TEMA 5: CONJUNTIVA

1. AN ATOM IA 4. FUNC IONS D E LA C ONJUNTIV A IMP OR TA NT!!!

La CONJUNTIVA és una mucosa transparent que recobreix l’esclera  Funció estructural i de barrera: Permet que la parpella llisqui suaument sobre l’esclera (NO
anterior (acabant al limbe esclerocornial) i la superfície interna de les CONJUNTIVA CÒRNIA!!!).
parpelles, de manera que si es vol arribar a l’esclera haurem de passar per la  Funció lubricant de la superfície cornial: S’encarrega de secretar la capa mucínica de la llàgrima.
CÀPSULA DE
conjuntiva i la càpsula de Tenon. TENON  Funció protectora:
La conjuntiva està formada per 3 parts: o LT: Permeten protegir dels detritus cel·lulars. o Protecció vers la pols
ESCLERA
 Conjuntiva BULBAR: Es troba sobre la càpsula de Tenon mentre es o IgA, IgE i IgM o Lisozims i lactotransferrina.
recobreix l’esclera.
5. LES CONJU NTIV ITIS
 Conjuntiva TARSAL o PALPEBRAL: Posterior a la parpella.
 Conjuntiva DEL FÒRNIX o DEL FONS DE SAC: Zona de transició entre conjuntiva bulbar i tarsal. Les conjuntivitis són unes de les patologies més freqüents en oftalmologia. Poden ser de CAUSA INFECCIOSA
peraltra banda, a l’ANGLE INTERN hi ha dues estructures que no es consideren conjuntiva com a tal (de lateral (vírica i bacteriana) o de CAUSA INFLAMATÒRIA (irritativa i al·lèrgica), i solen presentar:
a medial):  Ull vermell
 PLEC SEMILUNAR: Vestigi de la membrana nictitant format per conjuntiva modificada que no té cap  Sensació de cos estrany
funció (barrera immunològica en gossos i rèptils).  Picor
 CARÚNCULA: Pell modificada i formada per glàndules sebàcies i fol·licles pilosos molt fins.  Lleganyes
Conjuntiva bulbar
Plec semilunar
VÍRICA BACTERIANA AL·LÈRGICA IRRITANT*

TROBALLES Fol·licles Papil·les Papil·les Fol·licles i/o papil·les

Conjuntiva del
fórnix o del fons SECRECIÓ Serosa Purulenta Serosa o mucosa Serosa (si n’hi ha)
de sac
Carúncula MEMBRANES Pseudomembranes Membranes X X

DURADA 1-3 setmanes < 1 setmana > 4 setmanes Variable

Conjuntiva TRACTAMEN Antihistamínic i Antiinflamtori i

TT de suport ATB tòpic
tarsal o T antiinflamatori extracció d’irritant
palpebral
* Típic per l’entrada de xampú, productes cosmètics, aigua de piscina, fregament contra l’ull...
2. HISTOLOGIA CONCEPTES IMPORTANTS:

Com tota mucosa, la conjuntiva està formada per: PSEUDOMEMBRANE

FOL·LICLES PAPIL·LES MEMBRANES
 EPITELI ESCAMÓS NO QUERATINITZAT: en aquest es poden observar cèl·lules caliciformes S
encarregades de secretar la capa mucínica de la llàgrima (IMPORTANT!!!). Bacteriana Vírica
Nòduls avasculars i
 ESTROMA / SUBSTÀNCIA PROPIA DE LA CONJUNTIVA : Està format per col·lagen, vasos Nòduls vasculars amb (extracció dolorosa) (extracció no dolorosa)
transparents amb vasos
sanguinis i limfàtics. vas central i
sanguinis molt prims Membranes blanquinoses adherides a la conjuntiva
ramificacions d’aquest.
circumdants. tarsal per inflamació persistent.
3. SUP OR T AR TERIAL, V EN ÓS, R ETOR N LIMF ÀTIC I INN ER VAC IÓ

SUPORT ARTERIAL: Depèn de la conjuntiva:

 Conjuntiva palpebral: Artèries marginals.  Conjuntiva bulbar: Artèries ciliars anteriors.
SUPORT VENÓS: Venes conjuntivals  Vena oftàlmica superior.
RETORN LIMFÀTIC:
INNERVACIÓ (IMPORTANT!!!): Nervi trigèmin.
5.1. C ON JUN TIVITIS VÍRICA Aquesta sol ser causada per:
 COCS GRAM+ (freq): S.pneumoniae, S.viridans i S.aureus.
La conjuntivitis vírica és la més freqüent en els adults, i generalment és causada per l’ADENOVIRUS. La seva  BACILS GRAM- (freq): H.influenza.
incidència ha disminuït molt, i solen venir a la consulta per presència de:
Aquest tipus de conjuntivitis millora a la setmana d’administració d’ATB tòpic, tot i que no hi ha molta
 Ull vermell  Lleganya serosa
diferència entre administrar-lo o no.
 Molest  Fol·licles
 Sensació de cos estrany  Pseudomembranes 5.2.1. CONJUNTIVITIS PER GONOCOC (ITS)

Hi ha 3 tipus de presentació diferents que són acumulatives: Es tracta d’una conjuntivitis explosiva, hiperaguda i molt greu que pot causar:

FEBRE  Ull vermell  Pus

CONJUNTIVITIS SIMPLE
FOL·LICULAR
Conjuntivitis autolimitada que
cursa amb:
 Ull vermell
 Sensació de cos estrany
 Lleganya serosa
 Queratitis (per sequetat)
QUERATOCONJUNTIVITIS
FARINGOCONJUNTIVA  Edema palpebral  Quemosi severa (“bossa inflada” degut a la inflamació
EPIDÈMICA
L  Dolor conjuntival). Iris herniat per
 Exsudació massiva  Membranes perforació cornial
Conjuntivitis bilateral i severa que
cursa amb: Aquests tipus es tracta amb CEFTRIAXONA sistèmica i
Cursa amb:  Erosions cornials i queratitis TRACTAMENT TÒPIC de forma immediata, ja que sinó
 Febre  Pseudomembranes podria derivar en una queratitis i generar infiltrats
 Cefalea  Adenopatia preauricular prominent cornials.
 Faringitis i dolorosa
 Hiposfagma o petèquia Tot això pot acabar donant lloc a úlceres cornials i una
 Adenopaties
(hemorràgia subconjuntival) perforació cornial (s’haurà de recolocar l’iris al seu lloc
preauriculars
original tot intentant no generar una endoftalmitis en el
Aquesta pot acabar donant lloc a
infiltrats cornials. procés, per contaminació amb el gonococ).

5.2.2. CONJUNTIVITIS PER CLAMÍDIA (ITS)

Aquesta por donar lloc a TRACOMA (serotip A-C) i CONJUNTIVITIS D’INCLUSIÓ (serotip D-K).

CONJUNTIVITIS D’INCLUSIÓ

Sol aparèixer en adolescents i adults joves degut al contacte directe amb fluids genitals, tot i que també es pot
contagiar amb l’ús de maquillatge contaminat o de pinces.
Aquests pacients presenten:
TRACTAMENT:
 Fol·licles (a diferència de la resta de conjuntivitis
 ATB + CORTICOIDES TÒPICS : S’intenta curar una possible infecció bacteriana i baixar la bacterianes).
hiperèmia.  Adenopatia preauricular, tot i que a vegades és
o TRACTAMENT DE SUPORT: Compressió freda, llàgrima artificial i higiene. submaxil·lar.
 POVIDONA IODADA + CORTICOESTEROIDES : és l’únic tractament que ha demostrat escurçar la  Poca lleganya mucopurulenta.
durada de les conjuntivitis víriques. La povidona disminueix la càrrega viral per tal que posteriorment els  Absència de membranes
corticoesteroides disminueixin la inflamació.  Possible afectació cornial: QUERATITIS i
 CORTICOIDES: Aquest tractament no està indicat. Ja que genera immunosupressió local de l’ull, de MICROPANNUS (neovascularització cornial).
manera que afavoreix la replicació viral, tot i que alleuja la clínica de les infeccions herpètiques (s’ha de
TRACTAMENT: AXITROMICINA o DOXICICLINA
confirmar amb fluoresceïna).
sistèmica, tot i que es resol espontàniament als 6-18 mesos.
5.2. C ON JUN TIVITIS BA CTER IA NA

La conjuntivitis bacteriana és la típica conjuntivitis dels infants (50% d’ infants i 20% d’adults). És una infecció
aguda, molt contagiosa i unilateral que es presenta amb:
 Ull vermell  Ulls enganxats amb dificultat per obrir-los.
 Secreció purulenta  Membranes 5.2.3. OFTALMIA NEONATORUM (VÍRICA O BACTERIANA!!!)
 Lleganya blanca  Sensació de cos estrany  picor
ETIOLOGIA
BACTERIANA
C.trachomatis
 S.aureus
H.influenzae
Streptococcus D
Es tracta de la infecció ocular per excel·lència en els nounats, tot i que gràcies a la profilaxi és una patologia Quan hi ha la infecció per Corynebacterium xerosis, aquest fagocita detritus cel·lulars tot donant lloc a una taca
poc freqüent. amb aparença escumosa, la TACA EN BITÖT. Aquesta és una queratinització M.catarrhalis
de l’epiteli amb cèl·lules
Aquesta pot ser de causa vírica (herpes) o bacteriana, i es transmet pel canal del part. Aquesta pot ser: inflamatòries a la zona de la conjuntiva bulbar (nasal i temporal). E.coli
 CONJUNTIVITIS IRRITATIVA: Apareix als 1-2 dies. N.gonorrhoeae
6.2. CONCENTRAC IONS CÀ LC IQUES
 CONJUNTIVITS BACTERIANA (gonococ / meningococ): Apareix als 3-5 dies.
Són dipòsits de calci per sota de la conjuntiva palpebral que
GONOCOCCICA CLAMIDIAL HERPÈTICA BACTERIANA
generalment són asimptomàtics. Aquestes poden aparèixer de forma
espontània o per conjuntivitis re petitives (sobretot en ancians).

6.3. PTER ÍGION I PINGÜÈCULA

IMP OR TA NT!!!

A simple vista el pterígion i la pingüècula són molt diferents, però a nivell histològic s’assemblen molt. La
principal diferència entre aquests és que el PTERÍGION envaeix la còrnia, mentre que la PINGÜÈCULA no.
Aquestes dues lesions es deuen a l’exposició perllongada d’UV, pols, i vent, i solen ser més freqüents en ancians
i en afroamericans i llatinoamericans.
5.3. C ON JUN TIVITIS AL·LÈR GICA
PTERÍGION PINGÜÈCULA
Els pacients solen venir a la consulta per presència de papil·les i secreció serosa o mucosa durant més d’1 mes.
El pterígion sol afectar a homes de 20-30 anys que treballen a
A aquests pacients se’ls tracta amb antihistamínics, antiinflamatoris i llàgrimes artificials. l’aire lliure, i es basa en un creixement en ala de papallona de Massa groguenca a la conjuntava
teixit fibrovascular que pot donar lloc a: temporal o nasal deguda a una
5.4. SEQÜELES D E LES CONJU NTIV ITIS: IN FILTRA TS C ORN IA LS
 Inflamació degeneració elàstica del col·lagen
 Cicatrius cornials subepitelial amb TCC hialinitzat.
Els infiltrats cornials són infiltrats
 Astigmatisme: Altera la curvatura de la còrnia. a vegades donen PINGÜECULITIS,
inflamatoris autoimmunes subepitelials
 Pèrdua de visió: Si cobreix l’eix visual. que es tracta amb antiinflamatoris i
que apareixen en conjuntivitis víriques llàgrima artificial.
Es tracta amb llàgrima artificial, tot i que a vegades necessiten
greus ja resoltes. Això:
IQ.
 Disminueix l’AV dels pacients
 Visualització d’HALOS (una espècie
CRITERIS D’IQ
de discromatòpsia).
astigmatisme
Aquests es tracten amb CORTICOIDES
TÒPICS, ja que sinó quedaria una cicatriu de Alteració visual
per vida. Episodis molt seguits
d’inflamació

7. TUM OR S BEN IGNES D E LA C ON JUN TIVA

Aquest tipus de tumor no solen requerir IQ, però si genera molèsties o afecta a la visió es podria plantejar.
6. D EGEN ER AC IONS DE LA C ONJUNTIV A  Nevus
 Dermolipoma  Quists conjuntivals
6.1. X ER OSI  Dermoide limbar amb quist dermoide  Lipoma
 Papil·loma escamós  Tumors vasculars
La xerosi és la sequedat ocular, que pot ser
deguda a: 8. TUM OR S MA LIGN ES D E LA C ON JUN TIVA
 Dèficit de vitamina A
 Melanoma
 Síndrome de Sjögren
 Limfoma
 Cicatrius
  Neoplàsia escamosa

8.1. N EOPLÀSIA ESCA MOSA

Aquesta engloba la CIN (lesió premaligne) i el carcinoma escamós, que es diferencien per la invasió de la
membrana basal.
Són un tipus de tumor de creixement lent a la zona del limbe interpalpebral, i tenen 3 formes:
 Papil·liforme (imatge)
> freq
 Gelatinosa.
 Leucoplàquica
Juntament amb aquestes apareix una nova vascularització anormal,
sobretot al limbe esclerocornial.
TRACTAMENT: QT  IQ. Són lesions que no solen donar lloc a
metàstasi però són localment agressives (si no s’actua a temps potser
s’ha de fer evisceració total).