CHẨN ĐOÁN NHIỄM TRÙNG HUYẾT

1. Lâm sàng
- Sốt và các triệu chứng toàn thân:
+ Sốt là triệu chứng rất thường gặp, có thể kèm theo rét run hoặc
không. Trong những trường hợp nặng, người bệnh có thể hạ thân nhiệt.
+ Nhịp tim nhanh, thở nhanh, có thể thay đổi tình trạng ý thức.
+ Phù, gan lách to.
- Vị trí ổ nhiễm trùng khởi điểm:
+ Nhiễm trùng tiêu hóa: áp xe gan, viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại
tràng, thủng ruột hay các ổ áp xe khác.
+ Nhiễm trùng sinh dục tiết niệu: viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi
thận có biến chứng, áp xe tuyến tiền liệt.
+ Nhiễm trùng vùng tiểu khung: viêm phúc mạc vùng tiểu khung, áp
xe buồng trứng - vòi trứng.
+ Nhiễm trùng hô hấp dưới: viêm phổi, viêm mủ màng phổi, áp xe
phổi…
+ Nhiễm trùng mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các catheter
mạch máu, thiết bị nhân tạo nhiễm trùng.
+ Nhiễm trùng tim mạch: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, áp xe cơ
tim, áp xe cạnh van tim.
+ Các nhiễm trùng da và niêm mạc.
- Triệu chứng rối loạn chức năng cơ quan: suy gan, suy thận….
- Biến chứng:
+ Sốc nhiễm khuẩn: huyết áp tâm thu < 90 mmHg, hoặc huyết áp tâm
thu giảm > 40 mmHg so với huyết áp nền, hoặc huyết áp trung bình < 70
mmHg.
+ Suy đa tạng: thường biểu hiện bằng một hay nhiều biểu hiện sau:
+ Giảm oxy máu động mạch (PaO2 /FiO2 < 300).
+ Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ , mặc
dù được bù đủ dịch).
+ Tăng Creatinin > 0,5 mg/dl hoặc 44,2 µmol/l.
+ Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây).
+ Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/µl).
+ Bụng chướng (không nghe thấy tiếng nhu động ruột).
+ Tăng Bilirubin máu (bilirubin toàn phần > 4 mg/dl hoặc 70 µmol/l).

2. Cận lâm sàng

2.1. Xét nghiệm huyết học:
- Số lượng bạch cầu máu ngoại vi > 12 G/l hoặc < 4 G/l hoặc tỷ lệ
bạch cầu non > 10%
- Giảm tiểu cầu (< 100 G/L)
- Hồng cầu thường giảm.
 - CRP tăng.
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây).

2.2. Xét nghiệm sinh hóa:

- Giảm oxy máu động mạch: PaO2/FIO2 < 300
- Ccreatinin tăng
- Tăng bilirubin máu, tăng men gan
- Protein phản ứng C (CRP) thường > 150 mg/l
- Tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml.

2.3. Các xét nghiệm khác đánh giá tổn thương cơ quan theo vị trí
nhiễm trùng khởi điểm như xét nghiệm dịch não tủy, xét nghiệm nước
tiểu, X quang ngực, siêu âm, …

2.4. Một số chẩn đoán cận lâm sàng cụ thể:

2.4.1. Cấy máu
- Cấy máu là phương pháp phổ biến và vẫn được coi là tiêu chuẩn
vàng trong xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết như vi khuẩn và
nấm. Tuy nhiên thời gian có kết quả chậm.
- Cấy máu cũng dùng trong theo dõi tiến triển của điều trị khi bệnh
nhân đã được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết, hoặc viêm nội tâm mạc
trước đó.
- Thông thường, cấy máu được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị
kháng sinh. Tuy nhiên phương pháp này thường có độ nhạy thấp nếu
bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước đó hoặc vi khuẩn phát triển chậm,
có sự tạp nhiễm.

2.4.2. Kỹ thuật real time PCR

- Kỹ thuật này giúp chẩn đoán được tác nhân gây ra nhiễm khuẩn
huyết giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp và kỹ thuật này còn có thể cho
kết quả dương tính ở các bệnh nhân có kết quả âm tính trong cấy máu do
đã sử dụng kháng sinh trước đó.
 - Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp rút ngắn thời
gian chẩn đoán, nâng cao hiệu quả điều trị, giảm đáng kể tỷ lệ biến chứng
và tử vong ở trẻ em nhiễm trùng huyết điều trị.

2.4.3. Xét nghiệm định lượng Procalcitonin (PCT)

a) Tổng quan
Procalcitonin (PCT) là tiền chất của hormon calcitonin, được cấu tạo từ
116 acid amin. PCT thường được sản xuất bởi các tế bào C trong tuyến
giáp và hiện diện trong máu với nồng độ thấp. Tuy nhiên, nó cũng có thể
được sản xuất bởi các tế bào khác trong cơ thể như tế bào gan, phổi,
monocyte... khi bị kích thích bởi một tổn thương nặng, đặc biệt trong
nhiễm khuẩn toàn thân. Nội độc tố vi khuẩn, cytokin tiền viêm, IL-6 và
TNF-α là những dẫn chất chính trong cơ chế tăng sinh PCT, nhưng nơi
tổng hợp và giải phóng PCT chủ yếu vẫn là tại gan. Trong huyết tương,
procalcitonin có thời gian bán hủy từ 19 đến 24 giờ.
 PCT được sản xuất chuyên biệt bởi nhiễm trùng không do virus, có
phạm vi định lượng rất rộng ( từ 0,01ng/ml đến 1000 ng/ml trong huyết
tương) không bị ảnh hưởng bởi nhiễm virus hoặc các đáp ứng tự miễn
khác, nồng độ PCT trong máu độc lập với chức năng thận.
So với các marker khác, PCT có tính đặc hiệu cao và độ nhạy trong
chẩn đoán, theo dõi và tiên lượng tình trạng nhiễm khuẩn huyết toàn thân
nặng. Trong nhiễm khuẩn, nồng độ PCT sẽ gia tăng sau khoảng 2 giờ,
trong khi đó CRP bắt đầu tăng sau khoảng 6 giờ. Với ưu điểm về động
học như vậy nên PCT thích hợp được sử dụng để hướng dẫn điều trị và
đánh giá tiên lượng bệnh. Khi tình trạng nhiễm khuẩn được hồi phục,
PCT sẽ quay trở lại giá trị bình thường trong vài ngày.
Hiện nay, procalcitonin được định lượng bằng phương pháp Miễn dịch
điện hóa phát quang ECLIA (electrochemiluminescence immunoassay)
trên các máy phân tích miễn dịch hoàn toàn tự động của Roche.

b) Chỉ định xét nghiệm

*Procalcitonin (PCT) là một xét nghiệm được sử dụng để chẩn đoán và
theo dõi tình trạng viêm do nhiễm khuẩn được chỉ định:
- Chẩn đoán phân biệt viêm do nhiễm khuẩn và viêm không do nhiễm
khuẩn.
- Theo dõi các bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn, phát hiện các
nhiễm khuẩn ảnh hưởng hệ thống hoặc các biến chứng của nhiễm khuẩn,
đặc biệt trong nhiễm khuẩn huyết.
- Đánh giá tiên lượng và diễn biến của các bệnh viêm nặng như viêm
phúc mạc, nhiễm khuẩn, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng
suy đa tạng.
 - Chỉ dẫn, đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn.

*Giá trị nồng độ PCT trong chẩn đoán nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn
huyết được khuyến cáo theo Hiệp hội nhiễm khuẩn Đức năm 2006 (xuất
bản các hướng dẫn cho chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn) như sau:
1. Giá trị bình thường: PCT < 0,05 ng/ml
2. PCT < 0,10ng/ml: Không chỉ định dùng kháng sinh
3. PCT < 0,25ng/ml: Không khuyến cáo dùng kháng sinh, nếu trị liệu
giảm xuống mức này thì tiếp tục dùng cho hiệu quả.
4. PCT > 0,25ng/ml: Khuyến cáo và cân nhắc sử dụng kháng sinh.
5. PCT > 0,50 ng/ml: Chỉ định kháng sinh là bắt buộc.
6. PCT 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống,
nguyên nhân có thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc
tim...
7. PCT 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng
(SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết,
chưa có suy đa tạng.
8. PCT > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết
nghiêm trọng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

Xét nghiệm định lượng Procalcitonin cho kết quả nhanh và độ đặc hiệu
trong chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn nên hiện nay được coi là một
công cụ đáng tin cậy để chẩn đoán nhiễm khuẩn đặc biệt là nhiễm khuẩn
toàn thân và phân biệt được các mức độ.

2.4.4. Thang điểm SOFA

3. Chẩn đoán xác định
 - Lâm sàng: có tính chất gợi ý đến nhiễm khuẩn huyết, gồm: sốt cao,
gan lách to, có triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm, hoặc có tình trạng
nhiễm khuẩn nặng có hoặc không kèm theo sốc.
 - Cấy máu dương tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết. Nên cấy ít nhất 02 mẫu máu ở hai vị trí khác nhau, với thể tích
máu cấy ≥ 10 mL. Tuy nhiên, cần lưu ý là kết quả cấy máu âm tính cũng
không loại trừ được nhiễm khuẩn huyết.
 - Cấy các bệnh phẩm khác của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm hoặc ổ nhiễm
khuẩn thứ phát (ví dụ như mủ ổ áp xe…).