12/25/22, 12:40 AM CCE PT Form PDF

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Bihar Public Service Commission, Patna

Advertisement No
68th CCE 68th Combined (Preliminary) Competitive Examination
68वीं संयुक्त (प्रारं भिक) प्रतियोगिता परीक्षा

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12/25/22, 12:40 AM CCE PT Form PDF

Submitted Application No: 353784 Registration No: 68391874

01.
(i) नाम Name: ATUL KUMAR
(ii) पिता का नाम Father’s Name: KEDAR NATH BHAKTA
(iii) पति का नाम Husband’s Name:
(iv) माता का नाम Mother’s Name: KAMLA WATI DEVI
(v) जन्म तिथि Date of Birth: Day 01 Month 01 Year 1990
(vi) लिंग Gender Male Female Transgender
(vii)Do you have minimum required eligibility criteria as mentioned in the
advertisement ? Yes No
क्या आप विज्ञापन में अंकित आवश्यक / न्यूनतम अहर्त्ता धारण करते हैं ?

02.
(i) Are you a citizen of India
Yes No
( क्या आप भारत के नागरिक है ) ?
(ii) Are you a Permanent Resident(Origin) of State of Bihar
Yes No
( क्या आप बिहार राज्य के स्थायी अधिवासी(मूलवासी) हैं) ?
(iii) Do you belong to any Reserved Category
Yes No
( क्या आप किसी आरक्षित वर्ग से है ) ?
(iv) If yes then select the Category Code
UNRESERVED
( यदि हां तो सम्बंधित आरक्षित वर्ग का कोड चुने )
(v) Name Of Caste
(जाति का नाम)
Note: ( EWS = Economically Weaker Section, SC = Scheduled Caste, ST = Scheduled Tribe, EBC = Extremely Backward Class, BC = Backward Class)  
( आवेदक अपनी जाति एवं आरक्षित कोटि से पूर्णतः आश्वस्त हों लें , किसी प्रकार की त्रुटि होने पर आरक्षण का दावा मान्य नहीं होगा ।)

03.
(i) Are you Person With Benchmark Disability(PwBD)?
(क्या आप बेंचमार्क दिव्यांग अभ्यर्थी हैं ) ? Yes No
(Applicable Only For PwBD ≥ 40% Disability)

If yes, Nature of Disability 1-Visually 2-Hearing 3-Orthopedically 4-Mentally

Disabled Disabled Disabled Disabled /
( यदि हां तो, दिव्यांगता का स्वरुप अंकित करे )
Multiple Disabled
Required Scribe (क्या आपको श्रुतिलेखक की आवश्यकता होगी)? Yes No
Declaration: BPSC मेरे द्वारा दावा किये गये दिव्यांगता का पुनः परीक्षण करवा सकता है , जिसके आधार पर प्रदत्त दिव्यांगता प्रतिशत ही मान्य होगी , इससे मुझे कोई आपत्ति
नहीं होगी।
Note: (अस्थायी दिव्यांगता की स्थिति में आवेदक आश्वस्त हो लेंगे कि उनका प्रमाण पत्र काल बाधित न हो। )  
(ii) Are you Bihar Government Employee ( क्या आप बिहार राज्य के
Yes No
सेवक है )?
     If yes ( यदि हां तो )-
     Designation ( पदनाम ):
     Office ( कार्यालय ):
     Place ( स्थान ):
(iii) क्या आप भूत पूर्व सैनिक हैं (विज्ञापन में उल्लेखित शर्तों के अनुसार) ?
Are you an Ex-Serviceman (As per the conditions mentioned in Yes No
the advertisement) ?
(iv) क्या आप एन.सी.सी. कै डेट हैं (विज्ञापन में उल्लेखित शर्तों के अनुसार)
? Yes No
Are you an N.C.C Cadet (As per the conditions mentioned in the
advertisement) ?
(v) Do you claim relaxation in upper age limit?
Yes No
क्या आप अधिकतम उम्र सीमा में छू ट का दावा करते हैं ?
(vi) Are you a grand son/ grand daughter of freedom fighters as
per advertisement ?
Yes No
क्या आप विज्ञापन के अनुसार स्वतंत्रता सेनानियों के नाती/नतिनी/पोता/
पोती हैं ?

04. ऑनलाइन जमा की गई शुल्क की राशि 600 150

Amount Deposited through Online

05. मोबाइल नंबर Mobile No. ई-मेल Email

7045061999 atulmalhotra9920@gmail.com

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12/25/22, 12:40 AM CCE PT Form PDF

Submitted Application No: 353784 Registration No: 68391874

06.
(i) Select ID Type
Aadhaar No. Pan Card No. Driving Licence No.
पहचान प्रकार चुनें *
(ii) Pan Card No ( पैन संख्या ) XXXXXX292C

07. Address of Correspondence पत्राचार का पता

Address Line 1 (पता पंक्ति १): S.25/164-5
Address Line 2 (पता पंक्ति २): SARSAULI
Address Line 3 (पता पंक्ति ३): BHOJUBEER
State (राज्य ): UTTAR PRADESH District (जिला): Pincode (पिनकोड): 221002

Parmanent Address स्थायी पता

Address Line 1 (पता पंक्ति १): S.25/164-5
Address Line 2 ( पता पंक्ति २): SARSAULI
Address Line 3 (पता पंक्ति ३): BHOJUBEER
State (राज्य): UTTAR PRADESH District (जिला): PinCode (पिनकोड): 221002

Married [विवाहित] Unmarried Others [अन्य]

08. (i)Marital Status वैवाहिक स्थिति
[अविवाहित]

(ii)Whether you read and write in Hindi ? क्या आप हिंदी में लिखना पढ़ना जानते है ? Yes No

09. Educational Qualification शैक्षणिक योग्यता

Exam Year Of Full
Subjects Session Institute Board/University Marks/CGPA %
Passed Passing Marks
HINDI ENLISH MATH SCIENCE UP COLLEGE
Matric 2003-2004 2004 UP BOARD 427.00 600.00 71.16
SOCIAL SCIENCE AGRICULTURE VARANASI
HINDI ENGLISH MATH PHYSICS UP COLLEGE
Graduation 2005-2006 2006 UP BOARD 313.00 500.00 62.60
CHEMISTRY VARANASI

10. Present/Previous last employment detail वर्तमान / अंतिम पूर्व नियोजन का विवरण
Yes No
 
Permanent / Date Of Date Of Appointing Officer
Name Of Post Reason for Leaving Salary
Temporary Joining Leaving (Designation)
ASSISTANT MANAGER HPCL MUMBAI DIRECTOR HPCL MUMBAI
REFINERY
/ 05/09/2014 01/06/2022 BETTER CAREER OPPORTUNITY 76000
REFINERY

11. If Expelled/Ineligible declared by any Govt/BPSC/University/Other Exam Conducted by any Commission, If

yes then Describe
यदि किसी सरकारी / बिहार लोक सेवा आयोग / विश्वविद्यालय / अन्य आयोग द्वारा संचालित परीक्षा से निष्कासित / अयोग्य घोषित
किए हो तो उसका विवरण दे
Yes No
Name of Exam Year Roll No. Period Of ineligibility Name and Address of the Punishing Officer

12. Description of places where candidate stayed more than 6 months in last 3 years
उम्मीदवार ने जिन - जिन स्थानों पर विगत तीन वर्षो में छः माह से अधिक निवास किया है, उसका विवरण दे
Sl# Place of Stay From To Full Address
1 NAVI MUMBAI 01/01/2018 01/06/2022 402 SHREE JEEVDANI HEIGHTS KHARGHAR SECTOR 10 NAVI MUMBAI 410210 MAHARASHTRA
2 VARANASI 02/06/2022 25/12/2022 S.25/164-5 SARSAULI BHOJUBEER VARANASI UP 221002
3

13. उम्मीदवार की लंम्बाई Candidate's Height

सें.मी में In Cm फीट में In Feet इंच में In Inch
167.00 5.00 6.00

14. छाती की चौड़ाई Measure of Chest

सामान्य स्थिति Normal Condition छाती फु लाने पर On Chest Expansion
सें.मी में In Cm इंच में In Inch सें.मी में In Cm इंच में In Inch
85.00 33.60 90.00 35.00

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12/25/22, 12:40 AM CCE PT Form PDF

Submitted Application No: 353784 Registration No: 68391874

15. दो विनिर्धारको का पता सहित पूर्ण विवरण जो उम्मीदवार को छ: माह से अधिक से जानते हो, पर उससे सम्बन्धित न हो
       Address of two persons who knows the candidates more than 6 months, but not in relation *
(i) ABHISHEK MISHRA S.25/164-5 A SARSAULI BHOJUBEER VARANASI UP
(ii) ABHIJEET MISHRA S.25/164-5 A SARSAULI BHOJUBEER VARANASI 221002 UP

16. In order to eliminate random error due to guessing in this objective type 68thPreliminary Test, please select anyone of the options given below
for negative marking *
1. Negative marking should be on limited number of questions selected proportionately from all sections according to their relative level of
difficulty. For example, if 50 out of 150 questions i.e. 1/3 questions are selected for negative marking, then 1/3 questions from each section shall
be selected. Such selected questions should have 2 marks for correct answer and -1/2 for wrong answer.
2. As above (1) but such selected questions should have same 1 mark for correct answer and -1/4 for wrong answer.
3. Negative marking should be uniformly on all the 150 questions. In this case, there will be 1 mark for correct answer and -1/4 for wrong
answer.

उम्मीदवार का एक शारीरिक पहचान चिन्ह / One body identification mark of the candidate:
WHITE MARK ON RIGHT HAND NEAR WRIST

   अन्य कोई सूचना Any Other Information: Yes No

परीक्षा शुल्क का विवरण

Details of the Exam Fee
Mode Of Payment REFERENCE NO. Exam Fee Deposit Date Amount (Rs.)
ONLINE 221220139675569 20/12/2022 600.00

घोषणा
मै एतद् द्धारा घोषणा करता / करती हूँ कि इस आवेदन में ऊपर दी गई सूचनाएं सत्य एवं सही है| मैंने किसी भी प्रकार की जानकारी को नहीं छु पाया है| फिर भी
यदि ऊपर में दी गई कोई जानकारी गलत सिद्ध होती है, तो उसके लिए मैं जिम्मेवार होऊँ गा / होऊँ गी और मै मानता / मानती हूँ कि मेरे विरुद्ध वैधानिक /
दंडात्मक कार्र वाई करते हुए मेरे आवेदन को रद्द किया जा सकता है | इसमें मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी | मै आयोग के सभी नियमों का पालन करने के लिए
तैयार हूँ|
OMR sheet / Answer sheet में दिए गए guidelines का पालन करना अनिवार्य है। किसी भी परिस्थिति में अगर उक्त guidelines का उल्लंघन मेरे द्वारा किया
गया अथवा जाता है तो इसके फलाफल के लिए मैं स्वयं जिम्मेवार रहूंगा / रहूंगी। आयोग मेरी उम्मीदवारी रद्द कर मेरे विरुद्ध क़ानूनी करवाई करने के लिए स्वतंत्र
होगा।
I do hereby declare that all the informations given in the above application form are true and correct. I have not concealed any
information. However, if any of the information given above is found incorrect, I would be held responsible for that and I believe/agree
that legal/penal actions may be taken against me and my candidature shall be cancelled. For this, I would not have any objection. I am
ready to abide by all the rules of the commission.
It is mandatory to follow the guidelines given in the OMR sheet / answer sheet. Under any circumstances, if the above guidelines are
violated by me, I will be responsible for its consequences. The commission will be free to cancel my candidature and take legal action
against me.

: INSTRUCTION :

आवेदक इस भरे हुए आवेदन का प्रिंट (Print) निकालकर हार्डकॉपी की दो प्रति अपने पास सुरक्षित रख लेंगे |

Candidate Signature's
तिथि / Date :
In English:
स्थान / Place :

In Hindi:

               
                                               
 

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