Номер акта 2/LGD/UA/00034312

АНКЕТА АБІТУРІЄНТА НА
НАВЧАННЯ І-ГО РІВНЯ
(БАКАЛАВРАТ - ДЕННЕ НАВЧАННЯ) на 2022/2023 навчальний
рік

Прошу прийняти мене на навчання на 2022/2023 навчальний рік

Напрям навчання Комп’ютерна графіка та мультимедійна продукція - Бакалаврат - Денне навчання
ПЕРСОНАЛЬНІ ДАНІ
Прізвище Votinova
Ім’я Anna
Друге ім’я
Дівоче прізвище
Ім’я батька Konstantyn
Ім’я матері Anastasiia
Стать Жіноча
Дата народження 12-03-2005
Місце народження M. Donetsk Donetska Oblast Ukraina
Країна народження Україна
Громадянство Українське
Національність Українська
Країна походження Українське
Серія та номер закордонного паспорту FT389233
Ідентифікаційний номер 3842200822
Дата видачі закордонного паспорту 29-11-2018
Орган, що видав закордонний паспорт 7101
Країна, що видала закордонний паспорт Україна
АДРЕСА ПРОЖИВАННЯ
Країна Польща
Область podkarpackie
Поштовий індекс 35-111
Район Kmity
Пошта Rzeszów
Місто Rzeszów
Вулиця Bohaterów
№ будинку/ № квартири 30/57
Місце проживання Місто
Телефон +48537318701
E-mail annavot73@gmail.com
АДРЕСА ДЛЯ КОРЕСПОНДЕНЦІЇ
Країна Польща
Область podkarpackie
Район Kmity
Поштовий індекс 35-111
Пошта Rzeszów
Місто Rzeszów
Вулиця Bohaterów
№ будинку/ № квартири 30/57
ІНФОРМАЦІЯ ПРО ЗДОРОВ’Я
Чи Вам встановлено групу інвалідності? Якщо так, просимо Ні
долучити до документів відповідну довідку.

с. 1/2
 СЕРЕДНЯ ШКОЛА
Повна назва школи Czerkaska Szkoła Specjalistyczna nr 17
Місто Czerkasy
Адреса школи (вулиця, поштовий індекс) ul.Chreszczatyk 218, 18000
Країна закінчення Україна
Тип школи Середня загальноосвітня школа
Рік закінчення 2022
Орган, що видав свідоцтво про повну загальну середню освіту Dyrektor szkoły
Серія та номер свідоцтва про повну загальну середню освіту EP 53000752
Дата видачі свідоцтва про повну загальну середню освіту 04-06-2022
Nr świadectwa kwalifikacji zawodnych
Оцінки з свідоцтва
Вибраний тип Іноземці, свідоцтво з 12-бальною шкалою оцінювання
Предмет Рівень Бали Оцінка
Українська мова - 7 4
Англійська мова - 10 5
Математика - 7 4
Всесвітня історія - 9 5
Інформатика - 11 6
Загальна кількість набраних балів 24 PTS
КАРТА ПОЛЯКА АБО КАРТА ПОСТІЙНОГО ПЕРЕБУВАННЯ
Прізвище (на українській мові) Вотінова
Ім’я (на українській мові) Анна
КраЇна (на украЇнськиій мові) Польща
Місто проживання (на українській мові) Жешув
Вулиця проживання (на українській мові) Бохатерув
Наявність карти поляка? Ні
Наявність карти постійного перебування? Ні
Особа до контакту
Ім'я та Прізвище Anastasia Domakhina
Ступінь спорідненості Matka
E-mail Krona112@ukr.net
Телефон +48537318691
Чи Ви користувались послугами представника УІТМ на Ні
території місця проживання?

До анкети долучаю:
1. Ксерокопії свідоцтва про повну загальну середню освіту та додатку до свідоцтва (оригінали ​ Я ПІДТВЕРДЖУЮ, ЩО НАДАНА МНОЮ
представити для перевірки). ІНФОРМАЦІЯ В АНКЕТІ Є ПРАВДИВОЮ. ​
2. Медична довідка від спеціаліста - вимагається від вступників на медичні напрямки
навчання. Довідка повинна бути дійсна протягом всього періоду навчання з анотацією про ​ Я ПОГОДЖУЮСЯ НА ВПРОВАДЖЕННЯ МОЇХ
обраний напрям навчання. Довідка повинна бути видана у поточному році. (Іноземці ОСОБОВИХ ДАНИХ ДО БАЗИ ТА
зможуть пройти відповідний медогляд та отримати довідку в Польщі, після того, як ВИКОРИСТАННЯ ЇХ ДЛЯ ПОТРЕБ УІТМ І
отримають направлення до відповідного медичного закладу). ТОВАРИСТВА СТУДЕНТІВ ТА ВИПУСКНИКІВ
3. Медична довідка санітарно-епідеміологічного дослідження мікрофлори кишківніка на УІТМ , А ТАКОЖ ПОГОДЖУЮСЬ ОТРИМУВАТИ
наявність сальмонели і шигел (для вступників на факультет Сестринської справи). ЛИСТИ, ЗАЯВИ І ПОВІДОМЛЕННЯ ЧЕРЕЗ
4. Студенти медичних напрямів мають обов'язок представити довідку про проходження ВІРТУАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ТА ЕЛЕКТРОННУ
щеплення від гепатиту типу "В", перед закінченням набору. ПОШТУ, ОКРІМ СПРАВ, ЯКІ ВИРІШУЮТЬСЯ
5. Ксерокопія підтвердження оплати вступного внеску на банківський рахунок: ШЛЯХОМ ВИДАЧІ АДМІНІСТРАТИВНИХ РІШЕНЬ.​
Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania ​ МЕНІ ВІДОМО, ЩО У ВИПАДКУ ВІДМОВИ
PL 43 1240 2614 1978 0010 0355 9689 ВІД НАВЧАННЯ ПІСЛЯ ВСТУПУ ТА
PeKaO S.A.II / O Rzeszów ПІДПИСАННЯ ДОГОВОРУ, ВСТУПНИЙ ВНЕСОК
МЕНІ НЕ БУДЕ ПОВЕРНЕНО.​

Дата подачі документів: 29.08.2022

Дата та підпис, особи, що приймає документи ___________________________________

с. 2/2