TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

Lớp: ĐD3B
Sinh viên thực hiện: Nguyễn Hoàng Long
Võ Thị Quỳnh Nhi
 1. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ LO LẮNG DỰA TRÊN SỰ ĐÁNH GIÁ CHỦ QUAN
CỦA BỆNH NHÂN
 Mức độ lo lắng trên thang điểm:
Bệnh nhân trả lời chủ quan về mức độ lo lắng của bản thân theo thang điểm: Lo lắng
rất nhiều – Lo lắng nhiều – Lo lắng vừa – Lo lắng rất ít – Không lo lắng gì. Đồng thời Điều
dưỡng viên cần đánh giá qua các yếu tố sau:
- Những câu hỏi về diễn tiến bệnh của bệnh nhân: Nếu bệnh nhân lo lắng nhiều sẽ hỏi
những câu hỏi mang tính chất tiêu cực và hỏi nhiều lần cùng 1 câu hỏi hoặc cùng 1 chủ đề. Bệnh
nhân cần sự quan tâm nhiều của nhân viên y tế bằng nhiều cách: nói chuyện, chăm sóc. Bệnh
nhân sợ những điều mà chưa hoặc sẽ không xảy ra.
- Các cử chỉ bồn chồn, thấp thỏm đứng ngồi không yên của bệnh nhân chứng tỏ bệnh
nhân đang lo lắng. Bệnh nhân khó thư giãn được, cảm giác tù túng gây ra tình trạng cáu gắt,
nóng nảy. Bệnh nhân có thể có những cử chỉ khác: ánh mắt lờ đờ, thơ thẩn, có thể lo lắng nhiều
hơn sẽ gây hại cho chính bản thân mình.
- Quan sát nét mặt của bệnh nhân. Nét mặt không tươi tắn, ủ rủ có thể do lo lắng.
- Các triệu chứng khác có thể do lo lắng gây ra: mất ngủ, chán ăn, buồn rầu, đau đầu,
vã mồ hôi, giật mình trước các kích thích nhỏ, khó tập trung
- Huyết áp tăng hoặc dao động khi bệnh nhân lo lắng nhiều.
 ƯU ĐIỂM: đánh giá sơ bộ sự lo lắng của bệnh nhân một cách nhanh chóng và hiệu quả
nhất là đối với hoàn cảnh 1 Điều dưỡng viên phải chăm sóc cho nhiều người bệnh và số lượng
người bệnh quá tải.
 NHƯỢC ĐIỂM: mang tính chủ quan của bệnh nhân. Bệnh nhân có thể không phản ánh
chính xác mức độ lo lắng thật sự của bản thân. Điều dưỡng viên phải có thái độ gần gũi, quan sát
và dành thời gian quan tâm để đánh giá chính xác và đầy đủ nhất về mức độ lo lắng của bệnh
nhân bên cạnh sự đánh giá chủ quan đó.
 2. THANG ĐIỂM GAD 7:

Không Xuất hiện Nhiều hơn ½ Gần như

Nội dung xuất hiên: vài ngày: thời gian: hàng ngày:
0 1 2 3
Cảm thấy bối rối, lo lắng và bức rức.
Không thể ngừng lo lắng hoặc kiểm
soát sự lo lắng.
Lo lắng quá mức về nhiều điều khác
nhau.
Khó thư giãn.
Thấy bòn chồn bứt rứt đến mức
không ngồi yên được.
Dễ trở nên cáu kỉnh bực bội.
Cảm thấy sợ hãi như thể có điều gì
đó khủng khiếp sắp xảy ra.
Tính điểm tổng của thang đo rồi đánh giá mức độ lo lắng của bệnh nhân theo từng nhóm như
sau:
0-4 điểm: Không lo âu.
5-9 điểm: Lo âu nhẹ.
10-14 điểm: Lo lắng vừa phải.
15-21 điểm: Lo âu nặng
 ƯU ĐIỂM: đánh giá tốt với 3 rối loạn lo âu khác nhau: rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu xã
hội, rối loạn căng thẳng sau chấn thương. Đánh giá mức độ lo lắng theo nhiều mức độ khác nhau.
Là 1 thang đánh giá khá ngắn gọn và dễ thực hiện trên lâm sàng.
 NHƯỢC ĐIỂM: điều dưỡng viên cần giải thích cho bệnh nhân hiểu các tiêu chuẩn
(không thể kiểm soát lo lắng là như thế nào), bệnh nhận có thể không nhớ rõ thời gian xuất hiện
các triệu chứng ở các tiêu chuẩn.
 3. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ LO ÂU ZUNG

Hầu hết
Không Phần lớn
Đôi khi hoặc tất cả
Nội dung có thời gian
thời gian
1 2 3 4

Tôi cảm thấy nóng nảy và lo âu hơn thường lệ

Tôi cảm thấy sợ vô cớ

Tôi dễ bối rối, hoảng sợ

Tôi cảm thấy như bị ngã và vỡ ra từng mảnh

Tôi cảm thấy mọi thứ đều tốt và không có điều

gì xấu sẽ xảy ra

Tay và chân tôi lắc lư, run lên

Tôi đang khó chịu vì đau đầu, đau cổ, đau

lưng.

Tôi cảm thấy yếu và dễ mệt mỏi.

Tôi cảm thấy bình tĩnh và có thể ngồi yên một

cách dễ dàng

Tôi cảm thấy tim mình đập nhanh

Tôi đang khó chịu vì cơn hoa mắt chóng mặt

Tôi bị ngất và có lúc cảm thấy gần như thế

Tôi có thể thở ra, hít vào một cách dễ dàng

Tôi cảm thấy tê buốt, như có kiến bò ở đầu

ngón tay, ngón chân

Tôi đang khó chịu vì đau dạ dày và đầy bụng.

Tôi luôn cần phải đi đái

Bàn tay tôi thường khô và ấm

Mặt tôi thường nóng và đỏ

Tôi ngủ dễ dàng và luôn có một giấc ngủ tốt

Tôi thường có ác mộng

Tính điểm và kết quả test lo âu ZUNG

Sau khi trả lời tất cả câu hỏi, cộng toàn bộ số điểm lại và so sánh với kết quả sau:
 Không lo âu: ≤ 40 điểm
 Lo âu mức độ nhẹ: 41 - 50 điểm
 Lo âu mức độ vừa: 51 - 60 điểm
 Lo âu mức độ nặng: 61 - 70 điểm
 Lo âu mức độ rất nặng: 71- 80 điểm
 ƯU ĐIỂM: đánh giá lo lắng của bệnh nhân theo các mức độ khác nhau đánh giá các triệu
chứng đi kèm hoặc do lo lắng gây ra.
 NHƯỢC ĐIỂM: Thang điểm khá dài với nhiều tiêu chuẩn nên không phù hợp với tình
trạng bệnh nhân quá tải ở các cơ sở y tế nước ta.
4. THANG ĐIỂM SADD
Cách tính điểm như sau:
 0 - Không đúng với tôi chút nào cả
 1 - Đúng với tôi phần, hoặc thỉnh thoảng mới đúng
 2 - Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng
 3 - Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng
Lưu ý: Bạn nên ghi số điểm của từng câu hỏi ra sổ ghi chép. Điểm được tính bằng
tổng điểm các câu hỏi và nhân với 2.
Câu hỏi test

STT Câu hỏi Thang điểm

S 1. Tôi thấy khó mà thoải mái được 0 1 2 3

A 2. Tôi bị khô miệng 0 1 2 3

D 3. Tôi không thấy có chút cảm xúc tích cực nào 0 1 2 3

Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm việc gì
A 4. 0 1 2 3
nặng)

D 5. Tôi thấy khó bắt tay vào công việc 0 1 2 3

S 6. Tôi đã phản ứng thái quá khi có những sự việc xảy ra 0 1 2 3

A 7. Tôi bị ra mồ hôi (chẳng hạn như mồ hôi tay...) 0 1 2 3

S 8. Tôi thấy mình đang suy nghĩ quá nhiều 0 1 2 3

Tôi lo lắng về những tình huống có thể khiến tôi hoảng sợ hoặc
A 9. 0 1 2 3
biến tôi thành trò cười

D 10. Tôi thấy mình chẳng có gì để mong đợi cả 0 1 2 3

S 11. Tôi thấy bản thân dễ bị kích động 0 1 2 3

S 12. Tôi thấy khó thư giãn được 0 1 2 3

 D 13. Tôi cảm thấy chán nản, thất vọng 0 1 2 3

Tôi không chấp nhận được việc có cái gì đó xen vào cản trở
S 14. 0 1 2 3
việc tôi đang làm

A 15. Tôi thấy mình gần như hoảng loạn 0 1 2 3

D 16. Tôi không thấy hăng hái với bất kỳ việc gì nữa 0 1 2 3

D 17. Tôi cảm thấy mình chẳng đáng làm người 0 1 2 3

S 18. Tôi thấy mình khá dễ phật ý, tự ái 0 1 2 3

Tôi nghe thấy rõ tiếng nhịp tim dù chẳng làm việc gì cả (ví dụ,
A 19. 0 1 2 3
tiếng nhịp tim tăng, tiếng tim loạn nhịp)

A 20. Tôi hay sợ vô cớ 0 1 2 3

D 21. Tôi thấy cuộc sống vô nghĩa 0 1 2 3

Kết quả test: CỘNG ĐIỂM CÁC CÂU HỎI LẠI, SAU ĐÓ NHÂN 2 và so sánh
với bảng kết quả sau.
Mức độ Lo âu Trầm cảm Stress
Bình thường 0-7 0-9 0 - 14
Nhẹ 8-9 10 - 13 15 - 18
Vừa 10 - 14 14 - 20 19 - 25
Nặng 15 - 19 21 - 27 26 - 33
Rất nặng ≥ 20 ≥ 28 ≥ 34
 Ưu điểm: Thang điểm có phân ra các mức độ lo âu từ thấp đến cao (lo âu, trầm cảm,
stress) để đánh giá mức độ lo âu của bệnh nhân chính xác. Có nhiều tiêu chuẩn đánh giá mà mỗi
tiêu chuẩn bổ sung và khẳng định lại tình trạng lo âu của bệnh nhân.
 Nhược điểm: là thang đánh giá dài với 21 tiêu chuẩn dẫn đến tốn nhiều thời gian của cả
điều dưỡng viên và bệnh nhân. Vì thế không phù hợp với tình trạng y tế quá tải bệnh nhân như
nước ta. điều dưỡng viên phải dành nhiều thời gian để giải thích, khuyến khích bệnh nhân làm
đánh giá.
 5. THANG ĐÁNH GIÁ LO ÂU CỦA HAMILTON
Thang đo bao gồm 14 mục, mỗi mục được xác định bởi một loạt các triệu chứng lo âu
về mặt tâm lý (đau khổ tâm lý, kích động tinh thần) và lo âu về mặt thể lý (phàn nàn về các
biểu hiện cơ thể liên quan đến lo âu).
Cách hướng dẫn bệnh nhân: “Thang đánh giá này có 14 câu hỏi. Hãy đánh dấu chọn
những câu trả lời mô tả đúng nhất những cảm giác, tình trạng mà anh/ chị gặp phải trong
thời gian gần đây.”
Cách xử lý kết quả: Test lo âu Hamilton mất khoảng 15 – 20 phút để hoàn thành. Mỗi
mục được tính điểm dựa trên thang đo Likert từ 0 đến 4. Cách tính điểm:
0 : không có triệu chứng lo âu
1 : mức độ lo âu nhẹ
2 : mức độ lo âu trung bình
3 : mức độ lo âu nặng
4 : mức độ lo âu rất nặng.

TRIỆU MỨC
BIỂU HIỆN
CHỨNG ĐỘ
1. Tâm trạng lo Lo lắng, đề phòng điều tồi tệ nhất sẽ xảy ra, đề phòng sự lo
lắng
lắng:
sẽ xảy ra, tính dễ bị kích thích.
Cảm giác căng thẳng, dễ mệt mỏi, phản ứng giật mình, dễ rơi
2. Căng thẳng: nước mắt, run rẩy, cảm giác bồn chồn, không có khả năng
thư giãn.
Bóng tối, người lạ, bị bỏ lại một mình, động vật, giao thông
3. Sợ: đi
lại, sợ đám đông
Khó đi vào giấc ngủ, giấc ngủ chập chờn, giấc ngủ không
thỏa
4. Mất ngủ:
mãn và mệt mỏi khi thức dậy, nhiều giấc mơ, những cơn ác
mộng, những nỗi sợ hãi ban đêm.
5. Trí tuệ: Khó tập trung, giảm trí nhớ.
Mất quan tâm, thiếu niềm vui trong sở thích, trầm cảm, thức
6. Khí săc trầm: dậy
sớm, tâm tính giao động ngày đêm
Đau nhức, co rút, cứng khớp, giật rung cơ, nghiến răng,
7. Cơ thể (cơ
giọng
bắp):
nói run rẩy, tăng trương lực cơ.
 8. Cơ thể Ù tai, nhìn mờ, bừng nóng và lạnh, cảm giác yếu, cảm giác
(cảm giác): đau nhói.

9. Triệu chứng Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực, đau ngực, mạch đập mạnh,
tim mạch: cảm giác choáng, thiếu nhịp.
10. Triệu chứng Ép hoặc thắt trong lồng ngực, cảm thấy nghẹt thở, thở dài,
hô hấp: khó thở.
Khó khăn trong việc nuốt, đau bụng đầy hơi, cảm giác bỏng
11. Triệu chứng rát,
tiêu hóa: đầy bụng, buồn nôn, nôn mửa, sôi bụng, ỉa chaỷ, giảm cân ,
táo bón.
12. Triệu chứng Thường xuyên tiểu tiện , tiểu tiện không nhịn được, vô kinh ,
sinh dục tiết rong kinh , phát triển lãnh cảm , xuất tinh sớm , mất ham
niệu: muốn
tình dục , liệt dương .
13. Triệu chứng
Khô miệng, đỏ bừng, tái xanh, xu hướng đổ mồ hôi, chóng
hệ thần kinh tự
mặt, nhức đầu, căng thẳng, dựng tóc.
trị:
Sốt ruột, bồn chồn hoặc đi tới đi lui, run tay, lông mày nhíu
14. Hành vi tại lại,
cuộc phỏng vấn: khuôn mặt căng thẳng, thở dài hoặc hô hấp nhanh, xanh
xao trên khuôn mặt, nuốt, vv

Kết quả dựa trên tổng điểm thu thập được:

Tổng điểm ≤ 17 : Mức độ lo âu nhẹ
Tổng điểm 18 – 24 : Mức độ lo âu trung bình
Tổng điểm 25 – 30 : Mức độ lo âu nặng
Tổng điểm > 30 : Mức độ lo âu nghiêm trọng
 Ưu điểm: Thang đo bao gồm 14 mục, mỗi mục được xác định bởi một loạt các triệu
chứng lo âu về mặt tâm lý (đau khổ tâm lý, kích động tinh thần) và lo âu về mặt thể lý (phàn nàn
về các biểu hiện cơ thể liên quan đến lo âu). Đánh giá nhiều về các triệu chứng đi kèm hoặc do lo
lắng gây ra ở hô hấp, tiết niệu, tim mạch, tiêu hóa, hệ thần kinh tự trị. Đồng thời đánh giá các
cảm giác khác: sợ, căng thẳng, khí sắc trầm...
 Nhược điểm: là thang điểm có rất nhiều tiêu chuẩn nên khá chiếm nhiều thời gian vì
thế khó đánh giá trên lâm sàng với tình trạng bệnh nhân quá tải như ở nước ta. Điều dưỡng viên
cần giải thích và động viên bệnh nhân làm đánh giá mức độ lo lắng.
 6. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN LO ÂU LAN TOẢ F41.1-ICD.10
 Về mặt thời gian: lo lắng nhiều kéo dài tối thiểu 6 tháng về các sự kiện hay các hoạt động
xảy ra hàng ngày (như công việc hay học tập, sức khoẻ, tài chính…)
 Tự kiểm soát: khó khăn trong kiểm soát lo lắng
 Lo lắng kết hợp với 3 trong 6 triệu chứng sau (với trẻ em chỉ cần một):
- Tình trạng bồn chồn, căng thẳng, bực dọc
- Dễ bị mệt
- Khó tập trung hay đầu trống rỗng
- Kích thích
- Căng cơ
- Rối loạn giấc ngủ (khó vào giấc ngủ hay dễ thức giấc, ngủ vật vã).
- Ngoài ra các triệu chứng có thể bao gồm cảm giác buồn nôn và đau bụng mãn tính:
 Không đáp ứng tiêu chuẩn Rối loạn hoảng sợ, Rối loạn lo âu ám ảnh sợ, ám ảnh nghi thức.
 Loại trừ: Rối loạn lo âu do bệnh cơ thể gây nên, do sử dụng thuốc.
 Ưu điểm: có các tiêu chuẩn ngắn gọn và có các triệu chứng nghi ngờ dễ hiểu, dễ đánh giá
bệnh nhân. Là thang điểm có thể biết rõ vấn đề lo lắng của bệnh nhân là 1 vấn đề kéo dài trong
thời gian dài, không phải nhất thời, không phải do thuốc hay bệnh gây ra.
 Nhược điểm: Nhưng cần thời gian dài tối thiểu 6 tháng để kết luận nên bệnh nhân có thể
không nhớ các biểu hiện của thời gian trước. Điều dưỡng cần giải thích cho bệnh nhân những
tiêu chuẩn trên. Điều dưỡng viên cần kiên nhẫn trong việc giải thích và theo dõi. Điều dưỡng
viên cần có các kiến thức để loại trừ việc rối loạn lo âu do bệnh hay do thuốc, và triệu chứng của
rối loạn hoảng sợ, rối loạn lo âu ám ảnh sợ, ám ảnh nghi thức.
7. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ LO ÂU, TRẦM CẢM SAU SINH: EPDS
Tiến hành đánh giá tinh thần của phụ nữ sau sinh trong 7 ngày sau sinh.

1. Tôi vẫn có thể cười và tìm ra được
những khía cạnh hài hước của sự
việc:
0 : Vẫn như trước đây
1: Không nhiều lắm
6. Mọi việc trở nên quá sức với tôi:
0: Không, tôi giải quyết tốt như
trước đây.
1: Không, phần lớn thời gian tôi
xử lý khá tốt

2: Chắc chắn là không nhiều vào 2: Có, đôi khi tôi không thể xử lý
thời điểm này tốt như thường ngày

3: Không tí nào 3: Có, phần lớn thời gian tôi

không thể xử lý việc gì

2. Tôi vẫn thấy được các thú vui từ 7. Tôi cảm thấy buồn chán đến nổi
sự việc: khó ngủ:
0: Nhiều như trước kia
0: Không có
1: Giảm hơn so với trước
1: Không thường xuyên
2: Giảm rõ rệt so với trước đây
2: Có, thỉnh thoảng
3: Hầu như không thấy thích thú
3: Có, hầu hết thời gian
thứ gì

3. Tôi đã tự trách mình quá nhiều 8. Tôi cảm thấy buồn hoặc đau khổ:
khi có chuyện trục trặc xảy ra:
0: Không có
0: Chưa bao giờ
1: Không thường xuyên lúc
1: Không quá thường xuyên
2: Có, khá thường xuyên
2: Có, đôi khi
3: Có, hầu như mọi
3: Có hầu như mọi lúc
 4. Tôi cứ bồn chồn lo lắng mà 9. Tôi cảm thấy buồn đến nổi phát
không có nguyên nhân gì rõ rệt: khóc lên:

0: Không, hoàn toàn không 0: Không có

1: Hầu như không có lo âu 1: Không thường xuyên

2: Có, thỉnh thoảng 2: Có, khá thường xuyên

3: Có, rất thường xuyên 3: Có, hầu như mọi lúc

5. Tôi đã cảm thấy sợ hãi hoặc 10. Ý nghĩ tự làm hại bản thân xảy ra
hoang mang vì một lý do tồi tệ: trong tôi:

0: Không, hoàn toàn không 0: Không bao giờ

1: Không nhiều 1: Hầu như không bao giờ

2: Có, đôi khi 2: Thỉnh thoảng

3: Có, nhiều khi như thế 3: Có, khá thường xuyên

o Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lo âu của sản phụ theo các mức độ sau:

0 - 8 điểm : Hoàn toàn không có rối loạn tâm thần

9 - 12 điểm : buồn sau sinh

≥ 13 điểm : Có thể bị trầm cảm sau sinh với nhiều mức độ khác nhau.

 Ưu điểm: đánh giá nhiều về các nguy cơ dẫn đến trầm cảm sau sinh để kip thời chăm sóc
và điều trị cho bệnh nhân. Thang điểm khá ngắn gọn và các tiêu chuẩn dễ hiểu và bao quát.
 Nhược điểm: có thể bị từ chối vì bệnh nhân phải chăm con và đa số phụ nữ sau sinh ở
nước ta chưa quan tâm nhiều đến vấn đề Trầm cảm sau sinh. Điều dưỡng cần giải thích cho cả
bệnh nhân và người nhà để bệnh nhân tham gia đánh giá tuy nhiên việc đánh giá phải tự bệnh
nhân làm và không bị ảnh hưởng bởi người khác.