CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU LẤY Ý KIẾN CỦA KHU DÂN CƯ

Về việc nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất

Hôm nay, ngày …..tháng …..năm 2022, tại thôn Rộc Trụ 1, xã Khoan Dụ,
huyện Lạc Thuỷ, tỉnh Hoà Bình
Đã họp để xác định nguồn gốc và thời điểm sử dụng đất đối với thửa đất số
08, tờ bản đồ số 10, diện tích 2.210m2 đang sử dụng đất tại thôn Rộc Trụ 1, xã
Khoan Dụ, huyện Lạc Thuỷ, tỉnh Hoà Bình.
Thành phần cuộc họp gồm có:
1. Ông …………………………… Trưởng thôn Rộc Trụ 1, Chủ trì cuộc họp
2. Ông …………………………………Chức vụ: Chủ tịch UBND xã
3. Ông …………………………………… Chức vụ: Công chức địa chính
Và 05 người có tên dưới đây đã từng cư trú cùng thời điểm bắt đầu sử dụng
đất vào mục đích hiện nay của thửa đất nói trên.
Cuộc họp đã thống nhất xác định:
1. Nguồn gốc sử dụng đất: Do ông Bùi Văn On lấy vợ là bà Bùi Thị Phin (đã
chết) khai phá làm nhà ở từ năm 1964 đến năm 1992 được UBND huyện Lạc
Thuỷ cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất mang tên ông Bùi Văn On.
2. Thời điểm bắt đầu sử dụng vào mục đích đăng ký, đề nghị cấp giấy chứng
nhận từ năm 1964
3. Tình trạng tranh chấp đất đai: Không
Những người tham gia cuộc họp thống nhất ký tên dưới đây:
STT Họ và tên Địa chỉ thường trú Ký tên

Ngày …..tháng …..năm 2022

Xác nhận của UBND xã Khoan Dụ Chủ trì cuộc họp
(Xác nhận chữ ký của các thành viên (Ký, ghi rõ họ tên và chức danh của
tham gia là đúng thực tế) người chủ trì cuộc họp)