Antibiotics 08 00138

Machine Translated by Google
antibiòtics
Revisió
Els bacteriòfags com a alternatives als antibiòtics

Atenció Clínica
Danitza Romero-Carrer1, Raquel Guimarães Benevides 1, Aristòtil Góes-Neto 1 i
2,*
Craig Billington
1
Programa de Postgrau en Biotecnologia, Universitat Estatal de Feira de Santana (UEFS), Av.
Transnordestina S/N, Feira de Santana-BA 44036-900, Grup de Salut i Medi Ambient del
2
Brasil, Institut de Ciències i Recerca Ambientals, PO Box 29-181, Christchurch 8540, Nova Zelanda *
Correspondència: craig.billington@esr.cri.nz
Rebut: 2 d'agost de 2019; Acceptat: 3 de setembre de 2019; Publicat: 4 de setembre de 2019
Resum: La resistència als antimicrobians està augmentant malgrat que s'utilitzen nous tractaments. Amb una
disminució de la taxa de descobriment de nous antibiòtics, això amenaça de tornar a la humanitat a una "era pre-
antibiòtica" de l'atenció clínica. Els bacteriòfags (fags) són una de les alternatives més prometedores als
antibiòtics d' ús clínic. Tot i que més d'un segle de teràpia de fags ad-hoc ha implicat una experimentació clínica
substancial, la manca d'estàndards d'orientació reguladora i d'execució eficaç d'assaigs clínics ha fet que la
teràpia per a malalties bacterianes infeccioses encara no s'hagi adoptat àmpliament. Tanmateix, diversos estudis
de casos recents i assaigs clínics són prometedors per abordar aquestes preocupacions. Amb la crisi de
resistència als antibiòtics i la recerca urgent de tractaments clínics alternatius per a les infeccions bacterianes, la
teràpia amb fags podria complir aviat la seva promesa de llarga durada. Aquesta revisió informa sobre les
aplicacions de la teràpia amb fags per a diverses malalties infeccioses, la farmacologia dels fags, les respostes
immunològiques als fags, les preocupacions legals i els possibles beneficis i desavantatges d'aquest nou tractament.
Paraules clau: bacteriòfags; assaigs clínics; resistència als antibiòtics; malaltia infecciosa; teràpia amb fags
1. Introducció
Hi ha aproximadament 1030-31 bacteriòfags (fags) a la biosfera [1,2], que s'estima que és 10 vegades
més gran que el nombre total de cèl·lules bacterianes [3]. Els fags també són una part inherent del microbioma
humà i, per tant, solen ser ben tolerats quan s'utilitzen en la teràpia amb fags [4–6]. Els fags són una de les
alternatives més prometedores als antibiòtics, que es poden utilitzar per a la medicina, l'agricultura i camps
relacionats [7]. L'evolució dels bacteris multiresistents i pan-resistents als fàrmacs suposa una amenaça real
per al control de les malalties infeccioses a nivell mundial, per la qual cosa és urgent disposar de noves eines
terapèutiques . Els Instituts Nacionals de Salut dels Estats Units han afirmat que els fags són eines
prometedores per combatre la resistència microbiana [8].
Una era post-antibiòtica en què les lesions lleus i les infeccions comunes poden matar per la manca de
drogues o la seva ineficàcia no és avui dia una fantasia apocalíptica, sinó una autèntica amenaça del segle XXI.
Per exemple, els organismes ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella
pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa i Enterobacter spp.) són
extremadament resistents a múltiples agents antimicrobians [9] i són un repte seriós en la medicina
actual. D'altra banda, històricament no hi ha hagut cap marc regulador adequat per fer front a nous
enfocaments terapèutics flexibles i sostenibles com els fags. Per als fags, això inclou la supervisió de
la configuració i l'aprovació d'assajos clínics adequats, de manera que no hi ha un protocol estàndard per a la teràpia am
En aquesta revisió, resumim els assaigs clínics de teràpia amb fags que han mostrat resultats prometedors
en pacients. Cobrim diverses malalties, respostes immunològiques als fags, farmacologia dels fags, legals
Antibiòtics 2019, 8, 138; doi:10.3390/antibiotics8030138 www.mdpi.com/journal/antibiotics

Antibiòtics 2019, 8, 138 2 de 20
preocupacions sobre la teràpia amb fags, la modificació genètica dels fags i una descripció dels avantatges i
desavantatges de la teràpia amb fags en comparació amb els tractaments convencionals amb antibiòtics.
2. Biologia dels fags
Els virus que infecten els bacteris i l'Acaia s'anomenen fags, que no tenen maquinària per generar energia ni ribosomes
per fabricar proteïnes. Són paràsits bacterians obligats que porten tota la informació genètica necessària per dur a terme la
seva reproducció en un hoste adequat. La mida del genoma dels fags varia des d'uns quants milers de parells de bases fins a
498 parells de quilobases al fag G, que és el fag més gran seqüenciat fins ara [10]. La majoria dels fags tenen un alt nivell
d'especificitat de l'hoste (tot i que alguns són amplis), una gran durabilitat en sistemes naturals i el potencial inherent de
reproduir-se ràpidament en un hoste adequat. Es poden trobar associats a una gran diversitat d'espècies bacterianes en
qualsevol ecosistema natural [11].
Els fags es poden caracteritzar per la seva mida i forma en tres grups generals: icosaedre, filamentosos i complexos. Els
membres d'aquests grups poden contenir àcids nucleics de diversos tipus, com ara ADN monocatenari (ssDNA), ADN de doble
cadena (dsDNA), ARN monocatenari (ssRNA) o ARN de doble cadena (dsRNA). Els fags es poden classificar encara més pel
que fa a les seves accions que segueixen la infecció de la cèl·lula bacteriana. Els bacteriòfags virulents es reprodueixen
immediatament i indueixen la lisi de la cèl·lula per permetre l'alliberament de la descendència, mentre que els fags temperats
insereixen el seu material genètic al genoma de l'hoste o als elements accessoris, on es reprodueixen amb l'hoste fins que
s'activa per entrar a la via lítica tal com s'observa per als fags virulents [12]. ].
Els fags de cua virulenta de l'ordre Caudovirales han estat els millor descrits per a aplicacions
terapèutiques de fags. Dins d'aquest grup, els Myoviridae tenen un gran cap de càpsida i una cua contràctil,
els Siphoviridae tenen una càpsida relativament petita i una llarga cua flexible no contràctil, i els Podoviridae
tenen un cap càpside petit i una cua curta [13]. Els fags de cua virulent segueixen un cicle lític que comença
amb la unió específica dels antireceptors del fag a les molècules del receptor de la superfície de la cèl·lula hoste.
Aquesta interacció sovint és de dos passos, amb una fase inicial reversible i després una fase irreversible. Un cop
units de manera irreversible, els enzims degraden la paret cel·lular i el material genètic s'expulsa a la cèl·lula amb
(normalment) l'ajuda d'enzims hostes processius. Un cop transcrit, el genoma del fag comença a redirigir el
metabolisme de la cèl·lula hoste inclosa la replicació de l'ADN i la biosíntesi de proteïnes cap a la reproducció
d'àcids nucleics i proteïnes virals. Sovint, el genoma hoste es degrada durant aquest procés. Un cop s'assemblen
les partícules virals filles completes , s'inicia la lisi cel·lular per alliberar les partícules. La lisi bacteriana es
desencadena per proteïnes fags codificades tardanament, incloses les holines (per permeabilitzar la membrana
cel·lular interna) i les endolisines (per degradar el peptidoglicà) amb la pèrdua de la integritat de la paret cel·lular
que provoca la lisi a causa del diferencial osmòtic [14].
Especificitat
L'especificitat de l'hoste (interval) dels fags és variable, amb alguns fags que infecten diverses espècies i d'altres només
creixen en un aïllat conegut. Tanmateix, la seva especificitat és molt superior a la dels antibiòtics. Els receptors de la superfície
de la cèl·lula hoste del fag i els mecanismes de defensa antivirals (genètica i física) són les principals propietats que determinen
l'especificitat. Per a algunes espècies altament conservades, un sol fag pot matar la majoria de les soques (per exemple, el fag
P100 infecta > 90% dels aïllats de Listeria monocytogenes provats [15]). Els fags que es propaguen en espècies amb una gran
diversitat clonal (per exemple, Pseudomonas aeruginosa) normalment només maten una petita cohort de soques [16].
L'establiment de bancs de fags o l'entrenament (evolució in vitro ) dels fags per tornar-se més actius i per obtenir menys
resistència bacteriana contra la soca bacteriana infectant poden ser estratègies vàlides per superar l'especificitat limitada de
l'hoste per a la teràpia de fags dirigida [16]. Aquesta estratègia probablement funciona millor per a infeccions cròniques on el
bacteri objectiu està ben caracteritzat. Per tractar les infeccions agudes, es proposen còctels de fags que inclouen fags que
abasten tot l'espectre de soques potencials.
Tanmateix, la investigació i els recursos necessaris per a la producció de còctels multicomponents adequats i
estables són desavantatges d'aquest enfocament. Un enfocament alternatiu és utilitzar enzims lítics de fags
(endolisines), que mostren una especificitat de l'hoste més àmplia a nivell de gènere i espècie. Les endolisines han
estat objecte d'una revisió recent del nostre grup [17], per la qual cosa no es discuteixen més aquí.
Els antibiòtics solen matar un ampli espectre de bacteris Gram positius i Gram negatius, inclosa la flora benigna,
que es considera cada cop més no desitjable a causa dels seus efectes adversos sobre tota la microbiota i el potencial
de propagar la resistència als antibiòtics [18,19] . La teràpia amb fags compleix aquests reptes per la seva especificitat
superior i la seva capacitat per tractar aïllats resistents als fàrmacs.
3. Farmacologia dels fags
La farmacologia dels fags requereix l'estudi de les interaccions entre fags i bacteris , així com les interaccions
entre fags i teixits corporals [14]. La teràpia amb fags exitosa i segura implica el control efectiu de les interaccions fag-
hoste que impliquen dos components fonamentals: la farmacodinàmica i la farmacocinètica [20].
3.1. Farmacodinàmica
La farmacodinàmica és l'estudi de la interacció dels fàrmacs amb els seus receptors, els sistemes de transducció
amb els quals estan relacionats i els canvis en les cèl·lules, els òrgans i tot l'organisme. L'impacte dels fàrmacs en el
cos pot ser positiu, mantenint o restaurant la salut, o negatiu, com ara causar efectes secundaris tòxics [20].
Els fags es poden aplicar mitjançant estratègies terapèutiques actives o passives. En règims de tractament
actiu, els fags s'introdueixen a concentracions baixes en relació amb la concentració de bacteris i la teràpia es
basa en la producció i l'alliberament de fags descendents per infectar tots els bacteris. Es considera que els
tractaments actius amb fags tenen característiques de dosificació automatitzada i imiten el mecanisme homeostàtic
dels cossos millor que els productes farmacèutics estàndard mitjançant la matança dirigida de bacteris i la
producció de fags en llocs reals d'infecció en lloc de sistemàticament [21]. En canvi, el tractament amb fags
passius es basa en rondes simples o múltiples de concentracions de fags suficients per infectar tots els bacteris diana.
En comparació amb els antibiòtics, només es requereix un únic fag per matar un sol bacteri i, per tant , es
necessiten menys unitats per tractament. Els fags tampoc es dissocien de les dianes bacterianes un cop adsorbits
de manera irreversible. Tanmateix, diversos fags poden adsorbir-se a bacteris individuals. Per aquests motius, és
important entendre els conceptes de multiplicitat d'infeccions (MOI), que és la proporció d'infeccions de fags per
bacteri, i MOI que és el nombre de fags queque
s'administren
partícules es pot
de per cèl·lula.
fag utilitzar per guiar
bactericides entrada,
la teràpia
efectives El títol de mort
de fags
lliurades ésnombre
i és el
(vegeu el un altrede
nombre concepte
de
recomptes de fags basats en placa) [14,20–23].
El fet de no reconèixer els requisits especials de la farmacodinàmica dels fags podria provocar compromisos en
l'eficàcia de la teràpia amb fags [20].
La degradació dels fags per anticossos i altres aspectes del sistema immunitari no condueix a la
producció i acumulació de subproductes tòxics. La baixa toxicitat dels fags és conseqüència de la seva
composició que, per als fags de cua, és totalment proteica i àcid nucleic. Com a resultat, la teràpia amb
fags es pot considerar comparativament fisiològicament benigna en comparació amb les teràpies antibiòtiques estàndard.
3.2. Farmacocinètica
La farmacocinètica descriu l'absorció, la distribució, el metabolisme i l'excreció d'un fàrmac.

L'absorció i la distribució del fàrmac requereixen el seu moviment per tot el cos, primer cap a la sang i després més
enllà de la sang cap a teixits o compartiments específics on el fàrmac pot acumular-se a diferents densitats [20]. La
farmacocinètica dels fags també està influenciada per la descomposició i la proliferació com a resultat de l'autoreplicació
dels bacteriòfags.
La via d'administració dels fags també afectarà la farmacocinètica in situ. En casos clínics, els fags es
lliuren amb freqüència per administració parenteral amb dosificació oral, aplicació tòpica i aerosolització
també habituals. Les dades sobre l'eficàcia relativa d'aquests enfocaments s'extreuen en gran part d'estudis
amb animals. Per exemple, es va comparar la injecció intramuscular, intraperitoneal i subcutània d'un còctel
de fags per a l'eficàcia en el tractament d'una P. aeruginosa en un model de cremada murí on
Es va trobar que la injecció intraperitoneal era la més eficaç, probablement a causa del lliurament d'un nombre
més elevat de fags més ràpidament i durant un període més prolongat que altres vies [24]. Quan s'utilitza la
dosificació oral de fags en ratolins, es va trobar que l'addició del 0,025% de CaCO3 protegeix eficaçment el fag
dels àcids de l'estómac i lliura el fag al tracte gastrointestinal superior i inferior on van reduir el nombre d'E. coli
O157: H7 objectiu [25]. ]. Quan es van tractar les infeccions per Burkholderia induïdes en ratolins, es va trobar que
l'aerosolització dels fags era superior a la injecció intraperitoneal [26]. Alguns avantatges i desavantatges de les
vies d'administració es mostren a la taula 1.
Taula 1. Vies d'administració de la teràpia amb fags.
Ruta de lliurament Avantatges Desavantatges Mitigacions d'obstacles

L'extensió de la difusió a altres llocs es
Volums de dosificació més
pot sobreestimar en humans (la majoria
Intraperitoneal alts possibles. Difusió a altres Múltiples llocs de lliurament.
de dades d'animals petits).
llocs.
Difusió més lenta dels fags Cursos multidosi.

Intramuscular Fags lliurats al lloc de la
infecció. (possiblement).
Volums de dosificació més baixos. Cursos multidosi.
Subcutani Difusió localitzada i sistèmica. Cursos multidosi.

Volums de dosificació més baixos.
Pot ser possible la

Eliminació ràpida dels fags pel sistema
Per via intravenosa Ràpida difusió sistèmica. selecció in vivo de fags
immunitari.
poc immunogènics.
Dosis altes de fags lliurats

a la infecció Escorrentia del lloc objectiu si Incorporar els fags en gels i
Tòpic
lloc. els fags estan suspesos en líquid. apòsits.
Aplicacions/llocs limitats. Risc de

Alliberament lent i estable dosificació insuficient. Es requereix una consideració
Supositori
de fags durant molt de temps. Tècnicament difícil de fabricar. acurada de la cinètica dels fags.
Afegiu carbonat de calci al

L'àcid estomacal redueix el títol del fag.
pH tampó.
Oral Facilitat de lliurament. Volums Adhesió inespecífica dels fags al
Microencapsulació per lliurar
de dosificació més alts possibles. contingut de l'estómac i altres microflores.
fags a la diana
zona.
Relativa facilitat de lliurament.

Alta proporció de fags perduts.
Aerosol Pot arribar a regions Ús de despolimerases per
El lliurament es pot veure afectat reduir la mucositat.
poc perfuses dels pel moc i els biofilms
pulmons infectats.
Els estudis in vitro de la farmacocinètica dels fags utilitzant models matemàtics no reflecteixen necessàriament
la cinètica dels fags in vivo observada. Per exemple, es va informar que el fag T4 no es replicava in vitro a
concentracions de l'hoste per sota de 104 per ml, però l'evidència suggereix que això és possible en models murins [27].
Els experiments d'alimentació de fags en animals i humans sovint informen de l'excrement irregular i el pas d'alts
percentatges (fins al 90% administrat) de fags a les femtes [27]. El fracàs de molts experiments de teràpia amb
fags s'ha relacionat amb una mala comprensió de la farmacocinètica dels fags, per exemple, quan la dosificació
depèn massa de la naturalesa d'autoreplicació dels fags [20].
Els enzims lítics dels fags (endolisines) també es poden utilitzar per a la teràpia, però la seva cinètica és més
semblant als tractaments convencionals. Per exemple, Jun et al. [28] van determinar que una endolisina específica
de Staphylococcus aureus tenia una semivida entre 0,04 i 0,38 h després de l'administració intravenosa en voluntaris sans.
La cinètica de desintegració d'aquesta endolisina probablement s'explica per la presència de proteases
plasmàtiques. Altres endolisines han demostrat una semivida més llarga, com ara 11,3 h per a CF-301 i 5,2–5,6 h
(per a 30 i 60 mg/kg, respectivament) per a P128 [29,30].
L'alliberament de toxines (per exemple, endotoxina) a causa d'una lisi cel·lular significativa bacteriana podria
provocar un xoc sèptic durant la teràpia amb fags. Tanmateix, s'ha demostrat que antibiòtics com l'amikacina, la
cefoxitina i l'imipenem indueixen quantitats més altes d'endotoxina alliberada que els colífags [31]. L'augment de
l'endotoxina produïda després de 180 minuts d'incubació d'E. coli LM33 va ser de 3, 8 vegades amb el fag LM33_P1,
5, 5 vegades amb amikacina, 8, 7 vegades amb cefoxitina i 30 vegades amb imipenem. Amb la soca 536 d'E. coli, hi
va haver un augment de 19, 8 vegades de l'endotoxina amb amikacina, 29, 9 vegades amb el fag 536_P1, 53, 7
vegades amb imipenem i 125, 1 vegades amb ceftriaxona [31].
Per tant, tot i que és un problema menor que per a la majoria dels antibiòtics convencionals, l'alta fragmentació
de la paret cel·lular s'ha de minimitzar amb teràpies amb fags o endolisina per evitar un augment de les citocines
proinflamatòries [19,32]. Per abordar aquest problema potencial, diversos grups han proposat enginyeria genètica de
fags per prevenir o reduir la lisi cel·lular, tot i que encara causa la mort cel·lular per mecanismes com la degradació del
genoma hoste (vegeu la secció 7 i [33]).
4. Paper de la resposta immune en la teràpia de fags
Els fags poden desencadenar cèl·lules immunitàries innates i adaptatives que poden influir en l'èxit de la teràpia
amb fags. Es poden distingir tres camps principals d'interacció fag-immune. En primer lloc, implica el reconeixement
immune mitjançant el receptor de reconeixement de patrons (PRR), que és un mitjà per al reclutament de fagòcits al
lloc d'infecció [34]. Els fags poden mediar l'activació de cèl·lules immunitàries innates quan el PRR reconeix l'ADN i
l'ARN derivats dels fags. L'extensió de l'activació immune variarà segons el tipus de fag, la dosi del fag i l'activitat
sintètica d'àcid nucleic in vivo.
En segon lloc, els anticossos neutralitzadors de fags promoguts poden dificultar l'èxit terapèutic i aquest efecte
pot augmentar amb l'administració repetida [35]. Es considera que la inducció d'anticossos contra els fags és molt
variable, per la qual cosa s'ha de considerar la immunogenicitat durant el cribratge de fags abans de la teràpia amb
fags. Hi ha diverses proteïnes que presenten externament als fags com Hoc, que potencialment poden induir aquesta
resposta immune [36–38]. Les estratègies per evitar la formació d'anticossos neutralitzants induïda per fags inclouen
concentracions de dosi refinades, l'ús de règims de dosis múltiples baixes o enfocaments de teràpia passiva de dosis
baixes.
En tercer lloc, l'efecte inhibidor de la immunitat humoral (adaptativa) i la producció d'anticossos antifags sobre els
fags del sistema dels mamífers és àmpliament conegut. Els efectes semblen depenents de la dosi, amb només dosis
elevades durant llargs períodes que indueixen respostes específiques. Per exemple, Majewska [39] va desenvolupar
un estudi a llarg termini de la inducció d'anticossos (IgM, IgG, IgA secretora) en ratolins alimentats per via oral amb el
fag T4 a dosis altes (109 PFU/mL d'aigua potable). No es va observar cap efecte a les dues primeres setmanes,
després a les setmanes 3-5, hi va haver un augment de la IgG sèrica en sang. IgM no va augmentar fins que IgG va
començar a augmentar, mentre que IgA no va augmentar fins els dies 63-79, però quan va arribar al seu màxim, no es
va trobar cap fag a les femtes del ratolí. L'augment de les concentracions d'IgA va antagonitzar el trànsit intestinal del
fag actiu i els hostes resistents als fags van dominar la flora intestinal el dia 92. No obstant això, la IgA es va eliminar
ràpidament després de la retirada del fag [39]. Un estudi similar va determinar la resposta immunològica del tractament
del fag Pseudomonas F8 i T4 en un model de síndrome de resposta inflamatòria sistèmica murina (SIR). Les respostes
primàries (IgM) i secundàries (IgG) van inhibir els fags i la concentració de fags a la melsa es va reduir significativament [40].
Es van dur a terme assaigs humans en 26 pacients amb malalties d'immunodeficiència per avaluar
les respostes immunològiques al fag ÿX174. Es va administrar una dosi intravenosa de 109 PFU/kg de
pes corporal i es va mesurar el títol del fag en sang. No es va detectar cap resposta d'anticossos en vuit
casos d' agammaglobulinemia infantil lligada a X amb fags circulants presents fins a 11 dies. Els altres
18 pacients van produir anticossos i els fags es van eliminar de la circulació en quatre dies. Deu d'aquests
pacients van mostrar l'anticossos IgM i vuit pacients van produir tant IgM com IgG [41]. Altres treballs
que utilitzen ÿX174 [42] han demostrat que la dosificació repetida (fins al quaternari) de fags no condueix
a reaccions adverses greus.
Actualment no s'entén bé si els anticossos antifags podrien prevenir el desenvolupament de la
resistència bacteriana als fags i si la immunitat preexistent als fags naturals podria afectar la teràpia dels fags.
A més, no hi ha informació clara sobre l'impacte dels factors específics del fag en l'eliminació del fag
mecanismes. També hi ha llacunes en la nostra comprensió de la rellevància clínica de la interacció immune

del fag. No obstant això, la pròpia immunogenicitat dels fags no sembla representar un risc significatiu de
seguretat per als pacients. Els informes sobre efectes immunitaris en estudis clínics amb fags virulents són
limitats. La introducció de mètodes validats in vitro i in vivo per determinar la comparabilitat dels efectes
immunitaris de diferents fags i combinacions de fags seria indispensable. Això permetria obtenir conclusions
vàlides sobre el valor dels paràmetres basats en la immunitat per a la selecció de fags, la identificació de
poblacions de pacients sensibles, l'intercanviabilitat dels fags i la importància dels còctels de fags individualitzats
[33]. L'enginyeria dels fags per fer-los menys immunogènics també és una àrea d'investigació activa (vegeu la
secció 7).
5. Resistència als fags
Una consideració important per a la teràpia amb fags és el potencial de resistència bacteriana.
S'han observat bacteris resistents als fags fins al 80% dels estudis dirigits als intestins i al 50% dels estudis
que utilitzen models de sèpsia, amb variants resistents als fags també observades en estudis humans [43].
Igual que amb la resistència als antibiòtics clàssics, la resistència espontània als fags es pot produir a
través de diversos mecanismes. Per exemple, és possible que els receptors objectiu de la superfície cel·lular no
s'expressin o es mutin, provocant així una pèrdua completa d'adsorció o una disminució de l'adsorció. Aquesta
és una limitació tant de la teràpia antibiòtica convencional com dels fags. Per a ambdós enfocaments, conèixer
els llocs receptors, la seva estabilitat i la conservació entre les soques ajudarà a mitigar la resistència.
La resistència adquirida és una altra àrea que requereix investigació per als dos enfocaments terapèutics.
Els elements genètics accessoris com els plasmidis, els fags temperats i les illes genètiques mòbils poden
portar gens que codifiquen la resistència als antibiòtics. Per als fags, la resistència adquirida pot abastar
sistemes CRISPR-Cas [33], proteïnes d'immunitat produïdes per fags temperats (encara que rares) i l'adquisició
de sistemes de restricció i modificació de l'ADN.
Un avantatge clau de la teràpia amb fags respecte als tractaments convencionals per evitar el
desenvolupament de resistència és el desplegament de còctels de fags. L'ús de diversos fags, cadascun
dirigit a diferents receptors i cadascun d'un clade genètic divers millorarà la capacitat de mitigar la pèrdua
d' adsorció o els mecanismes de protecció genètica de l'hoste. L'enginyeria genètica també pot
proporcionar un mitjà per millorar la diversitat i l'eficiència d'orientació dels fags per evitar la resistència (vegeu la secció 7).
Una altra consideració és que les mutacions bacterianes que confereixen resistència als fags sovint generen
costos d'aptitud al bacteri resistent. Per tant, la comprensió i l'explotació dels costos d'aptitud als patògens
resistents durant la teràpia és una via de recerca potencialment prometedora [43].
6. Assajos clínics de teràpia de fags en humans
Fins ara, els assaigs de teràpia amb fags humans han estat en gran part empírics, amb un ús rutinari
limitat a Geòrgia, Polònia i Rússia [44]. En particular, l'Institut George Eliava de Geòrgia té una llarga experiència
en la selecció, aïllament i preparació de còctels de monòfags i fags contra una varietat de patògens bacterians
per a la teràpia de fags. L'aplicació terapèutica dels fags també s'ha dut a terme durant diverses dècades a
l'Institut d'Immunologia i Teràpia Experimental de Polònia [45]. No obstant això, les dades clíniques experimentals
publicades a revistes russes i poloneses són de difícil accés a causa de les barreres de seguretat i idiomes.
Tot i que cal millorar l'informe i l'avaluació de la teràpia amb fags, especialment pel que fa a l'eficàcia i la
tolerabilitat i l'ús de nombres de pacients adequats, s'han publicat diversos informes de casos d'èxit. Els informes
proporcionen algunes proves que el desenvolupament de la teràpia amb fags és una alternativa prometedora
per combatre la resistència bacteriana als antibiòtics.
A França, el regulador nacional de salut ha autoritzat el primer tractament de pacients amb infeccions
extremadament resistents als fàrmacs i difícils de tractar mitjançant la teràpia de fags. Des de llavors, s'han
tractat amb èxit sis casos amb diverses infeccions bacterianes [44]. Tot i que diversos tractaments no es van
dur a terme utilitzant estàndards clínics adequats per a l'aprovació de fàrmacs al món occidental, van mostrar
un potencial terapèutic per als fags i com es poden aplicar els fags [45].
Els2019,
Antibiòtics nous8, productes terapèutics solen passar per un procés llarg i complet que implica7 de 19
x assaigs preclínics i clínics per obtenir l'aprovació reguladora per a l'accés al mercat. Als EUA, el temps mitjà
el
dòlars
temps
per
per
aal'aprovació
l'aprovació
d'un
d'un
nou
noumedicament
fàrmac a partir
a partir
de proves
de proves
preclíniques
preclíniques
és de
és 12
de anys
12 anys
i elsi costos
els costos
ascendeixen
arriben a milions
a milions
dede
dòlars
de
la mida
dòlarsi la
a causa
complexitat
de la durada,
dels assaigs
la mida
clínics
i la complexitat
humans. Perdels
aquests
assaigs
motius,
clínics
el humans.
nombre de
Performals
aquests motius, a causa de la durada,
nombre
fags (com
d' assaigs
es mostra
clínics
a www.ClinicalTrials.gov
formals de teràpia amb
o https://globalclinicaltrialdata.com/)
fags (com es mostra a www.ClinicalTrials.gov o assajos clínics de teràpia amb
https://globalclinicaltrialdata.com/)
Tanmateix, alguns dels assaigs clínicsés molt
de limitat
teràpia[45].
ambTanmateix,
fags humans
partendecurs
la teràpia
ho sónamb fags humans és molt limitada [45].
Els assaigs clínics
es resumeixen a la en curs1 es
figura i esresumeixen a els
descriuen en la figura
casos1pràctics
i es descriuen als estudis de cas següents.
següents.
Figura 1. Assajos de teràpia amb fags humans i la gamma de llocs/infeccions diana. Imatge adaptada de
Figura 1. Assajos de teràpia amb fags humans i la gamma de llocs/infeccions diana. Imatge adaptada
de Furfaro et al. [46].
Furfaro et. anguila. [46].
6.1. Tractament fag de cremades

6.1. Tractament amb fags de
cremades La teràpia amb fags es va aplicar en infeccions de ferides en 27 pacients d'hospitals de França i Bèlgica
La teràpia amb fags es va aplicar en infeccions de ferides en 27 pacients d'hospitals de França i utilitzant un
còctel de bacteriòfags virulents anti-Pseudomonas aeruginosa. Els participants van ser aleatoris
Bèlgica utilitza un còctel de bacteriòfags virulents anti-Pseudomonas aeruginosa . Els participants van ser assignats
(1:1) a un còctel de 12 anti-P virulents naturals. bacteriòfags aeruginosa (106 formadors de plaques
assignat aleatòriament (1:1) a un còctel de 12 anti-P virulents naturals. bacteriòfags aeruginosa (10ÿ
unitats [PFU] per ml) o estàndard de cura (crema d'emulsió de plata de sulfadiazina a l'1%) i la ruta de
unitats formadores de placa [PFU] per ml) o estàndard d'atenció (crema d'emulsió de plata de sulfadiazina a l'1%), i
l'administració va ser tòpica durant set dies, amb 14 dies de seguiment [44].
la via d'administració va ser tòpica durant set dies, amb 14 dies de seguiment [44].
La mediana del punt final primari va ser de 144 h en el grup de tractament amb fags i de 47 h en el grup de tractament.
La mediana de l'objectiu principal va ser de 144 h en el grup de tractament amb fags i de 47 h en el grup
d'atenció estàndard. Tres (23%) dels 13 participants analitzables van mostrar esdeveniments adversos
grup estàndard d'atenció. Tres (23%) dels 13 participants analitzables van mostrar esdeveniments adversos en el grup de
tractament amb fags en comparació amb set (54%) de 13 en el grup d'atenció estàndard. Bacteris
grup de tractament amb fags en comparació amb set (54%) de 13 del grup d'atenció estàndard. aïllats dels pacients del
tractament amb fags fallits eren resistents a dosis baixes de fags [44].
Els bacteris aïllats dels pacients del tractament amb fags fallits eren resistents a dosis baixes de fags [44].
Aquest estudi va demostrar que el tractament amb fags va reduir la càrrega bacteriana a les ferides per
cremades en més temps que el tractament estàndard. En aquest sentit, es justifiquen estudis que augmentin la
concentració de fags i l'ús de "fagogrames" (tal com s'utilitzen per als antibiogrames) amb més pacients.
6.2. Tractament d'un pacient amb septicèmia amb dany renal agut
Aquest estudi va demostrar que el tractament amb fags va reduir la càrrega bacteriana a les ferides per
cremades en més temps que el tractament estàndard. En aquest sentit, es justifiquen estudis que augmentin la
concentració de fags i l'ús de "fagogrames" (tal com s'utilitzen per als antibiogrames) amb més pacients.
6.2. Tractament d'un pacient amb septicèmia amb dany renal agut
Un home d'uns seixanta anys va ser hospitalitzat per peritonitis per Enterobacter cloacae i sèpsia abdominal
severa, coagulació intravascular dispersa, hèrnia i estrangulació intestinal. Després d'un tractament prolongat
per a aquestes dolències, el pacient va desenvolupar gangrena i úlceres per pressió colonitzades per P.
aeruginosa resistent als medicaments. Es va dur a terme la infecció desenvolupada a la septicèmia i el
tractament amb colistina (única sensibilitat al fàrmac), però es va detectar danys renals aguts i es va suspendre
el tractament. Posteriorment, la teràpia amb fags contra P. aeruginosa es va dur a terme mitjançant una barreja
de dos fags actius contra l'aïllat in vitro, sota el paraigua de l'article 37 (Intervencions no provades en la pràctica
clínica) de la Declaració d'Hèlsinki [46]. Després de la teràpia amb fags, el pacient va mostrar una millora de la
funció renal, que va tornar a la seva funció normal al cap d'uns dies, i els hemocultius van ser negatius.
Tanmateix, les úlceres per pressió del pacient van romandre infectades amb P. aeruginosa i altres espècies i
quatre mesos més tard, el pacient va desenvolupar una aturada cardíaca refractària a causa d'una sèpsia de Klebsiella
pneumoniae confirmada per hemocultiu i el pacient va morir. Els estudis in vivo van revelar que una soca de K.
pneumoniae aïllada del pacient era sensible als antibiòtics. Segons informes històrics, l'ús de fags per via intravenosa
en la febre tifoide i la bacterièmia per Staphylococcus aureus [47] va ser eficaç, no obstant això, aquest és el primer
informe contemporani que utilitza la monoteràpia de fags contra la septicèmia de P. aeruginosa en humans per via
intravenosa [48] .
6.3. Fags dissenyats per al tractament de micobacteris en un pacient amb fibrosi quística
El tractament amb fags terapèutics per als micobacteris s'ha explorat en diversos models animals [49,50], però
fins fa poc no s'havia utilitzat amb èxit per a infeccions per micobacteris en humans. Un pacient de 15 anys amb fibrosi
quística i grans comorbiditats va ser derivat per a un trasplantament de pulmó amb una infecció disseminada de
Mycobacterium abscessus. Després del trasplantament de pulmó bilateral i les infeccions persistents per M. abscessus,
es va utilitzar l'enginyeria del genoma del fag i la genètica directa per dissenyar fags per dirigir i matar la soca infecciosa
de M. abscessus. La teràpia es va realitzar mitjançant un còctel intravenós de tres fags de 109 PFU de cada fag cada
12 hores durant 32 setmanes [51].
El tractament amb fags intravenosos va ser ben tolerat, es va detectar una millora clínica inclòs el tancament de
la ferida esternal, una millora de la funció hepàtica i pulmonar i una resolució substancial dels nòduls de la pell infectats
en els sis mesos posteriors a la teràpia. No es va detectar cap evidència de neutralització del fag als sèrums, tot i que
es van identificar respostes febles d'anticossos a les proteïnes del fag. Es van informar de respostes febles de citocines
per a interferó-ÿ, interleucina-6, interleucina-10 i factor de necrosi tumoral-ÿ [51]. Es van presentar algunes evidències
que indicaven que s'estava produint una replicació activa del fag in vivo . Malgrat l'èxit aparent d'aquesta teràpia, els
autors van advertir que hi havia una variació significativa en la susceptibilitat del fag M. abscessus, de manera que el
tractament de pacients similars requerirà més treball per entendre la ciència subjacent a aquesta observació.
6.4. Fagteràpia per a infeccions respiratòries
Hi ha hagut diversos estudis preclínics que descriuen l'ús de la teràpia amb fags contra les infeccions
pulmonars bacterianes cròniques mitjançant models murins. Pabary et. al. [52] va determinar que el tractament
amb fags reduïa la càrrega infecciosa i la resposta inflamatòria al pulmó murí. Tots els ratolins tractats amb fags
van eliminar la infecció per P. aeruginosa a les 24 hores, mentre que la infecció va persistir en tots els ratolins control.
El fag també va reduir la infecció i la inflamació en el líquid de rentat broncoalveolar quan s'administrava
profilàcticament. Un altre estudi va demostrar que el tractament intranasal amb fags va rescatar ratolins de la
pneumònia mediada per Acinetobacter baumannii. La tomografia microcomputada també va indicar una reducció
de la inflamació pulmonar en ratolins als quals se'ls va donar fag [53]. En un estudi que utilitza un model murí associat a biofilm
d'infecció pulmonar crònica, la teràpia amb fags va ser efectiva set dies després de la infecció. A més, aquests estudis
van establir el potencial de la teràpia amb fags en infeccions cròniques del tracte respiratori establertes i recalcitrants
[54].
Malgrat el tractament informat de Mycobacterium descrit a la secció 6.3, els informes de teràpia amb fags
d'infeccions respiratòries bacterianes humanes són rars. En un estudi de cas del 2011 de Geòrgia, un pacient de
set anys de fibrosi quística (FC) va presentar una colonització crònica de P. aeruginosa i S. aureus amb
tractaments antibiòtics amb un efecte limitat. La teràpia amb fags es va dur a terme mitjançant un còctel de fags
"Pyo phage" produït per l'Institut Eliava, que segons els informes conté fags actius contra S. aureus,
Streptococcus, Proteus, P. aeruginosa i E. coli [55]. El còctel de fags Pyo es va lliurar al pacient mitjançant
nebulització a intervals de quatre a sis setmanes durant nou rondes de tractament.
El nombre de P. aeruginosa es va reduir considerablement, però, el tractament no va ser eficaç contra S. aureus. En
conseqüència, es va afegir el fag Sb-1 (un fag dirigit a S. aureus) al còctel de fags Pyo i es va administrar cinc vegades
amb un nebulitzador. Aquest tractament va reduir significativament la concentració de S. aureus. No es van detectar
efectes adversos en el pacient després del tractament amb el fag Sb-1 [55].
Els avenços recents en l'assecat per aerosol de fags que han aconseguit un major nombre de fags lliurats
als pulmons (fins a 108 PFU/aspiració) poden millorar considerablement els resultats clínics d' infeccions
respiratòries com aquestes [56]. El treball també ha demostrat que un còctel de deu fags va disminuir
significativament el nombre de P. aeruginosa en mostres d'esput de 58 pacients amb CF recollits als hospitals
de París [45,57]. Quaranta-vuit de les 58 mostres van ser positives per a P. aeruginosa i l'addició de fags va
disminuir significativament les concentracions de P. aeruginosa a l'esput. També es va detectar un augment del
nombre de bacteriòfags en el 45,8% d'aquestes mostres, demostrant el potencial de la teràpia amb fags activa
de les infeccions respiratòries in vivo.
6.5. Fagteràpia per a les infeccions del tracte urinari
La teràpia per al tractament de les infeccions del tracte urinari (ITU) és una de les aplicacions més
prometedores dels fags i una de les poques que s'han estudiat en un assaig clínic multietapa. En la primera
etapa de l'assaig, 130 pacients planificats per a la resecció transuretral de la pròstata van ser examinats per a
ITU i 118 pacients inscrits [58]. Els criteris d'inclusió a l'assaig van ser tenir ÿ104 ufc/ml dels patògens S. aureus,
E. coli, Streptococcus, P. aeruginosa o Proteus mirabilis en el seu cultiu d'orina. El cribratge inicial in vitro
d'aquests cultius contra el còctel de fags Pyo, un producte comercial produït per l' Institut Eliava, va revelar que
la sensibilitat era del 41% (48/118). Es van aplicar experiments d'evolució dirigida al còctel per seleccionar els
fags de la gamma d'hostes ampliats, i la sensibilitat es va millorar fins al 75% (88/118).
En la segona etapa, nou pacients que tenien infeccions causades per bacteris sensibles al còctel Pyo es
van sotmetre a teràpia amb fags no cecs. L' administració de 20 ml de fags 107–109 PFU/ml es va fer mitjançant
un catèter suprapúbic dues vegades cada 24 hores durant set dies, començant el primer dia després de la cirurgia.
L'orina dels pacients es va cultivar posteriorment set dies després de la cirurgia o en el moment de les
indicacions adverses . Abans de la teràpia, el cribratge d'orina dels pacients va revelar la presència d'E. coli
en quatre casos, Enterococcus en dos casos, Streptococcus en dos casos i P. aeruginosa en un cas.
Després de la teràpia, els títols dels patògens van disminuir entre 1 i 5 log ufc/ml en sis de cada nou pacients.
Un dels quatre casos d'E. coli no tenia patogen detectable, un dels dos casos d'estreptococ no tenia patogen
detectable, un dels casos d'Enterococcus no tenia patògens, però l'altre cas va detectar E. coli. El pacient
amb infecció per P. aeruginosa va requerir antibiòtics després d'un augment de febre i va quedar
asimptomàtic; tanmateix, es va detectar P. aeruginosa a la seva orina. No es van detectar efectes adversos de la teràpia amb fa
Els autors de l'estudi esperen avançar encara més en aquest treball fins a estudis de control complets aleatoris i cecs
en el futur.
6.6. Fagteràpia per a la diarrea
Tot i que ja no és una associació activa, el Centre de Recerca de Nestlé a Suïssa i el

El Centre Internacional d'Investigació de Malalties Diarreiques de Bangla Desh ha dut a terme una investigació conjunta
Antibiòtics 2019, 8, 138 10 de 20
projectes durant diversos anys que han explorat l'eficàcia de la teràpia amb fags per al tractament
de malalties diarreiques. En un dels estudis, a 120 nens mascles de Bangla Desh (6-24 mesos) que
presentaven diarrea bacteriana aguda se'ls va donar 3,6 × 108 PFU d'un còctel de colífag semblant
a T4 (39 nens), 1,4 × 109 PFU d'una preparació comercial de colífag ( Coliproteus de Microgen, 40
nens), o un placebo (0,9% NaCl, 41 nens) suspès en solució de rehidratació oral.
Els resultats d'aquest assaig cec aleatoritzat no van indicar cap efecte advers del tractament oral amb fags dels
nens. El fag va sobreviure al pas gàstric, però no hi va haver evidència sòlida de replicació intestinal en pacients. Ni el
còctel semblant a T4 ni el còctel de colífag Microgen van mostrar un efecte clínic significatiu en comparació amb el grup
control per a la producció de femtes o la freqüència, o la rehidratació. Els motius probables de la manca d'efectes
significatius van ser la menor incidència de l'esperada d'E. coli (60%) i la incidència d'infeccions d'espècies mixtes, la
presència de coliformes no susceptibles (el còctel de fags no es va optimitzar per a aïllats locals) i la insuficient títol de
fags [59,60].
6.7. Tractament de la infecció articular periprotèsica
En aquest estudi de cas [61], una pacient de 80 anys amb obesitat i antecedents d' infecció articular
protèsica recurrent del maluc dret va presentar una infecció postoperatòria per S. aureus i va ser tractada
amb desbridament, antibiòtics i retenció d'implants. DAIR). Quatre anys més tard, es va realitzar un altre
DAIR per a E. coli resistent a fluoroquinolones, després de la cirurgia de reimplantació l'any anterior.
Aleshores, a causa d'una recaiguda que inclou cultius positius d'E. coli, es va realitzar un altre DAIR tres
setmanes després. Es va iniciar la teràpia antibacteriana amb ceftriaxona; tanmateix, hi va haver més signes
de recaiguda i el tractament amb antibiòtics es va aturar. Es van identificar P. aeruginosa resistent a múltiples
fàrmacs i S. aureus resistents a la penicil·lina en hisops de la secreció de la ferida.
Per dur a terme la teràpia amb fags, Pherecydes Pharma (França) va preparar tres fags dirigits contra
l'aïllat de P. aeruginosa. L'aïllat de S. aureus es va perdre, per la qual cosa es van utilitzar tres fags del banc
de fags Pherecydes Pharma. Els fags es van produir en un entorn de recerca amb la fabricació supervisada
per l'Agència Nacional Francesa de Seguretat de Medicaments i Productes Sanitaris (ANSM). La formulació
final dels fags de P. aeruginosa i S. aureus es va dur a terme per la farmàcia de l'hospital barrejant volums
iguals de 1010 PFU/ml d'existències de fags. Durant el DAIR següent, es van injectar 20 ml del còctel de
fags a la regió de l'articulació. Es va seguir la coteràpia amb antibiòtics (daptomicina, amoxicil·lina i
clindamicina) durant els sis mesos següents sense signes d' infecció per P. aeruginosa o S. aureus. Més
tard, el pacient va tenir una infecció per Citrobacter, que va requerir DAIR, però un cop tractada amb
Ciprofloxacina, no es va trobar cap infecció a l'articulació (18 mesos post-teràpia).
L'ús personalitzat de combinacions de fags i antibiòtics per tractar la infecció d'un pacient té el potencial de ser
utilitzat per crear una teràpia personalitzada per a infeccions de teixits profundes i persistents, com les que es troben
associades a les articulacions periprotètiques (figura 2).
. . , ,
però un cop tractat amb ciprofloxacina, no es va trobar cap infecció a l'articulació (18 mesos
de teràpia postfag).
L'ús personalitzat de combinacions de fags i antibiòtics per tractar la infecció d'un pacient té el potencial d'utilitzar-se per crear una
teràpia personalitzada per a infeccions de teixits profundes i persistents com Antibiòtics 2019, 8, 138 com les que es troben associades a les
articulacions periprotètiques (figura 2). 11 de 20
Figura 2. Teràpia combinatòria personalitzada de fags. Imatge adaptada d'Akanda et al. [62].
6.8. Tractament de les úlceres a les cames
S'ha realitzat un assaig de Fase I de teràpia amb fags amb 42 pacients amb úlceres venoses cròniques de la cama.
realitzat [63]. Les úlceres es van tractar durant 12 setmanes amb un còctel de fags (WPP-201; 8 × 107 PFU/mL) o
un control (solució salina). El còctel de fags va dirigir-se a P. aeruginosa, S. aureus i E. coli. Seguiment del pacient
va continuar fins a la setmana 24 i no es van atribuir esdeveniments adversos al tractament amb fags. No hi havia
diferència significativa entre el grup de teràpia amb fags i el grup control per a la taxa o freqüència
de la curació de l'úlcera. L'eficàcia de la preparació s'haurà d'avaluar en un estudi d'eficàcia de fase II.
6.9. Teràpia de la infecció per craniectomia resistent a fàrmacs
Un home de 77 anys prèviament sa que va patir agressió, hematoma subdural i traumàtic

la lesió cerebral es va sotmetre a una craniectomia, que es va complicar per una infecció intracranial postoperatòria
amb A. baumannii multiresistent. L'aïllat era resistent a tots els antibiòtics; tanmateix, alguns
els aïllats eren sensibles a la colistina [64]. Una nova aplicació de fàrmacs d'investigació d'emergència per utilitzar
La teràpia amb fags del pacient va ser aprovada per la Food and Drug Administration dels EUA. Fags de
el Centre d'Investigació Mèdica Naval-Frederick es va examinar contra l'aïllat i el més actiu
fag preparat.
El fag (2, 1 × 107 PFU/mL) es va administrar per via intravenosa a través d'una línia de catèter central
cada 2 h durant vuit dies, amb 98 dosis totals. Després del tractament amb fags, el pacient inicialment
semblava més alerta, però continuava sense respondre. El lloc de la craniotomia i el colgajo de pell es van curar bé,
encara que les febres i la leucocitosi van continuar. No hi havia més signes d'infecció a la craniotomia
lloc després del desbridament quirúrgic. Tanmateix, els cultius bacterians obtinguts abans de l'administració del fag
eren negatius, per tant no va ser possible mesurar directament l'eficàcia del fag. Abans de la recepció de
un segon còctel de fags, la família del pacient va decidir retirar l'atenció i el pacient va morir.
Els autors van concloure que probablement l'administració de fags a través del drenatge quirúrgic
han tingut més beneficis que l'administració parenteral, poden ser fags menys dirigits amb una activitat més àmplia
Antibiòtics 2019, 8, 138 12 de 20
han estat més eficaços i podria haver estat possible un millor resultat si la teràpia amb fags personalitzat
s'hagués desenvolupat més ràpidament i s'hagués administrat abans en el curs de la infecció.
6.10. Teràpia de les infeccions de l'oïda
Es va dur a terme un assaig d'investigació de fase I/II al Regne Unit per provar l'eficàcia i la seguretat dels fags per al tractament de
les infeccions cròniques de l'oïda (otitis mitjana), on se sap que la infecció alberga P. aeruginosa resistent als antibiòtics [65]. En aquest
estudi aleatoritzat doble cec, es va administrar un còctel de sis fags produïts per Biocontrol Limited (BiophagePA, 6 × 105 PFU) o placebo
(solució de glicerol-PBS) al canal auditiu de 24 pacients. El seguiment del tractament va ser als 7, 21 i 43 dies i va revelar una millora
estadísticament significativa tant en l'estat clínic com en els indicadors informats pel pacient per al grup tractat amb fags en comparació amb
el control. No es van observar reaccions adverses en el grup tractat amb fags.
La replicació in vivo dels fags en els pacients va ser evident durant un màxim de 23 dies, i la recuperació mitjana dels fags durant els
punts de mostreig de prova era 200 vegades la concentració d'entrada. Es va observar l'eliminació dels fags quan es va resoldre la infecció
per P. aeruginosa en pacients. Les reduccions del nombre global de P. aeruginosa en el grup de tractament amb fags, encara que
estadísticament significatives, van ser generalment modestes, però la mesura probablement es veiés compromesa per la manca d'accés a
les parts profundes del conducte auditiu. Quan P. aeruginosa no es va eliminar completament mitjançant la teràpia amb fags, hi va haver un
augment de les puntuacions clíniques d'alguns pacients. Els autors de l'estudi suggereixen que la teràpia amb fags repetida després de tres
o quatre setmanes pot ser beneficiosa per a aquest tipus de pacients en qualsevol treball futur.
7. Enginyeria i altres tecnologies genètiques per a la teràpia de fags
L'arribada de la seqüenciació del genoma sencer i la metagenòmica han augmentat ràpidament el

nombre de genomes de fags seqüenciats i està desbloquejant noves idees sobre la genètica dels fags.
L'ús d'aquest nou coneixement per a l'enginyeria de fags té un gran potencial per augmentar la utilitat dels
fags per a la teràpia, però, hi ha consideracions addicionals com ara ètiques, seguretat i normatives, que
s'han de tenir en compte per sobre de la teràpia amb fags "naturals". . L' enginyeria es pot utilitzar per
produir noves variants de fags amb un rang d'hostes ampliat, disminuint el nombre de soques de fags
necessàries per cobrir la diversitat bacteriana i generar variants de fags patentables [66–68]. Per exemple,
l'especificitat de l'hoste del fag T2 específic de E. coli K12 es va poder canviar canviant els productes
gènics expressats a la punta de la fibra de la cua llarga amb els del fag PP01, que és un E. coli O157: H7. -fag específic [66].
El fag recombinant va poder infectar E. coli O157: H7 i soques relacionades, però no va poder infectar E.
coli K12 ni els seus derivats. De la mateixa manera, es va utilitzar la recombinació homòloga per substituir
els gens de fibra de cua llarga (gens 37 i 38) del genoma de T2 amb els del fag IP008. El fag T2
recombinant tenia un rang d'hostes idèntic al de l'IP008 [67]. Lin et. al. [68] també van ser capaços de
modificar el fag T7 específic de la dona d'E. coli per superar l'exclusió masculina mitjançant la recombinació amb el fag T3.
Els fags recombinants de T3 i T7 portaven fibres de la cua alterades i tenien una millor eficiència d'adsorció que T3.
L'enginyeria genètica del fag permet l'addició de noves funcionalitats com ara bacteriocines, enzibiòtics, inhibidors de detecció de
quòrum, CRISPR i enzims degradants de biofilm que poden millorar el seu potencial de matança [69–73]. Els fags es poden modificar
mitjançant la nucleasa guiada per ARN Cas9 per crear antimicrobians específics de seqüència. Cas9 es va reprogramar per orientar els gens
de virulència i va matar les soques virulentes, però no avirulentes, de S. aureus en un model de colonització de pell de ratolí [65]. Un altre
estudi va utilitzar la tecnologia CRISPR-Cas per crear nucleases guiades per ARN lliurades pels fags per dirigir-se a seqüències específiques
d'ADN en Enterobacteriaceae resistents als carbapenems i E. coli enterohemorràgica [70]. El lliurament de les nucleases va millorar la
supervivència en un model d'infecció de Galleria mellonella. Els sistemes CRISPR-Cas transmesos per fags també es poden utilitzar per
permetre la divisió específica del lloc per induir citotoxicitat, activar sistemes de toxina-antitoxina, resensibilitzar les poblacions bacterianes
als antibiòtics i modular consorcis bacterians [70].
Els biofilms són la principal causa d'infeccions persistents en entorns clínics, de manera que el
tractament amb fags per lisar bacteris en biofilms ha despertat un interès creixent. Es va construir un fag T7 dissenyat
Antibiòtics 2019, 8, 138 13 de 20
codifica un enzim lactonasa amb una activitat d'ampli rang per a l'extinció de les molècules de detecció de quòrum
necessàries per a la formació de biofilm. El fag T7 que incorporava el gen AHL lactonasa aiiA de Bacillus anthracis va
degradar els AHL de diversos bacteris i va provocar la inhibició d'un biofilm d'espècies mixtes compost per P. aeruginosa
i E. coli [71]. En un altre enfocament que utilitzava el fag T7, es va inserir un enzim degradant de biofilm, DspB, produït
per Actinobacillus actinomycetemcomitans, al genoma T7 i el fag resultant va reduir el recompte de cèl·lules de biofilm
d'E. coli en un registre addicional de 2 en comparació amb el T7 no modificat . 72].
Tal com es descriu a la secció 4, els components del sistema immunitari innat poden eliminar una
proporció significativa del fag administrat. Els estudis han demostrat que els mutants de fags de llarga
circulació es poden aïllar per abordar aquest problema. Vitiello et. al. [73] va determinar que una única
substitució específica a la proteïna principal de la càpsida del fag (E) del fag lambda Argo era suficient per
conferir un fenotip de llarga circulació que millorava la supervivència del fag al sistema circulatori del ratolí en més de 1000 vegad
Merril et. al. [74] va utilitzar un mètode de selecció de pas en sèrie per aïllar mutants de fags amb una capacitat més
gran per romandre al sistema circulatori del ratolí. Els mutants del fag lambda amb una capacitat de 13.000 a 16.000
vegades millor per romandre al sistema circulatori del ratolí durant 24 hores després de la injecció intraperitoneal es van aïllar.
Molts antibiòtics, així com la teràpia amb fags, poden presentar efectes secundaris a causa de l'alliberament
d'endotoxines dels bacteris Gram-negatius. Per fer-ho, es va utilitzar l'enginyeria genètica per generar fags no lítics no
replicants dirigits a P. aeruginosa. Un gen de proteïna d'exportació del fag filamentos Pf3 de P. aeruginosa es va
substituir per un gen d'endonucleasa de restricció i la variant (Pf3R) no era replicativa i va impedir l'alliberament del fag
de la cèl·lula diana. L'alliberament d'endotoxines es va mantenir al mínim i el fag Pf3R va matar de manera eficient un
hoste de tipus salvatge in vitro. La teràpia amb fags amb Pf3R va mostrar taxes de supervivència comparables o
augmentades (segons la dosi) en comparació amb Pf3 després del desafiament en el model de ratolins. Les taxes de
supervivència més altes es van correlacionar amb una resposta inflamatòria reduïda quan s'utilitzava el tractament amb
Pf3R [75]. Matsuda et. al. [76] també va produir fags T4 amb deficiència de lisi per a aquest propòsit. Els fags A3 T4
d'ambre mutants es van comparar amb T4 de tipus salvatge en el model de peritonitis bacteriana del ratolí. La
supervivència va ser significativament més alta en els ratolins tractats amb el fag deficient de lisi en comparació amb el
tipus salvatge, i els nivells d'enterotoxina van ser significativament més baixos en els ratolins tractats amb t A3 T4 a les 12 hores després de
8. L'estat de regulació medicinal dels fags
Els fags no es classifiquen específicament com a agents vius o químics en cap legislació medicinal nacional
(segons el que sabem). Això complica considerablement la regulació dels assaigs clínics de teràpia amb fags humans i
la comercialització de productes de fags, ja que falten punts de referència de seguretat ben establerts, bones pràctiques
de fabricació i eficàcia [77]. Una altra barrera és que per demostrar l'eficiència de les preparacions de fags, s'ha de
controlar constantment la seva efectivitat i rang d'hostes cap a les soques patògenes que circulen actualment. És
probablement per això que els preparats de fags aprovats per la Federació de Rússia i Geòrgia s'actualitzen
contínuament per orientar-se a les soques patògenes emergents [78]. Per tant, qualsevol legislació específica sobre
productes fags permetria idealment aquestes actualitzacions de formulació segons sigui necessari per evitar
procediments de registre repetits.
Un avenç per a la regulació de la teràpia amb fags es va produir el 2016, quan el ministre belga d'Afers Socials i
Salut Pública va definir l'estat dels preparats terapèutics de fags com a medicaments preparats industrialment (subjectes
a restriccions relacionades amb l'autorització de comercialització) o com a magistral (compost). preparats preparats a
les farmàcies oficials [79]. Els fags naturals i els seus productes poden ser processats per un farmacèutic com a matèries
primeres (ingredients actius) en preparats magistrals, sempre que es compleixin diverses disposicions dels requisits de
la Directiva Europea per a medicaments d'ús humà [78].
Diverses jurisdiccions també permeten l'ús de fags per motius compassius, on totes les altres teràpies han fracassat i la condició posa
en perill immediatament la vida. Aquests inclouen el programa d'accés ampliat de la FDA dels EUA (www.fda.gov/news-events/public-health-
focus/expanded-access) i Programa de Drogues en Investigació (https://www.fda.gov/drugs/types-applications/investigational-new-
Antibiòtics 2019, 8, 138 14 de 20
aplicació de drogues) i l'Agència Europea de Medicaments (https://www.ema.europa.eu/en/human

reglamentació/recerca-desenvolupament/ús-compassiu).
9. Avantatges i inconvenients de la Teràpia de Fags
En comparació amb la teràpia antibiòtica convencional per a les infeccions bacterianes, la teràpia amb fags té totes dues coses
una sèrie de grans avantatges, però també alguns desavantatges. Alguns d'aquests s'han resumit a
La taula 2 i alguns aspectes es tracten amb més detall en els subapartats següents.
Taula 2. Avantatges i inconvenients de la teràpia amb fags vs. antibiòtics per al tractament de
infeccions bacterianes.
Consideració Teràpia antibiòtica Fagteràpia
Especificitat baix Alt
Costos de desenvolupament Alta Baix-moderat
Efectes secundaris Moderada-alta Normalment baix, però encara no s'ha establert del tot
Resistència Increment de la incidència de múltiples fàrmacs Pot tractar aïllats multiresistents a fàrmacs. Fag
aïllats resistents. els aïllats resistents generalment no tenen aptitud.
Moderat De moderada a bona. Pot penetrar a la sang-cervell

Lliurament a l'objectiu barrera.
Formulació Arreglat Fixa o variable
Regulació Ben establert Subdesenvolupat

Cinètica Un sol cop Colp únic o autoamplificador
Immunogenicitat Variable Probablement baix, però no ben establert

Validació clínica Molts estudis d'assaig Relativament pocs estudis d'assaig
9.1. Avantatges clau
La teràpia amb fags té diversos avantatges clau que la converteixen en una alternativa atractiva als antibiòtics.
En primer lloc, els fags tenen una alta especificitat per als seus hostes ia diferència dels antibiòtics, que tenen una especificitat molt més àmplia
espectre, és poc probable que provoqui disbiosi i infeccions secundàries (per exemple, infeccions per fongs). Quedar,
Els fags tampoc han mostrat cap efecte secundari significatiu ni risc de toxicitat a les cèl·lules de mamífers [80].
A més, el procés d'aïllament i selecció de nous fags és menys costós, en termes de temps i
costos, que el procés de desenvolupament necessari per als antibiòtics: normalment es necessiten milions de dòlars i
molts anys per desenvolupar un fàrmac antibiòtic efectiu [81].
El desenvolupament de la resistència dels bacteris a la teràpia amb fags és probablement menys significatiu que per
antibiòtics a causa de la capacitat d'adaptar còctels de fags mitjançant la substitució de fags, aplicant
pressió evolutiva in vitro , o per enginyeria genètica. Els mutants resistents a variants també ho són
generalment de menor forma física. Els fags també són capaços de tractar amb èxit bacteris resistents a múltiples fàrmacs
utilitzen diferents mecanismes per orientar les cèl·lules.
La capacitat dels fags de propagar-se àmpliament pel cos quan s'apliquen per administració sistèmica,
juntament amb l'autoreplicació en presència de l'hoste, són qualitats que la majoria d'antibiòtics no tenen.
A diferència de la majoria dels antibiòtics, els fags també poden travessar la barrera hematoencefàlica [82]. Alguns fags poden
també s'infiltren i interrompen els biofilms que habiten de manera natural molts patògens [82,83].
Per als pacients amb al·lèrgies als antibiòtics, les seves opcions de tractament es poden restringir. Al voltant de l'1% de
els pacients hospitalitzats tenen una al·lèrgia als fàrmacs del grup de la penicil·lina, l'al·lèrgia als antibiòtics més freqüent,
seguit de sulfonamides i tetraciclines [84]. Reacció creuada de les al·lèrgies a la penicil·lina a la propera generació
També s'han informat cefalosporines i carbapenems, però això segueix sent controvertit [85]. Fag
La teràpia pot ser una opció valuosa per als pacients amb al·lèrgies als antibiòtics, però els informes són rars. Per exemple,
12 pacients amb ferides inflamatòries per escopeta de teixits tous i al·lèrgia als antibiòtics (no especificat)
S'ha informat que s'han tractat amb teràpia amb fags polivalents (Staphylococcus, Streptococcus, Proteus
Antibiòtics 2019, 8, 138 15 de 20
vulgaris, Proteus mirabilis, P. aeruginosa, E. coli i K. pneumoniae) durant 15 dies [86]. Les concentracions de
bacteris i les àrees de cicatrització de ferides eren similars en el grup de tractament amb fags en comparació
amb un grup control de 35 pacients que rebien antibiòtics. Els autors van concloure que els fags eren un mètode
fiable per reduir la infecció microbiana i que el tractament va conduir a una ràpida epitelització del lloc de la
ferida [86].
9.2. Desavantatges clau
Actualment hi ha alguns desavantatges clau de l'ús dels fags com a alternatives als antibiòtics.
No obstant això, aquests es deuen principalment a mancances de coneixement i normativa, que es poden
resoldre en el futur. De manera crítica, hi ha una manca d'informació detallada sobre l'aplicació clínica dels fags
per controlar les infeccions bacterianes. Moltes dades clíniques experimentals publicades a revistes russes i
poloneses són de difícil accés a causa de les barreres de seguretat i idiomes. També hi ha molts més reptes
per als científics per obtenir l'aprovació reguladora per a aplicacions terapèutiques basades en fags en
comparació amb les teràpies convencionals [80].
Hi ha una manca de protocols comuns establerts i validats per a les vies d'administració, dosi, freqüència i
durada del tractament amb fags, cosa que dificulta la comparació entre estudis [87]. Sovint, la puresa i l'estabilitat
dels preparats de fags utilitzats per a assaigs clínics també són incertes, amb dades de control de qualitat
insuficients.
La concentració de fags es pot reduir significativament durant la teràpia pel sistema reticuloendotelial o
ser neutralitzada per anticossos, inhibint així la seva activitat antimicrobiana [39,88]. Tanmateix, l'efecte dels
anticossos neutralitzadors de fags es pot mitigar perfeccionant els règims de dosificació i creant fags per evadir
el sistema immunitari.
La bioseguretat genètica dels fags és complexa d'avaluar. Els fags utilitzats per a la teràpia no han de
contenir toxines o gens de virulència, gens de resistència als antibiòtics ni poder transferir gens horitzontalment
a la microflora humana. Tot i que la seqüenciació del genoma sencer és una eina poderosa per ajudar amb
aquestes anàlisis, encara hi ha una comprensió incompleta de les funcions de tots els gens dels fags codificats.
L'enginyeria genètica dels fags també convidarà a un escrutini més gran de la seguretat que els professionals
hauran d' abordar abans de l'aplicació.
10. Conclusions
La resistència als antimicrobians està augmentant a nivell mundial i es necessiten amb urgència nous
tractaments per afrontar aquest repte en l'atenció mèdica. Si bé la teràpia amb fags per a les infeccions
bacterianes fa més d'un segle, la crisi de resistència als antibiòtics està donant un impuls renovat a la teràpia
amb fags per complir la seva promesa de llarga durada com a tractament clínic. Tal com es descriu aquí, hi ha
un nombre creixent d' assaigs clínics de fase I/II ben executats que descriuen la seguretat i l'eficàcia de la
teràpia amb fags. Hi ha una millor comprensió de la farmacologia, la immunologia, la seguretat i el potencial de
resistència bacteriana. Tecnologies com l'enginyeria genètica, la seqüenciació del genoma sencer i la
metagenòmica també proporcionen noves eines per optimitzar les estratègies terapèutiques dels fags.
Tanmateix, encara hi ha mancances de dades sobre la seva eficàcia i una manca d'estandardització i marcs
reguladors adequats que cal resoldre abans que la teràpia amb fags pugui ocupar el seu lloc a la medicina
convencional. Donat el renovat interès i l'impuls en el camp de la fagteràpia, hi ha raons per ser optimistes que
aquests reptes es puguin assolir en els propers anys.
Aportacions de l'autor: Conceptualització, DR-C. i CB; metodologia, DR-C.; redacció: preparació de l'esborrany
original, DR-C. i CB; redacció—revisió i edició, DR-C., RG-B., AG-N. i CB; visualització, DR-C.; supervisió, RG-B.,
AG-N. i CB; administració de projectes, CB; adquisició de finançament, CB
Finançament: aquesta investigació va ser finançada per una subvenció del Fons d'Inversió en Ciència Estratègica d'ESR a CB.
Conflictes d'interessos: els autors declaren no conflicte d'interessos. Els finançadors no van tenir cap paper en
el disseny de l' estudi; en la recollida, anàlisi o interpretació de dades; en la redacció del manuscrit, o en la decisió
de publicar els resultats.
Antibiòtics 2019, 8, 138 16 de 20
Referències
1. Hendrix, RW; Smith, MCM; Burns, RN; Ford, ME; Hatfull, GF Relacions evolutives entre diversos bacteriòfags i profags: tot
el món és un fag. Proc. Natl. Acad. Ciència. EUA 1999, 96, 2192–2197. [Ref creuat] [PubMed]
2. Hendrix, RW Bacteriófags: Evolució de la majoria. Biologia teòrica de poblacions. Pob. Biol. 2002, 61, 471–480. [Ref creuat]
3. Abedon, ST; Kuhl, SJ; Blasdel, BG; Kutter, EM Fag tractament de les infeccions humanes. Bacteriófag 2011, 1, 66–85. [Ref
creuat] [PubMed]
4. Miedzybrodzki, R .; Borysowski, J.; Weber-Dabrowska, B.; Fortuna, W.; Letkiewicz, S.; Szufnarowski, K.; Paweÿczyk, Z.;
Rogóÿ, P .; Kÿak, M.; Wojtasik, E.; et al. Aspectes clínics de la teràpia amb fags. Adv. Res del virus. 2012, 83, 73–121.
[PubMed]
5. Reyes, A.; Semenkovich, NP; Whiteson, K.; Rohwer, F.; Gordon, JI Viral: seqüenciació de nova generació aplicada a
poblacions de fags a l'intestí humà. Nat. Rev. Microbiol. 2012, 10, 607–617. [Ref creuat] [PubMed]
6. Weber-Dabrowska, B .; Jónczyk-Matysiak, E .; · Czekek, M .; ÿobocka, M.; ÿusiak-Szelachowska, M .; Gorski, A.
Adquisició de bacteriòfags amb finalitats terapèutiques. Davant. Microbiol. 2016, 7, 1177. [CrossRef] [PubMed]
7. Aminov, R.; Caplin, J.; Chanishvili, N.; Coffey, A.; Cooper, I.; De Vos, D.; Doškar, J.; Freeman, V.; Kurtböke, I.;
Pantucek, R.; et al. Aplicació de bacteriòfags. Microbiol. Aust. 2018, 38, 63–66.
8. Programa de resistència antibacteriana del NIH NIAID: estat actual i orientacions futures. 2014. Disponible en línia: http://
www.niaid.nih.gov/topics/antimicrobialresistane/documents/arstrategicplan2014.pdf (consultat el 23 de setembre de
2015).
9. Moellering, RC NDM-1: un motiu de preocupació mundial. N. Eng. J. Med. 2010, 363, 2377–2379. [Ref creuat]
[PubMed]
10. Ceyssens, P.-J.; Lavigne, R. Introducció a la biologia i la diversitat dels bacteriòfags. En bacteriòfags en el control
d'aliments i patògens transmesos per l'aigua; Sabour, PM, Griffiths, MW, Eds.; Societat Americana de Microbiologia:
Washington, DC, EUA, 2010.
11. Guttman, B.; Raya, R.; Kutter, E. Biologia bàsica dels fags. En bacteriòfags: biologia i aplicacions; Kutter, E.,
Sulakvelidze, A., Eds.; CRC Press Florida: Boca Raton, FL, EUA, 2011; pàgines 29–66.
12. Engelkirk, G.; Duben-Engelkirk, P. Burton's Microbiology for the Health Sciences, 9a ed.; Lippincott Williams
i Wilkins: Filadèlfia, PA, EUA, 2011.
13. Drulis-Kawa, Z.; Majkowska-Skrobek, G.; Maciejewska, B.; Delattre, AS; Lavigne, R. Aprenentatge dels bacteriòfags:
avantatges i limitacions de les aplicacions de proteïnes codificades per fags i fags. Curr. Proteïna Pept. Ciència. 2012,
13, 699–722. [Ref creuat] [PubMed]
14. Abubakar, S.; Hauwa-Suleiman, B.; Ali Abbagana, B.; Alhaji-Mustafa, I.; Abbas-Musa, I. Usos nous dels bacteriòfags en el
tractament de les infeccions humanes i la resistència als antibiòtics. Am. J. Biosci. 2016, 4, 34–40.
[Ref creuat]
15. Disponible en línia: https://en.wikipedia.org/wiki/Listeria_phage_P100 (consultat l'1 d'agost de 2019).
16. Friman, VP; Soanes-Brown, D.; Sierocinski, P.; Molin, S.; Johansen, HK; Merabishvili, M.; Pirnay, JP; De Vos, D.; Buckling,
A. La preadaptació dels fags paràsits a un patogen condueix a un augment de l'eliminació del patogen i una evolució de
resistència reduïda amb aïllats bacterians de fibrosi quística de Pseudomonas aeruginosa. J. Evol. Biol.
2016, 29, 188–198. [Ref creuat] [PubMed]
17. Amor, M.; Bhandari, D.; Dobson, R.; Billington, C. Potencial per a les endolisis de bacteriòfags per complementar o
substituir els antibiòtics en la producció d'aliments i l'atenció clínica. Antibiòtics 2018, 7, 17. [CrossRef] [PubMed]
18. Rafii, F.; Sutherland, JB; Cerniglia, CE Efectes del tractament amb agents antimicrobians sobre el colon humà
microflora. Clin. Gestió de riscos. 2008, 4, 1343. [CrossRef] [PubMed]
19. Abdelkader, K.; Gerstmans, H.; Saafan, H.; Dishisha, T.; Briers, Y. El progrés preclínic i clínic dels bacteriòfags i els seus
enzims lítics: les parts són més fàcils que el conjunt. Virus 2019, 24, 11.
20. Abedon, ST; Thomas-Abedon, C. Farmacologia de la teràpia de fags. Cur. Farmàcia. Biotecnologia. 2010, 11, 28–47.
[Ref creuat]
21. Payne, RJH; Phil, D.; Jansen, VA Fagteràpia: la cinètica peculiar dels productes farmacèutics autorreplicants.
Clin. Farmàcia. Allà. 2000, 68, 225–230. [Ref creuat]
22. Loc-Carrillo, C.; Abedon, ST Pros i contres de la teràpia amb fags. Bacteriófag 2011, 2, 111–114. [Ref creuat]
[PubMed]
Antibiòtics 2019, 8, 138 17 de 20
23. Bull, JJ; Regoes, RR Farmacodinàmica de virus no replicants, bacteriocines i lisines. Proc. Biol. Ciència.
24. McVay, CS; Velásquez, M.; Fralick, JA Teràpia de fags de la infecció per Pseudomonas aeruginosa en una cremada de ratolí
model de ferida. Antimicrobians. Agents Chemother. 2007, 51, 1934–1938. [Ref creuat]
25. Tanji, Y.; Shimada, T.; Fukudomi, H.; Miyanaga, K.; Nakai, Y.; Unno, H. Ús terapèutic del còctel de fags per controlar
Escherichia coli O157:H7 al tracte gastrointestinal de ratolins. J. Biosci. Bioeng. 2005, 100, 280–287.
[Ref creuat]
26. Semler, DD; Goudie, AD; Finlay, WH; Dennis, JJ Eficàcia de la teràpia amb fags en aerosol en les infeccions respiratòries
del complex Burkholderia cepacia. Antimicrobians. Agents Chemother. 2014, 58, 4005–4013. [Ref creuat]
27. Brüssow, H. Fagoteràpia: l'experiència d'Escherichia coli. Microbiologia 2005, 151, 2133–2140. [Ref creuat]
[PubMed]
28. juny, SY; Jang, IJ; Yoon, S.; Jang, K.; Yu, K.-S.; Cho, JY; Seong, M.-W.; Jung, GM; Yoon, SJ; Kang, SH
Farmacocinètica i tolerància del fàrmac candidat SAL200 basat en endolisina del fag després d'una única administració
intravenosa entre voluntaris sans. Antimicrobians. Agents Chemother. 2017, 24, 61. [CrossRef]
[PubMed]
29. Cassino, C.; Murphy, M.; Boyle, J.; Rotolo, J.; Wittekind, M. Resultats del primer estudi humà de la lisina CF-301 avaluant la
seguretat, la tolerabilitat i el perfil farmacocinètic en voluntaris sans. A Proceedings of the 26th European Congress of
Clinical Microbiology and Infectious Diseases, Amsterdam, Països Baixos, 9-12 d'abril de 2016.
30. Sriram, B.; Chikkamadaiah, SCR; Durgaiah, M.; Hariharan, S.; Jayaraman, R.; Kumar, S.; Maheshwari, Estats Units; Nandish,
P. Farmacocinètica i eficàcia de l'ectolisina P128 en un model de ratolí d'infecció sistèmica per Staphylococcus aureus
(MRSA) resistent a la meticil·lina. A Proceedings of the ASM Microbe 2017, Nova Orleans, LA, EUA, 1-5 de juny de 2017.
31. Dufour, N.; Delattre, R.; Ricard, JD; Debarbieux, L. La lisi d'Escherichia coli patògena per part dels bacteriòfags allibera
menys endotoxina que els betalactàms. Clin. Infectar. Dis. 2017, 64, 1582–1588. [Ref creuat]
32. Fischetti, VA Endolisis de bacteriòfag: un nou antiinfecció per controlar els patògens Gram-positius. Int. J.
Med. Microbiol. 2010, 300, 357–362. [Ref creuat]
33. Pires, DP; Cleto, S.; Sillankorva, S.; Azeredo, J.; Lu, TK Fags dissenyats genèticament: una revisió dels avenços de l'última
dècada. Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2016, 80, 523–543. [Ref creuat] [PubMed]
34. Roach, DR; Leung, CY; Henry, M.; Morello, E.; Singh, D.; Di Santo, JP; Weitz, JS; Debarbieux, L. La sinergia entre el sistema
immunitari de l'hoste i el bacteriòfag és essencial per a la teràpia amb fags amb èxit contra un patogen respiratori agut.
Cell Host Microbe 2017, 22, 38–47.e4. [Ref creuat] [PubMed]
35. Biswas, B.; Adhya, S.; Washart, P.; Paul, B.; Trostel, AN; Powell, B.; Carlton, R.; Merril, CR La teràpia amb bacteriòfags
rescata ratolins bacterièmics d'un aïllat clínic d'Enterococcus faecium resistent a la vancomicina. Infectar.
Immun. 2002, 70, 204–210. [Ref creuat]
36. Fishman, M. Formació d'anticossos in vitro. J. Exp. Med. 1961, 114, 837–856. [Ref creuat] [PubMed]
37. Dabrowska, K .; Swita1a-Jelen, K.; Opolski, A.; Górski, A. Possible associació entre fags, proteïna Hoc i el sistema immunitari.
Arc. Virol. 2006, 151, 209-215. [Ref creuat]
38. Belleghem, JD; Climent, F.; Merabishvili, M.; Lavigne, R.; Vaneechoutte, M. Respostes pro i antiinflamatòries de cèl·lules
mononuclears de sang perifèrica induïdes pels fags Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa. Ciència. Rep
2017, 7, 8004. [CrossRef] [PubMed]
39. Majewska, J.; Beta, W.; Leció, D.; Hodyra-Stefaniak, K .; Kÿopot, A.; Kazmierczak, Z.; Miernikiewicz, P.; Piotrowicz, A.; Ciekot,
J.; Gos pastor, B .; et al. L'aplicació oral del fag T4 indueix una producció feble d'anticossos a l'intestí i a la sang. Virus
40. Hodyra-Stefaniak, K .; Miernikiewicz, P.; Drapa, J.; Drab, M.; Jonczyk-Matysiak, E.; Leció, D.; Kazmierczak, Z.; Beta, M.;
Harhala, JM; Bubak, B.; et al. La resposta immune hoste versus fag de mamífers determina el destí del fag in vivo. Ciència.
Rep. 2015, 5, 14802. [CrossRef] [PubMed]
41. Ochs, HD; Davis, SD; Wedgwood, RJ Respostes immunològiques al bacteriòfag phi-X 174 en malalties d'immunodeficiència.
J. Clin. Investig. 1971, 50, 2559–2568. [Ref creuat] [PubMed]
42. Smith, LL; Buckley, R.; Lugar, P. Immunització diagnòstica amb bacteriòfag ÿX 174 en pacients amb immunodeficiència/
hipogammaglobulinemia variable comuna. Davant. Immunol. 2014, 5, 410. [CrossRef]
[PubMed]
Antibiòtics 2019, 8, 138 18 de 20
43. Oechslin, F. Desenvolupament de resistència als bacteriòfags que es produeixen durant la teràpia amb bacteriòfags. Virus 2018,
10, 351. [Referència creuada]
44. Jault, P.; Leclerc, T.; Jennes, S.; Pirnay, J.; Que, YA; Resch, G.; Rousseau, AF; Ravat, F.; Carsin, H.; Floch, RL; et al. Eficàcia i
tolerabilitat d'un còctel de bacteriòfags per tractar ferides per cremades infectades per Pseudomonas aeruginosa (PhagoBurn):
un assaig de fase 1/2 aleatoritzat, controlat i doble cec. Lancet Infect.
Dis. 2019, 19, 35–45. [Ref creuat]
45. Chang, RYK; Wallin, M.; Lin, Y.; Leung, SSY; Wang, H.; Morales, S.; Chan, HK Fagteràpia per a
infeccions respiratòries. Adv. Entrega de drogues. Rev. 2018, 133, 76–86. [Ref creuat]
46. Furfaro, LL; Payne, MS; Chang, BJ Teràpia de bacteriòfags: assaigs clínics i obstacles reguladors.
Davant. Cèl·lula. Infectar. Microbiol. 2018, 8, 376. [CrossRef]
47. Speck, P.; Smithyman, A. Seguretat i eficàcia de la teràpia amb fagos per via intravenosa. FEMS Microbiol.
Lett. 2016, 363, 242. [CrossRef]
[CrossRef] 48. Jennes, S.; Merabishvili, M.; Soentjens, P.; Pang, KW; Rosa, T.; Keersebilck, E.; Soete, O.; Francesc, PM; Theodorescu,
S.; Verween, G.; et al. Ús de bacteriòfags en el tractament de la septicèmia de Pseudomonas aeruginosa sensible només a la
colistina en un pacient amb lesió renal aguda: informe d'un cas. Crit. Care 2017, 21, 129 [CrossRef]
[PubMed]
49. Sula, L.; Sulova, J.; Stolcpartova, M. Teràpia de la tuberculosi experimental en conillets d'índies amb micobacteris
fags DS-6A, GR-21 T, My-327. txec. Med. 1981, 4, 209–214. [PubMed]
50. Trigo, G.; Martins, TG; Fraga, AG; Longatto-Filho, A.; Castro, AG; Azeredo, J.; Pedrosa, J. La teràpia amb fags és eficaç contra la
infecció per Mycobacterium ulcerans en un model de coixinet murí. PLoS Negl. Trop. Dis.
2013, 7, 2183. [CrossRef] [PubMed]
51. Dedrick, RM; Guerrero-Bustamante, CA; Garlena, RA; Russell, DA; Ford, K.; Harris, K.; Gilmour, KC; Soothill, J.; Jacobs-Sera, D.;
Schooley, RT; et al. Bacteròfags dissenyats per al tractament d'un pacient amb Mycobacterium abscessus resistent als fàrmacs
disseminat. Nat. Med. 2019, 25, 730–733. [Ref creuat] [PubMed]
52. Pabary, R.; Singh, C.; Morales, S.; Bush, A.; Alshafi, K.; Bilton, D.; Alton, E.; Smithyman, A.; Davies, J.
El bacteriòfag anti pseudomonal redueix la càrrega infecciosa i la resposta inflamatòria al pulmó murí.
Antimicrobians. Agents Chemother. 2016, 60, 744–751. [Ref creuat] [PubMed]
53. Wang, Y.; Mi, Z.; Niu, W.; An, X.; Yuan, X.; Liu, H.; Li, L.; Liu, Y.; Feng, Y.; Huang, Y.; et al. El tractament intranasal amb
bacteriòfag rescata ratolins de la pneumònia mediada per Acinetobacter baumannii. Futur Microbiol. 2016, 11, 631–641. [Ref
creuat]
54. Aigües, EM; Neill, DR; Kaman, B.; Sahota, JS; Clokie, MRJ; Winstanley, C.; Kadioglu, A. La teràpia amb fags és altament eficaç
contra les infeccions pulmonars cròniques amb Pseudomonas aeruginosa. Tòrax 2017, 72, 666–667.
[Ref creuat]
55. Kutateladze, M.; Adamia, R. Experiència en fagteràpia a l'Institut Eliava. Medicina i malalties infeccioses 2008, 38, 426–430. [Ref
creuat]
56. Matinkhoo, S.; Lynch, K.; Dennis, J.; Finlay, W.; Vehring, R. Pols respirables secs per aerosol que contenen bacteriòfags per al
tractament d'infeccions pulmonars. J. Pharm. Ciència. 2011, 100, 5197–5205. [Ref creuat]
57. Saussereau, E.; Vachier, I.; Quiró, R.; Godbert, B.; Sermet, I.; Dufour, N.; Pirnay, JD; De Vos, F.; Carrié, N.;
Debarbieux, L. Efectivitat dels bacteriòfags en l'esput de pacients amb fibrosi quística. Clin. Microbiol. Infectar.
2014, 20, 983–990. [Ref creuat]
58. Ujmajuridze, A.; Chanishvili, N.; Goderdzishvili, M.; Leitner, L.; Mehnert, U.; Chkhotua, A.; Kessler, K.; Sybesma, W. Bacteriòfags
adaptats per al tractament de les infeccions del tracte urinari. Davant. Microbiol. 2018, 9, 1832.
[Ref creuat] [PubMed]
59. Sarker, SA; Berger, B.; Deng, Y.; Kieser, S.; Foata, F.; Moine, D.; Descombes, P.; Sultana, S.; Huq, S.; Kumar-Bardhan, P.; et al.
Aplicació oral del bacteriòfag Escherichia coli: proves de seguretat en nens sans i diarreics de Bangla Desh. Entorn. Microbiol.
60. Sarker, SA; Brüssow, H. Del banc al llit i de tornada: Teràpia de fagots d'Escherichia coli infantil
diarrea. Ann. NY Acad. Ciència. 2016, 1372, 42–52. [Ref creuat] [PubMed]
61. Ferri, T.; Leboucher, G.; Fevre, C.; Herry, Y.; Conrad, A.; Josse, J.; Batailler, C.; Chidiac, C.; Medina, M.; Lustig, S.; et al.
Desbridament de salvament, antibiòtics i retenció d'implants ("DAIR") amb injecció local d' un còctel seleccionat de bacteriòfags:
és una opció per a un pacient gran amb infecció de l'articulació protèsica per Staphylococcus aureus recurrent? Obre el fòrum
Infect. Dis. 2018, 24, 5. [CrossRef] [PubMed]
Antibiòtics 2019, 8, 138 19 de 20
62. Akanda, ZZ; Taha, M.; Abdelbary, H. Revisió actual: l'augment del bacteriòfag com a plataforma terapèutica única en el tractament
d'infeccions articulars periprotètiques. J. Orthop. Res. 2017, 36, 1051–1060. [Ref creuat] [PubMed]
63. Rhoads, DD; Wolcott, RD; Kuskowski, MA; Wolcott, BM; Ward, LS; Sulakvelidze, A. Teràpia de bacteriòfags d'úlceres venoses
de cames en humans: resultats d'un assaig de seguretat de fase I. J. Wound Care 2009, 238, 240–243.
[Ref creuat]
64. Rose, T.; Verbeken, G.; De Vos, D.; Merabishvili, M.; Vaneechoutte, M.; Lavigne, R.; Jennes, S.; Zizi, M.; Pirnay, JP Teràpia
experimental de fags de la infecció de ferides per cremades: primers passos difícils. Int. J. Burns Trauma 2014, 4, 66–73.
[PubMed]
65. Wright, A.; Hawkins, CH; Anggard, EE; Harper, DR Un assaig clínic controlat d'una preparació terapèutica de fags en otitis
crònica a causa de Pseudomonas aeruginosa resistent als antibiòtics; un informe preliminar d' eficàcia. Clin. Otorinolaringol.
2009, 34, 349–357. [Ref creuat]
66. Yoichi, M.; Abe, M.; Miyanaga, K.; Unno, H.; Tanji, Y. L'alteració de la proteïna gp38 de la fibra de la cua permet al fag T2
infectar Escherichia coli O157: H7. J. Biotecnologia. 2005, 115, 101–107. [Ref creuat]
67. Mahichi, F.; Synnott, AJ; Yamamichi, K.; Osada, T.; Tanji, Y. La recombinació específica del lloc del fag T2 utilitzant gens de
fibra de cua llarga IP008 proporciona un mètode dirigit per ampliar el rang d'hostes tot conservant l'activitat lítica.
FEMS Microbiol. Lett. 2009, 295, 211–217. [Ref creuat]
68. Lin, T.-Y.; Lo, Y.-H.; Tseng, P.-W.; Chang, S.-F.; Lin, Y.-T.; Chen, T.-S. Un fag recombinant T3 i T7 adquireix una adsorció
eficient i un rang d'hostes més ampli. PLoS ONE 2012, 7, e30954. [Ref creuat] [PubMed]
69. Bikard, D.; Euler, CW; Jiang, W.; Nussenzweig, PM; Goldberg, GW; Duportet, X.; Fischetti, VA; Marraffini, LA Explotació de
nucleases CRISPR-Cas per produir antimicrobians específics de seqüències. Biotecnologia de la natura . 2014, 32, 1146.
[CrossRef]
70. Citorik, RJ; Mimee, M.; Lu, TK Antimicrobians específics de la seqüència que utilitzen ARN guiat de manera eficient
nucleases. Biotecnologia de la natura. 2014, 32, 1141. [CrossRef] [PubMed]
71. Pei, R.; Lamas-Samanamud, GR Inhibició de la formació de biofilm pels bacteriòfags T7 que produeixen enzims de extinció de
quòrum. Appl. Entorn. Microbiol. 2014, 80, 5340–5348. [Ref creuat] [PubMed]
72. Lu, TK; Collins, JJ Dispersió de biofilms amb bacteriòfag enzimàtic dissenyat. Proc. Natl. Acad. Ciència. EUA 2007, 104,
11197–11202. [Ref creuat] [PubMed]
73. Vitiello, CL; Merril, CR; Adhya, S. Una substitució d'aminoàcids en una proteïna de la càpsida millora la supervivència del fag
en el sistema circulatori del ratolí més de 1000 vegades. Res del virus. 2005, 114, 101–103. [Ref creuat] [PubMed]
74. Merril, CR; Biswas, B.; Carlton, R.; Jensen, Carolina del Nord; Creed, GJ; Zullo, S.; Adhya, S. Bacteròfag de llarga circulació
com a agents antibacterians. Proc. Natl. Acad. Ciència. EUA 1996, 93, 3188–3192. [Ref creuat] [PubMed]
75. Hagens, S.; Habel, A.; Von Ahsen, EUA; Von Gabain, A.; Bläsi, U. Teràpia d'infeccions experimentals per Pseudomonas amb
un fag modificat genèticament no replicant. Antimicrobians. Agents Chemother. 2004, 48, 3817–3822. [Ref creuat]
76. Matsuda, T.; Freeman, TA; Hilbert, DW; Duff, M.; Fuortes, M.; Stapleton, PP; Daly, JM La teràpia de bacteriòfag amb deficiència
de lisi disminueix l'alliberament d'endotoxines i mediadors inflamatoris i millora la supervivència en un model de peritonitis
murina. Cirurgia 2005, 137, 639–646. [Ref creuat]
77. Fauconnier, A. Regulating phagetherapy: El concepte d'arxiu principal biològic podria ajudar a superar el repte regulador dels
medicaments personalitzats. EMBO Rep. 2017, 18, 198–200. [Ref creuat]
78. Kutter, E.; De Vos, D.; Gvasalia, G.; Alavidze, Z.; Gogokhia, L.; Kuhl, S.; Abedon, ST Teràpia amb bacteriòfags d'úlceres
venoses de cames en humans: resultats d'un assaig de seguretat de fase I. Curr. Farmàcia. Biotecnologia. 2010, 11, 69–86.
[Ref creuat] [PubMed]
79. Comissió de Salut Pública , Medi Ambient i Renovació Social . Preguntes conjuntes de la Sra. Muriel Gerkenset, el Sr. Philippe
Blanchart al ministre d'Afers Socials i Salut Pública sobre ' teràpia de fago ' al ministre d'Afers Socials i Salut Pública' (N
11955 i N 12911). 2016.
Disponible en línia: https://www.dekamer.be/doc/CCRA/pdf/54/ac464.pdf (consultat l'1 d'agost de 2019).
80. El-Shibiny, A.; El-Sahhar, S. Bacteriófags: La possible solució per tractar les infeccions causades per patògens
bacteris. Llauna. J. Microbiol. 2017, 63, 865–879. [Ref creuat] [PubMed]
81. Golkar, Z.; Bagasra, O.; Pace, DG Teràpia de bacteriòfags: una solució potencial per a la resistència als antibiòtics
crisi. J. Infectar. Dev. Ctries. 2014, 8, 129–136. [Ref creuat] [PubMed]
82. Wittebole, X.; De Roock, S.; Opal, SM Una visió històrica de la teràpia amb bacteriòfags com a alternativa als antibiòtics per al
tractament de patògens bacterians. Virulence 2014, 5, 226–235. [Ref creuat] [PubMed]
Antibiòtics 2019, 8, 138 20 de 20
83. Azeredo, J.; Sutherland, IW L'ús de fags per a l'eliminació de biofilms infecciosos. Cur. Farmàcia. Biotecnologia.
2008, 9, 261–266. [Ref creuat]
84. Anon. Quan una al·lèrgia a un antibiòtic és realment una al·lèrgia? Millor pràctica. J. 2015, 68, 22.
85. Terico, AT; Gallagher, JC Hipersensibilitat i reactivitat creuada a betalactàmics. J. Pharm. Practiqueu. 2014, 27, 530–544. [Ref creuat]
[PubMed]
86. Ligonenko, VO; Borisenko, MM; Digtyar, II; Ivashchenko, DM; Zubakha, AB; Chorna, IO; Shumeyko, IA; Storozhenko, VO; Gorb, LI;
Ligonenko, OO Aplicació de bacteriòfags en el complex de tractament de les ferides d'escopeta dels teixits tous als pacients, que
pateixen múltiples al·lèrgies als antibiòtics.
Klin. Khir. 2015, 10, 65–66.
87. Ghannad, MS; Mohammadi, A. Bacteriófag: hora de re-avaluar el potencial de la teràpia amb fags com a
un agent prometedor per controlar bacteris resistents a múltiples fàrmacs. Iran. J. Basic Med. Ciència. 2012, 15, 693–701.
88. Kucharewicz-Krukowsk, A.; Slopek, S. Efecte immunogènic del bacteriòfag en pacients sotmesos a fag
teràpia. Arc. Immunol. Allà. Exp. (Warsz.) 1987, 35, 553–561.
© 2019 pels autors. Llicenciat MDPI, Basilea, Suïssa. Aquest article és un article d'accés obert distribuït sota
els termes i condicions de Creative Commons Attribution
Llicència (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

Antibiotics 08 00138

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Antibiotics 08 00138

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Machine Translated by Google

Els bacteriòfags com a alternatives als antibiòtics

Rebut: 2 d'agost de 2019; Acceptat: 3 de setembre de 2019; Publicat: 4 de setembre de 2019

Antibiòtics 2019, 8, 138; doi:10.3390/antibiotics8030138 www.mdpi.com/journal/antibiotics

Antibiòtics 2019, 8, 138 2 de 20

2. Biologia dels fags

Antibiòtics 2019, 8, 138 3 de 20

3. Farmacologia dels fags

La farmacocinètica descriu l'absorció, la distribució, el metabolisme i l'excreció d'un fàrmac.

Antibiòtics 2019, 8, 138 4 de 20

Taula 1. Vies d'administració de la teràpia amb fags.

Ruta de lliurament Avantatges Desavantatges Mitigacions d'obstacles

Difusió més lenta dels fags Cursos multidosi.

Subcutani Difusió localitzada i sistèmica. Cursos multidosi.

Pot ser possible la

Dosis altes de fags lliurats

Aplicacions/llocs limitats. Risc de

Afegiu carbonat de calci al

Relativa facilitat de lliurament.

Antibiòtics 2019, 8, 138 5 de 20

4. Paper de la resposta immune en la teràpia de fags

Antibiòtics 2019, 8, 138 6 de 20

mecanismes. També hi ha llacunes en la nostra comprensió de la rellevància clínica de la interacció immune

5. Resistència als fags

6. Assajos clínics de teràpia de fags en humans

Antibiòtics 2019, 8, 138 7 de 20

6.1. Tractament fag de cremades

Antibiòtics 2019, 8, 138 8 de 20

6.4. Fagteràpia per a infeccions respiratòries

Antibiòtics 2019, 8, 138 9 de 20

6.5. Fagteràpia per a les infeccions del tracte urinari

6.6. Fagteràpia per a la diarrea

Tot i que ja no és una associació activa, el Centre de Recerca de Nestlé a Suïssa i el

Antibiòtics 2019, 8, 138 10 de 20

6.7. Tractament de la infecció articular periprotèsica

6.8. Tractament de les úlceres a les cames

6.9. Teràpia de la infecció per craniectomia resistent a fàrmacs

Un home de 77 anys prèviament sa que va patir agressió, hematoma subdural i traumàtic

Antibiòtics 2019, 8, 138 12 de 20

6.10. Teràpia de les infeccions de l'oïda

7. Enginyeria i altres tecnologies genètiques per a la teràpia de fags

L'arribada de la seqüenciació del genoma sencer i la metagenòmica han augmentat ràpidament el

Antibiòtics 2019, 8, 138 13 de 20

8. L'estat de regulació medicinal dels fags

Antibiòtics 2019, 8, 138 14 de 20

aplicació de drogues) i l'Agència Europea de Medicaments (https://www.ema.europa.eu/en/human

9. Avantatges i inconvenients de la Teràpia de Fags

Consideració Teràpia antibiòtica Fagteràpia

Especificitat baix Alt

Costos de desenvolupament Alta Baix-moderat

Moderat De moderada a bona. Pot penetrar a la sang-cervell

Formulació Arreglat Fixa o variable

Regulació Ben establert Subdesenvolupat

Immunogenicitat Variable Probablement baix, però no ben establert

9.1. Avantatges clau

Antibiòtics 2019, 8, 138 15 de 20

9.2. Desavantatges clau

Antibiòtics 2019, 8, 138 16 de 20

Antibiòtics 2019, 8, 138 17 de 20

Antibiòtics 2019, 8, 138 18 de 20

Antibiòtics 2019, 8, 138 19 de 20

Antibiòtics 2019, 8, 138 20 de 20

Llicència (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).