CHƯƠNG 1: CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CƠ BẢN

I, Diện tích dưới đường cong AUC:

1, Định nghĩa: biểu thị tượng trưng cho lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn ở dạng
còn hoạt tính sau 1 thời gian t.
2, Cách tính: tính tổng các diện tích thành phần
C1 .T 1 (C + C )(t −t ) C
AUC0  ∞ = + ∑ i i +1 i+1 i + t với λe là hệ số thải trừ
2 2 λe
3, Ý nghĩa: Tính SKD của thuốc
AUC oral D IV
- SKD tuyệt đối Fabs = × × 100%
AUC IV D oral
SKD tuyệt đối F > 80%  thuốc vào máu xấp xỉ đường tĩnh mạch
SKD tuyệt đối F < 50%  khó đạt yc điều trị khi bệnh nặng
AUC form A
- SKD tương đối Fref = × 100%
AUC formB
II, Thể tích phân bố Vd:
1, Định nghĩa: Thể tích dịch cơ thể để toàn bộ lượng thuốc vào cơ thể phân bố ở nồng
độ bằng nồng độ trong huyết tương
D× F A D0
2, Cách tính: Vd = C =C =
0 0 C0
3, Ý nghĩa:
V d ×C 0
- Tính liều đưa thuốc để đạt Cp nào đó: D =
F
III, Độ thanh thải thuốc
1, Định nghĩa: biểu thị khả năng của 1 cơ quan nào đó của cơ thể (thường là gan &
thận) lọc sạch thuốc ra khỏi huyết tương khi máu tuần hoàn qua cơ quan đó.
Đơn vị: mL/ph hoặc L/ph
Cu×Vu ϑ el F × D
2, Cách tính: Clthuốc = = = với
Cp Cp AUC
- Cu: nồng độ thuốc ở dạng hoạt tính trong nước tiểu
- Vu: thể tích nước tiểu trong 1 phút (mL/ph)
- Cp: Nồng độ thuốc ở dạng hoạt tính trong huyết tương
- ϑ el: Tốc độ bài xuất của thuốc.
Clthuốc thường là Cltoàn phần = Clgan + Clthận + Clcơ quan khác ≈ Clgan + Clthận
3, Ý nghĩa:
- Tính tốc độ bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể: ϑ el = Cl × Cp
- Thuốc dùng theo đường uống, tiêm bắp: CSS đạt được sau T = 5t1/2
- Tính tốc độ truyền: ϑ inf = ϑ el = Cl × Css
IV, Thời gian bán thải:
1, Định nghĩa: là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong máu giảm đi ½
2, Cách tính:
 - Tính từ hằng số tốc độ thải trừ
ln Ci−ln C i +1 0,692
Ke = ; t1/2 = K
t i +1−t i e

- Tính theo đồ thị lnC – t.

3, Ý nghĩa:
- Quy tắc 5t1/2: thời điểm thuốc đạt trạng thái cân bằng, lượng thuốc nhập vào tổ
chức bằng lượng thuốc được thải trừ
- Quy tắc 7t1/2: Thuốc được coi là bài xuất hoàn toàn ra khỏi cơ thể sau 7t1/2
- Liên quan giữa thời gian bán thải và khoảng cách đưa thuốc:
ln C0 /C t
= × t1/2
0,693
- Liên quan giữa thời gian bán thải và độ thanh thải:
0,693× Vd
t1/2 =
Cl
CHƯƠNG 2: SỰ BIẾN ĐỔI CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC LIÊN
QUAN ĐẾN THAY ĐỔI CHỨC NĂNG GAN THẬN
Mục tiêu học tập:
1, Phân tích được sự thay đổi dược động học của thuốc khi sử dụng trên bệnh nhân
suy gan, suy thận.
2, Phân tích được các vấn đề cần lưu ý trong lựa chọn thuốc và hiệu chỉnh liều khi sử
dụng thuốc trên bệnh nhân suy gan, thận.
Mở đầu:
- Cltoàn phần ≈ Clgan + Clthận  Suy giảm chức năng gan, thận làm giảm Clt/phần
F ×D
- AUC =  Cl giảm, D không đổi, AUC tăng, nguy cơ tích lũy & độc
Cl
tính.
0,693× Vd
- T1/2 =  Cl giảm, t1/2 tăng, giảm thải trử thuốc
Cl
- Clthận >> Clgan  Clt/phần ≈ Clthận  Cần lưu ý trên BN suy thận
- Clgan >> Clthận  Clt/phần ≈ Clgan  Cần lưu ý trên BN suy gan
- Xác định tương quan giữa Clgan và Clthận:
o Lưu ý tỉ lệ thuốc thải trừ qua mỗi cơ quan.
 Thuốc được thanh thải như thế nào: bao nhiêu % qua gan, bao nhiêu
% qua thận ở dạng còn hoạt tính.
 Thuốc chuyển hóa qua gan: quan tâm đến chất chuyển hóa: bao nhiêu
% chất chuyển hóa qua mật, bao nhiêu % chất chuyển hóa qua thận.
o Quan tâm đến Fe – tỉ lệ thuốc thải qua thận ở dạng còn hoạt tính
- Khác nhau giữa thận và gan trong chuyển hóa & thải trừ
o Gan: chuyển hóa, thông số PK ảnh hưởng phức tạp  Lưu ý khi kê đơn và
sử dụng thuốc.
o Thận: thải trừ, thông số PK dễ dự đoán  Chỉnh liều
I, Suy giảm chức năng gan:
- Các bệnh về gan: viêm gan virus, xơ gan, tắc mật  Suy giảm chức năng gan
 Thay đổi:
o Thay đổi lưu lượng máu qua gan.
o Giảm chức năng tế bào gan.
Tác động của bệnh lý gan:

Bệnh gan Lưu lượng máu Khối lượng gan Chức năng tế bào
qua gan gan
Xơ gan
- Vừa   hoặc  

- Nặng   
 Viêm gan
- Virus  hoặc   hoặc  

- Rượu  hoặc   hoặc  

- Lưu lượng máu qua gan GIẢM trong XƠ GAN và VIÊM GAN DO RƯỢU,
TĂNG trong VIÊM GAN DO VIRUS.
- Khối lượng gan TĂNG trong XƠ GAN VIRUS, GIẢM trong XƠ GAN
NẶNG, VIÊM GAN DO VIRUS, RƯỢU.
- Chức năng tế bào gan KHÔNG ĐỔI trong XƠ GAN VỪA, GIẢM trong XƠ
GAN NẶNG, VIÊM GAN DO VIRUS, RƯỢU.

- Các thông số phản ánh mức độ nặng:

o Các xét nghiệm hóa sinh: ALT, AST, Bilirubin, Albumin
o Thang điểm Child – Pugh
o Thang điểm MELD
- Các thông số chỉ phản ánh mức độ nặng của bệnh lý mà không phản ánh sự
thay đổi trong chuyển hóa thuốc.
1, Sinh khả dụng F:
- Với các thuốc có chuyển hóa bước 1 tại gan: F tăng
- Nguyên nhân:
o Giảm chuyển hóa bước 1
o Giảm lưu lượng máu qua gan
o Do tuần hoàn bàng hệ, cầu nối cửa chủ  máu không qua gan.
 Giảm máu qua gan, tăng dạng hoạt tính của thuốc  Tăng sinh khả dụng  Nguy
cơ quá liều, tăng độc tính
2, Thể tích phân bố:
- Giảm TH pro tại gan  giảm liên kết thuốc – pro  tăng fu  tăng Vd
- Tăng V ngoại bào  Tăng Vd.
3, Độ thanh thải
a, Các yếu tố ảnh hưởng đến độ thanh thải thuốc:
Q H × f u × Cli
- Công thức: ClH = QH × EH ; EH =
Q H + f u ×Cl i
với: QH: lưu lượng máu qua gan
fu: tỉ lệ thuốc ở dạng tự do
Cli: độ thanh thải nội tại
EH: hệ số chiết xuất qua gan
QH: lưu lượng máu qua gan (1500ml/ph)
- Thuốc có EH > 0,7  ClH ≈ QH  Thải trừ qua gan phụ thuộc chủ yếu vào lưu
lượng máu qua gan.
Thuốc có EH < 0,3  ClH ≈ fu × Cli  Thải trừ qua gan phụ thuộc chủ yếu vào tỉ
 lệ dạng tự do của thuốc trong huyết tương, hoạt tính enzyme chuyển hóa thuốc
qua gan.
- Suy giảm chức năng gan:
o Giảm chuyển hóa pha 1  Giảm Cli  Giảm ClH
o Chuyển hóa pha 2: phụ thuộc enzyme Glucuronyl transferase
Glucuronyl transferase chỉ bảo tồn khi:
 Xơ gan nhẹ, trung bình.
 Trên 1 số dạng isoform nhất định
4, Thời gian bán thải: tăng
5, AUC: tăng
6, Quan điểm kê đơn cho BN có bệnh gan:
- Nên chọn thuốc:
o Bài xuất chủ yếu qua thận
o Bài xuất qua gan dưới dạng liên hợp glucuronic
- Tránh kê đơn những thuốc:
o Bị khử hoạt mạnh ở vòng tuần hoàn đầu.
o Có tỷ lệ liên kết protein cao
- Giảm liều: Những thuốc chuyển hóa qua gan bằng con đường oxy hóa qua
cytocrom P450
- Không có quy tắc chỉnh liều cố định trên BN suy gan.
II, Suy giảm chức năng thận:
1, Thể tích phân bố Vd:
- Vd của thuốc thường không đổi  Co không đổi.
- Một số ít trường hợp:
o BN phù nhiều dùng thuốc tan trong H2O  Vd tăng  Co giảm
o Bệnh lý thận gây giảm lượng albumin huyết thanh  Tăng nồng độ dạng tự
do  Tăng Vd
o Chất nội sinh: ure, creatinin, … ứ trệ, gây cạnh tranh với thuốc trong liên kết
protein HT  Tăng nồng độ dạng tự do Tăng Vd.
2, Độ thanh thải
- Tốc độ lọc cầu thận bình thường: 80 – 120ml/ph
- GFR giảm theo tuổi.
- GFR giảm khi suy thận  Clthận giảm  Cltoàn phần giảm.
- Cltoàn phần thay đổi theo mức độ suy giảm chức năng thận:
o Thuốc chỉ thải trừ qua thận: Cltoàn phần giảm tuyến tính về 0
o Thuốc thải trừ qua thận và gan: Cltoàn phần giảm tuyến tinh không về 0.
o Thuốc không thải trừ qua thận: Cltoàn phần không đổi.
3, AUC và t1/2:
F ×D ln 2 ln 2× Vd
- Công thức: AUC = ; t1/2 = k =
Cl e Cl
- Cl giảm, D không đổi, F không đổi AUC tăng
- Vd không đổi, Cl giảm  t1/2 tăng.
4, Phương pháp hiệu chỉnh liều:
 - 2 phương án chính:
o Giảm liều điều trị so với bình thường.
o Nới rộng khoảng cách giữa các liều đưa thuốc.
- Căn cứ hiệu chỉnh thuốc trên BN suy giảm chức năng thận:
o Liều nạp: Dùng trong điều trị bệnh lý cấp tính cần có tác dụng điều trị sớm,
đặc biệt với thuốc có t1/2 dài.
Trong suy giảm chức năng thận: Dnạp = Vd × C0, C0 là mục tiêu điều trị 
không cần giảm liều nạp.
o Liều duy trì: Hiệu chỉnh liều đối với BN suy thận
- Cách hiệu chỉnh chế độ liều duy trì:
o Giữ nguyên liều 1 lần, giãn khoảng cách đưa liều.
o Giảm liều dùng 1 lần, giữ nguyên khoảng cách đưa liều.
o Căn cứ chỉnh liều: Mức độ suy giảm chức năng thận (đánh giá qua Clcr).
Các bước hiệu chỉnh liều thông qua Clcr:
- B1: Đánh giá mức độ suy thận thông qua Clcr:
Cl cr st
RF =
Clcr bt
- B2: Đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc ở người suy thận so với người bình
thường.
1
Q =
1−Fe(1−R F )
Trong đó: Q: Hệ số đánh giá mức độ giảm bài xuất thuốc
Fe: Tỉ lệ thuốc thải qua thận dạng nguyên vẹn
RF: Hệ số đánh giá mức độ suy thận.
- B3: Hiệu chỉnh liều khi có hệ số Q.
o Cách 1: Giữ nguyên khoảng cách đưa thuốc, giảm liều.
D bt
DST =
Q
o Cách 2: Giữnguyên liều, nới rộng khoảng cách đưa thuốc
st = bt × Q
o Cách 3: Vừa giảm liều, vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc.
CHƯƠNG III: QUẢN LÝ TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM
SÀNG.
Mục tiêu học tập:
1, Áp dụng được quy trình phát hiện – biện giải – xử trí tương tác thuốc đối với tương
tác dược lực học và tương tác dược động học để phối hợp thuốc hợp lý cho bệnh nhân.
2, Hiểu được ảnh hưởng của thức ăn và nước uống đến số phận của thuốc trong cơ thể,
từ đó vận dụng để hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý.
A, ĐẠI CƯƠNG QUẢN LÍ TƯƠNG TÁC THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM
SÀNG.
I, Phân loại tương tác thuốc
- Phân loại theo thời gian khởi phát: Nhanh – trong vòng 24h, chậm – vài
ngày/tuần.
- Phân loại theo mức độ nặng:
o Nghiêm trọng: đe dọa tính mạng, để lại tổn thương vĩnh viễn, lâu dài cho
bệnh nhân.
o Trung bình: có thể dẫn đến làm trầm trọng tình trạng bệnh của bệnh nhân.
o Nhẹ: tác động ít hoặc chỉ ở mức gây khó chịu.
- Phân loại theo mức độ chứng cứ:
o Đã thiết lập: được chứng minh xảy ra dựa trên các nghiên cứu có kiểm soát
tốt.
o Có khả năng: rất có khả năng xảy ra, nhưng không được chứng minh trên lâm
sàng.
o Nghi ngờ: có thể xảy ra, nhưng dữ liệu còn rất hạn chế.
o Không chắc chắn: còn nghi ngờ, không đủ bằng chứng tốt về tác động trên
lâm sàng.
- Mức độ nặng tương tác:
o Chống chỉ định: CCĐ dùng đồng thời các thuốc
o Nghiêm trọng: tương tác gây hậu quả đe dọa tính mạng và/hoặc cần can thiệp
y khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại có thể xảy ra.
o Trung bình: dẫn đến hậu quả làm tăng thêm tình trạng của BN và/hoặc thay
đổi thuốc điều trị.
o Nhẹ: ít có ý nghĩa trên lâm sàng.
o Không rõ: Không có thông tin.
II, Quy trình quản lí tương tác thuốc: Phát hiện – biện giải – xử trí
1, Phát hiện tương tác thuốc:
- Phần mềm tra cứu tương tác:
o Drug Interaction Checker (Drugs.com)
o Drug Interaction Checker (Medscape.com)
o Drug Interaction (Micromedex 2.0)
o Drug Interaction Facts
- Sách tra cứu tương tác thuốc:
o Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định.
o Dược thư Quốc gia VN.
o Stockley’s Drug Interaction.
 o Drug Interaction Fact
- Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc/thông tin sản phẩm.
- Thông tin giữa các nguồn có thể khác biệt  Cần xử lý thống tin.
2, Phân tích – biện giải tương tác thuốc:
- Lợi ích: Mục đích của việc phối hợp thuốc
Nguy cơ: Hậu quả của tương tác thuốc bất lợi
- Phân tích lợi ích – nguy cơ:
o Phân tích với từng cặp tương tác thuốc
o Phân tích với đơn thuốc
o Phân tích với bệnh nhân cụ thể
3, Xử trí tương tác thuốc:
- Tương tác không chống chỉ định: điều chỉnh thuốc, điều chỉnh liều dùng, giám sát
lâm sàng.
- Tương tác chống chỉ định: là tương tác cần tránh kê đơn đồng thời do có thể gây
hậu quả nghiêm trọng, thậm chí đe dọa tính mạng.
o Tương tác chống chỉ định tuyệt đối: là tương tác cần tránh trong mọi trường
hợp
o Tương tác chống chỉ định tương đối: chỉ CCĐ trong 1 số bối cảnh lâm sàng
hoặc trên 1 số đối tượng bệnh nhân cụ thể hoặc 1 số tình huống nhất định
B, QUẢN LÍ TƯƠNG TÁC THUỐC – THUỐC:
Có 2 loại tương tác thuốc – thuốc:
- Tương tác dược lực học.
- Tương tác dược động học.
I, Tương tác dược lực học:
- Là tương tác làm thay đổi đặc tính dược lực học của 1 hoặc nhiều thuốc khi phối
hợp.
- Không làm thay đổi nồng độ thuốc trong cơ thể bệnh nhân.
- Thường gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương
tự/đối kháng nhau.
- Tương tác dược lực học có thể do:
o TT do các thuốc tác dụng trên cùng 1 receptor
o TT do các thuốc cùng độc tính.
o Tác dụng trên cùng 1 hệ thống sinh lý.
- Gồm:
o TT hiệp đồng có lợi.
o TT bất lợi.
1, Tương tác xảy ra trên cùng 1 receptor:
- Tương tác xảy ra tại cùng 1 receptor giữa 2 thuốc thường dẫn đến hậu quả giảm
hoặc mất tác dụng.
- Các tương tác thường gặp:
o Propanolol và Isoprenalin
o Erythromycin và Lincomycin/Cloảmphenicol
o Metoprolol và Adrenalin.
2, Tương tác do thuốc cùng độc tính:
- Xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng điều trị khác nhau nhưng có độc tính
trên cùng 1 cơ quan hoặc cùng kiểu độc tính
- Các tương tác thường gặp:
o Amiodaron + moxifloxacin: kéo dài khoảng QT gây xoắn đỉnh.
o Furosemid + gentamicin: tăng độc tính trên thận &tai
o Corticoid + NSAIDs: tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa.
o Thuốc gây hạ K máu + digitalis: tăng độc tính trên tim
o Statin + fibrat: tăng độc tính trên cơ
o Aspirin + NSAIDs: tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa
3, Tương tác trên cùng hệ thống sinh lý:
- Là việc phối hợp các thuốc có cùng tác dụng điều trị, hiệp đồng làm tăng tác
dụng.
- Cần lưu ý hiệp đồng quá mức, cộng các tác dụng không phải mục đích điều trị.
- Ví dụ:
o Tương tác có lợi: phối hợp thuốc lợi tiểu với thuốc chống tăng huyết áp để
điều trị tăng huyết áp.
o Tương tác thuốc bất lợi: dùng thuốc điều trị ĐTĐ với các thuốc làm thay đổi
đường huyết. VD: NSAIDs, corticoid, …
4, Tương tác theo cơ chế khác: các thuốc kết hợp tạo tinh thể gây độc tính tại gan.
II, Tương tác dược động học:
- Tác động lên quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ, dẫn đến thay đổi
nồng độ thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc
tính.
- Tương tác DĐH có ý nghĩa lâm sàng:
o Tương tác trong giai đoạn hấp thu: thay đổi pH dịch vị, cản trở hấp thu, cảm
ứng/ức chế Pgp.
o Tương tác trong giai đoạn chuyển hóa: liên quan cảm ứng/ức chế CYT P450.
1, Thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc:
1.1, Do thay đổi pH dạ dày (tăng pH dạ dày):
- Lưu ý khi sử dụng thuốc làm tăng pH (PPI, antacid, kháng H2) với thuốc hấp thu
phụ thuộc pH dạ dày.
- Dùng thuốc có bản chất acid làm thuốc kém bền trong acid phá hủy mạnh hơn ở
dạ dày
1.2, Do cản trở hấp thu:
- KS Quinolon/Tetracyclin + antacid/ion kim loại  giảm hiệu quả điều trị kháng
sinh.
- Hướng dẫn BN: Uống cách xa nhau ít nhất 2 tiếng
- Lưu ý thứ tự uống (quinolon/tetra uống trước, sau 2 tiếng uống antacid).
1.3, Do Pgp ở ruột:
- VD: Carbamazepin + omeprazol: omeprazol ức chế Pgp làm cho carbamazepin
không được bơm tống trở lại lòng ruột  Tăng hấp thu carbamazepin.
2, Thay đổi chuyển hóa:
 - Cảm ứng enzym: khởi phát chậm (thường mất 1 vài ngày), sau khi dừng tác dụng
cảm ứng mất đi sau 1 vài ngày.
- Ức chế enzym: tác dụng khởi phát nhanh, sau khi dừng tác dụng cảm ứng mất đi
khá nhanh.
- Các thuốc cảm ứng enzym: Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepin,
Spironolacton, Rifampicin, rượu, thuốc lá, …
Các thuốc ức chế enzym: Allopurinol, Erythromycin, Cimetidin, Isoniazid, …
C, QUẢN LÍ TƯƠNG TÁC THUỐC – THỨC ĂN: Phát hiện – Phân tích, biện giải –
Xử trí.
I, Ảnh hưởng của thức ăn đến thuốc
1, Thức ăn làm thay đổi dược động học của thuốc:
- Thức ăn làm tăng thời gian tháo rỗng dạ dày: lên tới 1 – 4h.
- Thức ăn làm cản trở di chuyển thuốc trong lòng ruột  Ứng dụng: thuốc giải
phóng chậm, thuốc cần tác dụng tại chỗ trong lòng ruột
- Thức ăn kích thích tiết mật  Có lợi cho hấp thu thuốc tan trong dầu mỡ.
- Thức ăn hoạt hóa hệ thống enzym vận chuyển các chất qua thành ruột
- Dạng bào chế thuốc rắn, thuốc có độ tan thấp bị ảnh hưởng bởi thức ăn nhiều hơn
dạng thuốc lỏng.
2, Thức ăn ảnh hưởng tới chuyển hóa thuốc:
- Thức ăn làm tăng lưu lượng dòng máu qua gan  Thay đổi chuyển hóa thuốc
o Thuốc có EH < 0,3  Thanh thải phụ thuộc nồng độ dạng tự do của thuốc,
hoạt tính enzym gan  chuyển hóa thuốc không đổi khi lưu lượng máu gan
tăng.
o Thuốc có EH > 0,7  Thanh thải phụ thuộc lưu lượng máu qua gan 
chuyển hóa thuốc tăng khi lưu lượng máu gan tăng.
- Thức ăn kích thích chuyển hóa thuốc qua gan  giảm nồng độ hoạt chất trong
máu  giảm tác dụng
3, Thức ăn thay đổi tác dụng, độc tính thuốc:
- Do cản trở cơ học
o Giảm lượng thuốc vào máu  Giảm tác dụng thuốc tác dụng toàn thân, tăng
tác dụng và giảm độc tính thuốc tác dụng tại lòng ruột
o Tránh kích ứng đường tiêu hóa  giảm nôn, buồn nôn, loét đường tiêu hóa.
- Do tương tác các hợp phần thức ăn với thuốc:
o Ăn mặn + corticoid  tăng phù.
o Thức ăn nhiều tyramin + thuốc chống trầm cảm loại IMAO  tăng nhịp tim,
tăng huyết áp.
o Thức ăn nhiều vitamin K cản trở tác dụng thuốc chống đông máu ức chế
vitamin K
II, Ảnh hưởng của đồ uống đến thuốc:
- Nước làm thuốc dễ dàng trôi từ thực quản xuống dạ dày, tránh bám dinh thuốc
quanh thành thực quản  giảm tác dụng gây kích ứng, gây loét.
- Nước làm tăng độ tan của thuốc.
- Lượng nước nhiều giúp thuốc đào thải nhanh qua thận, giảm độc tính.
- Lượng nước cần: 50 – 100ml, không nên nuốt chửng thuốc không kèm nước.
 - Các trường hợp ngoại lệ:
o Thuốc tẩy sán Niclosamid  cần tạo nồng độ đậm đặc quanh thân sán.
o Antacid  Cần tạo lượng bột sánh giữ lâu trong dạ dày
o Các dạng thuốc viên bao tan trong ruột hoặc viên giải phóng kéo dài  tránh
uống nhiều nước làm thuốc di chuyển nhanh trong lòng ruột rồi thải ra ngoài
- Tránh sử dụng nước hoa quả, nước khoáng kiềm hoặc nước ngọt đóng hộp có gas
D, HƯỚNG DẪN THỜI GIAN UỐNG THUỐC HỢP LÝ:
I, Các yếu tố quyết định thời điểm uống thuốc trong ngày:
1, Mục đích dùng thuốc:
2, Dược lí thời khắc:
- Corticoid nên uống vào buổi sáng từ 6 – 8h.
- Thuốc chống tăng huyết áp nên uống vào buổi sáng do sự tăng huyết áp hay diễn
ra vào trưa/chiều.
- Thuốc giảm tiết HCl dịch vị nên uống vào buổi tối trước khi đi ngủ do HCl tiết
nhiều vào ban đêm.
3, Tương tác của thuốc với thức ăn:
- Thuốc tăng hấp thu khi dùng cùng bữa ăn  uống trong bữa ăn.
- Thuốc giảm hấp thu khi có thức ăn  uống xa ăn (30 – 1h trước ăn/2h sau ăn)
4, Tương tác giữa thuốc với thuốc: Chỉ áp dụng với tương tác thuốc xảy ra ở giai đoạn
hấp thu  uống cách nhau 2 tiếng, chú ý thứ tự uống thuốc.
II, Các thời điểm để uống thuốc:
1, Uống vào bữa ăn:
- Thuốc kích thích bài tiết dịch tiêu hóa, thuốc điều trị thay thế enzym tiêu hóa:
uống trước ăn 10 – 15p.
- Thuốc kích ứng mạnh đường tiêu hóa (doxycyclin, quinolon, ..): uống vào lúc ăn.
Thuốc kích ứng mạnh nhưng giảm hấp thu khi dùng cùng thức ăn: chuyển dạng
lỏng rồi dùng cùng thức ăn hoặc chọn dạng bào chế khác.
- Thuốc hấp thu quá nhanh lúc đói: levodopa, diazepam, …  tránh tác dụng phụ
do tăng nồng độ thuốc quá đột ngột.
- Thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu.
2, Uống xa ăn (30p – 1h trước ăn/2h sau ăn)
- Đại diện: Acetazolamid, Phenobarbital, Erythromycin sulfat, Ampicilin,
Rifampicin, …
- Các dạng thuốc cần giảm thời gian lưu tại dạ dày: thuốc giải phóng kéo dài, thuốc
bao tan trong ruột.
- Theo cơ chế tác dụng:
o Sulcrafat: uống 1h trước ăn
o Antacid: uống 1h sau ăn
3, Thuốc có thể uống vào thời điểm tùy ý
CHƯƠNG IV: THÔNG TIN THUỐC
Mục tiêu học tập:
1, Phân tích được yêu cầu của thông tin thuốc theo đối tượng thông tin.
2, Phân tích được các đặc điểm và ưu nhược điểm của các nguồn thông tin thuốc.
3, Xác định được các CSDL/tài liệu phù hợp với các nội dung chuyên biệt của thông tin
thuốc.
4, Phân tích được các bước trong quy trình trả lời câu hỏi thông tin thuốc.
I, Phân loại thông tin thuốc:
1, Phân loại theo đối tượng được thông tin:
1.1, Thông tin cho cán bộ y tế:
- Cho cá nhân:
o Thầy thuốc kê đơn, y tá điều dưỡng
o Dược sĩ bệnh viện, cửa hàng thuốc
o Người bán thuốc
- Cho tổ chức:
o Hội đồng thuốc và điều trị
o Bảo hiểm y tế
o Cơ quan quản lí
1.2, Thông tin cho người sử dụng:
- Bệnh nhân, người dùng thuốc.
- Người nhà bệnh nhân, người tiêu dùng thuốc
2, Phân loại thông tin theo nội dung chuyên biệt của thông tin
2.1, Các thông tin liên quan đến đặc tính và cách sử dụng thuốc:
- Thông tin liêu quan đến dạng bào chế và sinh khả dụng.
- Thông tin về dược lực học, dược động học.
- Thông tin về đánh giá sử dụng, lựa chọn thuốc.
………
2.2, Các thông tin về luật, chính sách y tế, số đăng kí
2.3, Thông tin về giá cả
3, Phân loại thông tin theo nguồn thông tin:
3,1 Nguồn thông tin cấp 1:
- Là các bài báo, công trình gốc đăng tải trên tạp chí hoặc Internet, các báo cáo
chuyên môn, khóa luận tốt nghiệp, luận văn, sổ tay PTN, …
- Cung cấp cho người sử dụng thông tin:
o Phương pháp nghiên cứu
o Kết quả nghiên cứu
o Các kết luận cụ thể
 - Ưu điểm: phong phú, cập nhật, chi tiết cụ thể
Nhược điểm: tính khái quát kém.
- Đánh giá chất lượng nguồn thông tin cấp 1:
o Uy tín của tạp chí: Dựa trên chỉ số trích dẫn, chỉ số ảnh hưởng (IF)
o Tạp chí có bình duyệt hay không?
o Độ tin cật và mức độ chứng cứ của bài báo
3.2, Nguồn thông tin cấp 2:
- Gồm hệ thống mục lục các thông tin hoặc các bài tóm tắt các thông tin thuộc
nguồn thông tin thứ nhất.
Ví dụ: PubMed, Google Scholar, Embase, …
- Mang tính chỉ dẫn, tóm tắt đến nguồn thông tin thứ 1.
- Ưu điểm:
o Tổng kết các thông tin liên quan.
o Giúp tìm nhanh hệ thống.
- Nhược điểm: Không có thông tin đầy đủ, chi tiết.
3.3, Nguồn thông tin cấp 3:
- Là thông tin tổng hợp từ nguồn thông tin cấp 1 và 2
Ví dụ: SGK, sách chuyên khảo, bài tổng quan, guideline, …
- Tác giả thường là các chuyên gia về thuốc.
- Ưu điểm:
o Tính khái quát cao.
o Súc tích.
o Dễ tiếp cận và sử dụng.
- Nhược điểm:
o Tính cập nhật kém.
o Phải tra lại nguồn thông tin cấp 1 nếu muốn tìm hiểu cụ thể.
o Độ tin cậy phụ thuộc năng lực của tác giả.
- Đánh giá chất lượng nguồn thông tin cấp 3:
o Tác giả có kinh nghiệm/chuyên gia trong lĩnh vực phù hợp để xuất bản tài
liệu?
o Thông tin có cập nhật dựa trên thời gian xuất bản của tài liệu và thời gian
xuất bản các tài liệu tham khảo?
o Thông tin có chứa nguồn trích dẫn phù hợp?
o Tài liệu có chứa thông tin liên quan?
o Tài liệu có chứa thông tin khách quan?
II, YÊU CẦU CỦA THÔNG TIN THUỐC:
1, Yêu cầu chung:
- Khách quan.
- Chính xác.
- Trung thực.
- Mang tính khoa học.
- Rõ ràng và dứt khoát.
2, Yêu cầu về nội dung:
2.1, Thông tin thuốc cho cán bộ y tế:
 - Thông tin phải có nội dung mang tính chuyên sâu về thuốc, cung cấp từ:
o Trung tâm thông tin thuốc.
o Hội thảo, báo cáo KH.
o Tài liệu tham khảo, sách chuyên về thuốc.
- Thông tin cho cán bộ y tế gồm các nội dung:
o Thông tin chung về thuốc: danh mục thuốc thiết yếu, thuốc OTC, thuốc phải
có đơn, mã ATC, danh mục tên thuốc gốc, tên thương mại, số ĐK.
o Cơ chế tác dụng của thuốc: đặc tính dược dộng học, các chỉ định, liều lượng,
ADR, ….
o Thông tin đánh giá độ hiệu quả, an toàn của các thuốc mới.
o Thông tin so sánh giữa các thuốc hoặc nhóm thuốc
o Thông tin cập nhật về phác đồ và hướng dẫn điều trị.
2.2, Thông tin thuốc cho bệnh nhân:
- Thông tin thuốc cho bệnh nhân cần có nội dung đơn giản, ngắn gọn, dễ hiểu.
- Mục đích thông tin thuốc:
o Hiểu rõ lợi ích – tác hại của thuốc.
o Tuân thủ hướng dẫn điều trị
o Sử dụng thuốc hợp lí, an toàn.
- Nội dung thông tin thuốc cho bệnh nhân:
o Tên thuốc (tên gốc, tên biệt dược)
o Tác dụng
o Dạng dùng, liều dùng, cách dùng.
o Hướng dẫn sử dụng các dạng bào chế đặc biệt
o Các triệu chứng của phản ứng không mong muốn, cách xử trí.
o Tương tác thuốc
o Cách bảo quản thuốc đã mua, được cấp
III, KĨ NĂNG THÔNG TIN THUỐC
Bước 1: Xác định đặc điểm của người yêu cầu thông tin:
- Mục đích:
o Xây dựng câu trả lời phù hợp nhất với người yêu cầu thông tin thuốc.
o Để đảm bảo liên hệ được với người yêu cầu thông tin thuốc.
- Thông tin cần thu thập:
o Nghề nghiệp, vị trí xã hội, trình độ chuyên môn, các kiến thức sẵn có về vấn
đề yêu cầu được thông tin.
o Thời hạn người yêu cầu cần câu trả lời, hình thức trả lời.
o Tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, … để thuận tiện liên hệ.
Bước 2: Thu thập các thông tin cơ bản có liên quan từ người yêu cầu thông tin:
- Mục đích: trả lời câu hỏi: “Tại sao khách hàng lại yêu cầu tìm thông tin thuốc
này”.
- Những thông tin cần thu thập:
o Câu hỏi thông tin thuốc ban đầu.
o Câu hỏi làm rõ yêu cầu TTT.
Bước 3: Xác định và phân loại câu hỏi TTT:
 - Xác định chính xác câu hỏi TTT: Để đảm bảo câu trả lời TTT đáp ứng được yêu
cầu của khách hàng
- Câu hỏi TTT thực sự của người yêu cầu thông tin thuốc nhiều khi không dừng lại
ở câu hỏi ban đầu của họ.
- Phân loại câu hỏi thông tin thuốc: giúp lên kế hoạch xác định nguồn thông tin
thuốc phù hợp, giúp lưu trữ có hệ thống.
Bước 4: Xây dựng kế hoạch và tiến hành tìm kiếm thông tin thuốc:
- Xác định các nguồn TTT phù hợp:
o Dựa vào câu hỏi TTT.
o Căn cứ vào tính sẵn có của tài liệu
- Đặt thứ tự ưu tiên trong tìm kiếm
- Nên xây dựng thành bảng nguồn thông tin sử dụng trong từng lĩnh vực.
Bước 5: Đánh giá, phân tích, tổng hợp thông tin:
Tháp bằng chứng

Bước 6: Trả lời thông tin:

- Trả lời trực tiếp/qua điện thoại, email, phiếu trả lời.
- Lưu ý thời gian trả lời
- Trong trường hợp có nhiều tài liệu mâu thuẫn nhau thì chỉ nên cho khách hàng
các tài liệu phù hợp với thông tin.
 CHƯƠNG 5: AN TOÀN THUỐC TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Mục tiêu học tập:
1, Trình bày được định nghĩa/khái niệm và mối liên quan về cảnh giác dược (PV), phản
ứng có hại của thuốc (ADR), biến cố có hại của thuốc (AE) và sai sót liên quan đến
thuốc (ME).
2, Nhận diện được 1 số biến cố lâm sàng là AE, ADR hay ME từ tình huống lâm sàng
đơn giản.
3, Phân loại được 1 ME, ADR trong tình huống lâm sàng đơn giản.
4, Phân loại được nguyên nhân gây ADR trong tình huống lâm sàng đơn giản.
5, Trình bày được 4 biện pháp chung để hạn chế ADR, lấy ví dụ minh họa
6, Giải thích được các tiêu chí để quy kết nhân quả của ADR, áp dụng cho thang
Naranjo và WHO.
7, Liệt kê các trường hợp ưu tiên báo cáo và các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu
báo cáo.

I, Một số khái niệm trong an toàn thuốc:

1, Cảnh giác dược (Pharmacovigilance – PE):
- Là khoa học và hoạt động chuyên môn liên quan đến phát hiện, đánh giá, hiểu, dự
phòng các tác dụng bất lợi của thuốc hay bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng
thuốc.
- Là hoạt động chuyên môn liên quan về giám sát tính an toàn của thuốc.
- Các hoạt động: phát hiện, đánh giá, nghiên cứu, phòng tránh.
- Các lĩnh vực chính:
o Vấn đề chất lượng thuốc.
o Sai sót trong sử dụng thuốc.
o Thất bại trong điều trị.
o Phản ứng có hại của thuốc (ADR): gồm theo dõi thụ động & tích cực ADR
của thuốc.
2, Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reactions – ADR):
- Là phản ứng độc hại, không định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người
với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi chức năng
sinh lý của cơ thể (WHO)
 Không bao gồm: dùng quá liều, lạm dụng thuốc, thất bại điều trị.
3, Biến cố bất lợi (Adverse events – AE):
- Là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá trình điều trị mà nguyên nhân chưa
được phát hiện.
- Nguyên nhân:
o Có thể do thuốc.
o Có thể do tiến triển nặng thêm của bệnh hoặc bệnh khác phát sinh.
4, Tác dụng phụ (Side effect):
- Là bất kì tác dụng không mong muốn nào có liên quan đến đặc tính dược lý của
thuốc xảy ra khi dùng với liều thông thường.
5, Sai sót liên quan đến thuốc (Medication Errors – ME):
 - Là bất kì biến cố nào có thể phòng tránh được có khả năng gây ra hoặc dẫn đến
việc sử dụng thuốc không hợp lí hoặc gây hại cho người bệnh.
- Có thể liên quan đến:
o Thực hành chuyên môn.
o Các sản phẩm chăm sóc sức khỏe
o Quy trình, hệ thống: kê đơn, chuyển giao đơn, ghi nhận, đóng gói, danh pháp,
pha chế, cấp phát, phân phối, quản lí, giáo dục, giám sát và sử dụng.

II, Phân loại sai sót liên quan đến thuốc:

1, Phân loại ME theo nguy cơ:
- Phân loại dựa trên vị trí xảy ra gián đoạn trong chuỗi biến cố dẫn tới sai sót.
- Giúp dễ dàng cho ghi nhận, mã hóa, báo cáo, đánh giá
- Gồm:
o ME gây ADR: ME đã xảy ra, BN đã dùng thuốc và xảy ra ADR.
o ME không gây hại: ME đã xảy ra, BN đã dùng thuốc nhưng không xảy ra
ADR
o ME được ngăn chặn: ME xảy ra nhưng đã được phát hiện và xử lí, BN chưa
dùng thuốc nên không có ADR.
o ME tiềm ẩn: ME chưa xảy ra nhưng hoạt động trong quy trình thuốc có chứa
nguy cơ dẫn đến ME.
2, Phân loại ME theo nguy cơ:
- ME được ngăn chặn: một can thiệp đã làm gián đoạn chuỗi biến cố trong quá
trình điều trị trước khi xảy ra trên BN.
- ME tiềm ẩn: một tình huống có thể dẫn tới sai sót.
3, Phân loại ME theo hậu quả lâm sàng:
Không có sai sót Nhóm A Tình huống hoặc biến cố có khả năng gây ra sai sót
Có sai sót, không Nhóm B Sai sót xảy ra nhưng chưa tiếp cận đến bệnh nhân
gây tổn thương
Nhóm C Sai sót đã xảy ra, đã tiếp cận đến BN nhưng chưa gây
 hại
Nhóm D Sai sót đã xảy ra, đã tiếp cận đến BN dẫn đến yêu cầu
cần theo dõi để xác định không gây tổn thương và/hoặc
cần can thiệp để ngăn ngừa tổn thương.
Có sai sót, gây tổn Nhóm E Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hoặc góp phần
thương gây tổn thương tạm thời cho BN cần can thiệp
Nhóm F Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương, hoặc góp phần
gây tổn thương tạm thời cho BN, cần nhập viện hoặc
kéo dài thời gian nằm viện
Nhóm G Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hoặc góp phần
gây tổn thương vĩnh viễn cho BN.
Nhóm H Sai sót xảy ra và cần can thiệp để duy trì sự sống
Sai sót gây Nhóm I Sai sót xảy ra có thể gây hoặc góp phần gây tử vong trên
tử vong BN.

4, Phân loại ME theo giai đoạn xảy ra sai sót trong hệ thống sử dụng thuốc:

III, Phân loại ADR:

1, Phân loại theo tần suất gặp:
- Thường gặp: ADR > 1/100.
- Ít gặp: 1/1000 < ADR < 1/100.
- Hiếm gặp: ADR < 1/1000.
2, Phân loại theo mức độ nặng:
- Nhẹ: không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện không kéo dài.
- Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu hoặc kéo dài thời
gian nằm viện ít nhất 1 ngày.
- Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần chăm sóc tích cực.
 - Tử vong: Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của bệnh nhân.
3, Phân loại theo type:
- Type A:
o Có thể tiên lượng
o Thường phụ thuộc liều
o Là tác dụng dược lý quá mức hoặc biểu hiện tác dụng dược lý ở một vị trí
khác.
o Có thể là:
 Là tác dụng dược lý nhưng vượt quá mức cần thiết.
 Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí cơ quan khác
 Tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải tác dụng điều trị
- Type B:
o Thường không tiên lượng được
o Không liên quan đến đặc tính dược lý đã biết của thuốc.
o Thường liên quan đến yếu tố di truyền, miễn dịch, u bướu hoặc các yếu tố
gây quái thai.
- Hạn chế của cách phân loại theo type:
o Chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý của thuốc
o Chưa quan tâm tới ảnh hưởng của cá thể lên xuất hiện ADR.
4, Phân loại ADR theo DoTS

- Mối tương quan liều lượng và ADR: phản ứng xảy ra ở liều thấp hơn liều điều trị,
liều điều trị, liều cao hơn liều điều trị.
- Mối liên quan thời gian xảy ra phản ứng và ADR: 6 loại nhỏ: nhanh, liều đầu,
sớm, trung bình, chậm, muộn.
- Mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR: biến dị kiểu gen, giới tính,
thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại sinh, ….
IV, Nguyên nhân gây ADR:
1, Nguyên nhân về bào chế:
1.1, Các nguyên nhân về bào chế gây ADR type A:
 - Hàm lượng thuốc: quá trình sản xuất và kiểm soát chất lượng dược phẩm có thể
có sai sót  hàm lượng hoạt chất trong chế phẩm cao hơn bình thường  ADR
type A.
- Tốc độ giải phóng hoạt chất : phụ thuộc kĩ thuật bào chế.
o Tốc độ giải phóng dược chất cao có thể gây ADR tại chỗ.
o Tốc độ giải phóng dược chất cao có thể gây ADR toàn thân.
1.2, Các nguyên nhân về bào chế gây ADR type B:
- Sự phân hủy dược chất: VD: sự phân hủy tetracyclin tạo sản phẩm gây hội chứng
Fanconi.
- Tác dụng của các tá dược trong thành phần dược phẩm: VD: propylen glycol gây
hạ HA và phản vệ.
- Tác dụng của các sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp hóa học dược chất: ít
gặp do quản lý chặt chẽ về chất lượng thuốc.
2, Các nguyên nhân liên quan đến thay đổi dược động học:
2.1, Các nguyên nhân thay đổi DĐH dẫn đến ADR type A:
- Chủ yếu là thay đổi hấp thu dẫn đến thay đổi nồng độ thuốc trong huyết tương.
- Hấp thu: các yếu tố ảnh hưởng là:
o Ảnh hưởng của thức ăn
o Nhu động dạ dày – ruột
o Chuyển hóa lần đầu qua gan: xảy ra có thể do cơ địa hoặc tương tác thuốc.
- Phân bố: các yếu tố ảnh hưởng
o Tỉ lệ thuốc liên kết với protein huyết tương
o Khả năng gắn thuốc với mô
- Chuyển hóa thuốc: các yếu tố ảnh hưởng
o Phản ứng oxy hóa
o Các phản ứng thủy phân
o Acetyl hóa
- Thải trừ: các yếu tố ảnh hưởng
o Giảm khả năng lọc của cầu thận
2.2, Các nguyên nhân thay đổi DĐH liên quan đến ADR type B
- Chủ yếu do liên kết của chất chuyển hóa có hoạt tính gây độc trực tiếp hoặc gây
độc trung gian tế bào.
3, Các nguyên nhân liên quan đến dược lực học:
3.1, Các nguyên nhân liên quan đến dược lực học gây ADR type A:
- Liên quan đến thụ thể của thuốc: khác biệt về tính nhạy cảm và khác biệt về số
lượng các thụ thể
- Cơ chế điều hòa sinh lý
3.2, Các nguyên nhân liên quan đến dược lực học gây ADR type B:
- Các bất thường về gen:
o Thiếu máu tan máu ở người thiếu men G6PD.
o Methemoglobin máu di di truyền
o RLCH Porphyrin
- Tăng thân nhiệt cấp tính: rất hiếm nhưng khả năng tử vong cao.
 - Vàng da ứ mật do dùng thuốc tránh thia đường uống.
- Thiếu máu bất sản do cloramphenicol: có 2 dạng ADR
o Dạng thiếu máu do giảm hồng cầu lưới: phụ thuộc liều lượng, hồi phục khi
ngừng thuốc.
o Dạng thiếu máu bất sản: thường do đặc ứng
V, Các yếu tố ảnh hưởng đến phát sinh ADR:
1, Các yếu tố thuộc về bệnh nhân:
- Tuổi: trẻ sơ sinh và người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ cao
o Người cao tuổi: do lạm dụng thuốc; thay đổi dược động học, dược lực học;
mắc nhiều bệnh nền, dùng nhiều thuốc.
o Trẻ sơ sinh: enzym chuyển hóa và thải trừ thuốc chưa đầy đủ
- Giới tính: một số ADR hay gặp ở nữ hơn so với nam giới.
o Phụ nữ nhạy cảm hơn với độc tính của digoxin, heparin
o Thiếu máu bất sản do cloramphenicol gặp ở nữ nhiều hơn nam
o Chứng mất BC hạt do phenylbutazon gặp ở nữ nhiều hơn nam
- Bệnh mắc kèm.
- Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc
2, Các yếu tố thuộc về thuốc
- Điều trị nhiều thuốc:
o Tần suất ADR tăng lên theo số lượng thuộc có trong 1 lần điều trị
o Tương tác thuốc
- Liệu trình điều trị kéo dài: ADR tăng lên khi sử dụng thuốc trong thời gian dài.
VI, Các biện pháp hạn chế ADR
1, Hạn chế số thuốc dùng:
- Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết
- Cân nhắc tạm ngừng những thuốc chưa thật sự cần thiết, đánh giá tương tác bất
lợi nếu có
- Kiểm tra, hỏi bệnh nhân về những thuốc BN đang dùng.
2, Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho BN:
- Chỉ kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin.
- Thường xuyên tham khảo, cập nhật thông tin về thuốc và tương tác thuốc.
- Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là tương tác
thuốc – thức ăn, thuốc – rượu.
3, Nắm vững thông tin về các đối tượng bệnh nhân nguy cơ cao: trẻ em, người cao
tuổi, cơ địa dị ứng, bệnh lý gan thận, ….
4, Theo dõi sát bệnh nhâ, phát hiện sớm biểu hiện của ADR do thuốc và sử trí kịp
thời: đặc biệt lưu ý các thuốc có nguy cơ gặp ADR cao.
VII, Xử trí khi nghi ngờ xuất hiện ADR:
- Cân nhắc ngừng ngay thuốc và điều trị đặc hiệu
- Đánh giá lợi ích nguy cơ, đặc biệt trong trường hợp có 1 hay nhiều thuốc là thiết
yếu với BN
- Nếu BN bắt buộc phải dùng thuốc có gây ADR  Điều trị giảm nhẹ các triệu
chứng của phản ứng bất lợi trong khi vẫn tiếp tục dùng thuốc.
1, Sự cố bất lợi có phải do thuốc?
- Cần phân tích các thông tin về thuốc:
o Lịch sử dùng thuốc
o Các thuốc đang dùng do kê đơn hay tự mua
- Xem xét sự cố có phải do ADR của thuốc hay không dựa vào các ADR đã biết
của thuốc
- Phương pháp đánh giá: bộ câu hỏi, thuật toán, định nghĩa.
2, Khi nghi ngờ là phản ứng bất lợi của thuốc:
- Cần ngừng tất cả thuốc đang điều trị cho BN. Nếu không thể ngừng, cần ngừng
loại thuốc nào của nhiều khả năng gây tai biến đó nhất.
- 4 vấn đề đánh giá 1 tai biến do thuốc:
o Tác dụng dược lý đã biết nào của thuốc có thể gây tai biến đó không?
o Mối liên quan giữa thời gian bắt đầu sử dụng thuốc và của biểu hiện của tai
biến.
o Tai biến có hết hoặc có cải thiện khi ngừng loại thuốc đang nghi ngờ hay
không?
o Tai biến có xuất hiện trở lại khi dùng lại thuốc hay không?
- 9 yếu tố cần quan tâm
o Nhóm yếu tố về trình tự thời gian:
 Thời điểm xảy ra biến cố: liên quan chặt chẽ về thời điểm bắt đầu dùng
thuốc và lúc xuất hiện các triệu chứng đầu tiên.
 Ngừng thuốc hoặc giảm liều: các triệu chứng có cải thiện hoặc hết
 Dùng lại (hoặc tăng liều): biến cố có xảy ra tương tự
o Nhóm yếu tố về biến cố xảy ra:
 Các nguyên nhân khác có thể gây hậu quả tương tự: bệnh mắc kèm hoặc
thuốc dùng cùng.
 Đặc điểm lâm sàng của biến cố: ADR phù hợp với những cơ chế lâm
sàng được xác định.
 Có các xét nghiệm phù hợp, đáng tin cậy cho thấy thuốc là nguyên nhân
gây biến cố
 Các yếu tố nguy cơ cho thấy nguyên nhân có thể là thuốc: tương tác
thuốc, tiền sử phản ứng có hại của thuốc.
o Nhóm yếu tố về thống tin thuốc:
 Thông tin đã có về thuốc cụ thể hoặc nhóm thuốc.
 Chất lượng dữ liệu của báo cáo ca: khó khăn trong việc đánh giá nhân
quả nếu thông tin hạn chế/chất lượng thấp.
- 2 thang đánh giá: Naranjo và WHO
o Thang Naranjo:
 Chắc chắn ADR: tổng điểm ≥ 9
 Có khả năng là ADR: tổng điểm 5 – 8
 Có thể là ADR: tổng điểm 1 – 4
 Không chắc chắn là ADR: tổng điểm ≤ 0
VIII, Báo cáo phản ứng bất lợi của thuốc:
1, Sự cần thiết phải giám sát và báo cáo ADR:
Không thể ghi nhận tất cả ADR trong thử nghiệm lâm sàng do các nguyên nhân:
 - Thử nghiệm trên ĐV không đủ tiên lượng trên người.
- BN tham gia thử nghiệm đã qua chọn lọc, thời gian thử nghiệm ngắn
- Chỉ phát hiện các ADR thường gặp và ít gặp
- Khó phát hiện các ADR hiếm gặp
- Thông tin ADR trên những đối tượng đặc biệt (PNCT, trẻ em, …) không đầy đủ.
2, Vai trò của báo cáo ADR:
- Thu hồi các thuốc có độc tính cao, ngăn ngừa nguy cơ ADR.
- Thay đổi thông tin trên nhãn sản phẩm
3, Những ADR cần báo cáo:
- Các thuốc mới được đưa ra thị trường: phải báo cáo mọi phản ứng đáng ngờ.
- Đối với các thuốc đã biết rõ hoặc nghiên cứu đầy đủ: báo cáo tất cả các nghi ngờ
về ADR nghiêm trọng hoặc chưa ghi nhận trước đó.
- Báo cáo khi thấy 1 phản ứng nào đó xuất hiện ngày càng nhiều
- Báo cáo tất cả các ADR nghi ngờ liên quan đến tương tác thuốc – thuốc, thuốc –
thức ăn, thuốc – TPCN.
- Báo cáo ADR trong các lĩnh vực đặc biệt: lạm dụng thuốc, dùng thuốc cho
PNCT.
- Báo cáo nghi ngờ ADR liên quan đến 1 thuốc bị thu hồi.
- Báo cáo phản ứng xảy ra do quá liều hay do ME
- Báo cáo khi thuốc không hiệu quả hoặc nghi ngờ sai sót sản phẩm
Các ADR ưu tiên báo cáo:
- ADR nghiêm trọng: tai biến nặng sau tiêm chủng vacxin, sốc phản vệ.
- ADR trên BN nhi, người cao tuổi, PNCT và cho con bú.
- ADR của thuốc/hoạt chất mới.
- ADR mới, chưa được biết đến với thuốc.
- Phản ứng có hại xảy ra liên tục với 1 thuốc hoặc 1 lô thuốc trong thời gian ngắn
tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Phản ứng có hại xảy ra do thất bại điều trị, sử dụng thuốc không đạt điều trị.
- Phản ứng có hại liên quan đến tương tác thuốc/quá liều.
4, Thông tin cần điền trong mẫu báo cáo ADR:
- Thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới tính.
- Thông tin về phản ứng có hại:
o Biểu hiện ADR.
o Ngày xuất hiện phản ứng.
o Diễn biến ADR sau khi xử trí.
- Thông tin về thuốc nghi ngờ:
o Tên thuốc, liều dùng, đường dùng
o Lí do sử dụng thuốc
o Thời điểm bắt đầu sử dụng thuốc.
- Thông tin về người/đơn vị báo cáo:
o Tên đơn vị báo cáo.
o Họ tên người báo cáo.
o Chức vụ, số điện thoại liên lạc hoặc địa chỉ liên lạc.
CHƯƠNG 6: ĐƯỜNG ĐƯA THUỐC
Mục tiêu học tập:
1, Trình bày được các lưu ý về cách dùng của một số đường đưa thuốc thông dụng:
 Đường tiêu hóa: uống, dưới lưỡi, trực tràng.
 Đường tiêm:tiêm/truyền TM, tiêm bắp, tiêm dưới da.
 Đường hô hấp.
2, Áp dụng được các lưu ý về cách dùng của một số thuốc đưa đường uống thông dụng
trong việc sử dụng thuốc trên lâm sàng

I, ĐƯA THUỐC NGOÀI ĐƯỜNG TIÊU HÓA – PARENTERAL:

1, Đường tiêm:
1.1, Một số đặc điểm thuốc tiêm:
 Là đường đưa thuốc có SKD đảm bảo nhất và thời gian xuất hiện tác dụng ngắn
 Bào chế: có thể là dung dịch, hỗn dịch, nhũ tương; thuốc tiêm cần phải vô khuẩn
và đạt độ tinh khiết cao
 Yêu cầu chung:
o Phải vô khuẩn, thuốc tiêm đặc biệt/tiêm 1 lần dùng > 15 ml phải không được có
chất gây sốt.
o Phải đạt độ trong quy định, thuốc tiêm ND/HT khi lắc kĩ phải đạt được hệ phân
tán đồng nhất.
o Phải có pH thích hợp.
o Thuốc tiêm truyền với khối lượng lớn phải đẳng trương với máu.
o Dung môi pha thuốc tiêm phải đạt yêu cầu
1.2, Các dung môi thường dùng trong thuốc tiêm:
 Nước cất.
 Dầu: Dùng dầu thảo mộc, không dùng dầu khoáng. Các loại dầu hay sử dụng: dầu
lạc, dầu vừng, dầu hướng dương,…
 Ethanol: phối hợp với dung môi khác để pha dược chất.
 Propylen glycol và PEG 300 – 600: hòa tan DC khó tan trong nước và hạn chế thủy
phân của một số DC dễ thủy phân.
 Chất phụ:
o Na sulfit, Na metabisulfit: chất chống OXH nhưng dễ gây sốc khi tiêm.
o Lidocain: chất phụ giảm đau khi tiêm bắp, đưa vào TM rất nguy hiểm
o Chất phụ sát khuẩn tiêm bắp (phenol, clocresol, thiomersal, benzalkonium
clorid,…): không được đưa vào tĩnh mạch/tủy sống.
1.3, Quy trình sử dụng thuốc tiêm, truyền:
 B1: Lấy thuốc, kiểm tra nhãn.
 B2: Lấy dung môi hoàn nguyên/pha loãng – kiểm tra nhãn
 B3: Hoàn nguyên/pha loãng.
 B4: Đưa thuốc đến sử dụng cho BN
 B5 – B8: Kiểm tra: phản ứng test – dị ứng, đường dùng, liều dùng, đường truyền.
 B6: Đuổi bọt khí khỏi xy lanh.
  B10: Sử dụng thuốc, lưu ý thời điểm dùng, đường dùng, tốc độ.
 B11: Xả đường truyền (kiểm tra nhãn ống đựng dung môi xả truyền).
 B12: Ghi chép và kí đơn/y lệnh.
1.4, Lưu ý khi sử dụng thuốc tiêm:
 Dạng bào chế: thuốc tiêm dung dịch hấp thu nhanh hơn thuốc tiêm hỗn dịch/nhũ
tương.
 Nơi tiêm thuốc: tiêm dưới da hấp thu chậm hơn tiêm bắp sâu
 Tác dụng mạnh hơn đường uống  chú ý nguy cơ quá liều.
1.5, Một số cách đưa thuốc theo đường tiêm:
1.5.1, Đường tĩnh mạch (IV):
 SKD 100%, tác dụng nhanh  dùng cho cấp cứu.
 Có thể đưa thuốc liều lớn qua đường tĩnh mạch
 Phức tạp, dễ gây tai biến:
o Viêm tắc tĩnh mạch (với dd ưu trương).
o Tụt huyết áp (với truyền quá nhanh)
o Tràn dịch ra ngoài mạch (nguy hiểm với các thuốc gây hoại tử mô).
o NK huyết, tụ máu chỗ tiêm.
 Những thuốc hay dùng qua đường TM:
o Chất gây kích ứng mạnh, gây đau/hoại từ cơ khi tiêm bắp: Pen G, dd CaCl2,
o Dung dịch ưu trương (dd Glucose 30%).
o Chất bù thể tích dịch lưu hành, nhũ dịch lipid
 Trường hợp không được đưa qua đường TM: dd dầu, hỗn dịch
 Các cách đưa thuốc vào đường TM:
o Tiêm TM trực tiếp: sử dụng lượng nhỏ dung môi (5 – 10ml), bơm thẳng vào TM
3 – 7 phút, tiêm quá nhanh (< 1 phút) dễ dẫn đến sốc.
o Truyền TM quãng ngắn: pha loãng thuốc trong 50 – 200 ml dịch truyền rồi
truyền trong 30 – 60 phút, mục đích tránh tác dụng quá kích ứng của thuốc trên
thành mạch (lincomycin, gentamicin) dẫn đến tụt HA.
o Truyền TM kéo dài: mục đích để duy trì nồng độ thuốc trong máu trong thời
gian dài
 Tai biến có thể xảy ra: lây nhiễm, tắc mạch, phản vệ, quá tải dịch,…
 Lưu ý:
o Đảm bảo tuân thủ:
 Quy trình thực hành
 Khuyến cáo của từng thuốc: chuẩn bị (lựa chọn DM, pha loãng/hoàn nguyên,
…) sử dụng thuốc (đường dùng, tốc độ), bảo quản thuốc.
o Biện pháp hạn chế sai sót:
 Quy trình thực hành: xây dựng quy trình chuẩn (SOP)
 Nguyên tắc thực hành tiêm: 5 đúng – đúng người, đúng thuốc, đúng liều,
đúng thời điểm, đúng đường tiêm.
Kiểm tra 2 thời điểm: chuẩn bị thuốc và ngay trước khi tiêm
Trước khi tiêm mũi 1: hỏi tiền sử dị ứng
Trong – sau tiêm: kiểm soát tốc độ tiêm, quan sát dấu hiện sớm của sốc phản
vệ
o Với thuốc cụ thể: tra cứu khuyến cáo về chuẩn bị, sử dụng và bảo quản.
Các vấn đề thường gặp với thuốc tiêm truyền:
 Tương kị
o Là phản ứng không mong muốn (vật lí/hóa học), tạo ra sản phẩm không phù hợp
để sử dụng cho người, xảy ra khi thuốc khi tiếp xúc với: dung môi, vật liệu của
dụng cụ y tế, thuốc khác
o Trên 30% các thuốc dùng phổ biến là tương kị hoặc không ổn định khi
thêm/phối hợp với thuốc khác
o Biện pháp hạn chế:
 Sử dụng dung môi/vật liệu thích hợp.
 Sử dụng các thuốc không tương hợp qua các đường dùng khác nhau (phức
tạp, khó thực hiện với nhiều thuốc).
 Xả dịch tráng rửa đường truyền và kim cannula.
 Độ ổn định:
o Tính không ổn định: quá trình biến đổi (thoái giáng) làm thay đổi tác dụng dược
lí/đặc tính sản phẩm
o Thường xác định bởi điều kiện bảo quản: nhiệt độ, ánh sáng, pH, vi sinh,…
1.5.2, Tiêm bắp:
 Là tiêm thuốc vào bắp cơ bên dưới mô da (đùi, mông, cơ delta)
 Phổ biến nhất
 Hầu hết các thuốc ở dạng tiêm đều có thể tiêm bắp, đặc biệt các loại dd dầu, hỗn
dịch, các dạng thuốc tiêm tác dụng kéo dài.
 Lưu ý;
o Không được tiêm bắp:
 Những chất kích ứng mạnh tổ chức/gây hoại tử, dd ưu trương, dd pH quá acid
hoặc quá kiềm
 BN sử dụng thuốc chống đông máu hoặc thuốc tiêu fibrin.
 BN đang ở trạng thái sốc, có hiện tượng giảm tưới máu ngoại vi
o Trong dung môi tiêm bắp: thường thêm lidocain/alcol benzilic trong trường hợp
tiêm thuốc kích ứng mạnh, gây đau  không được đưa vào TM vì gây ngừng
tim.
o Không nên tiêm > 10ml vào một chỗ
o Không nên sử dụng cho trẻ sơ sinh, ưu tiên tiêm TM.
o Thuốc tiêm có DM không phải là nước: không được để lâu trong bơm tiêm nhựa
 Tai biến có thể gặp: đau khi tiêm lượng lớn, tăng CK huyết thanh, tụ máu.
1.5.3, Đường tiêm dưới da:
 Là tiêm thuốc vào mô mỡ dưới da để thuốc phân tán vào máu.
 Hấp thu chậm hơn tiêm bắp, nồng độ thuốc trong máu được giữ lâu hơn  kéo dài
tác dụng của thuốc.
 Khó hơn tiêm bắp, có thể sử dụng các loại bơm tiêm đặc biệt để dễ thực hiện (bút
tiêm insulin)
 Lưu ý:
o Thể tích tiêm < 2ml
o Không dùng cho BN đang ở trạng thái sốc, có tổn thương mô dưới da, có hiện
tượng kém tưới máu vào tổ chức da.
o Lựa chọn đúng vị trí tiên, thường xuyên thay đổi vị trí tiêm nếu sử dụng kéo dài
 o Không nên tiêm nếu vùng da bị bỏng, chai cứng, viêm, sưng hoặc tổn thương.
 Các vấn đề thường gặp:
o Tái sử dụng đầu kim
o Bút kim:
 Bút trước khi sử dụng không được bảo quản trong ngăn mát tủ lạnh, để bút
tiêm bị đông lạnh
 Bảo quản bút đang sử dụng trong tủ lạnh
 Không làm đồng nhất trước khi tiêm
 Không test bọt khí an toàn trước khi tiêm.
 Không giữ đầu kim trong da ít nhất 6s sau khi bấm hết liều.
 Không quay vòng vị trí tiêm.
 Tái sử dụng đầu kim, không tháo đầu kim sau tiêm
 Tiêm qua quần áo.
1.5.4, Đường tiêm khác
 Tiêm ngoài màng cứng: gây tê vùng, giảm đau sau phẫu thuật, điều trị đau kéo dài
o CCĐ: NK toàn thân hoặc vùng viêm, rối loạn thể dịch, giảm thể tích máu, RL
dẫn truyền thất/nhĩ-thất.
o Tai biến: tụt huyết áp, NK, bí tiểu tiện.
 Tiêm vào khớp: thường dùng để giảm đau, chống viêm khớp
o CCĐ: NK ở vùng tiêm hoặc gần chỗ tiêm, viêm khớp do NK
o Phải tiêm trong điều kiện tuyệt đối vô khuẩn.
2, Đường hô hấp:
 Các dược chất:
o Chất cường beta, kháng cholinergic.
o Glucocorticoid dạng hít.
 Các thiết bị:
o pMDI/MDI: ống hít định liều có chất đẩy.
o SMI: ống hít định liều không có chất đẩy.
o DPI: dụng cụ hít bột khô
o Nebulizer: máy khí dung:
 Khả năng cung cấp liều của các thiết bị: MDI (15 – 50%), DPI (10 – 30%), máy
khí dung (2 – 15%).
  Lưu ý:
o Dụng cụ hít hoạt chất là corticosteroid: sau mỗi lần sử dụng cần súc miệng để
giảm nguy cơ nấm họng.
o Chọn:
 Chọn dụng cụ phù hợp với BN nhất trước khi kê đơn.
 MDI: sử dụng buồng đệm cải thiện hiệu quả, giảm TDKMM.
 Tránh sử dụng nhiều dụng cụ khác nhau để tránh nhầm lẫn.
o Kiểm tra:
 Kiểm tra kĩ thuật hít mọi lúc có thể.
 Yêu cầu BN thao tác lại cách sử dụng
 Xác định bất kì lỗi nào bằng bảng kiểm
o Sửa lỗi:
 Thao tác cho BN xem.
 Kiểm tra kĩ thuật một lần nữa.
 Xem xét lựa chọn dụng cụ hít khác nếu BN không thể thao tác đúng sau khi
lặp lại vài lần hướng dẫn.
 Tái kiểm tra kĩ thuật thường xuyên.
II, ĐƯA THUỐC QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA:
3 đường đưa chính, gồm:
 Uống.
 Dưới lưỡi.
 Trực tràng.
1, Đường uống
1.1, Đặc điểm:
 Là đường đưa thuốc đơn giản, thuận tiện nhất.
 Nhược điểm:
o Biến thiên pH rộng, trong khi DC chỉ hấp thu ở trong khoảng pH nhất định.
o Tác động của hệ men, VSV.
o CH qua gan lần đầu.
o Ảnh hưởng bởi thức ăn.
o Khó kiểm soát thời gian vận chuyển của dạng thuốc trong đường tiêu hóa.
1.2, Các vấn đề cần lưu ý:
 Thời điểm dùng:
 o Tránh các tương tác có thể gặp giữa thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn.
o Phù hợp đặc điểm tác dụng dược lí.
o Hạn chế TDKMM.
o Lịch dùng thuốc đơn giản, dễ tuân thủ.
 Nhai, bẻ, nghiền các thuốc:
o Các trường hợp nhai, bẻ, nghiền:
 Liều dùng nhỏ hơn đơn bị phân liều
 BN khó nuốt
 Đặt ống thông dạ dày, phải dùng thuốc đường uống.

o Thuốc cần lưu ý về vấn đề nhai, nghiền:

 Thuốc có dạng bào chế giải phóng DC biến đổi.
 Thuốc bao tan trong ruột
 Thuốc có nguy cơ gây hại khi tiếp xúc.
 Thuốc kích ứng niêm mạc đường TH
 Thuốc có mùi vị khó chịu.
2, Đường đặt dưới lưỡi:
 Các thuốc thường dùng:
o Giảm đau: buprenophin, fentanyl,…
o Giãn mạch: glyceryl nitrat
o Thuốc khác: nicotin,…
 Lưu ý khi sử dụng:
o Đặt viên dưới lưỡi, ngậm miệng, hạn chế nuốt đến khi thuốc tan hoàn toàn
o Không nhai, nuốt viên thuốc.
o Không ăn, uống, hút thuốc khi đang ngậm thuốc.
o Không súc miệng trong một vài phút sau khi thuốc tan hoàn toàn.
3, Đường trực tràng:
 Thuốc thường dùng:
o Thuốc hạ sốt
o Thuốc giảm đau: aspirin, diclofenac
o Thuốc nhuận tràng: bisacodyl
 o Thuốc điều trị trĩ
 Lưu ý khi sử dụng:
o Kĩ thuật sử dụng
o Bảo quản dưới 30oC
o Không sử dụng khi: tiêu chảy, viêm da vùng hậu môn – trực tràng, chảy máu
trực tràng.
CHƯƠNG 7: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM
Mục tiêu học tập:
1, Phân tích được 1 số vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc thường gặp ở trẻ em.
2, Áp dụng được các nguyên tắc/lưu ý trong sử dụng thuốc cho trẻ em để giải quyết các
DRP trong các tình huống lâm sàng thường gặp.

I, Những khác biệt về dược động học của thuốc ở trẻ em so với người lớn:
 Xảy ra chủ yếu ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi
 Trể trên 1 tuổi  ảnh hưởng ít có ý nghĩa lâm sàng.
1.1, Hấp thu thuốc:
1.1.1, Đường uống:
 Độ pH dạ dày cao hơn, co bóp dạ dày yếu  giảm hấp thu thuốc có bản chất acid.
 Nhu động ruột mạnh hơn  tốc độ di chuyển trong ống tiêu hóa nhanh, giảm thời
gian lưu của thuốc tại ruột
 Enzym phân hủy thuốc ở trẻ dưới 6 tháng chưa hoàn chỉnh  thuốc ở dạng tiền
chất ko chuyển sang dạng hoạt chất, thuốc dạng hoạt chất ko bị chuyển hóa  ảnh
hưởng đến hấp thu.
 Độ tuổi hoàn thiện như người lớn
o pH dạ dày: 3 tháng
o Dịch dạ dày ruột: khoảng 1 tuổi
1.1.2, Đường tiêm:
 Hệ thống cơ bắp của trẻ em còn nhỏ, không được tưới máu đầy đủ  hấp thu thất
thường.
 Khuyến khích dùng đường tiêm tĩnh mạch.
1.1.3, Đường qua da:
 Da trẻ em mỏng  thấm thuốc mạnh hơn so với người lớn.
 Corticoid bôi qua da trẻ em có thể gây tác dụng tương đương đường toàn thân.
 Không được xoa tinh dầu lên mũi hoặc lên da do gây kích thích mạnh ngọn sợi
thần kinh cảm thụ dẫn đến ngạt do liệt hô hấp.
1.2, Phân bố thuốc:
 % nước trong cơ thể cao, thể tích dịch ngoại bào cao  tăng hấp thu thuốc thân
nước.
 % mỡ trong cơ thể tăng trong giai đoạn 5 – 10 tuổi, sau đó giảm
 Giảm protein toàn phần: giảm albumin, globulin, tăng bilirubin không liên hợp 
tăng Vd và dạng tự do của thuốc gắn với pro HT, nguy cơ thế chỗ bilirubin trong
liên kết protein.
 Hàng ráo sinh học chưa hoàn thiện  dễ đi qua màng (hàng rào máu não), phân
tán đến các mô.
 Độ tuổi hoàn thiện như người lớn:
o % nước trong cơ thể: 12 tuổi
o % mỡ trong cơ thể: 17 tuổi
o Pro huyết tương: thay đổi trong 1 năm đầu đời
1.3, Giai đoạn chuyển hóa
 Pha 1:
o Phản ứng oxy hóa – khử, thủy phân xảy ra rất yếu ở trẻ sơ sinh và dưới 1 tuổi
o Chất nội sinh: trẻ đủ tháng đến ngày thứ 5 sau sinh mới có đầy đủ enzym
chuyển hóa chất nội sinh.
 Pha 2: Sự hoàn thiện enzym phụ thuộc lứa tuổi.
 Tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ dưới 1 năm yếu hơn người lớn  tăng t1/2
 Tốc độ khử hoạt thuốc ở trẻ từ 1 – 8 tuổi mạnh hơn người lớn  liều tính theo cân
nặng ở trẻ 1 – 8 tuổi cao hơn người lớn.
1.4, Bài xuất thuốc qua thận:
 Chức năng thận ở trẻ sơ sinh yếu hơn người lớn, đặc biệt ở trẻ thiếu tháng  tăng
t1/2
 Khả năng tiết ống thận của trẻ mới sinh thấp  tăng 11/2
 Độ tuổi hoàn thiện như người lớn:
o Chức năng lọc cầu thận: 3 – 6 tháng.
o Tiết ống thận: 7 tháng – 1 tuổi.
II, Khác biệt về đáp ứng thuốc ở trẻ:
2.1, Nhạy cảm với thuốc:
2.1.1, Hệ TKTW:
 Hoàn thiện chậm và phải đến 8 tuổi mới đạt mức bằng người lớn
 Tính thấm của hàng rào máu não cao hơn người lớn
 Trẻ em nhạy cảm với các thuốc ức chế TKTW: morphin, phenobarbital, cloralhydrat,
…
2.1.2, Hệ tim mạch:
 Hệ tuần hoàn hoàn thiện sớm hơn hệ thần kinh, sau vài tháng đạt trạng thái ngang
bằng người lớn.
 Bị ức chế quá mức khi gặp stress hoặc các yếu tố ức chế, dẫn đến trụy mạch
o Hạ huyết áp quá mức khi dùng lợi tiểu và thuốc hạ áp ở liều điều trị
2.1.3, Hệ thống điều hòa thân nhiệt:
 Khả năng điều hòa thân nhiệt chưa hoàn chỉnh cho đến năm 1 tuổi.
 Dễ thay đổi thân nhiệt khi dùng thuốc hạ sốt, NSAIDs, kháng H1, …
2.1.4, Dị ứng da
 Da trẻ có bề mặt rộng, tính thấm cao  nhạy cảm với thuốc
 Dễ gây dị ứng, gây độc khi bôi lên da.
 Thường gặp: mề đay, hồng ban
 Các thuốc thường gây dị ứng: sulfamid, tetracyclin, pinicilin, cephalosporin,
barbiturat, iod, griseofulvin, kháng H1,…
2.2, Các tác dụng không mong muốn bất thường ở trẻ em:
 Corticoid, tetracyclin: chậm lớn
 Androgen: dậy thì sớm
 Corticoid, vit A, D, acid nalidixic, nitrofurantoin: tăng áp lực sọ não.
  Novobiocin, sulfonamid, vit K3: vàng da
 Tetracyclin: vàng da, lồi thóp
 Fluoroquinolon: biến dạng sụn tiếp hợp
 Giảm đau opioat: ngạt & liệt hô hấp.
III, Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRPs) thường gặp trên BN nhi
3.1, Sử dụng thuốc ngoài nhãn “Off label”:
3.1.1, Định nghĩa:
 Là sử dụng một thuốc không theo thông tin phê duyệt của cơ quan quản lí.
3.1.2, Phân loại:
 Tuổi: Thuốc không được khuyến cáo cho trẻ em ở một độ tuổi nhất định theo tờ
thông tin sản phẩm.
 Cân nặng: Thuốc không được khuyến cáo cho trẻ em ở dưới một cân nặng nhất
định theo TTSP.
 Thiếu thông tin cho trẻ em: Không đề cập thông tin sử dụng cho trẻ em trong tờ
TTSP.
 Thiếu dữ liệu lâm sàng trên trẻ em: Tờ TTSP ghi rõ “không có dữ liệu về an toàn
hiệu quả trên trẻ em:.
 Chống chỉ định: Tờ TTSP ghi rõ “Chống chỉ định cho trẻ em”
 Chỉ định: Thuốc được kê cho trẻ nhưng ngoài các chỉ định được kê trong tờ TTSP.
 Đường đưa thuốc: Thuốc được thực hiện bằng đường dùng khác với các đường
dùng được mô tả trong tờ TTSP.
3.1.3, Lí do sử dụng thuốc “off-label”:
 Thiếu/không có sẵn thuốc phù hợp
 Thiếu thông tin/không thống nhất thông tin giữa các sản phẩm
 Thất bại với phác đồ chuẩn, thiếu dạng bào chế thích hợp cho BN.
 Thiếu hụt các dữ liệu lâm sàng cho trẻ em.
 Có các bằng chứng đủ thuyết phục về hiệu quả, an toàn thuốc trong một số tình
huống cụ thể.
 Quá trình xin cấp phép của các cơ quan quản lí tốn thời gian và kinh phí.
3.1.4, Hậu quả: Làm gia tăng nguy cơ ADR
3.2, Nguy cơ cao gặp các sai sót thuốc (ME):
 Xảy ra ở bất kì giai đoạn nào của quá trình dùng thuốc
 Sai sót liên quan đến liều dùng và thực hiện thuốc là những sai sót phổ biến nhất
trên BN trẻ em khu vực nội trú.
 Sai sót thường được ghi nhận ở những trường hợp dùng thuốc “off-label”, kê đơn
kháng sinh, hoặc sử dụng thuốc đường tĩnh mạch.
 Nguyên nhân:
o Thay đổi cân nặng lúc sinh, trẻ sinh non: cần hiệu chỉnh liều và khoảng cách
liều  tăng nguy cơ sai sót.
o Trẻ béo phì dễ sai sót về liều dùng.
o Thiếu chế độ liều chuẩn cho trẻ.
o Nhầm lẫn liều cho trẻ em và người lớn, hoặc liều trẻ em ở các lứa tuổi khác
nhau.
 o Chuẩn bị dịch truyền/phân liều cho trẻ làm tăng nguy cơ sai sót.
o Sự có sẵn nhiều chế phẩm khác nhau của cùng hoạt chất hoặc thiếu hụt các chế
phẩm phù hợp cho trẻ.
o Sai sót trong quá trình truyền đạt thông tin.
o Sự thiếu có mặt của DSLS trong quá trình xem xét sử dụng thuốc dẫn đến các
sai sót điều trị.
3.3, Khó khăn trong tuân thủ điều trị:
 Tuân thủ là vấn đề lớn nhất của bệnh lí mãn tính.
o Tuân thủ thuốc qua ông bà, bố mẹ,…
o Trẻ em không thể giao tiếp hiệu quả để phản ánh hiệu quả điều trị, ADR,…
o Tâm lí sử dụng thuốc của trẻ nhỏ.
 Nguyên nhân:
o Quên dùng thuốc.
o Lo ngại tác dụng không mong muốn.
o Cha mẹ/người chăm sóc không có hiểu biết đúng.
o Phân biệt đối xử/kì thị
o Chế độ dùng thuốc phức tạp.
o Không có sự hỗ trợ từ gia đình
IV, Một số điểm cần lưu ý khi dùng thuốc cho trẻ em:
4.1, Sử dụng thuốc ngoài nhãn:
 Sử dụng off-label cần căn cứ vào các hướng dẫn điều trị của các Hiệp hội chuyên
khoa/chuyên ngành (lưu ý mức khuyến cáo và mức chứng cứ).
 Luôn luôn cân nhắc lợi ích – nguy cơ.
4.2, Giảm nguy cơ sai sót thuốc (ME) – các giải pháp hệ thống:
 Tăng cường nhận thức và hiểu biết về việc sử dụng các thuốc off-label trên trẻ em.
 Thúc đẩy thực hiện thuốc đúng và nhận thức các nguy cơ có thẻ xảy ra khi sử dụng
thuốc trên trẻ em.
 Tăng cường nhận thức về các thay đổi dược động học/dược lực học của thuốc trên
trẻ em cho các nhân viên y tế.
 Nhấn mạnh tầm quan trọng về báo cáo phản ứng có hại của thuốc trên trẻ em.
 Nhấn mạnh vai trò nghiên cứu nhằm tăng cường chất lượng và an toàn sử dụng
thuốc cho trẻ em
 Tăng cường triêu khai hệ thống kê đơn điện tử, các dạng bào chế chuẩn.
4.3, Lưu ý trong tính toán liều lượng thuốc cho trẻ em:
 Tra liều trẻ em trong tài liệu
o Tờ thông tin sản phẩm: EMC, Dailymed
o Sách tra cứu: chuyên luận chung, dược thư Anh dành cho trẻ em,…
 Các công thức tính liều cho trẻ em dựa trên liều người lớn:
o Fred (áp dụng cho trẻ < 1 tuổi):
Tuổi trẻ em(tính theotháng)
Liều trẻ em = × Liều người lớn
150
 o Young (áp dụng cho trẻ > 1 tuổi):
Tuổi trẻ em(tính bằng năm)
Liều trẻ em = × Liều người lớn
Tuổitrẻ em ( tính bằng năm ) +12
o Clark (áp dụng cho trẻ > 2 tuổi)
Cânnặng TE( kg)
Liều trẻ em = × Liều người lớn
70
o Với trẻ béo phù, liều phải tính theo cân nặng lí tưởng (CNLT):
o Thuốc có khoảng điều trị hẹp; tính thoe diện tích bề mặt cơ thể.
 Không có công thức nào cho biết khoảng cách dùng thích hợp.
 Lựa chọn liều cho trẻ em:
o Chỉ định, dạng bào chế, đường dùng.
o Tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể.
o Khả năng hoàn thiện các cơ quan gan, thận.
4.4, Lưu ý liên quan đến đường đưa thuốc:
Vấn đề Đường dùng liên quan Lưu ý
Một số đường dùng thuốc Tiêm bắp, tiêm dưới da Tránh lựa chọn khi kê đơn
không phù hợp với trẻ em thuốc
Một số đường dùng có kĩ Tiêm, truyền TM Quy chuẩn hóa
thuật thực hiện khó Các thiết bị thuốc dùng qua Lựa chọn thiết bị hỗ trợ
đường hô hấp HDSD rõ ràng, chính xác
Đường đặt trực tràng
Thiếu hụt dạng bào chế phù Đường tiêm, uống Thay đổi dạng bào chế
hợp cho trẻ
Nguy cơ sai sót liều dùng Đường uống Sử dụng các kĩ thuật phân
khi thực hiện thuốc liều phù hợp
4.4.1, Các lưu ý khi thực hiện đường tiêm:
 Hàm lượng, nồng độ tiêm:
o Một số thuốc chỉ có chế phẩm ở nồng độ cao: atropin, carbamazepin, diazepam
 Pha loãng chế phẩm, lấy thể tích tương ứng với liều sử dụng
o Lưu ý độ ổn định sau khi pha loãng.
 Tương hợp, tương kị khi sử dụng cùng đường truyền: dịch tồn lưu: rửa tráng hoặc
mồi bộ lọc.
 Lưu ý tốc độ tiêm truyền
 Lưu ý nguy cơ quá tải dịch (với đường truyền TM).
 Lưu ý tá dược khi chọn thuốc: benzyl alcohol, polysorbat, propylen glycol có thể
gây toan chuyển hóa, thay đổi độ thẩm thấu vết thương, suy giảm TKTW, suy hô
hấp, loạn nhịp tim, co giật.
4.4.2, Các lưu ý khi thực hiện đường uống:
 Lựa chọn chế phẩm: trẻ em < 7 tuổi
o Ưu tiên lựa chọn dạng thuốc lỏng: dung dịch, siro, thuốc hỗn dịch,…
 o Trong trường hợp không có chế phẩm thích hợp: thay thế bằng nghiền viên và
pha hỗn dịch
 Dụng cụ phân liều:
o Thuốc lỏng: Xy lanh chính xác hơn cốc đong, dụng cụ đếm giọt (khi thể tích yêu
cầu < 5 ml nên sử dụng xy lanh uống thuốc).
o Phân liều thuốc bột
 Lưu ý trong phân liều:
o Cắt, chia viên nén: Lưu ý thuốc có chia vạch hay không (vạch chia có sử dụng
với mục đích phân liều hay không).
o Phân tán viên nén: Chỉ sử dụng khi có thông tin về độ hòa tan viên nén trong
dung môi.
 Dùng thuốc bằng các trộn với thức ăn:
o Lưu ý tương tác thuốc – thức ăn.
o Lưu ý tương kị  làm hỏng thuốc.
o Trẻ ăn không hết  không đủ lượng thuốc.
 Đưa thuốc qua ống thông mũi – dạ dày:
o Thuốc hòa tan thành phần trong chất dẻo, tương tác thuốc – thức ăn.
o Lưu ý kĩ thuật đưa thuốc và tráng ống.
4.4.3, Lưu ý khi dùng thuốc qua đường hô hấp
 Lưu ý phối hợp động tác và dụng cụ phù hợp.
 Thuốc có thể vào tuần hoàn chung (do hít, nuốt).
4.4.4, Lưu ý khi dùng thuốc qua đường trực tràng:
 Không có sẵn dạng bào chế, liều phù hợp.
 Đắt tiền.
 SKD không ổn định.
 Lưu ý cách đặt đúng.
 Lưu ý cách bảo quản.
4.4.5, Lưu ý khi kê đơn:
 Kê đơn có chế độ liều đơn giản: 1 – 2 lần/ngày
 Cần cung cấp đầy đủ thông tin về sử dụng thuốc cho cha mẹ/người chăm sóc để
tăng khả năng tuân thủ.
 Kê đơn thuốc có mùi vị, màu sắc hấp dẫn.
 Cân nhắc vấn đề chi phí điều trị.
4.4.6, Lưu ý khi tư vấn:
Nhóm tuổi Lưu ý khi tư vấn
Sơ sinh – 1 tuổi Tư vấn trực tiếp cho người chăm sóc
Giải đáp thắc mắc, băn khoăn của người chăm sóc.
Trẻ 1 – 3 tuổi Gắn kết với các đồ chơi ưa thích
Trẻ mẫu giáo (3 – Sử dụng các thuật ngữ dễ hiểu
5 tuổi) Trẻ hiểu được vì sao uống thuốc và uống ntn
 Gắn kết trẻ với việc uống thuốc
Cho trẻ tự lắc đều các thuốc dạng dung dịch
Trẻ lớn (6 – 12 tuổi) Khuyến khích trẻ có trách nhiệm với việc dùng thuốc
Giảng giải về sử dụng thuốc thật rõ ràng.
Trẻ hiểu được thuốc có tác động gì với cơ thể
Thiếu niên (12 – 18) Tư vấn một cách độc lập
Bảo mật thông tin tư vấn
Không đánh giá, kì thị
Có thể tư vấn và coi trẻ như người trưởng thành.
CHƯƠNG 8: SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI CAO TUỔI
Mục tiêu bài học:
1, Phân tích được 1 số vấn đề liên quan đến thuốc (DRP) thường gặp ở người cao
tuổi.
2, Áp dụng được những nguyên tắc chung/lưu ý khi dùng thuốc cho người cao tuổi để
giải quyết các DRP trong một số tình huống thường gặp.

I, NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ VÀ BIẾN ĐỔI DO BỆNH LÝ Ở NGƯỜI CAO

TUỔI LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC:
1, Những thay đổi sinh lý ở người cao tuổi:
Cơ quan Thay đổi
Tim mạch  Giảm tế bào cơ tim, phì đại những tế bào còn lại.
 Tâm thất, thành động mạch bị cứng.
 Giảm các tế bào tạo nhịp ở nút xoang.
 Giảm nhạy cảm các thụ thể beta adrenergic.
 Tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế
TKTW  Giảm khối lượng não và tuần hoàn não
 Giảm thụ thể Dopaminergic, muscarinic và serotonin.
 Khả năng nhận thức không giảm nhưng sự trôi chảy giảm
 Giảm chất lượng giấc ngủ
Tiêu hóa  pH dạ dày tăng.
 Lưu lượng máu giảm
 Chậm tháo rỗng dạ dày
 Diện tích bề mặt hấp thu giảm
tThận  Khối lượng thận giảm
 Lưu lượng máu giảm
 Sức lọc cầu thận, bài tiết ống thận giảm
 Clcr: giảm 10%/năm
Gan  Khối lượng gan giảm (20% - 40%)
 Lưu lượng máu qua gan giảm
 Giảm hoặc không đổi hoạt tính enzym chuyển hóa thuốc.

Thông số Thanh niên Người cao tuổi

Tỉ lệ nước của cơ thể 61% 53%
Tỉ lệ khối cơ 19% 12%
Tỉ lệ mỡ 26% - 33% (nữ) 38% - 45% (nữ)
 18% - 20% (nam) 36% - 38% (nam)
Albumin/huyết tương 4,7 g/dL 3,8 g/dL

 Giảm tỉ lệ nước, khối cơ, albumin/huyết tương

 Tăng tỉ lệ mỡ
 Giảm dòng máu tuần hoàn đến các cơ quan.
2, Thay đổi bệnh lý liên quan đến sử dụng thuốc:
 Tình trạng đa bệnh lý:
o Dùng nhiều thuốc  tăng nguy cơ gặp tương tác thuốc thuốc và TDKMM của
thuốc.
 Tình trạng bệnh lý làm thay đổi đáp ứng thuốc: tình trạng mạn tính của bệnh, tuổi
tác làm nhạy cảm hơn với một số tác dụng bất lợi: dễ tụt huyết áp, dễ trầm cảm
hơn.
 Bệnh lý ảnh hưởng tới DĐH: Bệnh lý gan, thận, tổn thương đường tiêu hóa,...
II, NHỮNG KHÁC BIỆT VỀ DƯỢC ĐỘNG HỌC Ở NGƯỜI CAO TUỔI:
Quá trình DĐH Đặc điểm
Hấp thu Đường uống Suy giảm chức năng sinh lý ống tiêu hóa:
 Giảm tốc độ tháo rỗng dạ dày  tăng thời
gian lưu tại dạ dày
 tăng phá hủy thuốc kém bền trong acid
 chậm xuất hiện tác dụng thuốc bao tan
trong ruột.
 tăng kích ứng, loét dạ dày.
 Giảm tiết HCl  pH dạ dày tăng  thay đổi
SKD thuốc acid/base yếu.
 Giảm diện tích và giảm dòng máu qua thận
 giảm hấp thu thuốc vận chuyển theo cơ
chế vận chuyển tích cực: Fe, Ca, acid amin,
…
Đường tiêm Khối cơ giảm, tưới máu giảm  giảm hấp thu và
bắp không ổn định
Qua da Da khô, thành phần lipid giảm, khó thấm thuốc
 hấp thu thuốc qua da giảm
Phân bố  Giảm thể tích phân bố Vd  tăng nồng độ
thuốc/HT của thuốc tan trong nước, kéo dài
thời gian tác dụng của thuốc.
 Tăng tỉ lệ mỡ  tăng Vd thuốc tan trong mỡ
 kéo dài thời gian tác dụng, tích lũy nhiều
ở mô mỡ.
 Giảm protein huyết tương (albumin)  tăng
nồng độ dạng tự do  tăng tác dụng dược lý
 và độc tính
Chuyển hóa  Khối lượng gan và lưu lượng máu qua gan
giảm  kéo dài tác dụng, tích lũy và gây
độc.
 Giảm hoạt tính enzym phá hủy thuốc 
giảm thải trừ, tăng t1/2 thuốc chuyển hóa
bằng enzym.
 Thuốc chuyển hóa qua pha 2 không bị ảnh
hưởng.
 Tăng SKD, tăng tác dụng các thuốc chuyển
hóa qua gan bước 1  nguy cơ quá liều, ngộ
độc
Thải trừ  Giảm dòng máu qua thận, suy giảm chức
năng thận  giảm thanh thải thuốc và chất
chuyển hóa còn hoạt tính thải trừ qua thận.
 Chức năng thận > 67%  không cần hiệu
chỉnh lại liều.

III, THAY ĐỔI DƯỢC LỰC HỌC Ở NGƯỜI CAO TUỔI:

Nguyên nhân:
 Biến đổi đáp ứng ở cơ qua đích: cạn kiệt chất trung gian hóa học ở synap thần
kinh
 Thay đổi đáp ứng của thuốc với receptor: rec alpha 2-adrenergic, rec beta-
adrenergic.
 Thay đổi cơ chế kiểm soát thể dịch ở người cao tuổi.
Ảnh hưởng Nhóm thuốc
Dễ bị tụt huyết áp tư thế đứng Thuốc chống tăng huyết áp, chẹn beta
giao cảm,…
Dễ bị ngã do mất thăng bằng tư thế đứng Thuốc ngủ, thuốc an thần
Giảm điều hòa thân nhiệt Thuốc an thần, chống trầm cảm 3 vòng
Giảm chức năng nhận thức Thuốc kháng tiết cholin, thuốc ngủ, an
thần,…
Giảm chức năng cơ quan nội tạng Thuốc kháng tiết cholin, opiat, chống
trầm cảm 3 vòng

IV, TÂM LÍ SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI:

 Niềm tin vào hiệu quả sử dụng thuốc
 Tâm lí lạm dụng thuốc/e ngại ADR.
 Tác động của các thông tin sức khỏe trên các phương tiện truyền thông.
V, NHỮNG VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG THUỐC Ở NGƯỜI CAO
TUỔI:
1, Vấn đề đa dược học – kê đơn không phù hợp:
 Định nghĩa: “Là sử dụng nhiều thuốc cùng lúc trên 1 bệnh nhân” (từ 5 thuốc trở
lên).
 Hậu quả:
o Gia tăng nguy cơ ADR.
o Tăng nguy cơ tương tác thuốc – thuốc.
o Tăng nguy cơ “Dòng thác kê đơn”.
o Tăng chi phí thuốc.
o Giảm khả năng tuân thủ.
 Đa dược học hợp lí: các thuốc được kê đơn là cần thiết, hiệu quả và đảm bảo an
toàn  Cân bằng giữa kê đơn quá mức và kê đơn dưới mức.
 Đa dược học không hợp lí: kê đơn các thuốc không phù hợp, không cần thiết
 Các vấn đề kê đơn trên người cao tuổi:
o Kê đơn các thuốc không cần thiết.
 Dùng nhiều thuốc hơn mức cần thiết.
 Lạm dụng sử dụng thảo dược, các chất bổ sung dinh dưỡng.
o Kê đơn các thuốc không phù hợp:
 Kê đơn ngoài HDĐT, kê đơn các thuốc cần tránh trên người cao tuổi.
o Kê đơn thiếu các thuốc cần thiết: không sử dụng thuốc bảo vệ đường tiêu hóa
khi dùng NSAIDs, không bổ sung Ca và Vit D cho BN loãng xương.
 Khắc phục: công cụ MAI: các khía cạnh cần cân nhắc khi kê đơn 1 thuốc.
2, Vấn đề an toàn thuốc trên người cao tuổi: ADR
 Các biến cố có hại thường gặp trên người cao tuổi:
o ADE có hậu quả nghiêm trọng:
 ADE dẫn đến nhập viện.
 ADE khi ngừng thuốc.
 Thất bại điều trị.
o ADE có khả năng phòng tránh được:
 ADE dẫn đến “dòng thác kê đơn”
 ADE liên quan đến tương tác thuốc
 ADE liên quan đến liều.
 ADE dẫn đến “dòng thác kê đơn”: tình trạng chẩn đoản nhầm lẫn 1 ADE của
thuốc điều trị là tình trạng bệnh lý, dẫn đến kê thêm các thuốc không cần thiết để
giải quyết triệu chứng đó  nguy cơ gia tăng ADR của cả thuốc cũ và mới.
Điều trị ban đầu ADR Thuốc được kê tiếp theo
Thuốc kháng cholinergic Tiểu không tự chủ Thuốc điều trị tiểu không
tự chủ
Lợi tiểu thiazid Tăng uric máu Các thuốc điều trị gút
NSAIDs Tăng huyết áp Thuốc điều trị tăng huyết
áp
 Metoclopramid/Thuốc Hội chứng ngoại tháp Thuốc điều trị Parkinson
chống loạn thần
ACEI Ho Thuốc điều trị ho/kháng
sinh
Chẹn kênh Ca Phù ngoại biên Thuốc lợi tiểu

 ADE do tương tác thuốc:

Thuốc 1 Thuốc 2 Nguy cơ ADR
Digoxin Clarithromycin Tăng nguy cơ độc tính của
Digoxin
Thuốc ĐTĐ Co-trimoxazol Tăng nguy cơ hạ đường
huyết
Lợi tiểu giữ K ACEI Tăng K huyết
Simvastatin Clarithromycin Tăng độc tính của
simvastatin.

 ADE liên quan đến liều: không hiệu chỉnh liều ở NCT dẫn đến quá liều, ngộ độc.
3, Mức độ tuân thủ của BN:
 Tuân thủ sử dụng thuốc: “là mức độ BN sử dụng thuốc đúng như hướng dẫn
được cung cấp bởi NVYT”
 Các tình huống không tuân thủ sử dụng thuốc:
o Không dùng đủ thuốc theo liệu trình.
o Dừng thuốc trước thời điểm yêu cầu
o Dùng nhiều hơn hay ít hơn thuốc được kê đơn
o Sử dụng các thuốc không cần thiết
o Sử dụng các thuốc không đúng thời điểm/khoảng cách liều được kê
o Sử dụng thuốc sai cách
 Các yếu tố ảnh hưởng:
o Đa dược học
o Mắt kém
o Giảm trí lực
o Run tay
o Loãng xương
o Thích lạm dụng thuốc
o Ít khát
o Sống đơn độc.
 Giải pháp tăng tuân thủ:
Nguyên nhân Giải pháp
 Suy giảm trí lực Nhãn phụ
Giảm trí nhớ Hộp chia thuốc
Run tay Hộp chia thuốc
Khó nuốt Sử dụng dạng bào chế thích hợp
Giảm thính lực Tờ HDSD
Cung cấp thông tin cho người chăm sóc
Sống đơn độc Tin nhắn/cuộc gọi nhắc lịch
ADR Tư vấn bởi dược sĩ, bác sĩ
Chi phí thuốc Lựa chọn các thuốc generic

VI, NGUYÊN TẮC CHUNG KHI DÙNG THUỐC CHO NGƯỜI CAO TUỔI:
1, Về phía bác sĩ kê đơn và dược sĩ lâm sàng:
 Nắm vững tiền sử sử dụng thuốc của BN.
 Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết, cân nhắc biện pháp không dùng thuốc.
 Quan tâm đảm bảo chất lượng cuộc sống.
 Biện pháp tăng liều dần dần
 Hiệu chỉnh liều đối với BN có nguy cơ: già yếu, bệnh gan-thận, dùng nhiều thuốc
đồng thời,…
 Cân nhắc các tình trạng sinh lý, bệnh lý của BN.
 Chọn dạng BC thích hợp
 Chọn phác đồ đơn giản, dùng thuốc ít lần trong ngày
 Lưu giữ hồ sơ BN, giám sát chặt chẽ ADR.
 Giải thích rõ ràng tình hình bệnh tật và mục đích điều trị, phương hướng điều trị
 Chú ý đến điều kiện kinh tế của BN
2, Về phía người sử dụng:
 Không tự ý mua thuốc khi không có chỉ dẫn của thầy thuốc.
 Tuân thủ điều trị
 Phải báo cho BS hoặc DS khi có hiện tượng bất thường xảy ra.
 CHƯƠNG 9: SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI VÀ THỜI KÌ CHO
CON BÚ.
Mục tiêu học tập:
1, Trình bày được 2 hệ thống phân loại mức độ an toàn của thuốc dùng cho PNCT.
2, Áp dụng các nguyên tắc chung về dùng thuốc cho PNCT trong trường hợp:
 Một số bệnh lý mãn tính.
 Một số bệnh lý/vấn đề thường gặp trong thai kì.
3, Trình bày các yếu tố quyết định lượng thuốc trẻ nhận từ sữa mẹ khi sử dụng thuốc
cho con bú
4, Áp dụng được nguyên tắc chung về dùng thuốc cho phụ nữ trong thời kì cho con bú
trong trường hợp:
 Một số bệnh lý mãn tính.
 Một số bệnh lý thường gặp trong thời kì cho con bú.

I, SỬ DỤNG THUỐC CHO PHỤ NỮ CÓ THAI

1.1, Ảnh hưởng của thuốc đối với thai nhi:
 Ảnh hưởng có lợi:
o Flecainid dùng cho mẹ điều trị loạn nhịp tim cho thai
o Corticoid dùng cho PNCT ngăn ngừa suy hô hấp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng.
 Ảnh hưởng có hại:
o Thuốc hạ HA: thiếu oxy cho thai
o Corticoid liều cao: ức chế tuyến thượng thận của thai
o Thuốc gây dị tật, quái thai
1.2, Các yếu tố quyết định khả năng gây hại của thuốc cho thai:
1.2.1, Vận chuyển thuốc qua nhau thai:
 Hầu hết các chất hóa học đều qua được nhau thai:
o Chủ yếu theo chiều từ mẹ sang thai.
o Cơ chế chủ yếu: khuếch tán thụ động
 Các yếu tố ảnh hưởng đến vận chuyển thuốc qua nhau thai:
o Tính chất lý, hóa của thuốc:
 Thuốc tan trong lipid: qua nhau thai tốt VD: thiopental, barbiturat,…
 Thuốc ion hóa nhiều ở pH sinh lý: khó qua nhau thai VD: beta-tubocurarin
o Phân tử lượng:
 Thuốc có PTL 250 – 500: dễ qua nhau thai
 Thuốc có PTL 500 – 1000: khó qua nhau thai
 PTL > 1000: qua nhau thai rất ít.
o Tỉ lệ liên kết với protein của thuốc: chỉ dạng tự do mới qua nhau thai, dạng
liên kết với protein huyết tương khó qua.
o Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai: tỉ lệ thuận với tốc độ, mức độ
thuốc qua nhau thai
1.2.2, Thời điểm dùng thuốc trong thai kì:
Thai kì kéo dài 38 tuần, chia làm 3 thời kì: tiền phôi, phôi, thai.
1.2.2.1, Thời kì tiền phôi:
 Kéo dài 17 ngày sau khi thụ tinh, thường không nhạy cảm với yếu tố có hại
 Độc tính tuân theo “tất cả hoặc không”: phôi chết hoặc phát triển hoàn toàn bình
thường.
 Thay đổi nếu thời gian bán thải của thuốc kéo dài và ảnh hưởng tới thời kì phôi.
1.2.2.2, Thời kì phôi:
 Từ ngày 18 – ngày 56
 Hình thành cơ quan cơ thể thai nhi, các TB phân chia mạnh
 Mức độ nhạy cảm với độc tính của thuốc là cao nhất
1.2.2.3, Thời kì thai:
 Bắt đầu từ tuần 8 – 9, kéo dài tới lúc sinh.
 Thai ít nhạy cảm với các chất độc, thường chỉ giảm tính hoàn thiện cấu trúc và
chức năng cơ quan.
 Hệ TKTW, mắt, răng, tai, bộ phận sinh dục ngoài là những cơ quan có nguy cơ
cao chịu độc tính của thốc.
1.2.3, Bản chất, cơ chế gây hại của thuốc:
1.2.4, Khả năng thải trừ thuốc của mẹ và thai:
1.2.5, Đặc điểm di truyền thai nhi:
1.3, Đặc điểm DĐH của thuốc ở PNCT:
Giai đoạn Đặc điểm
Hấp thu thuốc  Nhu động dạ dày – ruột giảm, dạ dày giảm tiết acid 
tăng thời gian lưu tại dạ dày,
 tăng hấp thu thuốc có bản chất acid yếu
 giảm hấp thu thuốc bao tan trong ruột và thuốc có
bản chất base.
 Thông khí phế nang và lưu thông máu ở phổi tăng 30%
 tăng hấp thu thuốc dùng qua đường hô hấp.
 Niêm mạc sung huyết, lưu lượng máu ở da tăng  tăng
hấp thu ở da, niêm mạc.
 Giãn mạch tại chỗ, lượng máu ở cơ vân, tưới máu mô
ngoại biên tăng  tăng hấp thu thuốc qua đường tiêm
bắp.
 Cuối thai kì, dòng máu chậm hẳn ở chi dưới  tiêm
vùng mông đùi hấp thu không đều.
Phân bố  Tăng Vd của thuốc tan nhiều trong nước và phân bố
nhiều trong dịch ngoại bào
 Nồng độ protein huyết thanh giảm.
 Lượng mỡ tăng  tăng thể tích phân bố thuốc tan trong
lipid: thuốc ngủ, thuốc gây mê
Thải trừ  Tốc độ lọc cầu thận tăng  Thải trừ thuốc ở dạng
 không biến đổi qua thận tăng.
 Chuyển hóa thuốc qua gan tăng nhưng ảnh hưởng lên
từng thuốc khó dự đoán trước.

1.4, Phân loại mức độ an toàn thuốc dùng cho phụ nữ có thai:
1.4.1, Cách phân loại của Mỹ (FDA):
 Loại A: Các nghiên cứu có kiểm soát cho thấy không có nguy cơ.
Nghiên cứu kiểm soát có số lượng đủ lớn trên PNCT chứng minh không làm
tăng nguy cơ thai bất thường khi dùng cho PNCT bất kì thời điểm nào của
thai kì.
 Loại B: Không có bằng chứng về nguy cơ trên người.
o Là:
 Thuốc có nguy cơ gây tác hại trên bào thai động vật.
 Nghiên cứu có kiểm soát đủ lớn không chứng minh được nguy cơ khi dùng
trên người.
o Hoặc:
 Thuốc không nguy cơ trên động vật.
 Chưa đủ nghiên cứu tin cậy chứng minh an toàn cho người.
 Loại C: Có nguy cơ cho bào thai.
o Là:
 Nghiên cứu trên người chưa đủ
 Nghiên cứu trên động vật chứng minh có nguy cơ tổn hại/khuyết tật bào
thai.
o Hoặc:
 Chưa có nghiên cứu trên động vật.
 Nghiên cứu trên người chưa đầy đủ.
 Loại D: Chắc chắn có nguy cơ cho bào thai
o Thuốc có nguy cơ gây hại cho bào thai
o Lợi ích điều trị vượt trội nguy cơ rủi ro.
o Được chấp nhận để điều trị trong trường hợp bệnh nặng đe dọa tính mạng mẹ.
 Loại X: Chống chỉ định cho PNCT
o Tất cả nghiên cứu đều khẳng định tác hại cho bào thai của thuốc và lợi ích
không vượt trội nguy cơ rủi ro.
1.4.2, Cách phân loại của Úc
 Loại A:
o Dùng rộng rãi cho PNCT và PN trong độ tuổi sinh sản.
o Chứng minh không làm tăng tỉ lệ dị tật hay gây tác dụng có hại trực tiếp hoặc
gián tiếp cho thai nhi.
 Loại B1:
o Mới được dùng cho một số lượng có hạn PNCT và PN trong độ tuổi sinh sản.
o Thấy không làm tăng tỉ lệ dị tật/TD có hại trực tiếp/gián tiếp cho thai nhi.
o Nghiên cứu trên súc vật không thấy bằng chứng tăng tác dụng hủy hoại thai.
 Loại B2:
o Mới được dùng cho số lượng có hạn PNCT và PN trong độ tuổi sinh sản.
 o Thấy không làm tăng tỉ lệ dị tật/TD có hại trực tiếp/gián tiếp cho thai nhi
o Nghiên cứu trên súc vật chưa đầy đủ hoặc dữ liệu thuốc không làm tăng tác
dụng hủy hoại với thai.
 Loại B3:
o Mới được dùng cho số lượng có hạn PNCT và PN trong độ tuổi sinh sản.
o Thấy không làm tăng tỉ lệ dị tật/TD có hại trực tiếp/gián tiếp cho thai nhi.
o Nghiên cứu trên súc vật thấy có bằng chứng làm tăng tác dụng hủy hoại với
thai, nhưng tác dụng này không rõ rệt với người.
 Loại C:
o Gây tác dụng có hại cho thai nhi và trẻ sơ sinh, nhưng không gây dị tật, cơ
chế do tác dụng dược lý.
o Tác dụng có thể hồi phục được
 Loại D:
o Bị nghi ngờ hoặc bị cho rằng là tăng tỉ lệ dị tật hay hủy hoại không phục hồi
cho thai người
o Có thể có các tác dụng DL có hại.
 Loại X:
o Nguy cơ cao gây hủy hoại vĩnh viễn cho thai nhi
o Không được dùng cho PNCT hoặc có thể có thai.
1.5, Nguyên tắc sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai
 Hạn chế tối đa dùng thuốc, nên lựa chọn các phương pháp điều trị không dùng
thuốc.
 Tránh không dùng thuốc trong 3 tháng đầu thai kì.
 Dùng thuốc liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất.
 Lựa chọn thuốc đã được chứng minh là an toàn, tránh dùng thuốc chưa được sử
dụng rộng rãi cho PNCT.
Chất Ảnh hưởng đến thai nhi
Isotretinoin  Sẩy thai
 Dị tật thần kinh TW, hộp sọ, tim,…
Rượu  Chậm phát triển thai, chậm phát triển tâm thần
Hút thuốc lá  Sinh non
 Nhẹ cân
 Tăng tỉ lệ tử vong cho trẻ sơ sinh.
Cocain  Gây co mạch tử cung, giảm lưu lượng máu đến thai.

1.6, Các vấn đề trong sử dụng thuốc ở PNCT:

1.6.1, Bệnh lý mãn tính trong thai kì: Đái tháo đường, tăng HA, động kinh,…
 Nguyên tắc chung:
o Khi có kế hoạch mang thai cần tham khảo trước các thầy thuốc chuyên khoa
các bệnh lý mạn tính.
o Lưu ý các thuốc an toàn hơn trong điều trị mạn tính.
 o Cần giám sát điều trị chặt chẽ tránh BN tự ý bỏ thuốc và giảm liều.
 Tăng HA mạn tính: xảy ra trước mang thai hay trước tuần 20 của thai kì
o Lựa chọn thuốc cho PNCT: Methyldopa, labetalol, nifedipine
o PNCT CCĐ với ức chế MC, chẹn TT AT1, ức chế trực tiếp renin
 Đái tháo đường: kiểm soát kém ĐTĐ có thể dẫn đến dị tật thai nhi, sảy thai
o Cần kiểm soát tối ưu đường huyết ở BN nữ mắc ĐTĐ trước khi mang thai
o Tự giám sát đường huyết trước và sau ăn, thỉnh thoảng và buổi sáng sớm.
o Insulin được ưu tiên lựa chọn để điều trị ĐTĐ typ 1 và 2.
 Động kinh:
o Nguy cơ cho thai nhi của việc không điều trị động kinh người mẹ lớn hơn
nguy cơ dùng thuốc động kinh.
o Dị tật lớn xảy ra ở trẻ cao gấp 2 – 3 lần ở bà mẹ dùng thuốc động kinh so với
người không dùng.
o Nên tránh sử dụng acid valproic, phenobarbital bằng thay đổi thuốc, trong
trường hợp thất bại phải sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả.
o Nên tối ưu phác đồ chống động kinh đơn trị liệu trước khi có thai.
o Kế hoạch giảm liều thuốc động kinh nên được thử và đánh giá hiệu quả trước
khi có thai.
o PNCT dùng thuốc động kinh cần bổ sung acid folic liều 4 – 5 mg hàng ngày
bắt đầu trước khi có thai và tiếp tục ít nhất hết 3 tháng đầu thai kì.
1.6.2, Vacxin liên quan đến thai kì:
 Tất cả phụ nữ nên được tiêm chủng các vacxin phòng bệnh theo lịch tiêm chủng
được khuyến cáo.
 Trước khi mang thai: cần tiềm chủng:
o Sởi, quai bị
o Rubella
o Thủy đậu
o Tránh thai trong 28 ngày kể từ khi tiêm vacxin.
 Trong thai kì: khuyến cáo tiêm chủng vacxin ngừa bạch hầu, ho gà, uốn ván và
vắc xin ngừa cúm (chỉ được tiêm loại bất hoạt tính).
 Vacxin không được sử dụng trong thai kì:
o Vacxin sống giảm độc lực.
o Vacxin ngừa lao.
1.6.3, Bổ sung vitamin và khoáng chất trong thai kì:
 Vitamin, khoáng chất cần bổ sung:
o Vitamin A, E, C, B, D.
o Sắt, Ca, Iod.
o Acid Folic: bổ sung liều 0,4 mg/ngày bắt đầu trước ít nhất 1 tháng khi có kế
hoạch có thai và tiếp tục trong suốt thai kì.
1.6.4, Một số vấn đề liên quan đến thai kì:
1.6.4.1, Táo bón:
 Phổ biến.
 Các biện pháp điều trị
 o Không dùng thuốc: thể dục nhẹ nhàng, tăng lượng chất xơ và chất lỏng trong
khẩu phần ăn.
o Dùng thuốc: Chỉ áp dụng khi thất bại với biện pháp không dùng thuốc
 Thực phẩm chức năng bổ sung chất xơ/thuốc nhuận tràng.
 Thuốc nhuận tràng tạo khối: an toàn khi sử dụng dài.
 Thuốc nhuận tràng thẩm thấu: sử dụng trong thời gian ngắn, không liên tục
 Tránh dùng dầu thầu dầu và dầu khoáng do kích thích co bóp tử cung
1.6.4.2, Trào ngược dạ dày thực quản:
 Triệu chứng: ợ nóng, trào ngược acid, buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị, khó
tiêu, chán ăn.
 Nguyên nhân:
o Nồng độ progesteron và estrogen tăng: giảm nhu động cơ vòng thực quản,
chậm tháo rỗng dạ dày.
o Tử cung phát triển làm tăng áp lực trong ổ bụng.
 Biện pháp không dùng thuốc:
o Tránh ăn hoặc uống trong vòng 3 tiếng trước khi ngủ,
o Kê cao đầu 10 – 15 cm
o Thực hiện bỏ thuốc lá.
o Nhai kẹo.
 Biện pháp dùng thuốc: chỉ sử dụng khi thất bại với liệu pháp không dùng thuốc.
o Sử dụng thuốc trung hòa acid: nên tránh NaHCO3, Magie trisilicat.
o Sử dụng thuốc kháng H2 (nếu không đáp ứng với thuốc trung hòa acid): Dữ
liệu ủng hộ sử dụng ratinidin và cimetidin
o PPI: Sử dụng khi không đáp ứng H2
1.6.4.3, Buồn nôn & nôn:
 Biện pháp không dùng thuốc:
o Thay đổi lối sống: nghỉ ngơi, tránh các chất mùi khó chịu
o Thay đổi chế độ ăn: chia nhiều bữa nhỏ, tránh uống nhiều nước trong bữa ăn.
o Dùng viên uống sắt nếu có thể.
o Gừng: có hiệu quả điều trị nôn
 Biện pháp dùng thuốc: chỉ dùng khi thất bại với điều trị không dùng thuốc.
o Pyridoxin (vitamin B6) hoặc thuốc kháng H1
o Phenothiazin hoặc metoclopramid
o Odansetron: tranh cãi
o Corticosteroid: nguy cơ hở vòm miệng khi sử dụng trong 3 tháng đầu thai kì.
1.6.4.4, Đau đầu:
 Nguyên nhân: do thay đổi hormon.
 Biện pháp:
o Không dùng thuốc: nghỉ ngơi, chườm đá.
o Dùng thuốc: paracetamol
Không dùng NSAIDs, paracetamol trong 3 tháng cuối thai kì
II, SỬ DỤNG THUỐC Ở PHỤ NỮ THỜI KÌ CHO CON BÚ:
2.1, Các yếu tố quyết định lượng thuốc vào trẻ khi sử dụng thuốc ở PNCCB:
2.1.1, Việc dùng thuốc của người mẹ:
 Thuốc, liều, đường dùng.
 Đặc điểm DĐH của mẹ.
2.1.2, Việc bài tiết sữa của người mẹ:
 Lượng sữa người mẹ tiết ra.
 Thành phần và pH của sữa mẹ:
o Sữa non ít lipid, giàu protein hơn sữa chính thức.
o Sữa tiết buổi sáng giàu lipid hơn buổi chiều.
2.1.3, Tính chất hóa lý của thuốc:
 Thuốc vào sửa chủ yếu theo cơ chế khuếch tán thụ động
 pH sữa ~ 7,0.
 pKa:
o Thuốc base dễ thâm nhập vào sữa
o Thuốc acid khó thâm nhập vào sửa.
 Sinh khả dụng: chọn thuốc có SKD thấp  khó vào sữa.
 Tính tan trong lipid: thuốc tan trong lipid dễ hòa tan vào thành phần lipid trong
sữa  tăng tốc độ bài tiết vào sữa.
 Phân tử lượng: Thuốc có phân tử lượng lớn khó vào sữa.
 Khả năng liên kết protein huyết tương: Thuốc liên kết nhiều với protein huyết
tương bị giữ lại trong máu mẹ
 Thời gian bán thải: Ưu tiên thuốc có thời gian bán thải ngắn
2.1.4, Việc bú mẹ của trẻ, tuổi của trẻ:
 Lượng sữa trẻ bú
 Thời điểm trẻ bú
2.1.5, Liều dùng tương đối của trẻ:
 Lượng thuốc trẻ bú = Csữa mẹ × lượng sữa trẻ bú.
 Lượng thuốc trẻ bú: 0,15L/kg.
 Liều dùng tương đối: lượng thuốc trẻ bú/liều dùng mẹ × 100%.
2.2, Các đặc điểm cân nhắc 1 thuốc được coi là an toàn
 Liều tương đối của trẻ < 10%
 Tỉ lệ nồng độ thuốc trong sữa/thuốc trong huyết tương < 1
 Tỉ lệ thuốc gắn protein huyết tương > 90%
 Trọng lượng phân tử thuốc > 200 Dal
 Thuốc không hấp thu qua đường uống hoặc SKD đường uống thấp.
 Thuốc được khuyến cáo sử dụng trên trẻ.
2.3, Các thuốc ảnh hưởng đến khả năng bài tiết sữa:
Các thuốc tăng bài tiết sữa Các thuốc giảm bài tiết sữa
 Methyldopa  Androgen
 Metoclopramid  Bromocriptin
 Reserpin  Estrogen
 Amoxapin  Levodopa
  Chống loạn thần  Chất ức chế MAO
 Cimetidin  Nicotin
 Pyridoxin

2.4, Nguyên tắc chung cho sử dụng thuốc cho con bú:
 Hạn chế tối đa dùng thuốc.
 Cân nhắc lợi ích nguy cơ cho cả mẹ và con trước khi quyết định dùng thuốc.
 Chọn thuốc an toàn cho trẻ bú, thải trừ nhanh, thuốc có tỉ lệ nồng độ sữa/huyết
tương thấp.
 Tránh dùng thuốc liều cao
Dùng trong thời gian gắn nhất
Ngừng ngay khi còn đạt hiệu quả.
 Thời điểm dùng thuốc: Ngày sau khi cho con bú (dùng 1 lần: dùng trước cũ ngủ
dài nhất của trẻ)
 Nếu ko được cho trẻ bú khi đang dùng thuốc cần vắt bỏ đi và thay bằng sữa dùng
ngoài, sau khi ngừng cần chờ 4t1/2 rồi mới cho trẻ bú lại.
2.5, Áp dụng nguyên tắc chung trong một số bệnh lý thường gặp:
Bệnh lý, hội chứng Cách khắc phục
Tăng huyết áp Nhóm chẹn beta:
 Propanolol, metoprolol, labetalol:
o Qua sữa ít nhất
o Liều tương đối nhỏ: 2%
o Không liên quan đến tác dụng phụ trên trẻ.
 Atenolol: qua sữa nhiều hơn, không nên lựa cho trẻ dưới
3 tháng hoặc trẻ sinh non hoặc trong trường hợp mẹ phải
dùng liều cao.
 Carvedilol và bisoprolol: ít dữ liệu trên phụ nữ cho con
bú, không lựa chọn trong trường hợp trẻ sinh non hoặc
trẻ sơ sinh.
Nhóm chẹn kênh Ca:
 Ditiazem, nifedipin, nicardipin, verapamil liều tương đối
nhỏ hơn 2%  thích hợp dùng cho trẻ.
Nhóm ức chế men chuyển:
 Catopril và elanapril qua sữa rất ít nên có thể sử dụng ở
phụ nữ cho con bú.
Nhóm chẹn thụ thể angiotensin: Không có dữ liệu.
Nhóm thuốc lợi tiểu: có thể làm giảm lượng sữa.
Hydrochlorothiazid liều 50 mg/ngày có thể cân nhắc. Không
có dữ liệu trên furrosemid.
Methyldopa và hydralazin: An toàn cho trẻ sơ sinh, có nguy
cơ trầm cảm sau sinh  tránh dùng.
Đái tháo đường  Rất ít dữ liệu về nồng độ thuốc trong sữa và ảnh hưởng
của thuốc điều trị ĐTĐ đến trẻ bú mẹ.
 Insulin, glyburid, metformin:
o Bài tiết vào sữa với lượng nhỏ, ít có khả năng hạ
đường huyết.
o Theo dõi dấu hiệu hạ đường huyết nếu mẹ có sử dụng.

Động kinh  Thuốc động kinh không chống chỉ định cho con bú.
 Khuyến khích phụ nữ động kinh cân nhắc cho con bú,
tuy nhiên phù hợp với mức độ nhạy cảm của cơn co giật
với tình trạng thiếu ngủ dựa trên tiền sử và triệu chứng
động kinh của người mẹ.
 Hầu hết thuốc động kinh qua được sữa mẹ.
 Dùng thuốc trong thai kì  trẻ bị phơi nhiễm thuốc 
cho trẻ bú để tránh giảm liều đột ngột.
Đau vú và núm vú Tổn thương núm vú do trẻ bú không đúng cách:
Chăm sóc vết thương:
 Đánh giá kĩ thuật cho con bú và chỉnh lại. Nên cho con
bú trước ở bên không bị ảnh hưởng.
 Núm vú bị nứt  bôi thuốc mỡ kháng sinh bacitracin
hoặc mupirocin.
 Chườm mát hoặc nước ấm, thoa sữa mẹ lên vùng bị nứt.
Dùng giảm đau paracetamol hoặc ibuprofen để giảm đau
 Lanolin không hiệu quả trong giảm đau núm vú
 Tránh bôi mật ong vào núm vú (có thể gây ngộ độc)
 Vitamin E không nên bôi vào núm vú do có thể hấp thu,
tích lũy và gây độc cho trẻ sơ sinh.
Phòng ngừa:
 Hướng dẫn kĩ thuật cho con bú trước khi mẹ xuất viện.
 Hướng dẫn các biện pháp ngăn ngừa căng sữa.
 Tránh để núm vú có độ ẩm cao và tránh tiếp xúc với chất
tẩy rửa gây kích ứng.
 Sau khi cho con bú cần lau núm vú nhẹ nhàng để khô
thoáng, tránh sử dụng miếng lót làm ngăn cản quá trình
làm khô núm vú
Viêm vú liên quan  Điều trị triệu chứng:
tiết sữa o Giảm đau và sứng.
o Làm rỗng ngực (bú, hút sữa).
 Viêm vú nhiễm khuẩn: sử dụng kháng sinh có tác dụng
trên S.areus
o Viêm nhẹ, không có nguy cơ MRSA, phác đồ ngoại
trú: Dicloxacillin hoặc cephalexin, nếu mẫn cảm với
beta-lactam, sử dụng erythromycin
o Viêm nhẹ, có nguy cơ MRSA: Co-trimoxazol có thể
 được sử dụng ở phụ nữ cho con bú nếu đứa trẻ sinh đủ
tháng khỏe mạnh, hoặc clindamycin.
o Viêm nặng: điều trị nội trú với Vancomycin.
 Nếu triệu chứng không cải thiện sau 48 – 72h, cần siêu
âm để xác định có áp xe vú hay không.
Áp xe vú  Rút sữa.
 Kháng sinh: sử dụng kháng sinh có tác dụng trên S.areus,
tương tự phác đồ kháng sinh điều trị viêm vú.
Nhiễm nấm vú  Điều trị ban đầu ở phụ nữ chỉ bị đau vú/núm vú:
o Miconazol hoặc clotrimazol bôi tại chỗ. Tránh bôi
ketoconazol do nguy cơ nhiễm độc gan ở trẻ sơ sinh.
o Kết hợp thuốc chống nấm hoặc chống viêm.
o Trước khi cho trẻ ăn nên lau sạch thuốc bằng dầu. Sau
khi cho trẻ ăn có thể bôi lại các thuốc chống nấm.
 Triệu chứng không đỡ với phác đồ tại chỗ, fluconazol
đường uống là lựa chọn thay thế.
CHƯƠNG 10: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu học tập:
1, Phân tích được 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị:
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn.
 Lựa chọn kháng sinh hợp lý.
 Phối hợp kháng sinh hợp lý.
 Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định.
2, Áp dụng 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong một số tình huống lâm sàng.
3, Trình bày được định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ, phân loại NKVM.
4, Phân tích được các yếu tố nguy cơ của NKVM và căn nguyên gây NKVM.
5, Trình bày được khái niệm kháng sinh dự phòng (KSDP), các lợi ích và nguy cơ của
kháng sinh dự phòng, mục tiêu khi sử dụng kháng sinh dự phòng.
6, Phân tích được các nguyên tắc sử dụng hợp lý KSDP (chỉ định, lựa chọn, liều, thời
điểm sử dụng, độ dài đợt KSDP) và áp dụng trong các tình huống lâm sàng.

I, NHỮNG NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ:

1.1, Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn:
1.1.1, Thăm khám lâm sàng: đo nhiệt độ, phỏng vấn, khám bệnh
Các triệu chứng/dấu hiệu lâm sàng:
Tại cơ quan Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chướng bụng
Tiểu khó, tiểu rắt
Đau đầu, cứng cổ, sợ ánh sáng, co giật không rõ nguyên
nhân.
Sưng, nóng, đỏ, đau vết thương, loét da, áp xe
Chảy mủ (ở vết thương, âm đạo, niệu đạo)
Ho kèm tăng tiết đờm
Ớn lạnh, rét run.
Toàn thân Sốt ( > 39oC ) hoặc hạ thân nhiệt
Mệt mỏi
Tăng nhịp tim
Thở nhanh
Hạ HA
Thiếu oxy máu, toan/kiềm máu
Thay đổi trạng thái tâm thần.
 Yếu người
Ngoại lệ:
 Nhiễm khuẩn ở BN suy giảm miễn dịch, BN quá già yếu,.. có thể chỉ sốt nhẹ.
 Nhiễm virus như quai bị
Kháng sinh sử dụng trong nhiễm trùng đường hô hấp
Bệnh lý Chủng gây bệnh
Viêm mũi xoang Virus (khởi phát)
Vi khuẩn (bội nhiễm): Streptococcus
Pneumoniae, Haemophilus influenza,
Moraxella catarrharis
Viêm họng Virus (70%).
Vi khuẩn (30%): Chủ yếu Streptococcus
pyogens (liên cầu nhóm A
Viêm phế quản Virus (chủ yếu)
Vi khuẩn: điển hình (S.pneumoniae,
H.influenza, M.catarrharis), không điển
hình (M.pneumoniaea)
*Viêm mũi xoang:
Nguyên nhân
 Sau cảm cúm: Thường bắt đầu với viêm nhiễm đường hô hấp trên kéo dài trong
10 ngày, VK thường gặp: S.pneumonia, H.influenza, M. catarrharis.
 Khác:
o Dị ứng
o Trào ngược dạ dày – thực quản
o Hít phải chất kích thích (bụi, khói thuốc, hóa chất)
o Bất thường giải phẫu mũi xoang
o VA quá phát
o Chấn thương mũi xoang.
o Khối u vòm họng.
o Bệnh toàn thân: suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng lông chuyển
Triệu chứng: Xảy ra sau nhiễm virus đường hô hấp trên sau 5 – 7 ngày triệu chứng
ngày càng xấu hoặc kéo dài 10 ngày chưa khỏi bệnh.
Triệu chứng chính:
 Cảm giác đau, nhức vùng mặt
 Sưng, nề vùng mặt.
 Tắc ngạt mũi
 Chảy mũi, dịch đổi màu, mủ ra mũi sau
 Ngửi kém, mất ngửi
 Mủ trong hốc mũi
  Sốt
 Soi mũi trước: phát hiện chất nhẩy mủ, sung huyết, dị hình vách ngăn
Điều trị:
 Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc mức độ nặng của bệnh và cân nhắc BN có sử
dụng kháng sinh trong 4 – 6 tuần gần đây không.
 Thể nặng: điều trị 10 – 14 ngày.
 Thể trung bình gần đây không sử dụng kháng sinh: nên sử dụng
amoxicillin/clavulanate, cefpodoxime, cefuroxim hoặc cefdinir
Người lớn dị ứng với beta-lactam: dùng Co-trimoxazol, doxycyclin, macrolide
Trẻ em dụ ứng beta-lactam: Co-trimoxazol, macrolide
 Rửa, xịt mũi:
o Rửa mũi thường xuyên bằng nước muối sinh lý.
o Xịt trực tiếp corticoid vào mũi
o Xịt oxymetazoline hydrocloride trong thời gian ngắn (3 ngày)
 Sử dụng corticoid: sử dụng giới hạn và có kiểm soát, thuốc đối kháng thụ thể
leukotrien và macrolide có hiệu quả chống viêm cao.
*Viêm phế quản cấp:
Nguyên nhân:
 Chủ yếu do virus: Influenza A, B,…
 Vi khuẩn điển hình: S. Pneumoniae, H.influenza, M.catarrharis,…
 Vi khuẩn không điển hình: M.pneumoniae, C.pneumoniae
 Khác:
o Hít phải hơi độc: khói thuốc, amoniac,…
o Dị ứng
o Thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh đột ngột
o Cơ thể suy kiệt
o Bệnh phổi, bệnh tim, môi trường sống ẩm ướt.
Chẩn đoán:
 Ngoài bệnh thường không có sốt
 Ho khan hoặc khạc đờm trắng, xanh, vàng, hoặc đục như mủ
 Một số ít có thể khó thở.
 Hầu hết các biểu hiện lâm sàng kéo dài 10 ngày là hết, ho có thể kéo dài 20 ngày.
Điều trị
Kháng sinh:
 Hầu hết trong các TH viêm PQ cấp không sử dụng kháng sinh.
 Chỉ dùng khi:
o Cải thiện lâm sàng chậm, hoặc không cải thiện.
o Ho khạc đờm mủ, đờm vàng, đờm xanh.
o Bệnh tim, phổi, gan, thần kinh, cơ.
o Người bệnh trên 65 tuổi có ho cấp tính kèm 2 hoặc nhiều các dấu hiệu: nhập
viện trong 1 năm trước, có DTD typ 1 hoặc 2, tiền sử suy tim sung huyết, hiện
dùng corticoid uống.
o Người bệnh > 80t kềm 1 trong các dấu hiệu trên.
  Người hoàn toàn khỏe mạnh: macrolid, doxycyclin
Người tiền sử dùng KS 3 tháng gần đây, viêm phế quản cấp ở NCT, có bệnh mạn
tính: beta-lactam/UC lactamase, quinolon
 Căn nguyên M.pneumoniae hoặc Chlamydophila pneumoniae: dùng tetracyclin,
macrolid, fluoroquinolon.
 Influenza virus: Không có thuốc điều trị đặc hiệu, trường hợp nặng dùng
oseltamivir hoặc zanamivir
 Thời gian dùng kháng sinh: 7 – 10 ngày.
*Viêm phổi cộng đồng:
Nguyên nhân:
 Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân hay gặp.
 Vi khuẩn: S.pneumoniae, H.influenza, M.pneumoniae, C.pneumoniae,…
 Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus,…
 Nấm: Cryptococcus,…
Triệu chứng:
 Triệu chứng lâm sàng:
o Khởi phát đột ngột: sốt cao 39 – 40oC, rét run.
o Đau ngực.
o Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho đờm đặc, xanh hoặc
máu gỉ sắt
o Khó thở
o Khám:
 Hội chứng nhiễm khuẩn: Sốt cao, hơi thở hôi, môi khô lưỡi bẩn
 Hội chứng đông đặc ở phổi, ran ẩm, ran nổ
 Viêm phổi do phế cầu: mụn Herpes ở mép, môi, cánh mũi,…
 Chẩn đoán mức độ nặng: CURB65
o C: Rối loạn ý thức
o U: Ure > 7 mmol/L
o R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút
o B: huyết áp
 HA tâm thu: < 90 mmHg
 HA tâm trương: ≤ 60 mmHg.
o Tuổi: ≥ 65
 Đánh giá:
o Nhẹ: 0 – 1 điểm: có thể điều trị ngoại trú.
o Trung bình: 2 điểm: điều trị tại khoa nội
o Nặng: 3 – 5 điểm: điều trị tại khoa, trung tâm hô hấp, ICU
Điều trị:
 Ngoại trú:
o Người khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây:
 Amoxicillin 500mg uống 3 lần/ngày
 Macrolid: Erythromycin 2g/ngày hoặc Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày.
o Người bệnh có bệnh phối hợp: suy tim, suy hô hấp, suy gan thận, tiểu đường,
bệnh ác tính,…
  Fluoroquinolon: gemxifloxacin, moxifloxacin, levofloxacin.
 Hoặc kết hợp beta-lactam có tác dụng trên phế cầu: Amoxicillin liều cao,
Amox/Clavu, cefpodoxime, hoặc cefuroxim kết hợp với macrolid.
1.1.2, Xét nghiệm lâm sàng:
 Các xét nghiệm: nhuộm gram, kháng sinh đồ, E-test, xác định kháng nguyên,
kháng thể.
 Xét nghiệm vi sinh:
o Mục đích:
 Xác định nguyên nhân gây bệnh.
 Xác định mức độ nhạy cảm của nguyên nhân gây bệnh
 Đóng góp vào dữ liệu vi sinh địa phương.
o Nguyên tắc:
 Đúng lúc
 Đúng vị trí
 Đúng kĩ thuật vô trùng
 Bảo quản và vận chuyển phù hợp
 Chỉ khi nhiễm khuẩn rất nặng thăm khám không tìm thấy dấu hiệu đặc trưng,
nhiễm khuẩn BV, BN suy giảm miễn dịch mới phải xét nghiệm vi sinh.
1.2, Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý:
1.2.1, Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm lựa chọn cần phù hợp với vi khuẩn gây
bệnh:
 Lựa chọn kháng sinh bao phủ phần lớn VK gây bệnh.
 Tính kháng kháng sinh tại địa phương/cơ sở điều trị.
 Sự khác biệt của các nhóm BN về:
o Căn nguyên vi sinh
o Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng

Vị trí nhiễm khuẩn Vi khuẩn gây bệnh

Viêm họng đỏ Liên cầu nhóm A
Viêm amydal Liên cầu, tụ cầu, VK kị khí
Viêm tai giữa cấp có chảy mủ ở TE H.influenza (+++), phế cầu (++), tụ cầu
vàng, Enterobacteries.
NK răng miệng Liên cầu, Actinomyces, VK kị khí
Viêm phổi mắc phải CĐ Phế cầu (50%), H.influenza, S.aureus,
K.pneumoniae, Mycoplasma.
Viêm bàng quang E.coli (80%), P.mirabilis, Klebsiella
Nhiễm trùng da, mô mềm,.. Tụ cầu (++), Str.pyogenes

 Kháng sinh kinh nghiệm lựa chọn cần căn cứ vào dữ liệu vi sinh địa phương:
o Phần lớn các tác nhân gây bệnh được xác định dựa trên các nghiên cứu dịch tễ
và kinh nghiệm lâm sàng
o Kháng thuốc xảy ra rất khác nhau:
  Giữa các quốc gia.
 Giữa các bệnh viện trong cùng 1 quốc gia.
 Giữa các khoa phòng trong cùng 1 bệnh viện.
 Theo thời gian
o Cần dữ liệu vi khuẩn và kháng thuốc tại từng cơ sở điều trị
1.2.2, Lựa chọn kháng sinh, dạng bào chế, đường dùng có đặc tính DĐH phù hợp:
Cơ quan, tổ chức Kháng sinh
Mật Ampicllin, tetracyclin, rifampicin, cefoperazon, ceftriaxon
Tuyến tiền liệt Erythromycin, cloramphenicol
Co-trimoxazol, fluoroquinolon, C3G…
Xương khớp Lincomycin, clindamycin, rifampicin, fluoroquinolon,
C123G.
Tiết niệu Thiamphenicol, spectinomycin, tobramycin,…
Dịch não tủy Pen G, cloramphenicol, rifampicin, co-trimoxazol, C3G,…

 Khả năng thấm của KS vào dịch não tủy

o Đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy ngay cả khi màng não không viêm: co-
trimoxazol, cloramphenicol, rifampicin, metronidazol.
o Đạt nồng độ điều trị trong dịch não tủy chỉ khi màng não bị viêm: Penicillin
G, nafcillin, piperacillin, ampicillin ± sulbactam, ticarcillin ± a.
clavulanic, cefotaxim, ceftazidim, imipenem, meropenem, vancomycin,
mezclocillin, aztreonam, ofloxacin, ciprofloxacin.
o Không đạt nồng độ điều trị trong dịch não tuyrL Aminoglycoside,
cefoperazon, clindamycin, C12G,..
 Để kháng sinh đạt hiệu quả điều trị:
o Có hoạt lực cao với VK gây bệnh.
o Thấm tốt vào tổ chức nhiễm bệnh
 Chú ý
o Kháng sinh nhỏ tai có độc tính cao, trước khi nhỏ khám tai kĩ do có thể gây
thủng màng nhĩ.
o Không nên ngậm các viên nén dùng cho đường uống
o Nhiễm khuẩn âm đạo: phối hợp giữa thuốc đường uống và thuốc đặt tại chỗ.
o Nhiễm khuẩn mắt: dùng kháng sinh nhỏ mắt, tra mắt, bôi mí mắt
 Ưu tiên đường dùng tại chỗ nhằm đạt nồng độ điều trị và/giảm độc tính toàn thân
1.2.3, Lựa chọn kháng sinh phù hợp với đặc điểm bệnh nhân:
 Đối tượng đặc biệt:
o BN suy gan, thận.
o Trẻ em, người cao tuổi.
o PNCT, PNCCB.
 Bệnh mắc kèm
  Dị ứng thuốc
 Nguy cơ biến cố bất lợi
 Tương tác thuốc – thuốc.
1.2.3.1, Kháng sinh cho trẻ em:
 CCĐ kháng sinh có độc tính trên sự phát triển khi có thuốc khác an toàn hơn.
 Phải chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
 Nhóm KS cần lưu ý: aminosid, glycopeptide, polypeptide (colistin)
1.2.3.2, Kháng sinh cho PNCT:
 NK nặng đe dọa tính mạng: luôn ưu tiên cho người mẹ
 Tránh dùng KS độc tính cao mà có thể thay thế: cloramphenicol, tetracyclin, co-
trimoxazol, fluoroquinolon.
*Viêm bàng quang cho PNCT:
 Cephalexin: viên 500g, 1 viên/lần, 2 lần/ngày cách nhau 12h trong 5 – 7 ngày.
 Nitrofurantoin: viên 100g, 1v/lần, 2 lần/ngày trong 5 – 7 ngày
 Amox – Clavu: viên 500g/250mg, uống 1 viên/lần, 1v/lần, 2 lần/ngày trong 5 – 7
ngày.
1.2.3.3, KS cho BN suy thận:
BN suy thận: gia tăng nồng độ KS thải trừ qua thận ở dạng còn hoạt tính  tăng độc
tính kháng sinh
 Tránh các thuốc có độc tính trên thận
 Chọn KS chuyển hóa chủ yếu qua gan
 Dùng dạng KS có Na thì tính lượng Na trong chế phẩm để giảm lượng đưa Na
vào hàng ngày.
 Hiệu chỉnh liều theo CN thận
Kháng sinh Mức độ độc với thận
Aminosid ++
Beta-lactam 0
Cyclin thế hệ I/II +/0
Phenicol 0
Sulfamid +
Vancomycin ++
5-nitroimidazol 0
Colistin ++

1.2.3.4, KS cho BN suy gan:

 Giảm chuyển hóa KS tại gan  tăng nồng độ dạng còn hoạt tính  tăng độc tính
KS.
  KS chuyển hóa nhiều tại gan (> 70%): A.fusidic, Clindamycin, Rifampicin,
a.nalidixic, ketoconazol, clotetracyclin,…
 KS ít bị chuyển hóa tại gan: aminoside, tetracyclin, penicillin, thiamphenicol,..
1.2.3.5, Dị ứng kháng sinh:
 Lưu ý tiền sử dị ứng kháng sinh
 Trên BN dị ứng penicillin với phản ứng quá mẫn tức thì (phản vệ, co thắt thanh
quản): tránh sử dụng cephalosporin.
 BN dị ứng với penicillin với phản ứng quá mẫn chậm: cân nhắc dùng
cephalosporin, giám sát chặt chẽ.
 Có thể thay thế Astreonam khi cần phổ trên gram -.
1.3, Liều dùng và cách dùng phù hợp:
 Cần phù hợp chỉ định và mức độ nặng của bệnh.
 Phù hợp theo thể trạng, chức năng gan – thận
 Thực hiện TDM với thuốc có phạm vi điều trị hẹp
 Liều dùng, cách dùng tuân theo nguyên lý DĐH, DLH
Đánh giá bệnh nhân và điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học:
Xem xét các yếu tố khi đáp ứng điều trị kém
 Yếu tố liên quan lựa chọn: lựa chọn thuốc, liều lượng, đường dùng
 Yếu tố bệnh nhân: suy giảm miễn dịch, dẫn lưu hoặc loại bỏ bộ phận ngoài cơ
thể
 Yếu tố vi khuẩn: sai lệch KQ Vsinh
Điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học:
 Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc
 Chỉ phối hợp khi:
o Nhiễm khuẩn có chứng minh nhiễm đồng thời nhiều loại vi khuẩn
o Khi gặp NK kháng thuốc mạnh
o Điều trị kéo dài, cần phối hợp giảm nguy cơ kháng thuốc
1.4, Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh:
 Giảm khả năng xuất hiện chủng kháng thuốc: phối hợp là giảm xác suất xuất hiện
đột biến kép, giảm kháng do mật độ VK lao cao/mô nhiễm trùng.
 Đạt hiệp đồng tác dụng.
 Nới rộng phổ tác dụng:
o Trên các NK do nhiều VK hiếu khí, kị khí (nhiễm trùng ổ bụng, áp xe)
o Trên các NK do cả VK nội bào & ngoại bào (viêm phổi mắc phải tại cộng
đồng)
 Điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn do VK đa kháng, bệnh nặng không
có chẩn đoán vi sinh hoặc ko chờ kết quả xét nghiệm
1.5, Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định:
 Không có quy định cụ thể về độ dài đợt điều trị.
 Nguyên tắc chung:
o Dùng kháng sinh đến khi hết VK + 2-3 ngày (người bình thường) và 5-7 ngày
ở suy giảm MD.
 o NK nhẹ: kéo dài 7-10 ngày
NK nặng, NK tổ chức mà KS khó xâm nhập: kéo dài hơn, lao: 8 tháng
 Điều trị chớp nhoáng: sử dụng kháng sinh thải mạnh qua đường nước tiểu ở dạng
còn hoạt tính (pefloxacin, spectinomycin,..) một liều duy nhất để làm sạch ổ NK.
 Giám sát điều trị kháng sinh:
o Kết quả cấy: điều chỉnh phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (vẫn duy trì diệt kị
khí mặc dù kết quả cấy âm tính).
o Giám sát các thông số dùng trong chẩn đoán: BC, nhiệt độ, TCLS,..
o Lưu ý cải thiện hình ảnh có thể chậm hơn cải thiện lâm sàng.
o Chuyển đổi IV-PO đối với BN cải thiện lâm sàng tốt và đáp ứng tiêu chí
chuyển đổi.
 Độ dài đợt kháng sinh phụ thuộc vào:
o Đặc tính PK/PD
o Tác nhân gây bệnh
o Loại NK, mức độ nặng
o Thể trạng BN: Giảm BC trung tính, suy giảm miễn dịch.
o Khả năng đáp ứng của vật chủ: nồng độ procalcitonin
 Cần cá thể hóa trên từng bệnh nhân
2, NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÒNG NHIỄM KHUẨN
TRONG PHẪU THUẬT:
2.1, Nhiễm khuẩn vết mổ:
2.1.1, Định nghĩa:
 Là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30
ngày sau mổ với phẫu thuật không cấy ghép và cho tới 1 năm sau mổ với phẫu
thuật có cấy ghép bộ phận giả.
2.1.2, Phân loại:
 NKVM nông: NK tại da và mô dưới da.
 NKVM sâu: mô mềm sâu (cơ)
 NKVM cơ quan/xa
Loại nhiễm khuẩn Mức độ Dấu hiệu, triệu chứng
NKVM nông Da, mô dưới da Dấu hiệu tại chỗ: sưng,
nóng, đỏ, đau tại vị trí
nhiễm khuẩn, có mủ trong
vòng 30 ngày
NKVM sâu Mô mềm sâu, cơ Mủ, ổ áp xe; sốt, đau ở mô
sâu hoặc hở vết mổ làm lộ
mô sâu trong 30 ngày (1
năm đối với cấp ghép bộ
phận giả).
NKVM cơ quan/xa NK cơ quan hoặc bất kì vị Giảm chức năng của khớp,
trí giải phẫu nào khác vị áp xe tổ chức, viêm màng
trí rạch dao mà được mở bụng tại chỗ. Sử dụng siêu
 hoặc thao tác trong PT âm hoặc CT scan để xác
định NK trong vòng 30
ngày (1 năm đối với ghép
bộ phận giả).
2.1.3, Căn nguyên:
 VSV nội sinh:
o VSV thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh
o Có thể có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện, có tính kháng thuốc cao.
 VSV ngoại sinh:
o VSV ở ngoài MT xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi
chăm sóc vết mổ.
o Dụng cụ, môi trường phòng mổ, bàn tay phẫu thuật viên.

2.1.4, Các yếu tố nguy cơ của NKVM:

2.1.4.1, Các yếu tố thuộc về phẫu thuật:
 Loại phẫu thuật:
Loại phẫu Khái niệm
thuật/Tỉ lệ
NKBV
Sạch: tỉ lệ PT không có tình trạng viêm, không chấn thương, không mở vào
NKVM: đường hô hấp, tiêu hóa, sinh dục, tiết niệu
1,5-4,2% VÀ không có sai sót trong kĩ thuật vô trùng
Sạch – Là loại PT đường hô hấp, tiêu hóa nhưng không bị thoát dịch; PT
nhiễm: tỉ lệ miệng, hầu họng, cắt ruột thừa chưa viêm; PT sinh dục, niệu, gan,
NKVM: mật đã vô trùng.
<10% VÀ sai sót nhỏ trong kĩ thuật vô trùng.
Nhiễm: tỉ lệ PT khi đã có viêm cấp; PT gan mật, tiết niệu đã có nhiễm khuẩn; PT
NKVM: 10- để thoát lượng dịch lớn từ đường tiêu hóa.
20% HOẶC sai sót lớn trong kĩ thuật vô trùng, PT vết thương chấn thương
mới (12-24h)
Bẩn: tỉ lệ PT khi đã có xác định nhiễm khuẩn, vết thương có mủ hoặc hoại tử;
NKVM: 20- vết thương bị nhiễm bẩn; vết thương trên 4h.
40%
 Có vật liệu nhân tạo trong phẫu thuật
 Có tổn thương mô, PT làm tổn thương, bầm dập nhiều mô tổ chức.
 Vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật.
 Đông cầm máu không ổn định
 Thiếu máu mô
 Có hoại tử mô
 Mất máu nhiều trong phẫu thuật
2.1.4.2, YTNC thuộc về BN:
  BN cao tuổi
 Suy dinh dưỡng
 Nồng độ albumin trước phẫu thuật dưới 35g/L
 Béo phì (> 20% so với cân nặng lí tưởng)
 Đang NK tại 1 vị trí khác
 ĐTĐ, kiểm soát đường huyết trước mổ kém.
 Suy gan/suy thận
 Tăng đường huyết trước phẫu thuật
 Nghiện thuốc lá/lào, nghiện rượu.
 Suy giảm miễn dịch, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch
 Thời gian tiền phẫu kéo dài.
 Có chủng VSV kháng thuốc cư trú
 Truyền máu.
 Thang ASA:
ASA Score Tình trạng BN
1 BN khỏe mạnh
2 BN bệnh lý toàn thân nhẹ
3 BN có bệnh lý toàn thân nặng dẫn tới
hạn chế vận động (trừ BN bất động)
4 BN có bệnh lý toàn thân dẫn đến bất
động, nguy hiểm tới tính mạng
5 BN có nguy cơ tử vong trong 24h dù có
phẫu thuật hoặc ko
Điểm số ASA ≥ 3 dự báo nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ
 Tính điểm nguy cơ NNIS cho các yếu tố: dự đoán tỉ lệ NKVM tốt hơn so với chỉ
phân loại sạch/sạch-nhiễm/nhiễm/bẩn
o ASA bằng 3, 4, 5
o Phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn
o Độ dài cuộc mổ kéo dài hơn tứ phân vị 75% độ dài PT đó
2.1.4.3, YTNC khác:
 Vệ sinh tay ngoại khoa: không đủ thời gian, không đúng kĩ thuật
 Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: không được tắm/không được tắm bằng
xà phòng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình.
 Thiết kế buồng phẫu thuật: không đảm bảo kiểm soát nhiễm khuẩn.
 Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn
 Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn
 Nhân viên y tế tham gia PT không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn
 Thực hành chăm sóc BN không chuẩn.
2.2, Kháng sinh dự phòng:
2.2.1, Định nghĩa
Là kháng sinh được sử dụng ngay trước và trong phẫu thuật nhằm phòng ngừa NKBV
Lợi ích & nguy cơ:
 Lợi ích:
o Giảm tỉ lệ và mức độ NKBV
o Giảm tỉ lệ tử vong.
o Giảm số ngày nằm viện
 Nguy cơ:
o Dị ứng KS/sốc phản vệ
o Tiêu chảy do KS
o Kháng kháng sinh
2.2.2, Mục tiêu sử dụng KSDP:
 Phòng ngừa nhiễm trùng vết mổ
 Phòng ngừa bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM
 Giảm thời gian nằm viện và chi phí chăm sóc y tế.
 Không có phản ứng có hại
 Giảm thiểu tác dụng của KS lên hệ VK thông thường ở BN hoặc BV.
2.2.3, Nguyễn tắc sử dụng KSDP:
2.2.3.1, Nguyên tắc kháng sinh dự phòng:
 KS cần có hoạt tính trên các chủng VK có khả năng lặp lại tại vị trí phẫu thuật.
 KS cần sử dụng với liều và thời điểm phù hợp để đảm bảo nồng độ kháng sinh
trong huyết tương tại mô đầy đủ trong khoảng thời gian có nguy cơ nhiễm khuẩn
 KS an toàn
 KS sử dụng trong thời gian ngắn nhất và có hiệu quả để tối thiểu hóa tác dụng
phụ, phát sinh đề kháng và tăng chi phí
2.2.3.2, Chỉ định KSDP theo loại phẫu thuật:
Loại PT ASHP Guideline HD ĐT Bộ Y Tế
Sạch Không yêu cầu dự phòng (trừ Yêu cầu dự phòng
nguy cơ cao)
Sạch – nhiễm Yêu cầu dự phòng Yêu cầu dự phòng
Nhiễm Yêu cầu dự phòng Yêu cầu điều trị
Bẩn Yêu cầu điều trị Yêu cầu điều trị (không chỉ dự
phòng)
2.2.3.3, Lựa chọn phác đồ KSDP: dựa vào
 Vi khuẩn:
o Các tác nhân có khả năng gây nhiễm khuẩn
o Độ nhạy cảm của VK với KS
o Nguy cơ VK kháng (MRSA)
o Tỉ lệ hiện hành của nhiễm khuẩn C.difficile tại bệnh viện.
 Thuốc:
o Phổ tác dụng của thuốc
 o Độ nhạy cảm của VK với KS
o Dược động học (khả năng thấm tổ chức, thời gian bán thải)
o Giá thành của thuốc
 Bệnh nhân:
o Tiền sử dị ứng kháng sinh
o Chức năng thận (nếu dùng nhiều liều KS)
 Chọn KSDP có phổ hẹp nhất có thể, bao trùm lên các VK gây NKVM.
Loại PT Chủng gây bệnh có khả năng
Tim, mạch S.aureus, tụ cầu coagulase (-)
PT cắt cụt chi nếu có hoại tử: thêm kị khí
Thần kinh S.aureus¸tụ cầu coagulase (-)
Vú S.aureus, tụ cầu coagulase (-)
Chỉnh hình S.aureus, tụ cầu coagulase (-) +/- trực khuẩn Gram (-)
Lồng ngực S.aureus, tụ cầu coagulase (-), Streptococcus pneumoniae, trực
(không/tim) khuẩn Gram (-)
Mật Trực khuẩn Gram (-), kị khí
Đại tràng Trực khuẩn Gram (-), kị khí
Dạ dày tá tràng Trực khuẩn Gram (-), kị khí hầu họng, Streptococci
Ruột thừa Trực khuẩn Gram (-), kị khí
Đầu cổ (có S.aureus, Streptococci spp, kị khí hầu họng
rạch qua da
niêm mạc hầu
họng)
Sản phụ khoa TK Gram (-), Enterococci, Streptococci nhóm B, kị khí
Thay thế thiết S.aureus, tụ cầu coagulase (-)
bị cấy ghép
nhân tạo

Căn nguyên gây NKVM trong một số loại phẫu thuật:

Loại PT Chủng gây bệnh có khả năng
Phẫu thuật sạch
Tim/mạch/chỉnh S.aureus, Staphylococci coagulase (-), TK Gram (-)
hình
Vú S.aureus
Phẫu thuật sạch nhiễm
 Bỏng S.aureus, P.aeruginosa
Đầu cổ S.aureus, Streptococcus spp, kị khí khoang miệng
Dạ dày tá tràng TK Gram (-) đường ruột, kị khí (B.fragillis)
Sinh dục tiết niệu TK Gram (-) đường ruột, Enterococcus spp
Phẫu thuật bẩn
Thủng tạng TK Gram (-) đường ruột, kị khí (B.fragillis)
Chấn thương, vết S.aureus, Streptococcus pyogenes, Clostridium spp.
thương, hoại tử

Chú ý: chủng Staphylococci có liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ với tất cả loại phẫu
thuật.
 Độ nhạy cảm các vi khuẩn khi chọn KSDP:
Vi khuẩn Độ nhạy cảm
Nhiễm khuẩn vết mổ với vết thương da tại mọi vị trí
S.aureus Dao động lớn (độ nhạy cảm 30 – 60%) đối với flucloxacillin. Cần
phải sàng lọc MRSA
Liên cầu beta 90% nhạy cảm với penicillin, macrolid hoặc clindamycin
tan huyết
(Streptococci)
Phẫu thuật đầu cổ
VK kị khí Nhạy cảm 95% với metronidazole và co-amoxiclav
(khoang
miệng)
Các phẫu thuật phía dưới cơ hoành
VK kị khí Nhạy cảm 95% với metronidazole và co-amoxiclav
E.coli và trực 80-90% E.coli nhạy cảm với cefuroxim, co-amoxiclav (hoặc beta-
khuẩn đường lactam phối hợp chất ức chế), hoặc gentamicin.
ruột
Cấy ghép bộ phận giả, ghép mô
 Tụ cầu không  2/3 kháng methicillin
tiết coagulase  Vẫn có thể sử dụng beta-lactam nhưng ưu tiên sử dụng phối
(CNS) hợp với tác nhân kháng tụ cầu (gentamicin)
S.aureus, bạch  Có thể thay thế beta-lactam bằng glicopeptid
hầu
 Kháng sinh beta-lactam được ưu tiên lựa chọn:
o Cefazolin (C1G): Lựa chọn ưu tiên trong nhiều loại phẫu thuật.
o C2G: Mở rộng phổ trên Gram )-) hoặc kị khí
 Mở rộng phổ hơn trên Gr (-): cefuroxim
 Phổ trên Gram (-) và kị khí: cefotetan, cefoxitin
o C3G: phổ trên Gram (-) tốt hơn, hoạt tính trên Gram (+) và kị khí kém hơn,
chi phí cao.
 BN bị dị ứng penicillin:
o Vancomycin/clindamycin: phổ trên Gram (+)
o Fluoroquinolon hoặc aminosid hoặc aztreonam: phổ trên Gram (-).
2.2.3.4, Liều, đường dùng KS dự phòng:
 Đường dùng
Đường TM  Tiêm/truyền TM tùy KS
 Là đường đưa thuốc được khuyến khích
Tiêm bắp  Có thể sử dụng, dễ thực hiện, an toàn
 Tốc độ hấp thu không ổn định, nồng độ thuốc dao động
Trực tràng  Áp dụng với một số loại phẫu thuật nhất định (PT vùng bụng,
chậu)
Uống  Sử dụng trong chuẩn bị trước PT đại trực tràng.
 Uống vào ngày hôm trước trong PT mổ phiên đường tiêu hóa.

 Đặc biệt
o Tiêm KS cạnh nhãn cầu trong PT thủy tinh thể
o Phối hợp KS đường TM và tẩm KS vào “xi măng” gắn khớp trong PT thay
khớp giả.
 Liều:
o Đảm bảo nồng độ KS tại tổ chức vượt qua MIC của vi khuẩn tại thời điểm
rạch dao và trong suốt thời gian phẫu thuật.
o Lưu ý về đưa liều lặp lại trong phẫu thuật.
o Liều sử dụng 1 lần tương đương liều điều trị mạnh nhất của KS đó
 Liều sử dụng trước mổ: không cần chỉnh liều trên BN suy chức năng cơ quan
thanh thải thuốc (gan, thận).
 Liều đơn ít ảnh hưởng đáng kể đến các biến cố bất lợi liên quan đến liều.
2.2.3.5, Thời điểm sử dụng KSDP:
 Cephalosporin: sử dụng trong vòng 60 phút trước rạch da, tiêm TM trong 3-5
phút ngay trước thủ thuật
  Vancomycin và fluoroquinolon: bắt đầu dùng trong vòng 120 phút trước rạch da,
thường dùng trước rạch da 1h.
 Clindamycin: cần được truyền xong trước 10-20 phút.
 Dùng thêm liều KS dự phòng:
o Độ dài cuộc mổ > 2 x T1/2 của KS
o Mất máu trong PT: Người lớn (>1500ml), trẻ em (25ml/kg)
 Lưu ý:
o Có thể cân nhắc đưa liều khi có các yếu tố làm giảm t1/2: bỏng,..
o Thời gian tính để xét đưa liều lặp lại: từ lúc bắt đầu dùng liều DP
o Có thể không cần đưa liều lặp lại trên BN suy thận
o Thường không cần dùng liều lặp lại sau khi đã đóng vết mổ.
2.2.3.5, Độ dài đợt KSDP:
 Thường chỉ cần dùng 1 liều KS với t1/2 vừa đủ kéo dài tác dụng qua cuộc mổ, đa
số chỉ cần 1-2 liều.
 Không kéo dài KSDP quá 24h sau PT (48h đối với PT tim)
 Dùng kéo dài hơn không làm giảm tỉ lệ tử vong mà làm tăng đề kháng.
 CHƯƠNG 11: NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
Mục tiêu bài học:
1, Trình bày được cách phân loại và đánh giá đau
2, Trình bày được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng thuốc giảm đau trung ương và
ngoại vi
3, Áp dụng được các nguyên tắc cơ bản về sử dụng thuốc giảm đau trung ương và
ngoại vi trong một số tình huống đau cấp tính và đau ung thư.

I, PHÂN LOẠI ĐAU:

1.1, Đau cấp tính:
 Là quá trình sinh lý có ích giúp BN nhận biết, thích ứng với tác động/bệnh lý/tình
trạng bất thường.
 Xuất hiện đột ngột, diễn ra trong thời gian ngắn (<30 ngày), có thể tiến triển
thành đau mạn tính nếu không được quản lí tốt.
 Thường là đau cảm thụ.
 Dễ xác định nguồn gốc, nguyên nhân gây đau.
1.2, Đau mạn tính:
 Đau kéo dài hàng tháng, hàng năm thành tình trạng đau bệnh lý mạn tính; có thể
liên tục/xen lẫn các cơn đau kịch phát cấp tính
 Nhiều trường hợp khó xác định được nguyên nhân chính xác, gồm:
o Đau ung thư
o Đau không ung thư: là hệ quả các thay đổi trong chức năng thần kinh và dẫn
truyền
Đặc điểm Đau cấp tính Đau mạn tính
Mong muốn giảm đau Rất mong muốn Rất mong muốn
Phụ thuộc, dung nạp thuốc Thường ít xảy ra Phổ biến
Yếu tố tâm lý Thường không biểu hiện Thường là vấn đề chính
Nguyên nhân từ cơ quan Phổ biến Thường không rõ
Yếu tố môi trường/gia Không đáng kể Đáng kể
đình
Mất ngủ Thường không xảy ra Thường xảy ra
Mục tiêu điều trị Điều trị đau Phục hồi chức năng
Trầm cảm Không phổ biến Phổ biến
1.3, Đau ung thư:
 Liên quan tới bệnh lý/tình trạng đe dọa tính mạng (đau ác tính/đau ung thư)
 Đau xảy ra do nhiều nguyên nhân:
o Bệnh lý: khối u xâm lấn, chèn ép tổ chức.
 o Điều trị: hóa trị, xạ trị, phẫu thuật.
o Chẩn đoán: sinh thiết
o Tình trạng mắc kèm khác
 Bao gồm:
o Đau mạn tính: đau nền
o Đau cấp tính: đau đột xuất
II, Đánh giá đau
2.1, Thông tin khai thác cho đánh giá đau:
 Ưu tiên mô tả của chính BN
 Đánh giá qua hành vi
 Đánh giá qua người khác
2.2, Đánh giá đau:
 Nguyên nhân gây đau
 Đặc điểm cơn đau
o Trình tự thời gian, vị trí đau
o Mức độ, tác động của đau (lựa chọn công cụ đánh giá phù hợp)
o Tính chất đau
o Các yếu tố làm cơn đau giảm/nặng lên
o Triệu chứng khác đi kèm
 Tiền sử: bệnh mắc kèm, thuốc dùng kèm, tình trạng đau tương tự trước đay
 Các xét nghiệm
 Các thông tin khác: tuổi, giới, sử dụng rượu, thuốc lá, chất gây nghiện,…
2.3, Các công cụ đánh giá đau:
 Công cụ đánh giá đau 1 khía cạnh
Công cụ Ưu điểm Hạn chế
Thang mô tả bằng lời Nhanh gọn, dễ thực hiện Hạn chế về số lựa chọn,
(VDS): cách phiên giải và vấn đề
Thường có 4-5 mức mô tả ngôn ngữ.
Thang điểm số (NRS): - Phổ biến, dễ áp dụng Không phù hợp với: trẻ
Có thể có các mức điểm 0- - Được chuẩn hóa với nhỏ/người lớn tuổi, bất
5, 0-10, 0-20 nhiều loại đau thường thị lực/thính
lực/nhận thức
Thang nhìn (VAS): - Được áp dụng hiệu quả - Tốn thời gian cho điểm
10cm hay 100 mm (đặc biệt với TNLS) - Tính chuẩn hóa còn
- Được chuẩn hóa với nhiều tranh cãi
đau mạn, BN > 5 tuổi - Có thể gây bối rối
- Độ nhạy tương đương - Tính lặp lại kém trên
thang điểm số, cao hơn BN rối loạn nhận thức
thang lời.
Thang đánh giá bằng - Dễ đáng giá hơn - Khả năng đánh giá sai
khuôn mặt (FPS) - Không ảnh hưởng bởi lệch (BN xu hướng tập
 văn hóa, giới, dân tộc trung ở giữa thang)
- BN khó giao tiếp (trẻ - Cần có hướng dẫn đánh
em, người già, hạn chế giá (bảng in hình)
về ngôn ngữ/trình độ,
…)
Mức độ đau tương ứng khi quy đổi với thang NRS và VAS:
 Đau nhẹ: NRS: 1-3, VAS: 1-3/0-30
 Đau vừa: NRS: 4-6, VAS: 4-6/40-60
 Đau nặng: NRS: 7-10, VAS: 7-10/70-100
 Công cụ đánh giá nhiều khía cạnh:
o BPI
o Đánh giá đau trên BN hồi sức tích cực (CPOT)
o Đánh giá đau trên BN sa sút trí tuệ (PAINAID)
o Tích hợp trong thang đánh giá hiệu quả chăm sóc giảm nhẹ (IPOS)
III, NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG CỦA CÁC NHÓM THUỐC GIẢM ĐAU
3.1, Thuốc giảm đau trung ương:
Nguyên tắc Diễn giải
Chỉ sử dụng trong trường hợp đau ở mức - Ở BN đau nặng, đau ung thư ít có
độ nặng và vừa, khi nhóm giảm đau nguy cơ gây nghiện và ức chế hô hấp
ngoại vi không đủ hiệu lực (áp dụng cho do xung động đâu làm giảm ức chế và
đau mạn tính) nguy cơ nghiện.
- Hạn chế nghiện & UCHH:
o Giữ nguyên mức liều 1 lần, tăng số
lần dùng trong ngày
o Độ dài điều trị càng ngắn càng tốt,
mức độ đau giảm nên chuyển sang
nhóm giảm đau ngoại vi
Sử dụng đơn độc hoặc phối hợp tùy mức - Đau nhẹ: dùng giảm đau ngoại vi
độ đau - Đau mạnh: cần phối hợp thuốc giảm
đau ngoại vi, không phối hợp các
thuốc cùng nhóm opioat với nhau
- Dùng thuốc hỗ trợ: an thần, hướng
thần, giãn cơ,.. tuy nhiên cần thận
trọng do hiệp đồng TD ức chế TKTW
Thuốc được dùng đều đặn để có nồng độ - Duy trì nồng độ thuốc giảm đau trong
trong máu ổn định với đau ung thư máu ổn định làm cơ đau không còn,
tâm trạng BN cải thiện và giảm được
liều
- Có thể tiêm dưới da để kéo dài tác
dụng
- Chỉ hạn chế cho BN ung thư giai
đoạn cuối hoặc ung thư gây đau đớn
nhiều (do tăng nguy cơ gây nghiện &

Lưu ý việc dùng các biện pháp hỗ trợ và
thuốc để giảm TDKMM
3.2, Thuốc giảm đau ngoại vi
Nguyên tắc
Lựa chọn thuốc phù hợp với người bệnh
Tránh vượt quá mức liều giới hạn
Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc
giảm đau
Lưu ý các biện pháp hỗ trợ không dùng
thuốc hoặc thuốc để giảm TDKMM
TDKMM)
- Giảm táo bón: nhắc nhở BN uống
nhiều nước, tăng khẩu phần chất xơ,
tăng vận động.
- Buồn nôn, nôn: phối hợp thêm thuốc
chống nôn (metoclopramid,
haloperidol,..)
- Co thắt cơ vòng: phối hợp thuốc giãn
cơ vòng (atropin), thuốc mềm cơ ngắn
(succinylcholin), naloxon.
- Gây nghiện: dùng mức liều thấp nhất
có hiệu lực với thời gian ngắn nhất,
giảm liều từ từ
- Ức chế hô hấp: tôn trọng CCĐ, thận
trọng khi sử dụng cho trẻ em, người
già, người tâm phế mạn tính
- Tụt huyết áp: dễ gặp khi tiêm TM, khi
tiêm cần pha loãng dung dịch và
chuẩn bị sẵn phương tiện cấp cứu.
Biện giải
- Phù hợp với BN là phải tính đến khả
năng mẫn cảm của BN với thuốc
- Dùng thuốc này không được thì đổi
sang thuốc khác cho đến khi tìm được
thuốc phù hợp
- Nên cân nhắc về điều kiện kinh tế của
người bệnh
- Vượt quá mức liều tối đa sẽ tăng nguy
cơ gặp TDKMM.
- Tăng đến mức liều tối đa, thuốc giảm
đau ngoại vi không tăng tác dụng
giảm đau, chỉ tăng TDKMM
- Nên phối hợp các thuốc giảm đau
khác nhóm hoặc thuốc an thần.
- Thuốc hay dùng là paracetamol
- Hạn chế loét ống tiêu hóa: xử trí theo
những cách sau:
o Viên trần: Uống kèm bữa ăn, uống
nhiều nước (>200 ml)
o Viên bao tan trong ruột: Uống xa
ăn
o Dùng viên sủi bọt/dung dịch uống,
 các dạng bào chế có tá dược che
chở như beta-cyclodextrin.
o Uống lượng nước lớn (200-250ml)
- Hạn chế chảy máu: Dùng NSAIDs
kéo dài gây thiếu máu thiếu sắt (do
mất máu qua phân), coxib không có
ADR này.
- Mẫn cảm: hạn chế dùng salicylat cho
trẻ < 18 tuổi do nguy cơ gặp hội
chứng Reye.
- Hạn chế viêm, hoại tử gan
IV, SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU:
4.1, Sử dụng thuốc trong điều trị đau cấp tính:
4.1.1, Mục tiêu, chiến lược điều trị đau cấp tính:
Mục tiêu  Can thiệp sớm, điều chỉnh phác đồ kịp thời khi kiểm soát đau
chưa đủ.
 Giảm đau tới mức độ đau chấp nhận được.
 Tạo điều kiện cho hồi phục bệnh lý hay tổn thương gây ra đau.
Chiến lược  Điều trị đau đa mô thức: phối hợp thuốc giảm đau có cơ chế
khác nhau, phối hợp biện pháp dùng thuốc và không dùng
thuốc.
 Dự phòng đau: dùng thuốc trước biến cố gây đau VD: phẫu
thuật, thủ thuật
4.1.2, Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau cho đau cấp tính:
4 nguyên tắc giảm đau ngoại vi + 2 nguyên tắc giảm đau trung ương.
 Nguyên tắc về lựa chọn phù hợp
o Phù hợp về mức độ đau, loại đau
o Phù hợp với BN: tình trạng bệnh lý, trẻ em, PNCT, chức năng gan thận, dị ứng
o Thuốc: đặc tính dược lý (ADR), tính sẵn có, giá thành
 Nguyên tắc về liều
o Áp dụng chế độ liều được khuyến cáo thích hợp: liều đều đặn theo giờ & liều
bổ sung khi cần
o Sử dụng liều thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể
o Khai thác tiền sử sử dụng thuốc giảm đau của BN
o Thuốc giảm đau TW: không có liều trần để giảm đau, chỉ định với đau cấp
tính thường là 3 ngày, thận trọng với mọi mức liều được dùng
 Nguyên tắc phối hợp: không phối hợp 2 thuốc cùng nhóm với nhau, không phối
hợp aspirin cho chỉnh định khác
 Nguyên tắc về giám sát ADR.
o Thuốc giảm đau ngoại vi (NSAIDs):

ADR Giám sát

Loét dạ dày tá tràng - Có thể gặp với cả NSAIDs chọn lọc và không chọn
lọc COX2
- Chống chỉ định:
o BN đang loét, xuất huyết, hoặc thủng dạ dày/ruột
o Tiền sử xuất huyết tiêu hóa hoặc thủng dạ dày liên
quan đến điều trị NSAIDs
- BN có nguy cơ cao
o Tuổi > 60
o Tiền sử loét dạ dày
o Nghiện rượu (≥ 3 lần/ngày)
o RLCN gan
o Dùng NSAIDs liều cao dài ngày
o Các thuốc dùng đồng thời: corticoid, aspirin hàng
ngày liều thấp
Biến cố tim mạch - Có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu, nguy cơ
tăng khi dùng NSAIDs liều cao, kéo dài
- Đối tượng nguy cơ cao: BN có các yếu tố nguy cơ
xuất hiện BC tim mạch rõ rệt (tăng HA, lipid máu,
ĐTĐ,..)
- Tăng nguy cơ với tất cả NSAIDs
 o Giảm đau trung ương: Ức chế hô hấp
 Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều, dung nạp nhanh
 Tần suất: hiếm gặp với liều thông thường, thường gặp khi quá liều
 Hậu quả: là tác dụng bất lợi nghiêm trọng, có thể nguy hiểm tính mạng
 Đối tượng có nguy cơ cao: có hội chứng ngưng thở khi ngủ, có bệnh lý tim
phổi, dùng đồng thời với thuốc an thần, gây ngủ khác
 CCĐ: suy hô hấp, bệnh đường hô hấp tắc nghẽn
 Biện pháp:
Không tăng liều opioid nhanh
Biểu hiện an thần quá mức (buồn ngủ, lơ mơ) là tiều triệu của ức chế hô
hấp.
Nguy cơ suy hô hấp: giám sát chặt chẽ, dùng liều thấp/tăng khoảng cách
đưa thuốc, xem xét dùng miếng dán GPKD.
Xảy ra UCHH: hỗ trợ đường thở, tạm hoãn liều opioid, dùng ngay
Naloxon cho đến khi triệu chứng cải thiện
Giảm đau ngoại vi Giảm đau trung ương
- Lựa chọn đầu tay trong đau nhẹ/vừa - Lựa chọn thích hợp trong đau
- Các NSAIDs có hiệu lực giảm đau vừa/nặng
 tương đương nhau: 70% BN đáp ứng - Nên chọn opioid tác dụng ngắn do
tốt với mọi NSAIDs giúp điều chỉnh lượng dễ dàng và an
- Không đáp ứng với NSAIDs này có toàn hơn.
thể đáp ứng tốt với NSAIDs khác
4.2, Sử dụng thuốc trong điều trị đau ung thư:
4.2.1, Nguyên tắc, chiến lược trong quản lý đau ung thư
Nguyên tắc - Mục tiêu: tối ưu tác dụng giảm đau đồng thời đảm bảo chất
lượng cuộc sống.
- Đánh giá toàn diện người bệnh để định hướng điều trị
- Đảm bảo an toàn cho BN, người chăm sóc, nhân viên y tế,
cộng đồng, XH
- Phối hợp điều trị bằng thuốc cùng hỗ trợ chăm sóc tâm lý,
tinh thần
- Đảm bảo tiếp cận được thuốc giảm đau dễ dàng, ưu tiên
đường uống, liều đều đặn theo giờ, lưu ý đáp ứng từng cá
thể
- Cần tích hợp vào chăm sóc ung thử toàn diện
Chiến lược - Quản lý đau nền: chế độ dùng thuốc đều đặn
- Quản lý đau đột xuất: sử dụng thuốc với liều giải cứu khi có
đau
4.2.2, Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau nền – đau ung thư:
4 nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau TW + 4 nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau
ngoại vi
 Lựa chọn thuốc giảm đau phù hợp
 Phối hợp các biện pháp giảm đau
 Liều dùng
 Quản lý TDKMM thuốc giảm đau
  Tôn trọng nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau ở tất cả các bậc giảm đau của
WHO: Opioid +/- Giảm đau không opioid +/- Thuốc hỗ trợ (nếu có)
 Thuốc hỗ trợ được khuyến cáo:
o Đau thần kinh trong đau ung thư: chống trầm cảm 3 vòng (đầu tay), SNRI
(doluxetin, venfalaxin), thuốc chống động kinh (gabapentin, pregabalin)
o Biện pháp tại chỗ, VD: miếng dán lidocain
o Glucocorticoid (dexamethason): u não, di căn xương, ung thư phổi
o Di căn xương: hormon và các chất tương tự (calcitonin, octreotid);
biphosphonat (alendronat, ..)
 Tác dụng vào một số nguyên nhân gây đau: KS, xạ trị, phẫu thuật
 Tôn trọng mức liều tối đa, tối ưu bậc điều trị và nâng bậc khi cần thiết

 Đau ung thư không được kiểm soát khi sử dụng opioid mạnh:
o Tăng liều opioid nếu dung nạp được
o Phối hợp thuốc-thuốc GĐ
o Phối hợp thuốc thuốc hỗ trợ
o Biện pháp không dùng thuốc
 Chú ý TDKMM khi dùng opioid kéo dài
Dung Dung nạp - BN dùng opioid lâu dài thường đòi hỏi liều cao
nạp, phụ hơn để duy trì giảm đau như cũ mà không có bất
thuộc, cứ thay đổi về điều kiện bệnh lý nào.
nghiện - Là quá trình thích nghi bình thường của hệ TK
Phụ thuộc - Giảm hoặc ngừng đột ngột opioid có thể xuất hiện
hội chứng cai.
- Đây là quá trình thích nghi bình thường của hệ TK
Nghiện - Sử dụng thuốc bằng mọi cách cho dù có gây ra các
vấn đề nguy hiểm cho bản thân và xã hội
- Mất kiểm soát trong việc dùng thuốc
- Mất hứng thú trong các hoạt động mang lại niềm
vui thích
Giả nghiện - Hành vi tìm kiếm thuốc gây ra bởi điều trị đau
 không đầy đủ.
- Có thể hết đi khi đau được điều trị đầy đủ
Các biện - Đánh giá kĩ nguy cơ phụ thuộc và lạm dụng opioid
pháp hạn trước khi bắt đầu chỉ định.
chế - Tuân thủ nguyên tắc 1 dành cho đau ung thư dùng
opioid dài ngày. Không cần sợ nghiện nếu như BN
sắp qua đời
- Theo dõi sát BN về số thuốc dùng, liều lượng và
mức độ đau
- Khi sử dụng cần đánh giá thường xuyên hành vi và
thái độ của người dùng thuốc
Nôn, Đặc điểm - Phụ thuộc liều
buồn nôn - Tần suất: dao động cá thể lớn ở các opioid khác
nhau
- Hậu quả: làm khó khăn trong khởi đầu điều trị
- Thường xảy ra trong tuần đầu điều trị, dung nạp
nhanh và hiếm khi kéo dài khi điều trị opioid kéo
dài
Dự phòng - Đảm bảo nhu động ruột ổn định
- BN nên được kê opioid đồng thời với thuốc chống
nôn nếu có tiền sử buồn nôn/nôn khi sử dụng
opioid
Quản lý - Đánh giá nguyên nhân nôn khác để loại trừ
- Dùng thuốc chống nôn theo yêu cầu: procloperazin,
metoclopramid, haloperidol
- Lựa chọn thay thế: kháng serotonin (ondasetron,
granisetron), olanzapin, scopolamin, dexamethason
- Nếu vẫn buồn nôn khi đã dùng theo nhu cầu, dùng
thuốc chống nôn theo chế độ liều đều đặn hàng
ngày trong 1 tuần
Nếu tiếp tục - Đánh giá nguyên nhân gây nôn khác để loại trừ
buồn nôn - Điều chỉnh liều opioid từ từ khi phải tăng liều
sau 1 tuần - Thay đường dùng khác
dùng opioid - Thay opioid khác/phối hợp thuốc để giảm liều nếu
ko đỡ
Táo bón Đặc điểm - Là tác dụng bất lợi phụ thuộc liều
- Không dung nạp theo thời gian
- Tần suất: 60-90%
- Hậu quả: giảm chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng
việc dùng opoid của BN
- Là vấn đề cần xử lý khi dùng dài ngày trong điều trị
đau mạn tính
Yếu tố làm - BN: tuổi cao, ít vận động, dinh dưỡng kém, bệnh lý
tăng nguy tiêu hóa, thần kinh
cơ - Bệnh lý ung thư có liên quan: khối u đường ruột
- Thuốc: dùng cùng thuốc gây táo bón khác (chống
trầm cảm 3 vòng), hóa trị liệu
- Liều opioid
 Chiến lược - Trao đổi với BN: giải thích mục tiêu điều trị là làm
dự phòng mềm phân, dễ dàng đại tiện, tần suất ≤ 2 ngày/lần
táo bón - Phần lớn BN dùng opioid hàng ngày cần dùng kèm
thuốc nhuận tràng dự phòng táo bón
- Khuyến khích các biện pháp không dùng thuốc
- Phối hợp thuốc để giảm liều opioid
Các biện - Đảm bảo uống đủ nước
pháp không - Tăng chế độ ăn có chất xơ hòa tan
dùng thuốc - Khuyến khích vận động
- Đảm bảo thoải mái riêng tư, khuyến khích đại tiện
tư thế ngồi xổm
Phác đồ dự - Nhuận tràng kích thích (senna) hoặc nhuận tàng
phòng thẩm thấu
- Không khuyến cáo dùng thuốc nhuận tràng làm
mềm phân như docusat
Nếu vẫn còn Tăng liều thuốc nhuận tràng (trong giới hạn cho
gặp táo sau phép), cân nhắc dùng thuốc nhuận tràng khác
khi đã dự
phòng
Táo bón - Điều chỉnh liều lượng và khoảng cách liều phác đồ
không đáp opioid đang dùng
ứng thuốc - Nếu táo bón nặng hơn có thể chuyển opioid khác
nhuận tràng
4.2.3, Sử dụng thuốc giảm đau trong quản lý đau đột xuất trong ung thư:
 Xử trí đau đột xuất: sử dụng thuốc với liều giải cứu khi có đau
 Lựa chọn giảm đau: thường là morphin, dạng giải phóng ngay lập tức
 Liều giải cứu:
o BN đã dùng opioid: 50-100% liều opioid mỗi 4h hoặc 10-20% tổng liều opioid
24h trước
o BN chưa dùng opioid: 2 – 5 mg morphin sulfat IV
 CHƯƠNG 12: SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID TRONG ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu học tập:
1, Vận dụng các nguyên tắc cơ bản về sử dụng glucocorticoid trong thực hành lâm
sàng
2, Áp dụng được các biện pháp phù hợp nhằm giám sát và quản lý các TDKMM điển
hình của GC trong thực hành lâm sàng
I, NGUYÊN TẮC CƠ BẢN VỀ SỬ DỤNG GC:
 Cân nhắc lợi ích – nguy cơ trước khi quyết định bắt đầu điều trị bằng
glucocorticoid
 Lưu ý: luôn để ý đến
o Sử dụng có theo chỉ định đã được cấp phép hay không
o Nếu không (of label), sử dụng có theo các hướng dẫn điều trị không và ở mức
khuyến cáo nào
1.1, Lựa chọn loại GC:
 Đối với GC dùng đường toàn thân:
o Nguyên tắc chung: Chọn loại GC có thời gian tác dụng ngắn hoặc trung bình
(nếu có thể).

 Đối với GC bôi ngoài da: phụ thuộc vào tình trạng bệnh, vùng da bị bệnh (bắt
đầu bằng GC hiệu lực thấp nhất có hiệu quả và sử dụng trong thời gian ngắn nhất
có thể).
o Corticoid rất mạnh: lựa chọn cho tình trạng viêm nặng ở vùng da không phải
da mặt hoặc vùng da nếp gấp.
 o Corticoid TB/mạnh: lựa chọn cho tình trạng viêm nhẹ/vừa ở vùng da không
phải da mặt hoặc vùng da nếp gấp
o Corticoid từ yếu – trung bình: cân nhắc khi phải điều trị vùng da rộng
o Mắt & vùng sinh dục: điều trị bằng corticoid yếu trong thời gian ngắn
o Lưu ý dùng cho trẻ em:
 Corticoid nhóm 4 – 7 sử dụng trong thời gian ngắn thường an toàn.
 Corticoid mạnh/rất mạnh không nên sử dụng ở trẻ dưới 12 tuổi (viêm nặng:
dùng trong thời gian ngắn hơn 2 tuần, chỉ sử dụng 1 lần/ngày).
 Không sử dụng corticoid mạnh ở vùng da mặt, vùng da nếp gấp hoặc vùng
da mỏng có tính thấm tốt

 Đối với GC dạng xịt mũi: điều trị viêm mũi dị ứng
GC dạng xịt mũi được chia thành: thế hệ 1 và thế hệ 2 (hiệu quả tương đương,
khác nhau tỉ lệ hấp thu toàn thân)
o Ưu tiên lựa chọn thế hệ 2 hơn thế hệ 1
o Thế hệ 1: beclomethasone, budesonid,…
o Thế hệ 2: Fluticason, circlesonid,..
1.2, Lựa chọn liều dùng, đường dùng
 Chọn đường dùng: ưu tiên đường dùng tại chỗ (nếu có thể)
 Chọn liều dùng: chọn liều thấp nhất trong thời gian ngắn nhất (nếu có thể)
o Đường toàn thân: Lưu ý hướng dẫn về các mức liều, liều tương đương của
GC.
 Liều thay thế hormon: 20mg HC
 Liều điều trị: tính tương đương prednisolon
Liều duy trì (liều thấp): 5-15 mg/ngày
Liều trung bình: Khoảng 0,5mg/kg/ngày
Liều cao: 1-3 mg/kg/ngày
Liều rất cao: 15-30 mg/kg/ngày
 Đường hít
1.3, Lựa chọn thời điểm dùng, nhịp đưa thuốc
 Thông thường: Dùng hàng ngày, một lần vào buổi sáng (liều cao: chia 2 lần vào
sáng và đầu giờ chiều, liều buổi sáng cao hơn; liều rất cao trong thời gian ngắn
có thể bỏ quan nguyên tắc này).
 Trong một số trường hợp có thể dùng chế độ điều trị cách ngày đối với bệnh lý
phải dùng GC kéo dài và khi BN đáp ứng tốt.
 Chế độ cách ngày:
o Dùng 1 ngày vào buổi sáng và nghỉ 1 nagayf
o Lựa chọn cho hầu hết bệnh lý khi phải dùng kéo dài (trừ viêm khớp dạng thấp,
lupus ban đỏ toàn thân)
o Loại GC dùng: tác dụng ngắn – trung bình
o Các cách chuyển:
 Gấp đôi liều có tác dụng, dùng cách ngày vào buổi sáng, giảm dần đến liều
duy trì.
 Giảm đến liều duy trì, rồi mới nhân đôi liều và dùng cách ngày
 Giảm đến liều duy trì, sau đó giảm 1 ngày, tăng tương ứng ngày còn lại đến
khi gấp đôi liều ở buổi sáng cần dùng.
1.4, Ngừng GC:
 Không để xảy ra suy thượng thận do dừng thuốc đột ngột
 Giám sát chặt các triệu chứng, dấu hiệu liêu quan đến giảm liều (bệnh ổn định
hay nguy cơ tái phát
 Khi ngừng thuốc có thể gặp ADR (chán ăn, mệt mỏi, trầm cảm). Dùng thuốc điều
trị triệu chứng (nếu cần), cố gắng không dùng lại GC
 Ngừng GC khi:
o Khi đạt mục đích điều trị
o Khi thử dùng mà không đạt hiệu quả điều trị
 o Khi TDKMM trở nên nghiêm trọng hoặc không được kiểm soát.
 Nguy cơ khi ngừng điều trị GC: suy thượng thận cấp & nguy cơ bệnh nền không
kiểm soát
 Nguyên tắc ngừng GC:
o BN có khả năng bị ức chế trục HPA: cần được giảm liều GC từ từ
o BN ít/không có khả năng bị ức chế trục HPA: ngừng GC phụ thuộc vào mức
độ kiểm soát bệnh nền
o BN không chắc chắn nguy cơ ức chế trục HPA: đánh giá mức độ ức chế bằng
các test nếu có nguy cơ phát triển triệu chứng suy thượng thận cấp nghiêm
trọng.
o Dự đoán nguy cơ ức chế trục HPA
Không có khả năng ức chế trục HPA Có khả năng ức chế trục HPA
 BN dùng GC bất cứ liều nào dưới 3  Loại GC, liều, thời gian dùng GC
tuần  Thời gian dùng, liều gây ức chế trục
 BN dùng chế độ cách ngày dưới 10mg HPA chưa xác định do không có sự
prednisolon/ngày thống nhất
 Khuyến cáo thực hành:
o BN dùng trong thời gian ngắn (< 3 tuần), kể cả dùng liều cao có thể dừng GC
ngay (thận trọng trong một số TH BN nặng).
o BN dùng trong thời gian dài: giảm liều ban đầu chủ yếu dựa theo kinh nghiệm
& các giả định sau:
 Các yếu tố: tuổi, tình trạng sức khỏe, bệnh mắc kèm, mức độ nguy hiểm và
khả năng bùng phát bệnh nền, yếu tố tâm lý, thời gian dùng GC.
 Bệnh nền đã ổn định: có thể giảm liều
 Ức chế trục HPA không phổ biến ở mức liều prednisolon < 5mg/ngày.
 Nguyên tắc giảm liều:
o Giảm liều từ từ hàng ngày: giảm 10-20% trong khi thao dõi đáp ứng của BN
o Giảm theo lối cách ngày?
 Xử trí khi bệnh nền của BN tái phát trong quá trình giảm liều:
o Đe dọa tính mạng: cần trở lại liều điều trị ban đầu hay liều cao nhất, sau khi
bệnh ổn định có thể giảm liều nhưng chậm và ít hơn hoặc căn cứ vào hướng
dẫn cụ thể
II, GIÁM SÁT VÀ QUẢN LÝ TDKMM ĐIỂN HÌNH CỦA GC:
2.1, Nguyên tắc và biện pháp chung trong giám sát và quản lý TDKMM:
 Tuân thủ các nguyên tắc cơ bản về sử dụng GC
 Trước khi bắt đầu liệu trình điều trị dài hạn với GC cần:
o Đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ hoặc tiền sử bệnh lý làm tăng nguy cơ
ADR
o Xem xét việc sử dụng đồng thời cùng thuốc khác để tránh tương tác nghiêm
trọng
o Trẻ em: kiểm trang tình trạng dinh dưỡng và dậy thì
o Phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, cần hỏi về khả năng mang thai do sử dụng GC trong
thai kì tăng nguy cơ hở hàm ếch
 o Tiêm chủng để phòng ngừa bệnh lý nhiễm trùng (tránh sử dụng vacxin sống,
trừ TH dùng liều thấp, thời gian ngắn hoặc GC tại chỗ)
 Tư vấn BN:
o Chế độ ăn lành mạnh(tăng pro, hạn chế glucid, đường chất béo), hạn chế muối,
bổ sung kali, calci
o Ngừng hút thuốc
o Hạn chế sử dụng rượu bia
o Tích cực luyện tập thể chất
o Không ngừng GC nếu không có sự cho phép của BS
o Theo dõi thường xuyên dấu hiệu và triệu chứng ADR của thuốc, báo cáo
NVYT mỗi lần khám
o Tránh tiếp xúc với người bệnh nhiễm trùng
2.2, Giám sát và quản lý TDKMM điển hỉnh của GC
ADR đường GC dạng xịt - TDKMM: kích ứng tại chỗ: khô, rát, khó
dùng tại chỗ mũi chịu; kích ứng, đóng vảy, chảy máu
- Giảm thiểu:
o Chuyển sang dạng xịt không chứa tá
dược (cồn)
o Giảm liều (hoặc ngừng xịt bên chảy máu
trong vài ngày sau đó bắt đầu lại)
GC dạng hít - TDKMM: nấm miệng họng
- Giảm thiểu:
o Hướng dẫn BN sử dụng đúng kĩ thuật
o Súc miệng họng sau khi sử dụng dụng cụ
hít
Ức chế trục Biện pháp - Lựa chọn thuốc thời gian TD ngắn hoặc
HPA trung bình
- Thời điểm dùng thuốc (buổi sáng)
- Độ dài đợt điều trị
- Nhịp đưa thuốc (chế độ điều trị cách ngày
khi dùng kéo dài và BN đáp ứng tốt)
- Liều thấp nhất BN có đáp ứng
- Giảm liều từ từ (khi ngừng điều trị)
Giám sát - Khi BN gặp stress: có thể sử dụng thêm liều
trong quá GC bên cạnh liều GC dựa vào mức độ ức
trình sử dụng chế trục HPA ước tính của phác đồ GC đang
dùng và mức độ stress.
- BN dùng GC với mức độ ức chế trục HPA là
“không có khả năng” => có thể giữ nguyên
liều GC khi phẫu thuật, không cần làm XN
đánh giá mức độ ức chế trục HPA
- BN dùng GC cới mức độ ức chế trục HPA
“Có khả năng” => cần bổ sung thêm GC khi
phẫu thuật tùy mức độ stress
o Stres nhẹ => dùng nguyên liều GC buổi
 sáng, không bổ sung thêm
o Stres TB => Dùng nguyên liều GC buổi
sáng, trước PT: HC 50mg IV, sau đó
25mg HC mỗi 8h/24h, tiếp tục dùng liều
thông thường sau đó
o Stress nặng => Dùng nguyên liều GC
buổi sáng, trước gây mê: HC 100mg IV,
sau đó 50mg HC mỗi 8h/24h, giảm liều 1
nửa mỗi ngày đến liều duy trì
- BN đang dùng GC với mức độ ức chế trục
HPA là “không chắc chắn” => cần đánh giá
mức độ ức chế trục HPA trước khi PT; các
TH PT cấp cứ có thể sử dụng thêm GC kinh
nghiệm
Loét DD do Cần chú ý những BN dùng kèm GC với các NSAIDs
GC
Loãng xương Nguyên tắc - Cân nhắc kĩ lợi ích/nguy cơ trước khi dùng
do GC chung thuốc
- Dùng liều thấp nhất, trong thời gian ngắn
nhất có thể. Xem xét đường dùng tại chỗ
thay cho đường toàn thân.
- Tập luyện, tránh hút thuốc, giảm rượu bia,
tránh ngã
- Bổ sung Canxi và Vit D
- BN có chỉ định dùng GC dài ngày cần đánh
giá nguy cơ gãy xương
o BN loãng xương: nguy cơ cao nhất
o BN chưa loãng xương: dùng thang Frax
Thuốc phòng - Biphosphonat
ngừa - Liệu pháp hormon sinh dục
- Hormon/chất tương tự hormon tuyến cận
giáp
- Lựa chọn khác: denosumab
BN cần dùng - Phụ nữ sau mạn kinh, nam giới > 50 tuổi:
thuốc phòng o Có nguy cơ gãy xương ở mức cao nhất,
ngừa/điều trị dùng bất cứ liều GC nào trong bất cứ
loãng xương tgian nào
khi đang sử o Có nguy cơ gãy xương ở mức cao, dùng
dụng GC bất cứ liều nào trong bất cứ tgian nào
corticoid o Có nguy cơ gãy xương TB, dùng GC liều
≥ 7mg prednisolon/ngày trên 3 tháng
- PN chưa mãn kinh và nam < 50 tuổi
o Thiếu hormon sinh dục
o Không thiếu hormon sinh dục (BN nguy
cơ gãy xương từ TB – cao): đang điều trị
GC và có gãy xương; mất xương hơn
4%/năm; đang dùng GC từ 30mg/day trên
 1 tháng
Lựa chọn - BN làm nam giới, PN sau mãn kinh, PN
thuốc chưa mãn kinh ko thiếu hormon sinh dục:
phòng/điều trị Biphosphonat (ưu tiên
loãng xương alendronat/risedronat), không dung nạp: a.
coledronic
- BN nam < 50 tuổi thiếu hormon sinh dục:
testorteron
- BN là PN chưa mãn kinh thiếu hormon sinh
dục: estrogen/progestin
- Không lựa chọn calcitonin trong phòng/điều
trị loãng xương do GC