7.4.

2 Terminologjitë specifike
Me këto konsiderata në mendje, le të analizojmë disa nga terminologjitë e kontrolluara të
disponueshme.Njerëzit shpesh thonë, me gjuhë në faqe, se gjëja më e mirë për standardet është se ka
kaq shumë nga të cilat mund të zgjidhni. Të gjitha këto standarde po evoluojnë me shpejtësi dhe duhet
të konsultoheni me faqet e internetit ose burime

të tjera parësore për informacionin më të fundit.

Klasifikimi ndërkombëtar i sëmundjeve dhe modifikimet e tij klinike

Një nga terminologjitë më të njohura është Klasifikimi Ndërkombëtar i Sëmundjeve (ICD). ICD-9 në
përgjithësi u perceptua si e pamjaftueshme për nivelin e detajimit të dëshiruar për raportimin statistikor
në Shtetet e Bashkuara (Kurtzke, 1979). Si përgjigje, Qendra Kombëtare e SHBA për Statistikat
Shëndetësore publikoi një sërë modifikimesh klinike (CM) (Komisioni mbi Aktivitetet Profesionale dhe
Spitalore, 1978). ICD-9-CM, siç dihet, është i pajtueshëm me ICD-9 dhe ofron nivele shtesë detajesh në
shumë vende duke shtuar kode me shifra të katërt dhe të pestë. Shumica e hundëve diagnostikuese të
caktuara në Shtetet e Bashkuara janë të koduara në ICD-9-CM, duke lejuar përputhjen me traktatin
ndërkombëtar (me konvertimin në ICD-9) dhe duke mbështetur kërkesat e faturimit (me konvertimin në
grupe të lidhura me diagnozën ose DRG). Një modifikim klinik për ICD-10 është aktualisht në shqyrtim;
shembujt janë paraqitur në figurën.

TABELA 7.4
Grupet që lidhen me diagnozën

Në këtë rast, sistemi i kodimit është një abstraksion i një abstraksioni; ai zbatohet në listat e kodeve ICD-
9-CM që rrjedhin vetë nga të dhënat mjekësore. Qëllimi I kodimit të DRG është të sigurojë një numër
relativisht të vogël kodesh për klasifikimin e shtrimeve në spital i pacientëve duke ofruar gjithashtu një
ndarje të rasteve bazuar në ashpërsinë e sëmundjes. Bazat kryesore për grupimet janë faktorë që
ndikojnë në koston dhe kohëzgjatjen e qëndrimit. Kështu, një dosje mjekësore që përmban diagnozën
parësore ICD-9-CM të pneumonisë pneumokokale mund të kodohet me një nga 18 kodet , në varësi të
kushteve dhe procedurave të lidhura; kodet shtesëjanë të mundshme nëse pneumonia është një
diagnozë dytësore.

Klasifikimi Ndërkombëtar i Kujdesit Parësor

ICPC-2 përmban të gjitha 380 konceptet e Klasifikimit Ndërkombëtar të Problemeve Shëndetësore në

Kujdesin Parësor (ICHPPC), Botimi i Tretë, duke përfshirë arsyet për një takim. ICPC ofron shtatë akse
termash dhe një strukturë për t'i kombinuar ato për të përfaqësuar takimet klinike. Ndonëse
granulariteti i termave është përgjithësisht më i madh se ai i skemave të tjera të klasifikimit (p.sh., të
gjitha pneumoniat janë të koduara si R81), aftësia për të përfaqësuar ndërveprimet e koncepteve të
gjetura në një dosje mjekësore është shumë më e madhe përmes postkoordinimit të termave atomikë.

FIGURA 7.6…..

Terminologjia aktuale procedural

Ashtu si kodet DRG, kodet CPT specifikojnë informacionin që diferencon kodet bazuar në kosto. Për
shembull, ka kode të ndryshme për futjen e stimuluesit kardiak, në varësi të faktit nëse kapakët janë
"epikardiale, me anë të torakotomisë" (33200), "epikardiale, me qasje xiphoid" (33201), "transvenoze,
atriale" (33206), "transvenoze, ventrikular" (33207), ose "transvenoz, atri ventrikular (AV) sekuencial"
(33208). KPT gjithashtu jep informacion për arsyet e një procedure. Për shembull, ekzistojnë kode për
punksionet arteriale për "tërheqjen e gjakut për diagnostikim" (36600), "monitorim" (36620),"terapi
infuzion" (36640) dhe "terapi okluzion" (75894).

Kushtet klinike SNOMED dhe paraardhësit e saj

Duke u bazuar nga Nomenklatura Standarde e Sëmundjeve dhe Operacioneve të Akademisë së

Mjekësisë së Nju Jorkut (SNDO), Kolegji I Patologëve Amerikanë (CAP) zhvilloi Nomenklaturën Standarde
të Patologjisë (SNOP) si një sistem shumëboshtor për përshkrimin Gjetjet patologjike (College of
American Patologists, 1971) përmes postkoordinimit të termave topografikë (anatomikë), morfologjikë,
etiologjikë dhe funksionalë. SNOP është përdorur gjerësisht në sistemet e patologjisë në Shtetet e
Bashkuara; pasardhësi i saj, Nomenklatura e Sistematizuar e Mjekësisë (SNOMED) ka evoluar përtej një
skeme abstraktuese për t'u bërë një sistem kodimi gjithëpërfshirës.

Përshkrim-përfaqësim logjik i termit SNOMED-CT "Pneumoni bakteriale". Atributet "Is a" përcaktojnë
pozicionin e pneumonisë bakteriale në hierarkinë e shumëfishtë të SNOMED- atributet CT, ndërsa si
"Agjenti shkaktar" dhe "Gjetja e vendit" ofrojnë informacion përcaktues. Atribute të tjera si "Fillimi" dhe
"Ashpërsitë" tregojnë mënyrat në të cilat pneumonia bakteriale mund të paskoordinohet me terma të
tjerë, të tillë si "Fillimi akut" ose ndonjë nga rrjedhat e termit "Ashpërsi".
FIGURA 7.7

Terminologjitë e infermierisë

Organizatat e infermierisë dhe ekipet kërkimore kanë qenë jashtëzakonisht aktive në zhvillimin e
sistemeve standarde të kodimit për dokumentimin dhe vlerësimin e kujdesit infermieror. Një rishikim
numëronte gjithsej 12 projekte të veçanta aktive në mbarë botën (Coenen et al., 2001), duke përfshirë
koordinimin me SNOMED dhe LOINC. Këto projekte kanë lindur sepse terminologjitë e përgjithshme
mjekësore nuk arrijnë të përfaqësojnë llojin e koncepteve klinike të nevojshme në kujdesin infermieror.
Për shembull, llojet e problemeve që shfaqen në listën e problemeve të një mjeku (si "infarkti i
miokardit" dhe "diabeti mellitus") përfaqësohen relativisht mire në shumë nga terminologjitë që kemi
përshkruar, por llojet e problemeve që shfaqen në vlerësimi i një infermiere (të tilla si "intoleranca ndaj
aktivitetit" dhe "deficiti i njohurive lidhur me infarktin e miokardit") nuk janë.

Kodet e barnave

Barnat klasifikohen sipas klasifikimit Anatomik-Terapeutik-Kimik (ATC), me referenca të kryqëzuara për

prodhuesit dhe burimet e referencës. Fjalori aktual përmban 25,000 emra të pronarit të barnave, 15,000
barna me një përbërës, 10,000 ilaçe me shumë përbërës dhe 7,000 substanca kimike. Fjalori tani mbulon
barnat nga 34 vende dhe rritet me një normë prej rreth 2,000 hyrje të reja në vit. Kodet Kombëtare të
Barnave (NDC), të prodhuara nga Administrata Amerikane e Ushqimit dhe Barnave (FDA), zbatohen për
të gjitha paketimet e barnave. Përdoret gjerësisht në Shtetet e Bashkuara, por nuk është aq
gjithëpërfshirës sa kodet e OBSH-së. FDA cakton një pjesë të kodit bazuar në prodhuesin e barnave dhe
secili prodhues përcakton kodet specifike për produktet e veta.

Terminologjitë e Bioinformatikës

Ashtu si në fusha të tjera, studiuesit janë detyruar të zhvillojnë terminologjitë e tyre. Ndërsa këta
studiues kanë filluar të shkëmbejnë informacione, ata kanë njohur nevojën për konventa standarde të
emërtimit si dhe mënyra standarde të paraqitjes së të dhënave të tyre me terminologji. Përpjekjet
kryesore për të unifikuar sistemet e emërtimit përfshijnë Gene Ontology (GO) (Harris et al., 2004) dhe
kuadrin caCORE të Institutit Kombëtar të Kancerit (Covitz et al.2003]. Megjithatë, standardet e
terminologjisë vetëm nuk janë të mjaftueshme për ndarjen e informacionit. Përveç kësaj, po punohet
për të zhvilluar mënyra standarde të përdorimit të këtyre terminologjive për të koduar të dhënat.

7.5 Standardet e shkëmbimit të të dhënave

Njohja e nevojës për të ndërlidhur aplikacionet e kujdesit shëndetësor çoi në zhvillimin dhe zbatimin e
standardeve të shkëmbimit të të dhënave. Faza e konceptualizimit filloi në vitin 1980 me diskutime midis
individëve në një organizatë të quajtur Shoqata Amerikane për Sistemet Mjekësore dhe Informatikë
(AAMSI). Faza e zhvillimit ishte e shumëanshme. Task Forca AAMSI u bë nënkomiteti E31.11 i ASTM dhe
zhvilloi dhe publikoi standardin ASTM 1238 për shkëmbimin e të dhënave klinike-laboratorike. Dy grupe
të tjera - shumë anëtarë të të cilëve kishin marrë pjesë në task-forcën e mëparshme AAMSI - u formuan
për të zhvilluar standarde, secili me një theks paksa të ndryshëm: HL7 dhe Instituti i Inxhinierisë Elektrike
dhe Elektronike (IEEE) Standardi i Shkëmbimit të të Dhënave Mjekësore.
Disa nga informacionet e disponueshme në Sistemin e Unifikuar të Gjuhëve Mjekësore rreth koncepteve
të përzgjedhura të pneumonisë. Emrat e preferuar të konceptit tregohen me shkronja të pjerrëta.
Burimet janë identifikues për konceptin në terminologji të tjera.

FIGURA 7.13