Psihotični Poremećaji

Butler
University
Access Provided by:
Osnove psihijatrije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti: bihevioralno zdravlje u medicinskom okruženju
Poglavlje 9: Psihotični poremećaji
UVOD
Smatramo da psihotični poremećaji prvenstveno pripadaju domeni psihijatrije. No, liječnici primarne zdravstvene zaštite i drugi liječnici gotovo uvijek
vide te pacijente u nekoj ranoj točki tijekom njihovog putovanja bolesti i mogu odigrati značajnu ulogu u njihovoj skrbi. Prepoznavanjem da vaš
pacijent možda ima psihotični poremećaj ili je u procesu njegovog razvoja moguće je rano upućivanje. Trajanje neliječene psihoze izravno je
povezano s vremenom do oporavka. 1 Stoga liječnici primarne zdravstvene zaštite igraju ključnu ulogu u smanjenju trajanja neliječene psihoze i
,
modificiranju dugoročnog ishoda. 2 3 Također, možete igrati ključnu ulogu u zajedničkom liječenju, s psihijatrom, često vrlo istaknutih medicinskih
problema pacijenata.
Nažalost, postoje mnoge prepreke ranom prepoznavanju i liječenju. Prvo, "nedostatak uvida", koji je možda najčešći simptom psihotičnih poremećaja,
često odgađa traženje skrbi od strane pacijenta. 4 Drugo, samostigma i društvena stigma povezana s dijagnozom psihijatrijskog poremećaja, osobito
psihotičnog poremećaja, istaknute su i teške prepreke. 4 Treće, uobičajeno odvajanje mentalnih bolesti od opće medicine znači da medicinski kliničari
često nisu upoznati s psihotičnim poremećajima, koji se ne smatraju dijelom njihove domene. Naposljetku, poremećaj ovisnosti o supstancama
opažen je u 50% pacijenata s ranom psihozom. To uvelike otežava dijagnozu psihotičnog poremećaja, simptomi koji se lako pripisuju uporabi
supstanci. 5
,
Psihotičke simptome ima 3% opće populacije i do 20% pacijenata koji traže primarnu skrb. 6 7 Nadalje, do trećine opće populacije će u nekom
trenutku tijekom života doživjeti psihotične simptome. 8 Diljem svijeta shizofrenija se javlja u oko 1% stanovništva, a peti je (za muškarce) i šesti (za
žene) vodeći uzrok radne nesposobnosti. 9
Neurobiološka osnova
Naše razumijevanje neurobiološke osnove psihotičnih poremećaja pojavilo se 1950ih nakon slučajnog otkrića klorpromazina . Postao je prvi učinkovit
antipsihotik i dramatično je promijenio živote pacijenata od sekvestracije u udaljenim ustanovama do oporavka. 10 Otkriveno je da antipsihotici djeluju
blokirajući postsinaptičke dopaminske (D ) receptore u mezolimbičkom putu. 10 Kasnije otkriće da amfetamini pojačavaju oslobađanje dopamina u
2
ovom putu i induciraju psihotične simptome dodatno je potvrdilo ovu ideju. 11 To je dovelo do “ dopaminahipoteza." Opažanje da psihotomimetički
agensi poput LSDa i meskalina, koji su agonisti serotonina 5HT , također izazivaju psihotične simptome, dovelo je do "hipoteze o serotoninu" i
2A
kasnijeg otkrića antipsihotika koji ciljaju na serotoninske 5HT receptore. Konačno, otkriće da fenciklidin (PCP) izaziva cijeli spektar shizofrenih
2A
simptoma (pozitivnih, negativnih i kognitivnih) dovelo je do "hipoteze o deficitu glutamat N metil D aspartat (NMDA) receptora." 11
Ključni simptomi
Simptomi shizofrenije, suštinskog psihotičnog poremećaja, općenito se klasificiraju kao pozitivni, negativni i kognitivni, sažeti u tablici 91 . Pozitivni
simptomi su simptomi same psihoze: halucinacije, iluzije, nelogično razmišljanje i neorganizirano ponašanje i govor. Negativni simptomi su deficiti
normalne funkcije: siromaštvo ideja, ravni afekt, povlačenje/apatija, oslabljen govor i nedostatak motivacije. Kognitivni simptomiuključuju nedostatke
pažnje, koncentracije, intelekta, radne memorije, socijalne kognicije i izvršne funkcije. Nažalost, negativni simptomi te neurokognitivni i socijalni
kognitivni deficiti često godinama prethode pojavi pozitivnih psihotičnih simptoma, zamagljujući temeljnu dijagnozu. Nadalje, simptomi kognitivnog
deficita mogu se pogrešno pripisati depresivnom poremećaju ili poremećaju pažnje i nenamjerno se mogu kontrolirati psihostimulansima. 12 Uz
pozitivne, negativne i kognitivne simptome, neliječena shizofrenija povezana je s postupnim padom društvenih, interpersonalnih i profesionalnih
funkcija.
Downloaded 20221226 2:1 P Your IP is 159.242.234.2
Chapter 9: Psychotic Disorders, Page 1 / 20
Table 91.
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Symptoms of Schizophrenia
normalne funkcije: siromaštvo ideja, ravni afekt, povlačenje/apatija, oslabljen govor i nedostatak motivacije. Kognitivni simptomiuključuju nedostatke
Butler University
pažnje, koncentracije, intelekta, radne memorije, socijalne kognicije i izvršne funkcije. Nažalost, negativni simptomi te neurokognitivni i socijalni
kognitivni deficiti često godinama prethode pojavi pozitivnih psihotičnih simptoma, zamagljujući temeljnu dijagnozu. Nadalje, simptomi kognitivnog
Access Provided by:
deficita mogu se pogrešno pripisati depresivnom poremećaju ili poremećaju pažnje i nenamjerno se mogu kontrolirati psihostimulansima. 12 Uz
pozitivne, negativne i kognitivne simptome, neliječena shizofrenija povezana je s postupnim padom društvenih, interpersonalnih i profesionalnih
funkcija.
Table 91.
Symptoms of Schizophrenia
Positive Symptoms (of psychosis)
1. Hallucinations
a. Altered perception in any senses (visual, tactile, olfactory, auditory)
b. May be part of spiritual belief system; eg, hearing God or Jesus speaking to them
c. Need to consider other causes
i. Organic mental syndromes, such as delirium tremens, uremia, hepatic encephalopathy, head injury
ii. Temporal lobe epilepsy
iii. Migraine aura
2. Delusions
a. Persisting belief at odds with reality
i. Delusions of grandeur
ii. Delusions of parasitosis
iii. Delusions of persecution—paranoia
b. Often part of fixed belief system around environmental, spiritual, social, or cultural needs
c. Often bizarre and not possible; eg, time travel, friend of a celebrity
3. Disorganized behaviors and/or speech
a. Socially inappropriate actions
i. Dress—unkempt, dirty, illfitting, unbuttoned, weather or context inappropriate, states of undress, multiple layers, bizarre makeup
ii. Swearing extensively, speaking offensively
iii. Toileting in public
iv. Unusual fads, nonconformist behaviors
4. Thought disorder (illogical thinking)
a. Tangential thinking
b. Flight of ideas
c. Word salad
d. Loose associations
e. Peculiar neologisms
f. Unintelligible ideas
Negative Symptoms (of resulting dysfunction)
1. Poverty of ideas
2. Flat affect
3. Apathy and withdrawal
4. Lack of motivation
Cognitive Symptoms
1. Judgment and executive function
2. Working memory
3. Attention
4. Concentration
5. Intellectual function
6. Social awareness
Poremećaji psihotičkog spektra
U tablici 92 primarni psihotični poremećaji predstavljaju stanja u kojima su psihotični simptomi dominantni i nisu objašnjeni drugim poremećajem.
Oni uključuju shizofreniju, shizoafektivni poremećaj, kratkotrajni psihotični poremećaj, shizofreniformni poremećaj i sumanute poremećaje.
Sekundarni psihotični poremećaji su stanja u kojima su psihotični simptomi uzrokovani drugim psihijatrijskim poremećajem, neurološkim ili fizičkim
5. Intellectual function
6. Social awareness
Butler University
Access Provided by:
Poremećaji psihotičkog spektra
U tablici 92 primarni psihotični poremećaji predstavljaju stanja u kojima su psihotični simptomi dominantni i nisu objašnjeni drugim poremećajem.
Oni uključuju shizofreniju, shizoafektivni poremećaj, kratkotrajni psihotični poremećaj, shizofreniformni poremećaj i sumanute poremećaje.
Sekundarni psihotični poremećaji su stanja u kojima su psihotični simptomi uzrokovani drugim psihijatrijskim poremećajem, neurološkim ili fizičkim
poremećajem ili poremećajem izazvanim lijekom ili supstancom.
Table 92.
Psychotic Spectrum Disorders
Primary Psychotic Disorders
Schizophrenia, schizoaffective disorder, brief psychotic disorder, schizophreniform disorder, and delusional disorders
Secondary Psychotic Disorders
1. Another psychiatric disorder: Major depression, bipolar disorder, posttraumatic stress disorder (PTSD), borderline personality disorder, dissociative
disorders
2. Neurologic disorder:
a. Acute: Meningitis, encephalitis, collagen disease vasculitis, other vasculitides
b. Chronic: Dementia, Parkinson disease, Wilson disease, Huntington chorea, stroke, multiple sclerosis, and traumatic brain injury
3. Physical disorder: Intermittent porphyria, Tay Sach’s disease, thiamine deficiency, electrolyte imbalance (hyponatremia, hypercalcemia), renal failure,
hepatic failure
4. Prescription medications: Corticosteroids, psychostimulants, anticholinergic agents
5. Substance use disorder: Opioid intoxication, alcohol withdrawal
Diferencijalna dijagnoza
Pogledajmo sada kako postaviti konkretnu dijagnozu.
Nepsihijatrijski poremećaji : Akutni ili subakutni, izolirani psihotični simptomi obično su uzrokovani medicinskim/neurološkim uzrocima ili
uzrokom lijekova/tvari, kao što je sažeto u Tablici 93 ; to jest, svi sekundarni psihotični poremećaji osim "drugih psihijatrijskih poremećaja". U
kontekstu delirija mogu se pojaviti halucinacije, zajedno s poremećajima pažnje i drugim kognitivnim problemima, kada je psihoza posljedica
zdravstvenog stanja, zlouporabe supstanci ili odvikavanja, izloženosti toksinu ili kombinacije uzroka. Ako je psihoza prisutna samo u kontekstu
delirija i dokazano (iz povijesti, fizičkog pregleda ili laboratorijskih nalaza) je izravna fiziološka posljedica općeg zdravstvenog stanja, tada je
dijagnoza psihotični poremećaj uzrokovan drugim zdravstvenim stanjem . Kada se halucinacije ili deluzije razviju u kontekstu intoksikacije
drogom, lijekom ili toksinom ili odvikavanja od droge, lijeka ili toksina, a ne javljaju se isključivo tijekom delirija, tada je dijagnoza psihotični
poremećaj izazvan supstancom/lijekom. Halucinacije koje se javljaju tijekom prijelaza iz budnog stanja u san ili prijelaza iz sna u budnost (koje se
nazivaju hipnagogne i hipnopompijske halucinacije) uočavaju se kod narkolepsije i ne označavaju psihički poremećaj. 13 Slušne i vizualne
halucinacije koje se javljaju tijekom žalosti smatraju se normalnim ljudskim iskustvima. One su često utješne prirode i opisuju se kao benigne
halucinacije.
Općenito, vizualne halucinacije upućuju na delirij, dok slušne halucinacije upućuju na primarni psihotični poremećaj. Taktilne halucinacije obično
se opažaju kod trovanja drogama, olfaktorne i okusne halucinacije kod epilepsije temporalnog režnja. Persekutorne deluzije često se opažaju u
bolesnika s demencijom s Alzheimerovim i Lewyjevim tjelešcima i Parkinsonovom bolešću.
Svi psihijatrijski poremećaji : Subakutni do kronični kognitivni, bihevioralni ili emocionalni simptomi uobičajeni su prikaz pravih psihijatrijskih
poremećaja — primarnih psihotičnih poremećaja i drugih psihotičnih poremećaja uzrokovanih drugim psihijatrijskim poremećajem (kao što je
depresija ili bipolarni poremećaj). Ova stanja obično se javljaju s progresivnim pogoršanjem simptoma na subakutan ili kroničan način. Kliničari
zatim razlikuju primarne od sekundarnih psihijatrijskih poremećaja kako slijedi:
Sekundarni psihotični poremećaji
Veliki depresivni poremećaj—vidi Poglavlje 4 za teški, psihotični tip depresije gdje depresivni simptomi prethode pojavi psihoze, a
potonja se povlači s liječenjem depresije. Slušne halucinacije i deluzije javljaju se u oko 14% bolesnika s velikim depresivnim
poremećajem. Oni su obično podudarni raspoloženju i često omalovažavajući i naređujući samoozljeđivanju. Za razliku od bizarnih i
Svi psihijatrijski poremećaji : Subakutni do kronični kognitivni, bihevioralni ili emocionalni simptomi uobičajeni su prikaz pravih psihijatrijskih
Butler University
poremećaja — primarnih psihotičnih poremećaja i drugih psihotičnih poremećaja uzrokovanih drugim psihijatrijskim poremećajem (kao što je
Access Provided by:
depresija ili bipolarni poremećaj). Ova stanja obično se javljaju s progresivnim pogoršanjem simptoma na subakutan ili kroničan način. Kliničari
zatim razlikuju primarne od sekundarnih psihijatrijskih poremećaja kako slijedi:
Sekundarni psihotični poremećaji
Veliki depresivni poremećaj—vidi Poglavlje 4 za teški, psihotični tip depresije gdje depresivni simptomi prethode pojavi psihoze, a
potonja se povlači s liječenjem depresije. Slušne halucinacije i deluzije javljaju se u oko 14% bolesnika s velikim depresivnim
poremećajem. Oni su obično podudarni raspoloženju i često omalovažavajući i naređujući samoozljeđivanju. Za razliku od bizarnih i
paranoidnih zabluda koje se opažaju kod shizofrenije, zablude koje se zapažaju kod depresije nose teme krivnje, grijeha, siromaštva,
ozbiljne somatske bolesti i nihilizma.
Bipolarni poremećaj—vidi Poglavlje 4 za bipolarni poremećaj tipa I, gdje se psihotični simptomi često javljaju tijekom vrhunca manične
epizode. Grandiozne iluzije (npr. bogatstvo, moć, fizička snaga, božanstvenost) obično se povezuju s manijom.
Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)—Pogledajte Poglavlje 5 gdje teški PTSP povratni osjećaji i ponovno proživljavanje
traumatskog događaja mogu izazvati slušne i vizualne halucinacije.
Poremećaj osobnosti—Kod teških poremećaja osobnosti mogu se pojaviti kratka psihotična razdoblja, što je opisano u 10. poglavlju . Na
primjer, pacijenti s graničnim poremećajem osobnosti rijetko doživljavaju slušne halucinacije koje nalikuju onima uočenim u bolesnika
s velikom depresijom ili PTSPom.
Disocijativni poremećaji—Ovi su poremećaji rijetki i mogu izgledati kao psihotični. Za dijagnozu će biti potreban psihijatrijski pristup.
Primarni psihotični poremećaji: Kada su druge etiologije isključene i simptomi se pripisuju primarnom psihotičnom poremećaju, pažnja se
obraća na vrijeme, prirodu simptoma i povezane značajke kako bi se došlo do dijagnoze.
Kratki psihotični poremećaj ovo je stanje koje podsjeća na shizofreniju, ali traje manje od mjesec dana (i najmanje 1 dan).
Shizofreniformni poremećaj—Ovo stanje nalikuje shizofreniji, ali traje manje od 6 mjeseci (i najmanje 1 mjesec). Gotovo uvijek
napreduje do shizofrenije.
Shizofrenija—Traje više od 6 mjeseci . Pogledajte raspravu u nastavku.
Shizoafektivni poremećaj—Ova kombinacija shizofrenije i poremećaja raspoloženja (unipolarnog ili bipolarnog) traje dulje od 6 mjeseci
, ali također mora imati razdoblje od 2 tjedna u kojem su psihotični simptomi prisutni kada je poremećaj raspoloženja miran.
Deluzijski poremećaji—Ovo su psihotični poremećaji karakterizirani obično izoliranim deluzijama, to jest bez halucinacija, negativnih ili
kognitivnih simptoma i pogoršanja socijalne funkcije. Traju duže od 1 mjeseca.
Table 93.
Differential Diagnosis of Medical Conditions That Can Present With Psychosis
Medical
Example
condition
Neoplasms Mental status changes are common in primary and metastatic brain tumors.
Neurovascular Hemineglect and seizures can resemble delusions.
events
Seizures Temporal lobe seizures can be associated with olfactory and religious delusions.
Neurodegenerative Dementia, Huntington’s disease, and CreutzfeldtJakob disease are all associated with psychosis.
disorders
White matter Metachromatic leukodystrophy, Xlinked adrenoleukodystrophy, PelizaeusMerzbacher disease, cerebrotendinous xanthomatosis,
diseases adultonset NiemannPick type C, and multiple sclerosis may be associated with symptoms of psychosis.
Systemic lupus Psychosis occurs in 5%15% of patients.
erythematosus
Shizoafektivni poremećaj—Ova kombinacija shizofrenije i poremećaja raspoloženja (unipolarnog ili bipolarnog) traje dulje od 6 mjeseci
, ali također mora imati razdoblje od 2 tjedna u kojem su psihotični simptomi prisutni kada je poremećaj raspoloženja miran.
Butler University
Access Provided by:
Deluzijski poremećaji—Ovo su psihotični poremećaji karakterizirani obično izoliranim deluzijama, to jest bez halucinacija, negativnih ili
kognitivnih simptoma i pogoršanja socijalne funkcije. Traju duže od 1 mjeseca.
Table 93.
Differential Diagnosis of Medical Conditions That Can Present With Psychosis
Medical
Example
condition
Neoplasms Mental status changes are common in primary and metastatic brain tumors.
Neurovascular Hemineglect and seizures can resemble delusions.
events
Seizures Temporal lobe seizures can be associated with olfactory and religious delusions.
Neurodegenerative Dementia, Huntington’s disease, and CreutzfeldtJakob disease are all associated with psychosis.
disorders
White matter Metachromatic leukodystrophy, Xlinked adrenoleukodystrophy, PelizaeusMerzbacher disease, cerebrotendinous xanthomatosis,
diseases adultonset NiemannPick type C, and multiple sclerosis may be associated with symptoms of psychosis.
Systemic lupus Psychosis occurs in 5%15% of patients.
erythematosus
Delirium Electrolyte disturbances and poor oxygenation associated with many illnesses may cause psychosis. Steroids, opiates,
benzodiazepines, and any polypharmacy frequently cause delirium.
Endocrine Hypo and hyperthyroidism, Addison’s and Cushing’s diseases, and hyper and hypoparathyroidism may cause psychosis.
disorders
Intoxications Amphetamines, cocaine, phencyclidine (PCP, angel dust), methylenedioxypyrovalerone (bath salts), hallucinogens (eg, lysergic acid
diethylamide or LSD, mescaline, psilocybin), dextromethorphan at high doses, and cannabis are among the drugs that can trigger
psychotic symptoms.
HIV, AIDS HIVassociated psychosis can occur directly from the viral infection and typically presents with a sudden onset (no prodrome),
delusions (87% of patients), hallucinations (61% of patients), and mood symptoms (81% of patients). HIVassociated dementia can
involve delusions.
Other infections Patients with syphilis, tuberculosis, or other central nervous system infections may develop psychotic symptoms.
Limbic encephalitis Limbički encefalitis je subakutan i uključuje kratkotrajni gubitak pamćenja, psihozu, promjene ponašanja i napadaje koji zahvaćaju
temporomedijalne režnjeve i amigdale.
Mitohondrijski Mitohondrijski poremećaji obično uključuju višestruke organske sustave, pa je povijest bolesti višestrukih zdravstvenih problema
poremećaji koji zahvaćaju nekoliko organa često sugestivna.
Sada širimo primarne psihotične poremećaje, a zatim se bavimo njihovim liječenjem, naglašavajući što kliničar može učiniti.
SHIZOFRENIJA
Uvod
Downloaded 20221226 2:1 P Your IP is 159.242.234.2 ,
Standardizirana smrtnost od svih uzroka za shizofreniju je 12 puta veća nego u općoj populaciji. 14 15 Otprilike trećina pacijenata sa shizofrenijom
pokuša samoubojstvo. Jedan od svakih 10 umre od samoubojstva. 14 Ipak, medicinski problemi, a ne samoubojstva, glavni su razlog zašto smrtnost
premašuje očekivanja. Metabolički, kardiovaskularni, cerebrovaskularni, plućni poremećaji i poremećaji ovisnosti su zastupljeniji nego u općoj
populaciji. 14 Iako se mnogo piše o metaboličkim posljedicama antipsihotika, 16sve je očitije da je shizofrenija neovisno povezana s nepovoljnim
Sada širimo primarne psihotične poremećaje, a zatim se bavimo njihovim liječenjem, naglašavajući što kliničar može učiniti.
Butler University
SHIZOFRENIJA Access Provided by:
Uvod
,
Standardizirana smrtnost od svih uzroka za shizofreniju je 12 puta veća nego u općoj populaciji. 14 15 Otprilike trećina pacijenata sa shizofrenijom
pokuša samoubojstvo. Jedan od svakih 10 umre od samoubojstva. 14 Ipak, medicinski problemi, a ne samoubojstva, glavni su razlog zašto smrtnost
premašuje očekivanja. Metabolički, kardiovaskularni, cerebrovaskularni, plućni poremećaji i poremećaji ovisnosti su zastupljeniji nego u općoj
populaciji. 14 Iako se mnogo piše o metaboličkim posljedicama antipsihotika, 16sve je očitije da je shizofrenija neovisno povezana s nepovoljnim
zdravstvenim ishodima. Zbog toga je shizofrenija opisana kao "sistemski poremećaj". Štetni zdravstveni ishodi su multifaktorski i mogu se odnositi na
način života (sjedilački način života, pušenje cigareta, prejedanje), zlouporabu tvari i neuroimune i neuroendokrine posljedice psihoze. Na primjer,
pacijenti sa shizofrenijom koji prethodno nisu uzimali lijekove pokazuju povišene razine upalnih markera kao što su homocistein, Creaktivni protein,
interleukin6 i faktor nekroze tumora. 16Studija oporavka nakon početne epizode shizofrenije (RAISE) otkrila je da su metabolički poremećaji prisutni
na početku bolesti i da pacijenti koji prethodno nisu uzimali lijekove imaju povišene razine serumskog kortizola, ukupnog kolesterola, triglicerida i
prekomjernu visceralnu adipoznost u usporedbi s nezahvaćenim osobama iste dobi. 17 Studija Klinička antipsihotička ispitivanja učinkovitosti
antipsihotika (CATIE) otkrila je da su pretilost, hipertenzija i dislipidemija dvostruko češći među pacijentima sa shizofrenijom u usporedbi s onima u
općoj populaciji. 18 Stoga, dok se skrb za pacijente sa shizofrenijom općenito nalazi u sektoru mentalnog zdravlja, liječnici primarne zdravstvene
zaštite se konzultiraju za liječenje uobičajenih fizičkih poremećaja. 7Visoka učestalost uporabe komorbidnih tvari povećava rizik od medicinskih
bolesti kao što su jetreni i neurološki poremećaji. 8
Sve te čimbenike rizika upotpunjuje surova stvarnost da je manje vjerojatno da će pacijenti sa shizofrenijom primati rutinsko održavanje zdravlja,
godišnje fizičke preglede i preporučene postupke medicinskog pregleda. 19 Poteškoće s prijevozom, neugodnosti i loša zdravstvena iskustva prepreke
su probiru. Strah od boli i nelagode dodatno ometa iako je shizofrenija povezana s povećanom tolerancijom na bol. Manja je vjerojatnost da će osjetiti
bol, manja je vjerojatnost da će potražiti liječničku pomoć. 20Nedostatak uvida koji se obično opaža kod pacijenata s psihotičnim poremećajima odnosi
se i na fizičke bolesti. To znači da postoji jednaka vjerojatnost da pacijenti s primarnim psihotičnim poremećajima neće tražiti liječenje zbog fizičkih
simptoma kao i zbog psihičkih simptoma. 19
Dijagnoza
Shizofreniju karakteriziraju karakteristični pozitivni, negativni i kognitivni simptomi navedeni ranije i u tablici 91 . Pogledajte tablicu 94 za
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje , 5. izdanje (DSM5) kriterije za dijagnozu. 21 Simptomi se općenito pojavljuju tijekom kasne
adolescencije ili rane odrasle dobi. Dob početka je u ranim do srednjim 20im godinama kod muškaraca i srednjim do kasnim 20im godinama kod
žena. 21 Simptomi se obično javljaju u 3 progresivne faze, koje sada opisujemo kako bismo vam pomogli u postavljanju rane dijagnoze u prodromalnoj
fazi.
Tablica 94.
DSM5 kriteriji za shizofreniju (F20.9)
A. Two (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1month period (or less if successfully treated). At least 1 of these
must be (1), (2), or (3):
1. Delusions.
2. Hallucinations.
3. Disorganized speech (eg, frequent derailment or incoherence).
4. Grossly disorganized or catatonic behavior.
5. Negative symptoms (ie, diminished emotional expression or avolition).
B. For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, level of functioning in one or more major areas, such as work, interpersonal
relations, or selfcare, is markedly below the level achieved prior to the onset (or when the onset is in childhood or adolescence, there is failure to
achieve expected level of interpersonal, academic, or occupational functioning).
C. Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This 6month period must include at least 1 month of symptoms (or less if
successfully treated) that meet criterion A (ie, activephase symptoms) and may include periods of prodromal or residual symptoms. During these
prodromal or residual periods, the signs of the disturbance may be manifested by only negative symptoms or by 2 or more symptoms listed in
criterion A present in an attenuated form (eg, odd beliefs, unusual perceptual experiences).
D. Schizoaffective disorder and depressive or bipolar disorder with psychotic features have been ruled out because either (1) no major depressive or
manic episodes have occurred concurrently with the activephase symptoms, or (2) if mood episodes have occurred during activephase symptoms,
they have been present for a minority of the total duration of the active and residual periods of the illness.
E. The disturbance is not attributable to the physiologic effects of a substance (eg, a drug of abuse, a medication) or another medical condition.
F. If there is a history of autism spectrum disorder or a communication disorder of childhood onset, the additional diagnosis of schizophrenia is made
Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje , 5. izdanje (DSM5) kriterije za dijagnozu. 21 Simptomi se općenito pojavljuju tijekom kasne
Butler University
adolescencije ili rane odrasle dobi. Dob početka je u ranim do srednjim 20im godinama kod muškaraca i srednjim do kasnim 20im godinama kod
Access Provided by:
žena. 21 Simptomi se obično javljaju u 3 progresivne faze, koje sada opisujemo kako bismo vam pomogli u postavljanju rane dijagnoze u prodromalnoj
fazi.
Tablica 94.
DSM5 kriteriji za shizofreniju (F20.9)
A. Two (or more) of the following, each present for a significant portion of time during a 1month period (or less if successfully treated). At least 1 of these
must be (1), (2), or (3):
1. Delusions.
2. Hallucinations.
3. Disorganized speech (eg, frequent derailment or incoherence).
4. Grossly disorganized or catatonic behavior.
5. Negative symptoms (ie, diminished emotional expression or avolition).
B. For a significant portion of the time since the onset of the disturbance, level of functioning in one or more major areas, such as work, interpersonal
relations, or selfcare, is markedly below the level achieved prior to the onset (or when the onset is in childhood or adolescence, there is failure to
achieve expected level of interpersonal, academic, or occupational functioning).
C. Continuous signs of the disturbance persist for at least 6 months. This 6month period must include at least 1 month of symptoms (or less if
successfully treated) that meet criterion A (ie, activephase symptoms) and may include periods of prodromal or residual symptoms. During these
prodromal or residual periods, the signs of the disturbance may be manifested by only negative symptoms or by 2 or more symptoms listed in
criterion A present in an attenuated form (eg, odd beliefs, unusual perceptual experiences).
D. Schizoaffective disorder and depressive or bipolar disorder with psychotic features have been ruled out because either (1) no major depressive or
manic episodes have occurred concurrently with the activephase symptoms, or (2) if mood episodes have occurred during activephase symptoms,
they have been present for a minority of the total duration of the active and residual periods of the illness.
E. The disturbance is not attributable to the physiologic effects of a substance (eg, a drug of abuse, a medication) or another medical condition.
F. If there is a history of autism spectrum disorder or a communication disorder of childhood onset, the additional diagnosis of schizophrenia is made
only if prominent delusions or hallucinations, in addition to the other required symptoms of schizophrenia, are also present for at least 1 month (or
less if successfully treated).
DSM5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition. Reprinted with permission from the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
Fifth Edition, (Copyright ©2013). American Psychiatric Association. All Rights Reserved.
Prodromalna faza ( raspoloženje i kognitivni simptomi ): Dvije trećine pacijenata koji razviju shizofreniju doživljavaju prodromalne simptome. Oni
se promatraju 2 do 5 godina prije pojave psihoze. Istaknuti su depresivno raspoloženje, poremećaji spavanja, socijalna povučenost, nedostatak
motivacije, poremećaj pažnje i koncentracije te oslabljena psihoza.
Psihotična faza ( pozitivni simptomi ): Tijekom psihotične epizode pacijenti pokazuju pretežno pozitivne simptome: deluzije, halucinacije i/ili
neorganizirane misli, govor i ponašanje. Nestalno, riskantno ponašanje i samozanemarivanje mogu dovesti do psihijatrijske pomoći.
Rezidualna faza ( negativni simptomi ): Nakon prve epizode psihoze, tijek bolesti karakterizira recidiv i postupno pogoršanje društvenih,
,
profesionalnih i interpersonalnih funkcija. To je popraćeno gubitkom volumena sive tvari u moždanoj kori. 22 23 Pozitivni simptomi općenito
reagiraju na liječenje, dok negativni simptomi slabije reagiraju. Teret negativnih simptoma je kumulativan i postojano raste sa svakom sljedećom
psihotičnom epizodom. Općenito se vjeruje da prevencija recidiva može umanjiti opterećenje negativnim simptomima, očuvati funkcionalnu
sposobnost i možda zaustaviti progresivni gubitak volumena sive tvari. 23
Stoga rano prepoznavanje prodromalnih simptoma u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i prevencija recidiva u sektoru mentalnog zdravlja pružaju
mogućnosti da se iz temelja promijeni putanja bolesti.
Procjena pacijenta koji ima psihotični poremećaj zahtijeva prikupljanje sveobuhvatne medicinske i socijalne anamneze, s naglaskom na dostupnost
pomoćnog osoblja i usluga. Pacijenti koji doživljavaju akutnu psihotičnu epizodu često nisu u stanju pružiti detaljnu i koherentnu priču. Često je
potrebno tražiti informacije iz kolateralnih izvora: članova obitelji, pružatelja skrbi i medicinske dokumentacije. Početna procjena trebala bi uključivati
standardnu medicinsku povijest i fizički pregled, procjenu mentalnog statusa, fizički pregled i laboratorijske testove probira: CBC, UA, sveobuhvatni
panel, TSH, test urina na lijekove i CT mozga. Svrha početne procjene je uspostaviti psihijatrijsku dijagnozu i identificirati moguće alternativne uzročne
ili istodobne zdravstvene uvjete.
Probir
Butler University
Procjena pacijenta koji ima psihotični poremećaj zahtijeva prikupljanje sveobuhvatne medicinske i socijalne anamneze, s naglaskom na dostupnost
pomoćnog osoblja i usluga. Pacijenti koji doživljavaju akutnu psihotičnu epizodu često nisu u stanju pružiti detaljnu i koherentnu priču. Često je
Access Provided by:
potrebno tražiti informacije iz kolateralnih izvora: članova obitelji, pružatelja skrbi i medicinske dokumentacije. Početna procjena trebala bi uključivati
standardnu medicinsku povijest i fizički pregled, procjenu mentalnog statusa, fizički pregled i laboratorijske testove probira: CBC, UA, sveobuhvatni
panel, TSH, test urina na lijekove i CT mozga. Svrha početne procjene je uspostaviti psihijatrijsku dijagnozu i identificirati moguće alternativne uzročne
ili istodobne zdravstvene uvjete.
Probir
Prodromalni upitnik16 (PQ16) u tablici 95 je validirani alat za samoocjenjivanje psihotičnih simptoma koji se može koristiti u okruženju primarne
zdravstvene zaštite. 24 Devet stavki odražava perceptivne abnormalnosti/halucinacije, 5 stavki odnosi se na neobičan sadržaj misli/zabludno
razmišljanje/paranoju, a 2 stavke mjere negativne simptome. Rezultat od 6 ili više ukazuje na psihotični poremećaj.
Tablica 95.
Prodromalni upitnik16 (PQ16)
Ako je istina: koliko ste nevolje doživjeli?
Pravi l ažn o Ne (0) Blagi Umjereno T ešk o

(1) (2) (3)
1. Osjećam se nezainteresirano za stvari u kojima sam prije uživao. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
2. Često mi se čini da proživljavam događaje točno onako kako su se dogodili prije (déjà ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
vu).
3. Ponekad osjetim miris ili okus stvari koje drugi ljudi ne mogu namirisati ili okusiti. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
4. I often hear unusual sounds like banging, clicking, hissing, clapping, or ringing in my ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
ears.
5. I have been confused at times whether something I experienced was real or imaginary. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
6. When I look at a person, or look at myself in a mirror, I have seen the face change right ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
before my eyes.
7. I get extremely anxious when meeting people for the first time. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
8. I have seen things that other people apparently can’t see. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
9. My thoughts are sometimes so strong that I can almost hear them. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
10. I sometimes see special meanings in advertisements, shop windows, or in the way ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
things are arranged around me.
11. Sometimes I have felt that I’m not in control of my own ideas or thoughts ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
12. Sometimes I feel suddenly distracted by distant sounds that I am not normally ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
aware of.
13. I have heard things other people can’t hear like voices of people whispering or ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
talking.
14. Često osjećam da se drugi zalažu za mene. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
15. Imao sam osjećaj da je neka osoba ili sila oko mene, iako nisam mogao nikoga vidjeti. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
16. Osjećam da su se dijelovi mog tijela na neki način promijenili ili da dijelovi mog tijela ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
rade drugačije nego prije.
Butler University
Prodromalni upitnik16 (PQ16) u tablici 95 je validirani alat za samoocjenjivanje psihotičnih simptoma koji se može koristiti u okruženju primarne
Access Provided by:
zdravstvene zaštite. 24 Devet stavki odražava perceptivne abnormalnosti/halucinacije, 5 stavki odnosi se na neobičan sadržaj misli/zabludno
razmišljanje/paranoju, a 2 stavke mjere negativne simptome. Rezultat od 6 ili više ukazuje na psihotični poremećaj.
Tablica 95.
Prodromalni upitnik16 (PQ16)
Ako je istina: koliko ste nevolje doživjeli?
Pravi l ažn o Ne (0) Blagi Umjereno T ešk o

(1) (2) (3)
1. Osjećam se nezainteresirano za stvari u kojima sam prije uživao. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
2. Često mi se čini da proživljavam događaje točno onako kako su se dogodili prije (déjà ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
vu).
3. Ponekad osjetim miris ili okus stvari koje drugi ljudi ne mogu namirisati ili okusiti. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
4. I often hear unusual sounds like banging, clicking, hissing, clapping, or ringing in my ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
ears.
5. I have been confused at times whether something I experienced was real or imaginary. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
6. When I look at a person, or look at myself in a mirror, I have seen the face change right ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
before my eyes.
7. I get extremely anxious when meeting people for the first time. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
8. I have seen things that other people apparently can’t see. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
9. My thoughts are sometimes so strong that I can almost hear them. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
10. I sometimes see special meanings in advertisements, shop windows, or in the way ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
things are arranged around me.
11. Sometimes I have felt that I’m not in control of my own ideas or thoughts ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
12. Sometimes I feel suddenly distracted by distant sounds that I am not normally ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
aware of.
13. I have heard things other people can’t hear like voices of people whispering or ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
talking.
14. Često osjećam da se drugi zalažu za mene. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
15. Imao sam osjećaj da je neka osoba ili sila oko mene, iako nisam mogao nikoga vidjeti. ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
16. Osjećam da su se dijelovi mog tijela na neki način promijenili ili da dijelovi mog tijela ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑
Bodovanje: Rezultat od 6 ili više ukazuje na psihotični poremećaj.
Liječenje
Sada ćemo ukratko pregledati liječenje kako biste imali neku ideju o tome što će vaš psihijatrijski savjetnik raditi i zašto. Ne preporučamo da liječite
pacijente, niti morate znati uobičajene doze lijekova. Umjesto toga, upoznajte se s nuspojavama lijekova i njihovim medicinskim posljedicama kako
biste zajedno s psihijatrom mogli rješavati zdravstvene probleme ovih pacijenata. Nećemo govoriti o medicinskom liječenju jer ste već upoznati s tim i
13
Butler University
Access Provided by:
Bodovanje: Rezultat od 6 ili više ukazuje na psihotični poremećaj.
Liječenje
Sada ćemo ukratko pregledati liječenje kako biste imali neku ideju o tome što će vaš psihijatrijski savjetnik raditi i zašto. Ne preporučamo da liječite
pacijente, niti morate znati uobičajene doze lijekova. Umjesto toga, upoznajte se s nuspojavama lijekova i njihovim medicinskim posljedicama kako
biste zajedno s psihijatrom mogli rješavati zdravstvene probleme ovih pacijenata. Nećemo govoriti o medicinskom liječenju jer ste već upoznati s tim i
možete konzultirati standardne resurse kada je to potrebno. 13
Farmakoterapija psihotičnih poremeća j a
Antipsihotici predstavljaju kamen temeljac u farmakoterapiji bolesnika s psihotičnim poremećajima. 5 Otkriće 1952. godine takozvanih tipičnih ili
antipsihotika prve generacije (FGA), kao što je klorpromazin , revolucioniralo je liječenje psihotičnih poremećaja. Atipični ili antipsihotici druge
generacije (AAP), koji su uvedeni 1980ih, predstavljaju daljnju evoluciju koja traje do danas. 10
Tipični antipsihotici su selektivni antagonisti dopamin D2 . Ovi lijekovi selektivno ciljaju pozitivne simptome, smanjujući prijenos
receptora
dopamina u mezolimbičkom putu dopamina . 5
AAP su raznolikiji. Neki su antagonisti receptora serotonina (5HT ) i dopamina (D ), 10 opet smanjujući prijenos dopamina u mezolimbičkim

2 2
putevima i ublažavajući pozitivne simptome; dodatno, u isto vrijeme pojačavaju prijenos dopamina u mezokortikalnom putu ublažavajući
negativne, kognitivne i impulzivne simptome. Idealno, oni imaju neutralan učinak na prijenos dopamina u nigrostrijatalnom i
tuberoinfundibularnom putu, minimizirajući ekstrapiramidalne (npr. akutne distonije, pseudoparkinsonizam, tardivna diskinezija) i endokrine
štetne učinke (npr. hiperprolaktinemija, ginekomastija, galaktoreja). Neki noviji AAPovi, kao npraripiprazol , kombiniraju djelomični agonizam
dopaminskog D receptora s antagonizmom serotoninskog 5HT receptora kako bi regulirali, a ne blokirali dopaminske receptore, smanjujući
2 2
aktivnost dopamina u hiperaktivnim krugovima i pojačavajući ga u hipoaktivnim krugovima. AAP stoga nude širi spektar djelovanja, povezani su s
manje nuspojava, bolje se podnose i šire se propisuju od starijih tipičnih antipsihotika.
Akutna agitirana psihotična stanja ponekad mogu zahtijevati hitnu primjenu parenteralnih antipsihotika. Od tipičnih antipsihotika najčešće se koristi
haloperidol . Olanzapin i ziprasidon su atipični antipsihotici dostupni u parenteralnim pripravcima. Dok je učinkovitost ovih spojeva slična, postoji
veća vjerojatnost da će haloperidol izazvati akutne distonije nego olanzapin i ziprasidon . Intramuskularni antipsihotici kratkog i dugog djelovanja
često se pojačavaju istovremenom primjenom parenteralnog benzodiazepina (npr. lorazepama ).
Psihosocijalne intervencije za psihotične poremeća j e
Nažalost, čak iu najboljim okolnostima, približno 50% pacijenata s primarnim psihotičnim poremećajima doživljava rezidualne simptome i
funkcionalne nedostatke. To ostaje točno unatoč pridržavanju preporučene farmakoterapije. Stoga su potrebne intenzivne „obuhvatne“ usluge kako
bi se spriječila funkcionalna onesposobljenost. Integrativni pristupi koji promišljeno kombiniraju (1) podršku obitelji i psihoedukaciju, (2) obrazovanje
i zapošljavanje uz podršku, (3) individualnu obuku otpornosti, (4) obuku društvenih vještina, (5) pozitivnu psihologiju, (6) svjesnost, (7) prihvaćanje
obvezatna terapija, (8) kognitivno bihevioralna terapija, (9) bihevioralna aktivacija, (10) obuka za poboljšanje kognitivnih sposobnosti, (11) vođenje
slučaja i (12) motivacijsko intervjuiranje, bitne su komponente proširene skrbi za pacijente.Ovi manualizirani pristupi tradicionalno su bili rezervirani
samo za najteže onesposobljene pacijente.2527 (prikaz, ostalo).
,
Međutim, studija RAISE, koja je na početku postavila intenzivne multimodalne intervencije, dovela je u pitanje ovu praksu. 28 29 Ova je studija pokazala
da se silazna spirala primarnih psihotičnih poremećaja može modificirati ranim, multimodalnim i intenzivnim intervencijama. Ovaj pristup je analogan
ranoj implementaciji intervencija za "modificiranje bolesti" kod pacijenata kojima je dijagnosticiran reumatoidni artritis. S više od 50% pacijenata s
ranom fazom psihoze koji primaju odgovarajuću skrb, 30 podaci snažno pokazuju da je rana intervencija učinkovita i da bi trebala postati standard
,
skrbi. 30 31 Najveći problem s ranom intervencijom, međutim, je odustajanje pacijenata zbog višestrukih uzroka. 32
Kognitivne bihevioralne intervencije poput treninga opuštanja, aktivacije ponašanja, kognitivne ponovne procjene i restrukturiranja te meditacije
svjesnosti učinkovito se primjenjuju u bolesnika s teškim psihotičnim poremećajima, baš kao i u bolesnika s anksioznim i depresivnim poremećajima.
2527 (prikaz, ostalo).Zablude se tradicionalno definiraju kao fiksna uvjerenja koja se ne mogu promijeniti unatoč proturječnim dokazima. Kognitivni
terapeut, međutim, na zablude gleda kao na pogrešne percepcije koje je moguće promijeniti ciljanim intervencijama: normalizacijom, istraživanjem
prethodnika i ispitivanjem dokaza. Slično kao i kod pacijenata s depresijom, negativni simptomi shizofrenije (npr. apatija, anhedonija) povezani su sa
smanjenim očekivanjima zadovoljstva i uspjeha u društvenim aktivnostima. Bihevioralna aktivacija i dodjeljivanje stupnjevanih zadataka modificiraju
ova nenormalna negativna očekivanja i poboljšavaju društvenu funkciju. U terapiju se mogu uključiti pacijenti s teškim i dugotrajnim psihotičnim
ranom fazom psihoze koji primaju odgovarajuću skrb, podaci snažno pokazuju da je rana intervencija učinkovita i da bi trebala postati standard
, Butler University
skrbi. 30 31 Najveći problem s ranom intervencijom, međutim, je odustajanje pacijenata zbog višestrukih uzroka. 32
Access Provided by:
Kognitivne bihevioralne intervencije poput treninga opuštanja, aktivacije ponašanja, kognitivne ponovne procjene i restrukturiranja te meditacije
svjesnosti učinkovito se primjenjuju u bolesnika s teškim psihotičnim poremećajima, baš kao i u bolesnika s anksioznim i depresivnim poremećajima.
2527 (prikaz, ostalo).Zablude se tradicionalno definiraju kao fiksna uvjerenja koja se ne mogu promijeniti unatoč proturječnim dokazima. Kognitivni
terapeut, međutim, na zablude gleda kao na pogrešne percepcije koje je moguće promijeniti ciljanim intervencijama: normalizacijom, istraživanjem
prethodnika i ispitivanjem dokaza. Slično kao i kod pacijenata s depresijom, negativni simptomi shizofrenije (npr. apatija, anhedonija) povezani su sa
smanjenim očekivanjima zadovoljstva i uspjeha u društvenim aktivnostima. Bihevioralna aktivacija i dodjeljivanje stupnjevanih zadataka modificiraju
ova nenormalna negativna očekivanja i poboljšavaju društvenu funkciju. U terapiju se mogu uključiti pacijenti s teškim i dugotrajnim psihotičnim
poremećajima. Oni su sposobni steći trajne vještine ponašanja za samopomoć. Međutim,integracija i pružanje vođenih intervencija samopomoći u
,
ovoj subpopulaciji zahtijeva specijalnu stručnost i poznavanje motivacijskih vještina intervjuiranja.33 34
Nuspojave antipsihotika
Nuspojave, sažete u tablici 96 , važne su liječniku primarne zdravstvene zaštite tijekom medicinskog zbrinjavanja shizofrenog ili drugog psihijatrijskog
bolesnika koji uzima antipsihotike. Oni će ući u vašu diferencijalnu dijagnozu dok budete razmatrali alternativna objašnjenja za medicinski problem, a
mogu biti važni uzroci razvoja i medicinski relevantnog problema kao što je metabolički sindrom.
Tablica 96.
Antipsihotici i profil nuspojava
a
Ciljna doza (mg/d) EPS PRL Sedacija Antikolinergici Hipotenzija
Metaboličk i učinak
kvetiapinX R 300800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Seroquel XR
b 46 ++ ++ +++ ++ – ++
Risperidon
Risperdal
Aripiprazol 1030 (prikaz, ostalo). + + – + – +
Abilify
c 160 + + + ++ – +
Ziprasidon
Geodon
Olanzapin 1020 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

Zyprexa
d 300450 (prikaz, ostalo). +++ + + ++ ++ ++
klozapin
Clozaril
EPS = ekstrapiramidalni sindrom; PRL = prolaktin.
a
Izmjerite šećer u krvi natašte na početku, 12 tjedana i godišnje.
b
Može imati značajno povećanje prolaktina; ako postoji klinička sumnja, odredite razine.
c
Može produžiti QTc (korigirani QT interval na osnovnom EKGu); ako poraste iznad > 500 milisekundi, prekinite liječenje.
d
Teška mijeloidna supresija i potencijal neutropenije: apsolutni broj neutrofila tjedno tijekom prvih 6 mjeseci, dva puta tjedno sljedećih 6 mjeseci, nakon toga
jednom mjesečno (vidi tekst). Napadaji su česti pri dozama većim od 600 mg/dan.
Gastrointestinalne nuspojave
Nuspojave antipsihotika
Butler University
Nuspojave, sažete u tablici 96 , važne su liječniku primarne zdravstvene zaštite tijekom medicinskog zbrinjavanja shizofrenog ili drugog psihijatrijskog
Access Provided by:
bolesnika koji uzima antipsihotike. Oni će ući u vašu diferencijalnu dijagnozu dok budete razmatrali alternativna objašnjenja za medicinski problem, a
mogu biti važni uzroci razvoja i medicinski relevantnog problema kao što je metabolički sindrom.
Tablica 96.
Antipsihotici i profil nuspojava
a
Ciljna doza (mg/d) EPS PRL Sedacija Antikolinergici Hipotenzija
Metaboličk i učinak
kvetiapinX R 300800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Seroquel XR
b 46 ++ ++ +++ ++ – ++
Risperidon
Risperdal
Aripiprazol 1030 (prikaz, ostalo). + + – + – +
Abilify
c 160 + + + ++ – +
Ziprasidon
Geodon
Olanzapin 1020 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

Zyprexa
d 300450 (prikaz, ostalo). +++ + + ++ ++ ++
klozapin
Clozaril
EPS = ekstrapiramidalni sindrom; PRL = prolaktin.
a
Izmjerite šećer u krvi natašte na početku, 12 tjedana i godišnje.
b
Može imati značajno povećanje prolaktina; ako postoji klinička sumnja, odredite razine.
c
Može produžiti QTc (korigirani QT interval na osnovnom EKGu); ako poraste iznad > 500 milisekundi, prekinite liječenje.
d
Teška mijeloidna supresija i potencijal neutropenije: apsolutni broj neutrofila tjedno tijekom prvih 6 mjeseci, dva puta tjedno sljedećih 6 mjeseci, nakon toga
jednom mjesečno (vidi tekst). Napadaji su česti pri dozama većim od 600 mg/dan.
Gastrointestinalne nuspojave
Antipsihotični lijekovi sa snažnim antikolinergičkim svojstvima, kao što su klozapin i olanzapin , mogu izazvati štetne učinke kao što su suhoća usta i
zatvor. Kserostomija (suha usta), koja ne ovisi o dozi, može dovesti do zubnog karijesa ako se ne kontrolira. Liječenje uključuje korištenje stimulansa
sline ili nadomjestaka sline. Žvakaće gume ili bomboni bez šećera koji sadrže aspartam, manitol , sorbitol ili ksilitol potiču proizvodnju sline. Oralna
hidratantna sredstva uključuju glicerat polimer (Biotene) i otopinu hidroksietil celuloze (Oralube). Konstipacija rijetko može napredovati do po život
opasne opstipacije, opstrukcije crijeva i megakolona. Aripiprazolje jedinstveno povezan s mučninom i štucanjem.
Atipični antipsihotici mogu izazvati prolazno povišenje jetrenih transaminaza gdje alanin aminotransferaza (ALT) premašuje aspartat
aminotransferazu (AST). U početku je potrebno serijsko praćenje transaminaza dok se razine ne normaliziraju. Debljanje izazvano antipsihoticima
može rezultirati dugotrajnim povišenim razinama transaminaza, najavljujući pojavu nealkoholnog steatohepatitisa (NASH). Ako prelazak na
antipsihotik s benignijim metaboličkim profilom ne riješi stanje, potrebno je poduzeti intenzivne napore za smanjenje tjelesne težine. Uzročni AAP
općenito se može nastaviti s oprezom, ali ih treba obustaviti ako jetreni enzimi prijeđu 3 puta gornje granice normale. Kolestatska žutica povezana je s
tipičnim antipsihoticima kao što je klorpromazinali ne i s AAPima. Pretjerano slinjenje (sijaloreja), koje se javlja u trećine do polovice pacijenata na
klozapinu , a može se također primijetiti s risperidonom i olanzapinom , ne ovisi o dozi. Antikolinergički agens oralni glikopirolat , koji ne prolazi
krvnomoždanu barijeru i nije povezan sa središnjim kognitivnim učincima, lijek je prvog izbora. Međutim, također se mogu koristiti oksibutinin ,
opasne opstipacije, opstrukcije crijeva i megakolona. Aripiprazolje jedinstveno povezan s mučninom i štucanjem.
Butler University
Atipični antipsihotici mogu izazvati prolazno povišenje jetrenih transaminaza gdje alanin aminotransferaza (ALT) premašuje aspartat Access Provided by:
aminotransferazu (AST). U početku je potrebno serijsko praćenje transaminaza dok se razine ne normaliziraju. Debljanje izazvano antipsihoticima
može rezultirati dugotrajnim povišenim razinama transaminaza, najavljujući pojavu nealkoholnog steatohepatitisa (NASH). Ako prelazak na
antipsihotik s benignijim metaboličkim profilom ne riješi stanje, potrebno je poduzeti intenzivne napore za smanjenje tjelesne težine. Uzročni AAP
općenito se može nastaviti s oprezom, ali ih treba obustaviti ako jetreni enzimi prijeđu 3 puta gornje granice normale. Kolestatska žutica povezana je s
tipičnim antipsihoticima kao što je klorpromazinali ne i s AAPima. Pretjerano slinjenje (sijaloreja), koje se javlja u trećine do polovice pacijenata na
klozapinu , a može se također primijetiti s risperidonom i olanzapinom , ne ovisi o dozi. Antikolinergički agens oralni glikopirolat , koji ne prolazi
krvnomoždanu barijeru i nije povezan sa središnjim kognitivnim učincima, lijek je prvog izbora. Međutim, također se mogu koristiti oksibutinin ,
lokalni ipratropijev bromid u spreju i selektivni antagonist M4 receptora pirenzepin
.
Kardiovaskularne nuspojave
Antipsihotici sa snažnom α1 adrenergičkom blokadom (npr. risperidon i klozapin ) mogu izazvati značajnu posturalnu hipotenziju i kompenzatornu

refleksnu tahikardiju. Te lijekove treba pažljivo titrirati, uz pažljivo praćenje krvnog tlaka i otkucaja srca. Kada su konzervativne mjere kao što su
povećanje volumena tekućine i kompresivne čarape nedostatne, može se koristiti midodrin ili fludrokortizon . Neki od starijih, rijetko korištenih
tipičnih antipsihotika ( tioridazin , klorpromazin i pimozid ) mogu produljiti QTc i mogu biti povezani s rizikom od torsades de pointes. 35Iako se AAP,
kao i antidepresivi, 36 mogu propisati bez osnovnog elektrokardiograma (EKG) ili praćenja EKGa u bolesnika bez povijesti koja ukazuje na srčanu
bolest, osnovni EKG se preporučuje ako je prisutno bilo što od sljedećeg: pacijent već uzima lijek za koji se zna da za produljenje QTc (osobito
metadona), poznata bolest srca ili značajna abnormalnost EKGa, bradikardija, poremećaj elektrolita, osobna anamneza sinkope, obiteljska anamneza
iznenadne smrti mlađe od 40 godina ili kongenitalni produljeni QTc sindrom. Ako je QTc na osnovnom EKGu veći od 500 milisekundi, potrebno je
odabrati alternativni lijek. Kada se koristi AAP, EKG je indiciran ako pacijent ima simptome kao što su ošamućenost ili sinkopa, a AAP treba prekinuti
,
ako QTc prijeđe 500 milisekundi. 35 37 Rizik je u velikim studijama zajednice prilično nizak, ali postoji mala povezanost s neobjašnjivom iznenadnom
smrću, vjerojatno povezanom sa srčanim aritmijama kao što je torsades de pointes. 37
Tromboflebitis je moguća nuspojava antipsihotika, a edem stopala često može biti izazvan antipsihoticima zbog periferne vazodilatacije. Preporuča se
konzervativno liječenje s podizanjem nogu, kompresijskim čarapama i diureticima. Međutim, ako stanje potraje, treba prekinuti s uzročnikom.
Metaboličke i endokrine nuspojave
Povećan apetit i debljanje česte su nuspojave AAPa. Klozapin i olanzapin su vodeći uzročnici. Kvetiapin i risperidon zauzimaju srednji raspon.
Ziprasidon i aripiprazol su najsigurniji. Međutim, povećanje tjelesne težine može se primijetiti kod svih AAPova, često praćeno povećanim apetitom.
Preporuča se kombinacija promjene načina života (dijeta i tjelovježba) i lijekova za mršavljenje. Metformin i topiramat pokazali su skromnu korist kod
pacijenata koji su primali antipsihotike. Lorcaserin , 5HT agonist spoj za mršavljenje, kombinacijabupropion i naltrekson te kombinacija topiramata
2C
i fentermina također su korisni za mršavljenje. Terapeutske dobrobiti farmakoloških lijekova za mršavljenje su skromne i prolazne; dobrobiti su često
izgubljene kada se sredstva prekinu. Neki AAPovi povezani su s povišenim razinama LDLa i triglicerida u serumu te niskim razinama HDLa.
Glikemijska disregulacija i dijabetes
AAP su povezani s rizikom od poremećaja metabolizma glukoze i dijabetesa. Rizik je najveći s klozapinom i olanzapinom , koji inhibiraju oslobađanje
inzulina izazvano glukozom iz beta stanica gušterače. 38 Dijabetes izazvan antipsihoticima primijećen je čak i u odsutnosti povećanja tjelesne težine
povezanog s lijekovima. Američka dijabetička udruga i Američka psihijatrijska udruga preporučuju praćenje razine glukoze u plazmi natašte na
početku, nakon 12 tjedana i nakon toga jednom godišnje. Čini se da istodobna primjena metformina ne umanjuje rizik od razvoja dijabetesa 39 , ali
može smanjiti debljanje.
Hiperprolaktinemija, galaktoreja i ginekomastija
Budući da dopamin potiskuje proizvodnju prolaktina iz prednjeg režnja hipofize, antagonisti dopamina povezani su s hiperprolaktinemijom. Kliničke
manifestacije uključuju makromastiju i galaktoreju u žena, ginekomastiju u muškaraca i smanjeni libido u oboje. Dugoročni rizici uključuju
osteoporozu i neplodnost. Iako ne preporučujemo rutinsko mjerenje razine prolaktina u serumu za pacijente na antipsihoticima, preporučljivo je to
učiniti kada pacijenti osjete kliničke znakove ili simptome koji upućuju na hiperprolaktinemiju. Ovo stanje možete kontrolirati ili prelaskom na lijekove
koji štede prolaktin ili povećanjem s agonistom dopamina kao što su bromokriptin ili amantadin. Nedavno se dodatna niska doza aripiprazola ,
djelomičnog agonista dopamina , pokazala učinkovitom u liječenju hiperprolaktinemije izazvane antipsihoticima.
Chapter 9: Psychotic Disorders,
DA Page 13 / 20
Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) može se pojaviti nakon nekoliko dana ili mjeseci izlaganja antipsihoticima.
Neuropsihijatrijski znakovi mogu se razviti kada razina natrija u serumu padne ispod 120 mEq/L. Eliminacija uzročnika i restrikcija tekućine
Budući da dopamin potiskuje proizvodnju prolaktina iz prednjeg režnja hipofize, antagonisti dopamina povezani su s hiperprolaktinemijom. Kliničke
Butler University
manifestacije uključuju makromastiju i galaktoreju u žena, ginekomastiju u muškaraca i smanjeni libido u oboje. Dugoročni rizici uključuju
osteoporozu i neplodnost. Iako ne preporučujemo rutinsko mjerenje razine prolaktina u serumu za pacijente na antipsihoticima, preporučljivo je to
Access Provided by:
učiniti kada pacijenti osjete kliničke znakove ili simptome koji upućuju na hiperprolaktinemiju. Ovo stanje možete kontrolirati ili prelaskom na lijekove
koji štede prolaktin ili povećanjem s agonistom dopamina kao što su bromokriptin ili amantadin. Nedavno se dodatna niska doza aripiprazola ,
djelomičnog agonista dopamina , pokazala učinkovitom u liječenju hiperprolaktinemije izazvane antipsihoticima.
DA
Sindrom neodgovarajućeg izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) može se pojaviti nakon nekoliko dana ili mjeseci izlaganja antipsihoticima.
Neuropsihijatrijski znakovi mogu se razviti kada razina natrija u serumu padne ispod 120 mEq/L. Eliminacija uzročnika i restrikcija tekućine
intervencije su prve linije. Brza korekcija hiponatrijemije (agresivna infuzija hipertonične fiziološke otopine) može dovesti do mijelinolize središnjeg
mosta, a teška hiponatrijemija mora se korigirati postupno, u medicinskom okruženju. 13
Neurološke nuspojave
Kognitivne nuspojave (sedacija, poremećaj pamćenja, zbunjenost) češće su u starijih osoba. Ekstrapiramidni sindromi mogu biti akutni i/ili dugotrajni,
kao i reverzibilni ili ireverzibilni. Općenito se opažaju tijekom početka uzimanja antipsihotika, osobito kod brzog povećanja doze. Akutne distonije su
kratki nevoljni grčevi mišića lica, vrata, čeljusti i trupa. Mogu uključivati trizmus, blefarospazam, okulogiričnu krizu, laringospazam (sa stridorom) ili
trunkalnu distoniju (opisthotonos). Češće su kod muškaraca i kod mlađih osoba. Ponekad su povezani s uporabom antipsihotika u bolesnika s
kokainskom apstinencijom. Benztropin ili difenhidraminsu preporučljivi i učinkoviti. Parenteralni pripravci proizvode brzo ublažavanje simptoma i
preferiraju se u odnosu na oralne formulacije.
Akatizija, nepodnošljivi nemir i poteškoće s mirovanjem, obično zahvaća donje ekstremitete s osjećajem potrebe za hodanjem ili pomicanjem stopala.
Objektivni znakovi uključuju vrtoglavost, hodanje i anksioznost. Nekontrolirana akatizija može postati toliko neugodna da može dovesti do
samoubojstva. Pseudoparkinsonizam se manifestira kao skup simptoma koji se ne mogu razlikovati od idiopatske Parkinsonove bolesti. Pacijenti
često pokazuju karakterističan grub tremor ruku ili usana u mirovanju niske frekvencije, koji je manje vidljiv tijekom djelovanja. Poremećeni posturalni
refleksi mogu dovesti do slučajnih padova, poteškoća pri kretanju, potiskivanja refleksa usta, što dovodi do aspiracije i slinjenja.
Tardivne diskinezije ( TD ) mogu se pojaviti nakon dugogodišnjeg izlaganja antipsihoticima. Te su nuspojave karakterizirane kao ponavljajući nevoljni
stereotipni ili koreatetotični pokreti, koji se javljaju u 10% do 20% pacijenata koji primaju FGA i u manje od 1% bolesnika koji primaju antipsihotike
druge generacije. Dok ovi pokreti najčešće utječu na mišiće ekspresije lica i bukolingvožvačni trijas, mogu biti zahvaćeni i periferni udovi, prsti na
rukama i nogama. Također se opažaju ljuljanje trupa i pokreti grčenja.
Neuroleptički maligni sindrom po život je opasna komplikacija povezana s uvođenjem i brzim povećanjem parenteralne primjene visokih doza
antipsihotika. Dvije trećine slučajeva javlja se u prvom tjednu terapije. Ako se ne liječi, smrtnost se približava 20%. Kliničke manifestacije uključuju 3
skupa simptoma i abnormalne laboratorijske nalaze. Prevladavaju neuromuskularni (katatonija, tremor), autonomni (tahikardija, hiperpireksija,
dijaforeza) i kognitivni (delirij) simptomi. Mogu se pojaviti leukocitoza, povišena serumska kreatinfosfokinaza i mioglobinurija. Liječenje uključuje
prekid uzimanja antipsihotika koji je uzrokovao, suportivnu njegu za hipertermiju, hidrataciju, benzodiazepine, agoniste dopamina kao što je
bromokriptin i intravenske mišićne relaksanse (npr.dantrole ).
Napadi se mogu javiti kod svih antipsihotika kao rezultat snižavanja praga za napadaje, ali nijedan kao kod klozapina . Napadaji se opažaju u 5%
pacijenata koji su održavani na dozama klozapina većim od 600 mg/dan. Oni su vjerojatniji kod brzog povećanja doze, kada se lijek propisuje u
kombinaciji s drugim lijekovima koji mogu sniziti prag napadaja, kao što je bupropion , te u bolesnika s poviješću napadaja.
Genitourinarne nuspojave
Neodlučnost u uriniranju i retenciju mogu izazvati antipsihotici sa značajnim antikolinergičkim svojstvima, kao što su klozapin , olanzapin i kvetiapin .
Čimbenici rizika uključuju benignu hipertrofiju prostate i istodobnu upotrebu αadrenergičkih sredstava (npr. inhibitora ponovne pohrane serotonina
i norepinefrina [SNRI] duloksetina ). Parasimpatomimetik betanekol koristi se za kontrolu urinarne neodlučnosti.
Enureza i urinarna stresna inkontinencija uočene su kao rijetke nuspojave povezane s klozapinom , risperidonom i olanzapinom . Oksibutinin i
intranazalni dezmopresin mogu pružiti olakšanje.
Seksualna disfunkcija
Stopa seksualne disfunkcije prijavljena u FDA registracijskim ispitivanjima antipsihotika u shizofreniji izuzetno je niska (< 1%). Međutim, u studiji
CATIE, seksualna disfunkcija javila se u 27% pacijenata koji su primali risperidon i olanzapin , 20% na kvetiapin i 19% na ziprasidon .
Smanjeni libido prepoznaje se kao izravna posljedica hiperprolaktinemije izazvane antipsihoticima. Međutim, u studiji CATIE stope seksualne
disfunkcije nisu bile povezane s promjenama prolaktina u serumu. Čak su i sredstva povezana sa smanjenjem razine prolaktina imala incidenciju
seksualne disfunkcije koja se približavala 20%. Metaanaliza seksualne disfunkcije izazvane antipsihoticima identificirala je sljedeće silaznim
40
intranazalni dezmopresin mogu pružiti olakšanje.
Butler University
Access Provided by:
Seksualna disfunkcija
Stopa seksualne disfunkcije prijavljena u FDA registracijskim ispitivanjima antipsihotika u shizofreniji izuzetno je niska (< 1%). Međutim, u studiji
CATIE, seksualna disfunkcija javila se u 27% pacijenata koji su primali risperidon i olanzapin , 20% na kvetiapin i 19% na ziprasidon .
Smanjeni libido prepoznaje se kao izravna posljedica hiperprolaktinemije izazvane antipsihoticima. Međutim, u studiji CATIE stope seksualne
disfunkcije nisu bile povezane s promjenama prolaktina u serumu. Čak su i sredstva povezana sa smanjenjem razine prolaktina imala incidenciju
seksualne disfunkcije koja se približavala 20%. Metaanaliza seksualne disfunkcije izazvane antipsihoticima identificirala je sljedeće silaznim
redoslijedom: klozapin > haloperidol > risperidon > olanzapin > aripiprazol > ziprasidon > kvetiapin. 40 Najmanje je vjerojatno da će aripiprazol i
ziprasidon smanjiti seksualnu želju.
Erektilna disfunkcija povezana s uzbuđenjem i orgazmičkom disfunkcijom, među proučavanim antipsihoticima, bila je najmanje s aripiprazolom i
kvetiapinom . Ejakulacijska disfunkcija , bilo neuspjeh ejakulacije ili retrogradna ejakulacija, opisana uglavnom s FGA, povezana je s adrenergičkom α2
blokadom i može se liječiti imipraminom , yohimbinom ili ciproheptadinom .

Hematološke nuspojave
Teška neutropenija zbog mijeloidne supresije izazvane klozapinom najvjerojatnije će se pojaviti tijekom prvih 6 mjeseci liječenja. Preporučuje se da se
pacijentima koji su počeli uzimati klozapin apsolutni broj neutrofila (ANC) prati svaki tjedan tijekom prvih 6 mjeseci, svakih dva tjedna tijekom sljedećih
6 mjeseci, a nakon toga jednom mjesečno. Blaga neutropenija (ANC < 1000/mm3) zahtijeva prekid uzimanja klozapina i povećanje praćenja na 2 puta
tjedno. Teška neutropenija (agranulocitoza), potencijalno smrtonosna nuspojava, s ANCom manjim od 500/mm2 zahtijeva trajni prekid uzimanja
klozapina , svakodnevno praćenje ANCa i konzultacije s hematologom. Web stranica clozapine REMS pruža opsežne informacije o ovoj temi
(www.clozapinerems.com ). Preporučamo da korištenje klozapina odredi samo vaš psihijatrijski savjetnik.
Očne nuspojave
Zamućenje vida česta je nuspojava. Uzrokovana je antikolinergičkim učincima koji oštećuju akomodacijske mišiće u oku, općenito utječući na vid na
blizinu, a ne na daljinu. Prilikom pregleda oka, pacijenti mogu otkriti dilataciju zjenica i, rijetko, kod osjetljivih starijih osoba, antipsihotici mogu
izazvati akutnu egzacerbaciju glaukoma zatvorenog kuta . Katarakta je također opisana kao moguća posljedica dugotrajne uporabe starijih tipičnih
antipsihotika. Postoji minimalan rizik od AAPa. Retinitis pigmentosa, naslage melanina u retini, jedinstveno su povezane s dugotrajnom izloženošću
tioridazinu , ali ne i s drugim antipsihoticima.
Ostala razmatranja o lijekovima
Trudnoća i dojenje : Žene u reproduktivnoj dobi trebaju biti informirane o rizicima i koristima antipsihotika u trudnoći i dojenju. Kada se suočite s
potrebom za antipsihoticima tijekom trudnoće, web stranica koju podržava Massachusetts General Hospital Reproductive Health (
www.womensmentalhealth.org ) pruža ažurirane informacije o ovom krajoliku koji se stalno razvija. Antipsihotici nisu povezani s teratogenim
djelovanjem, ali novorođenče može pokazati učinke ustezanja, pretjeranu sedaciju, tremor, povećan ili smanjen tonus mišića i poteškoće s
hranjenjem. 41
Pušenje cigareta : Antipsihotici koji se primarno metaboliziraju kroz jetreni P450 1A2 metabolički put (kao što su klozapin i olanzapin ) podložni
su utjecaju enzimskog učinka ugljikovodika cigaretnog dima na razine u serumu. Kada pacijenti naglo prestanu pušiti (kao što je nakon prijema u
bolnicu), razine u serumu mogu porasti, izazivajući duboku sedaciju i napadaje s klozapinom . Nasuprot tome, nakon otpusta iz bolnice i
ponovnog prestanka pušenja, razine u serumu mogu se smanjiti što dovodi do recidiva simptoma.
Oslabljene starije osobe : Svi antipsihotici imaju crnu kutiju s upozorenjem na rizik od smrti kada se koriste kod starijih osoba s demencijom.
Odabir antipsihotika u starijih bolesnika treba napraviti nakon što se procijene rizici od tardivne diskinezije, ortostatske hipotenzije, sedacije i
slučajnih padova. Bez obzira na odabrani lijek, treba koristiti najmanje učinkovitu dozu.
Sindrom prekida uzimanja antipsihotika: simptomi ustezanja mogu se očekivati kada se antipsihotik naglo prekine. Mučnina, povraćanje, proljev,
dijaforeza, bolovi u mišićima, nesanica i tjeskoba mogu biti povezani s kolinergičkim povratnim djelovanjem. Pogoršanje psihoze najčešće je
povezano s naglim prekidom uzimanja klozapina . Preporuča se da se prijelaz s jednog antipsihotika na drugi postigne postupnom unakrsnom
titracijom tijekom 2 do 3 tjedna.
OSTALI PRIMARNI PSIHOTIČNI POREMEĆAJI
Shizoafektivni poremeća j karakterizira istodobna pojava psihotičnih simptoma i simptoma raspoloženja. Psihotični simptomi uključuju pozitivne,
negativne i simptome dezorganizacije povezane sa shizofrenijom. Simptomi raspoloženja uključuju one opažene u velikoj depresivnoj epizodi ili
maničnoj epizodi. Tipično, kada se psihotični simptomi pojave u bolesnika s poremećajima raspoloženja, oni su kratkotrajni, pojavljuju se tijekom
Sindrom prekida uzimanja antipsihotika: simptomi ustezanja mogu se očekivati kada se antipsihotik naglo prekine. Mučnina, povraćanje, proljev,
Butler University
dijaforeza, bolovi u mišićima, nesanica i tjeskoba mogu biti povezani s kolinergičkim povratnim djelovanjem. Pogoršanje psihoze najčešće je
Access Provided by:
povezano s naglim prekidom uzimanja klozapina . Preporuča se da se prijelaz s jednog antipsihotika na drugi postigne postupnom unakrsnom
titracijom tijekom 2 do 3 tjedna.
OSTALI PRIMARNI PSIHOTIČNI POREMEĆAJI
Shizoafektivni poremeća j karakterizira istodobna pojava psihotičnih simptoma i simptoma raspoloženja. Psihotični simptomi uključuju pozitivne,
negativne i simptome dezorganizacije povezane sa shizofrenijom. Simptomi raspoloženja uključuju one opažene u velikoj depresivnoj epizodi ili
maničnoj epizodi. Tipično, kada se psihotični simptomi pojave u bolesnika s poremećajima raspoloženja, oni su kratkotrajni, pojavljuju se tijekom
vrhunca epizode i zatim postupno nestaju kako se simptomi raspoloženja povlače. Nasuprot tome, u shizoafektivnom poremećaju psihotični simptomi
su postojani i dominantni, javljaju se čak i nakon povlačenja simptoma raspoloženja. Epizode jakog raspoloženja prisutne su najmanje polovicu
trajanja bolesti. Stanje se javlja u 1% populacije i češće se opaža kod žena nego muškaraca.
Shizofreniformni poremeća j karakteriziraju 2 ili više temeljnih simptoma shizofrenije (deluzije, halucinacije, neorganiziran govor i negativni
simptomi) u vremenskom razdoblju koje je dulje od jednog, ali manje od 6 mjeseci. Za razliku od shizofrenije, ne opaža se pad društvenih ili
profesionalnih funkcija. Trećina bolesnika s početnom dijagnozom shizofreniformnog poremećaja doživi potpuni oporavak, bez recidiva. Preostale
dvije trećine nemilosrdno napreduju do razvoja shizofrenije.
Kratki psihotični poremeća j karakteriziraju deluzije, halucinacije ili neorganizirani govor koji traju više od 1 dana, ali se povlače u roku od 1
mjeseca. Karakteristično je da će se ljudi koji dožive kratki psihotični poremećaj promijeniti iz nepsihotičnog stanja u psihotično stanje iznenada (npr.
unutar 2 tjedna) bez prodroma. Za postavljanje ove dijagnoze DSM5 zahtijeva potpuni povratak na premorbidnu razinu funkcioniranja. Isključivanje
psihoza uzrokovanih lijekovima ili zlouporabom tvari ključno je prije postavljanja dijagnoze.
Deluzijski poremeća j karakterizira 1 ili više deluzija, bez izraženih halucinacija, neorganiziranog ponašanja ili govora, s trajanjem simptoma od 1
mjeseca ili dulje. Socijalno, profesionalno i međuljudsko funkcioniranje nije narušeno. Postoji 5 definiranih podtipova.
1. Progoniteljski podtip, karakteriziran ograničenim paranoidnim deluzijama — najčešći.
2. Grandiozni podtip, karakteriziran iluzijama moći, bogatstva, snage ili božanskosti.
3. Ljubomorni podtip, karakteriziran temom nevjernog partnera.
4. Somatski podtip, karakteriziran deluzijama koje uključuju tjelesne funkcije ili osjete. Uobičajene varijante uključuju zabludu da netko ispušta
neugodan miris, da je zaražen parazitima ili da dijelovi tijela ne funkcioniraju ili su izobličeni. Zanimljiv podskup je zajednički deluzijski poremećaj
gdje druga osoba dijeli uvjerenje, na primjer, da su oni, kao i pacijent, zaraženi bubama ili parazitima.
5. Erotomanski podtip (Clerambaultov sindrom), karakteriziran vjerovanjem da je druga osoba (obično višeg društvenog statusa) zaljubljena u
pojedinca. Erotomanske iluzije također se mogu uočiti kod shizofrenije ili bipolarnog poremećaja.
ZAKLJUČAK
Liječnici primarne zdravstvene zaštite mogu imati ključnu ulogu tijekom cijelog životnog puta pacijenata s psihotičnim poremećajima. Bolesnici s
prodromalnom shizofrenijom ili ranom psihozom imaju veću vjerojatnost da će se javiti u primarnu zdravstvenu zaštitu nego u mentalnozdravstveno
okruženje, s pritužbama na depresiju, poremećaje pažnje ili koncentracije, apatiju ili avoliju. Prepoznavanje prodromalnih simptoma, prikupljanje
informacija iz pomoćnih izvora i rano upućivanje na psihijatriju može promijeniti ishod bolesti. Prisutnost (1) primarnih psihotičnih poremećaja poput
shizofrenije, (2) suicidalnih ideja ili ponašanja i (3) akutnih agitiranih psihotičnih stanja zahtijeva upućivanje na stručnjake za mentalno zdravlje. Dalje
na putu bolesti, liječnici svih specijalnosti pozvani su upravljati složenim medicinskim posljedicama teških i trajnih mentalnih poremećaja,te za
ublažavanje štetnih učinaka koji prate antipsihotičke lijekove. To pruža priliku za poboljšanje kvalitete života i sprječavanje preuranjene smrtnosti.
Dodatna sredstva
CBT radio podcast. Kognitivnobihevioralna terapija za psihozu. 17. svibnja 2010.
Hagen R, Turkington D, Berge T, Grawe RW. CBT za psihozu – pristup temeljen na simptomima . London: Routledge; 2011.
Hogarty GE. Osobna terapija za shizofreniju i srodne poremećaje—vodič za individualizirano liječenje . New York, NY: The Guilford Press; 2002.
godine.
Penn DL, Meyer PS, Gottlieb JD, et al. Individualni trening otpornosti (IRT) . NAVIGATE, 2014. www.navigateconsultants.org .
Wright JH, Turkington D, Kingdon DG, RamirezBasco M. Kognitivnobihevioralna terapija za ozbiljne mentalne bolesti—Ilustrirani vodič .
Washington, DC: APPI; 2009. godine.
CBT radio podcast. Kognitivnobihevioralna terapija za psihozu. 17. svibnja 2010.
Butler University
Hagen R, Turkington D, Berge T, Grawe RW. CBT za psihozu – pristup temeljen na simptomima . London: Routledge; 2011.
Access Provided by:
Hogarty GE. Osobna terapija za shizofreniju i srodne poremećaje—vodič za individualizirano liječenje . New York, NY: The Guilford Press; 2002.
godine.
Penn DL, Meyer PS, Gottlieb JD, et al. Individualni trening otpornosti (IRT) . NAVIGATE, 2014. www.navigateconsultants.org .
Wright JH, Turkington D, Kingdon DG, RamirezBasco M. Kognitivnobihevioralna terapija za ozbiljne mentalne bolesti—Ilustrirani vodič .
Washington, DC: APPI; 2009. godine.
Wright NP. Liječenje psihoze: Klinički vodič za integraciju terapije prihvaćanja i predanosti, terapije usmjerene na suosjećanje i pristupa svjesnosti
unutar tradicije kognitivno bihevioralne terapije . Oakland: New Harbinger; 2014. www.treatingpsychosis.com
www.earlypsychosis.ca .
www.navigateconsultants.org .
www.ontrackny.org .
Resursi za samopomoć pacijentima
CBTi Coach Android/iPAD aplikacija za nesanicu.
Web stranica za trening kognitivnog poboljšanja www.brainhq.com .
Depression CBT SelfHelp Guide Android aplikacija (alati za opuštanje, vođene slike, svjesnost i kognitivno restrukturiranje).
eCBT Mood iPAD aplikacija (kognitivno restrukturiranje).
EKAUČ www.ecouch.anu.edu.au (alati za samokontrolu anksioznosti)
Fit Brains & BrainHQ Android/IPAD aplikacije za trening kognitivnog poboljšanja
Freeman D, Freeman J, Garety P. Prevladavanje paranoidnih i sumnjičavih misli—Vodič za samopomoć korištenjem kognitivnih bihevioralnih
tehnika . New York, NY: Basic Books; 2008. www.paranoidthoughts.com . Pristupljeno 17. siječnja 2019.
Gloucestershire Hearing Voices and Recovery Groups: www.hearingvoices.org.uk .
Greenberger D, Padesky CA. Pazite na raspoloženje – promijenite kako se osjećate promjenom načina na koji razmišljate. 2. izd. New York, NY:
Guilford Press; 2016.
Hayes SC, Smith S. Izađite iz svojih misli i uđite u svoj život—Nova terapija prihvaćanja i predanosti. New York, NY: MJF Books; 2005. godine.
http://www.nytimes.com/2007/03/25/magazine/25voices.t.html?_r=0 .
Android/iPAD aplikacija Mindshift (opuštanje, vođene slike, svjesnost).
Torrey EF. Preživjeti shizofreniju—obiteljski priručnik. 6. izd. New York, NY: Harper Perennial; 2013.
Turkington D, Kingdon D, Rathod S, et al. Povratak u život, povratak u normalu: kognitivna terapija, oporavak i psihoza . New York, NY: Cambridge
University Press; 2009. godine.
Van Dijk S. Smirivanje emocionalne oluje—upotreba vještina dijalektičke bihevioralne terapije za upravljanje emocijama i uravnoteženje života.
Oakland, CA: New Harbinger Publications; 2012.
Watkins J. Čuti glasove—uobičajeno ljudsko iskustvo. South Yarra, Australija: Michelle Anderson Publishing; 2008. godine.
REFERENCE
1. Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Odnos između trajanja neliječene psihoze i ishoda prve epizode shizofrenije: kritički pregled i meta
analiza. Am J Psihijatrija . 2005;162(10):1785–1804. [PubMed: 16199825]
2. Deakin J, Lennox B. Psychotic symptoms in young people warrant urgent referral. Practitioner . 2013;257(1759):25–28, 3. [PubMed: 23634636]
3. Anderson KK, Norman R, MacDougall AG, et al. Disparities in access to early psychosis intervention services: comparison of service users and
Watkins J. Čuti glasove—uobičajeno ljudsko iskustvo. South Yarra, Australija: Michelle Anderson Publishing; 2008. godine.
Butler University
REFERENCE Access Provided by:
1. Perkins DO, Gu H, Boteva K, Lieberman JA. Odnos između trajanja neliječene psihoze i ishoda prve epizode shizofrenije: kritički pregled i meta
analiza. Am J Psihijatrija . 2005;162(10):1785–1804. [PubMed: 16199825]
2. Deakin J, Lennox B. Psychotic symptoms in young people warrant urgent referral. Practitioner . 2013;257(1759):25–28, 3. [PubMed: 23634636]
3. Anderson KK, Norman R, MacDougall AG, et al. Disparities in access to early psychosis intervention services: comparison of service users and
nonusers in health administrative data. Can J Psychiatry . 2018;63(6):395–403. [PubMed: 29562748]
4. ElAdl M, Burke J, Little K. Firstepisode psychosis: primary care experience and implications for service development. Psychiatric Bulletin .
2009;33:165–168.
5. Starzer MSK, Nordentoft M, Hjorthoj C. Rates and predictors of conversion to schizophrenia or bipolar disorder following substanceinduced
psychosis. Am J Psychiatry . 2018;175(4):343–350. [PubMed: 29179576]
6. Olfson M, LewisFernandez R, Weissman MM, et al. Psychotic symptoms in an urban general medicine practice. Am J Psychiatry . 2002;159(8):1412–
1419. [PubMed: 12153836]
7. Griswold KS, Del Regno PA, Berger RC. Recognition and differential diagnosis of psychosis in primary care. Am Fam Physician . 2015;91(12):856–
863. [PubMed: 26131945]
8. Saunders K, Brain S, Ebmeier KP. Diagnosing and managing psychosis in primary care. Practitioner . 2011;255(1740): 2–3, 17–20.
9. GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with
disability for 310 diseases and injuries, 19902015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet . 2016;388(10053):1545–
1602. [PubMed: 27733282]
10. Nasrallah H, Tandon R. Classic antipsychotic medications. In: Schatzberg A, Nemeroff CB, eds. The American Psychiatric Association Publishing
Textbook of Psychopharmacology . 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing; 2017.
11. Stahl S. Stahl’s Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4th ed. New York, NY: Cambridge University Press;
2013.
12. Levy E, Traicu A, Iyer S, Malla A, Joober R. Psychotic disorders comorbid with attentiondeficit hyperactivity disorder: an important knowledge
gap. Can J Psychiatry . 2015;60(3 suppl 2):S48–S52. [PubMed: 25886680]
13. Jameson J, Fauci A, Kasper D, Hauser S, Longo DL, Loscalzo J, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine . 20th ed. New York, NY: McGraw
Hill; 2018.
14. Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry . 2000;177:212–217. [PubMed: 11040880]
15. Shiers D, Lester H. Early intervention for first episode psychosis. BMJ . 2004;328(7454):1451–1452. [PubMed: 15205272]
16. Borovcanin MM, Jovanovic I, Radosavljevic G, et al. Interleukin6 in schizophrenia—is there a therapeutic relevance? Front Psychiatry . 2017;8:221.
[PubMed: 29163240]
17. Correll CU, Robinson DG, Schooler NR, et al. Cardiometabolic risk in patients with firstepisode schizophrenia spectrum disorders: baseline
results from the RAISEETP study. JAMA Psychiatry . 2014;71(12):1350–1363. [PubMed: 25321337]
18. Meyer JM, Davis VG, Goff DC, et al. Change in metabolic syndrome parameters with antipsychotic treatment in the CATIE Schizophrenia Trial:
prospective data from phase 1. Schizophr Res . 2008;101(13):273–286. [PubMed: 18258416]
19. Aggarwal A, Pandurangi A, Smith W. Disparities in breast and cervical cancer screening in women with mental illness: a systematic literature
review. Am J Prev Med . 2013;44(4):392–398. [PubMed: 23498106]
20. Stubbs B, Thompson T, Acaster S, Vancampfort D, Gaughran F, Correll CU. Decreased pain sensitivity among people with schizophrenia: a meta
analysis of experimental pain induction studies. Pain . 2015;156(11):2121–2131. [PubMed: 26207650]
21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
Butler University
18. Meyer JM, Davis VG, Goff DC, et al. Change in metabolic syndrome parameters with antipsychotic treatment in the CATIE Schizophrenia Trial:
Access Provided by:
prospective data from phase 1. Schizophr Res . 2008;101(13):273–286. [PubMed: 18258416]
19. Aggarwal A, Pandurangi A, Smith W. Disparities in breast and cervical cancer screening in women with mental illness: a systematic literature
review. Am J Prev Med . 2013;44(4):392–398. [PubMed: 23498106]
20. Stubbs B, Thompson T, Acaster S, Vancampfort D, Gaughran F, Correll CU. Decreased pain sensitivity among people with schizophrenia: a meta
analysis of experimental pain induction studies. Pain . 2015;156(11):2121–2131. [PubMed: 26207650]
21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . 5th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;
2013.
22. Mitelman SA, Shihabuddin L, Brickman AM, Hazlett EA, Buchsbaum MS. Volume of the cingulate and outcome in schizophrenia. Schizophr Res .
2005;72(23):91–108. [PubMed: 15560955]
23. Vita A, De Peri L, Deste G, Sacchetti E. Progressive loss of cortical gray matter in schizophrenia: a metaanalysis and metaregression of
longitudinal MRI studies. Transl Psychiatry . 2012;2:e190. [PubMed: 23168990]
24. Ising HK, Veling W, Loewy RL, et al. The validity of the 16item version of the Prodromal Questionnaire (PQ16) to screen for ultra high risk of
developing psychosis in the general helpseeking population. Schizophr Bull . 2012;38(6):1288–1296. [PubMed: 22516147]
25. Wright J, Turkington D, Kingdon D, RamirezBasco M. CognitiveBehavior Therapy for Severe Mental Illness—An Illustrated Guide . Washington,
DC: American Psychiatric Association Publishing; 2009.
26. Wright N, Turkington D, Kelly O, Davies D, Jacobs A, Hopton J. Treating Psychosis: A Clinician’s Guide to Integrating Acceptance and Commitment
Therapy, CompassionFocused Therapy and Mindfulness Approaches Within the Cognitive Behavioral Therapy Tradition . Oakland, CA: New
Harbinger; 2014.
27. Hagen R, Turkington D, Berge T, Grawe R. CBT for Psychosis—A SymptomBased Approach . London, UK: Routledge; 2011.
28. Insel TR. RAISEing our expectations for firstepisode psychosis. Am J Psychiatry . 2016;173(4):311–312. [PubMed: 26481175]
29. Azrin S, Goldstein A, Heinssen R. Early intervention for psychosis: the recovery after an initial schizophrenia episode project. Psychiatric Annals .
2015;45:548–553.
30. Macnaughton E. Expanding the reach of early psychosis intervention. Can J Psychiatry . 2018;63(6):354–355. [PubMed: 29792752]
31. Correll CU, Galling B, Pawar A, et al. Comparison of early intervention services vs treatment as usual for earlyphase psychosis: a systematic
review, metaanalysis, and metaregression. JAMA Psychiatry . 2018;75(6):555–565. [PubMed: 29800949]
32. Solmi F, Mohammadi A, Perez JA, Hameed Y, Jones PB, Kirkbride JB. Predictors of disengagement from early intervention in psychosis services.
Br J Psychiatry . 2018;213(2):477–483. [PubMed: 30027874]
33. Levounis P, Arnaout B, Marienfeld C. Motivational Interviewing for Clinical Practice. Arlington, VA: American Psychiatric Association Publishing;
2017.
34. Miller W, Rollnick S. Motivational Interviewing—Helping People Change . 3rd ed. New York, NY: The Guilford Press; 2013.
35. WenzelSeifert K, Wittmann M, Haen E. QTc prolongation by psychotropic drugs and the risk of torsade de pointes. Dtsch Arztebl Int .
2011;108(41):687–693. [PubMed: 22114630]
36. Beach SR, Kostis WJ, Celano CM, et al. Metaanalysis of selective serotonin reuptake inhibitorassociated QTc prolongation. J Clin Psychiatry .
2014;75(5):e441–449. [PubMed: 24922496]
37. Beach SR, Celano CM, Sugrue AM, et al. QT Prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: a 5year update. Psychosomatics .
2017;59:105–122. [PubMed: 29275963]
Chapter 9: Psychotic Disorders, Page 19 / 20.
38. Chintoh AF, Mann SW, Lam L, et al. Insulin resistance and secretion in vivo: effects of different antipsychotics in an animal model. Schizophr Res
2009;108(13):127–133. [PubMed: 19157785]
39. Ehret M, Goethe J, Lanosa M, Coleman CI. The effect of metformin on anthropometrics and insulin resistance in patients receiving atypical
Butler University
36. Beach SR, Kostis WJ, Celano CM, et al. Metaanalysis of selective serotonin reuptake inhibitorassociated QTc prolongation. J Clin Psychiatry .
Access Provided by:
2014;75(5):e441–449. [PubMed: 24922496]
37. Beach SR, Celano CM, Sugrue AM, et al. QT Prolongation, torsades de pointes, and psychotropic medications: a 5year update. Psychosomatics .
2017;59:105–122. [PubMed: 29275963]
38. Chintoh AF, Mann SW, Lam L, et al. Insulin resistance and secretion in vivo: effects of different antipsychotics in an animal model. Schizophr Res .
2009;108(13):127–133. [PubMed: 19157785]
39. Ehret M, Goethe J, Lanosa M, Coleman CI. The effect of metformin on anthropometrics and insulin resistance in patients receiving atypical
antipsychotic agents: a metaanalysis. J Clin Psychiatry . 2010;71(10):1286–1292. [PubMed: 20441727]
40. Serretti A, Chiesa A. A metaanalysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol . 2011;26(3):130–
140. [PubMed: 21191308]
41. Cohen LS, Viguera AC, McInerney KA, et al. Reproductive safety of secondgeneration antipsychotics: current data from the Massachusetts General
Hospital National Pregnancy Registry for Atypical Antipsychotics. Am J Psychiatry . 2016;173(3):263–270. [PubMed: 26441156]

Psihotični Poremećaji

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psihotični Poremećaji

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Pravi l ažn o Ne (0) Blagi Umjereno T ešk o

Pravi l ažn o Ne (0) Blagi Umjereno T ešk o

AAP su raznolikiji. Neki su antagonisti receptora serotonina (5HT ) i dopamina (D ), 10 opet smanjujući prijenos dopamina u mezolimbičkim

kvetiapinX R 300800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Olanzapin 1020 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

kvetiapinX R 300800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Olanzapin 1020 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

2. Deakin J, Lennox B. Psychotic symptoms in young people warrant urgent referral. Practitioner . 2013;257(1759):25–28, 3. [PubMed: 23634636]

14. Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry . 2000;177:212–217. [PubMed: 11040880]

15. Shiers D, Lester H. Early intervention for first episode psychosis. BMJ . 2004;328(7454):1451–1452. [PubMed: 15205272]

28. Insel TR. RAISEing our expectations for firstepisode psychosis. Am J Psychiatry . 2016;173(4):311–312. [PubMed: 26481175]

30. Macnaughton E. Expanding the reach of early psychosis intervention. Can J Psychiatry . 2018;63(6):354–355. [PubMed: 29792752]

You might also like

Psihotični Poremećaji

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Psihotični Poremećaji

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Butler

Pravi l ažn o Ne (0) Blagi Umjereno T ešk o

Pravi l ažn o Ne (0) Blagi Umjereno T ešk o

AAP su raznolikiji. Neki su antagonisti receptora serotonina (5HT ) i dopamina (D ), 10 opet smanjujući prijenos dopamina u mezolimbičkim

kvetiapinX R 300­800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Olanzapin 10­20 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

kvetiapinX R 300­800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Olanzapin 10­20 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

2. Deakin J, Lennox B. Psychotic symptoms in young people warrant urgent referral. Practitioner . 2013;257(1759):25–28, 3. [PubMed: 23634636]

14. Brown S, Inskip H, Barraclough B. Causes of the excess mortality of schizophrenia. Br J Psychiatry . 2000;177:212–217. [PubMed: 11040880]

15. Shiers D, Lester H. Early intervention for first episode psychosis. BMJ . 2004;328(7454):1451–1452. [PubMed: 15205272]

28. Insel TR. RAISE­ing our expectations for first­episode psychosis. Am J Psychiatry . 2016;173(4):311–312. [PubMed: 26481175]

30. Macnaughton E. Expanding the reach of early psychosis intervention. Can J Psychiatry . 2018;63(6):354–355. [PubMed: 29792752]

You might also like

kvetiapinX R 300800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Olanzapin 1020 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

kvetiapinX R 300800 (prikaz, stručni). ++ +/– – +++ + +++

Olanzapin 1020 (prikaz, stručni). +++ + + ++ ++ +/–

28. Insel TR. RAISEing our expectations for firstepisode psychosis. Am J Psychiatry . 2016;173(4):311–312. [PubMed: 26481175]