Do loét DD-TT Do giãn vỡ TMTQ- theo guideline

AASLD
Là 1 cấp cứu nội khoa cũng như ngoại khoa Là XHTH cao do vỡ búi giãn TM TQDD
Xuất huyết tiêu hóa cao là tình trạng máu thoát ra trong đó phần lớn là vỡ TMTQ, là biến
khỏi lòng mạch của đường tiêu hóa trên (từ góc chứng chính của xơ gan, nặng và tỉ lệ
treitz trở lên vào ống TH. vong cao, tỉ lệ tái phát rất cao.
Nguyên nhân: -biến chứng của xơ gan mất bù
 1st: loét dd-tt
 Viêm dd do ăn mòn
 Viêm thực quản
 HC mallory-weiss
 Ít gặp: K dd, vỡ phình mạch do dị dạng mạch, K thực
quản
 Hiếm gặp: lao hoặc giang mai dd, polyp dd
 Trong các bệnh toàn thân : HC tăng ure máu, giảm
TC, viêm thành mạch dị ứng Schonlein-Henoch, ….
Yếu tố thuận lợi:
 1st:NSAIDs, Corticoid
 Thay đổi thời tiết: chuyển lạnh
 Quá lo lắng, sốc, stress
Tiền triệu: có ý nghĩa trong bệnh sử chứ trong TCCĐ thì k Thường k có
cần:
 Đau dd-tt dữ dội hơn mọi ngày (nếu có viêm dd-tt từ
trước)
 Cảm giác cồn cào nóng rát sau khi uống NSAIDs,
corticoid
 Khi thay đổi thời tiết hoặc sau 1 gắng sức thấy chóng
mặt, thoáng ngất, lợm giọng, buồn nôn, nôn
 Đang trong đợt viêm nhiễm đường mật cấp
CĐXĐ Gồm: XHTH-mức độ-giai đoạn-nguyên nhân HC mất máu cấp, HC chảy máu thườn
HC chảy máu: là nôn ra máu đỏ tươi k đông, sl thườ
 1 hoặc cả 2 TC: nôn máu (màu có thể đỏ tươi, có thể nhiều
nâu sẫm, lẫn dịch TH, có thể k đông ra ngoài ms Có TC của xơ gan
đông hoặcđã là máu đông), đi ngoài phân đen NS thực quản-dd-tt đc coi là tiêu chuẩ
(nhão, bóng, khắm) vàng theo AASLD 2007

Diagnosis
 Hình ảnh nội soi ổ loét đang chảy máu hoặc còn vết
tích chảy máu (tiêu chuẩn CĐXĐ)
Có thể có HC mất máu cấp:
 Hoa mắt chóng mặt, da xanh niêm mạc nhợt, mạch
nhanh HA tụt
 XN thấy thiếu máu đẳng sắc of Varices
 and
Chụp cản quang ĐM thân tạng cho thấy rõ có CM hay k-vị trí
chảy. liệu cái này có Golder cái NS k ))

Variceal
Hemorrhag
e
The gold
standard in the
diagnosis of
varices is
esopha-
gogastroduode
noscopy
(EGD
Diagnosis
of Varices
and
Variceal
Hemorrhag
e
The gold
standard in the
diagnosis of
varices is
esopha-
gogastroduode
noscopy
(EGD
The gold
standard in the
diagnosis of
varices is
esopha-
 gogastroduode
noscopy
(EGD)
Đánh giá mức độ nặng nhẹ, nguy
chảy máu dựa vào màu sắc, bề mặt bù
giãn, vị trí, kích thước búi giãn: theo h
NS nhật bổn
Màu trắng: giãn ít, màu xanh tím:giãn
nhiều
Có vằn đỏ , nốt đỏ (mao mạch) nổi trê
thành búi giãn, các ổ máu tụ bọc trên
thành túi giãn dự báo nguy cơ vỡ
Kích thước:
+độ 1: nhỏ, mất khi bơm hơi căng
+độ 2: TM chiếm <1/3 kích thước TQ
và k mất khi bơm hơi căng
+độ 3:>1/3 KT TQ, giãn to thành búi
Chẩn đoán mức độ chảy máu: Như bên
+dựa vào lâm sàng và lượng máu mất đi-thang điểm
Smecta-nicot

Nặng: Trung bình: Nhẹ

mạch >120, Mạch 100-120 Mạch <100
HATT<80, HATT 80-100 HATT>100
HC<2G/l, HC 2-3 HC>3
HGb<60 HGb 60-90 HGb>90
Mất >30% máu Mất 20-30% Mất <20% máu
Forrest IA máu
CD giai đoạn: Đang chảy và cầm máu tạm thời dựa
+GĐ đang chảy máu: BN còn HC chảy máu và HC mất máu vào NS
cấp, k có cảm giác đói, HA NS forrest IA
+GĐ tạm cầm máu: cảm giác dễ chịu hơn,k còn HC chảy
máu, có cảm giác đói, Mạch HA ổn định, HA NS ổ loét k còn
chảy máu = Forrest II
+GĐ cầm máu hoàn toàn (ổn định): k còn 2 HC kia, có CG
đói, đi ngoài phân vàng, Forrest III. Đây là TC quyết định
ngừng điều trị XHTH

CĐ nguyên nhân: Qua hình ảnh nội soi thấy búi giãn chả
  XH thực quản: thường nôn máu tươi k đông máu
 XH dạ dày: thường máu cục đỏ hoặc đen lẫn TĂ
 XH tá tràng : thường cục máu nhỏ , chủ yếu là đi
ngoài phân đen
 XH đường mật: thường máu đông hình thỏi bút chì
Tiên Tiên lượng thông qua tỉ lệ tử vong: forrest K dùng các thang điểm forrest, GBC và
lượng Tiên lượng khả năng chảy máu tái phát: blatchford Rockall
(theo Tiên lượng nặng nhẹ: theo rockall Các yếu tố để tiên lượng thêm: mức đ
từng Tiên lượng xem cần can thiệp y tế hay không: GBS, 0-1đ thì xơ gan, mđộ XH và khả năng cầm máu
gđ điều có thể điều trị ngoại trú, từ 6đ trở lên và tăng trên 50% các RL chức năng thận, bệnh lí tim phổi,
trị tiên nguy cơ thì cần can thiệp (theo AASLD) nhiễm trùng kèm theo
lượng
sẽ thay
đổi
CĐPB Cần CĐPB với XH do loét dd ở BN bị lo
dd do xơ gan, nhưng trên BN đã có
XHTH do vỡ giãn nhiều lần trước đây v
hơn nữa xơ gan rõ ràng thì vẫn điều tr
theo hướng vỡ giãn, còn BN ví dụ chỉ
đi ngoài phân đen mà k nôn máu, hoặ
có điểm thượng vị đau, thì nên dùng
thêm PPIs liều duy trì song song với
phác đồ xh do vỡ trước khi có NS chẩn
đoán và can thiệp

Cơ chế bệnh dd do xơ gan: TALTMC là

gigiarm2 nên chuyển hóa yếm khí
toangiãn mạch, xung huyết niêm
mạc dd; gan suy làm giảm tổng hợp
glycoprotein làm giảm PG É, È làm giả
mucin, cũng làm tăng gastrin làm tăn
gHCl, ngoài ra còn giảm MD làm giảm
khả năng chống đỡ với Hp, và hay dùn
rượu; và …..
Nguyê 3 nguyên tắc: nhớ là có bệnh li tim mạch, blalbal cần CCĐ Như bên , cụ thể hơn: bất động, bù
n tắc với Nsoi (đọc file hiểu về nội soi), để ý nhất alf BN có bệnh lí dịch và truyền khối HC nếu XH mức độ
điều trị tim mạch như suy tim độ 3,4 nặng, duy trì Hgb ~80g/l, HA tâm thu
 Đảm bảo thể tích tuần hoàn, hỗ trợ CN sống ~100mmHg, truyền khối TC, HTTĐL nế
 Cầm máu cần, NS chẩn đoán và can thiệp khi
 Điều trị nguyên nhân huyết động ổn định, cầm máu (bất
 Cụ thể: bất động, bù dịch và hỗ trợ thở nếu nôn máu động-vitK1, transamin), giảm áp cửa,
quá nhiều, nếu cần thì truyền khối HC nếu HSt<70- dự phòng HC não gan (KS phổ rộng,
80 và NS chẩn đoán-can thiệp khi huyết động ổn nhuận tràng, thụt tháo nếu cần, 1 số â
 định, tốt nhất nên từ 6-24h. đồng thời dùng PPIs tham gia chuyển hóa NH3 thành ure
phác đồ 80/8 có thể chọn 1 trong 3 là esome, panto như ornithin, aspatate trong biệt dượ
hoặc ome (theo thứ tự khả năng nâng pH giảm dần) Philvopin 670mg/ml uống ngày 2 ống
nhưng thầy huy bảo h có cái xịn hơn là cũng còn có tác dụng là nhuận tràng
dexolanzoprazol, cơ chế là chọn thuốc nào đạt tác nữa), nuôi dưỡng đường TM với đạm
dụng nhanh, nâng pH đc nhanh và duy trì đc lâu, thì gan và nhịn ăn là chắc chắn.
delanzo gì đó nhưng nó chưa phổ biến. tức là dù có Nói chung BN già thì nên thêm nhuận
NS hay k thì vẫn phải dùng PPIs. 80mg PPIs tràng, thụt tháo…
bonus tĩnh mạch trong 30 phút đầu sau đó
dùng 8mg/1h duy trì kéo dài 72h tiếp theo)
và chuyển sang uống duy trì 40mg/ngày,bổ
sung các thuốc cầm máu như transamin 250mg * 4
ống IV sc, nhịn ăn, nuôi dưỡng
(bù dịch nên dùng các dịch đẳng trương có sẵn như ringer,
nacl , k nên dùng glu và dịch ưu trương làm gì.
Nên thiết lập 2 đường truyền từ đầu nếu đánh giá mức độ
nặng để sẵn sàng truyền khối HC
Thường 1 đv HC tăng khoảng 7-8g/L HGb
Đầu tiên BN vào viện với TC nôn máu phân đen các thứ, cần
đánh giá huyết động để đánh giá mức độ chảy máu, chưa HS tích cực từ đầu: nằm đầu thấp
có CTM thì dựa vào M HA là đc -Đảm bảo đường thở: nên thở Oxy
sau đó HS tích cực ngay từ đầu qua gọng mũi 3-6l/ph, theo AASLD đ
MĐ nặng (có sốc hoặc cũng MĐ vừa-nhẹ tránh hít phải máu vào phổi thì nên
gần sốc)  Bn nằm yên trấn tĩnh, đặt NKQ, và đầu tiên BN cần nằm IC
 Nằm đầu thấp (để giảm (trấn tĩnh tinh thần nhưng ở đây vẫn nằm A1 thoai.
áp lực máu đi xuống với seduxen) và cho AASLD khuyên chỉ duy trì HGb ~80,
dưới), đặt TM dưới đòn dùng thuốc giảm co truyền dịch muối đẳng trương cũng
để đánh giá CVP cũng bóp dạ dày (atropin) cân nhắc vì dễ làm tệ hơn tình trạng
như truyền dịch hiệu  Truyền dịch đẳng chảy máu cũng như nguy cơ tái phát
quả, thở Oxy để tránh trương : muối hoặc Truyền huyết tương tươi đông lạnh
thiếu oxy tổ chức do sốc đường nếu BN ăn và khối TC thì nên nếu RL đông máu
giảm thể tích(trợ CN uống kém nặng, …
sống)  Chuẩn bị cho đi NS
 Truyền máu khi
HGb<70-80 Sau đó cũng làm các XN và đem đi
 Bồi phụ TTTH: đầu tiên NS với mục tiêu là trong vòng 12h c
truyền dd muối đẳng thể chẩn đoán và điều trị EVL luôn
trương 20ml/kg –
thường 1-2L là đủ bồi
phục
 Nếu truyền đến
50ml/kg mà vẫn còn DH
sốc thì truyền dịch keo
cao phân tử 500-
1000ml
 Truyền huyết tương
tươi đông lạnh nếu có
RL đông máu
 Truyền tiểu cầu nếu có
SLTC<50G/l cái này nói
chung cần CTM từ B16
 K dùng dd ưu trương
hay thuốc vận mạch để
nâng HA
 Duy trì HC>2G/l, HA ~
100 để tránh bong cục
máu đông
sau đó XN CTM, điện giải, CN gan thận, ure, XN đông
máu, nhóm máu, điện timvà NS chẩn đoán càng sớm càng
tốt (tức là sau NS mới CĐXĐ đc là XHTH cao (vì chỗ CĐPB có
nhiều trường hợp cũng nôn máu, đi ngoài phân đen đó).
Chẩn đoán khi chưa NS chỉ là XHTH theo dõi do loét…
sau đó đến BƯỚC 2-CẦM MÁU
-soi để đánh giá forrest-với mục đích chỉ định can thiệp cầm
máu qua nội soi (từ IA đến IIB) và tiên lượng xuất huyết tái
phát

Ưu điểm là cầm máu nhanh-giảm biến chứng sốc mất

máu. Các pp gồm
 Tiêm cầm máu adrenalin hoặc NaCl 0.9% vào 4 góc
để co mạch cũng như chèn vào mạch máu đang
chảy, hoặc cồn tuyệt đối để gây xơ.
 Dùng nhiệt: đốt bằng đầu nóng
 Cơ học: dùng kẹp clip
 Nếu forrest IIC-III thì k cần cầm máu


-ngoài ra soi xong thì forrest cũng giúp tiên lượng khả năng
tái chảy máu và tỉ lệ tử vong

Sau khi cầm máu NS xong thì chuyển về buồng-tiếp tục

bất động (cơ thể k xoay trở-bất động dd bằng cách nhịn ăn
và bất động tinh thần bằng seduxen). Kê đơn sẽ thêm các
thuốc:
 PPIs (dùng 1 trong 3 thuốc esomeprazol,
pantoprazol, omeprazol): Sau khi nội soi cầm máu
thành công, esomeprazole TM liều cao sẽ làm giảm
chảy máu tái phát một cách có ý nghĩa trong 72 giờ
đầu và kéo dài tới 30 ngày sau đó. (theo nghiên cứu
PUB gì đó) nhưng k thay thế đc NS, cho nên k có NS
thì phải chuyển BN lên tuyến trên càng sớm càng
tốt. phác đồ 80/8: liều bolus 80mg tiêm IV chậm sau
đó truyền 8mg/h liên tục trong 72h để duy trì pH
dd>6, hết 3 ngày chuyển dạng uống liều 40mg/ngày
trong tối thiểu 4 tuần
 PPI là sự lựa chọn không thể thiếu ở CMTH do loét
DD-TT, giảm tỷ lệ nội soi, nội soi can thiệp, giảm tỷ lệ
chảy máu tái phát sau 3, 7 và 30 ngày.
 Kháng H2: ít hiệu quả
 Thuốc ức chế hoạt hóa plasmin: transamin 250mg,
tiêm IV/IM 3-4 ống/ngày nhưng cần có XN đông máu
Nếu k có biểu hiện tái chảy máu thì k cần NS lại chỉ với mđ
kiểu tra có chảy máu tái phát hay k
Bây h sau cầm máu qua NS lần 1 thất bại/ hoặc lần 1 k
cầm máu đc thì ntn:
LS: tiếp tục có HC chảy máu, HC mất máu thậm chí nặng
hơn, XN máu HC lại giảm
Đầu tiên có thể NS cầm máu lần 2, nếu thất bại
Hội chẩn khoa ngoại xem xét PT hoặc khoa can thiệp để nút
mạch
PT Nút mạch
Khi NSCM 2 lần k đc hoặc k có Khi NSCM k đc và k đủ
điều kiện NS hoặc NS nhưng k đk PT
cầm máu đc , và cũng có đk nút
mạch luôn
Hoặc khi NS lần đầu thấy ổ chảy
máu dữ dội
Các chỉ định cụ thể:
 PT khẩn cấp khi chảy
máu dữ dội, NS lần đầu
thất bại
 PT cấp cứu khi chảy máu
tái phát, NS cầm máu
nhiều lần k hiệu quả
 PT có trì hoãn khi ổ loét
 mặt sau htt, bờ cong
nhỏ khản năng tái phát
cao
 PT theo kế hoạch: ổ
loét>2cm ở dd
Sau đó điều trị nguyên nhân/dự phòng tái phát : chỉ
khi đã đi ngoài phân vàng: ở đây do loét ddtt là phổ
biến nên ta nói về điều trị cái này.
Khuyến cáo 23: Diệt H.P sau khi CMTH do loét dạ dày tá
tràng đã ổn định.
Tuyên bố 7:
Diệt H.P làm giảm tỉ lệ loét dạ dày tá tràng ở người dùng
Aspirin hoặc NSAIDs
Tuyên bố 8:
Đối với người có tiền sử loét dạ dày tá tràng cần diệt H.P
trước khi dùng Aspirin hoặc NSAIDs
Đến đây xem bài loét ddtt
 Ví dụ 1 đơn cụ thể:
NaCl 0.9% 500mL n chai (n phụ thuộc mức độ mất máu,
nên duy trì HA tâm thu khoảng 100mmHg thôi)

Thang Rockall đầy đủ (LS+NS) 0-11đ

Thang Rockall LS mục 1-2-3-4 chỉ 0-7đ)
Thang Blatchford: (LS+XN)

Điểm số từ 12 trở lên cần thiết phải can thiệp trong 6h (tương tự Forrest I-IIB)
Từ 0-1 thì có thể điều trị và theo dõi tại nhà
<12 thì can thiệp trong 24h

Trên cơ sở các dữ kiện nêu trên, nhóm chuyên gia của Hội Khoa Học Tiêu Hóa
Việt Nam khuyến nghị điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC như
sau:
1. Ưu tiên sử dụng PPI22-36đường tĩnh mạch:

Liều dùng 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục trong 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng
uống với liều 40mg/ngày tối thiểu 28 ngày tiếp theo.

Các thuốc PPI dạng tiêm truyền tĩnh mạch hiện có mặt tại Việt nam:
 - Esomeprazole

- Omeprazole

- Pantoprazole

Ghi chú: Hiện nay chỉ mới có esomeprazole IV (Nexium IV) là PPI dạng tiêm truyền được Bộ Y Tế
Việt Nam chấp thuận cho chỉ định điều trị XHTH trên không do tăng áp lực TMC 70 .

2. Thuốc kháng thụ thể H240-45

Hiện nay, trên thế giới không còn khuyến cáo dùng kháng thụ thể H2 trong xuất huyết tiêu hóa
trên cấp tính. Tuy nhiên, trong trường hợp các bệnh viện tại Việt Nam không có sẵn các thuốc
PPI dạng tiêm truyền thì kháng thụ thể H2 vẫn có thể sử dụng:

- Famotidine : Tiêm tĩnh mạch 20mg x 3lần /ngày.

- Ranitidine : Tiêm tĩnh mạch 50mg x 3 lần/ngày.

Hoặc 50mg tiêm tĩnh mạch sau đó duy trì 6,25mg/giờ trong 72 giờ.

3. PPI dạng uống liều cao:

- PPI liều tiêu chuẩn x 3 viên/ngày hiện có ít những nghiên cứu đánh giá.

Phụ lục C: Cầm máu qua nội soi47-63

Bệnh nhân cần được tiến hành nội soi sớm trong 24 giờ đầu để đánh giá nguy cơ chảy máu
tái phát và tiến hành nội soi cầm máu.

Điều kiện để tiến hành nội soi tiêm cầm máu:

- Có bác sỹ có khả năng tiến hành nội soi cầm máu.

- Kỹ thuật viên hoặc y tá phòng soi đã được đào tạo chuẩn bị phụ giúp cầm máu và tiến
hành cấp cứu ngừng tuần hoàn,

- Đủ trang bị máy nội soi và dụng cụ cầm máu, theo dõi và trạng bị cầm máu và hồi sức

Các phương pháp nội soi cầm máu

- Tiêm cầm máu: bằng adrenalin 1/10.000, cồn tuyệt đối, nước muối ưu trương. Tiến hành
tiêm 4 góc của ổ loét và tiêm vào đáy ổ loét.
- Dùng nhiệt: dùng đầu dò đơn cực hoặc đầu dò đa cực, argon plasma...
- Cầm máu cơ học: dùng kẹp clip có tác dụng tốt trong trường hợp đang chảy máu từ các
mạch máu lớn.
Nếu có điều kiện nên phối hợp tiêm cầm máu với các phương pháp cầm máu khác, đặc biệt
trong trường hợp máu đang chảy từ động mạch sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong cũng như khả
năng phải can thiệp bằng phẫu thuật49
Đối với chảy máu do dị dạng mạch (telangiectasia hoặc gastric antrum vascular ectasia-
GAVE ) nên lựa chọn Argon plasma để cầm máu
Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi có hình ảnh nội soi đang chảy máu hoặc nhìn
thấy điểm mạch tại ổ loét (Forrest độ IA, IB, hoặc IIA).

- Tiến hành cầm máu bằng nội soi

Bệnh nhân có nguy cơ cao chảy máu tái phát khi hình ảnh nội soi có cục máu đông bám
dính tại ổ loét (Forrest độ IIB).

- Cân nhắc việc phá bỏ cục máu đông (chỉ tiến hành đối với bác sỹ nội soi có kinh nghiệm
điều trị cầm máu và có trang thiết bị tốt. Sau đó tiến hành cầm máu nội soi nếu đáy ổ loét
đang chảy máu hoặc nhìn thấy điểm mạch)

Bệnh nhân ít có nguy cơ chảy máu tái phát: Trên hình ảnh nội soi ổ loét đáy có cặn đen
hoặc đáy sạch hoặc (Forrest độ IIc và III). Không cần tiến hành cầm máu qua nội soi.

Đối với trường hợp cầm máu qua nội soi thành công mà sau đó không có dấu hiệu chảy
máu tái phát không cần thiết phải tiến hành nội soi lại lần 2 chỉ với mục đích để đánh giá
chảy máu tái phát.

Phụ lục D: Phẫu thuật điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét DDTT

Ngày nay với sự hiểu biết sâu rộng về loét dạ dày –tá tràng, chỉ điều trị phẫu thuật trong
35,66
XHTH do loét dạ dày tá tràng khi nội soi cầm máu thất bại . Mục tiêu của phẫu thuật cấp
cứu ngày nay không nhằm điều trị tiệt căn ổ loét mà chỉ nhằm cầm máu 35.

Chỉ định mổ cấp cứu:

- Điều trị nội soi lần 1 thất bại.

- Chảy máu tái phát điều trị nội soi lần 2 thất bại26,35
 - Nguy cơ thủng

- Những nơi không có nội soi cầm máu, điều trị nội khoa thất bại.

Kỹ thuật mổ:

Nếu là loét tá tràng: Khâu ổ loét, cắt dây X kèm mở rộng môn vị. Có thể thắt động mạch vị tá
tràng

Nếu loét dạ dày typ I, III nên cắt 2/3 dạ dày đoạn xa theo kỹ thuật Billroth I, Billroth II.

Người lớn tuổi và bệnh nặng nên áp dụng kỹ thuật đơn giản: Khâu ổ loét, cắt thần kinh X
kèm mở rộng môn vị (kỹ thuật Finney tốt hơn Mikulicz)

Tiên lượng:

Đối với phẫu thuật viên có kinh nghiệm tỉ lệ tử vong chung là 6%66

Phụ lục E: Hồi sức trong điều trị XHTH

B¶ng 1. C¸c dÊu hiÖu cña gi¶m thÓ tÝch m¸u

NhÑ Trung b×nh NÆng

HA max (mmHg) 100 89-90 <80

M¹ch (nhÞp/phút) 90-100 100-120 >120

Hång cÇu ( x 106 ) >3 2-3 <2

Hematocrite (l/l) 0,3-0,4 0,2-0,3 <0,2

MÊt m¸u (% V tuÇn hoµn) <20 20-30 >30

Bảng 2. Sốc giảm thể tích: Triệu chứng, dấu hiệu thực thể và thể tích dịch cần bù

Lượng máu mất (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000

Tỉ lệ máu mất (%thể

<15% 15–30% 30–40% <40%
tích máu cơ thể)

Mạch <100 >100 >120 >140

Huyết áp Bình thường Bình thường Giảm Giảm

Bình thường
Áp lực thành mạch Giảm Giảm Giảm
hoặc tăng

Tần số thở 14–20 20–30 30–40 >35

Lượng nước tiểu >30 20–30 30–40 >35

Lú lẫn
Tình trạng tri giác Lo âu nhẹ Lo âu vừa Lo âu và lú lẫn
và hôn mê

Dung dịch Dung dịch tinh Dung dịch tinh Dung dịch tinh
Loại dịch bù
tinh thể thể thể và máu thể và máu

Theo Grenvick A, Ayres SM, Holbrook PR, et al. Textbook of critical care, 4th edition.
Philadelphia: WB Saunders Company, 40–5.

Điều trị:
 Điều trị hỗ trợ:
- 70- 80% số BN sẽ tự ngừng chảy máu tiêu hóa mà không cần điều trị đặc hiệu gì.
- Rửa dạ dày bằng nước thường hay nước muối sinh lý ở nhiệt độ phòng (20- 25 độ
C). Nước đá có thể gây sốc và không được chứng minh giúp làm cầm máu nhanh
hơn so với khi rửa dạ dày bằng nước có nhiệt độ 20- 25 độ C.
 Håi søc:
- Ưu tiên hàng đầu trong Hồi sức là bù lại lượng dịch mất và tái hồi lại tình trạng ổn
định huyết động.
 Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch. Ở bệnh nhân có rối
loạn huyết động, đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (kích thước 16-18G) ở mặt
 trước khuỷu tay hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được
đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.
 Duy trì khả năng vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho BN (nhất là các BN có tuổi
và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): Cho thở oxy qua xông mũi 3-6 L/phút
 Các bệnh đi kèm phải được nhận biết và điều trị thích hợp.
- Båi phô thÓ tÝch: (Hướng dẫn bồi phụ thể tích dựa trên các dấu chứng lâm sàng
được trình bày ở bảng 2).
 Bồi phụ thể tích được bắt đầu truyền tĩnh mạch dịch muối đẳng trương 20 ml/kg.
ở đa số bệnh nhân truyền 1-2 L dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%) sẽ điều chỉnh
được thể tích dịch bị mất.
 Các dịch keo đắt tiền hơn và không được chứng minh là có lợi hơn so với dịch
muối trong sốc mất máu. Tuy vậy nếu sau khi đã truyền dịch muối đẳng trương
tới tổng liều 50 mL/kg song bệnh nhân vẫn còn dấu hiệu sốc cần truyền dịch keo
(500-1000 mL) để bảo đảm thể tích trong lòng lòng mạch
 Plasma tươi đông lạnh là thích hợp đối với BN bị XHTH cấp có tình trạng rối loạn
đông máu. Truyền tiểu cầu cho BN đang bị XHTH và có con số tiểu cầu <
50.000/mm3.
- Bằng chứng hướng dẫn chỉ định truyền máu ( và/hoặc khối hồng cầu) chưa được
hoàn toàn nhất trí. Các chỉ định truyền máu thường được khuyến cáo là:
1) BN có tình trạng XHTH cấp rõ rệt và kéo dài.
2) Nồng độ hemoglobin <100 g/l ở một BN bị tụt HA tư thế (do hemoglobin sẽ tiếp
tục bị tụt xuống sau khi truyền dịch muối đẳng trương);
3) BN bị bệnh lý tim mạch có triệu chứng như cơn đau thắt ngực cần được truyền
máu để duy trì một mức hemoglobin >100 g/l;
4) Cân nhắc chỉ định truyền máu khi hemoglobin <70-80g/l
Đối với người có bệnh lý mạch vành hoặc > 60 tuổi cần truyền máu duy trì Hb>100g/l
- Hồi sức tốt được chứng minh bằng cải thiện : màu da của BN, tình trạng ấm, sau khi
ấn ngón tay trên da BN, màu sắc da trở lại bình thường , tình trạng ý thức, mạch,
HA và thể tích nước tiểu (30-50 ml/h) và áp lực tĩnh mạch trung tâm 5-10 cm H 2O.