โรงพยาบาลวังสะพุง จังหวัดเลย

จํานวนเตียง 90 เตียง ประเภท F 1

วันรับรอง 23 สิงหาคม 2559 วันหมดอายุ 22 สิงหาคม 2562
*สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน แผนพัฒนาคุณภาพ ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
ฯ
ตอนที่ I ภาพรวมของการบริหารองค์กร
I-1 การนํา
02 การส่งเสริมผล 1. ควรนําผลการสํารวจบรรยากาศและวัฒนธรรมความปลอดภัยมา 1. ประชุมคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ วิเคราะห์ ผลการสํารวจ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
การดําเนินงานที่ดี พิจารณาใช้ในการปรับปรุง สร้างการเรียนรู้กับบุคลากรทุกระดับให้ ระดมสมอง เพื่อวางแผนการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยในองค์กร หรือไม่
(สิ่งแวดล้อมที่เอื้อ เข้มข้นยิ่งขึ้น ซึ่งจะส่งผลให้องค์กรประสบความสําเร็จในการสร้างความ เดือน ตุลาคม 2559
ต่อการพัฒนา ปลอดภัยตามพันธกิจและวิสัยทัศน์ ที่ร่วมกันกําหนดไว้ 2. จัดเวทีการเรียนรู้ระบบบริหารความเสี่ยง แก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับ
วัฒนธรรมความ 2. ทีมนําควรทบทวนการกําหนดจุดเน้นขององค์กรให้ชัดเจนมากยิ่งขึ้น
ปลอดภัย) ทุกหน่วยงาน และส่งเสริมความรู้ความเข้าใจ คุณภาพและความ แผนตรงประเด็นหรือไม่
สื่อสารสร้างความรู้ ความเข้าใจถึงเป้าหมายของการกําหนดจุดเน้น
ปลอดภัยทางคลินิก แก่ผู้เกี่ยวข้อง เดือนละ 1 ครั้ง
ติดตามประเมินผลสําเร็จเพื่อให้ความพยายามในการพัฒนาทุก
หน่วยงาน ทุกทีมเป็นไปในทิศทางเดียวกัน 3. ทีมนํา กระตุ้น และติดตาม ควบคุมกํากับการบริหารความเสี่ยง ให้
มีประสิทธิภาพในหน่วยงานทางคลินิก และหน่วยงานสนับสนุนในเวที แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ประชุมคณะกรรมการบริหาร ทุก 1 เดือน กว้างเกินจําเป็น
4. ประเมินผลความตื่นตัวในการเรียนรู้ สร้างความปลอดภัย โดย.ทีม
นํา Walk round ทุก 3 เดือน
5. วิเคราะห์การประเมิน และพัฒนาต่อเนื่องในการส่งเสริมผลการ
ดําเนินงานที่ดี
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
03 การสื่อสาร 1. ทบทวนการกําหนดจุดเน้นองค์กรในเวทีประชุมคณะ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
เสริมพลัง จูงใจ เน้น กรรมการบริหาร เพื่อความชัดเจนในเดือนตุลาคม ของทุกปี หรือไม่
ที่การปฏิบัติ 2. หัวหน้าหน่วยงาน สื่อสารในการประชุมเจ้าหน้าที่หน่วยงาน แผนตรงประเด็นหรือไม่
ประจําเดือน กําหนดตัวชี้วัด และมอบหมายผู้รับผิดชอบหลักใน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
หน่วยงาน กว้างเกินจําเป็น
3. เพิ่มวาระการประชุมคณะการบริหารทุกเดือน ติดตาม และควบคุม
กํากับการดําเนินงานตามจุดเน้นที่กําหนด แผนระบุเป้าหมายและ
4. เสริมพลังแรงจูงใจ เมื่อหน่วยงานดําเนินงานตามจุดเน้นที่กําหนด กําหนดเวลาหรือไม่
จัดเวทีมอบรางวัล และเรียนรู้ร่วมกันในองค์กร ปีละ 1 ครั้ง
04 ระบบกํากับดูแล 1. ควรส่งเสริมให้มีการประเมินผลงานของระบบการนําและใช้ผล 1. กําหนดให้มีการประเมินสมรรถนะ หัวหน้าหน่วยงานภายในเดือน มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
กิจการ การประเมิน ประเมินเพื่อการเรียนรู้และปรับปรุงประเมินผลของผู้นําทุกระดับ เพื่อให้ มีนาคม และกันยายน ของทุกปี หรือไม่
ผู้นํา/ระบบการนํา ผู้นําสามารถใช้ศกั ยภาพในการขับเคลื่อนการพัฒนาองค์กรอย่าเต็ม 2. วิเคราะห์ผลการประเมินสมรรถนะ และหาโอกาสพัฒนาเพิ่ม
ความสามารถ สมรรถนะหัวหน้าหน่วยงาน แผนตรงประเด็นหรือไม่
3. จัดทําแผนการพัฒนาศักยภาพหัวหน้าหน่วยงานตามประเด็นที่พบ
จากการวิเคราะห์
4. จัดเวทีประชุมหัวหน้าหน่วยงาน เพื่อแลกเปลี่ยน เรียนรู้ การ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ดําเนินงานที่มีประสิทธิภาพของหน่วยงาน กว้างเกินจําเป็น
5. ควบคุม กํากับ และติดตาม การขับเคลื่อนการพัฒนาในหน่วยงาน
ทุก 3 เดือน ในเวทีประชุมคณะกรรมการบริหาร

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
I-2 การบริหารเชิงกลยุทธ์
06 กระบวนการ 1. ควรส่งเสริมให้นําข้อมูลจากการวิเคราะห์ปัญหาความต้องการด้าน 1. กําหนดให้หน่วยงานที่รับผิดชอบรวบรวมข้อมูลและวิเคราะห์ข้อมูล มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
จัดทํากลยุทธ์และ สุขภาพของผู้รับบริการ ผลลัพธ์ กระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วย ความ ปัญหาสุขภาพและความต้องการด้านสุขภาพของผู้รับบริการ ,ผลลัพธ์ หรือไม่
การวิเคราะห์ข้อมูล คาดหวังของผูม้ ีส่วนได้ส่วนเสีย ความเสี่ยงด้านการเงิน สังคม จริยธรรม ของการดําเนินงานและกระบวนการดูแลรักษาผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลง
การเปลี่ยนแปลงสําคัญทั้งภายในและนอกองค์ และสารสนเทศสําคัญที่ เทคโนโลยีสารสนเทศ เศรษฐกิจ การเปลี่ยนแปลงทางสังคม จริยธรรม แผนตรงประเด็นหรือไม่
ครอบคลุม มาใช้เป็นประเด็นสําคัญในการกําหนดความท้าทายของ ความเสี่ยงด้านการเงิน ความคาดหวังของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในเดือน
องค์กร นําไปสู่การกําหนดยุทธศาสตร์และจุดเน้นในการพัฒนาที่ชัดเจน สิงหาคม ของทุกปี
2. ให้หน่วยงานนําเสนอข้อมูลที่ได้จากการวิเคราะห์แก่คณะกรรมการ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ทําแผนภายในเดือนกันยายน ของทุกปี กว้างเกินจําเป็น
3.วิเคราะห์จุดอ่อน จุดแข็ง และกําหนดกลยุทธ์ความท้าทายของ
องค์กรและกําหนดประเด็นสําคัญที่เป็นจุดเน้นในการพัฒนาภายใน
เดือนตุลาคม ของทุกปี
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
07 วัตถุประสงค์ 1. ทีมนําควรทบทวนความท้าทาย ประเด็นปัญหาต่างๆ ให้สอดคล้องกับ 1.ทีมนําประชุมทบทวนการกําหนดแผนกลยุทธ์ และตัวชี้วัด จากการ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
เชิงกลยุทธ์ที่ เป้าประสงค์ขององค์กรครอบคลุมทั้งด้านผู้ใช้บริการ (การดูแลรักษากลุ่ม วิเคราะห์ข้อมูลขององค์กร หรือไม่
ตอบสนองความท้า โรคสําคัญและภัยสุขภาพในพื้นที่) ผู้ให้บริการ องค์กรและชุมชน เพื่อ 2.กําหนดตัวชี้วัดที่ท้าทาย ครอบคลุมทั้งผู้ให้บริการผู้รับบริการและ
ทายและครอบคลุม ใช้ในการกําหนดแผนกลยุทธ์ (Strategic plan) ที่เหมาะสม กําหนด ชุมชน และสอดคล้องกับเป้าประสงค์องค์กร แผนตรงประเด็นหรือไม่
HP ตัวชี้วัดที่ท้าทาย และสะท้อนถึงเป้าประสงค์เป็นตัวชี้วัดระดับ
โรงพยาบาล แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
กว้างเกินจําเป็น

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
08 การถ่ายทอดกล 1. ทีมนําควรส่งเสริมการประเมินประสิทธิภาพของการบริหารจัดการ กําหนดการประเมินประสิทธิภาพการบริหารจัดการทรัพยากรตาม มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ยุทธ์สู่การปฏิบัติ ทรัพยากรในการทําแผนยุทธศาสตร์ลงสู่การปฏิบัติทั้งด้านความเพียงพอ แผนยุทธศาสตร์และวิเคราะห์ผลการประเมินทุก 3 เดือน เพื่อปรับ หรือไม่
และการทรัพยากรที่ได้จัดสรรไว้แล้วโดยมีวงรอบของการติดตามที่ แผนให้เหมาะสมตามบริบท แผนตรงประเด็นหรือไม่
เหมาะสมเพื่อสามารถปรับเปลี่ยนแผนปฏิบัติการได้อย่างทันต่อบริบทที่ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
เปลี่ยนแปลงไป กว้างเกินจําเป็น
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
09 การวางแผนและ 1. ควรวิเคราะห์และจัดลําดับความสําคัญในการสนับสนุนทรัพยากร 1. กําหนดให้ทีมมีการวิเคราะห์ทรัพยากรที่จําเป็น ทั้งเรื่องบุคลากร มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
จัดสรรทรัพยากร ต่างๆ โดยเฉพาะการวางแผนด้านทรัพยากรบุคคลให้สอดคล้องกับความ เครื่องมืออุปกรณ์ และงบประมาณ ทุก 3 เดือน หรือไม่
ต้องการด้านกําลังคนในปัจจุบันและในอนาคต ประเมินการพัฒนาผู้นํา 2.ทีมจัดทําแผนด้านทรัพยากรบุคคลให้เหมาะสมและสอดคล้องกับ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ความเสี่ยงด้านการเงินและด้านอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้สามารถปฏิบัติ ความต้องการด้านกําลังคนและงบประมาณภายในเดือนกันยายนของ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ตามวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์และแผนปฏิบัติการที่กําหนดได้อย่าง ทุกปี กว้างเกินจําเป็น
เหมาะสม 3.กําหนดการติดตามประเมินผลการบริหารจัดการทรัพยากรทุก 3
เดือน แผนระบุเป้าหมายและ
4.วิเคราะห์การจัดสรรทรัพยากรตามแผนและปรับปรุงให้ครอบคลุม กําหนดเวลาหรือไม่
เพียงพอในแต่ละหน่วยงาน
10 การคาดการณ์ 1. ควรจัดทําตัวชี้วัดสําคัญตามกรอบเวลาของการวางแผน เพื่อติดตาม 1.ประชุมทีมนําเพื่อทบทวนและกําหนดตัวชี้วัดสําคัญขององค์กรไม่ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
การวัดผล และ ความก้าวหน้าในการปฏิบัติตามแผน ส่งเสริมให้ทีมนําและหน่วยงานทั้ง เกิน 20 ตัว เพื่อกําหนดกรอบระยะเวลาการดําเนินงานและติดตาม หรือไม่
ติดตาม องค์กรมุ่งไปในทิศทางเดียวกัน เป้าประสงค์พิจารณาจากผลงานทีผ่ ่าน ความก้าวหน้าทุก 3 เดือน
ความก้าวหน้า มา โดยคาดการณ์ เทียบเคียงผลงานกับระดับผลงานเฉลี่ยในกิจการ 2.สรุปผล วิเคราะห์ ผลการดําเนินงานเปรียบเทียบกับผลงานที่ผ่านมา แผนตรงประเด็นหรือไม่
บริการสุขภาพหรือผลงานขององค์กรที่มีลักษณะงานใกล้เคียงกัน เทียบเคียงกับรพ.ระดับเดียวกัน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
3.วิเคราะห์ผลการดําเนินงานเพื่อหาโอกาสพัฒนาในเวทีประชุม กว้างเกินจําเป็น
บริหารทุก 3 เดือน
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
I-3 การมุ่งเน้นผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน
11 การรับฟัง/ 1. ควรจําแนกกลุ่มผู้ใช้บริการ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในลักษณะที่นําไปใช้ 1. กําหนดกลุ่มผู้รับบริการเป็น 4 กลุ่ม ดังนี้ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
เรียนรู้ความต้องการ ประโยชน์ได้เพื่อวิเคราะห์ความต้องการความคาดหวังการตัดสินใจ 1. กลุ่มผู้ป่วยฉุกเฉิน หรือไม่
และความคาดหวัง เลือกใช้บริการของผู้ใช้บริการแต่ละกลุ่มโดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่มีผลต่อ 2. กลุ่มโรคเรื้อรัง
ของผู้รับบริการแต่ โรงพยาบาลสูง นํามาปรับปรุงกระบวนการความต้องการอย่างเหมาะสม 3. กลุ่มเฉพาะ (ล็อตเตอรี่) แผนตรงประเด็นหรือไม่
ละกลุ่ม ยิ่งขึ้นกระบวนการรับฟัง การให้บริการ การดูแลรักษา เพื่อตอบสนอง 4. กลุ่มโรคอุจจาระร่วง (จุดเน้นขององค์กร)
2. สํารวจความต้องการและความพึงพอใจ โดยสร้างแบบสํารวจ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
สอบถามรายกลุ่ม รายบุคคลของผู้รับบริการทุก 6 เดือน กว้างเกินจําเป็น
3. เปิดช่องทางแก่ผู้รับบริการ ได้แก่ Website ,Face book ,กล่อง
รับความคิดเห็นจากชุมชน เวทีประชุมผู้นําระดับอําเภอ
4. วิเคราะห์ข้อมูลความต้องการของผู้รับบริการมาปรับปรุงทุก 3
แผนระบุเป้าหมายและ
เดือน
กําหนดเวลาหรือไม่
5. มีช่องทางด่วน/คิวด่วนตามประเภทผู้มารับบริการ
I-4 การวัด วิเคราะห์และจัดการความรู้
17 การวิเคราะห์ 1. ควรทบทวนระบบการวัดผลการดําเนินการของโรงพยาบาลใน 1.สื่อสารตัวชี้วัดไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายในเดือนตุลาคม ของ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ข้อมูลและการ ภาพรวม เพื่อให้ตัวชี้วัดที่สําคัญมีความเชื่อมโยงกันในทุกระดับ ทุกปี หรือไม่
ทบทวนผลการ (ระดับหน่วยงาน ระดับทีม และระดับโรงพยาบาล) และพิจารณา 2.ทบทวนกระบวนการติดตามตัวชี้วัดจากหน่วยงานต่างๆ
ดําเนินงาน สารสนเทศเชิงเปรียบเทียบที่เหมาะสม เพื่อให้สามารถใช้ประโยชน์ 3.กําหนดให้มีการติดตามในเวทีประชุมคณะกรรมการบริหารทุก 3 แผนตรงประเด็นหรือไม่
ในการติดตามผลการปฏิบัติงานประจําวัน ผลงานขององค์กรรวมถึง เดือน
การติดตามความก้าวหน้าตามวัตถุประสงค์เชิงกลยุทธ์และ 4.วิเคราะห์ผลการดําเนินงานเพื่อหาโอกาสพัฒนา ทุก 3 เดือน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
แผนปฏิบัติการ 5.นําผลการวิเคราะห์มาจัดลําดับความสําคัญในการปรับปรุง กว้างเกินจําเป็น
2. การวิเคราะห์ข้อมูลที่มอี ยู่ในทุกระดับ เพื่อนํามาใช้ประโยชน์ในการ กระบวนการดําเนินงาน การใช้ทรัพยากร ในการพัฒนาระบบงานที่
ติดตาม การบรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้ รวมทั้งเพื่อจัดลําดับความสําคัญ สําคัญ
ในการพัฒนาระบบงานที่สําคัญ และระบบการให้บริการ แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
18 การจัดการ 1. ควรวิเคราะห์ข้อมูลที่มีการจัดเก็บอยู่จํานวนมาก ทั้งระดับหน่วยงาน 1.คณะกรรมการ IM ดําเนินการ ออกแบบระบบ วิธีการบันทึก จัดเก็บ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
สารสนเทศ และระบบงานสําคัญ โดยออกแบบฐานข้อมูลในการจัดเก็บ เพื่อให้ ข้อมูล ที่จําเป็นเพื่อให้ตอบสนองต่อความต้องการได้อย่างครอบคลุม หรือไม่
สามารถนําข้อมูลไปสู่การใช้ได้ง่าย แปลงให้เป็นสารสนเทศที่มี 2.การออกแบบช่องทาง การเข้าถึงข้อมูลสารสนเทศที่จําเป็น โดยมี
คุณค่า สามารถนําไปใช้ประโยชน์ต่อการดูแลผู้ป่วย การบริหาร รูปแบบที่ชัดเจน สามารถเข้าถึงได้ง่าย มีการจัดการให้เป็นหมวดหมู่
องค์กร และการพัฒนาคุณภาพโรงพยาบาล เป็นแผนก ฝ่าย/งาน ที่ตอบสนองต่อความต้องการ นําเรียนผู้บริหาร
2. ควรส่งเสริมให้ประเมินระบบที่ออกแบบไว้ด้วยวิธีที่เป็นทางการและ เพื่อประกอบการตัดสินใจ เป็นรายเดือน/รายไตรมาส
ไม่เป็นทางการ นําผลที่ได้มาประกอบในการพัฒนาระบบ 3.จัดให้มีการประเมินระบบสารสนเทศ ที่คณะกรรมการ IM ร่วมกัน
สารสนเทศ ออกแบบ ทั้งทางด้าน การบันทึกข้อมูลบริการ รูปแบบขั้นตอนการ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ดํ า เนิ น งานจั ด เก็ บ ข้ อ มู ล การดํ า เนิ น การระหว่ า งจุ ด บริ ก ารที่ เป็ น
รอยต่อให้ ราบรื่นและคล่องตัวในการปฏิบัติงาน
4.จัดให้มีการประเมินการใช้งาน สารสนเทศ โดยมีทีมงาน สารสนเทศ
เก็บข้อมูลอย่างง่าย โดยการเฝ้าสังเกต ตรวจสอบ การรับแจ้งข้อมูล
ความต้องการ รับแจ้งข้อมูลปัญหา และมีทีมงานที่พร้อมแก้ไขปัญหา แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ได้อย่างมีประสิทธิภาพ กว้างเกินจําเป็น
5.ดําเนินการประเมินระบบสารสนเทศ โดยกรรมการ IM และ
บุคลากรที่เกี่ยวข้องที่มีการใช้งานข้อมูล สารสนเทศ ในหน่วยงาน โดย
จัดให้มีการประเมิน ตามระยะเวลาที่กําหนดเหมาะสม เพื่อเฝ้าระวัง
และร่วมกันค้นหาความเสี่ยง ที่มีโอกาสเกิดขึ้น รวมทั้งข้อเสนอแนะ
ต่างๆ จากทุกหน่วยงาน มีการนําปัญหาและข้อเสนอแนะที่ได้รับ แผนระบุเป้าหมายและ
นํามาพัฒนาระบบสารสนเทศในหน่วยงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
19 การจัดการ 1. ควรส่งเสริมการศึกษาข้อกําหนดความมั่นคงปลอดภัยสารสนเทศ 1.ศึ ก ษาและดํ า เนิ น การเกี่ ย วกั บ ระบบบริห ารจั ด การความมั่ น คง มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
เทคโนโลยี (ISMS) มาปรับใช้และจัดทําเป็นนโยบายและแนวทางปฏิบัติของ ป ล อ ด ภั ย ส า ร ส น เท ศ (Information Security Management หรือไม่
สารสนเทศ โรงพยาบาล เช่น การสร้างความปลอดภัยของข้อมูลเป็นต้น และส่งเสริม System: ISMS) การบริหารจัดการความมั่นคงปลอดภัยโดยพิจารณา
ให้ค้นหาความเสี่ยงด้านสารสนเทศต่อเนื่อง นํามาวางมาตรการป้องกัน จากความเสี่ยงที่ เกี่ยวข้องกับ ทรัพ ย์สินสารสนเทศขององค์ก ร การ
ให้อุบัติการณ์ downtime ของระบบลดลง กํ า หนดมาตรการเพื่ อ ลด เพื่ อ ป้ อ งกั น หรือ จั ด การความเสี่ ย ง การ
ดําเนิน การตามมาตรการที่กําหนดไว้ การเฝ้าระวัง (เพื่ อตรวจสอบ
ปัญหาที่เกี่ยวข้อง) การทบทวน การรักษา และปรับปรุงความมั่นคง
ปลอดภัยสําหรับ ทรัพ ย์สิน สารสนเทศให้ ดียิ่งขึ้น การสร้างหรือการ แผนตรงประเด็นหรือไม่
รักษาความมั่นคงปลอดภัยให้กับทรัพย์สินสารสนเทศที่องค์กรดูแล
และรับผิดชอบ เพื่อป้องกันการสูญเสีย การสูญหาย การถูกขโมย การ
เข้าถึงโดยไม่ได้รับอนุญาต การเปิดเผยโดยไม่ได้รับอนุญาต การปลอม
แปลง การปฏิ เสธความรั บ ผิ ด ชอบ หรื อ การกระทํ า ใดๆ ก็ ต ามที่
ก่อให้เกิดความเสียหายต่อองค์ประกอบทางด้านความมั่นคงปลอดภัย
โดยแบ่งออกเป็น 3 ส่วน ดังนี้ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
• ความลับ (Confidentiality) กล่าวคือ ทรัพย์สินสารสนเทศจะต้อง กว้างเกินจําเป็น
สามารถเข้าถึงได้โดยผู้ที่ได้รับอนุญาตแล้วเท่านั้น
• ความถู ก ต้ อ ง (Integrity) กล่ า วคื อ ทรัพ ย์ สิ น สารสนเทศจะต้ อ งมี
ความถูกต้องและสมบูรณ์ การเปลี่ยนแปลงสามารถทําได้ แต่ต้องโดย
ผู้ที่ได้รับอนุญาตแล้วเท่านั้น
• ความพร้อมใช้ (Availability) กล่าวคือ ทรัพย์สินสารสนเทศจะต้อง
มีสภาพความพร้อมใช้อยู่เสมอหรือสามารถเข้าถึงได้เมื่อมีความ
จําเป็นต้องใช้งาน
2.ดําเนินการทําแผนป้องกันภัยพิบัติ ด้านระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ แผนระบุเป้าหมายและ
โรงพยาบาลวังสะพุง อําเภอวังสะพุง จังหวัดเลย ตามข้อกําหนดความ กําหนดเวลาหรือไม่
มั่ น คงปลอดภั ย สารสนเทศ ( ISMS ) เพื่ อ เป็ น แนวทางในการดู แ ล
รักษาระบบความมั่นคงปลอดภัยของฐานข้อมูลและสารสนเทศให้มี
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
เสถียรภาพและมีความพร้อมสําหรับการใช้งาน ลดความเสียหายที่จะ
อาจเกิดขึ้นกับระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ สามารถดําเนินการได้อย่าง
ต่อเนื่องมีประสิทธิภาพ และแก้ไขสถานการณ์ที่เป็นปัญหา ได้อย่าง
ทันท่วงทีพร้อมรับสถานการณ์ฉุกเฉินที่อาจจะเกิดขึ้น ร่วมทั้งการสร้าง
ความเข้าใจร่วมกันระหว่างผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงาน ในการดูแลรักษา
ระบบความปลอดภัยของฐานข้อมูลและสารสนเทศ ให้เป็นไปใน
ทิศทางเดียวกัน
20 การจัดการ 1. ควรติดตามความรู้ที่มีการแลกเปลี่ยนในองค์กรทุกระดับและในชุมชน 1.จัดทําแผนการพัฒนาศักยภาพบุคลากรเกี่ยวกับกระบวนการจัดการ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ความรู้ รวมทั้งผลงานวิจยั นวัตกรรมต่าง ๆ รวมเป็น Data Center และถอด ความรู้ในเดือนตุลาคม ของทุกปี หรือไม่
บทเรียนให้สามารถนําไปปฏิบัติให้เกิดผลลัพธ์ที่ดียิ่งขึ้น 2.กําหนดให้ทุกหน่วยงานจัดทําแผนการจัดการความรู้/กิจกรรม
แลกเปลี่ยนเรียนรู้ในหน่วยงาน/ชุมชน ภายในเมษายน ของทุกปี
3.กําหนดให้ทุกหน่วยงานจัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้และส่งเอกสาร แผนตรงประเด็นหรือไม่
สรุปผลงานการจัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้หรือองค์ความรู้ตามแผน
ฯ
4.เก็บรวบรวมเอกสารผลงาน/องค์ความรู้/วิจัย/นวัตกรรมโดย
รวบรวมเป็นเอกสาร/ไฟล์อิเล็กทรอนิกส์ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
5.ทุกหน่วยงานจัดกิจกรรมถอดบทเรียนในอย่างน้อย1ครั้ง/ปี กว้างเกินจําเป็น
6.จัดเวทีนําเสนอผลงานวิชาการ/วิจัย/นวัตกรรม 1 ครั้ง/ปี

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
I-5 การมุ่งเน้นทรัพยากรบุคคล
23 ระบบพัฒนา 1. ควรส่งเสริมให้นําความรู้ที่ได้รับมาถ่ายทอดในการเชื่อมต่อการ -กําหนดแนวทางในการถ่ายทอดความรู้ โดยจัดเวทีแลกเปลี่ยน มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
และการเรียนรุ้ พัฒนาการดูแลผุ้ป่วยภายในองค์กรให้เกิดการทํางานในทีมสหสาขาใน เรียนรู้ทางวิชาการ สําหรับทีมสหสาขา ในกลุ่มโรคที่เป็นจุดเน้นของ หรือไม่
สําหรับบุคลากรและ กลุ่มโรคสําคัญที่ต้องการการดูแลเฉพาะมากขึ้น หน่วยงาน แผนตรงประเด็นหรือไม่
ผู้นํา แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
-จัดทําบล็อกสําหรับแชร์ ความรู้ต่างๆ ในเว็บไซต์ของหน่วยงาน
หรือเฟสบุ๊คหน่วยงาน หรือไลน์กลุ่ม เพื่อเป็นทางเลือกให้การถ่ายทอด กว้างเกินจําเป็น
ความรู้และข้อมูลวิชาการต่างๆ แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
24 การบริหารการ 1. ควรส่งเสริมการประเมินความเพียงพอด้านคุณภาพการดูแลผู้ป่วย 1. วิเคราะห์ภาระงาน เพื่อวางแผนความต้องการอัตรากําลัง มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
จัดการบุคลากร โดยเฉพาะหน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูงและบุคลากรร่วมกัน หน่วยงานที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่ ER, LR ที่ใช้บุคลากรร่วมกัน หรือไม่
2. วางแผนการจัดสรรอัตรากําลังให้เพียงพอเฉพาะหน่วยงาน
4. บริหารอัตรากําลังในระยะสั้นโดยดําเนินการจัดจ้างลูกจ้าง แผนตรงประเด็นหรือไม่
สายงานที่จําเป็นเร่งด่วน เพื่อให้มีอัตรากําลังที่
เหมาะสม
5. ปรับระบบการบริหารอัตรากําลังในแต่ละช่วงเวลาให้ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
เหมาะสม (เช้า-บ่าย-ดึก และช่วงเทศกาลสําคัญ) กว้างเกินจําเป็น
6. จัดอัตรากําลังสํารอง ตามเกณฑ์ของวิชาชีพและตาม
ประเภทผู้ป่วย ทุกเดือน
7. ประเมินผลการปฏิบัติงานเพื่อค้นหาส่วนขาดในด้าน
ทักษะ ความรู้ เพื่อนําไปใช้ในการพัฒนาบุคลากร ทุก 6
เดือน แผนระบุเป้าหมายและ
8. กํากับติดตามเพื่อให้บุคลากรสามารถปฏิบัติงานได้ ทั้งเชิง กําหนดเวลาหรือไม่
ปริมาณ และคุณภาพ
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
25 สุขภาพบุคลากร 1. ควรส่งเสริมการประเมินติดตามตามนโยบาย/กิจกรรมที่วางไว้อย่าง 1. กําหนด กฎ ระเบียบ ข้อตกลง เกี่ยวกับการพัฒนาพฤติกรรม
ต่อเนื่อง วิเคราะห์พฤติกรรมสุขภาพในแต่ละกลุ่มนํามาจัดการสร้าง สุขภาพของบุคลากรทุกระดับ โดยผู้บริหารประเมินภาวะสุขภาพ
เสริมสุขภาพที่เหมาะสมต่อไป บุคลากร ปีละ 1 ครั้ง มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
2. วิเคราะห์ผลการประเมินภาวะสุขภาพ เป็นกลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง หรือไม่
และกลุ่มป่วยใน เดือนมีนาคม
3. วิเคราะห์พฤติกรรมแต่ละกลุ่ม จากใช้แบบประเมินพฤติกรรม แผนตรงประเด็นหรือไม่
4. ออกแบบการส่งเสริมสุขภาพ แต่ละกลุ่ม ดังนี้
กลุ่มปกติและกลุ่มเสี่ยง
- ให้คําแนะนําการดูแลสุขภาพตามเอกสารแสดงผลการตรวจสุขภาพ
รายบุคคล และรับคําแนะนําจากแพทย์ผู้ตรวจ , การคัดกรองสุขภาพ
- แบบประเมินความเครียด , การให้วัคซีน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
กิจกรรม กว้างเกินจําเป็น
- อาหารส่งเสริมสุขภาพ
- จัดสถานที่ออกกําลังกายกลางแจ้ง , ทดสอบสมรรถภาพเจ้าหน้าที่
- กิจกรรมคลายเครียดและส่งเสริมสุขภาพใจ นั่งสมาธิ
- โครงการเพิ่มพูนทักษะบุหรี่กับสุขภาพ
กลุ่มป่วย
- พบแพทย์เพื่อรับการรักษา
- กลุ่มโรคเรื้อรัง เช่น DM HT CA ได้รับการดูแลที่ครอบคลุม
สม่ําเสมอ มีการรวมกลุ่มตนเอง ประเมิน เฝ้าระวังภาวะสุขภาพ
5. มีการฝึกอบรม เรียนรู้ เพื่อพัฒนา เพิ่มพูนทักษะ เกี่ยวกับการ แผนระบุเป้าหมายและ
จัดการสุขภาพ กําหนดเวลาหรือไม่
6. มีการจัดทําโครงการของสุขภาพ
- ตรวจสุขภาพประเมินความเสี่ยง (การได้ยิน , มองเห็น , ปอด)
- การเฝ้าระวังการบาดเจ็บจากการทํางาน
7. มีกิจกรรม/โครงการ เพื่อเรียนรู้ เพิ่มพูนทักษะ ร่วมกันทั้งด้านกาย
จิต สังคม ในการดูแลสุขภาพของกลุ่มต่อไปนี้ 
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
8. จัดทํา โครงการรวมพลังสร้างสุขภาพ ต่อเนื่อง โดยมีให้สมาชิกเข้า
คลินิก DPAC เดือนละ 1 ครั้ง
9. สร้างแรงจูงใจ ให้รางวัลบุคคลต้นแบบ และจัดเวทีแลกเปลี่ยน การ
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เป็นตัวอย่างที่ดีได้
10. ถอดบทเรียนพฤติกรรมบุคคลต้นแบบ เพื่อการเรียนรู้ บุคลากรใน
องค์กร

1-6 การจัดการกระบวนการ
27 ความพร้อม 1. ควรส่งเสริมให้มีนําระบบการจัดการภัยพิบัติ ICS (Incident 1.จัดอบรมเชิงปฏิบัติการเพื่อการพัฒนาองค์ความรู้และศักยภาพของ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
สําหรับภาวะฉุกเฉิน Command System) ซักซ้อมภัยพิบัติสําคัญในพื้นที่และทบทวน เครือข่ายในการบริหารจัดการภัยพิบัติและการจัดทําแผนโครงสร้าง หรือไม่
และภัยพิบัติต่างๆ ปรับปรุงให้มีความพร้อมตลอดเวลา รวมทั้งมีการสรุปบทเรียนนํามาปรับ ICS ในเดือนมีนาคม 2560
แผนให้มีความพร้อมสม่ําเสมอ ประเมินความเข้าใจของเจ้าหน้าที่ทุก
2.มีการซ้อมแผนภัยพิบัติร่วมกับเครือข่าย ประเมินถอดบทเรียน เพื่อ
ระดับอย่างต่อเนื่อง แผนตรงประเด็นหรือไม่
โอกาสพัฒนาในเดือนเมษายน 2560

แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
กว้างเกินจําเป็น

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ

II-1 การบริหารความเสี่ยง ความปลอดภัยและคุณภาพ

29 การสนับสนุน 1. ควรให้ทีมคุณภาพเรียนรู้การนําข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการขับเคลื่อน 1. ประชุมทีมนํา ทบทวนการทํางานพัฒนาคุณภาพขององค์กร เพื่อ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
จากผู้นํา การ คุณภาพการทํางานในภาพรวมขององค์กรเพิ่มขึ้น เสริมจุดอ่อน ทุก 3 เดือน หรือไม่
เชื่อมโยงและ 2. ควรเพิ่มศักยภาพของทีมนําระดับกลาง โดย 2. ทีมนําสํารวจความต้องการผู้ปฏิบัติ เพื่อนํามาพิจารณาให้การ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ประสานงาน 2.1 การส่งเสริมให้มีการใช้ประโยชน์จากมาตรฐานเพิ่มเติม สนับสนุนและติดตาม ทุก 3 เดือน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
2.2 เรียนรู้การใช้เครื่องมือคุณภาพอย่างเข้าใจ ได้แก่ SIMPLE, Trigger 3. กําหนดให้หน่วยงานมีการทบทวนกิจกรรม 5 ส การรายงานความ กว้างเกินจําเป็น
tools และ 3P เป็นต้น นํามาปรับใช้ให้บูรณาการกับมาตรฐานและ เสี่ยงและประเมินการมีส่วนร่วม ในกิจกรรมของหน่วยงาน ทุกเดือน
เป้าหมายในการทํางานและสร้างคุณค่าในงานประจําเพิ่มมากขึ้น 4. ติดตาม วิเคราะห์ ต่อยอดวิธีการขับเคลื่อนการพัฒนาขององค์กร แผนระบุเป้าหมายและ
3. ควรส่งเสริมให้ทีมระบบงาน ทีมดูแลผู้ป่วย ทีมนําระดับต่างๆ ร่วมกันทํา ทุก 3 เดือน กําหนดเวลาหรือไม่
30 การทํางานเป็น หน้าที่ดูแลภาพรวมและทิศทางของการพัฒนาเชื่อมโยงกับทีมนําสูงสุดและ 1. ทบทวนหาจุดอ่อนจุดแข็งการสื่อสารในหน่วยงาน ทุก 3 เดือน มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ทีม ติดตามความก้าวหน้า ประสานการเชื่อมโยงกับทีมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้การ 2. ทบทวนหาจุดอ่อนจุดแข็งการสื่อสารระหว่างวิชาชีพ ในเวทีประชุม หรือไม่
ทํางานเป็นทีมมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น ต่างๆ แผนตรงประเด็นหรือไม่
3. พัฒนาส่งเสริมให้เกิดการสื่อสารที่ดีทั้งระหว่างหน่วยงาน และสห แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
วิชาชีพ กว้างเกินจําเป็น
4. ติดตาม ประเมินผล และหาโอกาสพัฒนาอย่างต่อเนื่องทุก 3 เดือน แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
31 การประเมิน 1. จัดเวทีส่งเสริมความรู้ความเข้าใจแก่ทีมคุณภาพ ผ่านระบบ E – มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ตนเอง learning ในหลักสูตร ต่างๆ เช่น HA 601 , HA 602 ปีละ 2 ครั้ง หรือไม่
2. ประสิทธิภาพของระบบงาน และเรียนรู้ มาตรฐานร่วมกันกับ แผนตรงประเด็นหรือไม่
คณะทํางาน 3 เดือน ครั้ง แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
3. ประชุมประธานและเลขา ระบบงานสําคัญในการกําหนดทิศทาง กว้างเกินจําเป็น
การพัฒนาตามจุดเน้นองค์กร และติดตาม ควบคุม กํากับ ประเมิน
ผลลัพธ์ร่วมกัน ทุก 3 เดือน แผนระบุเป้าหมายและ
4. กําหนดให้หน่วยงาน/ระบบงาน มีการประเมินตนเอง โดยใช้ กําหนดเวลาหรือไม่
Service Profile Review ปีละ 1 ครั้ง
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ
มาตรฐาน
ข้อเสนอแนะ
32 การบริหารความ 1. ควรปรับกลยุทธ์ในการทํางานเพื่อต้องการสร้างการเรียนรู้รณรงค์ให้
เสี่ยงและความ เกิดเจตคติที่ดีในเชิงบวก มิเพียงแค่ประกาศนโยบาย ปรับลดเจตคติ
ปลอดภัย การค้นหาความเสี่ยงเพียงแค่การเขียนรายงานอุบัติการณ์ สร้าง
ความเข้าใจในคุณค่าของระบบที่จะรับรู้ปัญหาอุปสรรคในภาพรวม
และนํามาสู่การปรับปรุงให้เกิดประสิทธิภาพในการทํางานของ
องค์กรเพิ่มขึ้น
2. การจัดการและการรายงานอุบัติการณ์ : 1) ทําความเข้าใจในระดับ
หัวหน้างานและระบบงานเพื่อให้การเขียนรายงานอุบัตกิ ารณ์เกิด
ประโยชน์ในการหาโอกาสพัฒนาระบุสาเหตุปัจจัยในกระบวนการ
ทํางานและระบบงานที่เกี่ยวข้อง และแนวทางปรับปรุงแก้ไข 2)
ควรติดตามความเข้าใจในการรายงานอุบัติการณ์ตามความเร่งด่วน
ตามระบบที่ได้มีการกําหนดไว้ เพื่อให้เกิดความไวในการจัดการที่
เหมาะสม
3. ควรทบทวนอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงระบบ E up และติดตาม
แนวโน้มการเกิดอุบัติการณ์ซ้ํา เพื่อสะท้อนประสิทธิภาพในการวาง
มาตรการป้องกันแก้ไขที่ยังไม่ถึงสาเหตุปัจจัยที่แท้จริง
*แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
5. เปิดเวทีเรียนรู้ การพัฒนาจาก Service Profile แก่หน่วยงาน
อย่างน้อย ปีละ 1 ครั้ง
6. ทบทวนตัวชี้วัดของหน่วยงาน และระบบงานเพื่อเรียนรู้ และหา
โอกาสพัฒนา ทุก 3 เดือน
1.มีการปรับกลยุทธ์ในการสือ่ สารผลลัพธ์ของการแก้ไขความ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
เสี่ยงที่เกิดขึ้นให้บุคคลากรทุกระดับรับัรู้เพื่อสร้างเจตคติที่ดี หรือไม่
เชิงบวกและคุณค่าของระบบบริหารความเสี่ยงโดย-จัด
กิจกรรมการสือ่ สารเป็นรูปธรรม เช่นจัดบอร์ดความรู้ ความ แผนตรงประเด็นหรือไม่
เสี่ยง ผลลัพธ์การจัดการจากการค้นหา การรายงาน update
ข้อมูล ทุก 3 เดือน ให้ความรู้และข้อมูลการบริหารความเสี่ยง
ผ่านเสียงตามสาย เดือนละ 1 ครั้ง
2. จัดอบรมหัวหน้างาน ผู้รับผิดชอบระบบงานสําคัญ และ
เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบระบบบริหารความเสี่ยงเข้าร่วมอบรม แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
หลักสูตร HA 601 ในเดือนมกราคม 2560 กว้างเกินจําเป็น
3. มีการติดตามการแก้ไขความเสี่ยงและประสานงานไปยัง
ระบบงานที่เกี่ยวข้องทุกเดือน
4. มีการสะท้อนข้อมูลในการประชุมกรรมการบริหารทุก
เดือน
5.กําหนดให้มกี ารทํา RCA ในระดับ E up และติดตาม แผนระบุเป้าหมายและ
แนวโน้มการเกิดอุบัติการซ้ําทุกเดือน กําหนดเวลาหรือไม่
6. ติดตามวิเคราะห์แนวโน้ม อุบัติการณ์ ในองค์กร ทุก 3 เดือน
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
33 การทบทวนการ 1. ควรกําหนดนโยบายในการทบทวน 12 กิจกรรม ให้ชัดเจน เพื่อลด 1. ประชุมคณะทํางานเพื่อกําหนดแนวทางการทบทวน 12 กิจกรรม มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ให้บริการและการ ความซ้ําซ้อนโดยกําหนดว่าหน่วยงานใด มีกิจกรรมทบทวนใดที่ต้อง ให้ชัดเจนในแต่ละหน่วยงาน ภายในเดือนกุมภาพันธ์ 2560 หรือไม่
ดูแลผู้ป่วย(ที่แนะนํา ทบทวนบ้างพร้อมทั้งทําความเข้าใจในเป้าหมายและวัตถุประสงค์ของแต่ 2. ชี้แจงการนําแนวทางสู่การปฏิบัติโดยประชุมหัวหน้างานภายใน
ไว้ในบันไดขั้นที่ 1 สู่ ละกิจกรรมทบทวน เช่น การทบทวน Refer เพื่อการประเมินศักยภาพ เดือนมีนาคม 2560 แผนตรงประเด็นหรือไม่
HA) ขององค์กรและความเหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยส่งต่อการทบทวน 3. ควบคุมกํากับติดตามประเมินผลโดยคณะกรรมการ PCT ของแต่ละ
เหตุการณ์สําคัญร่วมกับผู้เกี่ยวข้องในงานประจําวัน ค้นหา เหตุปัจจัย หน่วยงานเดือนละ 1 ครั้ง แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
เชื่อมโยงไปสู่การปรับปรุงระบบงานที่เกี่ยวข้อง เป็นต้น 4. นําผลการทบทวนมาวิเคราะห์เพื่อหาแนวทางปรับปรุงคุณภาพเชิง กว้างเกินจําเป็น
ระบบทุก 4 เดือน
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
34 การพัฒนา 1. เริ่มมีการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังเชื่อมโยงกับ 1. กําหนดให้มีการทบทวนเวชระเบียน กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื่องรัง และโรค มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
คุณภาพการดูแล กลุ่มโรคเฉียบพลัน พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉินและ ฉุกเฉินและนําข้อมูลมาวิเคราะห์ตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วย เพื่อคืน หรือไม่
ผู้ป่วยในลักษณะ พัฒนาการดูแลผู้ป่วย Long Term Care ภายใต้ฐานคิดคุณภาพ ข้อมูลและแนวทางการเข้าถึง/เข้ารับบริการ ได้เร็วยิ่งขึ้น โดยความ
บูรณาการ และขับเคลื่อนกระบวนการดูแลในระดับอําเภอภายใต้บริบทของ
ร่วมมือ ของเครือข่ายสุขภาพระดับอําเภอ
องค์กรเพื่อเป็นแหล่งเรียนรู้และที่พึ่งของประชาชนด้านสุขภาพ แผนตรงประเด็นหรือไม่
แบบยั่งยืน 2. ทบทวน ระบบ Long Term Care และโอกาสพัฒนาให้ระบบมี
2. ขอให้เสริมความเข้มแข็งในการกําหนดเป้าหมายการพัฒนาตาม ประสิทธิภาพ ทุก 2 เดือน
ปัญหาที่ได้จากการทบทวน ในการพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วย 3. กําหนดเป้าหมาย KPI และติดตามควบคุมกํากับ ทุก 3 เดือน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
รายโรคที่เป็นจุดเน้นในแต่ละปี 4. กระตุ้นให้มีการพัฒนาต่อเนื่อง ต่อยอดการพัฒนาเป็นงานวิจยั และ กว้างเกินจําเป็น
สร้างเวทีการเรียนรู้ต่อยอดการพัฒนาในองค์กร 3 เดือนครั้ง

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
II-2 การกํากับดูแลด้านวิชาชีพ
35 ระบบการ 1.ควรหาโอกาสพัฒนาศักยภาพทางการพยาบาลและทบทวนความรู้ 1. ทบทวนแผนนิเทศทางการพยาบาล โดยจัดให้มีการนิเทศเชิง มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
บริหารการพยาบาล เรื่องโรค โดย 1) จัดให้มีนิเทศเชิงคลินิกที่หน้างานโดยหัวหน้า คลินิกที่หน้างาน โดยหัวหน้างานหรือหัวหน้าเวรและพยาบาล หรือไม่
36 ปฏิบัติการทาง งานหรือหัวหน้าเวร โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูงหรือกลุ่ม เฉพาะทาง เพื่อให้พยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วยได้อย่าง
พยาบาล โรคที่เป็นจุดเน้นของ PCT เพื่อให้พยาบาลสามารถดูแลผู้ป่วย
เหมาะสม
ได้ในเวลาเหมาะสม แผนตรงประเด็นหรือไม่
2. ทบทวนจากผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยจากการทบทวนในกรณีเกิด 1.1 แผนการนิเทศทางคลินิก ดังนี้
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ของ PCT ได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยทรุดลง - การพยาบาลผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin
ระหว่างเข้ารับการรักษา การดูแลกลุ่มผู้ป่วยจิตเวช เป็นต้น เพื่อ - การพยาบาลและการเฝ้าระวังผู้ป่วยเบาหวานที่เสี่ยงภาวะ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ประยุกต์ใช้ความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยในงานประจําให้ Hypo-Hyperglycemia กว้างเกินจําเป็น
ปลอดภัยมากขึ้น - การคัดกรองและการจําแนกผูป้ ่วย
- การประเมินและเฝ้าระวังผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อภาวะ Sepsis
- การพยาบาลผู้ป่วย STEME
- การพยาบาลผู้ป่วย Stroke
- การพยาบาลผู้ป่วย HI
- การพยาบาลผู้ป่วยจิตเวช
- การพยาบาลผู้ป่วย TB
แผนระบุเป้าหมายและ
- การพยาบาลผู้ป่วยระยะสุดท้าย
กําหนดเวลาหรือไม่
- การพยาบาลผู้ป่วยไข้เลือดออก
- การพยาบาลเพื่อควบคุมอุณหภูมิกายทารกแรกเกิด
- การพยาบาลทารกที่ได้รับออกซิเจน
- การประเมินและเฝ้าระวังทารกแรกเกิดที่เสี่ยงต่อภาวะ Birth
Asphyxia
- การพยาบาลและเฝ้าระวังมารดาที่เสี่ยงต่อการตกเลือดหลัง
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
- การทบทวนอุบัติการณ์ 1 ครั้ง/เดือน หรือไม่
1.3 นําผลการนิเทศมาวิเคราะห์และพัฒนา โดยการจัดอบรม
ให้ความรู้และการสอนทักษะการดูแลผู้ป่วยหน้างาน
แผนตรงประเด็นหรือไม่
1.4 ปรับปรุงรูปแบบการนิเทศ โดยมีแนวทางการนิเทศที่เป็น
รูปแบบเดียวกัน
1.5 ติดตามและประเมินผลการนิเทศ
2. นําข้อมูลผลลัพธ์จากการทบทวนการดูแลผู้ป่วยมาปรับปรุงการ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย และเพิ่มศักยภาพในการเฝ้าระวังดักจับปัญหา กว้างเกินจําเป็น
และความเสี่ยงของผู้ป่วยได้อย่างทันการณ์ รวมทั้งประสานแผนการดูแล
ร่วมกับทีมสหวิชาชีพได้
2.1 ปรับปรุงและพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย Sepsis
2.2 จัดทํา Early warning sing รายโรค
2.3 พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยครอบคลุมกลุ่มโรคสําคัญ
2.4 พัฒนาเกณฑ์การตาม RRT
2.5 กระตุ้น/กํากับ/ติดตามการปฏิบัติตาม NCPG อย่าง
ต่อเนื่อง แผนระบุเป้าหมายและ
2.6 ติดตามประเมินคุณภาพในการดูแล โดยใช้ Trigger tool กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
37 องค์กรแพทย์ 1.องค์กรแพทย์ควรมีส่วนร่วมในการพัฒนาคุณภาพให้มากโดยเฉพาะ 1. ส่งแพทย์ประจําปี 2 และ3 เข้าอบรม เพิ่มเติมความรู้เกี่ยวกับด้านการ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ประเด็นการทบทวนทางคลินิกให้เห็นถึงความเสี่ยงในกระบวนการดูแล พัฒนาคุณภาพ จากทั้งสรพ. และโรงพยาบาลเลย พร้อมทั้งแบ่งหน้าที่ หรือไม่
ผู้ป่วย เหตุไม่พึงประสงค์ นําไปพัฒนาระบบ โดยมุ่งผลให้เกิดผลลัพธ์ ในการทบทวนงานที่เกี่ยวข้องกับงานทางคลินิก เช่น เหตุการณ์สําคัญ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ในการดูแลรักษาที่ดีอีกทั้งยังเป็นผู้ที่มีส่วนร่วมในการเพิ่มความรู้และ
trigger chart review เมื่อได้ประเด็นในการปรับปรุงให้แต่ละส่วนสรุป
ทักษะแก่ทีมงานในการดูแลผู้ป่วย แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
2. ควรจัดทําแนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มสําคัญร่วมกันวาง เข้าที่ประชุมองค์กรแพทย์ประจําเดือน
กว้างเกินจําเป็น
ระบบประเมินการปฏิบัติตามของแพทย์ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยใน 2. แบ่งงานในการจัดทําแนวปฏิบัติทางคลินิกในโรคเสี่ยงสูง พร้อมทั้ง
การดูแลผู้ป่วยมากยิ่งขึ้น ตามบริบทของโรงพยาบาลที่มีการหมุนเวียน เกณฑ์เฝ้าระวัง และกําหนดภาวะที่บอกถึงภาวะทรุดลงในแต่ละ fast
ของแพทย์จากหลายสถาบัน tract เพื่อเก็บอุบัติการณ์มาประเมินผลทางคลินิกอย่างเป็นระบบ โดย
ประสานกับแผนก IT ในการเก็บและประมวลข้อมูล แผนระบุเป้าหมายและ
3. กระตุ้นการบันทึกข้อมูลให้เป็นระบบ ตาม ICD10 และการบันทึก กําหนดเวลาหรือไม่
progress note ที่สื่อสารกันระหว่าง สหวิชาชีพ

II-3 สิ่งแวดล้อมในการดูแลผู้ป่วย
39 การกํากับดูแล 1. ควรส่งเสริมการค้นหาความเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมอย่างต่อเนื่องทั้ง 1.การประชุม และ แต่งตั้งเจ้าหน้าที่ด้านความปลอดภัยประจํา มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
และบริหารความ เชิงรุกและเชิงรับ นําข้อมูลที่ได้มาจัดทําแผนในการพัฒนาตามลําดับ หน่วยงานเพื่อการเฝ้าระวังและค้นหาความเสี่ยงเบื้องต้นของแต่ละ หรือไม่
เสี่ยงด้าน ความสําคัญให้ชัดเจน หน่วยงาน แผนตรงประเด็นหรือไม่
สิ่งแวดล้อม 2.การจัดทําแผนเพื่อสํารวจค้นหาความเสี่ยงจากการทํางาน ร่วมกับทีม
ต่างอาทิเช่น
2.1 การค้นหาความเสี่ยงทางด้านโครงสร้างอาคารร่วมกับทีมสนับสนุน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
บริการสุขภาพ กว้างเกินจําเป็น
2.2 การค้นหาความเสี่ยงทางด้านระบบไฟฟ้า ร่วมกับทีมซ่อมบํารุงของ
โรงพยาบาล
2.3 การค้นหาความเสี่ยงทางด้านการแพร่กระจายเชื้อ ร่วมกับทีม IC แผนระบุเป้าหมายและ
ของโรงพยาบาล กําหนดเวลาหรือไม่
3.การนําปัญหาสํารวจค้นหาความเสี่ยง และปัญหาความเสี่ยงจาก
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
ระบบโปรแกรมบริหารจัดการความเสี่ยงของโรงพยาบาล วิเคราะห์และ
สรุปหาสาเหตุของปัญหา และมีการแก้ไขปัญหาเบื้องต้น ในกรณีที่ไม่
สามารถแก้ไขปัญหาเบื้องต้นได้ ทางคณะกรรมการจะมีการนําเสนอ
แนวทางผู้บริหาร
4.มีการนําเสนอแนวทางการแก้ไขปัญหาให้กับคณะกรรมการบริหาร
โรงพยาบาลเพื่อพิจารณาแนวทางการแก้ไขต่อไป
40 การจัดการกับ 1. ควรร่วมกันทบทวนรายการวัสดุ ของเสีย อันตราย สารเคมีที่มีใน มีการจัดทําแผนปฏิบัติการในเรื่องสารเคมีวัสดุ ของเสีย อันตราย ที่มีใน มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
วัสดุและของเสีย โรงพยาบาล และจัดทําแนวทางปฏิบัติให้ครอบคลุม ตั้งแต่การเลือก โรงพยาบาล ดังนี้ หรือไม่
อันตรายอย่าง การจัดเก็บ การเคลื่อนย้ายการใช้ การกําจัดและการจัดการเมื่อมีการ 1.การกําหนดการใช้สารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย ของแต่ละพื้นที่
ปลอดภัย สัมผัส สื่อสารให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบ ประเมินการปฏิบัติตาม ประเภท
แนวทางที่กําหนดโรงพยาบาล และจัดทําแนวทางปฏิบัติให้ครอบคลุม 2.การจัดซื้อและการตรวจรับสารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย เข้ามาใน แผนตรงประเด็นหรือไม่
ตั้งแต่การเลือกการจัดเก็บ การเคลื่อนย้ายการใช้ การกําจัดและการ โรงพยาบาล
จัดการเมื่อมีการสัมผัส สื่อสารให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องทราบ ประเมิน 3.การเก็บรักษาสารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย
การปฏิบัติตามแนวทางที่กําหนด 4.การบันข้อมูลการใช้สารเคมี วัสดุ ของเสีย อันตราย
5.การใช้อุปกรณ์การป้องกันอันตรายจากสารเคมี วัสดุ ของเสีย แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
อันตราย กว้างเกินจําเป็น
6.การกําหนดคู่มือแนวทางปฐมพยาบาลเบื้องต้นสารเคมี วัสดุ ของเสีย
อันตราย แนวทางปฏิบัติเมื่อเกิดอุบัติเหตุ โดยมีการกําหนดไว้บริเวณ
ทุกจุดที่ใช้สารเคมี แผนระบุเป้าหมายและ
7.การกําหนดเคลื่อนย้าย และการกําจัดสารเคมีวัสดุ ของเสีย อันตราย กําหนดเวลาหรือไม่
8.การอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับการใช้สารเคมี ทั้งหัวหน้างาน และผู้
ปฏิบัติ
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
41 การจัดทําแผน 1. ควรปรับปรุงและติดตั้งป้ายบอกทางหนีไฟให้เป็นตามมาตรฐาน 1.ปรับปรุงป้ายบอกทางหนีไฟให้ตามมาตรฐาน เช่นป้ายทางออก มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ฝึกซ้อม ตรวจสอบ ครอบคลุมทั้งโรงพยาบาล และส่งเสริมให้แผนป้องกันและระงับ กําหนดให้มีไฟส่องสว่างอัตโนมัติทุกจุดบริการ หรือไม่
ระบบเพื่อป้องกัน อัคคีภัย สามารถใช้ได้ครอบคลุมทุกสภาวการณ์ทั้งยามปกติและยาม 2.มีการจัดทําแผน และฝึกซ้อมแผนอัคคีภัย และเหตุฉุกเฉินอื่นๆ ทั้ง แผนตรงประเด็นหรือไม่
อัคคีภัย วิกาล ยามปกติและยามวิกาล แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
3.มีการประเมินติดตามผลความเข้าใจสําหรับเจ้าหน้าที่ เกี่ยวแผน กว้างเกินจําเป็น
ป้องกันและระงับอัคคีภัย แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
42 เครื่องมือ 1. ควรกําหนดบทบาทหน้าที่ของทีม/ผู้รับผิดชอบการบริการจัดการ 1. จัดตั้งคณะทํางานดูแลเครื่องมือ ซึ่งประกอบด้วยตัวแทนจากทุก มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
เครื่องมือให้สามารถมองภาพรวมการบริหารจัดการได้ ทั้งเครื่องมือ หน่วยงาน มกราคม 2560 หรือไม่
แพทย์และเครื่องมือทั่วไปที่ใช้ในการสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยให้ 2. ทุกหน่วยงานสํารวจเครื่องมือทางการแพทย์ ในสํานักงานตนเอง
ปลอดภัย
ภายใน กุมภาพันธ์ 2560
2. ควรรวบรวมข้อมูลเครื่องมือในโรงพยาบาล เพื่อสามารถบริหารจัดการ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ในภาพรวมของระบบได้ นํามาจัดกลุ่มเครื่องมือตามระดับความสําคัญ 3.บันทึกข้อมูลใน โปรแกรม RMC เพื่อทําบัญชี ประวัติเครื่องมือ และ
กําหนดประเด็นในการบํารุงรักษาเชิงป้องกัน(ประจําวันประจําสัปดาห์ แยกประเภทเครื่องมือสําคัญและทั่วไป
ประจําเดือน) รวมทั้งข้อมูลประวัติการซ่อมบํารุง ค่าใช้จ่ายและ 4.จัดทําแผนสอบเทียบ(Calibration), แผนบํารุงเชิงป้องกัน
บริการหลังการขายและสื่อสารให้ผู้ใช้เครื่องมือเข้าใจการดูแล (Preventive Maintenance) และจัดทําตารางตรวจสอบความพร้อมใช้ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
โดยเฉพาะอย่างยิ่งเครื่องมือที่มีความเสี่ยงสูง เช่น Defribillator เป็น งานของเครื่อง(Maintenance) ตามความเหมาะสมของเครื่องมือแต่ละ กว้างเกินจําเป็น
ต้น ประเภทตามมาตรฐานของ สปส.
5.ชี้แจงแนวปฏิบัติแก่ผู้ที่ปฏิบัติงานทุกจุด
6.ติดตามการบันทึก/ประเมินผล ( 1 เดือน, 3 เดือน, 6 เดือน)
7. สรุปการดําเนินงานประจําปี
หมายเหตุ แผนระบุเป้าหมายและ
การใช้โปรแกรม กําหนดเวลาหรือไม่
1. หา data base ตามฟอร์ม สสจ.เลย
2.กําหนด Time Line
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
3.ทําหนังสือเชิญ สปส. สอนการใช้โปรแกรมหน้างาน(จนท.ที่เกี่ยวข้อง,
IT, พัสดุ, ช่าง)
43 ระบบ 1. ควรกําหนดแนวทางปฏิบัติในการดูแลระบบก๊าชทางการแพทย์ให้มี 1.กําหนดแนวทางปฏิบัติในการดูแลระบบก๊าชทางการแพทย์ ให้กับผู้ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
สาธารณูปโภค ความปลอดภัย โดยตรวจสอยประจําวันที่เหมาะสม โดยผู้ปฏิบัติที่มีความรู้ ปฏิบัติมีความรู้ความเข้าใจและวางระบบติดตามกํากับระบบ หรือไม่
ความเข้าใจและวางระบบติดตามกํากับ เช่น การตรวจสอบการรั่วไหล 2.การกําหนดวิธีการ แนวทาง การตรวจสอบการรั่วไหลของก๊าซทาง แผนตรงประเด็นหรือไม่
คุณภาพถัง การตรวจสอบประเภทของก๊าชที่ถูกต้องเป็นต้น การแพทย์ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
3.การกําหนดคุณภาพถังก๊าซจากผู้ขายโดยตรง การจัดวางถัง การ กว้างเกินจําเป็น
เคลื่อนย้ายถัง
4.การกําหนดประเภทของถังก๊าซแต่ละประเภท โดยแยกตามสี ทั้ง แผนระบุเป้าหมายและ
ระบบการวางท่อ และถังก๊าซ กําหนดเวลาหรือไม่
44 สิ่งแวดล้อมเพื่อ 1. ควรสํารวจพื้นที่ที่มีความเสี่ยงให้ครอบคลุม เช่น ผู้ป่วยนอก เรื่องการ 1. มีการสํารวจ และประเมินความเสี่ยงทางด้านสิ่งแวดล้อม เช่น มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
การสร้างเสริม ระบายอากาศ นํามาสู่การปรับปรุงที่ตรงประเด็น การตรวจสอบคุณภาพอากาศ อุณหภูมิ ระบบไหลเวียนอากาศ หรือไม่
สุขภาพ CO2 ปริมาณฝุน่ อนุภาคฝุ่นละออง ความชื้น และเสียง ร่วมการ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ผู้เชี่ยวชาญจาก สํานักงานสนับสนุนบริการสุขภาพ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
2. การกําหนดพื้นที่ความเสี่ยง เพื่อการป้องกัน และแก้ไข กว้างเกินจําเป็น
3. การจัดทําข้อมูล และแนวทางการแก้ไขให้กับคณะผู้บริหาร เพื่อขอ
งบประมาณ และการปรับปรุงแก้ไข แผนระบุเป้าหมายและ
4.มีการติดตามและประเมินผลในพื้นที่เสี่ยง กําหนดเวลาหรือไม่
45 การพิทักษ์ 1. ควรส่งเสริมให้มีการควบคุม กํากับ สร้างความใจกับผู้ปฏิบัติทั้งใน 1. ประชุมและให้ความรู้ แนวทางปฏิบัติขยะติดเชื้อ และขยะอันตราย มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
สิ่งแวดล้อม โรงพยาบาลและ รพ.สต. ให้ดําเนินการตามแนวทางปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง โดยตั้งแต่การคัดแยก การรวบรวม การขนส่ง การทําลาย ให้ หรือไม่
ได้แก่ การจัดการขยะ ตั้งแต่การคัดแยก การขนส่ง การทําลายที่เหมาะสม ปลอดภัยตามมาตรฐาน แผนตรงประเด็นหรือไม่
ในแต่ละประเภท โดยเฉพาะอย่างยิ่งขยะอันตราย 2. การจัดทําที่พักขยะอันตราย อุปกรณ์การจัดเก็บและรวบรวม โดย แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
การแยกประเภท และวิธีการกําจัด โดยให้มีประสิทธิภาพสูงสุด กว้างเกินจําเป็น
3. การลดปริมาณขยะอันตรายประเภทแก้ว โดยนํามาใช้ประโยชน์ด้าน
อื่นๆ เช่น การทําอิฐประสาน เป็นต้น แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
II-4 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
46 การออกแบบ 1. ควรทบทวนบทบาทของทีมและการจัดองค์กรประกอบของทีมเพื่อ 1.ทบทวนและแต่งตั้งคณะกรรมการ การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ระบบป้องกันและ สร้างกลไกลในการกํากับดูแล และประสานความร่วมมือในการกําหนด ในโรงพยาบาลให้ครอบคลุมทุกหน่วยงานพร้อมทั้งกําหนดนโยบายและ หรือไม่
ควบคุมการติดเชื้อ นโยบายและมาตรการได้ครอบคลุมระบบ IC ในภาพรวม มาตรการของงานIC
47 การจัดการและ 2. ควรทบทวนแผนให้ความรู้เกี่ยวกับระบบ IC ให้แก่บุคลากรในแต่ละ 2.จัดอบรมเชิงปฏิบัติการให้ความรู้เกี่ยวกับระบบ IC โดยแบ่ง
ทรัพยากร กลุ่ม ได้แก่ ICWN, กลุ่มให้บริการด้านหน้า กลุ่มงานสนับสนุน กลุ่ม กลุ่มเป้าหมาย ดังนี้
48 การป้องการติด เจ้าหน้าที่ใหม่ เนื่องด้วยความจําเป็นและความเสี่ยงต่อการสัมผัสการ ICWN ,เจ้าหน้าที่ใหม่, งานสนับสนุน,กลุ่มให้บริการด่านหน้าพนักงานทํา
เชื้อ ติดเชื้อและบทบาทแตกต่างกัน ความสะอาด และทบทวนความรู้ในบุคลากรเก่า แผนตรงประเด็นหรือไม่
49 การเฝ้าระวัง 3. ควรติดตามการปฏิบัติงานและประเมินความเข้าใจของเจ้าหน้าที่ กิจกรรม
การติดเชื้อและ หัวหน้างาน โดยเฉพาะจุดเน้นที่กําหนดไว้ เพื่อนําข้อมูลมาใช้ในการ 1.จัดอบรมเชิงปฏิบัติการ
ติดตามกํากับ ปรับกลยุทธ์ใหม่ในช่วงเวลาต่อไป 2.จัดทําคู่มือที่จําเป็น
50 การควบคุมการ ประเมิน
ระบาดของการติด 1.ประเมินความรู้ก่อนและหลังการอบรม แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
เชื้อ 2.สุ่มประเมินหน้างานหลังการอบรม กว้างเกินจําเป็น
3.มีการสื่อสารงานกับเจ้าหน้าที่และหัวหน้างานผ่านทางกลุ่มไลน์ การ
ประชุม เสียงตามสาย และติดตามการประเมิน โดยประเมินหน้างาน
การสุ่มถาม การสังเกต การนิเทศ IC round ENV round
จุดเน้นปี2560
3.1 เป้าหมาย การติดเชื้อในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงNeonatal sepsis < 3%
กิจกรรม
1.ออกแบบและติดตามการปฏิบัติของเจ้าหน้าที่ในการดูแล และ
ป้องกันการเกิด Neonatal sepsis แผนระบุเป้าหมายและ
2.ประเมินการใช้แบบเฝ้าระวังการติดเชื้อ Neonatal sepsis กําหนดเวลาหรือไม่
ประเมินทุก 1เดือน เพื่อนําข้อมูลมาวิเคราะห์และพัฒนางาน
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
3.2 การทําความสะอาดมือ เป้าหมาย
1.บุคลากรทําความสะอาดมือแบบ hyginic ได้ถูกต้อง7ขั้นตอน >80%
2.บุคลากรทําความสะอาดมือแบบ Surgical hand washing ได้
ถูกต้องร้อยละ100
3.บุคลากรล้างมือตามหลัก 5 moment ได้ >50%
กิจกรรม
1.รณรงค์การล้างมือ ในวันล้างมือโลก
2.เสียงตามสายกระตุ้นล้างมือทุกเช้า
3.รณรงค์ให้เจ้าหน้าที่ทําความสะอาดมือมือก่อนปฏิบัติงานทุกวัน
ประเมิน 1.สุ่มประเมิน ทุกเดือน
II-5 ระบบเวชระเบียน
51 การวางแผน 1.ควรทบทวนระบบบริหารเวชระเบียนและจัดทํานโยบาย/แนวทางปฏิบัติ 1. วางระบบความปลอดภัยเข้าถึงเวชระเบียนดังนี้ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
และออกแบบระบบ ในการดําเนินการ ตั้งแต่การจัดเก็บ การทําลาย การยืม-คืน (บุคคลภายใน - 1.1 ข้อมูลในระบบอิเล็กทรอนิค เข้าถึงได้เฉพาะผู้ที่มีหน้าที่เกี่ยวข้อง หรือไม่
บริหารเวชระเบียน ภายนอก) การเข้าถึงเวชระเบียนผู้ป่วยเปราะบางทั้งเวชระเบียนที่เป็น โดยตรง โดยมีรหัสผ่านแต่ละบุคคลและมีการกําหนดสิทธิของผู้เข้าถึง
เอกสาร และข้อมูลในคอมพิวเตอร์สื่อสาร สร้างความเข้าใจ ให้สามารถ ข้อมูลทําให้ตรวจสอบดูการลงข้อมมูลของเจ้าหน้าที่ว่าครบถ้วนหรือไม่
ปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ติดตามประเมินผลการบรรลุเป้าหมาย(ครบถ้วน และสามารถดูการแก้ไขข้อมูลใน HOS - XP ประเมินผลการบรรลุ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ถูกต้อง รวดเร็ว ปลอดภัย)นํามาพัฒนาต่อไป เป้าหมาย 6 เดือน/ครั้ง
1.2 วางแนวทางปฏิบัติการ และการเก็บเวชระเบียน
ผู้ป่วย Rape และ ผู้ป่วยคดีการประชุมติดตามประเมินผลการบรรลุ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
เป้าหมาย 3 เดือน/ครั้ง กว้างเกินจําเป็น
1.3 วางแนวทางการติดตามเวชระเบียน
- มีระบบติดตามเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน วันละ 1 ครั้ง
ประเมินผลการบรรลุเป้าหมาย 1 เดือน/ครั้ง
- มีระบบยืม - คืนเวชระเบียน กําหนดให้ยืม 3 วันทําการประเมินผล
แผนระบุเป้าหมายและ
การบรรลุเป้าหมาย 6 เดือน/ครั้ง
กําหนดเวลาหรือไม่
1.4 วางแนวทางการปฏิบัติการขอประวัติการรักษาของผู้ป่วย
ประเมินผลการบรรลุเป้าหมาย 1ปี/ครั้ง
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
52 ความสมบูรณ์ 1.ควรส่งเสริมให้เพิ่มความสมบูรณ์ของเวชระเบียนในส่วนของ 1. Ward Audit 30 Chart / เดือน ผล Audit ส่งให้ Ward และ PCT มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ของการบันทึก history,physical exam, progress note, consult record เพื่อใช้ เดือนละครั้ง หรือไม่
ประโยชน์ในการสื่อสารระหว่างวิชาชีพแสดงหลักฐานเชิงประจักษ์ทาง แผนตรงประเด็นหรือไม่
การแพทย์และใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ 2. แผนกบริการผู้ป่วยนอก Audit OPD Card ทุกจุดบริการ 1เดือน/ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ครั้ง ผล Audit ส่งให้จุดบริการผู้ป่วยนอก และ PCT เดือนละครั้ง กว้างเกินจําเป็น
3. นําผลการ Audit เข้าที่ประชุม PCT เพื่อเป็นการกระตุ้นและส่งเสริม
ให้เพิ่มความสมบูรณ์ของเวช-ระเบียนในส่วนของ History , Physical แผนระบุเป้าหมายและ
exam , Progress note , Consult record โดยประเมินผลการบรรลุ กําหนดเวลาหรือไม่
เป้าหมาย 3 เดือน/ครั้ง

53 การทบทวนเวช 1.ควรส่งเสริมการทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากเวชระเบียน 1.กําหนดให้มีการทบทวนเวชระเบียนของผู้ป่วย Sepsis, Septic shock มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ

ระเบียน โดยเฉพาะผู้ป่วยสําคัญ เช่น ผู้ป่วย sepsis, septic shock, ผู้ป่วยส่งต่อ ทุกราย ทุกราย ให้มีประสิทธิภาพ หรือไม่
เป็นต้น เพื่อนําปัญหาที่พบไปปรับปรุงระบบงาน 2.นําข้อมูลมาวิเคราะห์และส่งต่อข้อมูลไปยังทีม PCT เพื่อนําไปวาง แผนตรงประเด็นหรือไม่
แผนการดูแลผู้ป่วย แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
3.กําหนดให้มีการประเมินผล การนํา CPG Sepsis, Septic shock ไป กว้างเกินจําเป็น
ใช้
4.กําหนดให้มีการนิเทศทางการพยาบาล เพื่อประเมินผลการดูแลผู้ป่วย
กลุ่ม Sepsis, Septic shock
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
II-6 ระบบการจัดการด้านยา
54 การวางแผน 1. ควรส่งเสริมการทํางานเป็นทีมสหสาขาวิชาชีพที่รับผิดชอบในระบบยา 1. กําหนดบทบาทคณะกรรมการพัฒนาระบบยา (ทีมสหสาขา มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
และการจัดการ ในการกําหนดทิศทางและติดตามประเมินความเข้าใจและปฏิบัติตาม วิชาชีพ) ภายใต้คณะกรรมการเภสัชกรรมการบําบัด(PTC) ดูแล หรือไม่
นโยบายที่กําหนดไว้ มีระบบการค้นหาดักจับความคลาดเคลื่อนทางยา พัฒนาระบบยาโดยเฉพาะเรื่อง Medication safety รายงานให้
ให้มีประสิทธิภาพ และการใช้ประโยชน์จากข้อมูลความคลาดเคลื่อน คณะกรรมการ PTC ทราบความก้าวหน้าตามวงรอบที่กําหนด (ทุก
ทางยาที่รวบรวมไว้ 3-6เดือน)
- กําหนดขั้นตอนและกิจกรรมในการดําเนินงาน แผนตรงประเด็นหรือไม่
- ติดตามการบันทึกและประเมินผล (ทุก3เดือน)
- สรุปผลการปฏิบตั ิงาน
2. ติดตามความคลาดเคลื่อนทางยาและนโยบายที่เกี่ยวข้องด้านยา
อื่นๆ นําเสนอในที่ประชุม PTC และ RMตามวงรอบประชุม เพื่อ
หาแนวทางแก้ปัญหาที่ชัดเจน
หมายเหตุ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
1. แผนพัฒนาระบบยาโรงพยาบาลวังสะพุง ระยะ 3 ปี (2560- กว้างเกินจําเป็น
2562)
2. กําหนด Time lineและAction plan
3. กําหนด KPI

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
56 การสั่งใช้ยาและ 1. ควรส่งเสริมให้จัดระบบคัดกรองคําสั่งใช้ยาให้มีความถูกต้องตั้งแต่จุด 1. สร้างระบบการทบทวนและดักจับคําสัง่ การใช้ยาทั้งผู้ป่วยนอก และ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ถ่ายทอดคําสั่ง รับใบสั่งยาทั้งผู้ป่วยนอก คลินิกโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยนอกรายใหม่และ ผู้ป่วยใน โดยมีจุดเน้นที่ความเหมาะสมในการสั่งใช้ยาเพื่อรวบรวม หรือไม่
ผู้ป่วยใน เพื่อลดความคลาดเคลื่อนในการสั่งยาของแพทย์ และให้ ปัญหาการสั่งใช้ยาที่ไม่เหมาะสม นํามาประชุม ทบทวน เสนอองค์กร
เหมาะสมกับโรงพยาบาลที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์หมุนเวียน แพทย์ และแก้ปัญหาในภาพรวม
2. ควรทบทวนระบบ medication reconciliation ให้เป็นระบบที่ - พัฒนาศักยภาพบุคลากรให้หน่วยงานเภสัชกรรมทั้งด้านความรู้และ
ทํางานร่วมกับบทบาทวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง และให้สามารถรองรับได้ ทักษะการบริบาลเภสัชกรรม
ครอบคลุมจนจําหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน - จัดทําแผนเฝ้าระวังความปลอดภัยด้านยา เช่น การบริหารจัดการ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ความเสี่ยง การทบทวนความคลาดเคลื่อนทางยา
- กําหนดตารางการติดตามความก้าวหน้าทุก 3 เดือน เพื่อรวบรวม
ข้อมูลวิเคราะห์ผลการดําเนินงานผ่านตัวชี้วัดโดยภาพรวมของหน่วยงาน
2. คณะกรรมการพัฒนาระบบยา ทบทวนระบบ medication
แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
reconciliation เพื่อค้นหาปัญหา หาโอกาสพัฒนา เพื่อให้ดําเนินการได้ กว้างเกินจําเป็น
ครอบคลุม

- วิเคราะห์ข้อมูลและปัญหาเกี่ยวกับระบบ Medication
Reconciliation กําหนดบทบาทของทุกวิชาชีพในระบบ
- กระตุ้นบุคลากรให้มีความตระหนักถึงความสําคัญของการทํา
Medication Reconciliation โดยใช้ข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยา
- ติดตามและเก็บข้อมูลในแต่ละกระบวนการของระบบ Medication
Reconciliation เพื่อวิเคราะห์พัฒนาเพิ่มประสิทธิภาพและเกิดความ
ปลอดภัย ทุก 6 เดือน แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
58. การบริหารยา 1. ควรทําความเข้าใจเรื่องความคลาดเคลื่อนจากการบริหารยากับวิชาชีพ 1. พัฒนาระบบการบันทึกคําสั่งใช้ยาผู้ป่วยในทั้งแบบบันทึกของ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
และติดตามผล ที่เกี่ยวข้อง นําลงสู่การปฏิบัติ การติดตามประเมินผลลัพธ์ ของระบบ เพื่อให้ พยาบาลและงานเภสัชกรรม หรือไม่
ผู้ป่วยได้รับยาถูกต้อง เหมาะสม นําไปสู่ผลลัพธ์ 2. พัฒนาความรู้ความเชี่ยวชาญของทีมสหสาขาในการบริหารยาให้มี แผนตรงประเด็นหรือไม่
ความถูกต้อง รวดเร็วและปลอดภัย แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
3. ส่งเสริมให้บุคลากรผู้ปฏิบัติมสี ่วนร่วมในการออกแบบขั้นตอนในการ กว้างเกินจําเป็น
ปฏิบัติงาน
แผนระบุเป้าหมายและ
4. พัฒนาระบบสารสนเทศให้สอดคล้องกับแนวปฏิบัติและภาระงานของ กําหนดเวลาหรือไม่
บุคลากร

II-7 การตรวจทดสอบประกอบการวินิจฉัย และบริการที่เกี่ยวข้อง

62 (ข) บริการโลหิต 1. ควรส่งเสริมการจัดเก็บข้อมูลการเกิดผลข้างเคียง จากการให้เลือดอย่าง ทําการเก็บข้อมูลอาการของผู้ป่วยหลังรับเลือดทุกราย โดยเก็บรวบรวม มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
วิทยาใน สม่ําเสมอและนําไปใช้ประโยชน์ในการให้บริการอย่างปลอดภัย ข้อมูลเป็นรายเดือน จากนั้นสรุปและนําเสนอรายงานประจําปี ให้แกรพ. หรือไม่
โรงพยาบาลที่มีคลัง จังหวัด เพื่อใช้เป็นเกณฑ์พิจารณาในการให้เลือดแก่รพ.วังสะพุงต่อไป
เลือด
โดยข้อมูลอาการผู้ป่วยหลังรับเลือดตั้งแต่เดือนตุลาคม 2558 - มกราคม
แผนตรงประเด็นหรือไม่
2560 พบว่ามีอัตราการขอเลือด จํานวน 1,455 ยูนิต สามารถหาเลือด
เพื่อจ่ายให้ป่วย 1,242 ยูนิต พบว่า มีผู้ป่วยที่มีอาการหลังให้เลือดชนิด
ไม่รุนแรง 10 ราย คิดเป็น 0.81% และมีผู้ป่วยที่มีอาการหลังให้เลือด แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ชนิดรุนแรง 1 ราย คิดเป็น 0.08 % ซึ่งจากข้อมูลพบว่ามีข้อมูลอาการ กว้างเกินจําเป็น
ของผู้ป่วยหลังให้เลือดในอัตราส่วนที่น้อย กว่าจํานวนยูนิตที่จ่ายไป จึง
คาดว่าอาจมีสาเหตุจากพยาบาลที่เฝ้าดูอาการหลังให้เลือดของผู้ป่วยยัง
ขาดความชํานาญในการสังเกต และพิจารณาอาการหลังได้รับเลือดของ
ผู้ป่วย จึงกําหนดให้เจ้าหน้าที่ธนาคารเลือดเข้าชี้แจงในการประชุม แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
หน่วยงาน RM ของโรงพยาบาลในเดือน กุมพาพันธ์ 2560 เพื่อให้
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
ความรู้เกี่ยวกับอาการของผู้ป่วยหลังรับเลือดชนิดรุนแรง และชนิดไม่
รุนแรง เพื่อความสมบรูณ์ของการเก็บข้อมูลในอนาคตต่อไป
ตอนที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่วย
III-2 การประเมินผู้ป่วย
74 การประเมิน 1. องค์กรแพทย์และกลุ่มแพทย์หมุนเวียนควรร่วมกันทบทวนแนวทางการ 1.องค์กรแพทย์นํา CPG กลุ่มโรคมาทบทวนร่วกับแพทย์หมุนเวียน มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ผู้ป่วย ดูแลผู้ป่วยในกลุ่มโรค: CPG ที่ได้มีการกําหนดไว้แล้ว เพื่อให้เกิดความ ทุกครั้ง หรือไม่
75 การตรวจ ร่วมมือในการใช้ CPG ร่วมกันในการกําหนดปัญหาสําคัญการประเมิน 2.ทบทวนแนวทางปฎิบัติในการประเมินซ้ําโรคที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่ แผนตรงประเด็นหรือไม่
investigate ที่ การประเมินซ้ํา การประเมินผล และร่วมมือในการบันทึก เพื่อใช้เป็น STEMI, Sepsis, HI แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
จําเป็น ช่องทางในการสือ่ สารร่วมกันระหว่างวิชาชีพให้เพิ่มมากขึ้น 3.กําหนดแนวทางและระยะเวลาปรึกษาอายุรแพทย์ในโรคที่มีความ กว้างเกินจําเป็น
76 การวินิจฉัยโรค เสี่ยงสูงได้แก่ MI, Sepsis, Stroke แผนระบุเป้าหมายและ
4.ร่วมกันทบทวนและกําหนดแนวทางการสื่อสารในแต่ละกลุ่มโรค กําหนดเวลาหรือไม่
III-3 การวางแผน
77 การวางแผนการ 1. การพัฒนาการสื่อสารระหว่างวิชาชีพ ควรส่งเสริมให้มีการวางแผนการ 1. ประชุมชี้แจงคณะทํางานเพื่อพัฒนาการสื่อสาร การวางแผน การ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ดูแลผู้ป่วย ดูแลผู้ป่วยร่วมกันในงานดูแลผู้ป่วยประจําวัน ดูแลผู้ป่วย ร่วมกันระหว่างวิชาชีพประจําวัน โดยบันทึกไว้ใน หรือไม่
78 การวางแผน Progress note
จําหน่าย 2. ส่งเสริมให้มีการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกับระหว่างแพทย์ พยาบาล
วันละ 1 ครั้ง แผนตรงประเด็นหรือไม่
3. ทบทวนการดูแลผู้ปว่ ยขณะนอนโรงพยาบาลร่วมกับวิชาชีพที่
เกี่ยวข้องสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
4. ประสานงาน IM ในการบันทึกการวางแผนการดูแลผู้ป่วยนอกลง แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
Program HosxP ในเดือนมีนาคม 2560 กว้างเกินจําเป็น
5. ควบคุม กํากับ ติดตาม ประเมินผล โดยหัวหน้างานหรือ
คณะกรรมการ PCT เดือนละ 1 ครั้ง
แผนระบุเป้าหมายและ
6. นําข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อปรับปรุงเชิงระบบทุก 4 เดือน
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
III-4 การดูแลผู้ป่วย
79 การดูแลทั่วไป 1. มีการกําหนดผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงที่ต้องเฝ้าระวังในกลุ่ม Stroke, 1. ประชุมกําหนดเกณฑ์สังเกตอาการผู้ป่วยที่ทรุดลงในโรคที่มีความ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
80 การดูแลและ STEMI,sepsis แต่ก็ยังพบอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ เห็นควรทบทวน เสี่ยงสูง 6 fast track ได้แก่ MI, Stroke, HI, Sepsis, Neonatal หรือไม่
บริการที่มีความ กระบวนการดูแลร่วมกับแพทย์เพื่อพัฒนาศักยภาพของเจ้าหน้าที่ Emergency, Severe Pre - eclampsia
เสี่ยงสูง ผู้เกี่ยวข้องในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงทุกกลุ่มให้มีความปลอดภัยเพิ่ม 2. ทบทวนขบวนการดูแลร่วมกับแพทย์ทุกครั้งที่เกิดอุบัติการณ์ความ
มากขึ้น เสี่ยงระดับ E ขึ้นไปทุกกลุ่มโรค แผนตรงประเด็นหรือไม่
3. พัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ในการดูแลผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงทั้ง 6
fast track ในเดือนกุมภาพันธ์, มีนาคม, เมษายน 2560
4. ควบคุม กํากับ ติดตาม ประเมินผล โดยคณะกรรมการ PCT ประจํา แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
หน่วยงานเดือนละ 1 ครั้ง กว้างเกินจําเป็น
5. นําข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อปรับปรุงเชิงระบบทุก 4 เดือน

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
82 การผ่าตัด 1. ควรส่งเสริมให้มีการใช้ surgical safety checklist อย่างเข้าใจกํากับ 1.ทบทวนความเข้าใจการใช้ surgical safety checklistแก่เจ้าหน้าที่ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
ติดตามและประเมินผลลัพธ์จากการใช้อย่างสม่ําเสมอเพื่อให้เกิดความ ห้องผ่าตัดและผู้เกี่ยวข้องในเดือน พฤศจิกายน2559 หรือไม่
ปลอดภัยแก่ผู้ป่วย ทั้งการบ่งชี้ตัวผู้ป่วย ความพร้อมของเลือดการให้ยา 2.แลกเปลี่ยนและทําความเข้าใจในประเด็นที่เป็นโอกาสพัฒนา แผนตรงประเด็นหรือไม่
ต้านจุลชีพ การลดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ จากการผ่าตัด เป็นต้น แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
3.นิเทศติดตาม.ควบคุมกํากับการใช้ surgical safety checklist เป็น
รายบุคคล ทุก1เดือน กว้างเกินจําเป็น
4.ทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วยผ่าตัดเพื่อประเมินผลลัพธ์การใช้ surgical
safety checklist ทุกราย
5.ทบทวนKPI เพื่อหาโอกาสพัฒนาอย่างสม่ําเสมอทุก 3เดือน แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
83 อาหารและโภชน 1. ควรส่งเสริมทีมดูแลผู้ป่วยในการจัดบริการคัดกรองปัญหาโภชนาการเพื่อ 1. ประชุมทบทวนแนวทางปฏิบัติในการประเมินเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
บําบัด นํามาใช้ในการวางระบบการจัดอาหารได้เหมาะสมกับความต้องการ โภชนบําบัดเหมาะสมตามความสูง และสภาวะของโรคในเดือนมีนาคม หรือไม่
ผู้ป่วยทั้งในกลุ่มผู้ป่วยทั่วไป และผู้ป่วยเฉพาะโรค รวมทั้งเชื่อมโยงผล 2560 แผนตรงประเด็นหรือไม่
การคัดกรองกับทีมระบบ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับโภชนบําบัดที่มีความ 2. คัดกรองปัญหาโภชนาการที่ OPD ที่ค่า BMI < 18.5 หรือ > 30 ส่ง แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
เหมาะสมกับภาวะสุขภาพของผู้ป่วยแต่ละราย ปรึกษาคลินิก DPAC ทุกวันศุกร์ เวลา 08.30 -12.00 น. กว้างเกินจําเป็น
IPD BMI < 18.5 หรือ > 27 ส่งปรึกษาโภชนากรทุกราย แผนระบุเป้าหมายและ
3. ติดตาม ประเมินผล วิเคราะห์ข้อมูล เพื่อวางระบบทุก 4 เดือน กําหนดเวลาหรือไม่
86 การฟื้นฟูสภาพ 1. ควรจําแนกกลุ่มผู้ป่วยที่ให้บริการ เพื่อกําหนดเป้าหมายตัวชี้วัดที่ 1. ประชุมเพื่อกําหนดตัวชี้วัดของการฟื้นฟูสภาพในกลุ่มโรคที่ มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
แสดงผลลัพธ์ความสําเร็จของการฟื้นฟูสภาพในแต่ละกลุ่มอย่าง ให้บริการ/ กายภาพบําบัด ในเดือนกุมภาพันธ์ 2560 หรือไม่
เหมาะสมครอบคลุม เช่น stroke, COPD, asthma, pneumonia ผู้ 2. รวบรวมรายงานตามตัวชี้วัดที่กําหนดทุก 3 เดือน โดยงาน แผนตรงประเด็นหรือไม่
พิการ เพื่อใช้ติดตามผลสําเร็จของการฟื้นฟูสภาพรายโรคให้ชัดเจนมาก กายภาพบําบัด แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ยิ่งขึ้น 3. วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อวางระบบทุก 6 เดือน กว้างเกินจําเป็น
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
III-6 การดูแลต่อเนื่อง
89 การดูแลต่อเนื่อง 1. ควรส่งเสริมระบบการส่งต่อผู้ป่วย (COC) ที่มีอยู่ของโรงพยาบาลให้ 1. แต่งตั้งคณะทํางาน COC ครอบคลุมคลินิกบริการในโรงพยาบาล มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
สามารถประสานข้อมูลกระดูแลกุล่มผู้ป่วย Refer ผู้ป่วยที่ต้องการการ เช่น OPD, ER, IPD งานเวชศาสตร์ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ หรือไม่
ดูแลต่อเนื่อง ทั้งจากในส่วนของ OPD, ER, IPD งานเวชศาสตร์ ภายในเดือนกุมภาพันธ์ 2560
ครอบครัวและบริการด้านปฐมภูมิ เพื่อให้สามารถนําข้อมูลมาใช้ในการ 2. ประชุมคณะทํางานเพื่อวางแผนการให้บริการและทบทวนเกณฑ์ใน แผนตรงประเด็นหรือไม่
ดูแล และสร้างความร่วมมือกับเครือข่ายได้อย่างมีประสิทธิภาพ การดูแลต่อเนื่องดูแลต่อเนื่อง ภายในเดือนมีนาคม 2560
2. ควรนําข้อมูลปัญหาการดูแลต่อเนื่องมาวิเคราะห์และปรับปรุง รวมทั้ง 3.ประชุมคณะทํางานเพื่อวิเคราะห์ ประเมินผลการดําเนินงาน หา แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
สะท้อนเชื่อมโยงข้อมูลให้กับหน่วยงานทั้งในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องและ โอกาสพัฒนา ทุก 3 เดือน กว้างเกินจําเป็น
หน่วยงานในชุมชน เพื่อสร้างความร่วมมือ 4. คืนข้อมูลผลลัพธ์การดําเนินงานในที่ประชุมคณะกรรมการ DHS
แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
แผนการพัฒนาคุณภาพด้านอื่น
(ถ้ามี) แผนการพัฒนา *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
คุณภาพด้านอื่นของ
โรงพยาบาล ข้อเสนอแนะ แผน 3 เดือน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.ฯ
ความคิดเห็นเพิ่มเติม ควรนําข้อมูลผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยที่ยังไม่ได้ตามเป้าหมายเช่น 1. นําเวชระเบียน กลุ่ม Perinatal mortality rate มาทบทวน มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
จากคณะอนุกรรมการ Perinatal mortality rate, การให้ยา SK, การควบคุมเบาหวานเป็นต้น , ร่วมกับแพทย์และพยาบาลที่รับผิดชอบงานอนามัยแม่และเด็ก หรือไม่
มาทบทวน วิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง เพื่อวางระบบในการพัฒนาที่ตรง อําเภอ จํานวน 5 ราย พบว่า เจ้าหน้าที่ขาดทักษะการประเมิน
ประเด็นและมีประสิทธิภาพเพิ่มขึ้น ความเสี่ยงและการเสริมพลัง 2 ราย การดูแลตนเองของหญิง
ตั้งครรภ์ การสังเกต และนับลูกดิ้นทําให้เข้าถึงบริการล่าช้า 3
ราย
2. พัฒนาศักยภาพพยาบาลที่รับผิดชอบงานอนามัยแม่และเด็กทั้ง แผนตรงประเด็นหรือไม่
อําเภอ เรื่อง Early warning signs สําหรับหญิงตั้งครรภ์
ธันวาคม 2559
3. ทบทวนแนวทาง/Flow chart ทุก 1 ปี
4. ติดตาม ควบคุม กํากับให้มีการปฏิบัติตามแนวทางที่วางไว้ ทุก 3
เดือน แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
5. ทบทวน/ติดตาม KPI พัฒนาอย่างต่อเนื่อง กว้างเกินจําเป็น

แผนระบุเป้าหมายและ
กําหนดเวลาหรือไม่
 *สรุปผลการเยี่ยมสํารวจ *แผนการพัฒนาของโรงพยาบาล
มาตรฐาน ตรวจสอบการจัดทําแผนของ รพ.
ข้อเสนอแนะ
แผนพัฒนาคุณภาพ ฯ
ความคิดเห็น การให้ยา SK ไม่ทันเวลา จากการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ป่วยที่ได้ SK ช้าจํานวน 7 ราย มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ
เพิ่มเติมจาก พบว่า ในขั้นตอนการประเมินในกลุ่มที่อาการไม่ชัดเจน มีการประเมิน หรือไม่
คณะอนุกรรมการ EKG ล่าช้า แพทย์ผู้ประเมินขาดความมั่นใจในการประเมิน, และ
ขั้นตอนการให้ยา จึงได้พัฒนาระบบการประเมินผู้ป่วย STEMI และ แผนตรงประเด็นหรือไม่
ขั้นตอนการบริหารยา SK ดังนี้
1. พัฒนาระบบการ consult อายุรแพทย์ ให้เป็นทางด่วนทั้ง
แพทย์และพยาบาลส่ง ผล EKG และขอคําปรึกษา ได้ 24 แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ชั่วโมง กว้างเกินจําเป็น
2. กลุ่มอาการก้ํากึ่ง ไม่ชัดเจน ให้มีการประเมิน EKG ทุกราย
3. พัฒนาศักยภาพ พยาบาลในการให้ยา SK และการดูแลก่อน
และหลัง ให้ยา
แผนระบุเป้าหมายและ
4. กําหนดให้มีการทบทวน ทุกราย วิเคราะห์สาเหตุ ละหา
กําหนดเวลาหรือไม่
โอกาสพัฒนาสม่ําเสมอ

ความคิดเห็น ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดได้ 1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพผู้ป่วยที่มีผลระดับน้ําตาลในเลือด มีแผนครบตามข้อเสนอแนะ

เพิ่มเติมจาก ≥183 mg/ dl รายกลุ่ม/รายบุคคล โดยทีมสหสาขาทุก Visit หรือไม่
คณะอนุกรรมการ 2. หาบุคคลต้นแบบเพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน อย่าง แผนตรงประเด็นหรือไม่
น้อย 1 คน/ ครั้ง/สัปดาห์
3. ส่งข้อมูล LTC ในรายที่ไม่สามารถควบคุมระดับน้ําตาลในเลือดได้ แผนระบุกิจกรรมที่ชัดเจน/ไม่
ทุกรายตามเกณฑ์ที่กําหนด กว้างเกินจําเป็น
4. คืนข้อมูลแก่พื้นที่และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง อย่างน้อย1 ครั้ง/เดือน
หรือติดต่อทางไลน์กลุ่ม/ส่วนตัว โทรศัพท์ทุกครั้งที่เกิดปัญหา
แผนระบุเป้าหมายและ
5. ควบคุมกํากับติดตามประเมิน วิเคราะห์ข้อมูลเพื่อปรับระบบการ
กําหนดเวลาหรือไม่
ดูแลผู้ป่วยร่วมกับ รพ.สต. ทุก 3 เดือน