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Bihar Public Service Commission, Patna

Advertisement No
67th CCE 67th Combined (Preliminary) Competitive Examination
67वीं संयुक्त (प्रारंभिक) प्रतियोगिता परीक्षा

Submitted Application No: 094791 Registration No: 67154832

01.
(i) नाम Name: JITESH KUMAR GUPTA
(ii) पिता का नाम Father’s Name: ANIL PRASAD GUPTA
(iii) पति का नाम Husband’s Name:
(iv) माता का नाम Mother’s Name: RANJU DEVI
(v) जन्म तिथि Date of Birth: Day 15 Month 02 Year 1991
(vi) लिंग Gender Male Female Transgender

02.
(i) Are you a citizen of India ( क्या आप भारत के नागरिक है ) ? Yes No
(ii) Are you a Permanent Resident(Origin) of State of Bihar ( क्या आप
Yes No
बिहार राज्य के स्थायी अधिवासी(मूलवासी) है ) ?
(iii) Do you belong to any Reserved Category ( क्या आप किसी आरक्षित वर्ग
Yes No
से है ) ?
(iv) If yes then select the Category Code ( यदि हां तो सम्बंधित आरक्षित वर्ग
EBC
का कोड चुने )
(v) Name Of Caste (जाति का नाम) (As Per Certificate / प्रमाण पत्र के
HALWAI
अनुसार)
(vi) Aadhaar Number ( आधार संख्या ) 647501186072
Note: ( EWS = Economically Weaker Section, SC = Scheduled Caste, ST = Scheduled Tribe, EBC = Extremely Backward Class, BC = Backward Class)  
( आवेदक अपनी जाति एवं आरक्षित कोटि से पूर्णतः आश्वस्त हों लें , किसी प्रकार की त्रुटि होने पर आरक्षण का दावा मान्य नहीं होगा ।)

03.
(i) Are you Physically Disabled ( क्या आप शारीरिक रूप से दिव्यांग हैं) ?
Yes No
( Applicable Only For Persons With Benchmark Disability(PwBD))
1-Visually 2-Hearing 3-Orthopedically 4-Mentally
If yes, Nature of Disability ( यदि हां तो, दिव्यांगता का स्वरुप अंकित करे) Disabled Disabled Disabled Disabled /
Multiple Disabled
Percentage of Disability ( दिव्यांगता का प्रतिशत ) More or equal to 40%

Required Scribe (क्या आपको श्रुतिलेखक की आवश्यकता होगी)? Yes No

Note: (Only for PwBD in VD,Cerebral Palsy & with permanent loss of Limbs, who are unable to write. )
Note: (अस्थायी दिव्यांगता की स्थिति में आवेदक आश्वस्त हो लेंगे कि उनका प्रमाण पत्र काल बाधित न हो। )  
(ii) Are you Bihar Government Employee ( क्या आप बिहार राज्य के सेवक है
Yes No
)?
     If yes ( यदि हां तो )-
     Designation ( पदनाम ):
     Office ( कार्यालय ):
     Place ( स्थान ):
(iii) क्या आप भूत पूर्व सैनिक / एन.सी.सी. कै डेट हैं (विज्ञापन में उल्लेखित शर्तों के
अनुसार) ? Yes No
Are you an Ex-Serviceman/ N.C.C Cadet (As per the conditions
mentioned in the advertisement) ?
(iv) Do you claim relaxation in upper age limit ?
Yes No
क्या आप अधिकतम उम्र सीमा में छू ट का दावा करते हैं ?
(v) Are you a grand son/ grand daughter of freedom fighters as per
advertisement ?
Yes No
क्या आप विज्ञापन के अनुसार स्वतंत्रता सेनानियों के नाती/नतिनी/पोता/पोती हैं ?
(vi)Do you have minimum required eligibility criteria as mentioned in
the advertisement ?
Yes No
क्या आप विज्ञापन में अंकित आवश्यक / न्यूनतम अहर्त्ता धारण करते हैं ?
04. (i) Which language do you prefer to answer the Non Linguistic Subject ?

Hindi English Urdu

भाषेतर विषयों के उत्तर किस भाषा में देना चाहते है
(ii) Selected Optional Subject (Code) : 1. ANTHROPOLOGY - [ 06 ]

05. ऑनलाइन जमा की गई शुल्क की राशि

600 150
Amount Deposited through Online

06. मोबाइल नंबर Mobile No. ई-मेल Email

9818631916 jitesh.gupta10@gmail.com
Submitted Application No:
094791 Registration No:
67154832
07. Address of Correspondence पत्राचार का पता
Address Line 1 (पता पंक्ति १): THANA ROAD SULTANGANJ
Address Line 2 (पता पंक्ति २): KOIRI TOLA
Address Line 3 (पता पंक्ति ३):
State (राज्य ): BIHAR District (जिला): BHAGALPUR Pincode (पिनकोड): 813213

Parmanent Address स्थायी पता

Address Line 1 (पता पंक्ति १): THANA ROAD SULTANGANJ
Address Line 2 ( पता पंक्ति २): KOIRI TOLA
Address Line 3 (पता पंक्ति ३):
State (राज्य): BIHAR District (जिला): BHAGALPUR PinCode (पिनकोड): 813213

08. (i)Marital Status वैवाहिक स्थिति Married [विवाहित] Unmarried Others [अन्य]
[अविवाहित]

(ii)Whether you read and write in Hindi ? क्या आप हिंदी में लिखना पढ़ना जानते है ? Yes No

09. Educational Qualification शैक्षणिक योग्यता

Year Of Full
Exam Passed Subjects Session Institute Board/University Marks/CGPA %
Passing Marks
JAWAHAR
HINDI,ENGLISH,MATH,SCIENCE,SOCIAL 2004-
Matric 2005 NAVODAYA CBSE 377.00 500.00 75.40
SCIENCE 2005
VIDYALAYA
KAMAL MODEL
Intermediate COMPUTER SCIENCE, PHYSICAL EDUCATION, 2006-
2007 SENIOR SECONDARY CBSE 485.00 600.00 80.83
/ +2 MATHEMATICS,ENGLISH,PHYSICS,CHEMISTRY 2007
SCHOOL
MAHARAJA
GURU GOBIND SINGH
ELECTRONICS AND COMMUNICATION 2008- SURAJMAL
Graduation 2012 INDRAPRASTHA 6275.00 8200.00 75.81
ENGINEERING 2012 INSTITUTE OF
UNIVERSITY
TECHNOLOGY
Other 0.00 0.00 0.00

10. Present/Previous last employment detail वर्तमान / अंतिम पूर्व नियोजन का विवरण
Yes No
 
Permanent / Date Of Date Of Appointing Officer
Name Of Post Reason for Leaving Salary
Temporary Joining Leaving (Designation)
STAFF SELECTION
INSPECTOR / 09/06/2016 16/10/2021 WORKING 4600
COMMISSION

11. If Expelled/Ineligible declared by any Govt/BPSC/University/Other Exam Conducted by any Commission, If yes then Describe

यदि किसी सरकारी / बिहार लोक सेवा आयोग / विश्वविद्यालय / अन्य आयोग द्वारा संचालित परीक्षा से निष्कासित / अयोग्य घोषित किए हो तो उसका विवरण दे
Yes No
Name of Exam Year Roll No. Period Of ineligibility Name and Address of the Punishing Officer

12. Description of places where candidate stayed more than 6 months in last 3 years
उम्मीदवार ने जिन - जिन स्थानों पर विगत तीन वर्षो में छः माह से अधिक निवास किया है, उसका विवरण दे
Sl# Place of Stay From To Full Address
1 KOLKATA 01/12/2020 16/10/2021 618, TAGORE PARK, KOLKATA, W.B.-700039
2 SILIGURI 02/08/2018 30/11/2020 P&I, RABINDRA NAGAR, SILIGURI, W.B.-734006
3

13. उम्मीदवार की लंम्बाई Candidate's Height

सें.मी में In Cm फीट में In Feet इंच में In Inch
0.00 0.00 0.00
  

14. छाती की चौड़ाई Measure of Chest

सामान्य स्थिति Normal Condition छाती फु लाने पर On Chest Expansion
सें.मी में In Cm इंच में In Inch सें.मी में In Cm इंच में In Inch
0.00 0.00 0.00 0.00

15. दो विनिर्धारको का पता सहित पूर्ण विवरण जो उम्मीदवार को छ: माह से अधिक से जानते हो, पर उससे सम्बन्धित न हो
       Address of two persons who knows the candidates more than 6 months, but not in relation
*

(i) TARUN KUMAR SAH, MODI TOLA, SULTANGANJ, BHAGALPUR,BIHAR-813213

(ii) VIKRAM KUMAR, SULTANGANJ CHOWK, SULTANGANJ, BHAGALPUR,BIHAR-813213

Submitted Application No:

094791 Registration No:
67154832

उम्मीदवार का एक शारीरिक पहचान चिन्ह / One body identification mark of the candidate:
MOLE ON LEFT SIDE JUST BELOW LIPS

   अन्य कोई सूचना Any Other Information: Yes No

परीक्षा शुल्क का विवरण

Details of the Exam Fee
Mode Of Payment REFERENCE NO. Exam Fee Deposit Date Amount (Rs.)
ONLINE 211016106332491 16/10/2021 600.00

घोषणा
मैं एतद् द्धारा घोषणा करता / करती हूँ कि इस आवेदन में ऊपर दी गई सूचनाएं सत्य एवं सही है| मैंने किसी भी प्रकार की जानकारी को नहीं छु पाया है| फिर भी यदि ऊपर में दी गई
कोई जानकारी गलत सिद्ध होती है, तो उसके लिए मैं जिम्मेवार होऊँ गा / होऊँ गी और मैं मानता / मानती हूँ कि मेरे विरुद्ध वैधानिक /दंडात्मक कार्रवाई करते हुए मेरे आवेदन को रद्द
किया जा सकता है | इसमें मुझे कोई आपत्ति नहीं होगी | मैं आयोग के सभी नियमो का पालन करने के लिए तैयार हूँ| मैं यह घोषित करता/करती हूँ, कि मेरी जानकारी के अनुसार
आयोग द्वारा निर्धारित सभी योग्यता एवं सभी वांछित प्रमाण पत्र को धारित करता/करती हूँ।
I do hereby declare that all the informations given in the above application form are true and correct. I have not concealed any information.
However, if any of the information given above is found incorrect, I would be held responsible for that and I believe/agree that legal/panel
actions may be taken against me and my candidature shall be cancelled. For this, I would not have any objection.
I am ready to abide by all
the rules of the commission. I declare that to the best of my knowledge, I hold all the qualifications prescribed by the commission and all the
required certificates.

: INSTRUCTION :

आवेदक इस भरे हुए आवेदन का प्रिंट (Print) निकालकर हार्डकॉपी की दो प्रति अपने पास सुरक्षित रख लेंगे |

Candidate Signature's
तिथि / Date :
In English:
स्थान / Place
:

In Hindi: