LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN JSA No.

安措编号
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET Sheet 页

工作安全措施表 Tanggal 日期

Bidang Pekerjaan Yang Diamati Nama Proyek No. Proyek

Area of Work Considered Project Name Project No.
观察工作领域 项目名称 项目编号

Perumus Analisa Keselamatan Pekerjaan

Job Safety Analysis Participants
安措参与者

Lokasi Pekerjaan dan Detail

Job Location and Details
工作地点和详细信息
Disiapkan Oleh (Prepared By) Disetujui Oleh (Approved By)
编制 审批
Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By) Distribusi (Distribution)
审核 分发

Urutan Langkah Pelaksanaan Bahaya-Bahaya Yang Dikenali Pengendalian dan Pemeriksaan Yang Dibutuhkan Dilakukan Oleh
Pekerjaan Hazards Identified Controls and Checks Required Action By
Job Step Sequence 已识别出的危害 所需的控制和检查 执行者
工作步骤顺序
 LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN JSA No. 安措编号
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET Sheet 页

工作安全措施表 Tanggal 日期

Jenis Ijin Kerja Yang Dibutuhkan Tambahan Persyaratan Alat Pelindung Diri Perkakas dan Peralatan Kerja Khusus Yang Dibutuhkan
Type of Permit Required Hazards Identified Special Tools or Equipment Required
所需的特殊环境作业许可证 特殊环境作业劳保用品 所需的特殊环境作业工具
 LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN JSA No. 安措编号
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET Sheet 页

工作安全措施表 Tanggal 日期

EXCAVATION
Yes No
开挖作业
HOT WORK
Yes No
动火作业
CONFINED SPACE
Yes No
受限空间作业
MANLIFT/MANCAGE
Yes No
高空作业
Lainnya, Yes No
其它有害有毒区作业

Proses Pengkajian Ulang Analisa Keselamatan Pekerjaan Komentar-Komentar

Job Safety Analysis Review Process Comments
工作安全分析审查程序 评论
Apakah karyawan yang terlibat dalam pekerjaan ini turut serta dalam
Yes No
merumuskan Analisa Keselamatan Pekerjaan?
参与此项工作的员工是否参与制定此工作安全分析?
Apakah karyawan yang terlibat telah mendiskusikan Analisa Keselamatan
Yes No
Pekerjaan sebelum melaksanakan pekerjaan?
参与的员工是否在开展工作之前讨论过工作安全分析？
Apakah Analisa Keselamatan Pekerjaan dijadikan sebagai acuan atau
Yes No
pedoman selama pekerjaan berlangsung?
工作安全分析是否有作为工作期间的参考或指南？
Apakah urutan langkah-langkah pelaksanaan pekerjaan dalam Analisa
Yes No
Keselamatan Pekerjaan dipatuhi?
员工是否遵守工作安全分析的工作步骤顺序？
Dapatkan anda memberikan saran perbaikan untuk Analisa Keselamatan
Yes No
Pekerjaan ini (jelaskan secara rinci)?
为了完善此工作安全分析，您是否能提出改善建议（详细说明）？
Lengkapi laporan setiap insiden secara detail, jika ada? Yes No
如果有的话，每次发生的事故需有详细的报告?
Lain-lain, (sebutkan) Yes No
其它，（请提出）
Dikaji Ulang Oleh (Reviewed By) 审核 : Tanda Tangan (Signature) 签字: Tanggal (Date) 日期:
 LEMBAR ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN JSA No. 安措编号
JOB SAFETY ANALYSIS WORKSHEET Sheet 页

工作安全措施表 Tanggal 日期

Kawasi, ……………………….

Prepared by, Reviewed by, Approved by,

编制 审核 审批

Pembuat JSA Safety PTL/ pimpinan Departemen