आवेदन प्रपत्र

नगर / प्रखं ड / पंचायत / शिक्षक ( प्रशिशक्षत ) कक्षा 1 से 8 के पदों पर शनयोजन हे तु आवेदन पत्र
1. नियोजि हे तु आवेनित िगर प्रखंड पंचायत का िाम :-…………………………………………………….......................................................... …..
2. निक्षक की कोटी :- िगर निक्षक प्रखंड निक्षक पंचायत निक्षक
पासपोटड साइज
( जो लागू हो उसे () करें )
का
3. नियोजि का नवषय :- स्वअशभप्रमाशित
क - कक्षा 1 से 5 के नलए :- सामान्य उिू ू बंगला
फोटो
ख - कक्षा 6 से 8 के नलए ;- गनित/ नवज्ञाि नवज्ञाि सामानजक
भाषा :- नहं िी संस्कृत अंग्रेजी उिू ू
4. अभ्यर्थी का िाम :-
( नहं िी में ) ............................................................................................................................. ................................................................
( अंग्रेजी के बडे अक्षरों में ) .................................................................................................................................................................
5. (क) नपता का िाम :-............................................................................................................................. ................................................................
(ख) माता का िाम :-............................................................................................................................. ................................................................
6. जन्म नतनर्थ :-............................................................................................................................. ..............................................................................
7. 1 ली अगस्त 2019 को आयु :- वषू माह निि
8. नलं ग :- पुरुष मनहला
9. स्र्थाई पता :- ग्राम / मोहल्ला / सडक / िहर .................................................................................................................... ................................
र्थािा ................................................................. नजला ....................................................................... नपि कोड ................................................
10. पत्राचार का पता :- ग्राम / मोहल्ला / सडक / िहर ............................................................................................................................. ............
र्थािा ...................................................................नजला ........................................................................नपि कोड ................................................
11. कोनट :- अिारनक्षत आरनक्षत
12. आरक्षि की कोनट :- अoजo अoजoजाo अoनपoवo नपoवo आनर्थू क रूप से कमजोर वगू
13. (क) यनि नवकलां ग हो तो :- दृनिबानित श्रवि बानित अस्स्र्थजन्य नि:िक्त
(ख) नबहार राज्य के स्वतं त्रता सेिािी, नजन्हें केंद्र सरकार द्वारा पेंिि स्वीकृत है , का
पोता पोती िाती िनतिी ( जो लागू हो, उसे () करें )
िैक्षनिक योग्यता :-
भाग क ( आवे दक द्वारा भरा जाएगा )
िैक्षशिक शवद्यालय महाशवद्यालय का नाम बोडड पररषद शवश्वशवद्यालय का उत्तीिड होने कुल कुल प्रशतित
नाम का वषड पु नाांक प्राप्ांक अं क
1 2 3 4 5 6 7
माध्यशमक
उच्चतर माध्यशमक
स्नातक / स्नातक
प्रशतष्ठा
प्रिैक्षशिक योग्यता

कुल प्रशतित अं कों का योग

शिक्षक पात्रता
परीक्षा
भाग ख ( कायाडलय द्वारा भरा जाएगा )
मेधा अं क
प्रशतित अं कों का कुल योग ÷ 3 (कक्षा 1 से 5 के शलए)
प्रशतित अं कों का कुल योग ÷ 4 (कक्षा 6 से 8 के शलए)
शिक्षक पात्रता परीक्षा (TET) में प्राप् प्रशतित अं क के अनुसार वे टेज अं क
कुल मेधा अं क
प्रमाशित शकया जाता है शक उपयुडक्त सभी सूचनाएं सही हैं । शकसी प्रकार की सूचना गलत पाए जाने पर मेरी उम्मीदवारी रद्द करते हुए अन्य
आवश्यक कानूनी कायडवाही की जा सकती है ।

स्थान...................................
शतशथ.................................... आवे दक का हस्ताक्षर
प्राप्तप् रसीद
श्री / सुश्री / श्रीमती..................................................... से पंचायत / प्रखंड शिक्षक (प्रशिशक्षत) पद पर शनयोजन हे तु शवशहत प्रपत्र में आवे दन
प्राप् शकया गया शजसकी प्राप्तप् संख्या……………………………………………. है ।

शदनांक............................. प्राप्कताड का हस्ताक्षर एवं पूरा नाम

(मुहर के साथ)