Bộ máy Tiêu Hóa Digestive System (phần 3 và hết)

(tham khảo trong chapter 4 sách Clinical Pathophysiology của Aaron Berwickz)

E- Diseases of the Liver

Muốn sống thì phải ăn. Đồ ăn được tiêu hóa trong ống tiêu hóa (GI tract) và hấp thụ qua ruột vào máu rồi
theo tĩnh mạch cửa (portal vein) vào gan để: Tẩy Độc (detoxification), Chuyển Hóa (metabolize) đồ ăn
nutrients ra glycogen (dự trữ để làm ra glucose gluconeogenesis/glycogenolysis cứu nguy khi bị
hypoglycemia), ra các chất lipids và proteins cần thiết cho cơ thể (e.g.clotting factors) và tạo ra mật bile
để tiêu hóa chất mỡ. Nếu gan suy liver failure sẽ gây ra các bệnh sau:

- Decrease in detoxification function tích tụ chất độc trong máu như ammonia gây ra hepatic
encephalopathy, chữa trị bằng lactulose, antibiotics (such as rifaximin), probiotics và liver transplant.
- Decrease in gluconeogenesis không đối phó kịp với hypoglycemic attack.
- Decrease in protein production decreased clotting factor production bleeding.
- Failure to secrete direct bilirubin or failure to conjugate indirect bilirubinjaundice (vàng da)
Review of Anatomy & Physiology:

Gan làm ra mật (bile) để emulsifie (nhũ tương) chất mỡ (fat) trong ống tiêu hóa GI tract
để được hấp thụ vào máu. Bile được gan tiết ra qua intrahepatic biliary system vào ruột. Một
thành phần của bile là bilirubine, một product do RBC vỡ ra vì già hay bị tổn thương. RBC mãn
kiếp (120 days hay bị hemolysis qua máy nghiến spleen)unconjugated/indirect bilirubine
liver conjugated/direct bilirubinequa intrahepatic duct, biliary ductmột phần vào máu
dưới dạng urobilinogen rồi thải qua thận dưới dạng urobiline, làm nước tiểu có màu vàng còn đa
phần vào duodenum tiêu hóa mỡ by emulsification rồi thải ra ngoài trong phân dưới dạng
stercobiline, làm phân có màu vàng nâu.
Fats are nonpolar lipids, making them hydrophobic and insoluble. Fat emulsification by bile is the process of
increasing the surface area of fats into small clusters. Digestion of the fats is then accomplished by lipase, an enzyme
from the pancreas. Digested lipids are then transported into the lacteals of the microvilli for transportation through the
lymphatic system before entering the blood.

Bilirubin and Jaundice (fig.4-10)

Unconjugated/indirect bilirubin sẽ ứ đọng trong máu nhiều quá sinh chứng Vàng Da
trong những trường hợp sau:
- Hemolytic Anemia (RBC bị vỡ raindirect bilirubine nhiều hơn bình thường).
- Congestive heart failure: tim suy chuyển máu đến liver chậm nên indirect bilirubin ứ đọng.
- Gilbert’s syndrome (bệnh di truyền) không uptake indirect bilirubin vô gan và cũng không
conjugate indirect bilirubin được indirect bilirubin ứ đọng.
- Criger-Najar’s syndrome (bệnh di truyền) không conjugate indirect bilirubin nên bị ứ đọng.
Gan conjugate indirect bilirubin thành ra conjugated/direct bilirubin tiết ra trong hepatic ducts
và biliary ducts rồi vô duodenum để tiêu hóa chất mỡ by emulsification. Nếu đồ ăn chưa xuống
thì bile tạm thời chứa trong túi mật (biliary vesicle). Direct bilirubin không vô được duodenum,
bị blocked trong ống dẫn, ứ vô máu gây Vàng Da trong những trường hợp:
- Gan tổn thương chậm secrete conjugated/direct bilirubin vô mật (toxin, infection, alcohol,
autoimmune, genetic defect as Dubin-Johnson & Rotor syndromes).
- Biliary Tree Obstruction can be intrahepatic (cancer, granuloma, primary biliary cirrhosis) or
extrahepatic (stones, stricture, cancer).
Symptoms & Signs: unconjugated or conjugated bilirubin đều gây ra vàng mắt (yellow sclerae),
vàng da (yellow skin), ngứa da (pruritis), biliary obstruction (bile không xuống ruột được, không
có stercobiline) cứt cò (clay-colored stools), riêng conjugated bilirubin sinh ra urobiline
(hydrosoluble) dark (tea-colored) urine còn unconjugated bilirubin (not water soluble nên
không thải ra qua thận được) normal urine.

Liver Function Tests

- AST, ALT, Alkaline Phosphatase
AST và ALT là 2 enzyme trong tế bào gan. Trong liver disease, tế bào gan bị vỡ, 2 enzymes ra máu 
increased AST & ALT trong máu.
Alkaline phosphatase trong tế bào bile duct. Khi bile duct bị obstructed, tế bào vỡ, alkaline phosphatase
vô máu increased alkaline phosphatase trong máu.

Trong liver disease alkaline phosphatase cũng hơi tăng nhưng rất ít so với AST & ALT. Trong bile
obstruction lâu ngày AST & ALT cũng hơi tăng nhưng không tăng dữ dội như alkaline phosphatase.

Cả 3 AST, ALT, alkaline phosphatase được kể trong Liver Function Tests nhưng không biểu hiện Liver
Function, chỉ là markers of injury to hepatocytes (AST & ALT) hay cho bile duct obstruction (alkaline
phosphatase).

- Bilirubine, Albumine and Prothrombin Time (biểu dương liver function)

- Conjugated Bilirubin is often increased in liver disease because part of the conjugated bilirubin may
accumulate in serum when the hepatic excretion of the conjugated bilirubin is impaired as in
prolonged biliary obstruction or intrahepatic cholestasis (flow of bile from the liver stops or slows,
caused by a liver infection, gallstones, and cancerintense itching, dark urine, and light-colored bowel
movements). Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP (pregnancy hormones slow the flow of bile
which is piled up in the liver then blood stream severely itching and vasoconstricting effect in
placental veinssudden asphyxisfoetal morbidity (only cured by delivery of the baby).
- Serum Albumine (synthetized in liver) measures the synthetic function of the liver decreased in liver
diseases (inflammation, severe trauma, diseases causing proteinuria as nephrotic/nephritic syndromes.

- Prothrombin Time PT measures the synthetic function of the liver (most of the coagulation factors of the
excentric clotting cascade are synthesized in liver as factor VII) PT elevated with anticoagulant therapy
(e.g. coumadin) and vit. K deficiency. Prothrombin Time PT is a good marker of the liver’s synthetic
capacity.

Diseases of the Liver Parenchyma

Sau đây là một số bệnh thông thường làm tổn thương Liver Parenchyma (mô gan):

Viral Hepatitis viêm gan vi rút (fig.4-11)

Hepatitis B là nan đề của VN. Số người nhiễm lên đến vài chục triệu (Jan 6, 2015 - HEPATITIS B VIRUS
INFECTION In accordance with an estimation of WHO, prevalence of hepatitis B surface antigen (HBsAg)
in Vietnam was as high as 8% or over, some population-based studies in different provinces in northern Vietnam found
Hiện nay chưa có thuốc chữa khỏi hẳn, chỉ có thuốc làm
HBsAg rates of 18.8, 19.0 and 8.8%).
chậm lại sự tiến triển của bệnh (Treatment for chronic hepatitis B may include: Antiviral medications. Several
antiviral medications — including entecavir (Baraclude), tenofovir (Viread), lamivudine (Epivir), adefovir (Hepsera) and
telbivudine (Tyzeka) — can help fight the virus and slow its ability to damage your liver.Oct 27, 2017). Tuy nhiên có
thuốc chủng ngừa Viêm Gan B rất hiệu nghiệm.
 Hepatitis C hiện nay ở VN rất ít nơi thôn quê, chỉ bị nhiều nơi các người chích choác drug users
(chừng 4- 5 triệu trong khi trên thế giới có 200 triệu nhiễm Hepatitis C). Chưa có vaccine chủng
ngừa Hepatitis C nhưng đã có 6 loại thuốc trị tuyệt nọc Hepatitis C trong vòng từ 2-3 tháng:
The following medications have FDA approval to treat all six hep C genotypes: Mavyret (glecaprevir/pibrentasvir),
Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir), and Vosevi (sofosbuvir/velpatasvir/voxilapresvir). VN đa số là genotype 6.
There are other medications that only have approval to treat certain genotypes of hep C: Harvoni
(ledipasvir/sofosbuvir) is approved for genotypes 1, 4, 5, and 6. Technivie (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir) is
approved for genotype 4. Zepatier (elbasvir/grazoprevir) is approved for genotypes 1 and 4.

DRUG REACTIONS
can be acute (adverse reaction to a drug or overdose) or chronic (from sustained use)

Fatty Liver/Hepatic Steatosis Gan Mỡ

Chẩn đoán bằng Siêu Âm (Ultrasound), xảy ra cho người không uống rượu gọi là non-alcoholic fatty
liver disease hay non-alcoholic steatohepatitis NASH, thường associated with obesity & diabetes hay
cho người nghiện rượu gọi là alcoholic liver diseaseelevated GGT & mildly elevated AST:ALT (2:1
ratio)

Autoimmune Hepatitis
Affecting mostly women, associated with other autoimmune conditions (arthralgia, rash, thyroid disease)

Hemochromatosis (bệnh di truyền)

Nhiều chất sắt trong máu quá iron deposition in the pituitary, in the heart (restrictive myocardiopathy),
in the liver (cirrhosis), in the pancreas (diabetes), in the skin (bronze skin). Do đó có tên bronze diabetes
cho hemochromatosis.Chứng bệnh này rất hay xảy ra hơn ta tưởng nên ngay với người khỏe mạnh
bình thường mà thấy AST/ALT hơi tăng một chút là nên thử ferritin & transferrin saturation ngay (cả 2
sẽ cao khi bị hemochromatosis).Nên làm genetic testing và biopsy để confirm the diagnosis.

Wilson’s Disease (bệnh di truyền)

Decreased copper excretion copper deposition in the liver (cirrhosis), in the brain (movement
disorders), in the eyes (Kayser-Fleischer ring), low serum ceruloplasmin (ceruloplasmin là một serum
protein mang copper), increased urinary copper. Liver biopsy (excess copper) can confirm the diagnosis.

Kayser-Fleischer Ring:Brownish-yellow ring visible around the corneo-scleral junction (limbus). Consists of copper
deposits in Descemet’s membrane, extending into the trabecular meshwork. Sign of Wilson’s disease
 Alpha-1-antitrypsin Deficiency (bệnh di truyền)
Alpha-1-antitrypsin deficiency in the lungs panlobular emphysema, in the liver cirrhosis. Low alpha-
1-antitrypsin level in the serum & genetic testing need to confirm the diagnosis (thiếu antitrypsin trypsin
không bị ngăn chặn nên tiêu hóa chất protein của cơ quan, tức là phá hủy cơ quan đó).

Hepatic Neoplasia (benign & malignant)

- Benign hepatic adenoma (more common in women, secondary to oral contraceptive use).
- Hepatocellular carcinoma HCC (secondary to cirrhosis caused by alcohol, hemochromatosis, hepatitis
B & C). Elevated alpha- fetoprotein AFP is a marker of HCC.
- Metastase to the liver is more common than primary HCC.

Diseases of the Liver Vasculature

Portal Hypertension (fig.4-12)

Portal hypertension (sức ép vào hệ thống tĩnh mạch cửa) do máu từ phía trên/sau gan
(posthepatic) không chuyển đi được ứ ngược lại vì right heart failure, restrictive cardiomyopathy,
constrictive pericarditis, Budd-Chiari syndrome (hepatic vein bị thrombrose), do máu trong gan
(intrahepatic) bị sơ gan (cirrhosis) cản trở không cho máu qua và cuối cùng thrombosis ngay trong
portal vein chặn lại trước khi tới gan (prehepatic). Nếu các việc trên xảy ra ngay lập tức do
thrombosis of hepatic vein or portal vein sẽ gây nên acute liver failure nhưng nếu xảy ra từ từ do
suy tim mạch hay cirrhosis thì sẽ gây ra ascites (nước trong bụng intraperitoneal) and varices (dãn
tĩnh mạch).
 ASCITES
Nguyên nhân chính của ascites là portal hypertension (thường do cirrhosis hay các nguyên nhân vừa kể
trên). Áp xuất cao trong portal vein ứ nước/serum trong portal vein ra bụng ascites. Tuy nhiên ascites
còn do các nguyên nhân khác như inflammation, infection, malignancy hay nephrotic syndrome. Lấy fluid
trong ascites ra (paracentesis) thử thì biết: nhiều WBC (inflammation và infection), culture (vi khuẩn gây
bệnh), cytology (malignant cells). So nồng độ albumin trong serum và trong ascites fluid SAAG (serum-
ascites albumin gradient) thì biết: albumin trong ascites fluid do portal hypertension (gần như trong
serum) thì loãng hơn albumin trong ascites fluid do infection hay malignancy nên khoảng cách nhau
(gradient) giữa 2 nồng độ lớn hơn trong portal hypertension (SAAG> 1.1g/dl) còn trong infection và
malignancy thì nhỏ hơn (SAAG< 1.1g/dl).
VARICES

Máu từ ruột mang nutrients về gan, bị blocked lại vì những nguyên nhân trong fig.4-12, trở ngược lại tìm
đường khác là:
- spleen enlarged spleen hypersplenism (increased removal of blood elements) anemia.
- umbilical veins varicose veins around the navel caput medusa.
-hemorrhoidal veins  varicose veins around anus hemorrhoids.
- esophageal & gastric veins dilatations varices can rupture massive (and often lethal bleed).
Bleeding varices need require immediate intervention:
- vasoconstrictive drugs to reduce flow to the varices (vasopressin or octreotide).
- endoscopic sclerotherapy (burning the varices).
- endoscopic ligation (putting rubber bands round the varices).
Nếu bệnh nhân thoát chết, phải cho beta-blockers giảm portal pressure để giảm cơ nguy vỡ varices.
Sau này có thể tạo ra những shunt (surgical shunt) để giảm áp lực trong varices:
- shunt từ hepatic portal vein bắc qua inferior vena cava.
- shunt từ splenic vein bắc qua renal vein.

- transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS (luồn cái catheter vào jugular vein để nối trực tiếp
hepatic vein với hepatic portal vein).
Như vậy đa phần máu không đi vào gan để thực hiện bao công việc chức năng của gan nhất là chức năng
tẩy độc (detoxification). Các chất độc sẽ lên não gây hôn mê (hepatic encephalopathy).

F- Diseases of the Gallbladder and Bile Ducts

Review of Anatomy & Physiology (fig.4-13)
Gan luôn luôn làm ra bile, được chứa trong túi mật (gallbladder). Đến khi partially digested foods từ dạ
dầy xuống duodenum, kích thích duodenum tiết ra cholecystokinin CCKgallbladder contraction bóp mật
ra duodenum (qua common bile duct) để emulsifie mỡ fat absorption (nhắc lại partially digested foods
cũng đồng thời kích thích duodenum tiết ra secretin pancreas tiết ra bicarbonate--> trung hòa acid trong
duodenum. Secretin làm giảm gastrin secretion trong dạ dày).

Pathophysiology
Nếu mật bị trở ngại (obstruction) không vào được duodenum, sẽ bị trở ngược lại làm hư gan liver damage
và ứ vô máu gây vàng da jaundice. Bilirubin trong mật urobiline từ máu thải ra qua thận làm nước tiểu
nâu sậm (dark urine). Bilirubin trong mật không xuống ruột (dưới dạng stercobiline) được phân trắng
như cứt cò (clay-colored stools).

Diagnosis
Lab: bệnh túi mật và ống dẫn mật elevated alkaline phosphatase AP (bệnh gan elevated AST/ALT,
bệnh pancreas-> elevated amylase/lipase).

Imaging: siêu âm (ultra sound) phát hiện sỏi trong túi mật hay ống dẫn mật (nguyên nhân của obstruction).

Các bệnh về túi mật & ống dẫn mật (sỏi mật, cancer, inflammation, atresia)
Gallstones (Cholelithiasis) Sỏi Mật: bình thường các thành phần trong mật cân bằngkhông có sỏi. Hai
thành phần chính trong mật là Pigment (do bilirubin breakdown) và cholesterol:

- Excessive pigment (secondary to hemolysis như trong pernicious anemia) black stones.

- Excess cholesterol (nơi mấy bà béo tuổi sồn sồn “female, fat, forty, fertile”)cholesterol stones.

- Bacterial biliary infection brown stones.

Excessive stasis trong túi mật (gallbladder) gây ra sỏi mật.

Biến chứng của sỏi mật: sỏi to không ra được cứ nằm yên trong gallbladder không gây đau. Chỉ có sỏi nhỏ
chạy ra rồi bị tắc lại mới gây đau. Nếu mắc kẹt ở:

- cystic duct (trước khi đến common bile duct), gọi là choledocholithiasis gây viêm túi mật (cholecystitis)
và gây intermittent crampy pain (in the right upper quadrant) rất điển hình do túi mật cố bóp viên sỏi bị
tắc như sỏi thận bị tắc trong ureter (đau lắm!).

- common bile duct: thì làm tắc luôn cả bile trong gan vàng da jaundice.

- ampulla of Vater (ngã 3 thông với main pancreatic duct): thì làm tắc pancreatic secretion pancreatitis.

- duodenum gallstone ileus (tắc ruột vì sỏi mật).

- Inflammatory Diseases of the Biliary System có 2 loại:

 * Autoimmune disease (như primary biliary cirrhosis scarring and obstruction (mostly affecting
women) antimitochondrial antibodies & elevated alkaline phosphatase.

* Primary Sclerosing Cholangitis affecting larger bile ducts, associated with ulcerative colitis and
affecting mostly men, more risks for cancer.

- Cancer of the Bile Duct (Cholangiocarcinoma): tất cả các bệnh trên (+ parasitic infection) lâu ngày không
chữa đều gây ung thư. Triệu chứng như obstructive diseases như vàng da jaundice nhưng ít đau hơn, có
khi asymptomatic đến khi mổ cắt gallbladder vì sỏi mật mới biết. Chữa trị cũng như mọi cancer (surgery,
radiation, chemotherapy).

- Biliary Atresia là bệnh bẩm sinh. Em bé mới sinh thấy vàng da jaundice nặng không khỏi (thường em bé
mới sinh hơi vàng da một chút vì physiologic hemolysis để tiêu bớt số RBC dư thừa trong bụng mẹ) vì bị
chứng biliary atresia (teo biliary ducts do inflammatory obliteration of the extrahepatic biliary system), sẽ
gây severe cirrhosis phải làm liver transplantation. Biết sớm có thể chữa dược bằng Kaisai surgical
procedure (cắt bỏ khúc teo đi, nối thẳng gan với ruột cho mật lưu thông). Post-operative complication
thường là ascending cholangitis do infection từ ruột ngược lên gan.

G-Diseases of the Pancreas

Review of physiology: Pancreas có 2 functions: endocrine, tiết ra insulin và glucagon để điều hòa blood
glucose) và exocrine, tiết ra dịch tiêu hóa digestive enzymes (trypsin, chymotrypsin, lipase, amylase) và
bicarbonate vào duodenum.
Pathophysiology: nếu pancreas không làm được hay tiết ra được digestive enzyms sẽ gây ra chứng
malabsorption (phân nổi và rất thối floating foul-smelling stools) như trong bệnh cystic fibrosis (vicous
mucus bít phổi và pancreas). Ngoài ra cũng như các cơ quan khác, pancreas co thể bị các bệnh viêm hay
ung thư.

Pancreatitis: đa phần do alcohol hay sỏi mật gallstones (bít ngay cửa ra duodenum, ampulla of Vater, chặn
distal pancreatic duct acute hemorrhagic pancreatitis (đau ngay giữa bụng trên mid-epigastric pain
radiating to the back) elevated amylase & lipase (cũng như elevated AST/ALT trong damaged liver hay
elevated alkaline phosphatase trong obstructed bile ducts). Nguyên nhân gây pancreatitis còn do drugs,
hypercalcemia, scorpion bite và hereditary pancreatic syndromes. Bệnh nhân không được ăn qua ống tiêu
hóa vì sẽ kích thích pancreatic secretion nên phải truyền dịch IV fluids cho đến khi khỏi.

Addendum- Increased amylase can be in salivary gland tumor (salivary amylase)

Pancreatic Tumors:

Pancreatic Cancer hay bị ở khúc đầu Head of pancreas nên đè vào bile ducts gây jaundice. Cho nên khi
có chứng vàng da phải làm diffential diagnosis với pancreatic cancer. (surgery cắt bỏ pancreatic head bị
cancer và duodenum, phần bôi màu tím).
 Other Pancreatic Tumors including:

* Gastrinoma (tiết ra nhiều gastrin quá nhiều acid loét dạ dày và nhiều chỗ khác) Zollinger-Allison
syndrome
* Insulinomia hypoglycemia

* VIPomadiarrhea

*Glucagonomahyperglycemia + a rash called necrolytic migrating erythema.

* Stomatostatinoma (delta cells of endocrine pancreas tiết ra nhiều hormone stomastatin)

inhibition of pancreatic enzymes ( malabsorption, diarrhea, weight loss), decreased insulin
secretion (diabetes mellitus), decreased gallbladder activity (gallstones).