‫الجمهوريــة الجزائريـــــة الديمقراطيـــــة الشعبيـــــة‬

‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬

‫وزارة التعليــم العالـــي والبحـث العلمـي‬
‫‪Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche scientifique‬‬

‫‪UNIVERSITE DE BLIDA 2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫جامعــة البلـيــــــدة‬

‫‪vice rectorat de la formation supérieur en troisième cycle, de l’habilitation‬‬ ‫نيابة مديرية الجامعة للتكوين العالي في الطور الثالث‬
‫‪universitaire et de la formation en post-graduation‬‬
‫التدرج‬
‫والتأهيل الجامعي والتكوين لما بعد ّ‬

‫استمارة طلب التسجيل في السنة األولى دكتوراه ل‪.‬م‪.‬د‬

‫( تمأل بعناية كاملة و بخط واضح )‬

‫أنا الممضي (ة) أسفله‪،‬‬

‫……………………………………………………………‪… ……….................................................‬‬ ‫اللقب ‪:‬‬
‫…………………………………‪: NOM ………….‬‬
‫االسم ‪: PRENOM...............................................................................................................................................................:‬‬
‫‪.............................‬‬ ‫‪................:‬‬ ‫المولود (ة) في ‪ ..........................:‬بـــ ‪ .................... ...................... :‬والية‬
‫‪......................................................‬‬ ‫الساكن (ة) بــ ‪ ................................................................................ ....:‬والية ‪:‬‬
‫‪.................................................................‬‬ ‫اسم األب ‪ .................................................................. :‬اسم و لقب األم ‪:‬‬
‫الرمز البريدي ‪...................................................................:‬الهاتف ‪:‬‬
‫‪........................................................................‬‬

‫العنوان اإللكتروني‪.....................................................................................................................................................:‬‬

‫د‬ ‫الجنسية ‪.............:‬جزائرية‪ .......................‬الجنس (*) ‪ :‬أ‬

‫‪.................................‬‬ ‫الرتبة‪.........................................:‬مكان العمل‪:‬‬ ‫‪.....................................................................‬‬ ‫الوظيفة ‪:‬‬

‫أطلب (*) في السنة األولى دكتوراه ل‪.‬م‪.‬د للسنة الجامعية‪20…....../ ….…20 :‬‬
‫‪.....................................................................................................‬‬ ‫الشعبة ‪ ........................................:‬التخصص ‪:‬‬
‫‪......................................................................... ................‬‬ ‫القسـم‪ .........................................‬الكـليــــــة ‪:‬‬
‫تأشيرة رئيس القسم‪،‬‬ ‫إمضاء الطالب‪،‬‬

‫( * ) أشطب على الخانات المناسبة فقط‪.‬‬

‫تنبيهـ ‪ :‬تفترض صحة البيانات الواردة في هذه االستمارة‪.‬‬