტადიაზე

მყოფი პაციენტების მკურნალობის უპირატესობებსა და ნაკლოვანებებს.

 შემთხვევის პრეზენტაცია
 52 წლის აფრო-ამერიკელ ქალს დეპრესიისა და ასთმის ანამნეზით აღენიშნებოდა მუცლის

მარჯვენა ქვედა კვადრატის ტკივილი, ღებინება და იქტერუსი სამი კვირის განმავლობაში.

საერთო ჯამში, ის ჯანმრთელი იყო. მარჯვენა ქვედა კვადრატი და ჭიპის უბნები იყო უწყვეტი,

კრუნჩხვითი ტკივილის პირველადი ლოკაცია, რომელიც იცვლებოდა ინტენსივობით 5-დან 9-

მდე 10-ის მასშტაბით. ასევე იყო ნაღვლით ღებინება. მისი ფსიქიკური მდგომარეობა არ

შეცვლილა და ენცეფალოპათიის სიმპტომები არ შეინიშნებოდა. სისხლის გადასხმის ბოლო

ისტორია არ ჰქონია. გარდა იმისა, რომ კვირაში ერთხელ 1-2 ქილა ლუდს სვამდა და კოკაინს

აქტიურად მოიხმარდა, მისი წარსული ჩვეულებრივი იყო. იგი მუშაობდა ესკორტის სერვიზში და

ჰყავდა რამდენიმე საყვარელი. სახლში მეთადონს და ალბუტეროლს იყენებდა.

იგი იყო ორიენტირებული, აფებრილური და ჰემოდინამიკურად სტაბილური პრეზენტაციის

დროს (BMI 29). ფიზიკური გამოკვლევის შედეგეგებში აღსანიშნავი იყო სიმკვეთრის

არარსებობით, მხოლოდ მცირე სკლერა იკტერუსით და მცირე ტკივილით მარჯვენა ქვედა

კვადრატში. არ იყო გამოვლენილი ჰეპატომეგალია.

მისი ტესტის შედეგებმა აჩვენა ტრანსამინიტი და ჰიპერბილირუბინემია ჯამური ბილირუბინი

15,8, პირდაპირი ბილირუბინი 12, ალანინ ტრანსმინაზა 1316, ასპარტატ ამინოტრანსფერაზა 2749,

პროთრომბინის დრო 15,9/1,49, ფერიტინი 5351, რკინით სატურაცია 88% და რკინა 211. მისი

აცეტამინოფენის დონე შეუმჩნეველი იყო, მაგრამ კოკაინი და მეტადონი აჩვენა ნარკოლოგიურმა

ტესტმა. სამი კვირის წინ აივ-ის ტესტი და A, B და C ჰეპატიტის პანელი ორივე უარყოფითი

აღმოჩნდა. მისი აივ 1/2 ფერმენტის იმუნოანალიზი კვლავ უარყოფითია შემდგომი ვიზიტების

დროს. ქოლელითიაზი გამოვლინდა მუცლის ღრუს ულტრაბგერით, თუმცა ქოლეცისტიტი არ

იყო. ანტიბირთვული, ანტიმიტოქონდრიული, გლუვი კუნთების საწინააღმდეგო და ღვიძლის

საწინააღმდეგო თირკმლის მიკროსომური 1 ანტისხეულები აუტოიმუნურ პანელზე იყო

უარყოფითი. C ჰეპატიტის ანტისხეული დადებითი იყო ვირუსული დატვირთვით 20 739 524

სე/მლ და გენოტიპი 1 განმეორებით A და B ჰეპატიტის ტესტებში.

ღვიძლის ბიოფსიამ გამოავლინა მძიმე აქტიურ-ქრონიკული ჰეპატიტი, ასევე ჰეპატოციტების

ჰიალინი და ბალონური დეგენერაცია. ხილული იყო councilman ორგანოები და გამოკვეთილი

კუპფერის უჯრედები, მაგრამ არ იყო გაზრდილი რკინის მარაგი. ტრიქრომის ლაქაზე არ

2
შეინიშნებოდა აღმდგენი კვანძები, მხოლოდ თვალსაჩინო კოლაგენის უბნები. პარენქიმულმა

კოლაფსმა შეიძლება გამოიწვიოს პან-ზონალური ფიბროზი. ჰოსპიტალიზაციისას, გულისრევა

და ღებინება შეწყდა, მან მოითმინა სუფთა სითხის დიეტა და მისი ჰემოდინამიკა რჩებოდა

სტაბილური ფსიქიკური მდგომარეობის ცვლილების გარეშე. ტრანსამინაზებმა და ბილირუბინმა

აჩვენა დაღმავალი ტენდენცია და ის გაათავისუფლეს ამბულატორიული მეთვალყურეობით C

ჰეპატიტის სამკურნალოდ. მოხსენებულია მკურნალობის სხვადასხვა თერაპიული მიდგომა C

ჰეპატიტი პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ პასუხი წინა მკურნალობაზე IFN-ის (ჩვეულებრივი

ან პეგილირებული) და რიბავირინის შერწყმა. Მმათ შორის არის IFN ალფა + რიბავირინი +

ამანტადინი, IFN კომბინაცია

ალფა + ფლებოტომია, IFN ალფა + პრედნიზოლონი, IFN ალფა + ციმეტიდინი, IFN ალფა + N-

აცეტილცისტეინი, IFN ალფა და ვიტამინი E43,45,57,67.

 დისკუსია
დადგენილია, რომ ქრონიკული HCV ინფექციის მქონე ადამიანების 45%-დან 85%-მდე

ასიმპტომურია და წარმოდგენაც არ აქვს, რომ ინფიცირებულია. ანტი-HCV ანტისხეულების

პოზიტიურობის სიხშირე შეერთებულ შტატებში არაინსტიტუციონალიზებულ პოპულაციებში

დადგინდა დაახლოებით 1.8% პოპულაციის დიდი კვლევებით. კვლევებმა აჩვენა, რომ

არალეგალური ნარკოტიკების მოხმარება, სისხლის გადასხმა 1992 წლამდე და მაღალი რისკის

სექსუალური ქცევა დიდი რაოდენობით სექსუალურ პარტნიორებთან მთელი ცხოვრების

განმავლობაში იყო ყველაზე მაღალი რისკის ცვლადი, რომელიც პროგნოზირებს დადებით HCV

ინფექციას. სიღარიბე, 12 წელზე ნაკლები განათლების მიღება და განქორწინება ან განქორწინება

იყო დამატებითი რისკ-ფაქტორები, რომლებიც დაკავშირებულია დადებით HCV ინფექციასთან.

იშვიათად ვლინდება HCV ინფექცია ინფექციის ადრეულ სტადიაზე. ადამიანების მხოლოდ 15%-

დან 25%-მდე სპონტანურად წყვეტს ინფექციას მოზრდილებში, მიუხედავად იმისა, რომ

პროცესში ჩართულია მასპინძელი ცვლადი. HCV ინფექციის ბუნებრივ ისტორიაზე

რეტროსპექტულმა გამოკვლევებმა აჩვენა, რომ ქრონიკული ინფექციით დაავადებულთა

დაახლოებით 15%-30%-ს ციროზი განუვითარდება ორი-სამი ათწლეულის განმავლობაში.

3
დანარჩენ პაციენტებს აგრძელებენ მუდმივი ვირემია. ჩვენი პაციენტის პრეზენტაციის მიხედვით,

გულისრევის, ღებინების, მიალგიის და კუჭის დისკომფორტის სიმპტომების პროდრომი,

რომელსაც თან ახლავს იქტერუსი, დამახასიათებელი კლინიკური სურათია. მისი ტესტები

აღსანიშნავი იყო ბილირუბინის დონის, ტრანსამინიტისა და ღვიძლის პათოლოგიური

სინთეზური ფუნქციით. აღმოჩნდა, რომ მას აქვს მრავალი რისკ-ფაქტორი, მათ შორის

ნარკოტიკების ბოროტად გამოყენება და მაღალი რისკის ქვეშ ყოფნა კომერციულ სექსის

ინდუსტრიაში მუშაობის შედეგად. მის შემთხვევაში A, B და C ჰეპატიტის ტესტი უარყოფითი

იყო მის პრეზენტაციამდე სამი კვირით ადრე, თუმცა, ეს არ გამორიცხავს იმის შესაძლებლობას,

რომ მწვავე ინფექცია არსებობდა მის პრეზენტაციამდე, რადგან ის შესაძლოა ფანჯრის პერიოდში

ყოფილიყო. ის ასევე იყენებდა მეტადონს, მაგრამ მცირე შანსი არსებობს იმისა, რომ ეს პრეპარატი

აზიანებს ღვიძლს ადამიანებში. კოკაინს შეუძლია გამოიწვიოს მიკროვეზიკულური სტეატოზი და

ღვიძლის ნეკროზი. ნეკროზის ადგილები კოკაინის შუამავლობით გამოწვეული

ტოქსიკურობისას შეიძლება განსხვავდებოდეს. ზოგი მოიცავს 1 და 2 ზონებს, ზოგი მოიცავს 2 და

3 ზონებს და ზოგი შეიძლება იყოს არაზონალური. ტრიქომის ლაქაზე ჩვენს პაციენტს აჩვენა პან-

ზონალური, თვალსაჩინო კოლაგენი და ფიბროზი, შესაძლოა პარენქიმული კოლაფსის შედეგად.

დამატებით დაფიქსირდა კუპფერის უჯრედები, საკრებულოს ორგანოები, გაფართოებული

დეგენერაცია და აქტიური ანთებითი უჯრედები. მსგავსი დასკვნები დაფიქსირდა აუტოიმუნურ

ჰეპატიტთან დაკავშირებით, მაგრამ მისი აუტოიმუნური პანელი უარყოფითი გამოვიდა და მისი

წარსულის ერთადერთი საყურადღებო ასპექტი არის ის, რომ იგი აქტიურად იყენებდა კოკაინს.

 დასკვნა

ალკოჰოლის ერთდროული მომხმარებლებმა აღინიშნა ციროზის პროგრესირების

დაჩქარებული სიხშირე. საშუალო-დაბალი შემოსავლის მქონე ქვეყნებში იატროგენული გადაცემა

წარმოადგენს ინფექციების უმრავლესობას, მაგრამ ნარკოტიკების ინტრავენური მოხმარება

გამოვლენილია, როგორც HCV ინფექციის მნიშვნელოვანი გზა მაღალი შემოსავლის მქონე

ქვეყნებში. C ჰეპატიტის გადაცემას სქესობრივი გზით მცირე ყურადღება ექცევა. კვლევის

უმეტესი ნაწილი, რომელმაც შეისწავლა სქესობრივი გზა, როგორც HCV გადაცემის საშუალება,

4
მივიდა იმ დასკვნამდე, რომ რისკი 0%-დან 18%-მდეა. ჰეტეროზიგოტური მონოგამი

წყვილებისთვის გადაცემის ალბათობა მცირდება და ის იზრდება, როდესაც არსებობს

დამატებითი რისკ-ფაქტორები, როგორიცაა რამდენიმე სექსუალური პარტნიორის ყოლა და

სექსუალური ორიენტაცია. აქედან გამომდინარე, სქესობრივი კონტაქტით HCV ვირუსის

გავრცელების საშიშროება არსებობს. ბოლო რამდენიმე წლის განმავლობაში გაიზარდა HCV

ინფექციის შემთხვევები აივ-დადებით მამაკაცებში, რომლებსაც ჰქონდათ სქესობრივი კავშირი

სხვა მამაკაცებთან. რამდენიმე რჩევა არსებობს რაც მინდა გავუზიარო მკითხველს: 1) არასოდეს

იხმაროთ ნახმარი ნემსები. ინტრავენური ნარკოტიკების მომხმარებლებს აქვთ C ჰეპატიტით

ინფიცირების ყველაზე მაღალი შანსი. ნემსების გარდა, ვირუსი შეიძლება იყოს სხვა

მოწყობილობებში, რომლებიც გამოიყენება არალეგალურ ნარკოტიკებთან ერთად. 2) მოერიდეთ

სისხლთან ან სისხლიან პროდუქტებთან უშუალო შეხებას. 3) არ გააზიაროთ პირადი მოვლის

ნივთები. 4) ფრთხილად შეარჩიეთ ტატუსა და პირსინგის სალონები. 5) უსაფრთხოება სექსის

დროს არის ძალიან მნიშვნელობები, გამოიყენეთ დამცავი საშუალებები როგორიც არის

პრეზერვატივი.

ბიბლიოგრაფია:

Armstrong GL, Wasley A, Simard EP, et al. The prevalence of hepatitis C virus
infection in the United States, 1999 through
2002.https://www.acpjournals.org/doi/abs/10.7326/0003-4819-144-10-200605160-00004

Spradling PR, Rupp L, Moorman AC, et al. Hepatitis B and C virus infection among
1.2 million persons with access to care: factors associated with testing and infection
prevalence. https://academic.oup.com/cid/article/55/8/1047/341440

5
Volk ML, Tocco R, Saini S, et al. Public health impact of antiviral therapy for
hepatitis C in the United States.
https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/hep.23220

Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for
chronic hepatitis C virus infection.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa020047

Barrera JM, Bruguera M, Guadalupe Ercilla M, et al. Persistent hepatitis C viremia

after acute self-limiting posttransfusion hepatitis C.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/0270913995905111

Dienstag JL. Sexual and perinatal transmission of hepatitis C. Hepatology 2003

https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hep.510260712

Marincovich B, Castilla J, Del Romero J, et al. Absence of hepatitis C virus

transmission in a prospective cohort of heterosexual serodiscordant couples. Sex
Transm Infect 2003 https://sti.bmj.com/content/79/2/160.short

Fierer DS, Uriel AJ, Carriero DC, et al. Liver fibrosis during an outbreak of acute
hepatitis C virus infection in HIV-infected men: a prospective cohort study. J Infect
Dis 2008 https://academic.oup.com/jid/article/198/5/683/865784

Zimmerman HJ. Hepatotoxicity: the adverse effects of drugs and other chemicals on
the liver. Lippincott Williams & Wilkins, 1999 https://books.google.ge/books?
hl=ru&lr=&id=fZtgamJXk70C&oi=fnd&pg=PP11&ots=r1UJPjWKhV&sig=u1x6am2y33f8lSae-
UlZjPOHE0g&redir_esc=y#v=onepage&q&f=false
Gretch DR. Diagnostic tests for hepatitis C. Hepatology 1997
https://scholar.google.com/scholar_lookup?
journal=Hepatology&title=Diagnostic+tests+for+hepatitis+C&author=DR+Gretch&volume=2
013&publication_year=1997&pages=43S-7S&pmid=9305663&

6
7