2019 年 9月 河 南 中 医 September 2019

第 39 卷 第 9 期 HENAN TＲADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 39 No． 9

·张仲景学术思想探讨·

谈《伤寒论 》之渴 （ 上 ）
1 1 2
王明炯 ，王文华 ，余钰

1． 长沙医学院中医学院，湖南 长沙 410219； 2． 中南大学湘雅公共卫生学院，湖南 长沙 410008

摘要： 阳明病多口渴，阳明胃家有热是导致口渴的直接原因。小柴胡汤证患者如果阳明热重津液被伤，则口渴，张仲景去
半夏之辛燥，加人参、栝蒌根生津液； 如果患者风重，则不渴，仲景去人参之甘寒，加桂枝祛风。脾约丸证患者，胃气虚乏
而生热，此热乃虚热，其病机以脾虚寒为主，所以患者口不渴。阳明经阳气的来复是疾病向愈之兆，阳气来复的表现为口
此时病人少量饮水，阴阳自和则痊愈； 如果饮水过多则“不能消之”，表现为“其腹必满，小便不利”； 对于“太阳有寒，
渴，
阳明有热”，加上饮水过多的患者，当阳气恢复必定“大汗出，小便利”，阳明之热和太阳之寒随汗而解，体内蓄积之水随小
便而解。
关键词： 渴； 阳明病； 《伤寒论》； 张仲景； 小柴胡汤证； 麻子仁丸证； 猪苓汤证； 肝乘脾； 肝乘肺
DOI： 10． 16367 / j． issn． 1003 － 5028． 2019． 09． 0320
本文引用： 王明炯，王文华，余钰． 谈《伤寒论》之渴（ 上） ［J］． 河南中医， 39（ 9） ： 1297 － 1300．
2019，
中图分类号： Ｒ222． 2 文献标志码： A 文章编号： 1003 － 5028（ 2019） 09 － 1297 － 04

《伤寒论》中，患者出现口渴的原因有阳明有热 汤主之”，《伤寒论》第 168 条言： “舌上干燥而烦，欲

和水气内停。 笔者现以口渴为主线将《伤寒论 》中 饮水数升者……”《伤寒论》第 222 条言： “若渴欲饮
诸多涉及口渴的方证分析如下。 水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”。《伤寒论 》中
很多非阳明病篇的方证中出现了口渴则提示疾病已
1 阳明有热是口渴的重要病因
经涉及到阳明，《伤寒论 》第 6 条言： “太阳病，发热
1． 1 阳明病多口渴 《伤寒论 》第 97 条言： “血弱 而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，名曰
气尽，腠理开，邪气因入……小柴胡汤主之。服柴胡 风温。风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重，多眠
汤已，渴者，属阳明也，以法治之。”《伤寒论 》第 244 睡，鼻息必 鼾，语 言 难 出。”《伤 寒 论 》第 137 条 云：
条言： “太 阳 病，寸 缓、关 浮、尺 弱 …… 此 以 医 下 之 “舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满
也。 如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明 而痛不可近者，大陷胸汤主之”。
也。”可见，阳明胃家有热是导致口渴的直接原因。 1． 2 小柴胡汤证 小柴胡汤证或渴或不渴。《伤
《伤寒论》第 236 条言： “阳明病 …… 小便不利，渴引 寒 论 》第 96 条 言： “伤 寒 五 六 日，中 风，往 来 寒
水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。” 热……或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便
《伤寒论》第 26 条言： “大烦渴不解 …… 白虎加人参 不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。
若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四
收稿日期： 2019 － 03 － 03
基金项目： 国家自然科学基金项目（ 71804197） 两……若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复
作者简介： 王明炯 （ 1983 － ） ，男，湖南益阳人，医学硕士，讲 取微汗愈。”小柴胡汤乃治疗“半表半里 ”之方剂，
师。 “半表半里”证为太阳病表证未除，阳气微结涉及阳
通信作者： 余钰，E － mail： 403616846@ qq． com

· 1297·
 2019 年 9月 河 南 中 医 September 2019
第 39 卷 第 9 期 HENAN TＲADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 39 No． 9

明的特殊证候。所以《伤寒论 》第 96 条小柴胡汤证 “趺阳脉浮而涩，浮即胃气微，涩即脾气衰，微衰相

患者如果阳明热重津液被伤，则口渴，张仲景去半夏 搏，即呼吸不得，此为脾家失度。”《脉经 · 胃足阳明
之辛燥，加人参、栝蒌根生津液； 如果患者风重，则不 经病证》云： “趺阳脉浮者，胃气虚也 …… 趺阳脉涩
渴，仲景去人参之甘寒，加桂枝祛风。 者，胃中有寒，水谷不化。”《脉经 · 平呕吐哕下利脉
1． 3 阳明有热夹湿 阳 明 有 热 夹 湿 则“渴 不 欲 证》云： “趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤
饮”。《伤寒论·伤寒例》言： “湿家，其人但头汗出， 则不磨，朝 食 暮 吐，暮 食 朝 吐，宿 谷 不 化，名 曰 胃
背强，欲得被覆向火，若下之早则哕。 胸满，小便不 反。”此条可 以 看 出 胃 反 的 病 机 为 胃 虚 脾 伤。《脉
利，舌上如胎者，以丹田有热，胸中有寒，渴欲得水， 经·平阴中寒转胞阴吹阴生疮脱下证 》言： “趺阳脉
而不能饮，则口燥烦也。”此条阳明有热的症状为： 浮而涩，浮则气满，涩则有寒，喜噫吞酸。其气而下，
但头汗出，小便不利。 胸中有寒湿的症状为： 背强， 少腹则寒。”《脉经 · 辨三部九候脉证 》云： “涩即无
胸满，欲得被覆向火，舌上生苔。患者非单纯的阳明 血，厥而且寒。”《脉经·迟疾短长杂脉法 》云： “脉来
之热，而夹寒湿，所以渴欲得水而不能饮，口燥烦。 涩者，为病寒湿也。”《脉经 · 手检图三十一部 》云：
1． 4 麻子仁丸证 《千 金 要 方》《外 台 秘 要》《脉 “浮为风，涩为寒热……浮为气涩，涩为风血。”
经》论述麻子仁丸证时，均强调了一个重要的症状： 综上，可以看出脾约丸证的病机为： 营卫气血不
不渴。《外台秘要》言： “疗大便难，小便利而反不渴 足，胃气虚乏生热（ 虚热 ） ，脾气被伤，且寒挟风。 张
［1］
者，脾约方 。”《脉经 》云： “趺阳脉浮而涩，浮则胃 仲景在《伤寒论 · 辨阳明病脉证 》中言： “太阳阳明
气强，涩则小便数 …… 脾约者，其人大便坚，小便利 者，脾约是也。”故脾约丸证涉及太阳病。
［2］ ［3］
而反不渴 。”《千金要方 》 论述与《脉经 》同。 为 1． 4． 3 脾约丸证为何小便数 对于脉涩为何出现
何麻子仁丸药物中有大黄、枳实、厚朴而麻子仁丸证 小便数，吴谦在《医宗金鉴 · 订正仲景全书金匮要
无口渴呢？ 先从脾约丸证说起。 略注·卷三 · 五脏风寒积聚病脉证并治第一 》中
1． 4． 1 荣卫气伤是脾约丸证的病机基础 《伤寒 言： “跗阳胃脉也，若脉涩而不浮，脾阴虚也，则胃气
论》第 247 条言： “趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则 亦不强，不堪下矣，今脉浮而涩，胃阳实也，则为胃气
小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为约，麻仁丸主 强，脾阴亦虚也。脾阴虚不能为胃上输精气，水独下
之。”《千金翼方》言： “脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮 行，故小便数也； 胃气强，约束其脾，不化津液，故大
芤相搏，胃气生热，其阳则绝。 趺阳脉浮而涩，浮则 便难也。”“十一五”规划教材《伤寒学 》认为： “趺阳
胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则难，其脾为 脉浮主胃热，故浮则胃气强。 胃有热则逼迫津液偏
［4］
约，麻子仁丸主之 。” 渗，而见小便数多； 小便多，脾阴伤，趺阳脉则见
对于浮而芤之脉，《伤寒论 · 平脉法 》云： “趺阳 象。浮涩相搏，即胃热盛与脾阴亏相并见，胃强而脾
脉浮而芤，浮者卫气衰，芤者荣气伤，其身体瘦，肌肉 弱，脾输布津液的功能被胃热所约束 ，使得津液不能
［5］
甲错，浮芤相搏，宗气微衰，四属断绝。”可见荣卫之 还入肠道……这就叫脾约 。”而王叔和在《脉经 ·
气不足是脾约丸证的病机基础。 平带下绝产无子亡血居经证 》中云： “趺阳脉 浮 而
1． 4． 2 脉浮而涩之含义 《伤寒论 · 伤寒例 》云： 涩，涩则胃气虚，虚则短气，咽燥而口苦，胃气涩则失
“趺阳脉浮而涩，少阴脉如经也，其病在脾，法当下 液。”胃气包含了脾的功能，《素问 · 经脉别论 》云：
利。何以知之？ 若脉浮大者，气实血虚也。 今趺阳 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于
脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也 …… 趺阳脉浮， 肺，通调水道，下输膀胱。”“通调水道，下输膀胱 ”的
浮则为虚，浮虚相搏 …… 言胃气虚竭也。”王叔和对 功能非肺所完成，实乃脾脏的功能，且胃的功能被脾
［6］
浮涩脉有大量论述，《脉经 · 脾足太阴经病证 》云： 脏统领 。《素问·太阴阳明论》云： “帝曰： 脾病而
· 1298·
 2019 年 9月 河 南 中 医 September 2019
第 39 卷 第 9 期 HENAN TＲADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 39 No． 9

四支不用何也？ 岐伯曰： 四支皆禀气于胃，而不得至 猪苓汤证病位偏上，《伤寒论 》第 319 条猪苓汤证病

经，必因于脾，乃得禀也。 今脾病不能为胃行其津 位偏下，且《伤寒论》第 223 条热重的患者如果汗出
液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌 过多，亦不能使用猪苓汤，所以仲景在《伤寒论 》第
肉，皆无 气 以 生，故 不 用 焉 ”。 如 果 脾 脏 功 能 被 制 224 条中言： “阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓
约，则水液下流膀胱，导致小便数。 汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。”从仲
1． 4． 4 阳明有热，脾气虚则不渴 脾约丸证患者， 景对猪苓汤的使用可以看出，少阴热化之证和阳明
胃气虚乏而生热，此热乃虚热，不可与正阳阳明和少 病联系密切。
阳阳明相提并论，所以张仲景改为丸剂，意在缓攻； 1． 6 肝乘肺之渴 肝乘肺之渴乃阳明有热，太阳虚
且由于胃的功能统摄在脾功能之下，此胃热的患者 寒。《伤寒论 》第 109 条言： “伤寒发热，啬啬恶寒，
由于脾的功能被制约，虽然胃热和脾虚寒的病机同 大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，
时存在，但是脾虚寒为其主要病机，所以患者口不 此肝乘肺也，名曰横，刺期门。”《伤寒论 》全书只有
渴。 第 108 条和第 109 条提到了脏腑概念。 笔者认为，
1． 5 少阴病口渴 “其腹必满”后当为句号，“自汗出，小便利 ”乃其欲
1． 5． 1 口渴是少阴病和太阴病的重 要 鉴 别 点 解之症状，全句当为“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲
《伤寒论》第 277 条言： “自利不渴者，属太阴，以其 饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘
脏有寒故也。 当温之，宜服四逆辈。”《伤 寒 论 》第 肺也，名曰横，刺期门。”《伤寒论 》第 108 条言： “伤
282 条言： “少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六 寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺
日，自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。”从以上 期门。”此证和“阳明中风 ”之证类似，《伤寒论 》第
两条可以看出，少阴病与太阴病的鉴别点为： 心烦、 189 条言： “阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶
但欲寐、口渴。 虽然均为内有寒，但是少阴病有虚， 寒，脉浮而紧。”《伤寒论 》第 108 条多了谵语之症，
而太阴病则无。 谵语是阳明有热热甚所致。 故《伤寒论 》第 108 条
1． 5． 2 少阴热化涉及阳明 《伤寒论 》第 223 条 的病机为阳明有风，且阳明内结，仲景称之为“肝乘
言： “若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主 脾”，不可发汗、攻下，故仲景云： “刺期门。”
之。”《伤寒论 》第 319 条言： “少阴病，下利六七日， 《伤寒论》第 109 条之“发热，啬啬恶寒 ”一语在
咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。”少阴病出 仲景全书只有两处，除了第 109 条，《伤寒论 》第 12
现口渴在《伤寒论 · 伤寒例 》中有解释： “尺寸俱沉 条言： “太阳中风 …… 啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发
者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾，络于肺， 热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”故“发热，啬啬恶寒 ”
系舌本，故口燥舌干而渴。”《脉经 》言： “热病在肾， 乃太阳之表虚寒而出现的特定症状，而“大渴欲饮
令人渴，口干，舌焦黄赤，昼夜欲饮不止，腹大而胀， 水，其腹必满 ”实乃阳明有热，饮水过多之典型症
［2］
尚不厌饮，目无精光，死不治 。”少阴病和阳明病 状。所以《伤寒论》第 109 条的病机为： “太阳虚寒，
的猪苓汤证当均有“口渴，小便不利 ”，不同的症状 阳明有热，水液滞留。”仲景对于此特殊情况，称之
表现就是脉象。《伤寒论 》第 223 条中的猪苓汤证 为“肝乘肺”。“太阳虚寒，阳明有热，水液滞留 ”证
患者“脉浮发热”，阳明热重。而《伤寒论 》第 319 条 的欲解方式为汗出而小便利，与五苓散的欲解同。
的患者阴伤水停较重，所以患者咳呕，心烦不得眠。 《伤寒论》第 71 条言： “太阳病，发汗后，大汗出，胃
所以仲景在《伤寒论 》第 282 条解释道： “自利而渴 中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气
者，属少阴也，虚故引水自救。”少阴之虚乃阴液虚 和则愈。 若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散
乏，所以患者“引水自救”。《伤寒论 》第 223 条中的 主之。”方后 注 解： “右 五 味 为 末，以 白 饮 和 服 方 寸
· 1299·
2019 年 9月 河 南 中 医 September 2019
第 39 卷 第 9 期 HENAN TＲADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 39 No． 9

匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”对于热病的向愈， 有寒，阳明有热”加上饮水过多的患者，当阳气恢复
《伤寒论·伤寒例 》云： “凡得时气病，至五六日，而 必定“大汗出，小便利 ”，阳明之热和太阳之寒随汗
渴欲饮水，饮不能多，不当与也，何者？ 以腹中热尚 而解，体内蓄积之水随小便而解。 （ 未完待续）
少，不能消之，便更与人作病也。至七八日，大渴，欲
参考文献：
饮水者，犹当依证与之。 与之常令不足，勿极意也，
言能饮一斗，与五升。 若饮而腹满，小便不利，若喘 ［1］ 王焘． 外台秘要［M］． 北京： 华夏出版社，
2009： 539，
127．

［2］ 王叔和． 脉经［M］． 北京： 人民卫生出版社，

2014： 90，
138．
若哕，不可与之。 忽然大汗出，是为自愈也。 凡得
［3］ 孙 思 邈． 备 急 千 金 要 方［M］． 北 京： 中 医 古 籍 出 版 社，1997：
病，反能饮水，此为欲愈之病。”阳明病为多气多血
458．
之经，是热病的最终转归，仲景有言： “阳明居中，主
［4］ 孙 思 邈． 备 急 千 金 翼 方［M］． 太 原： 山 西 科 学 技 术 出 版 社，
土也，万物所归，无所复传。”阳明经阳气的来复是 2009： 203．
疾病向愈之兆，阳气来复的表现为“口渴 ”，此时病 ［5］ 熊曼琪． 伤寒学［M］． 北京： 中国中医药出版社，
2007： 174．

人少量饮水，阴阳自和则痊愈； 如果饮水过多则“不 ［6］ 张效霞． 脏腑真原［M］． 北京： 华夏出版社，

2010： 265 － 271．

能消之”，表现为“其腹必满，小便不利 ”，对于“太阳 （ 编辑： 刘华）

Discussion About Thirst in

Treatise on Cold Damage Diseases （ I）

WANG Ming-jiong1 ，WANG Wen-hua1 ，YU Yu2

1． School of TCM of Changsha Medical College，Changsha，Hunan，China，410219；

2． Xiangya School of Public Health of Central South University，Changsha，Hunan，China，410008

Abstract： Yangming disease often has thirsty． Some yangming gastrologists believe that heat is the direct cause of thirst． For pa-
tients with syndrome of Minor Bupleurum Decoction，if yingming heat is excessive，fluid will be hurt and thirst will appear． So
Zhang Zhong-jing removes pungent and dry nature of Banxia （ Ｒhizoma Pinelliae） ，makes good use of Ｒenshen （ Ｒadix et Ｒhizo-
ma Ginseng） and Kuolougen （ Ｒadix Trichosanthis） in order to generate fluid． For patients with serious wind syndrome，thirst
will not appear． So Zhang Zhong-jing removes sweet and cold nature of Ｒenshen （ Ｒadix et Ｒhizoma Ginseng） ，adds Guizhi
（ Ｒamulus Cinnamomi） in order to remove wind． For patients with syndrome of Pill for Constipation of Splenic Origin，deficient
stomach qi generates heat which belongs to heat of deficiency type，the syndrome is mainly manifested as deficiency and cold of
spleen，so the patients have no feeling of thirst． The return again of yang-qi in yangming meridian is a sign of disease healing；
the manifestation of yang-qi return again is thirst． If patients drink a small amount of water，yin and yang will harmonize and the
disease will heal； if they drink too much water，they cannot digest it，which is manifested as abdomen fullness and dysuria． For
patients who have cold syndrome in taiyang meridian and heat in yangming meridian and drink too much water，when yang re-
turns again，they must have sweating too much and smooth urination． Then cold syndrome in taiyang meridian and heat in yang-
ming meridian will be removed by sweating，and water accumulation inside the body will be removed with urine．
Key Words： thirst； yangming disease； Treatise on Cold Damage Diseases； Zhang Zhong-jing； syndrome of Minor Bupleurum Decoc-
tion； syndrome of Cannabis Fruit Pill； syndrome of Polyporus Decoction； liver subjugating spleen； liver subjugating lung

· 1300·