New insights into the mechanisms

of the ketogenic diet

Detlev Boison

KEY POINTS
_ The antiepileptic effects of ketogenic diet therapy are
based on a combination of multiple
beneficial mechanisms.
_ Certain lipids, such as medium-chain fatty acids, have
their own independent anticonvulsant effects that may
boost the efficacy of ketogenic diet therapy, or that
may lead to replacement therapies.
_ Decanoic acid controls seizures through direct AMPA
receptor inhibition.
_ Drugs targeting LDH reduce seizures through inhibition
of a metabolic pathway.
_ Ketogenic diet therapy exerts disease modifying,
antiepileptogenic effects that are based on an
epigenetic mechanism.
4. Rho JM. How does the ketogenic diet induce anti-seizure effects? Neurosci
Lett 2015; 637:4–10.
5. Masino SA, Rho JM. Mechanisms of ketogenic diet action. In: Noebels JL,
Avoli M, Rogawski MA, et al., editors. Jasper’s basic mechanisms of the
epilepsies, 4th ed Bethesda (MD), USA: National Center for Biotechnology
Information (US); 2012.
6. Lutas A, Yellen G. The ketogenic diet: metabolic influences on brain excitability
and epilepsy. Trends Neurosci 2013; 36:32–40.
 Упркос раним успесима кетогене дијететске терапије, појава антиепилептичких лекова
(АЕД) 1940-их потиснула је терапију кетогене дијете на маргину. Међутим, клиничка
употреба терапија кетогеном исхраном добила је повећану пажњу током 1990-их, а
терапија кетогеном дијетом је сада успостављена терапија за епилепсије које је тешко
лечити, поред шире употребе код различитих неуролошких поремећаја [2]. Слобода
напада током лечења кетогеном дијетом је клиничка реалност са једном студијом која
извештава о 24% стопе слободе напада; међутим, и даље постоји ризик од продорних
напада [3]. Основни механизми исхране су покривени у одличним недавним прегледима
[4–6]. Овај преглед се фокусира на нова механичка открића, која подржавају концепт да је
широк успех терапије кетогеном дијетом заснован на комбинацији вишеструких корисних
механизама. Сврха овог прегледа није да пружи свеобухватан преглед свих потенцијалних
механизама, већ да упути читаоца у области од тренутног истраживачког интереса.

 КЛИНИЧКЕ АСОЦИЈАЦИЈЕ

Клиничке студије се могу користити за повезивање метаболита или

неуротрансмитера/модулатора мобилисаних терапијом кетогеном дијетом са успехом
лечења и за идентификацију предиктора за успешне терапијске исходе. На пример, добро
је познато да високи нивои БХБ у крви корелирају са позитивним исходом
лечења. Слично, повећање холецистокинина-8, пептида са антиепилептичким својствима,
и смањење лептина је било повезано са супресијом напада код пацијената са
рефракторном епилепсијом [7]. На нивоу аминокиселина, промене лизина и аргинина у
цереброспиналној течности биле су повезане са >50% смањењем напада у студији која је
укључивала 60 деце [8]. На геномском нивоу, полиморфизми са једним нуклеотидом се
могу користити за повезивање варијанти гена са успехом лечења. Међутим, недавно се
показало да варијанте КЦЊ11 и Б-ћелијског лимфома 2-повезаног промотера смрти
(БАД), два кључна метаболичка регулатора, не предвиђају одговор на терапију кетогеном
дијетом [9]. 

КЕТОЗА И КЕТОНСКА ТЕЛА

Кетонска тела, као што је БХБ, и њихови деривати су добили највећу пажњу као
посредници антиконвулзивних, неуропротективних и антиинфламаторних ефеката
терапије кетогеном дијетом [1,10,11]. У неуронима, БХБ се може такмичити са глукозом у
стварању енергије инхибирањем гликолитичког флукса узводно од пируват киназе
[12&]. Кетогена дијета може на тај начин да усмери кетоне у оксидативни метаболизам у
мозгу, што такође повећава капацитет производње аминокиселина као што је гама-
аминобутирна киселина [13]. Нивои БХБ у плазми се генерално узимају као индикатор
кетозе, али интеракције са конвенционалним АЕД могу постојати [14]. Традиционално,
БХБ се сматра главним ефектором терапијских предности терапије кетогеном
дијетом. БХБ заузврат изгледа да има плеиотропне ефекте. У једној механичкој
студији, Показало се да БХБ подржава рециклажу синаптичких везикула са нето ефектом
ендоцитозе који превазилази егзоцитозу, што је механизам са могућим антиконвулзивним
исходом [15]. БХБ такође може имати директне ефекте делујући као ендогени лиганд
рецептора 2 хидроксилкарбоксилне киселине (ХЦА2) [11]. Активација ХЦА2 на подгрупи
макрофага индукује неуропротективни фенотип у зависности од производње
простагландина Д2, док генетска аблација ХЦА2 укида неуропротекцију изазвану БХБ у
моделу мишјег можданог удара [11]. Један терапеутски циљ је замена кетогене дијете и
њених строгих захтева за придржавање дијететским суплементима који могу довести до
трајне кетозе. Кетонски естри, као што је Р,С-1,3-бутандиол ацетоацетат диестер,
тренутно се сматрају заменом за терапију кетогене дијете у настојањима да се развије
'кетогена дијета у пилули'. У прилог терапијској ефикасности, показало се да Р,С-1,3-
бутандиол ацетоацетат диестар повећава прагове за нападе изазване пентилентетразолом
код пацова [16] и ублажава нападе на мишјем моделу Ангелмановог синдрома [17].

 МАСНЕ КИСЕЛИНЕ СРЕДЊЕГ ЛАНЦА

Тематска кетогена дијета са триглицеридима средњег ланца се обично користи за лечење

рефракторне дечје епилепсије. Важно је да су поређења један на један различитих масних
киселина средњег ланца са валпроинском киселином, конвенционалним АЕД, показала
побољшану ефикасност против нападаја масних киселина средњег ланца са смањеном
токсичношћу у поређењу са валпроинском киселином на панелу ин витро и ин виво
тестови [18]. Средњеланчане масне киселине, као што су хептанска киселина, октанска
киселина или деканска киселина, испољавају плеиотропне ефекте против нападаја и стога
се сматрају додацима кетогеној дијети или редовној некетогеној дијети. Хептанска
киселина може да снабдева циклус трикарбоксилне киселине и ацетил-ЦоА за производњу
енергије и пропионил-ЦоА за допуну циклуса. Показало се да хептаноична киселина може
довести до повећања нивоа глутамина у мозгу мишева са недостатком транспортера
глукозе И, што указује на улогу глијалног метаболизма хептаноата [19]. Мала серија
отворених случајева тестирала је ефекте исхране са суплементом трихептаноином код 14
пацијената са урођеним недостатком транспортера глукозе типа И. Аутори ове студије су
известили о скромном побољшању икталних догађаја, али основни механизми нису даље
процењени [20].

Генерисана су једињења разгранате октаноичне киселине која показују обећавајућу

активност против нападаја у ин витро и ин виво моделима напада, без утицаја на
активност хистон деацетилазе [21]. Хронична исхрана исхраном са 35% калорија
добијених из тридеканоина, али не и из триоктаноина, била је антиконвулзивна код
модела два миша у одсуству повећаног БХБ у плазми и мозгу [22&]. Само тридеканоин,
али не и триоктаноин, побољшао је метаболичке функције митохондрија и
антиоксидативни капацитет [22&]. Конкретно, деканска киселина, али не и октанска
киселина, побољшала је биогенезу митохондрија као и број митохондрија кроз механизам
посредованог рецепторима пролифератора пероксизома (ППАР)г у системима културе
ћелија неурона [23,24]; деканска киселина је довела до повећања транскрипције гена
повезаних са метаболизмом масних киселина док је смањила регулацију гена укључених у
метаболизам глукозе [23]. Користећи једноћелијско снимање у људским астроцитима и
неуронима добијеним из плурипотентних матичних ћелија, откривено је да деканска
киселина промовише астроцитну, али не и неуронску гликолизу и формирање лактата, док
октаноична киселина није утицала на гликолизу, већ је повећала астроглијалну кетогенезу
[25&]. Аутори ове студије су закључили да средњеланчане масне киселине модулирају
метаболизам астроцита тако што обезбеђују лактат и кетоне као гориво за суседне неуроне
преко глијалног/неуронског шатл система [25&]. Такође се показало да масне киселине
средњег ланца утичу на метаболизам аминокиселина, уз повећање триптофана у мозгу
које је повезано са смањеном ексцитабилности хипокампуса [26]. коначно, недавна
основна студија од Цханга ет ал. [27&&], идентификовао је узбудљив нови механизам,
којим деканска киселина директно смањује ексцитабилност неурона инхибицијом
активности рецептора а-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионске киселине
(АМПА); што је важно, показало се да деканска киселина делује као некомпетитивни
антагонист АМПА рецептора који се везује за место које је различито од места рецептора
за везивање перампанела. Ови налази указују на постојање моћног антиконвулзивног
механизма кетогене дијете са триглицеридима средњег ланца, који се заснива на директној
инхибицији ексцитаторне неуротрансмисије деканојском киселином. 

ПОЛИНЕЗАСИЋЕНЕ МАСНЕ КИСЕЛИНЕ

Класична кетогена дијета се углавном састоји од дуголанчаних засићених

триглицерида; Међутим, полинезасићене масне киселине (ПУФА) такође могу да смање
неуронску ексцитацију и обезбеде неуропротекцију индукујући отварање напонско-
зависних калијумових канала кроз везивање за ново идентификовано место везивања
ПУФА у отвореном стању канала [28]. Међутим, недавна студија сугерише да ПУФА
дијета или кетогена дијета са додатком ПУФА није смањила спонтане понављајуће нападе
у моделу епилептогенезе пацова изазваним каинском киселином у поређењу са
контролном исхраном или кетогеном исхраном [29&]. 

РЕЦЕПТОРИ АКТИВИРАНИ ПРОЛИФЕРАТОРОМ ПЕРОКСИЗОМА И ПУТЕВИ

ЗАПАЉЕЊА

Инфламаторни путеви и оксидативни стрес играју главну улогу у патофизиологији

епилепсије. Од интереса, терапија кетогеном дијетом испољава велику инхерентну
антиинфламаторну активност, која изгледа да је независна од ПУФА [30&]. Метаболички
регулисани транскрипциони фактори породице ППАР укључени су у митохондријалну
биогенезу и контролу гена укључених у антиинфламаторне и антиоксидативне
путеве. ППАРа се активира протеином 1 који везује Кс-кутију, који се активира ензимом 1
који захтева хепатичну серин/треонин-протеин киназу/ендорибонуклеазу инозитол, који
заузврат функционише као сензор нутријената који регулише метаболичку адаптацију на
гладовање [31]. ППАРг се активира масним киселинама, као што је деканска киселина, и
стога може посредовати у антиинфламаторним и антиоксидативним својствима кетогене
дијете. ППАРг антагонист је укинуо заштиту од напада изазвану кетогеном дијетом код
напонски регулисаног калијумовог канала 1.1 (Кв1.1) нокаут мишева, спонтано
епилептичног соја мишева који реагује на терапију кетогеном дијетом [32], будући да је
ППАРг агонист пружио заштиту од напада; у складу са овим налазима терапија кетогеном
дијетом била је неефикасна у превенцији напада код ППАРг нокаут мишева [33&]. Пошто
је супресија нападаја била повезана са повећањем експресије ППАРг2 изазваним ППАР,
аутори ове студије су закључили да ППАРг2 доприноси антиконвулзивним ефектима
терапије кетогеном дијетом.

КАЛИЈУМСКИ КАНАЛИ ОСЕТЉИВИ НА АТП

Канал за калијум (КАТП) осетљив на АТП је сензор за енергетско стање ћелије и делује
као систем повратне спреге за ограничавање покретања неурона, када су нивои енергије
ниски. КАТП активност је одређена фосфорегулацијом БАД, протеина са двоструком
функцијом у апоптози и метаболизму глукозе. Генетска манипулација БАД дизајнирана да
смањи метаболизам глукозе довела је до повећања активности неуронских КАТП канала и
отпорности на нападе ин виво [34]. У складу са тим налазима, фармаколошка инхибиција
или генетска манипулација функције КАТП-а је поништила или ослабила
неуропротекцију изазвану кетонима и отпорност на нападе [34,35&]. У супстанцији нигра,
КАТП канали се активирају у условима који фаворизују смањено дисање митохондрија
[36]. Заједно, ови налази указују на чврсту механичку везу између метаболизма, функције
БАД, КАТП канала и контроле неуронске ексцитације. 

ПОВЕЋАНА МИТОХОНДРИЈАЛНА ФУНКЦИЈА И БИОГЕЗА

Функција митохондрија је кључна за функцију мозга и неколико урођених метаболичких

поремећаја компромитује митохондријалну функцију и изазива комплексне клиничке
фенотипове са нападима. Познато је да терапија кетогеном дијетом побољшава функцију
митохондрија и стога се сматра за лечење поремећаја метаболичких напада. Један од тих
стања је недостатак носача аспартата-глутамата у мозгу, који утиче на транспортер који
преноси аспартат из митохондрија у цитосол и индиректно промовише трансфер
еквивалената који редукују никотинамид аденин динуклеотид у митохондрије, а који
изазива развој хипотоније, психомоторике. и напади. Недавни извештај о случају је
показао да је лечење кетогеном дијетом било у стању да компензује метаболичке дефекте
уз значајно побољшање клиничких симптома [39&]. Хипометаболизам глукозе и
митохондрија доприноси поремећају Драветовог синдрома, катастрофалног облика дечје
епилепсије. Формулација кетогене дијете је спасила митохондријално дисање и обновила
метаболизам глукозе у моделу зебрице Драветовог синдрома[40&]. Основни молекуларни
механизам кроз који кетогена дијета уопште, а посебно кетонска тела, побољшавају
функцију митохондрија откривен је у недавној студији која је истраживала ефекте
кетонских тела на акутно изоловане митохондрије мозга из потфамилије А канала са
напоном калијума 1 ( Кцна1) нокаутирајући мишеви [41&&]. Аутори ове студије су
показали да сама кетонска тела потискују нападе код спонтано епилептичних Кцна1-нулл
мишева, обнављају оштећену дуготрајну потенцирање и учење хипокампуса код тих
мутаната и подижу праг за прелаз митохондријалне пермеабилности изазване калцијумом
(мПТ). Важно је да је циљана делеција циклофилин Д подјединице мПТ комплекса
раздвојила ефекте кетонских тела на мПТ, док је мПТ био директно повезан са ефектима
против нападаја кетонских тела; стога, директна веза између кетонских тела, мПТ-а и
контроле напада указује на механичко објашњење за ефекте анти-конвулзивне терапије
кетогене дијететске терапије [41&&]. 

ОКСИДАТИВНИ СТРЕС

Међу мноштвом штетних низводних путева, оксидативни стрес доводи до стварања

реактивних липидних фрагмената који могу додатно погоршати оштећење
ткива. Експерименти са обележавањем изотопа су показали да терапија кетогеном дијетом
индукује цитокром П450 4А зависну в и в-1-хидроксилацију реактивних липидних врста,
нови механизам који може допринети антиинфламаторним својствима терапије кетогеном
дијетом [42].

 ОГРАНИЧЕЊЕ ПРОТЕИНА

Треба имати на уму да строги режим кетогене дијете не ограничава само унос угљених
хидрата, већ и протеина. Показало се да сама рестрикција протеина појачава производњу
ендокриног сигналног фактора раста фибробласта 21 у јетри [43]. Фактор раста
фибробласта 21 заузврат може повећати унос глукозе од стране адипоцита и смањити
ниво глукозе у крви, додатни повољан ефекат који се може приписати ниском садржају
протеина у одређеним кетогеним дијетама. ЛАКТАТ ДЕХИДРОГЕНАЗА Лактатни шатл
од астроцита до неурона је главна компонента метаболичког пута који снабдева неурон
алтернативним изворима енергије. Лактат дехидрогеназа (ЛДХ) је метаболички ензим који
посредује у овом лактатном шатлу и потребан је за снабдевање неурона енергијом
добијеном из глукозе (преко лактата). У значајној студији, Тсуиосхи Иноуеова група је
показала да инхибиција ЛДХ хиперполаризује неуроне и потискује нападе
[44&&]. Занимљиво је да је овај ензим такође молекуларна мета стирипентола, клинички
коришћеног антиепилептичког лека за Драветов синдром [44&&].

Ови налази су изузетни и сугеришу да инхибиција овог метаболичког пута може

опонашати ефекте терапије кетогеном дијетом и може довести до развоја „кетогене дијете
у пилули“. 

МОДИФИКАЦИЈА БОЛЕСТИ И ЕПИГЕНЕТСКИ МЕХАНИЗМИ

Низ недавних података указује на то да терапија кетогеном дијетом има ефекте

модификације болести у епилепсији. Поремећаји нападаја и да могу бити укључени
епигенетски механизми. Запањујуће је да је утврђено да терапија кетогеном дијетом
одлаже напредовање болести, одлаже почетак тешких напада и продужава животни век
Кцна1-нулл мишева, модела прогресивне епилепсије и изненадне неочекиване смрти код
епилепсије [45&&]. Епигенетски механизам терапије кетогеном дијетом који модификује
болест подржан је открићима да је доминантно повећање метилације ДНК повезано са
хроничном епилепсијом код пацова и да је терапија кетогеном дијетом ублажила
прогресију нападаја и побољшала промене у експресији гена посредоване метилацијом
ДНК [46] . Накнадна студија је показала да је пролазна терапија кетогеном дијетом
вратила нормалне нивое аденозина и глобалне нивое метилације ДНК код епилептичних
пацова који су иначе имали недостатак аденозина и хиперметиловани; што је још важније,
пролазна терапија кетогеном дијетом је дугорочно смањила активност нападаја, чак и
након промене дијете како би се контролисала исхрана [47&&]. Пошто терапија кетогеном
дијетом повећава аденозин [47&&,48] и зато што аденозин блокира метилацију ДНК [49],
Вероватно је да кетогена дијета испољава своје ефекте модификације болести кроз
епигенетски механизам зависан од аденозина.