Đại học Quốc Gia Hà Nội Bộ Y Tế

Trường Đại học Y Dược Bệnh viện E

Bệnh án Nhi khoa (2)

Khoa Nội nhi Tổng hợp

Họ và tên sinh viên: Chu Thị Minh Phương

Mã sinh viên: 18100280

Lớp: QH.2018.Y - Răng Hàm Mặt CLC

Nhóm thực tập: Nhóm 1

A, Hành chính:

Họ và tên: Vũ Gia Huy Sinh ngày: 17/11/2021

Giới tính: Nam Tuổi: 6 tháng

Nghề nghiệp: Trẻ em dưới 6 tuổi Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: Số 10 ngách 8/11/35/444 Lê Quang Đạo, phường Phú Đô, quận Nam Từ
Liêm, Hà Nội
Địa chỉ liên lạc: Mẹ - Ngô Thị Hoa - 0977065723
Ngày vào viện: 13h10 ngày 22/05/2022
Ngày khám: 20h30 ngày 22/05/2022

B, Chuyên môn:

1, Lý do vào viện:
Ho, thở khò khè

2, Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện ho nhiều, kèm theo nhiều đờm vàng trắng
đục, chảy nước mũi, thở khò khè, gia đình tự điều trị bằng Azithromycin,
Acemuc trong 3 ngày nhưng không đỡ. Trẻ thở nhanh, quấy khóc và kém ăn. Trẻ
được gia đình đưa tới bệnh viện Nhi Trung Ương vào 10h30 ngày 22/05/2022 và
được chẩn đoán viêm tiểu phế quản do virus hợp bào hô hấp RSV.
=> Trẻ chuyển viện E vào 13h10 cùng ngày để theo dõi và điều trị.

Sau khi nhập viện vài giờ, trẻ không sốt, trẻ ho kèm theo nhiều đờm đục vàng
trắng, thở khò khè, không xuất hiện cơn tím, được truyền tĩnh mạch Ringer
lactate, sử dụng khí dung 1 ống Ventolin Nebules và 1 ống Pulmicort Repsules 3
lần/ngày, cùng với Halixon uống 2ml/lần x 2 lần/ngày.

Hiện tại, sau 7 tiếng điều trị tại bệnh viện:

+ Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
+ Trẻ còn ho nhiều đờm vàng trắng đục, thở nhanh khò khè, không xuất
hiện cơn tím
+ Trẻ còn quấy khóc, bú mẹ ít và kém ăn
 + Trẻ tiểu tiện, đại tiện bình thường
+ Trẻ không sốt, không đau bụng, không buồn nôn và nôn

3, Tiền sử:

3.1, Tiền sử bản thân:

- Tiền sử sản khoa:
+ Con thứ 2, tiền thai Para 2002, sinh đủ tháng, đẻ thường, sau đẻ trẻ
khóc ngay
+ Cân nặng lúc sinh: 3kg, không dị tật bẩm sinh
- Dinh dưỡng: Bú mẹ ngay sau sinh, hiện tại chế độ ăn của trẻ bao gồm sữa
mẹ và chá, 3 bữa/ngày; từ lúc nhập viện đến thời điểm hiện tại, trẻ ít quấy
khóc, ăn tốt
- Phát triển tinh thần, vận động: Đạt các mốc (nói ê,a, phát âm các nguyên
âm,...; lẫy, bò,...) bình thường
- Phát triển thể chất: nặng 7.5kg, dài 67cm
- Tiền sử ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện thuốc, thức ăn gây dị ứng
- Tiêm chủng: Đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng và hướng
dẫn của Bộ Y Tế

3.2, Tiền sử gia đình: Chưa phát hiện bất thường

4, Khám bệnh:

4.1, Khám toàn thân:

- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- DHST:
Mạch: 150 lần/phút
Huyết áp: 130/90 mmHg
Nhiệt độ: 36,5 độ C
Nhịp thở: 80 lần/phút
SpO2: 90%, tự thở
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Lông tóc móng không phát hiện bất thường
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Tuyến giáp không to
- Cân nặng 7.5kg, chiều cao 67cm, BMI = 16.75
4.2, Khám cơ quan:
Hô hấp
- Phổi thông khí đều
- Ngực bụng di chuyển cùng chiều, không rút lõm lồng ngực, không xuất
hiện cơn tím
- Thở nhanh, đều, nhịp thở 80 lần/phút có tiếng khò khè
- Rì rào phế nang giảm
- Có nhiều ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy khắp 2 bên phổi

Tim mạch
- Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ
- Tim đều, T1 T2 rõ, nhịp tim 150 lần/phút, không có tiếng thổi bất thường

Tiêu hoá
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có vết mổ sẹo cũ, không có
vết loét, không có u cục, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng
- Gõ vang đều khắp ổ bụng
- Không có điểm đau, không sờ thấy gan

Tai mũi họng

- Tai không chảy dịch
- Mũi nề, chảy nhiều dịch trong
- Họng đỏ

Thận-tiết niệu
- Hố thận 2 bên không đầy
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

5, Tóm tắt bệnh án:

Trẻ nam, 6 tháng tuổi, tiền sử chưa phát hiện bất thường, vào viện vì ho nhiều,
kèm theo nhiều đờm vàng trắng đục, chảy nước mũi, thở khò khè, gia đình tự
điều trị bằng Azithromycin, Acemuc trong 3 ngày nhưng không đỡ. Trẻ được gia
đình đưa tới bệnh viện Nhi Trung Ương vào 10h30 ngày 22/05/2022 và được chẩn
đoán viêm tiểu phế quản do virus hợp bào hô hấp RSV và được chuyển viện E
vào 13h10 cùng ngày.
Hiện tại, sau 7 tiếng điều trị tại bệnh viện, qua thăm khám và hỏi bệnh thấy
các triệu chứng và hội chứng sau:
- Trẻ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng viêm long đường hô hấp (+): ho nhiều đờm, chảy mũi liên tục
- Hội chứng nhiễm trùng (-): trẻ không sốt, môi không khô, lưỡi không bẩn
- Hội chứng suy hô hấp (-):
+ Trẻ không xuất hiện cơn tím, SpO2 93%, tự thở
+ Nhịp thở 80 lần/phút
+ Thở nhanh, có tiếng khò khè
- Triệu chứng tại phổi:
+ Phổi thông khí đều
+ Ngực bụng di chuyển cùng chiều, không rút lõm lồng ngực
+ Có nhiều ran ẩm to hạt, ran rít, ran ngáy khắp 2 bên phổi
- Hội chứng thiếu máu (-): da, niêm mạc hồng
- Hội chứng màng não (-)
- Không xuất huyết dưới da, không sốt, không phù

6, Chẩn đoán sơ bộ:

Viêm tiểu phế quản cấp do virus hợp bào hô hấp RSV

7, Cận lâm sàng:

● ĐỀ XUẤT CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
2. Xét nghiệm sinh hóa máu
3. X-Quang tim phổi thẳng
4. Siêu âm Doppler tim
● CẬN LÂM SÀNG ĐÃ TIẾN HÀNH:
Xét nghiệm sinh hóa máu
(22/05/2022)
1. Sinh hóa máu:
- AST: U/L60.4 ↑
- ALT: 53.5 U/L ↑
- CRP: 0.5mg/L

2. Điện giải đồ
- Nồng độ Na+, K+, Cl- chưa phát hiện bất thường

Xét nghiệm vi sinh (tại bệnh viện Nhi Trung Ương)

(22/05/2022)
- Test virus RSV: Dương tính
- Test virus Influenza A, B: Âm tính
8, Chẩn đoán xác định:
Viêm tiểu phế quản cấp do virus hợp bào hô hấp RSV