BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-----***-----

NGUYỄN ĐÌNH BẮC

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ T¸N SáI QUA DA

B»NG PH¦¥NG PH¸P §¦êNG HÇM NHá ë BÖNH NH
¢N Cã TIÒN Sö Mæ Më LÊY SáI THËN CïNG B£N

Chuyên ngành : Ngoại khoa

Mã số : 60720123

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS. TS. Vũ Nguyễn Khải Ca

HÀ NỘI - 2018
LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn:
 - Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn ngoại
trường đại học Y Hà Nội.

- Đảng ủy, ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa phẫu thuật
tiết niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

- Đảng ủy, ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa ngoại tổng
hợp bệnh viện Đại Học Y Hà Nội.

Em xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Vũ Nguyễn Khải Ca là người thầy
đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn em trong quá trình học tập cũng như trong quá
trình hoàn thành đề tài này.

Xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh
động viên, giúp đỡ tôi để tôi có thể hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30/09/2018

BSNT Nguyễn Đình Bắc

LỜI CAM ĐOAN

 Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả thu được trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố
trong bất kỳ một nghiên cứu nào.

Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 30/9/2018

BSNT Nguyễn Đình Bắc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………… 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận……………………………………………. 3
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận…………………………………… 3
1.1.2. Liên quan thận………………………………………………………. 4
1.1.3. Hình thể trong………………………………………………………. 6
1.1.4. Phân bố mạch thận…………………………………………………. 7
1.1.5. Hệ thống đài bể thận………………………………………………… 12
1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da…………………….. 14
1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi………………………. 16
1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận…………………………………………. 16
1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận…………………………………… 17
1.3.3. Thành phần hóa học của sỏi………………………………………… 18
1.4. Chẩn đoán sỏi thận………………………………………………………. 19
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng………………………………………………. 19
1.4.2. Cận lâm sàng……………………………………………………….. 20
1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận………………………………………. 20
1.5.1. Nội khoa……………………………………………………………. 20
1.5.2. Điều trị ngoại khoa…………………………………………………. 21
1.5.2.1. Mổ mở lấy sỏi thận …………………………………………….. 22
1.5.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể …………………………………………… 22
1.5.2.3. Tán sỏi nội soi ngược dòng …………………………………… 24
1.5.2.4. Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc ……………………. 25
1.5.2.5. Tán sỏi qua da ………………………………………………… 25
1.5.2.5.1. Lịch sử nghiên cứu …………………………………………. 25
1.5.2.5.2. Chỉ định và chống chỉ định của TSQD qua đường hầm nhỏ 27
1.5.2.5.3. Kỹ thuật TSQD qua đường hầm nhỏ ……………………… 28
1.5.2.5.4. Tính hiệu quả của TSQD qua đường hầm nhỏ …………… 31
 1.5.2.5.5. Biến chứng của TSQD qua đường hầm nhỏ ………………. 33
1.5.2.5.6. Tán sỏi qua da ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………….. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………… 39
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………… 39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………… 40
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………. 40
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………. 40
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu…………………………………………….. 40
2.2.5. Dụng cụ phẫu thuật ………………………………………………… 40
2.2.6. Các bước tiến hành…………………………………………………. 41
2.2.7. Thu thập, quản lý và phân tích số liệu ……………………………. 43
2.2.7.1. Thu thập số liệu …………………………………………………. 43
2.2.7.2. Quản lý và phân tích số liệu …………………………………… 45
2.3. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………. 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………..………………………….. 50
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ………… 50
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………. 50
3.1.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu …………………………. 50
3.1.1.2. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu …………………….. 50
3.1.1.3. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 51
3.1.1.4. Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận ở bệnh nhân nghiên cứu ………… 52
3.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………. 53
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………….……………………………….. 54
3.1.2.1. Đặc điểm của sỏi trên chẩn đoán hình ảnh …………………… 54
 3.1.2.2. Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT ……………………… 55
3.1.2.3. Xét nghiệm nước tiểu ………………………………………….. 56
3.1.2.4. Xét nghiệm chức năng thận …………………………………… 57
3.2. Kết quả tán sỏi ………………………….………………………………. 57
3.2.1. Quá trình chọc dò vào bể thận …………………………………….. 57
3.2.2. Thời gian phẫu thuật ………………………………………………. 58
3.2.3. Thay đổi các chỉ số xét nghiệm sau mổ so với trước mổ ………… 59
3.2.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ ……………………………………………… 60
3.2.5. Thời gian nằm viện sau mổ ……………………………………….. 61
3.2.6. Thời gian lưu dẫn lưu thận sau mổ ……………………………….. 61
3.2.7. Tỷ lệ biến chứng theo phân loại Clavien-Dindo …………………… 62
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD …………………………… 63
Chương 4: BÀN LUẬN …………………………………………………… 66
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ………… 66
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 66
4.1.1.1. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 66
4.1.1.2. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 67
4.1.1.3. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu ……………………. 68
4.1.1.4. Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận ở bệnh nhân nghiên cứu ………… 69
4.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu ……………. 70
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu …………………. 72
4.1.2.1. Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT ……………………….. 72
4.1.2.2. Đặc điểm của sỏi trên chẩn đoán hình ảnh …………………….. 72
4.1.2.3. Xét nghiệm chức năng thận ……………………………………. 75
4.1.2.4. Xét nghiệm nước tiểu …. ………………………………………. 75
4.2. Kết quả tán sỏi qua da ……………………………………………………. 76
4.2.1. Quá trình chọc dò vào bể thận ……………………………………….. 76
4.2.2. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………. 77
4.2.3. Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau mổ ………………………… 79
4.2.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ ………………………………………………... 81
4.2.5. Thời gian nằm viện sau mổ …………………………...……………... 83
4.2.6. Thời gian rút dẫn lưu thận sau mổ …………………………………… 85
4.2.7. Biến chứng trong và sau mổ ………………………………………… 86
4.2.8. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ …. 88
KẾT LUẬN …………………………………………………………………… 90
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………… 92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu 50
Bảng 3.2 Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân trong nghiên cứu 50

Bảng 3.3 Thời gian tính từ lần mổ gần nhất 52

Bảng 3.4 Kích thước của sỏi trên siêu âm và CLVT 54

Bảng 3.5 Số lượng sỏi của bệnh nhân trong nghiên cứu 54

Bảng 3.6 Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT 55

Bảng 3.7 Xét nghiệm chức năng thận khi vào viện 57

Bảng 3.8 Thời gian chọc dò vào bể thận 58

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật 58

Bảng 3.10 Lượng Hemoglobin mất trong mổ 59

Bảng 3.11 Thời gian nằm viện sau mổ 61

Bảng 3.12 Thời gian lưu dẫn lưu thận sau mổ 61

Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ theo phân loại
Bảng 3.13 62
Clavien – Dindo
Bảng 3.14 Thời gian từ lần mổ cuối và kết quả TSQD 63

Bảng 3.15 Chỉ số BMI và kết quả TSQD 63

Bảng 3.16 Kích thước lớn nhất của sỏi và kết quả TSQD 64

Bảng 3.17 Số lượng sỏi và kết quả TSQD 64

Bảng 3.18 Vị trí sỏi và kết quả TSQD 65

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm BMI của bệnh nhân trong nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.2 Số lần mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân trong nghiên cứu 52

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 53

Biểu đồ 3.4 Vị trí của sỏi trên phim CLVT 55

Biểu đồ 3.5 Kết quả xét nghiệm nước tiểu 56

Biểu đồ 3.6 Số lần chọc dò vào bể thận 57

Thay đổi của xét nghiệm sinh hóa máu sau mổ so với trước
Biểu đồ 3.7 59
mổ
Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ 60

DANH MỤC HÌNH VẼ

 Trang

Hình 1.1 Vị trí và hình thể ngoài của thận 3

Hình 1.2 Liên quan mặt trước của thận 4

Hình 1.3 Liên quan mặt sau của thận 5

Hình 1.4 Phân chia động mạch thận 9

Hình 1.5 Phân chia các thùy thận 10

Hình 1.6 Hệ thống đài bể thận 13

Hình 1.7 Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng 15

Hình 2.1 Phân độ giãn của hệ thống đài bể thận 46

 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI Body Mass Index

CLVT Cắt lớp vi tính
Hb Hemoglobin
TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể
TSNS Tán sỏi nội soi
TSQD Tán sỏi qua da
 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là bệnh lý thường gặp trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Ở Việt Nam sỏi tiết niệu chiếm 45 – 50% bệnh lý hệ tiết niệu, trong đó sỏi
thận chiếm khoảng 70 – 75%, tuổi thường gặp là 30 – 60 tuổi, tỷ lệ gặp ở nam
(60%) nhiều hơn nữ (40%) [1]. Ở Mỹ, có 9% dân số mắc sỏi thận [2], theo
Morgan và Pearle sỏi thận ảnh hưởng tới 1 – 15% dân số trên toàn thế giới ít
nhất một lần trong đời [3].

Sỏi thận gây ra nhiều hậu quả nặng nề về kinh tế xã hội cũng như ảnh
hưởng xấu đến sức khỏe của người dân trên toàn thế giới. Theo Pietrow và
Karellas, tổng chi phí cho điều trị sỏi thận ở Mỹ năm 2003 là 2 tỷ Dollar [4].
Ngoài việc gây ra nhiều biến chứng như: nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận…
sỏi thận còn là nguyên nhân gây ra tử vong của 19.000 người mỗi năm trên
toàn thế giới tính từ năm 1990 – 2010 [5]. Vì vậy, sỏi thận cần phải được phát
hiện sớm để có các biện pháp điều trị thích hợp.

Có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị sỏi tiết niệu, trong đó 80%
sỏi có thể được chữa khỏi hoặc được kiểm soát bằng điều trị nội khoa [6][7],
phần còn lại phải can thiệp ngoại khoa với tần suất của sỏi tiết niệu ở Việt
Nam là 0,5 - 2‰ [1] và ở Mỹ là 120 – 140 trên 100.000 dân [7]. Ở Việt Nam
trước năm 1960, mổ mở là giải pháp ngoại khoa duy nhất để điều trị sỏi thận
[8]. Tuy nhiên đến giữa năm 1980, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ
thuật ngày càng có nhiều phương pháp điều trị sỏi thận ít xâm lấn ra đời đặc
biệt là tán sỏi qua da (TSQD) qua đường hầm nhỏ đã làm cho chỉ định mổ mở
trong điều trị sỏi thận được thu hẹp dần và đôi khi chỉ là giải pháp cuối cùng
khi các phương pháp ít xâm lấn thất bại hoặc không thể áp dụng [9]. Theo
nghiên cứu của Webb và cộng sự năm 1985, tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận chỉ còn
5% [10]. Ngoài ra sỏi thận là một bệnh lý có tỷ lệ tái phát cao, theo Moe tỷ lệ
 2

tái phát của sỏi thận sau 10 năm là 50% và sau 20 năm là 75% [11]. Chính vì
những lý do trên làm cho số lượng bệnh nhân có chỉ định TSQD qua đường
hầm nhỏ có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận gặp ngày càng nhiều.

Tổ chức xơ quanh thận và những biến đổi về giải phẫu của hệ thống đài
bể thận sau mổ mở lấy sỏi có thể gây ra khó khăn cho quá trình nong tạo
đường hầm cũng như cần phải sử dụng nhiều đường hầm hơn trong quá trình
tán sỏi [12][13]. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Vivile C và Jones
DJ, TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ mở
lấy sỏi thận có tỷ sạch sỏi thấp hơn trong khi đó tỷ lệ biến chứng lại cao hơn
so với nhóm bệnh nhân không có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận [12][14].

Ở Việt Nam cũng như trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu chứng
minh TSQD qua đường hầm nhỏ là một phương pháp có tính hiệu quả và an
toàn cao trong điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, các nghiên cứu ở Việt Nam chủ
yếu đánh giá tính hiệu quả và an toàn ở các bệnh nhân có chỉ định TSQD qua
đường hầm nhỏ mà chưa có nghiên cứu nào đánh giá tính hiệu quả và an toàn
của phương pháp này ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận.

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật tán sỏi thận qua da đường hầm nhỏ ở bệnh nhân
tiền sử mổ sỏi thận cùng bên” với 2 mục tiêu chính:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân sỏi thận có tiền sử
mổ mở lấy sỏi thận.

2. Đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả tán sỏi qua da
qua đường hầm nhỏ ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận.
 3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu của thận
1.1.1. Vị trí và hình thể ngoài của thận
- Mỗi người bình thường có 2 thận hình hạt đậu, màu nâu đỏ, nằm ở
phần sau ổ bụng, hai bên cột sống, sau phúc mạc và trước cơ thắt lưng. Đầu
trên của thận ngang mức đốt sống ngực XII, đầu dưới ngang mức đốt sống
thắt lưng III. Thận phải thường thấp hơn thận trái khoảng 2 cm [15].
- Mỗi thận dài khoảng 11cm, rộng 6 cm, dày 3 cm, nặng khoảng 150g ở
nam và 136g ở nữ [15].
- Có 2 mặt là mặt trước lồi và mặt sau phẳng, hai cực trên và dưới, cực
trên ở ngang mức xương sường XII, 2 bờ, bờ ngoài lồi, bờ trong lõm [15].
- Nhu mộ thận rất dễ vỡ nhưng được bọc quanh bởi bao thận mỏng
nhưng chắc và dễ bóc [15].

Hình 1.1: Vị trí và hình thể ngoài của thận [16]

 4

1.1.2. Liên quan của thận

Thận nằm trong khoang mỡ sau phúc mạc, được cố định bởi cân Gerota
[16], lớp mỡ quanh thận và cuống thận tương đối di động. Thận di động theo
nhịp thở do cử động của cơ hoành hoặc khi thay đổi tư thế, rốn thận trái
ngang mức gai ngang đốt sống thắt lưng I ở tư thế đứng, rốn thận phải nằm
thấp hơn, thận hạ thấp hơn ở tư thế đứng khoảng 2 - 3cm.
- Mặt trước: Hai thận liên quan khá khác nhau với các cơ quan cả trong
và ngoài phúc mạc.
+ Thận phải: Nằm phần lớn phía trên rễ mạch mạc treo đại tràng
ngang, liên quan với tuyến thượng thận, góc đại tràng phải và ruột non, với
đoạn II tá tràng và tĩnh mạch chủ dưới.
+ Thận trái: Một phần nằm trên và một phần nằm dưới rễ mạc treo đại
tràng ngang. Ở trên rễ mạc treo đại tràng ngang liên quan với thân đuôi tuỵ,
các mạch lách, tuyến thượng thận trái và mặt sau dạ dày. Phần dưới rễ mạc
treo đại tràng ngang liên quan với góc đại tràng (ở ngoài) và ruột non (ở
trong).

Hình 1.2: Liên quan mặt trước của thận [16]

 5

- Mặt sau: là mặt phẫu thuật của thận.

+ Màng phổi ở phía sau bắt chéo trước xương sườn XI cách cột sống
11cm và bắt chéo trước xương sườn XII cách cột sống 6cm. Xương sườn XII
chắn ngang phía sau thận ngang mức phạm vi dưới của cơ hoành và chia mặt
sau thận thành 2 tầng liên quan: tầng ngực ở trên liên quan với các xương
sườn XI, XII, góc sườn hoành và cơ hoành che phủ 1/3 trên mặt sau của 2
thận, tầng thắt lưng liên quan với các cơ ngang bụng, cơ vuông thắt lưng và
cơ thắt lưng.
+ Mặt sau cực trên thận được che lấp bởi xương sườn XI, XII và màng
phổi. Do vậy, khi chọc dò vào thận qua nhóm đài bể thận trên dễ gây thủng cơ
hoành vào khoảng màng phổi, phổi.

Hình 1.3: Liên quan mặt sau của thận [16]

- Phía ngoài:
+ Phía ngoài thận phải là bờ dưới của gan.
+ Phía ngoài thận trái là bờ dưới của lách.
 6

- Phía trong: Từ sau ra trước mỗi thận liên quan với:

+ Cơ thắt lưng và phần bụng của thân thần kinh giao cảm.
+ Bó mạch tuyến thượng thận, bó mạch thận, bể thận và đầu trên niệu
quản, bó mạch sinh dục. Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và thận
trái liên quan với động mạch chủ bụng.
+ Cực dưới thận nằm xa đường giữa hơn cực trên, cực trên thận
nghiêng vào đường giữa và gập góc nhẹ. Thận cũng không nằm trong mặt
phẳng đứng ngang đơn thuần, cực dưới thận bị đẩy nhẹ ra trước hơn cực trên
và hướng thận được xoay ra trước trên so với mặt phẳng đứng ngang. Rốn
thận ở giữa theo hướng ra trước một cách tương đối.
1.1.3. Hình thể trong
- Xoang thận: là một khoang nhỏ có kích thước 3x5 cm nằm trong thận,
dẹt theo chiều trước sau, nó mở thông ra ngoài bởi một khe hẹp ở phần giữa
bờ trong của thận gọi là rốn thận. Bao quanh xoang là nhu mô thận. Trong
xoang thận chứa hệ thống đài bể thận, mạch máu, bạch huyết, thần kinh và tổ
chức mỡ đệm [17][18][19].
- Nhu mô thận: gồm 2 vùng tuỷ thận và vỏ thận.
+ Vùng tuỷ thận được cấu tạo nên bởi các khối hình nón gọi là tháp
thận (tháp Malpighi). Đỉnh tháp hướng về xoang thận tạo thành nhú thận. Mỗi
thận có từ 8 - 12 tháp Malpighi xếp thành 2 hàng dọc theo hai mặt trước và
sau thận.
+ Vùng vỏ thận bao gồm 2 phần: phần mở rộng của vùng vỏ thận giữa
các tháp thận gọi là các cột thận Bertin là nơi các mạch máu thận đi vào và ra
khỏi nhu mô thận và phần đi từ nền tháp thận tới bao xơ gọi là các tiểu thuỳ
vỏ, phần này gồm 2 phần nhỏ hơn là phần tia gồm những tia tuỷ từ đáy các
tháp thận đâm lên toả hình tia trước đây gọi là các tháp Ferrein và phần cuộn
 7

hay phần lượn nằm giữa các tia. Các thuỳ của thận về mô học được xác định
là tháp thận đơn thuần kết hợp với vùng vỏ thận xung quanh [15].
1.1.4. Phân bố mạch thận
Cuống mạch thận, theo mô tả kinh điển, gồm 1 động mạch và 1 tĩnh
mạch lớn đi vào và đi ra khỏi thận qua rốn thận [20]. Tĩnh mạch thận nằm ở
bình diện giải phẫu trước hơn so với động mạch thận. Cả hai thành phần này
bình thường nằm ở trước hệ thống đài bể thận [21].
- Động mạch thận
+ Thông thường mỗi thận được cấp máu bởi 1 động mạch thận tách ra
từ bờ bên động mạch chủ bụng ở dưới nguyên uỷ của động mạch mạc treo
tràng trên khoảng 1cm, ngang mức sụn gian đốt sống thắt lưng 1 và 2 hoặc bờ
trên đốt sống thắt lưng [17].
+ Động mạch thận phải dài hơn động mạch thận trái, nó chạy ngang
trước đốt sống thắt lưng I, đi chếch xuống dưới ở phía sau tĩnh mạch chủ
dưới, dọc sau tĩnh mạch thận tương ứng, khi tới rốn thận thì chạy chếch lên
trên tĩnh mạch thận.
+ Động mạch thận trái ngắn hơn, nằm trong bình diện ngang hoặc đi
xiên xuống dưới một chút để vào rốn thận. Cả hai động mạch thận xoay ra
phía sau. Động mạch thận có đường kính tương đối lớn vì vừa có chức năng
nuôi dưỡng tổ chức thận vừa là động mạch thận chức phận [22].
+ Trên đường đi, thân động mạch thận tách ra những nhánh nhỏ ở phía
trên cho tuyến thượng thận và phía dưới cho bể thận và phần trên niệu quản.
Hơn nữa, động mạch thận chính còn có thể tách nhánh cho bao thận và lớp
mỡ quanh thận [23].
+ Phân nhánh của động mạch thận:
Động mạch thận thường chia thành 2 nhánh tận là các ngành trước bể
và sau bể khi đến cách rốn thận 2 - 3cm [17][23].
 8

Ngành trước bể thường chạy lên trên tĩnh mạch thận, bắt chéo mặt
trước bể thận để chia thành 3 - 5 nhánh (4 động mạch) phủ mặt trước bể thận
rồi chạy qua rốn thận vào xoang thận.
Ngành sau thường đi ở trên bể thận tới góc sau trên rốn thận thì chạy
vòng xuống bắt chéo mặt sau bể thận ở sát mép sau rốn thận và chia nhánh
cấp máu cho mặt sau. Như vậy, động mạch mặt sau bắt chéo bể thận ở đoạn
trong xoang, để lộ đoạn ngoài xoang nên mặt sau bể thận hầu như không bị
mạch che lấp điều này thuận lợi cho việc rạch bể thận lấy sỏi. Đa số các
trường hợp thận được một động mạch duy nhất cấp máu. Theo nghiên cứu
của Trịnh Xuân Đàn 1999 bên cạnh đó có thể gặp thận được 2 - 3 động mạch
và thậm chí là 5 động mạch đến cấp máu. Những biến đổi về số lượng động
mạch thận rất phổ biến và thường gặp hơn so với những dạng biến đổi khác
của động mạch như về đường đi, nguyên uỷ, cách phân nhánh [17].
Ngoài động mạch thận chính tách ra trực tiếp từ động mạch chủ bụng thì
có thể có những động mạch thận phụ cấp máu cho thận nhưng có nguyên uỷ
từ những động mạch khác như động mạch gan chung, động mạch hoành dưới,
động mạch thượng thận, động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên,
động mạch mạc treo tràng dưới hay từ động mạch chậu.
+ Phân chia động mạch cho các phân thuỳ thận:
Các nhánh của ngành trước, ngành sau bể tiếp tục phân chia thành
nhiều ngành nhỏ hơn trong xoang thận để chui vào nhu mô. Khi tới vùng tuỷ
thì các nhánh này lại cho các nhánh đi vào giữa các tháp thận gọi là các động
mạch liên thuỳ (interlobar a.) hay là các động mạch quanh tháp. Khi tới đáy
tháp thận thì chúng phân chia thành các động mạch cung (arcuate a.). Từ động
mạch cung đi về phía vỏ thận có những nhánh liên tiểu thuỳ (a. interlobulares)
và những động mạch này cho những nhánh nhập (afferens vas) và nó tạo
thành cuộn mạch (glomeruli) nằm trong tiểu thể thận (corpusculas renis
 9

Malpighi). Từ cuộn mạch cho ra động mạch xuất (vas efferens) để tạo thành
lưới mao mạch nối với lưới tĩnh mạch. Đi từ phía xoang thận có các động
mạch thẳng (arteriolas rectae) cấp máu cho tháp Malpighi [24], những nhánh
động mạch này có thể tách thẳng từ động mạch cung hoặc từ nhánh xuất của
cuộn mạch Malpighi [23]. Các nhánh cuối cùng của ngành trước và sau gặp
nhau ở vùng vô mạch Brodel.
Các nhánh động mạch thận là nhánh tận, không nối thông với nhau [25].
Chỉ có ngành nối ở ngoài thận với những nhánh nhỏ nghèo nàn với động
mạch hoành dưới, động mạch sinh dục, động mạch của đại tràng nằm trong
lớp mỡ quanh thận. Do đó, nếu như bất kỳ nhánh động mạch nào bị thắt hoặc
tắc nghẽn sẽ dẫn đến thiếu máu và nhồi máu của vùng nhu mô thận tương ứng
mà nó cấp máu.

Hình 1.4: Phân chia động mạch thận [16]

 10

Từ những năm 1950, nhiều tác giả chủ trương hệ thống hoá các mạch
máu chi phối cho từng phần của nhu mô thận, các động mạch này được gọi là
động mạch phân thuỳ thận [26].
1954 - 1956 F.T Graves qua nghiên cứu các kiểu phân nhánh bậc I của
động mạch thận trên các khuôn đúc ăn mòn và phim chụp mạch đã chia thận
thành 5 phân thuỳ, mỗi phân thuỳ được cấp máu bởi một động mạch riêng
[22].
- Phân thuỳ đỉnh tương đương với phần liên quan 2 tuyến thượng
thận.
- Phân thuỳ trước trên và phân thuỳ trước giữa, mỗi phân thuỳ chiếm
1/4 mặt trước thận chia theo đường nan hoa ở dưới tuyến thượng
thận.
- Phân thuỳ dưới “ lower segment” (S4) chiếm 1/3 dưới cả mặt trước
và mặt sau thận.
- Phân thuỳ sau “posterior segment” (S5) chiếm phần nhu mô mặt ở
phân thuỳ đỉnh và phân thuỳ dưới.

Hình 1.5: Phân chia các thùy thận [16]

 11

Ngành động mạch trước bể phân nhánh tới các phân thuỳ nửa trước.
Ngành động mạch sau bể phân nhánh vào phân thuỳ sau. Riêng động mạch
cấp máu cho phần thuỳ đỉnh rất thay đổi, chủ yếu tách ra từ ngành động mạch
trước bể, đôi khi từ động mạch phân thuỳ trước hoặc từ chỗ phân đôi thân
động mạch thận thành ngành trước và sau bể, từ thân động mạch thận, từ
ngành động mạch sau bể hoặc từ động mạch chủ bụng.
Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971) [18] cho rằng động mạch
thận ngoài xoang rất thay đổi, khó hệ thống hoá nhưng khi tới gần xoang thận
thì các động mạch này phân chia tương đối ổn định và có thể hệ thống hoá
được. Dựa trên số lượng nhánh động mạch nhìn thấy được ở rốn thận hoặc
bên trong rốn thận khoảng 0 - 0,5cm và các vùng thiểu mạch trong nhu mô
thận, các các giả này đã chia thận thành 8 phân thuỳ trương ứng với 8 động
mạch phân thuỳ cấp máu, 4 phân thuỳ ở nửa trước (S1-S4) và 4 phân thuỳ ở
nửa sau (S’1-S’4).
- Tĩnh mạch thận : bắt nguồn từ vùng vỏ và tuỷ thận. Trong vỏ thận,
máu từ mạng mạch máu sau tiểu cầu thận được dẫn vào trong những tĩnh
mạch liên tiểu thuỳ thận tạo nên tĩnh mạch cung [27]. Trong tuỷ thận, các tiểu
tĩnh mạch thẳng đổ vào tĩnh mạch cung. Từ đây tách ra các tĩnh mạch gian
tháp nối với nhau tạo nên 2 cung tĩnh mạch là cung tĩnh mạch nông nằm ở
vùng đáy các tháp thận và cung tĩnh mạch sâu ôm xung quanh vòm các đài
nhỏ của thận. Từ cung tĩnh mạch sâu tách ra từ 1 đến 6 nhánh tĩnh mạch cung
để tạo nên 1 tĩnh mạch liên thuỳ lớn hơn nằm ở trước và sau hệ thống đài
thận. Thông thường có từ 5 đến 12 tĩnh mạch liên thuỳ nằm ở hai nửa trước
và sau của thận và phân bố ở ba nhóm đài thận. Hai mạng tĩnh mạch trước và
sau hệ thống đài thận được nối với nhau bở các nhánh tĩnh mạch ngang tạo
nên vòng mạch quanh cổ đài thận và thường đi kèm các nhánh động mạch
phần thuỳ thận. Các tĩnh mạch bậc 1 hợp với nhau trong rốn thận hay tại
 12

cuống thận để tạo nên một thân tĩnh mạch thận duy nhất (86,5%) nhưng cũng
có thể hợp thành hai tĩnh mạch thận (13,5%) [18][21][24].
Khác với hệ động mạch trong thận không có nhánh nối nào thì những
tĩnh mạch trong nhu mô thận không sắp xếp theo phân thuỳ mà được nối với
nhau một cách tự do, đặc biệt là ở mức hệ tĩnh mạch cung và chúng có thể tạo
nên những tĩnh mạch “ bàng hệ” lớn quanh phễu của nhiều đài thận. Hơn nữa,
những tĩnh mạch liên tiểu thuỳ trong thận còn nối thông với nhau qua mạng
lưới tĩnh mạch dưới bao (tĩnh mạch hình sao) và những tĩnh mạch trong lớp
mỡ quanh thận.
1.1.5. Hệ thống đài bể thận

Hệ thống bài xuất của thận về mặt vi thể bắt đầu từ các tiểu thể thận (tiểu
thể thận hay tiểu thể malpighi bao gồm tiểu cầu thận và bao tiểu cầu) nằm ở
vùng vỏ của thận, nơi mà dịch lọc đầu tiên thấm vào bao Bowman [19]. Dịch
lọc từ bao Bowman qua ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa và trở thành
nước tiểu đổ vào ống góp. Các ống góp tập trung thành ống nhú đổ vào đài
nhỏ ở đỉnh của tháp thận, mỗi thận có từ 7 - 13 đài nhỏ[15].

Mỗi miệng đài nhỏ loe ra úp lên 1 - 3 nhú thận. Đài thận nhỏ là cấu trúc
lớn đầu tiên của hệ thống bài xuất của thận. Điển hình, chúng xếp thành 2
hàng theo chiều dọc của tháp thận và các đài thận tương ứng. Vì sự xoay tự
nhiên của thận nên những đài trước điển hình sẽ mở rộng ra theo bình diện
đứng ngang, trong khi đó những đài sau mở rộng ra theo bình diện đứng dọc.
Nắm vững điều này sẽ giúp cho việc di chuyển ống kính trong quá trính tán
sỏi dễ hơn. Các đài nhỏ hợp lại với nhau hính thành 2 - 3 đài lớn và cuối cùng
hợp thành bể thận [15].
 13

Hình 1.6: Hệ thống đài bể thận [16]

Nghiên cứu của A.Latarjet và L.Testut năm 1949 cho thấy bể thận nhìn
chung có hình phễu dẹt, miệng phễu nhận nước tiểu từ các đài lớn và đài nhỏ
đổ vào, phần đáy hẹp tiếp nối với niệu quản cách rốn thận khoảng 1 cm. Vị trí
bể thận so với xoang thận không hẳng định. Bể thận thường nằm ở vị trí trung
gian (33,33%) một nửa nằm trong xoang, 1 nửa nằm ngoài xoang, nhưng có
thể bể thận nằm ngoài xoang (30.6%) hay trong xoang hoàn toàn (36.1%).
Chiều dọc bể thận từ 1.6 - 3.2cm và chiều ngang bể thận là từ 0.9 - 2.4 cm
[19]. Chiều dọc bể thận càng nhỏ và khi độ sâu của xoang thận càng lớn thì
phần bể thận nằm trong xoang càng nhiều.

Bể thận được hình thành từ sự tập hợp của hai đài lớn trên có thể bổ sung
1 - 3 đài nhỏ trung gian ở giữa. Đài lớn trên dài và mảnh, đi chéo xuống dưới
và vào trong theo một góc 450 và phần giữa đài này thu hẹp lại. Đài lớn dưới
 14

gần như nằm ngang, rộng hơn và không có chỗ hẹp. Đôi khi xuất hiện thêm
đài lớn giữa đổ vào góc hợp hau đài lớn trên và dưới.

Mặt trước bể thận thường bị che phủ bởi các nhánh của ngành động mạch
trước bể gây khó khăn trong việc phẫu tích và mặt trước bể thận. Trong khi
ngành ĐM sau bể thận chi che 1/3 trên mặt sau bể thận phần ngoài xoang,
2/3dưới bể thận thường không bị che lấp bởi mạch máu nên mặt sau bể thận
là đường vào bể thận thuận lợi.

Sự kết hợp của hai đài lớn quy định hình thái của bể thận là loại phân
nhánh hay loại phình to. Khi đài lớn trên đổ cao hoặc xuất hiện thêm đài giữa
cũng đổ cao với đài lớn dưới sẽ tạo nên loại bể thận phình to gọi là loại “bán
bể thận” (l’hemi-basinet). Các đài nhỏ ở giữa thận được sắp xếp thành hai
hàng trước và sau, ngăn cách bởi 1 đường viền cong lồi dọc tương ứng bờ
ngoài thận. Các đài nhỏ hàng trước làm thành một góc 20 0 và các đài nhỏ
hàng sau làm thành một góc 70 - 750 với mặt phẳng đứng ngang qua thận.
Còn các đài nhỏ ở hai cực trên và dưới thận nằm gần mặt phẳng đứng ngang
cách đường cong lồi của thận 2cm đối với đài lớn cực trên và 2.5cm đối với
đài nhỏ cực dưới [19][26].

1.2. Áp dụng giải phẫu trong phẫu thuật tán sỏi qua da

Cũng như mổ mở lấy sỏi, mặt sau là vùng tạo đường hầm trong quá trình
nội soi để tán sỏi thận qua da. Mặt trước và 2 bở của cả hai thận liên quan với
ruột, mạch máu,... nhất là trường hợp đại tràng ở vị trí sau bên sát với thận
nên khi chọc dò tìm đường vào thận, nếu chọc lệch hoặc sai dễ tổn thương đại
tràng [28].
 15

Đường chọc dò vào thận thích hợp nhất là đường ít tổn hại mạch máu
nhất, đo là đường vuông góc mặt sau thận, đi vào diện vô mạch Brodel, bắt
đầu đâm kim ở dưới xương sườn để tránh đi vào phổi [29].

Vị trí đường vào là điểm ngay bên dưới và cách đầu xương sườn 12 một
vài cm. Không nên chọc sát xương sườn 12 có thể gây tổn thương cho mạch
và thần kinh gian sườn.

Hình 1.7: Các lớp giải phẫu của vùng thắt lưng [28]

Tán sỏi thận qua da thường sử dụng đường vào đài bể thận qua đài
dưới, đài giữa và ở nhóm đài sau, gần đây có một số tác giả sử dụng đường
vào ở nhóm đài sau trên đi qua bờ trên xương sườn 12 thậm trí 11.

Bao thận có chứa các mô đàn hồi và các dây thần kinh ly tâm ở bề mặt
thận có thể bị kéo dãn ra trong suốt quá trình chọc dò và làm căng đau đáng
kể bệnh nhân không được tiêm thuốc tê.

Để áp dụng lâm sàng và giải phẫu vào trong phẫu thuật tán sỏi qua da,
cần nắm chắc về kích thước các chiều của thận, vị trí tương ứng với các mốc
 16

xương sườn, cột sống trên phim chụp, tốt nhất là CLVT dựng hình hệ tiết
niệu.

Phẫu thuật tán sỏi qua da cần phải nghiên cứu kỹ chi tiết giải phẫu đài
bể thận trên phim chụp. Bể thận có thể ở trong xoang hay ngoài xoang. Khi bị
tắc nghẽn, bể thận có thể hơn mức 10 - 15ml so với bình thường, những bể
thận lớn nếu ở ngoài xoang thận có thể vô tình chọc phải, gây ra một vết rách
bể thận gây tràn màu, nước tiểu ra ngoài.

Đài thận: các đài của cực thận thường hướng về một trong ba bề mặt:
mặt trước, mặt sau và mặt thẳng đứng. Vì vậy, cần xác định chính xác vị trí
sỏi, mức độ giãn của các đài, bể thận dựa trên phim chụp CLVT trước mổ để
quyết định đường chọc dò tạo điều kiện cho việc siêu âm chọc vào thận trong
mổ nhanh hơn, chính xác hơn (tiếp cận đước với nhiều sỏi nhất, dễ thực hiện
nhất). Các đài trên thường ở trên xương sườn 12 liên quan với màng phổi
khiến cho chọc dò khó hơn và tăng nguy cơ tràn máu, tràn khí màng phổi.
Trong khi các đài dưới hầu hết ở dưới xương sườn 12 và màng phổi. Xoang
thận có thể tích nhỏ, phức tạp, nên khó có thể thực hiện nội soi một cách cứng
nhắc.

1.3. Cơ chế hình thành và thành phần hóa học của sỏi

1.3.1. Cơ chế hình thành sỏi thận

Sỏi tiết niệu là hậu quả của những rối loạn các chất vô cơ và hữu cơ trong
nước tiểu. Bước đầu tiên trong quá trình hình thành sỏi là sự hình thành nhân
sỏi, tiếp theo sau là quá trình bồi đắp xung quanh nhân ban đầu làm cho viên
sỏi lớn dần lên.

Sự hình thành sỏi phụ thuộc vào tình trạng giải phẫu của thận (như giãn
đài bể thận, ứ nước thận...) và sự chuyển hóa [30].
 17

Cơ chế hình thành sỏi thận chưa được xác định rõ ràng, có nhiều giả thiết
nhưng giả thiết được nhiều người chấp nhận nhất là việc hình thành sỏi từ
trong lòng của hệ tiết niệu. Sự hình thành sỏi trải qua nhiều giai đoạn: sự hình
thành nhân sỏi, kết tụ các nhân sỏi, cố định sỏi ở một vị trí nhất định và từ đây
sỏi cứ to dần lên [31].

1.3.2. Nguyên nhân sinh bệnh sỏi thận

Có nhiều nguyên nhân gây sỏi thận. Ngoài các yếu tố do ăn uống, sỏi
thận có thể xuất hiện do rối loạn chuyển hóa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường
ruột, rối loạn chức năng tiểu cầu thận, bệnh lý thần kinh hoặc do điều trị [32].
Giảm bài tiết nước tiểu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm
việc trong môi trường nóng hay do ỉa chảy kéo dài [27][33].

- Tăng canxi niệu: Tăng canxi niệu là khi lượng canxi trong nước tiểu >
300mg/24h ở nam và 250mg/24h ở nữ. Nguyên nhân gây tăng canxi niệu có
thể là:

+ Tăng canxi niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ canxi tại ruột do tăng 1,25
dihydroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ7 photpho máu. Kết quả của sự tăng
hấp thụ này chỉ làm tăng canxi niệu mà không làm tăng canxi máu [34].

+ Tăng canxi niệu thứ phát sau ăn nhiều natri.

+ Tăng canxi niệu do tiêu hủy: bệnh lý cường cận giáp.

+ Tăng canxi niệu tự phát: hay gặp ở các bệnh ác tính như u hạch
lympho.

+ Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt
(sarcoidois, tuberculosis...) cũng có thể là nguyên nhân gây tăng canxi niệu
[35].
 18

- Tăng oxalat niệu: Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng
quá trình tổng hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ. Các
thức ăn như chè, cà phê, socola... có nhiều hàm lượng oxalate.

- Tăng acid uric niệu: Gặp trong bệnh gút, u tủy.

- Tăng cysteine niệu: Bệnh có tính chất di truyền, tăng cysteine niệu là
khi nồng độ cysteine niệu trên 200 mg điều này làm môi trường nước tiểu
toan hóa lại tạo điều kiện hình thành sỏi cysteine [36].

- Tăng xanthine niệu: Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa
base purin: chuyển hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự
thiếu enzym này làm cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều
kiện hình thành sỏi.

- Một số nguyên nhân khác

+ Giảm citrat niệu gây ra sỏi canxi oxalate [30].

+ Khi dùng nhiều các hormon giới tính [37].

1.3.3. Thành phần hóa học của sỏi

Có hơn 35 dạng tinh thể khác nhau của sỏi tiết niệu nhưng phần lớn trong
số chúng là những tinh thể ít gặp. Chỉ khoảng 10 - 12 tinh thể là hay gặp trong
cấu trúc của sỏi. Các loại sỏi hay gặp:

- Calcium oxalate: Là thành phần phổ biến tạo nên sỏi tiết niệu, gồm 3
dạng mono hydrate, dihydrate, trihydrate. Sỏi này nhiều gai, rắn và cản
quang. Dạng monohydrate thường là nhỏ, cứng có màu sắc từ nâu đến đen,
sỏi nhẵn đôi khi được bao bọc bởi các màng mỏng. Dạng dihydrate là dạng
sỏi có màu trắng đến vàng. Dạng trihydrate hiếm gặp.
 19

- Calcium photphat: Có màu trắng ngà, nhiều lớp đồng tâm, cản quang.

- Magnesium và ammonium phosphate hay còn gọi là sỏi struvit, đây là

sỏi kết hợp với nhiễm khuẩn. Dạng này kết hợp với dạng carbonat apatit tạo
nên sỏi san hô.

- Calcium carbonat.

- Acid uric và các dẫn xuất purine.

+ Sỏi acid uric: thường rất tròn, bề mặt thô ráp, màu sắc chuyển từ vàng
sang cam hoặc đôi khi màu nâu đen.

+ Sỏi xanthine: Về mặt hình thức, sỏi xanthine cũng giống sỏi acid. Sỏi
tương đối hiếm gặp. Nguyên nhân sính của sỏi còn có thể là do bệnh xanthine
niệu di truyền hoặc do các thuốc chưa allopurinol.

- Sỏi cystein là biểu hiện của bệnh cystein niệu di truyền, chiếm khoảng
0.5 - 1.5%. Hình thức bên ngoài của sỏi hơi óng ánh, màu vàng, có thể tròn
hoặc dạng san hô.

- Một số thành phần sỏi được hình thành từ các thuốc như tinh thể
sulfonamide, tetracycline....

1.4. Chẩn đoán sỏi thận

1.4.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, có khi diễn biện âm thầm nhưng có lúc
biểu hiện lâm sàng rõ rệt. Điển hình nhất là cơn đau quặn thận, đau dữ dội
xuất phát từ vùng thắt lưng rồi lan theo niệu quản xuống vùng bẹn và sinh dục
kèm theo đái rắt, đái buốt, đái ra máu, đau gây chướng bụng, buồn nôn [27].
 20

1.4.2. Cận lâm sàng

- Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: chụp thẳng để phát hiện sỏi cản
quang, đánh giá hình thái kích thước, vị trí tương đối của viên sỏi, chụp
nghiêng khi cần thiết để loại trừ sỏi mật, sỏi tụy, hạch vôi hóa.

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch : cho thấy chức năng thận bị ảnh hưởng, hình
thể thận, đài bể thận do sỏi gây tắc 1 phần hay toàn phần gây ứ nước thận với
các mức độ khác nhau và có thể phát hiện các dị dạng bẩm sinh kèm theo.

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): trong các trường hợp sỏi san hô hay sỏi
đài bể thận nhiều viên, chụp CLVT theo lớp cắt ngang và dựng lại theo
phương thẳng đứng dọc hay ngang để nghiên cứu vị trí sỏi tương ứng với các
đài trước sau và phân biệt đước sỏi chồng lên nhau vì X quang quy ước chỉ
nhìn thấy đước trên một mặt phẳng, chi này cần thiết cho tiến tình tán sỏi.

- Chụp niệu quản ngược dòng: vừa để chẩn đoán sỏi, các dị dạng, sự
tắc nghẽn đài bể thận

- Siêu âm ổ bụng: cho phép xác định cả sỏi không cản quang, đánh giá
mức độ giãn đài bể thận, độ dày còn lại của nhu mô thận , kích thước của sỏi.

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi thận

1.5.1. Nội khoa

Mục đích của điều trị nội khoa là phòng bệnh, tránh bệnh tái phát, ngăn
ngừa sự tiến triển của bệnh, làm tan hay đái ra những viên sỏi nhỏ. Các loại
sỏi có thành phần hóa học khác nhau, cơ chế hình thành có thể là đối lập nhau
do đó việc điều trị có thể đối lập nhau nếu không cẩn thận không những
không làm sỏi nhỏ đi mà còn làm sỏi to lên.
 21

- Bệnh nhân cần uống nhiều nước > l.5 l/ngày. Điều trị nhiếm khuẩn tiết
niệu đặc biệt ở những người có dị tật tiết niệu [27]. Để tránh tái phát sỏi thận,
bệnh nhân cần điều chỉnh chế độ ăn uống và sử dụng một số thuốc riêng biệt
[38].

- Đối với sỏi canxi: Cần hạn chế thức ăn, nước uống có chứa nhiều canxi,
điều này làm tăng hấp thu ở ruột như sữa, canh xương,...dẫn đến tăng canxi
máu, nước tiểu làm tăng quá trình tạo sỏi. Ngoài ra có thể sử dụng các đồ
uống làm toan hóa nước tiểu như vitamin C, dấm, thuốc lợi tiểu thiazid,
không nên ăn mặn, các chất chứa nhiều protein và oxalate.

- Đối với sỏi magnesium ammonium phosphate cần điều chỉnh PH nước
tiểu để tránh kiềm với các thuốc và đồ uống như trên, sử dụng các kháng sinh
tác dụng đến trực khuẩn gram âm (nhóm quinolon, aminosid).

- Đối với sỏi acid uric, cần hạn chế thức ăn chứa protein, tăng cường các
loại rau củ quả. Thuốc được dùng là Allopurinol tăng bài tiết acid uric qua
nước tiểu, tăng PH nước tiểu bằng các thuốc như Bicarbonate sodium, lợi
niệu Diamox, với những bệnh nhân cao huyết áp không sử dụng được
Bicarbonate sodium có thể thay thế bằng Citrate postasium.

- Đối với sỏi Cystein cần tăng PH nước tiểu với các thuốc như trên hoặc
penicillamin.

1.5.2. Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa nhằm giải quyết những biến chứng sỏi thận gây ra,
nhằm phục hồi chức năng thận và trong cấp cứu kết hợp nội ngoại khoa để
giải quyết những trường hợp vô niệu, nhiễm khuẩn huyết. Điều trị ngoại khoa
bao gồm các phẫu thuật kinh điển và các phương pháp ít xâm lấn [27][38].
 22

1.5.2.1. Mổ mở lấy sỏi thận

Đã bị thu hẹp ở các nước tiên tiến những vẫn còn vị trí quan trọng ở các
nước đang phát triển [39]:

- Lấy sỏi thận qua mở bể thận.

- Phương pháp mở rộng bể thận ngoài và trong xoang (Gil Vernet) có thể
lấy sỏi to trong thận.

- Rạch nhu mô thận để lấy sỏi đài thận có khi cần thiết.

- Rạch nhu mô thận mở rộng lấy sỏi san hô lớn và nhiều viên là một phẫu
thuật lớn, mức độ tổn thương nhu mô, nguy cơ chảy máu tăng.

- Cắt bán phần khi sỏi khu trú ở một cực. Cắt thận khi nhu mô còn lại
không tác dụng, thận ứ mủ do sỏi mất hết chức năng.

1.5.2.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT)

Từ khi được ứng dụng trên lâm sàng năm 1980, phương pháp này đã phát
triển nhanh chóng và trở thành một lựa chọn đáng tin cậy nhưng nó cũng có
nhiểu hạn chế.

* Cơ chế:

Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát ra sóng xung, khi sóng
xung hội tụ tại viên sỏi tạo nên lực căng trên bề mặt viên sỏi lớn hơn lực nén
của viên sỏi, sẽ làm vỡ bình diện tiếp xúc của sỏi với sóng xung. Ngoài ra sự
hình thành và vỡ các bong bóng (cavitation-buble) do thay đổi lực âm và lực
dương một cách liên tục trong quá trình tán sỏi sẽ tạo nên một áp lực lớn có
khả năng làm vỡ vụn các viên sỏi. Các mô mềm sinh vật có thể dẫn truyền
sóng xung nhưng cũng có thể bị tổn thương ở các mức độ khác nhau tùy
 23

thuộc vào vị trí của chúng so với tiêu điểm F2. Vì vậy, việc định vị chính xác
có ý nghĩa hết sức quan trọng nhằm tránh tổn thương nhu mô thận hoặc các
cơ quan khác như phổi, tụy, ruột…

* Chỉ định (theo Tiselius H.G)

- Gánh nặng sỏi (stone burden) [40].

+ Kích thước sỏi ≤ 2,5cm tính theo đường kính lớn nhất.

+ Thể tích sỏi ≤ 300 mm.

+ Số lượng sỏi ≤ 3 viên và tập trung ở 1 hoặc 2 vị trí trong hệ thống đài
bể thận.

- Vị trí sỏi: Bể thận, đài trên, đài giữa. Sỏi ở đài dưới thường cho kết quả
kém. Sỏi niệu quản trên.

- Các BN có bệnh kết hợp như tiểu đường, tăng huyết áp,... cần được điều
trị ổn định trước khi tán sỏi. Chỉ định tán sỏi thận trên bệnh nhân có thận đơn
độc cần phải thận trọng (đặt thông JJ trước tán, bệnh nhân phải được theo dõi
sát sau tán sỏi). Với những bệnh nhân có sỏi thận, niệu quản 2 bên cùng nằm
trong chỉ định TSNCT chúng tôi có chủ trương tán bên sỏi đang gây tắc
nghẽn đường bài niệu trước, khi kết quả tốt sẽ chuyển sang tán bên còn lại.

* Chống chỉ định:

- Chức năng thận có sỏi xấu. Chụp niệu đồ tĩnh mạch thuốc bài tiết sau 60
phút.

- Chít hẹp đường niệu phía dưới sỏi do bẩm sinh hoặc mắc phải.

- Bệnh nhân đang có nhiễm khuẩn đường niệu cấp tình: bệnh nhân có thể
có các triệu chứng sốt, tiểu buốt, tiểu dắt, tiểu đục, xét nghiệm công thức máu
 24

có số lượng bạch cầu tăng cao (>10x109/l), bạch cầu niệu ≥ (++), cấy khuẩn
nước tiểu phân lập được vi khuẩn với số lượng > 10 5 vi khuẩn /ml ( tiêu chuẩn
quan trọng nhất) [41].

- Các loại sỏi rắn như sỏi acid uric, sỏi cystein.

- Bệnh nhân có rối loạn đông máu chưa được điều trị ổn định.

- Phụ nữ có thai, trẻ em dưới 10 tuổi.

- Bệnh nhân dị dạng cột sống hoặc quá béo bệu không định vị được sỏi.

- Bệnh nhân tăng huyết áp chưa điều trị ổn định.

- Bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng.

- Bệnh nhân có trạng thái tâm thần không ổn định có thể làm ảnh
hưởng tới sự hợp tác trong điều trị.

1.5.2.3. Tán sỏi nội soi ngược dòng

Năm 1977 Goodman là người đầu tiên báo cáo tán sỏi thận ngược dòng
[42], từ đó đến nay bằng việc sử dụng ống soi mềm, bán cứng đã có nhiều tác
giả tiến hành tán sỏi bể thận, đài thận, túi thừa với những chỉ định khác nhau
nhưng nhìn chung phương pháp này chủ yếu được áp dụng trong các trường
hợp sau :
- Sỏi thận đường kính < 2 cm.

- TSNCT thất bại hoặc chống chỉ định.

- Sỏi thận ở những bệnh nhân đặc biệt như chuẩn bị ghép tạng, phi
công, phụ nữ có thai, làm việc ở biên cương hải đảo …
 25

1.5.2.4. Nội soi lấy sỏi trong hay ngoài phúc mạc

- Phẫu thuật nội soi trong hay ngoài phúc mạc lấy sỏi thận là ứng dụng
của sự phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng.

- Theo Guideline của hiệp hội tiết niệu châu Âu năm 2015 về điều trị
sỏi thận, phương pháp điều trị này đang thu hẹp dần, là lựa chọn cho một số
trường hợp không thể tiến hành hoặc điều trị thất bại bằng các phương pháp
TSNCT, TSQD và TSNS ngược dòng [43].

1.5.2.5. Tán sỏi qua da

Đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn có thể giải quyết được hầu hết
các loại sỏi. Bằng việc chọc dò vào đài bể thận, nong tạo các đường hầm đưa
ống kính vào và sử dụng các năng lượng như laser, xung hơi, điện thủy lực…
tán và gắp sỏi ra. Chỉ định của phương pháp này tùy thuộc phẫu thuật viên
nhưng theo hướng dẫn của hiệp hội tiết niệu Châu Âu năm 2015, phương
pháp này được chỉ định rộng rãi với hầu hết các trường hợp sỏi ngoại trừ tuyệt
đối các trường hợp có khối u ác tính hay nghi ngờ ở đường tiết niệu, đoạn
thành bụng cần nong và tạo đường hầm, phụ nữ mang thai [43].

1.5.2.5.1. Lịch sử nghiên cứu

* Trên thế giới

- Năm 1865: lần đầu tiên, Thomas Hillier báo cáo thủ thuật dẫn lưu
thuận qua da được tiến hành tại bệnh viện Great Ormond Street Hospital cho
một bệnh nhân nam 4 tuổi bị ứ nước thận do hẹp khúc nối bể thận-niệu quản
[45].
 26

- Năm 1955: Goodwin và đông nghiệp mô tả kỹ thuật chụp bể thận

qua da trên thận ứ nước và đặt 1 trocar trực tiếp vào đài bể thận qua đường
chọc này [45].

- Năm 1974: Brantley và Shirley báo cáo 2 trường hợp lấy sỏi sót sau
mổ sỏi thận bằng máy soi bàng quang qua đường hầm của ống dẫn lưu thận
[46].

- Năm 1975: Raney và Handler thông báo các trường hợp tán sỏi
thận bằng máy tán sỏi thủy điện lực thành công trên thực nghiệm [47] và ngay
sau đó là trường hợp tán sỏi thận đầu tiên bằng máy thủy điện lực qua đường
hầm dẫn lưu thận [48].

- Năm 1976: Fernstrom và Johanson thực hiện thành công 4 trường

hợp nội soi tán sỏi thận qua da. Tuy nhiên các tác giả cho rằng phương pháp
này không thể dùng để điều trị triệt để sỏi thận mà chỉ áp dụng trong các
trường hợp sỏi đơn giản, tình trạng toàn thân kém [49].

- Năm 1980: Thuroff mô tả kỹ thuật dẫn lưu thận qua da dưới sự kiểm
soát bằng siêu âm [50].

- Năm 1985: Segura trình bày kinh nghiệm qua 1000 trường hợp tán sỏi
thận qua da và nhận xét đây là phẫu thuật an toàn, hiệu quả, có thể thực hiện
được ngay cả trong những trường hợp đã có mổ mở sỏi thận [51].

- Năm 1997: Helal và cộng sự báo cáo trường hợp tán sỏi qua da bằng
đường hầm nhỏ cho một bé gái 2 tuổi, tác giả sử dụng ống nong đến cỡ 16F
[52].

* Việt Nam:
 27

- Năm 1997: Vũ Văn Ty và cộng sự báo cáo các trường hợp TSQD tại
bệnh viện Bình Dân [53].

- Năm 2000: Nguyễn Tuấn Vinh và cộng sự báo cáo 31 trường hợp
TSQD [54].

- Năm 2002: Lê Sĩ Trung và cộng sự báo cáo nghiên cứu kết quả phối
hợp điều trị sỏi niệu bằng TSQD và TSNCT [25].

- Năm 2003: Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo kết quả TSQD tại bệnh
viện Bình Dân trên 50 trường hợp [55].

- Năm 2009: Vũ Nguyễn Khải Ca báo cáo nghiên cứu ứng dụng phương
pháp TSQD trong điều trị sỏi thận ở bệnh viện Việt Đức [28].

1.5.2.5.2. Chỉ định và chống chỉ định của TSQD qua đường hầm nhỏ

TSQD sử dụng các dụng cụ có kích thước thích hợp được hội tiết niệu
châu Âu khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu trong điều trị sỏi bể thận hoặc đài
thận lớn hơn 20mm ở trẻ em [56]. TSQD có thể được lựa chọn như là đơn liệu
pháp trong điều trị sỏi thận ở hầu hết các trường hợp, ngoài ra TSQD cũng
được đề xuất là một phương pháp phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi
nội soi ngược dòng để điều trị các trường hợp sỏi phức tạp. Tuy nhiên, các chỉ
định rộng hơn của TSQD qua đường hầm nhỏ vẫn chưa được xác định một
cách rõ ràng. Thực tế cũng đã chứng minh rằng việc sử dụng các dụng cụ nhỏ
hơn thông qua một đường hầm nhỏ đã góp phần mở rộng các chỉ định của
TSQD, thậm chí cả những sỏi nhỏ hơn 20mm [61][62]. Hơn thế nữa, TSQD
qua đường hầm nhỏ không chỉ được chỉ định để điều trị các sỏi nhỏ ở đài dưới
mà còn được chỉ định để điều trị sỏi niệu quản cao có kích thước lớn và sỏi
san hô ở thận [63][64][65][66][67].
 28

Những chỉ định thường gặp khác của TSQD qua đường hầm nhỏ cũng
bao gồm: Những trường hợp thất bại sau tán sỏi ngoài cơ thể hoặc tán sỏi nội
soi ngược dòng, sỏi Cystine, các trường hợp có bất thường về giải phẫu làm
cho không tiếp cận được bằng đường ngược dòng [60]. TSQD qua đường
hầm nhỏ cũng có thể tiến hành thuận lợi ở những trường hợp bể thận hẹp
(<5mm) và dài (>30mm) hoặc như là 1 một phương pháp điều trị phối hợp
với TSQD tiêu chuẩn để điều trị những mảnh sỏi còn sót lại hoặc không thể
tiếp cận được bằng TSQD tiêu chuẩn [60][68].

Những trường hợp bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông thì phải ngừng
sử dụng thuốc trước phẫu thuật [56], với những bệnh nhân đang sử dụng
Aspirin thì phải ngừng sử dụng 7 ngày trước phẫu thuật, còn bệnh nhân đang
sử dụng chống đông nhóm Wafarin thì nên ngừng thuốc 5 ngày trước phẫu
thuật. Những chống chỉ định quan trọng khác của TSQD qua đường hầm nhỏ
bao gồm: Những trường hợp bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu chưa được
điều trị, phụ nữ có thai, bất thường về vị trí của các nội tạng, có u trên vị trí
tạo đường hầm và những khối u thận có nguy cơ ác tính [56].

1.5.2.5.3. Kỹ thuật TSQD qua đường hầm nhỏ

- Dụng cụ phẫu thuật: TSQD qua đường hầm nhỏ sử dụng ống nội soi
và đường hầm nhỏ hơn so với TSQD tiêu chuẩn. Kích thước của đường hầm
thay đổi từ 11 - 20F đã được báo cáo trong các nghiên cứu [69]. Việc sử dụng
nhiều kích cỡ khác nhau của ống nội soi cũng đã được mô tả bởi nhiều tác giả
phụ thuộc vào quá trình tán sỏi và lấy các mảnh sỏi, trong đó loại hay được sử
dụng nhất là ống nội soi niệu quản có kích thước 8/9.5F cứng hoặc bán cứng
và ống nội soi thận 12F được thiết kế đặc biệt với 1 kênh 6F và hệ thống kiểm
soát áp lực tự động [61][66][69]. Những hiệu ứng thủy động học của dòng
nước bơm vào được tạo ra nhờ thiết kế đặc biệt của đường hầm giúp lấy các
 29

mảnh sỏi mà không cần phải tăng áp lực hoặc sử dụng máy hút [61]. Trong
trường hợp các ống nội soi cứng hoặc bán cứng không thể tiếp cận được với
các mảnh sỏi thì một ống soi bàng quang mềm 15.5F hoặc ống soi niệu quản
mềm 7.5F được lựa chọn thay thế [68].

- Tư thế bệnh nhân khi phẫu thuật: Ban đầu, TSQD được tiến hành ở tư
thế nằm sấp và đã chứng minh được đây là một phương pháp cho kết quả tốt.
Sau đó, Valdivia Uria và cộng sự là những người đầu tiên mô tả kỹ thuật
TSQD ở tư thế nằm nghiêng như là một lựa chọn thay thế cho TSQD ở tư thế
nằm sấp nhằm cải thiện các vấn đề về gây mê ở các bệnh nhân có nguy cơ cao
về các biến chứng tim mạch và hô hấp [70]. Liu và cộng sự đã thực hiện một
nghiên cứu tổng quan có hệ thống và phân tích gộp về TSQD qua đương hầm
tiêu chuẩn so sánh giữa nhóm bệnh nhân được TSQD ở tư thế nằm sấp với tư
thế nằm nghiêng nhận thấy rằng ở cả 2 tư thế cho kết quả tương tự nhau về
tính hiệu quả và tính an toàn [71]. Điểm khác biệt duy nhất ở hai tư thế này là
thời gian phẫu thuật ngắn hơn đáng kể khi TSQD ở tư thế nằm nghiêng vì
giảm được thời gian để chuẩn bị tư thế bệnh nhân khi TSQD ở tư thế nằm sấp.
Ngoài ra, Zhan và cộng sự cũng đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên để so sánh tính hiệu quả và an toàn của tư thế nằm nghiêng khi TSQD
qua đường hầm nhỏ so với tư thế nằm sấp truyền thống. Nghiên cứu của Zhan
gồm 109 bệnh nhân đã cho kết quả tương tự với các kết quả đã được công bố
trước đây [72]. Như vậy, thời gian phẫu thuật trung bình ở tư thế nằm nghiêng
ngắn hơn so với tư thế nằm sấp nhưng cả hai phương pháp này có tính hiệu
quả và tính an toàn tương đương nhau [72]. Tuy nhiên, tư thế nằm sấp khi
TSQD lại giúp tiếp cận sỏi đài sau với ít nguy cơ chảy máu nhu mô và ít tổn
thương các tạng lân cận hơn so với khi TSQD ở tư thế nằm nghiêng [73]. Tư
thế nằm sấp cũng dễ dàng để tạo ra các đường hầm đa dạng và tránh làm giảm
 30

tầm nhìn do sự đổ sập xuống của sỏi bể thận trong tư thế nằm nghiêng [73]
[74].

- Kỹ thuật chọc và nong tạo đường hầm: Kỹ thuật chọc và nong để tạo
đường hầm khi TSQD qua đường hầm nhỏ không khác biệt nhiều so với
TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn. Đường hầm vào bể thận thường sử dụng là
đường qua nhóm đài sau - dưới hoặc đài giữa [60][61][68]. Chọc kim qua
nhóm đài trước giữa qua khoang liên sườn số 11 giữa đường nách trước và
đường dọc xương bả vai được sử dụng bởi các tác giả Trung Quốc được xem
là một cải tiến của kỹ thuật này [66][67][69]. Với các sỏi san hô, để thuận lợi
cho quá trình tán sỏi và bơm rửa lấy các mảnh sỏi với thì việc sử dụng nhiều
đường hầm trong cùng một lần tán sỏi là cần thiết [65][66]. Hầu hết các mảnh
sỏi có thể được đẩy ngược dòng ra ngoài thông qua một đường hầm được
thiết kế đặc biệt đã nói ở trên mà không làm tăng áp lực trong bể thận [61],
còn những mảnh sỏi lớn hơn có thể được lấy ra ngoài nhờ panh hoặc rọ [63]
[75].

- Dẫn lưu bể thận: TSQD qua đường hầm nhỏ được xem là một phương
pháp phẫu thuật ít xâm lấn vì sử dụng một đường hầm nhỏ vì vậy sau mổ chỉ
cần 1 dẫn lưu nhỏ hoặc hoàn toàn không cần dẫn lưu đặc biệt trong trường
hợp sỏi không quá phức tạp và có thể đạt được sạch sỏi hoàn toàn trong quá
trình phẫu thuật. Những bước tiến từ việc sử dụng một ống dẫn lưu nhỏ làm
cho bệnh nhân sau mổ cảm thấy dễ chịu hơn, đau sau mổ ít hơn, thời gian
nằm viện ngắn hơn và phục hồi nhanh hơn sau mổ. Một thử nghiệm lâm sàng
tiến cứu ngẫu nhiên được tiến hành để đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
việc không dẫn bể thận so với TSQD qua đường hầm nhỏ có dẫn lưu bể thận
[76]. Trong nghiên cứu này gồm 32 bệnh nhân, trong đó nhóm bệnh nhân
không dẫn lưu thận có thời gian nằm viện ngắn hơn đáng kể và đau lưng giảm
 31

đáng kể so với nhóm bệnh nhân có dẫn lưu thận. Tuy nhiên, không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng
giữa hai nhóm [76]. Đau thắt lưng sau mổ và nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau
sau mổ ở nhóm bệnh nhân không dẫn lưu bể thận ít hơn so với nhóm bệnh
nhân có dẫn lưu bể thận cũng được chứng minh ở nghiên cứu của Knoll [77].

- Đặt JJ niệu quản: Sonde JJ gây ra cảm giác khó chịu ở 39% bệnh nhân
đã được báo cáo trong nghiên cứu của Shah [78]. Theo nghiên cứu của các tác
giả Knoll, Borges và Wang, TSQD qua đường hầm nhỏ hoàn toàn không dẫn
lưu có thể đạt được kết quả tốt về giảm đau sau mổ tuy nhiên chỉ nên tiến
hành ở những trường hợp được lựa chọn kỹ [77][79][80].

1.5.2.5.4. Tính hiệu quả của TSQD qua đường hầm nhỏ

Tính hiệu quả của TSQD qua đường hầm nhỏ vẫn còn được tranh luận.
Những ưu điểm của phương pháp này là: mất máu ít trong mổ, tăng tính tiện
dụng, giảm đau và giảm thời gian nằm viện sau mổ. Tuy nhiên, hạn chế của
phương pháp này là cần phải tán sỏi thành các mảnh đủ nhỏ để có thể lấy qua
đường hầm nhỏ, điều này cũng đồng nghĩa với việc kéo dài thời gian phẫu
thuật.

Trong những nghiên cứu ban đầu liên quan đến TSQD qua đường hầm
nhỏ thường có tỷ lệ sạch sỏi cao vì kích thước của sỏi trong các nghiên cứu
này nhỏ. Jackman và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ sạch sỏi ở trẻ em là 85% và ở
người lớn là 89% với diện tích bề mặt của sỏi là 1.2 – 1.5 cm² [58][59]. Tỷ lệ
sạch sỏi không có sự khác biệt giữa TSQD qua đường hầm nhỏ và TSQD qua
đường hầm tiêu chuẩn được báo cáo bởi hầu hết các tác giả ngoại trừ Giusti.
Giusti đã báo cáo một nghiên cứu về TSQD qua đường hầm nhỏ với tỷ lệ sạch
 32

sỏi thấp hơn mặc dù thời gian phẫu thuật dài hơn so với TSQD tiêu chuẩn
[81].

Việc so sánh tỷ lệ sạch sỏi giữa các nghiên cứu gặp một số khó khăn vì
các định nghĩa khác nhau của tỷ lệ sạch sỏi liên quan tới thời gian của tỷ lệ
sạch sỏi và định nghĩa thực sự về sạch sỏi (sạch sỏi thực sự hoặc các mảnh sỏi
không có ý nghĩa trên lâm sàng). Các mảnh sỏi không có ý nghĩa trên lâm
sàng được dùng để đề cập đến các mảnh sỏi nhỏ hơn 3mm vì các tác giả cho
rằng các mảnh sỏi này có thể theo nước tiểu ra ngoài mà không cần điều trị.
Tuy nhiên, một nửa số bệnh nhân sẽ gặp một vấn đề liên quan đến sỏi mà hơn
50% sẽ cần các can thiệp thực sự [87]. Hơn thế nữa, có nhiều phương pháp
chẩn đoán hình ảnh được sử dụng để đánh giá tình trạng sạch sỏi sau mổ. Hầu
hết các tác giả sử dụng siêu âm hoặc Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị, còn
chụp CLVT hệ tiết niệu ít được sử dụng hơn [66][77]. CLVT cho kết quả
chính xác hơn tuy nhiên phương pháp này cũng đắt hơn và bệnh nhân cũng
phơi nhiễm với tia X nhiều hơn. Với những bệnh nhân không đạt được tình
trạng sạch sỏi sẽ được tiến hành TSQD lần 2 hoặc tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi
nội soi ngược dòng.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sạch sỏi giữa TSQD

qua đường hầm nhỏ và TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn. Tuy nhiên, trong
trường hợp sỏi thận ở nhiều đài thận thì TSQD qua đường hầm nhỏ cho tỷ lệ
sạch sỏi cao hơn (85.2% so với 70%) [88]. Với các sỏi san hô, tỷ lệ sạch sỏi
khi TSQD qua đường hầm nhỏ với việc sử dụng nhiều đường hầm cũng cho
tỷ lệ sạch sỏi cao hơn (89.7% so với 68%) [65]. Tuy nhiên, thời gian phẫu
thuật ở nhóm TSQD qua đường hầm nhỏ thường dài hơn so với TSQD qua
đường hầm tiêu chuẩn (155.5 phút và 45 phút với 106.6 phút và 31 phút) [81]
[89]. TSQD qua đường hầm nhỏ dường như có hiệu quả hơn khi điều trị các
 33

sỏi nhỏ hơn 20mm so với các sỏi lơn hơn 20mm (tỷ lệ sạch sỏi là 90.8% so
với 76.3%)[84]. Các nghiên cứu cũng cho thấy TSQD qua đường hầm nhỏ có
tỷ lệ sạch sỏi cao hơn so với tán sỏi ngoài cơ thể đặc biệt ở những sỏi có kích
thước >10mm [90][91]. Tỷ lệ sạch sỏi ở thời điểm sau 1 tháng của phương
pháp TSQD qua đường hầm nhỏ cao hơn tán sỏi ngoài cơ thể khi điều trị các
sỏi có kích thước từ 15 - 25mm ở trẻ dưới 3 tuổi (84% so với 31.8%) [91].
Khi so sánh TSQD qua đường hầm nhỏ với tán sỏi nội soi ngược dòng để
điều trị các sỏi niệu quản đoạn cao có kích thước lớn (20 - 30mm) cho thấy
TSQD qua đường hầm nhỏ có tỷ lệ sạch sỏi cao hơn đáng kể (96.6% so với
71.4%) [85]. Tuy nhiên hai phương pháp này lại có hiệu quả tương đương
nhau trong điều trị các sỏi niệu quản đoạn cao có kích thước nhỏ [62][92].
TSQD qua đường hầm nhỏ hiệu quản hơn tán sỏi nội soi ngược dòng trong
việc điều trị các sỏi niệu quản cao có kích thước lớn (≥ 15mm) với tỷ lệ sạch
sỏi lần lượt là 93.3% và 41.4% [86]. Thời gian tán sỏi nội soi ngược dòng dài
hơn đáng kể so với TSQD qua đường hầm nhỏ trong tất cả các trường hợp
(66.4 phút, 73.1 phút và 106 phút so với 53.7 phút, 62.4 phút và 59 phút) [62]
[85][92]. Tuy nhiên, khi phối hợp hai phương pháp này lại cho kết quả tốt hơn
khi chỉ sử dụng TSQD qua đường hầm nhỏ để điều trị các sỏi thận lớn
(>30mm) thậm chí với thời gian phẫu thuật ngắn hơn (Tỷ lệ sạch sỏi lần lượt
là 81.7% và 38.9%), (Thời gian phẫu thuật lần lượt là 120.5 phút với 181.9
phút) [93].

1.5.2.5.5. Biến chứng của TSQD qua đường hầm nhỏ

Khái niệm TSQD qua đường hầm nhỏ được đưa ra dựa trên giả thuyết
là việc sử dụng một đường hầm nhỏ hơn thì sẽ giúp giảm các biến chứng
nghiêm trọng so với TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn. TSQD qua đường
hầm nhỏ lần đầu tiên được báo cáo trên nhóm đối tượng trẻ em và sau này
 34

được ứng dụng để điều trị sỏi thận ở người trưởng thành [94][95][96]. Vẫn
còn nhiều tranh cãi về việc TSQD qua đường hầm nhỏ có phải là một phương
pháp ít xâm lấn hơn so với TSQD tiêu chuẩn. Li và cộng sự đã thực hiện một
nghiên cứu để so sánh TSQD qua đường hầm nhỏ và TSQD qua đường hầm
tiêu chuẩn [97]. Dựa trên những kết quả thực nghiệm cho rằng phản ứng ở
giai đoạn cấp tỷ lệ với sự phá hủy nhu mô gây ra do phẫu thuật, các tác giả
này đã tiến hành định lượng các chất chỉ điểm ở giai đoạn cấp như là yếu tố
hoại tử khối u, Interleukin 6/10, Protein phản ứng C và Amyloid A trong
huyết thanh. Kết quả thu được cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa
giữa 2 nhóm TSQD qua đường hầm nhỏ và TSQD tiêu chuẩn và số liệu các
tác giả này thu được đã không chứng minh được sự tiến bộ đáng kể của
TSQD qua đường hầm nhỏ so với TSQD tiêu chuẩn về khía cạnh làm giảm
tổn thương nhu mô trong quá trình phẫu thuật [97]. Hơn thế nữa, Traxer và
cộng sự đã tiến hành đo lường và so sánh mức độ tổn thương nhu mô thận
trên lợn được TSQD với kích thước đường hầm 11F và 30F [98]. Sự khác biệt
giữa khối lượng sẹo xơ và sự mất nhu mô gây ra bởi hai loại đường hầm này
không có ý nghĩa. Các tác giả cũng kết luận rằng mức độ phá hủy nhu mô
thận do quá trình tạo đường hầm vào thận nhỏ hơn so với khối lượng toàn bộ
thận tương ứng với kích thước của đường hầm vào thận [98]. Tuy nhiên, lợi
ích của TSQD qua đường hầm nhỏ là sử dụng một đường hầm nhỏ hơn giúp
làm giảm mất máu trong mổ, giảm đau sau mổ và rút ngắn thời gian nằm
viện. Một bước tiến của TSQD qua đường hầm nhỏ so với TSQD qua đường
hầm tiêu chuẩn được chú ý nhiều là giúp giảm một cách đáng kể lượng máu
mất trong mổ (0.53 g/dl và 0.8 g/dl so với 0.97 g/dL và 1.3 g/dL) và tỷ lệ
bệnh nhân phải truyền máu thấp hơn (1.4% so với 10.4%) [88][89]. Nhu cầu
sử dụng thuốc giảm đau sau mổ cũng giảm một cách đáng kể ở nhóm bệnh
nhân TSQD qua đường hầm nhỏ so với nhóm bệnh nhân được TSQD tiêu
 35

chuẩn (55.4 g so với 70.2 gam Tramadol) [89]. Thời gian nằm viện của nhóm
bệnh nhân được TSQD qua đường hầm nhỏ cũng ngắn hơn (3.8 ngày và 3.2
ngày so với 6.9 ngày và 4,8 ngày) [77][89].

Các biến chứng của TSQD có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật liên
quan tới đường hầm để tán sỏi và quá trình lấy các mảnh sỏi [57]. Từ năm
2007, hệ thống phân độ biến chứng của Clavien đã được sử dụng để báo cáo
các biến chứng liên quan đến phẫu thuật của TSQD [99]. Tổng tỷ lệ các biến
chứng theo phân loại Clavien của TSQD qua đường hầm nhỏ nằm trong
khoảng 11.9 – 37.9%, trong đó tỷ lệ biến chứng độ I, II, III, IV và V theo
Clavien lần lượt là 2.7 – 20.8%, 1.4 – 17.3%, 0 – 10.3%, 0 – 0.05% và 0 –
0.02%. Tương tự, tổng tỷ lệ biến chứng theo phân loại Clavien trong một
nghiên cứu khác nằm trong khoảng từ 16.2 – 60.3%, trong đó biến chứng độ
I, II, IIIa, IIIb, Iva, IVb và V lần lượt là 4 - 41.2%, 4.5 – 17.6%, 0 – 6.6%, 0 –
2.8%, 0 – 1.1%, 0 – 0.5% và 0 – 0.1% [100]. Có một điều rất thú vị là không
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân được TSQD qua
đường hầm nhỏ với sỏi thận nhỏ (<20mm) và sỏi thận lớn (>20mm) (19.4%
với 26.9%) và không có bệnh nhân có biến chứng độ IV và V xảy ra [84]. Khi
so sánh nhóm bệnh nhân sỏi thận đơn giản (diện tích sỏi trung bình 10.18
cm²) với nhóm bệnh nhân sỏi phức tạp (diện tích sỏi trung bình 17.63cm²) thì
tỷ lệ các biến chứng độ I, II, III, IV và V lần lượt là 17.1% với 16.6%, 4.29%
với 5.58%, 3.82% với 4.06%, 0,02% với 0.07% và 0% với 0.04% [66][67].
Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng nặng như phải truyền máu (độ II) là 2.2% với
3.2% và huyết khối động mạch (độ III) là 0.28% với 0.67% thì hay gặp hơn ở
nhóm bệnh nhân sỏi thận phức tạp và nguyên nhân của vấn đề này có thể là
do ở những bệnh nhân sỏi phức tạp thì cần phải sử dụng nhiều đường hầm
hơn khi tán sỏi [66][67]. Tổng tỷ lệ các biến chứng cúa TSQD qua đường
hầm nhỏ tương tự nhau ở nhóm bệnh nhân thận duy nhất và nhóm bệnh nhân
 36

sỏi đài thận [83]. Có một sự cải thiện đáng kể mức lọc cầu thận trong khoảng
thời gian từ trước phẫu thuật cho đến 1 tháng sau phẫu thuật. Những bệnh
nhân thận duy nhất sau TSQD qua đường hầm nhỏ được dẫn lưu đầy đủ thì
được đề xuất thay cả dẫn lưu thận và JJ [83].

Trước đây, TSQD qua đường hầm nhỏ được chỉ định điều trị các sỏi
thận lớn ở trẻ em và nhóm bệnh nhân này thường có tỷ lệ biến chứng thấp
hơn so với người lớn. Tuy nhiên, vẫn còn những phân vân về việc lựa chọn
TSQD qua đường hầm nhỏ để điều trị sỏi ở các thận đang phát triển do sự
kém vững chắc của hệ thống đài bể thận ở trẻ em và khả năng chịu mất máu
có giới hạn khiến cho TSQD qua đường hầm nhỏ ở trẻ em vẫn còn nhiều
thách thức [101]. Khi so sánh TSQD qua đường hầm nhỏ trên nhóm đối tượng
trẻ em và người lớn thì không có sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng xảy ra
quanh phẫu thuật [101], tuy nhiên các biến chứng nguy hiểm (độ IV, V)
không gặp ở trẻ em. Mặt khác, mất máu trong mổ có sự tương quan đáng chú
ý với thời gian phẫu thuật, kích thước sỏi và đường hầm ở trẻ em [95]. Lượng
Hb mất trong khi TSQD với đường hầm 22F ở trẻ em cao hơn so với người
lớn (1.6g/dL so với 1.1g/dL) [96]. Trong một nghiên cứu gồm 331 trẻ được
TSQD qua đường hầm nhỏ thì cho thấy có sự tăng đáng kể lượng Hb mất
trong mổ và tỷ lệ phải truyền máu với những trường hợp phải sử dụng nhiều
đường hầm để tán sỏi (2.7g/dL với 2 g/dL và 18.8% với 4.5%) [101]. Zeng và
cộng sự đã so sánh tán sỏi ngoài cơ thể với TSQD qua đường hầm nhỏ để
điều trị các sỏi có kích thước từ 15 – 25mm ở trẻ dưới 3 tuổi cho thấy tỷ lệ
biến chứng của tán sỏi ngoài cơ thể cao hơn TSQD qua đường hầm nhỏ
(45.5% so với 16%) [91]. Gần đây, TSQD qua đường hầm nhỏ cũng được so
sánh với tán sỏi nội soi ngược dòng để điều trị các sỏi thận có kích thước khác
nhau [85][86][92][96]. Không có biến chứng nguy hiểm xảy ra trong và sau
cả 2 loại phẫu thuật này và tỷ lệ biến chứng cũng không có sự khác biệt có ý
 37

nghĩa giữa 2 phương pháp này (17% và 16% so với 8.4% và 23.8%) [82][92].
Chỉ có một nghiên cứu trên nhóm đối tượng trẻ em cho thấy tỷ lệ bệnh nhân
phải truyền máu ở bệnh nhân TSQD qua đường hầm nhỏ cao hơn so với
TSNS ngược dòng (6.6% so với 0%) [82]. Tuy nhiên yêu cầu truyền máu chỉ
gặp ở những bệnh nhân có kích cỡ đường hầm lớn (18 – 20F), còn nhóm bệnh
nhân sử dụng đường hầm loại 12F thì không gặp trường hợp nào phải yêu cầu
truyền máu [82]. Thời gian nằm viện của nhóm bệnh nhân TSQD qua đường
hầm nhỏ dài hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân TSNS ngược dòng (1.7
ngày so với 1 ngày, 4.47 ngày so với 1.95 ngày, 3.1 ngày so với 1.7 ngày và
4.6 ngày so với 1.9 ngày) [82][86][91][92].

Những thay đổi về huyết động, điện giải và chuyển hóa được đánh giá
và so sánh giữa TSQD qua đường hầm nhỏ và TSQD tiêu chuẩn [102]. Lượng
điện giải và khí máu động mạch được phân tích trong và sau phẫu thuật ở cả 2
phương pháp này, nhịp tim và huyết áp cũng được theo dõi. Liu và cộng sự đã
thực hiện một nghiên cứu hồi cứu gồm 834 bệnh nhân được TSQD qua đường
hầm nhỏ để xác định các yếu tố nguy cơ, dự phòng và điều trị sốc nhiễm
khuẩn sau TSQD [103], kết quả thu được là 20 trong tổng số 834 bệnh nhân
(2.4%) bị sốc nhiễm khuẩn và 3 trong 834 bệnh nhân (0.3%) bị tử vong. Giới
nữ và đái tháo đường được nhận thấy là yếu tố nguy cơ gây sốc nhiễm khuẩn
sau TSQD [103]. Những bệnh nhân đái tháo đường, sỏi có kích thước lớn,
nhiễm khuẩn tiết niệu và suy thận có nguy cơ phải nằm viện dài hơn [100].
Chỉ số khối cơ thể (BMI) cũng đã được nghiên cứu và dường như BMI không
có sự tương quan với tỷ lệ biến chứng [62][77][84][85][92]. Đa số các nhà
nghiên cứu cho rằng các biến chứng nặng khá hiếm và liên quan nhiều đến kỹ
thuật mổ và kinh nghiệm của phẫu thuật viên [66].
 38

1.5.2.5.6. Tán sỏi qua da ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận

Tán sỏi qua da đã được biết đến rộng rãi là một phương pháp hiệu quả
để điều trị sỏi thận. Khi so sánh với các phương pháp khác như mổ mở để
điều trị sỏi thận, TSQD có tỷ lệ biến chứng thấp, đau sau mổ ít và thời gian
nằm viện ngắn hơn vì vậy TSQD đã hầu như thay thế mổ mở trong điều trị sỏi
thận [104]. Tỷ lệ tái phát sau 5 – 7 năm của bệnh nhân sỏi thận là 50%, vì vậy
ngày càng gặp nhiều bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận có chỉ định
phẫu thuật [105]. Tổ chức xơ quanh thận và sự biến đổi về giải phẫu của hệ
thống đài bể thận sau mổ mở lấy sỏi có thể gây ra khó khăn cho quá trình
nong tạo đường hầm cũng như cần phải sử dụng nhiều đường hầm hơn trong
quá trình tán sỏi [12][13].

Theo nghiên cứu của Vivile C và Jones DJ, TSQD ở nhóm bệnh nhân
có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận có tỷ sạch sỏi thấp hơn trong khi đó tỷ lệ biến
chứng lại cao hơn [12][106]. Tuy nhiên cũng có nhiều tác giả như Margel D
và Basiri A lại cho rằng TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn ở bệnh nhân có tiền
sử mổ mở lấy sỏi thận có tỷ lệ sạch sỏi và tỷ lệ biến chứng tương tự ở nhóm
đối tượng không có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận [13][107]. Như vậy, tính hiệu
quả và tính an toàn của TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn trên nhóm bệnh
nhân có tiền sử mổ mở vẫn còn nhiều bàn cãi.
 39

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận và được TSQD qua
đường hầm nhỏ cùng bên tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội và bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức trong thời gian nghiên cứu.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu phải có đủ cả 2 tiêu chuẩn sau:

- Bệnh nhân có chỉ định TSQD qua đường hầm nhỏ.

- Bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận cùng bên với bên được
TSQD qua đường hầm nhỏ trong lần vào viện này.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân có sỏi niệu quản kèm theo và được TSNS ngược dòng
đồng thời với TSQD.

- Bệnh nhân có chống chỉ định TSQD [43].

+ Bệnh nhân có thai.

+ Bệnh nhân có các khối u ác tính hoặc nghi ngờ ác tính đường tiết
niệu và trên thành bụng khu vực nong tạo đường hầm.

+ Bệnh nhân đang có biểu hiện của nhiễm khuẩn tiết.

+ Sỏi nhỏ ở các đài, chít hẹp niệu quản, hẹp khúc nối bể thận niệu
quản.
 40

+ Thận ử nước, ứ mủ và trên CLVT thấy mất chức năng, siêu âm đài bể
thận giãn rộng, nhu mô mỏng < 5mm (bình thường nhu mô thận dày 15mm).

+ Bệnh nhân suy gan, suy tim, giảm thể tích hô hấp, đái đường chưa
được điều trị ổn định.

+ Bệnh nhân đang có rối loạn đông máu.

+ Bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng, phình động mạch thận.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả tiến cứu.

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo phương pháp thuận tiện gồm tất
cả các bệnh nhân đảm bảo đủ các tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian
nghiên cứu.

2.2.3. Thời gian nghiên cứu

Từ 1/9/2017 đến 1/8/2018.

2.2.4. Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Ngoại Tổng Hợp bệnh viện Đại
Học Y Hà Nội và khoa Phẫu Thuật Tiết Niệu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.

2.2.5. Dụng cụ phẫu thuật

- Dàn máy nội soi tiết niệu và ống nội soi niệu quản bán cứng 6˚ cỡ
9.5F.
 41

- Máy siêu âm ổ bụng đen trắng với đầu dò Convex 3 – 5 MHz.

- Bộ dụng cụ nong tạo đường hầm 6 – 18 F Seplou.

- Máy tán sỏi Holmium Laser Accu-Tech 80W với đầu tán 550μm và
máy bơm nước Accu-Tech tốc độ 100 – 600 vòng/phút, áp lực nước 0 – 800
Kilopascal.

2.2.6. Các bước tiến hành

* Phương pháp vô cảm:

- Mê nội khí quản nếu TSQD ở tư thế nằm sấp.

- Tê tủy sống nếu TSQD ở tư thế nằm nghiêng.

* Quá trình tán sỏi gồm 2 thì:

- Thì 1: Đặt Catheter niệu quản.

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân được đặt ở tư thế sản khoa.

+ Đưa máy soi vào bàng quang để đánh giá tình trạng bàng quang,
nước tiểu và hai lỗ niệu quản.

+ Luồn GuideWire lên niệu quản bên có sỏi, có thể đưa máy theo
GuideWire lên niệu quản hay không tùy tác giả.

+ Luồn Catheter niệu quản theo GuideWire lên đến bể thận.

+ Đặt Sonde tiểu và cố định Catheter vào sonde tiểu.

+ Nối Catheter niệu quản với Sonde hút số 8F.

 42

- Thì 2: Tán sỏi qua da

+ Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân có thể được đặt ở tư thế nằm sấp hoặc
nằm nghiêng và có độn ở dưới.

+ Siêu âm để xác định vị trí chọc dò tạo đường hầm thuận lợi nhất cho
quá trình tán sỏi là đường có khoảng cách đến sỏi ngắn nhất, tiếp cận được
nhiều đài thận nhất.

+ Rạch da tại vị định chọc dò kích thước 0.7 – 1 cm. Sau đó chọc dò
vào đài bể thận bằng kim 18G dưới hướng dẫn của siêu âm. Có 2 dấu hiệu đã
vào đến đài bể thận là có nước tiểu ra theo kim chọc dò hoặc có cảm giác đầu
kim chạm vào sỏi.

+ Đặt dây dẫn đường đầu cong vào bể thận. Nong tạo đường hầm bằng
bộ nong nhựa kích cỡ tăng dần từ 6 – 18F, cuối cùng đặt Amplatz vào bể
thận.

+ Dùng ống soi niệu quản để xác định vị trí, kích thước và số lượng sỏi.

+ Tán sỏi thành các mảnh nhỏ bằng năng lượng Holmium Laser, trong
quá trình tán sỏi phải xoay Amplatz để đầu Amplatz chụp lấy viên sỏi.

+ Các mảnh sỏi được lấy ra ngoài nhờ áp lực của dòng nước được bơm
vào, với các mảnh sỏi lớn hơn có thể dùng panh để gắp ra. Đưa máy soi đến
các đài để kiểm tra và bơm rửa lấy các mảnh sỏi.

+ Rút Catheter niệu quản đồng thời đặt Guidewire xuôi dòng, sau đó
luồn JJ theo GuideWire.

+ Đặt 1 dẫn lưu bể thận bằng sonde Foley 14F. Bước này có thể có
hoặc không tùy từng bệnh nhân và phẫu thuật viên
 43

2.2.7. Thu thập, quản lý và phân tích số liệu

2.2.7.1. Thu thập số liệu

* Khai thác các thông tin hành chính từ bệnh nhân và người nhà bệnh
nhân:

- Tên.

- Tuổi.

- Giới.

- Nghề nghiệp.

- Địa chỉ.

* Khai thác các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:

- Hỏi bệnh và thăm khám để xác định triệu chứng lâm sàng tại thời
điểm bệnh nhân vào viện như: Đau thắt lưng, đái máu, sốt…

- Khai thác tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân: Số lần mổ, thời
gian tính từ các lần mổ đến thời điểm hiện tại.

- Đo chiều cao, cân nặng và tính chỉ số BMI.

* Các cận lâm sàng được làm trước phẫu thuật:

- Bộ xét nghiệm mổ: Công thức máu, đông máu cơ bản, sinh hóa máu,
nhóm máu, miễn dịch, Xquang phổi, điện tim. Nếu bệnh nhân trên 60 tuổi sẽ
được làm thêm siêu âm tim.
 44

- Siêu âm ổ bụng, Xquang hệ tiết niệu, CLVT hệ tiết niệu để xác định
các đặc điểm của sỏi, mức độ giãn của đài bể thận và các tổn thương phối hợp
nếu có.

- Tổng phân tích nước tiểu để đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiết niệu
của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có nghi ngờ nhiễm trùng sẽ được cấy nước
tiểu trước khi quyết định phẫu thuật.

* Các chỉ số được theo dõi trong quá trình phẫu thuật:

- Lấy nước tiểu nuôi cấy vi khuẩn với những bệnh nhân chưa có kết
quả cấy nước tiểu trước mổ.

- Thời gian phẫu thuật.

- Các tai biến xảy ra trong lúc mổ như: Chảy máu, sốc nhiễm trùng,
tổn thương niệu quản, tổn thương các tạng khác …

* Các chỉ số thu thập sau phẫu thuật:

- Các xét nghiệm được làm sau phẫu thuật:

+ Công thức máu, điện giải đồ, Ure và Creatinin máu: Được làm vào
ngày thứ nhất sau phẫu thuật.

+ Xquang hệ tiết niệu: thường được làm vào ngày thứ nhất hoặc thứ 2
sau phẫu thuật.

- Theo dõi diễn biến lâm sàng để ghi nhận các đặc điểm:

+ Thời gian nằm viện và rút dẫn lưu bể thận.

+ Các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, rò nước tiểu…
 45

2.2.7.2. Quản lý và phân tích số liệu

* Cách tính và phân loại 1 số chỉ số:

- Chỉ số BMI: Theo phân loại của WHO, chỉ số BMI được chia làm 3
loại [108]:

+ Thiếu cân: BMI < 18.5.

+ Bình thường: 18.5 ≤ BMI < 25.

+ Thừa cân: BMI ≥ 25.

- Mức độ giãn đài bể thận trong nghiên cứu của chúng tôi dựa trên kết
quả phim chụp CLVT và được chia làm 4 độ theo phân loại của Beetz năm
2001[109]:

+ Độ I: Giãn bể thận nhưng không kèm theo giãn đài thận và không có
các dấu hiệu của giãn mỏng nhu mô thận.

+ Độ II: Giãn cả bể thận và đài thận nhưng không có các dấu hiệu của
giãn mỏng nhu mô thận.

+ Độ III: Giãn đài bể thận kèm theo giãn mỏng một phần nhu mô.

+ Độ IV: Giãn rộng đài bể thận làm mất ranh giới giữa bể thận và các
đài thận, nhu mô thận giãn mỏng.
 46

Hình 2.1: Phân độ giãn của hệ thống đài bể thận [109]

- Kích thước sỏi: Kích thước sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi là kích
thước lớn nhất của sỏi đo được trên siêu âm và CLVT, đơn vị là mm.

- Số lượng và vị trí sỏi sẽ được xác định dựa trên phim chụp CLVT.

- Chức năng thận được xác định dựa vào xét nghiệm Creatinin máu
trong đó bệnh nhân được xác định là suy thận nếu:

+ Nam giới: Creatinin máu > 115 μmol/l.

+ Nữ giới: Creatinin máu > 90 μmol/l.

- Thời gian phẫu thuật: Tính từ lúc bắt đầu đặt bệnh nhân ở tư thế sản
khoa để đặt Catheter niệu quản cho đến khi cố định xong dẫn lưu bể thận.
Trường hợp bệnh nhân không dẫn lưu bể thận, thời gian phẫu thuật sẽ được
tính đến lúc đóng da xong.
 47

- Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau mổ:

+ Lượng Hemoglobin mất trong mổ = Hemoglobin trước mổ -

Hemoglobin sau mổ (g/L).

+ Hiệu Natri máu = Natri máu sau mổ - Natri máu trước mổ (mmol/L).

+ Hiệu Kali máu = Natri máu sau mổ - Natri máu trước mổ (mmol/L).

+ Hiệu Clo máu = Clo máu sau mổ - Clo máu trước mổ (mmol/L).

+ Hiệu Ure máu = Ure máu sau mổ - Ure máu trước mổ (mmol/L).

+ Hiệu Creatinin máu = Creatinin máu sau mổ - Creatinin máu trước

mổ (μmol/L).

- Thời gian nằm viện sau mổ = Ngày ra viện – Ngày mổ (ngày).

- Thời gian lưu dẫn lưu thận = Ngày rút dẫn lưu thận – Ngày mổ
(ngày). Trường hợp bệnh nhân phải TSQD lần 2, thời gian lưu dẫn lưu thận =
Ngày mổ lần 2 – ngày mổ lần 1 (ngày).

- Đánh giá mức độ sạch sỏi sau mổ: Dựa trên phim chụp Xquang hệ tiết
niệu không chuẩn bị sau mổ:

+ Sạch sỏi: Trên phim Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị không còn
sỏi.

+ Còn các mảnh sỏi nhỏ: Trên phim Xquang chỉ có các mảnh sỏi <
4mm. Theo Yang Liu, những mảnh sỏi có kích thước < 4mm được xem là
không có ý nghĩa trên lâm sàng do những mảnh sỏi này có thể được đào thải
ra ngoài theo nước tiểu.
 48

- Biến chứng trong và sau mổ: Các biến chứng trong và sau mổ trong
nghiên cứu của chúng tôi sẽ được phân loại theo Clavien – Dindo. Theo phân
loại này biến chứng được chia làm 5 độ [110]:

+ Độ I: Gồm các biến chứng không cần phải điều trị nội khoa, phẫu
thuật, can thiệp nội soi và chẩn đoán hình ảnh. Các chế độ điều trị có thể cho
phép là: Các thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu,
điện giải và vật lý trị liệu. Độ này cũng gồm các trường hợp nhiễm trùng vết
mổ

+ Độ II: Gồm các biến chứng phải yêu cầu điều trị nội khoa với các
thuốc khác với các thuốc ở biến chứng độ I, phải truyền máu hoặc nuôi dường
hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch.

+ Độ III: Gồm các biến chứng phải yêu cầu phẫu thuật hoặc các can
thiệp nội soi hoặc can thiệp chẩn đoán hình ảnh. Độ III được chia làm 2 mức:

IIIa: Gồm các can thiệp không cần gây mê.

IIIb: Gồm các can thiệp cần gây mê.

+ Độ IV: Gồm các biến chứng có thể ảnh hưởng đến tính mạng bệnh
nhân và yêu cầu phải điều trị tích cực hoặc hồi sức tích cực:

IVa: Suy chức năng của một tạng.

IVb: Suy chức năng của nhiều tạng.

- Độ V: Bệnh nhân tử vong.

* Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0.

2.3. Đạo đức nghiên cứu

- Đề cương nghiên cứu được thông qua tại hội đồng thông qua đề
cương luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học trường đại học Y Hà Nội.
 49

- Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu được giải thích về mục đích, nội
dung nghiên cứu và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu.

- Nghiên cứu không ảnh hưởng đến sức khỏe của bệnh nhân.

- Các thông tin trong nghiên cứu được thu thập một cách trung thực và
khách quan.

- Mọi thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu được giữ bí mật và chỉ
sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
 50

CHƯƠNG 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1.1. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi của bệnh nhân trong nghiên cứu
N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn
Nam 21 32 66 48.8 9.67
Nữ 14 30 75 49.3 13.65
Chung 35 30 75 49.0 11.24

Nhận xét:
- Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 49.0 ± 11.24, trong
đó tuổi trung bình của nam là 48.8 ± 9.67 và của nữ là 49.3 ± 13.65.
- Trường hợp có tuổi lớn nhất là 75, trường hợp có tuổi nhỏ nhất là 30
3.1.1.2. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.2: Đặc điểm về giới của bệnh nhân trong nghiên cứu

N Tỷ lệ (%) Tỷ lệ Nam:Nữ

Nam 21 60.0
Nữ 14 40.0 1.5:1
Tổng 35 100.0

Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi số lượng bệnh nhân nam
nhiều hơn nữ với tỷ lệ Nam:Nữ là 1.5:1.
 51

3.1.1.3. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu

6%
20%

74% Thiếu cân

Bình thường
Thừa cân

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm BMI của bệnh nhân trong

nghiên cứu

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có chỉ số BMI nằm
trong giới hạn bình thường (74%), 6% bệnh nhân có BMI thấp hơn mức bình
thường và 20% bệnh nhân có chỉ số BMI cao hơn mức bình thường.

- BMI trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 22.1 ± 2.6, trong đó
trường hợp có BMI cao nhất là 27.1 và thấp nhất là 18.3.
 52

3.1.1.4. Tiền sử mổ sỏi thận của bệnh nhân nghiên cứu

Bảng 3.3: Thời gian tính từ lần mổ gần nhất

N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Nam 21 1 20 7.6 5.56

Nữ 14 1 27 8.1 6.76

Chung 35 1 27 7.8 5.97

Nhận xét:

- Thời gian trung bình tính từ lần mổ gần nhất là 7.8 ± 5.97 năm, trong
đó của nam là 7.6 ± 5.56 năm và của nữ là 8.14 ± 6.76 năm.

- Trường hợp có thời gian tính từ lần mổ gần nhất đến lần mổ này dài
nhất là 27 năm và ngắn nhất là 1 năm.

3% 3%

94% 1 lần
2 lần
3 lần

Biểu đồ 3.2: Số lần mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân

trong nghiên cứu
 53

Nhận xét: Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử
mổ mở lấy sỏi thận 1 lần (94%), 3% có tiền sử mổ 2 lần và 3% có tiền sử mổ
3 lần.

3.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng

100%

100

90

80

70

60

50

40

30
11.4%
20
5.7%

10

0
Đau thắt lưng Đái máu Sốt

Biểu đồ 3.3: Triệu chứng lâm sàng khi vào viện

Nhận xét:

- 100% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có triệu chứng đau
thắt lưng khi vào viên.

- 11.4% bệnh nhân có biểu hiện đái máu đại thể và 5.7% bệnh nhân có
sốt khi vào viện.
 54

3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng

3.1.2.1. Đặc điểm của sỏi trên chẩn đoán hình ảnh

Bảng 3.4: Kích thước của sỏi trên siêu âm và CLVT

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Siêu âm 11 38 19.8 6.70

CLVT 10 43 20.97 7.82

Nhận xét:
- Kích thước trung bình của sỏi trên siêu âm là 19.8 ± 6.70 mm, trong
đó kích thước lớn nhất của sỏi là 38 mm và nhỏ nhất là 11 mm.
- Kích thước trung bình của sỏi trên CLVT là 20.97 ± 7.82 mm, trong
đó kích thước lớn nhất của sỏi là 43 mm và nhỏ nhất là 10 mm.
Bảng 3.5: Số lượng sỏi của bệnh nhân trong nghiên cứu

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Một viên 9 25.7%

Nhiều viên 26 74.3%

Tổng 35 100%

Nhận xét:
- Có 9 bệnh nhân (25.7%) chỉ có 1 viên sỏi.
- Có 26 bệnh nhân (74.3%) có nhiều hơn 1 viên sỏi.
 55

11% 23%

Bể thận
66%
Bể thận và đài thận
Đài thận

Biểu đồ 3.4: Vị trí của sỏi trên phim CLVT

Nhận xét: 66% bệnh nhân có sỏi ở cả bể thận và đài thận, 23% bệnh
nhân có sỏi ở bể thận và 11% bệnh nhân chỉ có sỏi ở các đài thận.

3.1.2.2. Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT

Bảng 3.6: Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT

Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Độ I 3 8.6 %
Độ II 13 37.1 %
Độ III 13 37.1 %
Độ IV 6 17.2%
Tổng 35 100%
 56

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có hệ thồng đài bể
thận giãn độ II và độ III (37.1% và 37.1%).

- Chỉ có 8.6% bệnh nhân có đài bể thận giãn độ I và 17.2% bệnh nhân
có đài bể thận giãn độ IV.

3.1.2.3. Xét nghiệm nước tiểu

Dương tính Âm tính

11.4%
22.9%

80%
97.1%
88.6%
77.1%

20%
2.9%

Hồng cầu niệu Bạch cầu niệu Nitrit niệu Cấy nước tiểu

Biểu đồ 3.5: Kết quả xét nghiệm nước tiểu

Nhận xét:

- Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có hồng cầu niệu và
bạch cầu niệu dương tính (88.6% và 77.1%).

- Chỉ 2.9% bệnh nhân có Nitrit niệu dương tính và 20% bệnh nhân có
kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính.
 57

3.1.2.4. Xét nghiệm chức năng thận

Bảng 3.7: Xét nghiệm chức năng thận khi vào viện

Số bệnh nhân Tỷ lệ %

Không suy thận 31 88.6%

Suy thận 4 11.4%

Tổng 35 100%

Nhận xét:

- Có 4 bệnh nhân gồm 2 bệnh nhân nam và 2 bệnh nhân nữ (11.4%) có

suy thận khi vào viện.

- 31 bệnh nhân còn lại (88.6%) có chức năng thận bình thường.

3.2. Kết quả tán sỏi

3.2.1. Quá trình chọc dò vào bể thận

6%

51% Một lần

Hai lần
43% Ba lần

Biểu đồ 3.6: Số lần chọc dò vào bể thận

 58

Nhận xét:
- 51% bệnh nhân chỉ cần 1 lần chọc dò vào bể thận, 43% cần 2 lần chọc
dò vào bể thận và có 6% bệnh nhân cần 3 lần chọc dò để vào bể thận.
- Số lần chọc dò vào bể thận trung bình là 1.5 ± 0.6 (lần).

Bảng 3.8: Thời gian chọc dò vào bể thận

N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian chọc

35 2 8 5.0 1.5
dò vào thận

Nhận xét:

- Thời gian chọc dò vào bể thận trung bình là 5 ± 1.5 (phút).

- Bệnh nhân có thời gian chọc ngắn nhất là 2 phút và dài nhất là 8 phút.

3.2.2. Thời gian phẫu thuật

Bảng 3.9: Thời gian phẫu thuật

N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian
35 40 165 65.1 29.40
phẫu thuật

Nhận xét:
- Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là
65.1 ± 29.40 (phút).
- Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 40 phút và dài nhất là 165 phút
 59

3.2.3. Thay đổi các chỉ số xét nghiệm sau mổ so với trước mổ.

Bảng 3.10: Lượng Hemoglobin mất trong mổ

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn
Hemoglobin
mất trong 0 33 11.9 9.45
mổ

Nhận xét:
- Lượng Hemoglobin mất trong mổ trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi là 11.9 ± 9.45 g/L.
- Có 3 bệnh nhân có Hemoglobin sau mổ không thay đổi so với trước
mổ và bệnh nhân có lượng Hemoglobin mất trong mổ nhiều nhất là 33 g/L.

100%
90% 28.6%
80% 48.6%
70% 48.6%
80%
60%
82.7%
50%
40% 65.7% 40%
40%
30%
14.3%
20% 14.3%
10% 11.4%
5.7% 5.7% 2.9% 11.4%
0%
Hiệu Natri Hiệu Kali Hiệu Clo Hiệu Ure Hiệu Creatinin

Không thay đổi Tăng Giảm

Biểu đồ 3.7: Thay đổi xét nghiệm sinh hóa máu sau mổ so với trước mổ
 60

Nhận xét:
- Tỷ lệ bệnh nhân có Natri máu, Kali máu, Clo máu, Ure máu và
Creatinine máu sau mổ không thay đổi so với trước mổ lần lượt là 11.4%,
5.7%, 5.7%, 2.9% và 11.4%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có Natri máu, Kali máu, Clo máu, Ure máu và
Creatinin máu sau mổ tăng so với trước mổ lần lượt là 40%, 14.3%, 65.7%,
14.3% và 40%.
- Tỷ lệ bệnh nhân có Natri máu, Kali máu, Clo máu, Ure máu và
Creatinin máu sau mổ giảm so với trước mổ lần lượt là 48.6%, 80%, 28.6%,
82.7% và 48.6%.
3.2.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ

11%

Sạch sỏi
26%
Còn các mảnh sỏi nhỏ
63%
TSQD lần 2

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ

 61

Nhận xét:

- 63% bệnh nhân đạt được sạch sỏi hoàn toàn sau mổ.

- 37% bệnh nhân không đạt được sạch sỏi sau mổ, trong đó 26% bệnh
nhân gồm các mảnh sỏi nhỏ và 11% bệnh nhân phải TSQD lần 2.

3.2.5. Thời gian nằm viện sau mổ

Bảng 3.11:Thời gian nằm viện sau mổ

Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian nằm

2.00 10.00 4.4 1.48
viện sau mổ

Nhận xét:
- Thời gian nằm viện sau mổ trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi
là 4.4 ± 1.48 ngày.
- Thời gian nằm viện sau mổ ngắn nhất là 2 ngày và trường hợp có thời
gian nằm viện sau mổ dài nhất là 10 ngày.
3.2.6. Thời gian lưu dẫn lưu thận sau mổ

Bảng 3.12: Thời gian lưu dẫn lưu thận sau mổ

N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn

Thời gian lưu
35 1 6 2.2 0.90
dẫn lưu thận

Nhận xét:
 62

- Thời gian lưu dẫn lưu thận trung bình sau mổ là 2.2 ± 0.90 ngày.

- Thời gian lưu dẫn lưu thận lâu nhất là 6 ngày và ngắn nhất là 1 ngày.

3.2.7. Tỷ lệ biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo

Bảng 3.13: Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ theo phân loại

Clavien – Dindo

Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ %

Độ I 2 5.7%
Độ II 1 2.9%
Độ III 1 2.9%
Độ IV 0 0%
Độ V 0 0%
Tổng 4 11.5%

Nhận xét:

- Có 4/35 bệnh nhân chiếm 11.5% xảy ra biến chứng trong và sau mổ,
trong đó tỷ lệ biến chứng độ I, II và III lần lượt là 5.7%, 2.9% và 2.9%.

- Không có bệnh nhân nào có biến chứng độ IV và V.

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD

 63

Bảng 3.14: Thời gian từ lần mổ cuối và kết quả TSQD

≤ 5 năm > 5 năm P

Số bệnh nhân 15 20

Thời gian phẫu thuật 63.8 (phút) 66.05 (phút) 0.823

Tỷ lệ sạch sỏi 80% 95% 0.292

Thời gian nằm viện 3.8 (ngày) 4.8 (ngày) 0.035

Tỷ lệ biến chứng 13.3% 10% 1

Nhận xét:

- Thời gian nằm viện của bệnh nhân có thời gian tính từ lần mổ cuối >
5 năm dài hơn ở mức có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân ≤ 5 năm.

- Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, tỷ

lệ sạch sỏi và tỷ lệ biến chứng giữa 2 nhóm.

Bảng 3.15: Chỉ số BMI và kết quả TSQD

Thiếu cân hoặc

Thừa cân P
bình thường

Số bệnh nhân 28 7
Thời gian phẫu thuật 64.9 (phút) 65.7 (phút) 0.94
Tỷ lệ sạch sỏi 85.7% 100% 0.562
Thời gian nằm viện 4.4 (ngày) 4.3 (ngày) 0.851
Tỷ lệ biến chứng 10.7% 14.3% 1
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu
thuật, tỷ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng giữa 2 nhóm.
 64

Bảng 3.16: Kích thước lớn nhất của sỏi và kết quả TSQD

< 20mm ≥ 20 mm P

Số bệnh nhân 15 20

Thời gian phẫu thuật 62.8 (phút) 66.8 (phút) 0.704

Tỷ lệ sạch sỏi 93.3% 85% 0.619

Thời gian nằm viện 4.7 (ngày) 4.2 (ngày) 0.34

Tỷ lệ biến chứng 20% 5% 0.292

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu
thuật, tỷ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng giữa 2 nhóm.

Bảng 3.17: Số lượng sỏi và kết quả TSQD

Một viên Nhiều viên P

Số bệnh nhân 9 26
Thời gian phẫu thuật 67.8 (phút) 64.2 (phút) 0.802
Tỷ lệ sạch sỏi 100% 84.6% 0.553
Thời gian nằm viện 4.7 (ngày) 4.3(ngày) 0.606
Tỷ lệ biến chứng 0% 15.4% 0.553

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu
thuật, tỷ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng giữa 2 nhóm.

Bảng 3.18: Vị trí sỏi và kết quả TSQD

 65

Bể thận Bể thận + đài thận Đài thận P

Số bệnh nhân 8 23 4

Thời gian phẫu thuật 69.4 (phút) 63.0 (phút) 68.8 (phút) 0.846

Tỷ lệ sạch sỏi 100% 82.6% 100% 0.308

Thời gian nằm viện 4.9 (ngày) 4.2 (ngày) 4.5 (ngày) 0.517

Tỷ lệ biến chứng 0% 17.4% 0% 0.308

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu
thuật, tỷ lệ sạch sỏi, thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng giữa 3 nhóm.

Chương 4
 66

BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1.1. Đặc điểm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 49.0 ± 11.24, trong
đó tuổi trung bình ở bệnh nhân nam là 48.8 ± 9.67 và tuổi trung bình ở bệnh
nhân nữ là 49.3 ± 13.65. Tuổi trung bình của bệnh nhân nam thấp hơn bệnh
nhân nữ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.911.
Trong số các bệnh nhân trong nghiên cứu, bệnh nhân có tuổi lớn nhất là 75
tuổi và bệnh nhất có tuổi nhỏ nhất là 30 tuổi.

Khi so sánh với các nghiên cứu khác về TSQD qua đường hầm tiêu
chuẩn ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, tuổi trung bình trong
nghiên cứu của chúng tôi cao hơn tuổi trung bình trong nghiên cứu của
Mustafa Sofikerim (45.4) [111], Krishna Reddy (45.67) [112], Fatih Osman
Kurtulus (45.7) [113] và Faruk Ozgor (45.4) [114], tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là 0.07, 0.09, 0.09 và 0.07.

Theo các nghiên cứu khác về TSQD qua đường hầm nhỏ mà không đề
cập đến tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân, tuổi trung bình trong
nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Derek B. Hennessey
(51.5), Ngô Đậu Quyền (50.9) [115][116] nhưng cao hơn trong nghiên cứu
của Yang Liu (48.7) [117], tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê với giá trị p lần lượt là 0.88, 0.32 và 0.2.
 67

Như vậy, tuổi trung bình của bệnh nhân nam không có sự khác biệt so
với bệnh nhân nữ và tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi không có
sự khác biệt với các tác giả khác.

4.1.1.2. Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu

Trong số 35 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 21 bệnh nhân
nam (60%) và 14 bệnh nhân nữ (40%), như vậy tỷ lệ Nam:Nữ trong nghiên
cứu của chúng tôi là 3:2. Tỷ lệ bệnh nhân nam trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn tỷ lệ bệnh nhân nữ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê với p = 0.24 (>0.05).

Theo các tác giả khác khi nghiên cứu TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn
ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, tỷ lệ Nam:Nữ trong nghiên cứu
của chúng tôi bằng tỷ lệ Nam:Nữ trong nghiên cứu của Fatih Osman Kurtulus
(1.5:1) [113], nhưng cao hơn trong nghiên cứu của Mustafa Sofekerim
(16:11) [111] và thấp hơn trong nghiên cứu của Krishna Reddy (52:34) [112]
và Faruk Ozgor (129:76) [114]. Tuy nhiên, những sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

Theo nghiên cứu của một số tác giả khác khi TSQD qua đường hầm
nhỏ mà không đề cập đến tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân, tỷ lệ
Nam:Nữ trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của
Hennessey (2:1) [115], nhưng cao hơn trong nghiên cứu của Yang Liu
(150:107) [117] và Ahmed Sakr (8:7) [118]. Tuy nhiên những sự khác biệt
này không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.

Như vậy, trong nghiên cứu này của chúng tôi không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ và tỷ lệ Nam:Nữ
 68

trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu của các tác
giả khác.

4.1.1.3. Đặc điểm BMI của bệnh nhân nghiên cứu

Như chúng ta đã biết, béo phì là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và
tỷ lệ béo phì trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã tăng lên một cách đáng kể
trong 50 năm trở lại đây. Nguy cơ mắc sỏi thận ở nhóm bệnh nhân béo phì
cao hơn so với người bình thường liên quan đến tình trạng tăng Acid uric
trong nước tiểu, các rối loạn chuyển hóa và tổn thương hệ thống ống thận
[124][125]. Trong các phương pháp để điều trị sỏi thận, TSNCT không phải
là lựa chọn thích hợp để điều trị sỏi thận ở bệnh nhân béo phì do tăng khoảng
cách từ da đến vị trí của sỏi và các khó khăn liên quan đến kỹ thuật tán sỏi
cũng như đặt tư thế bệnh nhân khi tán sỏi [126][127][128]. Mổ mở lấy sỏi
không phải là phương pháp hay được lựa chọn do làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng, đau sau mổ, huyết khối và các biến chứng liên quan đến hô hấp [129].
Gần đây, TSNS ống mềm đã chứng tỏ được tính hiệu quả trong điều trị sỏi
thận, tuy nhiên phương pháp này lại có thời gian phẫu thuật dài và là một loại
phẫu thuật phức tạp [130][131]. Như vậy, TSQD là phương pháp thích hợp để
điều trị sỏi thận ở bệnh nhân béo phì so với các phương pháp khác, tuy nhiên
cũng có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng béo phì của bệnh nhân gây ra
nhiều khó khăn cho TSQD trong việc đặt tư thế bệnh nhân, tăng nguy cơ chảy
máu và khó khăn cho các thao tác phẫu thuật [132][133][134] [135].

Trong nghiên cứu này, dựa theo cách phân loại BMI của WHO chúng
tôi chia các bệnh nhân trong nghiên cứu thành 3 nhóm: Nhóm 1 gồm các bệnh
nhân thiếu cân (BMI < 18.5) chiếm 6%, nhóm 2 gồm các bệnh nhân có chỉ số
BMI trong giới hạn bình thường (18.5 ≤ BMI < 25) chiếm 74% và nhóm 3
gồm các bệnh nhân thừa cân (BMI ≥ 25) chiếm 20%. Như vậy, trong nghiên
 69

cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân không thừa cân (nhóm 1 và 2) cao hơn hẳn
so với tỷ lệ bệnh nhân thừa cân và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p
= 0 (< 0.05).

Giá trị BMI trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 22.1 ± 2.61,
giá trị BMI nhỏ nhất là 18.29 và giá trị BMI lớn nhất là 27.06. Giá trị BMI
trung bình của các tác giả Krishna Reddy, Faruk Ozgor khi nghiên cứu kết
quả TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn ở nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ mở
lấy sỏi thận lần lượt là 22.4, 24.9 [112][119]. BMI trung bình của các tác giả
này cao hơn trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê với p > 0.05. Theo các tác giả khác như Yang Liu và
Heyang Sun khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ mà không đề
cập đến tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân, giá trị BMI trung bình lần
lượt là 23.8 và 22.3 [117][120], giá trị BMI trung bình của các tác giả này cao
hơn trong nghiên cứu của chúng tôi tuy nhiên sự khác biệt này không có ý
nghĩa thống kê với p > 0.05.

Như vậy, trong nghiên cứu này của chúng tôi đa số bệnh nhân có chỉ số
BMI nằm ở dưới mức thừa cân và giá trị BMI trung bình trong nghiên cứu
của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với các nghiên cứu
của các tác giả khác. Đây là một yếu tố thuận lợi trong khi TSQD ở các bệnh
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi.

4.1.1.4. Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của bệnh nhân nghiên cứu

Trong khoảng 20 năm trở lại đây, chỉ định điều trị sỏi thận đã có những
thay đổi rõ rệt kể từ khi các phương pháp can thiệp ít xâm lấn như TSNCT và
TSQD ra đời [136]. Ngày nay, TSQD đã trở thành một phương pháp thường
quy để điều trị sỏi thận [137]. Mặt khác, sỏi thận là một bệnh lý có tỷ lệ tái
 70

phát cao và những bệnh nhân này thường cần phải được can thiệp phẫu thuật.
Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, TSQD ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy
sỏi thận có tỷ lệ thất bại cao hơn so với những bệnh nhân không có tiền sử mổ
mở lấy sỏi thận [12][14]. Theo nghiên cứu của các tác giả Shah và Margel,
những biến đổi về giải phẫu của thận sau mổ mở lấy sỏi như hẹp bể thận, sẹo
xơ quanh thận, sự bất thường về vị trí của ruột và thoát vị vết mổ là nguyên
nhân làm giảm tỷ lệ thành công và tăng tỷ lệ biến chứng khi TSQD ở những
bệnh nhân này [13][138].

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 94% bệnh nhân có một lần mổ mở
lấy sỏi thận cùng bên với bên TSQD, 3% bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi
thận 2 lần và 3% bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận 3 lần. Như vậy,
trong nghiên cứu này của chúng tôi hầu hết các bệnh nhân chỉ có một lần mổ
mở lấy sỏi thận cùng bên với bên được TSQD ở lần vào viện này.

Thời gian trung bình tính từ lần mổ cuối cùng đến thời điểm TSQD là
7.8 ± 5.97 năm, trong đó khoảng thời gian ngắn nhất là 1 năm và dài nhất là
27 năm. Như vậy, khoảng thời gian từ lần mổ mở cuối cùng đến thời điểm
TSQD thay đổi trong một khoảng khá lớn. Thời gian tính từ lần mổ mở lấy
sỏi cuối cùng đến thời điểm TSQD trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn
trong nghiên cứu của Faruk Ozgor (6.6 năm) [119], tuy nhiên sự khác biệt này
không có ý nghĩa thống kê với p = 0.243.

4.1.1.5. Triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, 100% bệnh nhân có biểu hiện đau
vùng thắt lưng khi vào viện, 11.4% bệnh nhân có biểu hiện của đái máu và
5.7% bệnh nhân có sốt khi vào viện.
 71

Đau vùng thắt lưng là biểu hiện của thận ứ nước, ứ mủ, sỏi đài bể thận.
Đa số bệnh nhân sỏi thận có cảm giác đau vùng thắt lưng âm ỉ, liên tục, tăng
lên khi lao động nặng. Một số trường hợp bệnh nhân có biểu hiện đau cấp
tính, dữ dội do sỏi di chuyển làm cho đài bể thận bị căng giãn đột ngột. Trong
nghiên cứu của chúng tôi 100% bệnh nhân có biểu hiện đau vùng thắt lưng
âm ỉ, kéo dài trước khi vào viện. Theo nghiên cứu của một số tác giả khác
như Trần Đức Hòe và Nguyễn Thụy Linh, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau
thắt lưng lần lượt là 93.8% và 100% [139][140]. Như vậy, đau thắt lưng là
triệu chứng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên triệu
chứng này thường chỉ âm ỉ và không gây khó chịu nhiều cho bệnh nhân nên
bệnh nhân thường bỏ qua và không đi khám ngay.

Đái máu là một trong những biểu hiện thường gặp của sỏi tiết niệu, tuy
nhiên tỷ lệ đái máu thay đổi rất nhiều tùy theo nghiên cứu. Theo nghiên cứu
của Trần Đức Hòe có 39 bệnh nhân trong tổng số 65 bệnh nhân có biểu hiện
đái máu chiếm 60%, còn theo nghiên cứu của Đàm Văn Cương tỷ lệ bệnh
nhân có biểu hiện đái máu chỉ là 4% [139][141]. Trong nghiên cứu này của
chúng tôi có 11.4% bệnh nhân có biểu hiện đái máu khi vào viện. Như vậy tỷ
lệ bệnh nhân có biểu hiện đái máu trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn
của Trần Đức Hòe nhưng cao hơn của Đàm Văn Cương và sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0 và 0.025.

Sốt là một triệu chứng của sỏi thận khi có nhiễm trùng hệ tiết niệu.
Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 5.7% bệnh nhân có triệu chứng sốt khi
vào viện. Theo nghiên cứu của một số tác giả khác như Trần Đức Hòe,
Nguyễn Thụy Linh, tỷ lệ này lần lượt là 12.3% và 12.9% [139][140].

Như vậy, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đến khám vì
đau âm ỉ vùng thắt lưng.
 72

4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

4.1.2.1. Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT

Trong nghiên cứu này của chúng tôi mức độ giãn của đài bể thận được
đánh giá trên phim CLVT, trong đó tỷ lệ bệnh nhân có đài bể thận giãn độ I,
II, III và IV lần lượt là 8.6 %, 37.1%, 37.1% và 17.2%. Theo các tác giả như
Krishna Reddy, Faruk Ozgor khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm
tiêu chuẩn ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, tỷ lệ bệnh nhân có
giãn đài bể thận độ I, II, III và IV lần lượt là 24.4%, 25.6%, 25.6% và 24.4%
[112], 3.4%, 27.8%, 51.2% và 17% [114]. Theo Yang Liu khi nghiên cứu kết
quả TSQD qua đường nhỏ ở 257 bệnh nhân mà không đề cập đến tiền sử mổ
mở lấy sỏi thận của bệnh nhân, tỷ lệ giãn đài bể thận độ I, II, III và IV lần
lượt là 25.7%, 35%, 34.2% và 5.1% [117].

Hệ thống đài bể thận càng giãn thì càng thuận lợi cho quá trình chọc dò
vào bể thận, tuy nhiên nếu đài bể thận giãn quá lớn sẽ làm cho sỏi không được
cố định tốt lại gây khó khăn cho quá trình tán sỏi cũng như bơm rửa lấy các
mảnh sỏi. Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như của các tác giả như
Faruk Ozgor và Yang Liu đa số các bệnh nhân có giãn đài bể thận độ II và III,
đây là một yếu tố thuận lợi cho quá trình TSQD do vừa thuận lợi cho quá
trình chọc dò vào bể thận đồng thời các mảnh sỏi cũng được cố định tốt thuận
lợi cho quá trình tán sỏi và bơm rửa lấy các mảnh sỏi.

4.1.2.2. Đặc điểm của sỏi trên chẩn đoán hình ảnh

Các đặc điểm của sỏi như kích thước sỏi, số lượng sỏi, vị trí của sỏi…
ảnh hưởng rất nhiều đến tính hiệu quả cũng như tính an toàn của TSQD qua
đường hầm nhỏ.
 73

Kích thước trung bình của sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi khi đo
trên siêu âm là 19.8 ± 6.70 mm và khi đo trên CLVT là 20.97 ± 7.82 mm.
Kích thước trung bình của sỏi khi đo trên siêu âm nhỏ hơn trên CLVT, tuy
nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0.241. Mặc dù
không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng CLVT vẫn là phương pháp
chẩn đoán hình ảnh có độ tin cậy cao hơn, vì vậy khi so sánh kích thước trung
bình của sỏi với các nghiên cứu khác chúng tôi sử dụng kích thước đo được
trên CLVT. Theo Hossain F khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm
tiêu chuẩn ở 30 bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, kích thước sỏi trung
bình của sỏi là 29.8 mm [121]. Kích thước trung bình của sỏi trong nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn trong nghiên cứu của Hossain F và sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p = 0. Theo các tác giả khác như Derek B.
Hennessey, Rajesh A. Kukreja, Yang Liu và Ahmed Sakr khi nghiên cứu kết
quả TSQD qua đường hầm nhỏ mà không đề cập đến tiền sử mổ mở lấy sỏi
của bệnh nhân, kích thước trung bình của sỏi lần lượt là 17 mm, 20.6 mm, 30
mm và 27 mm [115][122][117][118]. Kích thước trung bình của sỏi trong
nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với
nghiên cứu của Rajesh A. Kukreja với p = 0.78. Tuy nhiên, kích thước trung
bình của sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn trong nghiên cứu của
Derek B. Hennessey và nhỏ hơn của Yang Liu, Ahmed Sakr và sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với giá trị p lần lượt là 0.005, 0 và 0.

Vị trí của sỏi là một yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn vị trí chọc dò
để tạo đường hầm tán sỏi, ngoài ra sỏi ở các đài cũng là một yếu tố gây khó
khăn cho quá trình tán sỏi so với sỏi ở bể thận. Trong nghiên cứu này của
chúng tôi, 23% bệnh nhân chỉ có sỏi ở bể thận, 11% bệnh nhân chỉ có sỏi ở
đài thận và 66% các bệnh nhân vừa có sỏi ở đài thận vừa có sỏi ở bể thận. Đa
số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi vừa có sỏi ở đài thận và bể thận
 74

là một yếu tố gây khó khăn cho việc lựa chọn vị trí tạo đường hầm tán sỏi
cũng như quá trình tán sỏi. Theo các tác giả khác như Krishna Reddy, Fatih
Osman Kurtulus, Faruk Ozgor khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm
tiêu chuẩn ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, tỷ lệ sỏi ở bể thận, đài
thận, ở cả bể thận và đài thận lần lượt là 26.8%, 27.9% và 45.3% [112],
23.8%, 16.7% và 59.5% [113] , 20%, 21% và 59% [114]. Theo các tác giả
khác như Derek B. Hennessey, Rajesh A. Kukreja khi nghiên cứu kết quả
TSQD qua đường hầm nhỏ mà không đề cập đến tiền sử mổ mở lấy sỏi thận
của bệnh nhân, tỷ lệ sỏi ở bể thận, đài thận, ở cả bể thận và các đài lần lượt là
56.5%, 40.4%, 3.1% [115], 80.3%, 14.8%, 4.9% [122]. Như vậy, trong nghiên
cứu của chúng tôi cũng như Krishna Reddy, Fatih Osman Kurtulus, Faruk
Ozgor có tỷ lệ sỏi ở bể thận thấp hơn và tỷ lệ vừa có sỏi ở bể thận và đài thận
lại cao hơn trong nghiên cứu của các tác giả Derek B. Hennessey,
Rajesh A. Kukreja. Như vậy, tiền sử mổ mở lấy sỏi thận có thể là nguyên
nhân gây ra những biến đổi trong hệ thống đài bể thận và điều này cũng làm
cho tính chất của sỏi phức tạp hơn và có thể gây ra những khó khăn cho quá
trình TSQD.

Số lượng sỏi cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật
cũng như tỷ lệ sạch sỏi sau mổ. Trong nghiên cứu này của chúng tôi có 25.7%
trường hợp có 1 viên sỏi và 74.3% trường hợp có nhiều hơn 1 viên sỏi. Theo
Hossain, Krishna Reddy khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm tiêu
chuẩn ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, tỷ lệ bệnh nhân có 1 viên
sỏi và có nhiều hơn 1 viên sỏi là 26.7% và 73.7% [121], 76.3% và 23.7%
[112]. Theo Yang Liu khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ ở
257 bệnh nhân có 35.4% bệnh nhân có 1 viên sỏi, 46.8% bệnh nhân có nhiều
hơn 1 viên sỏi và 17.7% trường hợp là sỏi san hô [117].
 75

4.1.2.3. Xét nghiệm chức năng thận

Suy thận là một trong những biến chứng nặng, thường gặp của sỏi thận
và một số trường hợp bệnh nhân không có biểu hiện gì cho đến khi phát hiện
suy thận. Để đánh giá chức năng thận người ta thường dựa vào chỉ số
Creatinin máu do chất này là sản phẩm giáng hóa của Creatin trong quá trình
hoạt động của các cơ và được bài xuất qua thận mà không được tái hấp thu,
ngoài ra lượng Creatinin máu ít bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, có 4 bệnh nhân (11.4%) có suy
thận trước mổ và cả 4 bệnh nhân này đều chưa phát hiện được suy thận trước
lần vào viện này. Theo nghiên cứu của Seitz chỉ ra rằng, những bệnh nhân bị
suy thận trước mổ có thời gian nằm viện lâu hơn bệnh nhân không suy thận
[142]. Theo nghiên cứu của Canes, TSQD giúp cải thiện chức năng thận từ từ
cho đến 1 năm sau phẫu thuật và rất hiếm gặp bệnh nhân suy thận cấp hoặc
tiến triển thành suy thận mạn độ V sau TSQD [143]. TSQD có thể giúp cải
thiện chức năng thận, tuy nhiên theo nghiên cứu của Bilen CY trên 185 bệnh
nhân có bệnh thận mạn chỉ có 50% bệnh nhân có suy thận độ IV có cải thiện
chức năng thận sau mổ và 25% bệnh nhân suy thận độ III có cải thiện chức
năng thận sau mổ [144]. Như vậy, suy thận trước phẫu thuật là một yếu tố tiên
lượng nặng trong và sau phẫu thuật.

4.1.2.4. Xét nghiệm nước tiểu

Hồng cầu niệu xuất hiện trong nước tiểu là do sỏi gây tổn thương niêm
mạc làm thoát hồng cầu vào trong nước tiểu. Theo nghiên cứu của các tác giả
như Đoàn Đắc Huy, Nguyễn Thụy Linh và Trần Đức Hòe, tỷ lệ hồng cầu niệu
lần lượt là 24.3%, 90.7% và 72.3% [145][139][140] Trong nghiên cứu này
của chúng tôi có 88.6% bệnh nhân có xét nghiệm hồng cầu niệu dương tính
 76

trong khi đó trên lâm sàng chỉ có 11.4% trường hợp bệnh nhân có biểu hiện
đái máu đại thể. Như vậy, đa số bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có
biểu hiện đái máu vi thể.

Bạch cầu niệu, Nitrit niệu và nuôi cấy vi khuẩn là những xét nghiệm
đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiết niệu. Trong nghiên cứu này của chúng tôi
có 77.1% bệnh nhân có bạch cầu niệu dương tính nhưng chỉ có 2.9% bệnh
nhân có Nitrit niệu dương tính và 20% bệnh nhân nuôi cấy vi khuẩn dương
tính. Theo nghiên cứu của Đoàn Đắc Huy, Nguyễn Thụy Linh và Trần Đức
Hòe, tỷ lệ bạch cầu niệu dương tính trong các đối tượng nghiên cứu lần lượt
là 60%, 94.1% và 72.3% [145][139[140].

4.2. Kết quả tán sỏi qua da

4.2.1. Quá trình chọc dò vào bể thận

Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận tạo ra các tổ chức xơ quanh thận cũng như
gây ra sự biến đổi giải phẫu của hệ thống đài bể thận làm cho quá trình chọc
dò vào bể thận trở nên khó khăn.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, có 51% bệnh nhân chỉ cần 1 lần
chọc dò vào bể thận, 43 % bệnh nhân cần 2 lần chọc dò và 6% bệnh nhân cần
tới 3 lần chọc dò để vào hệ thống đài bể thận. Theo Mustafa Sofikerim khi
nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn ở 27 bệnh nhân có tiền
sử mổ mở lấy sỏi thận cùng bên, số lần chọc dò vào bể thận trung bình là 1.6
lần, 52% bệnh nhân chỉ cần 1 lần chọc dò để tạo đường hầm vào bể thận và
48% bệnh nhân cần nhiều hơn 1 lần chọc dò [111]. Ở nghiên cứu khác của
Derek B. Hennessey khi đánh giá kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ ở 30
bệnh nhân, số lần chọc dò vào bể thận trung bình là 1.1 (lần), trong đó
93.75% chỉ cần 1 lần chọc dò để vào bể thận và 6.25% bệnh nhân cần nhiều
 77

hơn 1 lần chọc dò [115]. Về cơ bản kỹ thuật chọc dò vào bể thận không có sự
khác biệt giữa TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn và đường hầm nhỏ. Số lần
chọc dò vào bể thận và số bệnh nhân cần nhiều lần chọc dò vào bể thận trong
nghiên cứu của chúng tôi tương tự trong nghiên cứu Mustafa Sofikerim
nhưng cao hơn trong nghiên cứu của Derek B. Hennessey và sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê.

Thời gian chọc dò vào bể thận trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 5.0 ± 1.5 (phút), trong đó thời gian chọc dò vào bể thận ngắn nhất là 2
phút và dài nhất là 8 phút. Theo Faruk Ozgor nghiên cứu kết quả TSQD qua
đường hầm tiêu chuẩn ở 410 bệnh nhân có tiên sử mổ mở lấy sỏi thận, thời
gian chọc dò vào bể thận trung bình là 8.6 (phút) [114]. Ở một nghiên cứu
khác của Rajesh A. Kukreja đánh giá kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ ở 61
bệnh nhân, thời gian chọc dò vào bể thận trung bình là 2.9 (phút) [122]. Như
vậy, thời gian chọc dò vào bể thận trong nghiên cứu của chúng tôi và Faruk
Ozgor dài hơn trong nghiên cứu Rajesh A. Kukreja và sự khác biệt này có ý
nghĩa thống kê với p=0.

Kinh nghiệm của phẫu thuật viên cũng là một yếu tố quan trọng ảnh
hưởng đến quá trình chọc dò vào bể thận. Tuy nhiên, từ những kết quả thu
được ở nghiên cứu của chúng tôi cũng như các tác giả khác cho thấy tiền sử
mổ mở lấy sỏi thận cũng là một yếu tố gây ra khó khăn cho quá trình chọc dò
vào bể thận.

4.2.2. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 65.1
± 29.4 phút. Trong số 35 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, trường
 78

hợp có thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 40 phút và trường hợp có thời gian
phẫu thuật dài nhất là 165 phút.

Theo nghiên cứu của Krishna Reddy khi TSQD qua đường hầm tiêu
chuẩn ở 86 bệnh nhân, thời gian phẫu thuật trung bình là 83.7 phút [112].
Trong nghiên cứu này của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê so với nghiên cứu của Krishna Reddy về các đặc điểm: đều nghiên cứu ở
nhóm bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận cùng bên, tuổi bệnh nhân (49
với 45.7, p = 0.09), chỉ số BMI (22.1 với 22.4, p = 0.55), kích thước sỏi trung
bình (20.97 với 23.04, p = 0.127). Điểm khác biệt trong nghiên cứu của chúng
tôi so với nghiên cứu của Krishna Reddy là: trong nghiên cứu của chúng tôi
chủ yếu gặp bệnh nhân có nhiều hơn 1 viên sỏi (74.3% với 22.1%), tỷ lệ bệnh
nhân có sỏi ở cả bể thận và đài thận trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn
Krishna Reddy (66% với 45.3%, p = 0.033). Như vậy, bệnh nhân trong
nghiên cứu của chúng tôi có những điểm không thuận lợi so với Krishna
Reddy tuy nhiên thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi lại ngắn
hơn có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu của Krishna Reddy với p = 0.001.

Theo một nghiên cứu khác của Jiahua Pan khi TSQD qua đường hầm
nhỏ ở 59 bệnh nhân, thời gian phẫu thuật trung bình là 62.4 (phút) [85]. Trong
nghiên cứu này của Jiahua Pan, tuổi trung bình của các bệnh nhân là 49.4, giá
trị BMI trung bình là 23.5 và kích thước trung bình của sỏi là 22.4 mm. Như
vậy, các đặc điểm như tuổi, BMI và kích thước sỏi trong nghiên cứu của
chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nghiên cứu Jiahua
Pan với giá trị p lần lượt là 0.834, 0.052 và 0.127. Điểm khác biệt nổi bật
trong nghiên cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của Jiahua Pan là trong
nghiên cứu của chúng tôi chỉ gồm các bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi
thận và sỏi của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phức tạp hơn trong
 79

nghiên cứu của Jiahua Pan. Như vậy, TSQD qua đường hầm nhỏ trong nghiên
cứu của chúng tôi có điểm bất lợi so với Jiahua Pan tuy nhiên thời gian phẫu
thuật trong nghiên cứu của chúng tôi (65.9 phút) lại không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê so với Jiahua Pan (62.4 phút) với p = 0.592.

Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian phẫu thuật kéo dài nhất được
ghi nhận là 165 phút. Đây là một trường hợp bệnh nhân nữ 75 tuổi có sỏi bể
thận có kích thước đo được trên CLVT là 11mm. Trên kết quả phim CLVT
của bệnh nhân này cũng như trong lúc đặt Catheter niệu quản phẫu thuật viên
cũng nhận định bệnh nhân có hẹp khúc nối bể thận – niệu quản và trong quá
trình rút cather niệu quản để đặt JJ xuôi dòng có tổn thương niệu quản và
bệnh nhân đã được chuyển sang mổ mở để tạo hình niệu quản. Nếu tính từ lúc
bắt đầu phẫu thuật đến thời điểm đặt JJ xuôi dòng , thời gian phẫu thuật là 45
phút, như vậy thời gian phẫu thuật ở bệnh nhân này kéo dài là do tổn thương
niệu quản trong lúc mổ.

Như vậy nếu xét về khía cạnh thời gian phẫu thuật, TSQD qua đường
hầm nhỏ là một phương pháp có hiệu quả để điều trị sỏi thận ở bệnh nhân có
tiền sử mổ mở lấy sỏi thận cùng bên.

4.2.3. Thay đổi các chỉ số xét nghiệm máu sau mổ

TSQD đã được chứng minh là một phương pháp có tính hiệu quả và an
toàn để thay thế cho phương pháp mổ mở trong việc điều trị sỏi thận. Tuy
nhiên TSQD tiêu chuẩn với kích cỡ đường hầm lớn (24 – 30F) vẫn có một số
nhược điểm như: lượng máu mất trong mổ nhiều, tỷ lệ phải truyền máu sau
mổ cao và đau sau mổ…. Để làm giảm các biến chứng liên quan tới kích
thước lớn của dụng cụ phẫu thuật như mất máu trong và sau mổ, đau sau mổ
và tổn thương nhu mô thận thì TSQD qua đường hầm nhỏ đã được ra đời.
 80

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, lượng Hb mất trung bình trong
quá trình phẫu thuật là 11.94 ± 9.452 (g/L), trong đó trường hợp có lượng Hb
mất nhiều nhất là 33g/l còn trường hợp có lượng Hb mất nhỏ nhất là 0 g/L.
Còn theo nghiên cứu của Hossain và Faruk Ozgor khi TSQD ở nhóm bệnh
nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận thì lượng Hb mất trung bình lần lượt là
14.1 g/L và 13.7 g/L [112][114], lượng Hb mất trung bình trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn của các tác giả này tuy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0.186 và 0.279. Lượng Hb mất trung
bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của 2 tác giả này có thể do kích
cỡ đường hầm tán sỏi trong nghiên cứu của 2 tác giả này lớn hơn trong nghiên
cứu của chúng tôi. Còn theo nghiên cứu của Kukreja và Ahmed Sakr khi tiến
hành TSQD qua đường hầm nhỏ mà không đề cập đến tiền sử mổ mở lấy sỏi
thận thì lượng Hb mất trung bình lần lượt là 8.7 g/L và 6 g/L [122][118]. Như
vậy, lượng Hb mất trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn của các
tác giả này và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Lượng Hb
mất trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của
các tác giả này có thể là do tiền sử mổ mở lấy sỏi thận gây ra các sẹo xơ ở
thận cũng như biến đổi về giải phẫu của hệ thống đài bể thận làm tăng lượng
máu mất trong lúc mổ. Tuy lượng Hb trung bình giảm trong nghiên cứu của
chúng tôi cao hơn của Kukreja và Ahmed Sakr nhưng trong nghiên cứu của
chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào phải truyền máu trong và sau
mổ cũng như không có trường hợp nào chảy máu cần can thiệp nút mạch hay
phẫu thuật.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, ure máu trước mổ so với sau mổ
thay đổi trong khoảng từ -1.8 đến 4.9 mmol/, tuy nhiên đa số các trường hợp
có chỉ số ure máu sau mổ giảm so với trước mổ chiếm 29/35 trường hợp. Còn
hiệu số creatinin máu trước mổ so với sau mổ thay đổi trong khoảng từ -28
 81

đến 27 μmol/L và có 17/35 trường hợp có chỉ số creatinine sau mổ giảm so

với trước mổ, 14/35 trường hợp có chỉ số này tăng và 4/35 trường hợp có chỉ
số này không thay đổi. Trong nghiên cứu này của chúng tôi ghi nhận được 4
trường hợp có biểu hiện suy thận trước mổ và sau mổ thì có 1 trường hợp có
chỉ số creatinin giảm so với trước mổ, 2 trường hợp có creatinin tăng so với
trước mổ và 1 trường hợp chỉ số creatinin máu không thay đổi. Như vậy, các
chỉ số sinh hóa máu sau mổ so với trước mổ thay đổi trong một khoảng khá
rộng và chúng tôi cũng chưa tìm ra một quy luật nào về sự thay đổi của các
chỉ số này vì sự thay đổi của các chỉ số này phụ thuộc rất nhiều yếu tố.

Các chất điện giải trong máu trong nghiên cứu của chúng tôi cũng thay
đổi trong một khoảng khá rộng. Trong đó, hiệu Natri máu trước mổ so với sau
mổ thay đổi từ -4 mmol/L đến 7 mmol/L, có 11.4% trường hợp có chỉ số natri
trước mổ không thay đổi so với sau mổ, 40% trường hợp có chỉ số này sau mổ
giảm và 48.6% trường hợp có chỉ số này tăng. Tương tự, hiệu Kali trước mổ
so với sau mổ thay đổi trong khoảng từ -1 mmol/L đến 1.7 mmol/L, trong đó
có 5.7% có chỉ số Kali máu sau mổ không đổi so với trước mổ, 14.3% trường
hợp có Kali máu sau mổ tăng và 80% trường hợp có Kali máu sau mổ giảm.
Còn hiệu Clo máu trước mổ so với sau mổ thay đổi trong khoảng từ -9
mmol/L đến 6 mmol/L, trong đó có 5.7% trường hợp có Clo máu sau mổ
không thay đổi so với trước mổ, 65.7% trường hợp Clo máu sau mổ tăng và
28.6% các trường hợp có clo máu sau mổ giảm. Mặc dù các chất điện giải
trong máu có sự thay đổi nhưng trong nghiên cứu này của chúng tôi không
ghi nhận trường hợp nào sau mổ phải điều chỉnh các chất điện giải.

4.2.4. Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ

Tỷ lệ sạch sỏi là một trong những tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá
tính hiệu quả của các phương pháp điều trị sỏi thận. Các nghiên cứu trước đây
 82

đã chỉ ra rằng TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn và TSQD qua đường hầm
nhỏ là những phương pháp điều trị sỏi thận có tỷ lệ sạch sỏi rất cao.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, có 63% bệnh nhân đạt được sạch
sỏi hoàn toàn và 37% bệnh nhân không đạt được sạch sỏi hoàn toàn sau mổ.
Trong số 37% bệnh nhân không đạt được sạch sỏi hoàn toàn sau mổ có 26%
bệnh nhân còn các mảnh sỏi nhỏ (< 4mm) nhưng không phải TSQD lần 2 và
11% bệnh nhân phải TSQD lần 2. Như vậy, nếu các bệnh nhân sau mổ còn
các mảnh sỏi < 4mm được xem là sạch sỏi, tỷ lệ sạch sỏi sau mổ trong nghiên
cứu của chúng tôi là 89%. Cả 4 bệnh nhân phải TSQD lần 2 đều là những
trường hợp có sỏi phức tạp gồm cả sỏi ở bể thận và các đài thận và đều có
kích thước lớn nhất của sỏi lớn. Sau khi được TSQD qua đường hầm nhỏ lần
2, cả 4 trường hợp này đều đạt được sạch sỏi hoàn toàn. Như vậy sau 2 lần
TSQD, tỷ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi là 100%.

Theo Jiahua Pan khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ ở
59 bệnh nhân, tỷ lệ sạch sỏi là 96.6% và 3.4% bệnh nhân cần TSQD lần 2
[85]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê so với nghiên cứu của Jiahua Pan ở một số đặc điểm như tuổi (49
với 49.4, p = 0.834), chỉ số BMI (22.1 với 23.5, p = 0.052) và kích thước
trung bình của sỏi (20.97 với 23.04, p = 0.127). Điểm khác biệt trong nghiên
cứu của chúng tôi so với nghiên cứu của Jiahua Pan là nghiên cứu của chúng
tôi chỉ gồm các bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận cùng bên và tính
chất sỏi (số lượng, vị trí) trong nghiên cứu của chúng tôi phức tạp hơn. Tuy
nhiên, tỷ lệ sạch sỏi trong nghiên cứu của chúng tôi (89%) lại thấp hơn trong
nghiên cứu của Jiahua Pan (96.6%) và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
với p = 0.009. Như vậy, tiền sử mổ mở lấy sỏi thận của các bệnh nhân trong
 83

nghiên cứu của chúng tôi có thể là một trong số các nguyên nhân làm cho tính
chất sỏi phức tạp hơn cũng như tỷ lệ sạch sỏi sau mổ thấp hơn.

Theo một số tác giả khác như Mustafa Sofikerim, Hossain, Krishna
Reddy, Faruk Ozgor và Berkan Resorlu khi tiến hành TSQD qua đường hầm
tiêu chuẩn ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, tỷ lệ sạch sỏi lần lượt
là 81.5%, 96.7%, 94%, 75.6% và 87.1% [111][121][112][114][123]. Ở các
nghiên cứu khác của Hennessey, Kukreja, Yang Liu và Ahmed Sakr khi tiến
hành TSQD qua đường hầm nhỏ ở các bệnh nhân không đề cập đến tiền sử
mổ mở lấy sỏi, tỷ lệ sạch sỏi lần lượt là 96.5%, 93%, 80.8% và 91.1% [115]
[122][117][118]. Như vậy tỷ lệ sạch sỏi trong các nghiên cứu đã báo cáo thay
đổi rất nhiều có thể do một số nguyên nhân như: kích thước sỏi trong các
nghiên cứu rất khác nhau, tiêu chuẩn sạch sỏi và phương tiện chẩn đoán hình
ảnh để xác định sạch sỏi. Ngoài ra, để đạt được sạch sỏi sau mổ còn phụ thuộc
vào rất nhiều yếu tố như: Kích thước sỏi, số lượng và vị trí của sỏi, BMI của
bệnh nhân, kinh nghiệm của phẫu thuật viên… vì vậy việc so sánh tỷ lệ sạch
sỏi giữa các nghiên cứu cũng trở nên khó khăn. Tuy nhiên với tỷ lệ sạch sỏi
89%, TSQD qua đường hầm nhỏ là một phương pháp có hiệu quả cao để điều
trị sỏi thận ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận cùng bên.

4.2.5. Thời gian nằm viện sau mổ

Thời gian nằm viện sau mổ là một trong những yếu tố quan trọng đánh
giá tính hiệu quả của một phương pháp phẫu thuật. Các nghiên cứu trước đây
chỉ ra rằng TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn đã rút ngắn được thời gian nằm
viện so với mổ mở và việc thu nhỏ kích thước của dụng cụ phẫu thuật của
TSQD qua đường hầm nhỏ là một yếu tố rút ngắn thời gian nằm viện so với
TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn.
 84

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, thời gian nằm viện sau mổ trung
bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 4.4 ± 1.5 ngày. Theo nghiên cứu
của các tác giả Hossain, Fatih Osman Kurtulus và Berkan Resorlu khi tiến
hành TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn để điều trị sỏi thận ở các bệnh nhân có
tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, thời gian nằm viện trung bình sau mổ lần lượt
3.87 ngày, 4.2 ngày và 4.7 ngày [121][113][123]. Thời gian nằm viện trung
bình sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê so với nghiên cứu của các tác giả này với giá trị p lần lượt là 0.053,
0.5 và 0.2 (p > 0.05). Như vậy, theo nghiên cứu này của chúng tôi việc thu
nhỏ kích cỡ của các dụng cụ phẫu thuật không góp phần làm giảm thời gian
nằm viện. Theo các tác giả khác như Hennessey, Liu và Ahmed Sakr khi
nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ mà không đề cập đến tiền sử
mổ mở lấy sỏi thận của các đối tượng nghiên cứu, thời gian nằm viện sau mổ
trung bình lần lượt là 2 ngày, 5.2 ngày và 4.3 ngày. Thời gian nằm viện trung
bình sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê so với Liu với p = 0.78. Tuy nhiên, thời gian nằm viện sau mổ trung
bình trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn trong nghiên cứu Hennessey và
ngắn hơn trong nghiên cứu của Ahmed Sakr với p lần lượt là 0 và 0.02. Như
vậy, nếu xét về khía cạnh thời gian nằm viện sau mổ thì TSQD qua đường
hầm tiêu chuẩn vẫn là một phương pháp có hiệu quả để điều trị sỏi thận ở
bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận.

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, trường hợp có thời gian nằm viện
sau mổ ngắn nhất là 2 ngày, thời gian nằm viện sau mổ dài nhất là 10 ngày và
đa số các trường hợp có thời gian nằm viện sau mổ là 4 ngày (chiếm 40%
tổng số các bệnh nhân nghiên cứu). Trường hợp có thời gian nằm viện sau mổ
dài nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là một bệnh nhân có tổn thương niệu
quản trong lúc đặt JJ xuôi dòng và phải chuyển sang mổ mở để tạo hình niệu
 85

quản. Tuy nhiên bệnh nhân này sau mổ diễn biến ổn định và ra viện sau 10
ngày.

4.2.6. Thời gian rút dẫn lưu thận sau mổ

Mục đích chính của dẫn lưu bể thận sau mổ trong TSQD là dẫn lưu
nước tiểu nhiễm khuẩn, giữ lại đường hầm trong trường hợp phải TSQD lần
2, chèn ép vào đường hầm tán sỏi và hạn chế rò nước tiểu sau mổ. Vì vậy, dẫn
lưu bể thận vào giai đoạn cuối của phẫu thuật là một bước quan trọng trong
quy trình của TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn [146][147].

Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được dẫn lưu bể
thận sau mổ và thời gian rút dẫn lưu bể thận trung bình là 2.2 ± 0.9 ngày, thời
gian rút dẫn lưu bể thận thận sớm nhất là 1 ngày sau phẫu thuật và muộn nhất
là 6 ngày sau phẫu thuật. Theo Hossain F khi nghiên cứu kết quả TSQD qua
đường hầm tiêu chuẩn ở 30 bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận, thời
gian rút dẫn lưu bể thận sau mổ 1.11 ngày [121]. Thời gian rút dẫn lưu bể
thận trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn ở mức có ý nghĩa thống kê so với
Hossain F với p = 0. Nguyên nhân của việc rút dẫn lưu muộn trong nghiên
cứu của chúng tôi là do đa số các bệnh nhân sẽ được chụp Xquang hệ tiết niệu
vào ngày thứ 2 sau mổ và khi có kết quả chụp chúng tôi mới quyết định có rút
dẫn lưu thận hay không.

Dẫn lưu bể thận là một khâu quan trọng trong quy trình TSQD, tuy
nhiên dẫn lưu thận cũng là nguyên nhân làm cho bệnh nhân cảm thấy không
thoải mái sau phẫu thuật. Trong thời gian gần đây, một số tác giả như Lu Y và
Knoll T đã tiến hành các nghiên cứu để so sánh TSQD qua đường hầm nhỏ
không dẫn lưu bể thận với có dẫn lưu bể thận. Các nghiên cứu này đã chỉ ra
rằng, những bệnh nhân sau TSQD qua đường hầm nhỏ không dẫn lưu bể thận
 86

có mức độ đau lưng sau mổ ít hơn, nhu cầu dùng giảm đau ít hơn và thời gian
nằm viện ngắn hơn, trong khi đó tỷ lệ sạch sỏi và biến chứng không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 phương pháp này [148][149]. Không dẫn
lưu bể thận làm cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn sau phẫu thuật và có
thể rút ngắn thời gian nằm viện, tuy nhiên chỉ nên áp dụng cho những bệnh
nhân có sỏi đơn giản và đảm bảo được chắc chắn sạch sỏi trong quá trình
phẫu thuật.

4.2.7. Biến chứng trong và sau mổ

TSQD qua đường hầm tiêu chuẩn đã chứng minh được tính hiệu quả
cũng như tính an toàn trong điều trị sỏi thận. Tuy nhiên, để giúp làm giảm các
biến chứng liên quan đến kích thước lớn của đường hầm như đau sau mổ, mất
máu trong và sau mổ, tổn thương nhu mô thận thì TSQD qua đường hầm nhỏ
đã được ra đời. Một bước tiến của TSQD qua đường hầm nhỏ so với TSQD
qua đường hầm tiêu chuẩn được chú ý nhiều là giúp giảm một cách đáng kể
lượng máu mất trong mổ (0.53 g/dl và 0.8 g/dl so với 0.97 g/dL và 1.3 g/dL)
và tỷ lệ bệnh nhân phải truyền máu thấp hơn (1.4% so với 10.4%) [88][89].
Nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau sau mổ cũng giảm một cách đáng kể ở nhóm
bệnh nhân TSQD qua đường hầm nhỏ so với nhóm bệnh nhân được TSQD
tiêu chuẩn (55.4 g so với 70.2 gam Tramadol) [89]. Thời gian nằm viện của
nhóm bệnh nhân được TSQD qua đường hầm nhỏ cũng ngắn hơn (3.8 ngày
và 3.2 ngày so với 6.9 ngày và 4,8 ngày) [77][88].

Theo nghiên cứu tổng quan có hệ thống của Nikolaos

Ferakis và Marios Stavropoulos, tổng tỷ lệ các biến chứng theo phân loại của
Clavien của TSQD qua đường hầm nhỏ nằm trong khoảng 11.9 – 37.9%,
trong đó tỷ lệ biên chứng độ I, II, III, IV và V theo phân loại Clavien lần lượt
là 2.7 – 20.8%, 1.4 – 17.3%, 0 – 10.3%, 0 – 0.05% và 0 – 0.02% [150]. Theo
 87

Derek B. Hennessey khi nghiên cứu kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ ở 30
bệnh nhân, tổng tỷ lệ biến chứng theo phân loại Clavien là 9.3% (Tỷ lệ biến
chứng độ I, II, III lần lượt là 3.1%, 3.1% và 3.1%) [115]. Yang Liu khi tiến
hành TSQD qua đường hầm nhỏ ở 257 bệnh nhân thì có tổng tỷ lệ biến chứng
theo phân loại Clavien là 43.9% (Tỷ lệ biến chứng độ I, II và III lần lượt là
16.5%, 23.3% và 4.1%) [122]. Còn theo Ahmed Sakr khi nghiên cứu kết quả
TSQD qua đường hầm nhỏ ở 75 bệnh nhân, tổng tỷ lệ biến chứng theo phân
loại Clavien là 16.2%, trong đó tỷ lệ biến chứng độ I là 9.2%, độ II là 1.2% và
độ III là 5.8% [118].

Trong nghiên cứu này của chúng tôi, tổng tỷ lệ biến chứng theo phân
loại Clavien là 11.5%, trong đó có 2 bệnh nhân (chiếm 5.7%) sau mổ xuất
hiện sốt và phải thay kháng sinh (độ I theo phân loại Clavien), có 1 bệnh nhân
rò nước tiểu sau mổ tuy nhiên trường hợp này không cần phải can thiệp phẫu
thuật (biến chứng độ II) và 1 trường hợp phải chuyển sang mổ mở (độ III theo
phân loại Clavien). Trường hợp phải chuyển mổ mở là bệnh nhân nữ 75 tuổi
được gây tê tủy sống và TSQD qua đường hầm nhỏ ở tư thế nằm nghiêng,
trong quá trình đặt JJ xuôi dòng phẫu thuật viên phát hiện tổn thương niệu
quản và đã được chuyển sang gây mê nội khí quản để mổ mở tạo hình lại
khúc nối bể thận niệu quản. Sau phẫu thuật, bệnh nhân này diễn biến ổn định
và được cho ra viện sau mổ 10 ngày. Trong nghiên cứu của các tác giả khác
như Yang Liu và Ahmed Sakr cũng đã ghi nhận được các trường hợp có biến
chứng rò nước tiểu sau mổ (độ II theo phân loại Clavien) với tỷ lệ lần lượt là
4.1% và 3.7% [117][118].

Một trong những biến chứng hay gặp của TSQD qua đường hầm nhỏ là
chảy máu trong và sau mổ. Theo nghiên cứu của Yang Liu, có 5.5% bệnh
nhân có biến chứng chảy máu phải truyền máu và 4.1% bệnh nhân phải yêu
 88

cầu nút mạch [117]. Ở một nghiên cứu khác của Ahmed Sakr, có 1.2% bệnh
nhân sau TSQD qua đường hầm nhỏ có biến chứng chảy máu cần phải truyền
máu [118]. Trong nghiên cứu này của chúng tôi, lượng Hemoglobin mất trung
bình trong mổ là 11.94 g/L, tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận được trường
hợp nào chảy máu phải yêu cầu truyền máu, nút mạch hoặc phẫu thuật. Cũng
như các tác giả khác, trong nghiên cứu này chúng tôi không có trường hợp
nào có biến chứng độ IV, V theo phân loại Clavien.

Như vậy, TSQD qua đường hầm nhỏ là một phương pháp đảm bảo
được tính an toàn trong điều trị sỏi thận ở những bệnh nhân có tiền sử mổ mở
lấy sỏi thận cùng bên.

4.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ

Dựa vào khoảng thời gian từ lần mổ gần nhất đến thời điểm TSQD
chúng tôi chia 35 bệnh nhân trong nghiên cứu thành 2 nhóm: Nhóm 1 gồm
các bệnh nhân có khoảng thời gian này ≤ 5 năm và nhóm 2 gồm các bệnh
nhân > 5 năm. Kết quả từ bảng 3.14 cho thấy, cả 2 nhóm không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật, tỷ lệ sạch sỏi và tỷ lệ biến
chứng. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân > 5 năm có thời gian nằm viện sau mổ
dài hơn nhóm bệnh nhân ≤ 5 ở mức có ý nghĩa thống kê. Như vậy, những
bệnh nhân có thời gian tính từ lần mổ gần nhất > 5 năm có thời gian nằm viện
dài hơn nhóm bệnh nhân < 5 năm.

Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng khảo sát một số yếu tố khác như
chỉ số BMI (bảng 3.15), kích thước sỏi (bảng 3.16), số lượng sỏi (3.17) và vị
trí của sỏi (bảng 3.18), tuy nhiên chúng tôi không tìm thấy yếu tố nào có ảnh
hưởng đến kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ.
 89

Một trong những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả TSQD qua đường hầm
nhỏ là kinh nghiệm của phẫu thuật viên, tuy nhiên trong 35 bệnh nhân được
phẫu thuật chúng tôi ghi nhận có đến 7 phẫu thuật viên khác nhau và đây có
thể là một yếu tố có ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài
ra, cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi chưa thực sự lớn để đánh giá các
yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.
 90

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu

- Đặc điểm lâm sàng:

+ Tuổi trung bình: 49.0 ± 11.24 (tuổi).

+ Tỷ lệ Nam:Nữ: 1.5:1.

+ BMI trung bình: 22.1 ± 2.6.

+ Tiền sử mổ mở lấy sỏi thận:

 Số lần mổ: 94% bệnh nhân 1 lần, 3 % hai lần và 3 % ba lần.

 Thời gian trung bình tính từ lần mổ gần nhất: 7.8 ± 5.97 (năm).

+ Triệu chứng lâm sàng khi vào viện: 100% bệnh nhân có đau thắt
lưng, 11.4% bệnh nhân có đái máu và 5.7% bệnh nhân có sốt.

- Đặc điểm cận lâm sàng:

+ Kích thước sỏi:

Trên siêu âm: 19.8 ± 6.70 (mm).

Trên CLVT: 20.97 ± 7.82 (mm).

+ Số lượng sỏi: 25.7% có 1 viên và 74.3% có nhiều viên.

+ Vị trí sỏi: Bể thận 23%, cả bể thận và đài thận 66%, đài thận 11%.

+ Mức độ giãn của đài bể thận: 8.6% độ I, 37.1% độ II, 37.1% độ III và
17.2% độ IV.
 91

+ Xét nghiệm chức năng thận trước mổ: 11.4% bệnh nhân có suy thận
trước mổ.

+ Xét nghiệm nước tiểu: 88.6% bệnh nhân có hồng cậu niệu dương
tính, 77.1% bạch cầu niệu dương tính, 2.9% có bạch cầu niệu dương tính và
20% bệnh nhân có cấy nước tiểu dương tính.

2. Kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ

- Quá trình chọc dò vào bể thận:

+ Số lần chọc dò vào bể thận: 51% một lần, 43% hai lần và 6% ba
lần.

+ Thời gian chọc dò vào bể thận: 5 ± 1.5 (phút).

- Thời gian phẫu thuật trung bình: 65.1 ± 29.40 (phút).

- Tỷ lệ sạch sỏi: 89%.

- Thời gian nằm viện sau mổ: 4.4 ± 1.48 (ngày).

- Thời gian rút dẫn lưu thận sau mổ: 2.2 ± 0.90 (ngày).

- Tỷ lệ biến chứng: 11.5%

 92

KIẾN NGHỊ

1. TSQD qua đường hầm nhỏ là một phương pháp có hiệu quả để điều trị sỏi
thận ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi thận. Vì vậy, nên lựa chọn TSQD
qua đường hầm nhỏ để điều trị sỏi thận ở bệnh nhân có tiền sử mổ mở lấy sỏi.

2. Cần tiến hành những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn và được thực hiện bởi
cùng 1 phẫu thuật viên có kinh nghiệm để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến
kết quả TSQD qua đường hầm nhỏ.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hoàng Long (2013). Sỏi tiết niệu. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, 203-
204.
2.  Kidney Stones in Adults (February 2013). Retrieved 22 May2015.
3. Morgan MS, Pearle MS (14 March 2016). Medical management of renal
stones. BMJ (Clinical research ed.), 352, 52.
4. Pietrow PK, Karellas, ME (2006). Medical management of common
urinary calculi. American Family Physician, 74 (1), 86–94.
5. Lozano R, Naghavi Mohsen, Foreman Kyle, et al (December 15, 2012).
Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups
in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease
Study 2010. Lancet, 380(9859), 2095–128.
6. Dean G.A (1991). Urologic surgery. J.B.Lippincatt company, 96-132.
7. Georg W.D (1992). Campbell urology. Saunders, 6th edition,3, 2085-
2182
8. Trần Lê Minh Phương (2010). Nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ và ứng
dụng kỹ thuật cao trong điều trị bệnh sỏi đường tiết niệu. Đề tài cấp nhà
nước, Học viện Quân Y.
9. Paik M.L, Resnick.M.I (2000). Is there a role for open stone surgery?.
Urol Clin North Am, 27, 217-221.
10. Webb D.R (1990). Extracorporeal Shockwave Lithotomy, Edourology
and Open Surgery : the management and follow-up of 200 pation with
urinary calculi. Am R.coll.surg Engl, 67(6), 337-340.
11. Bloom D. A, Morgan RJ, Scardino PL, et al (1989). percutaneos
nephrostomy. Urology, 33(4), 346-350.
12. Vivile C (1987). Percutaneous nephrolithotomy: Personal experience in
 100 cases. J Urol (Paris), 93,253–258.
13. Margel D, Lifshitz DA, Kugel V, et al (2005). Percutaneous
nephrolithotomy in patients who previously underwent open
nephrolithotomy. J Endourol, 19, 1161–1164.
14. Jones DJ, Russell GL, Kellett MJ, et al (1990). The changing practice of
percutaneous stone surgery: Review of 1000 cases 1981– 1988. Br J
Urol, 66,1–5.
15. Frank. H. N (1972). Atlas of human anatomy. CiBa, Geigy Corporation,
338-351.
16. Frank H.Netter, MD (2011). Atlas of Human Anatomy. Elsevier PteLtd,
5th Edition.
17. Trịnh Xuân Đàn (1999). Nghiên cứu giải phẫu hệ thống đài bể thận và
mạch máu- thần kinh của người Việt Nam trưởng thành. Luận án tiến sĩ y
học, trường đại học y Hà Nội.
18. Lê Quang Cát và Nguyễn Bửu Triều (1971). Giải phẫu xoang thận người
và các ý nghĩa trong vấn đề mở bể thận lấy sỏi. Hình thái học 22-16.
19. Vũ Văn Hà (1999). Nghiên cứu giải phẫu bể thận để áp dụng phẫu thuật
lấy sỏi trong xoang. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, trường đại học y
Hà Nội.
20. Nguyễn Lý Thịnh Trường và Nguyễn Văn Huy (2006). Biến đổi giải
phẫu của các động mạch cấp máu cho phân thùy đỉnh và phân thùy dưới
của thận. Tạp chí nghiên cứu y học, 41(2), 9-12.
21. Ngô Trung Dũng và Nguyễn Văn Huy (2006). Giải phẫu hệ tĩnh mạch
nội thận. Tạp chí y học thực hành, 542(5), 59-62.
22. Grave F. T (1979). The anatomy of the intrarenal arteries and it’s
applicationto the sergmental resection of the kidney. Br. J. Surg, 42, 132-
139.
23. Sampaio. F. J. B, Passos. M. A. R. F (1992). Renal arteries: Anatomic
study for surgical and radiological practice. Sur Radi Anat, 14,113-117.
24. Sampaio. F. J. B, Arago. A. H. M (1990). Anatomical relationship
between the intrarenal arteries and the kidney collecting system. J. Urol,
143, 679-681, 1089-1093.
25. Lê Sĩ Trung (2002). Đánh giá kết quả bước đầu phương pháp nội soi tán
sỏi qua da phối hợp với tán sỏi ngoài cơ thể trong điều trị ngoại khoa sỏi
tiết niệu. Tạp chí ngoại khoa, kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học tham
gia hội nghị Ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 12, 279- 283.
26. William. P. L, Bannister. L. H và Berry. M. M (1995). Churchill Living
Stone. Gray’s Anatomy, 38th ed.
27. Nguyễn Bửu Triều (1991). Sỏi tiết niệu. Bách khoa thư bệnh học, NXB
Y học, Hà Nội, 227-231.
28. Skandalakis. J. E, et al (2004). Kidneys and Ureters. Skandalakis’
Surgical Anatomy, McGraw-Hill, 1121-1190.
29. Ballangez (1996). Etude retrospective des NLPC Réalisée dans deux
centres d’ Urologie CHU de Bordeaux et Poitiers), 1984-1996.
30. Cohen. M. S, et al (1982). Calcium phosphate crystal formation in
Escherichia coli from human unrine : an in vitro study. J Urol, 127,184-
185.
31. Trần Quán Anh (2002). Sỏi thận. Bệnh học ngoại khoa, tập 2, Nhà xuất
bản y học, Hà Nội, 132-140.
32. Murphy. B. T, Pyrah. L. N (1962). The composition, structure, and
mechanisms of the formation of urinary calculi. Br. J. Urol, 34, 129-159.
33. Butt. A. J (1956). Etiologic factors in tenal lithiasis. Charles J. Thomas,
Springfield, Illinois.
34. Koide, et al (1982). Clinical maifestations of calcuim oxalate
 monohydrate and dihydrate urolithiasis. J Urol, 127, 1967-1069.
35. Mani. M. D (1998). Urinary lithiasis: Etiology, Diagnosis, and Medical
management. Campells urology, 3, 2661-2734.
36. Elliot. J. S (1973). Structure and composition of urinary calculi. J Urol,
109, 82-83.
37. Frondel. C , Prien. E. L (1942). Carbonate-apatite and hydroxyl-apatite in
urinary calculi. Science, 95, 431.
38. Nguyễn Bửu Triều (2007). Sỏi thận. Bệnh học Tiết niệu, nhà xuất bản Y
Học, Hà Nội, 198-201.
39. Trần Văn Hinh (2001). Nghiên cứu phẫu thuật lấy sỏi thận bằng đường
mở bể thận- nhu mô mặt sau. Luận án tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y.
40. Tiselius. H. G, Arkermann. D (2007). Guidelines on Urolithiasis. EAU
Guidelines, 2007 edition, ed.
41. Kumar. P. V, Keely. F. X, Timoney. A. G (2001). Safe flexible
ureteroreoscopy with a dual-lumen access catheter and a safety
guidewire. BJU Int, 88, 638-639.
42. Yuan. H. J, et al (2015). Minimally invasive treatment of renal transplant
nephrolithiasis. Word J Urol.
43. Wing-hang A. U (2009). Retrograde Intrarenal Surgery (RIRS)
Ureterorenoscopic Lithotripsy forr Renal Stones. Medical Bulletin,14,
23-27.
44. Turk. C, et al (2015). EAU Guidelines on Interventional Treatment for
Urolithiasis, Eur Urol.
45. Goodwin, Casey. W. C, Woolf. W (1995). Percutaneous trocar (needle)
nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc, 157(11), 891-4.
46. Brantley. R. G, Shirley. S. W (1974). U-tube nephrostomy: an aid in the
postoperative removal of retained renal stones. J Urol, 111(1), 7-8.
47. Raney. A. M, Handler. J (1975). Electrohydraulic nephrolithotripsy.
Urology, 6(4), 439-442.
48. Fernstrom, Johansson.B (1976). Percutaneous pyelolithotomy: a new
extraction technique. Scand J Urol Nephrol, 10, 257-259.
49. Raney. A. M (1975). Electrohydraulic lithotripsy: experimental study and
case reports with the stone disintegrator. J Urol, 113(3), 345-347.
50. Thuroff. J. W, Hutschenreiter. G (1980). Case report: percutancous
nephrostomy and instumental extractiron of a blocking renal clasculus
under local anesthesia (author’s transl). Urol Int, 35(5), 357-80.
51. Segura. J. W, et al (1985). Percutaneous removal of kidney stones:
review of 1000 cases. J. Urol, 134, 1077-1081.
52. Helal. M, et al (1997). The Hickman peel-away sheath: altermative for
pediatric percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 11, 171-172.
53. Vũ Văn Ty và các cộng sự (2004). Tình hình lấy sỏi thận và sỏi niệu
quản qua da cho 398 bệnh nhân. Y học T P. Hồ Chí Minh, số đặt biệt hội
nghị KHKT bệnh viện Bình Dân 8 (1), 237-242.
54. Lê Sĩ Trung (2004). Phẫu thuật nội soi thận qua da. Nhà Xuất Bản Y
Học, Hà Nội.
55. Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và cộng sự (2003). Lấy sỏi thận qua da: Kết
quả sớm sau mổ qua 50 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân. Y học thành
phố Hồ Chí Minh, (2), 66-74.
56. Türk C, Knoll T, Petrik A, et al (2013). Guidelines on Urolithiasis.
Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU).
57. Michel MS, Trojan L, Rassweiler JJ (2007). Complications in
percutaneous nephrolithotomy, Eur Urol, 51, 899–906.
58. Jackman SV, Hedican SP, Peters CA, et al (1998). Percutaneous
nephrolithotomy in infants and preschool age children: Experience with a
 new technique. Urology, 52, 697–701.
59. Jackman SV, Docimo SG, Cadeddu JA, et al (1998). The mini-perc
technique: A less invasive alternative to percutaneous
nephrolithotomy. World J Urol, 16, 371–4.
60. Chan DY, Jarrett TW (2000). Mini-percutaneous nephrolithotomy. J
Endourol, 14, 269–72.
61. Nagele U, Schilling D, Sievert KD, et al (2008). Management of lower-
pole stones of 0.8 to 1.5 cm maximal diameter by the minimally invasive
percutaneous approach. J Endourol, 22, 1851–3.
62. Kirac M, Bozkurt ÖF, Tunc L, et al (2013). Comparison of retrograde
intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in
management of lower-pole renal stones with a diameter of smaller than
15 mm. Urolithiasis, 41, 241–6.
63. Long Q, Guo J, Xu Z, et al (2013). Experience of mini-percutaneous
nephrolithotomy in the treatment of large impacted proximal ureteral
stones. Urol Int, 90, 384–8.
64. Yang Z, Song L, Xie D, et al (2012). Comparative study of outcome in
treating upper ureteral impacted stones using minimally invasive
percutaneous nephrolithotomy with aid of patented system or
transurethral ureteroscopy. Urology, 80, 1192–7.
65. Zhong W, Zeng G, Wu W, et al (2011). Minimally invasive percutaneous
nephrolithotomy with multiple mini tracts in a single session in treating
staghorn calculi. Urol Res, 39, 117–22.
66. Zeng G, Zhao Z, Wan S, et al (2013). Minimally invasive percutaneous
nephrolithotomy for simple and complex renal caliceal stones:A
comparative analysis of more than 10,000 cases. J Endourol, 27, 1203–8.
67. Zeng G, Mai Z, Zhao Z, et al (2013). Treatment of upper urinary calculi
 with Chinese minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: A
single-center experience with 12,482 consecutive patients over 20
years. Urolithiasis, 41, 225–9.
68. Monga M, Oglevie S (2000). Minipercutaneous nephorlithotomy. J
Endourol, 14, 419–21.
69. Li X, He Z, Wu K, et al (2009). Chinese minimally invasive
percutaneous nephrolithotomy: The Guangzhou experience. J Endourol,
23, 1693–7.
70. Valdivia Uría JG, Valle Gerhold J, López López JA, et al (1998).
Technique and complications of percutaneous nephroscopy: Experience
with 557 patients in the supine position. J Urol, 160, 1975–8.
71. Liu L, Zheng S, Xu Y, et al (2010). Systematic review and meta-analysis
of percutaneous nephrolithotomy for patients in the supine versus prone
position. J Endourol, 24, 1941–6.
72. Zhan HL, Li ZC, Zhou XF,et al (2013). Supine lithotomy versus prone
position in minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for upper
urinary tract calculi. Urol Int, 91, 320–5.
73. de la Rosette JJ, Tsakiris P, Ferrandino MN, et al (2008). Beyond prone
position in percutaneous nephrolithotomy: A comprehensive review. Eur
Urol, 54, 1262–9.
74. De Sio M, Autorino R, Quarto G, et al (2008). Modified supine versus
prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable
with a single percutaneous access: A prospective randomized trial. Eur
Urol, 54, 196–202.
75. Sung YM, Choo SW, Jeon SS, et al (2006). The mini-perc technique of
percutaneous nephrolithotomy with a 14-Fr peel-away sheath: 3-year
results in 72 patients. Korean J Radiol, 7, 50–6.
76. Lu Y, Ping JG, Zhao XJ, et al (2013). Randomized prospective trial of
tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous
nephrolithotomy. World J Urol, 31, 1303–7.
77. Knoll T, Wezel F, Michel MS, et al (2010). Do patients benefit from
miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative
prospective study. J Endourol, 24, 1075–9.
78. Shah HN, Sodha HS, Khandkar AA, et al (2008). A randomized trial
evaluating type of nephrostomy drainage after percutaneous
nephrolithotomy: Small bore v tubeless. J Endourol, 22, 1433–9.
79. Borges CF, Fregonesi A, Silva DC, et al (2010). Systematic review and
meta-analysis of nephrostomy placement versus tubeless percutaneous
nephrolithotomy. J Endourol.
80. Wang J, Zhao C, Zhang C, et al (2012). Tubeless vs standard
percutaneous nephrolithotomy: A meta-analysis. BJU Int, 109, 918–24.
81. Giusti G, Piccinelli A, Taverna G, et al (2007). Miniperc? No, thank you!
Eur Urol, 51, 810–4.
82. Resorlu B, Unsal A, Tepeler A, et al (2012). Comparison of retrograde
intrarenal surgery and mini-percutaneous nephrolithotomy in children
with moderate-size kidney stones: Results of multi-institutional
analysis. Urology, 80, 519–23.
83. Huang Z, Fu F, Zhong Z, et al (2012). Chinese minimally invasive
percutaneous nephrolithotomy for intrarenal stones in patients with
solitary kidney: A single-center experience. PLoS One, 7, 40577.
84. Abdelhafez MF, Amend B, Bedke J, et al (2013). Minimally invasive
percutaneous nephrolithotomy: A comparative study of the management
of small and large renal stones. Urology, 81, 241–5.
85. Pan J, Chen Q, Xue W, et al (2013). RIRS versus mPCNL for single
 renal stone of 2-3 cm: Clinical outcome and cost-effective analysis in
Chinese medical setting. Urolithiasis, 41, 73–8.
86. Gu XJ, Lu JL, Xu Y (2013). Treatment of large impacted proximal
ureteral stones: Randomized comparison of minimally invasive
percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde
ureterolithotripsy. World J Urol, 31, 1605–10.
87. Skolarikos A, Papatsoris AG (2009). Diagnosis and management of
postpercutaneous nephrolithotomy residual stone fragments. J Endourol,
23, 1751–5.
88. Cheng F, Yu W, Zhang X, et al (2010). Minimally invasive tract in
percutaneous nephrolithotomy for renal stones. J Endourol, 24, 1579–82.
89. Mishra S, Sharma R, Garg C, et al (2011). Prospective comparative study
of miniperc and standard PNL for treatment of 1 to 2 cm size renal
stone. BJU Int, 108, 896–9.
90. Kruck S, Anastasiadis AG, Herrmann TR, et al (2013). Minimally
invasive percutaneous nephrolithotomy: An alternative to retrograde
intrarenal surgery and shockwave lithotripsy. World J Urol, 31, 1555–61.
91. Zeng G, Jia J, Zhao Z, et al (2012). Treatment of renal stones in infants:
Comparing extracorporeal shock wave lithotripsy and mini-percutaneous
nephrolithotomy. Urol Res, 40, 599–603.
92. Knoll T, Jessen JP, Honeck P, net al (2011). Flexible ureterorenoscopy
versus miniaturized PNL for solitary renal calculi of 10-30 mm
size. World J Urol, 29, 755–9.
93. Hamamoto S, Yasui T, Okada A, et al (2014). Endoscopic combined
intrarenal surgery for large calculi: Simultaneous use of flexible
ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the
disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy. J
 Endourol, 28, 28–33.
94. Bilen CY, Koçak B, Kitirci G, et al (2007). Percutaneous
nephrolithotomy in children: Lessons learned in 5 years at a single
institution. J Urol, 177, 1867–71.
95. Zeren S, Satar N, Bayazit Y, et al (2002). Percutaneous nephrolithotomy
in the management of pediatric renal calculi. J Endourol, 16, 75–8.
96.  Desai MR, Kukreja RA, Patel SH, et al (2004). Percutaneous
nephrolithotomy for complex pediatric renal calculus disease. J
Endourol, 18, 23–7.
97. Li LY, Gao X, Yang M, et al (2010). Does a smaller tract in
percutaneous nephrolithotomy contribute to less invasiveness? A
prospective comparative study. Urology, 75, 56–61.
98. Traxer O, Smith TG, Pearle MS, et al (2001). Renal parenchymal injury
after standard and mini percutaneous nephrostolithotomy. J Urol, 165,
1693–5.
99. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, Sari E, et al (2008). Classification
of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified
clavien grading system: Looking for a standard. Eur Urol, 53, 184–90.
100. Seitz C, Desai M, Häcker A, et al (2012). Incidence, prevention, and
management of complications following percutaneous
nephrolitholapaxy. Eur Urol, 61, 146–58
101. Zeng G, Zhao Z, Wan S, et al (2013). Comparison of children versus
adults undergoing mini-percutaneous nephrolithotomy: Large-scale
analysis of a single institution. PLoS One,  8, e66850.
102. Xu S, Shi H, Zhu J, et al (2014). A prospective comparative study of
haemodynamic, electrolyte, and metabolic changes during percutaneous
nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous
 nephrolithotomy. World J Urol, 32, 1275–80.
103. Liu C, Zhang X, Liu Y, et al (2013). Prevention and treatment of septic
shock following mini-percutaneous nephrolithotomy: A single-center
retrospective study of 834 cases. World J Urol, 31, 1593–7.
104. Amiel J, Choong S (2004). Renal stone disease: The urological
perspective. Nephron Clin Pract, 98.
105. Parmar MS (2004). Kidney stones. BMJ, 2, 1420–1424.
106. Jones DJ, Russell GL, Kellett MJ, et al (1990). The changing practice of
percutaneous stone surgery: Review of 1000 cases 1981–1988. Br J Urol,
66, 1–5.
107. Basiri A, Karrami H, Moghaddam SM, et al (2003). Percutaneous
nephrolithotomy in patients with or without a history of open
nephrolithotomy. J Endourol, 17, 213–216.
108. World Health Organization (2006). BMI Classification Global Database
on Body Mass Index. Archived from the original on April 18, 2009.
Retrieved July 27,2012.
109. Beetz R, Bokenkamp A, Brandis M, et al (2001). Diagnosis of congenital
dilatation of the urinary tract. Consensus group of the Pediatric
Nephrology working society in cooperation with the pediatric urology
working group of the german society of urology and with the pediatric
urology working society in the Germany society of pediatric
surgery. Urologe A, 40, 495-507.
110. Daniel Dindo, Nicolas Demartines, Pierre-Alain Clavien (2004).
Classification of Surgical Complications A New Proposal With
Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann
Surg, 240(2), 205–213.
111. Mustafa Sofikerim, Deniz Demrici , Ibrahim Gulmez, et al (2007). Does
 Previous Open Nephrolithotomy Affect the Outcome of Percutaneous
Nephrolithotomy?. Journal of endourology, Volume 21, Number 4.
112. Krishna Reddy, Ahammad Basha Shaik (2016). Outcome and
complications of percutaneous nephrolithotomy as primary versus
secondary procedure for renal calculi. Int Braz J Urol, 42(2), 262–269.
113. Fatih Osman Kurtulus, Adem Fazlioglu, Zafer Tandogdu, et al (2008).
Percutaneous Nephrolithotomy: Primary Patients versus Patients with
History of Open Renal Surgery. Journal of endourology, Volume 22,
Number 12.
114. Faruk Ozgor, Onur Kucuktopcu, Omer , et al (2015). Does previous open
renal surgery or percutaneous nephrolithotomy affect the outcomes and
complications of percutaneous nephrolithotomy. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg.
115. Derek B. Hennessey, Ned K. Kinnear, Andrew Troy, et al (2017). Mini
PCNL for renal calculi: does size matter?. BJU int, 119, 39–46.
116. Ngô Đậu Quyền, Hoàng Long, Chu Văn Lâm và cộng sự (2018). Tán sỏi
qua da đường hầm nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm tư thế nằm sấp: một số
kết quả sớm sau mổ. Tạp chí ngoại khoa Việt Nam, 67, 4-9.
117. Yang Liu, Jad AlSmadi, Wei Zhu, et al (2018). Comparison
of super-mini PCNL (SMP) versus Miniperc for stones larger than 2 cm:
a propensity score-matching study. World Journal of Urology.
118. Ahmed Sakr, Emad Salem, Mostafa Kamel, et al (2017). Minimally
invasive percutaneous nephrolithotomy vs standard PCNL
for management of renal stones in the flank-free modified supine
position: single-center experience. Urolithiasis.
119. Faruk Ozgor, Onur Kucuktopcu, Burak Ucpinar, et al. The effects of
previous open renal stone surgery types on PNL outcomes. Can Urol
 Assoc J, 10(7-8), E246-50.
120. Heyang Sun1, Ze Zhang1, Jian Yuan1, et al (2015). Safety and efficacy
of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of
patients with medullary sponge kidney. Urolithiasis.
121. Hossain F1, Rassell M2, Rahman S3, et al (2016). Outcome of
percutaneous nephrolithotomy in patients with history of open renal
surgery - a comparative study with PCNL in primary patients,
Bangladesh Med J, 45 (1).
122. Rajesh A. Kukreja (2017). Should mini percutaneous nephrolithotomy
(MiniPNL/Miniperc) be the ideal tract for medium-sized renal calculi
(15–30 mm)?. World Journal of Urology.
123. Berkan Resorlu, Cengiz Kara, Cagri Senocak,et al (2010). Effect of
Previous Open Renal Surgery and Failed Extracorporeal Shockwave
Lithotripsy on the Performance and Outcomes of Percutaneous
Nephrolithotomy. Journal of endourology, Volume 24 Number 1, 13–16.
124. Asplin JR (2009). Obesity and urolithiasis. Adv Chronic Kidney Dis, 16,
11–20.
125. Sakhaee K, Maalouf NM (2008). Metabolic syndrome and uric acid
nephrolithiasis. Semin Nephrol, 28, 174–180.
126. Robert M, A’Ch S, Lanfrey P, et al (1999). Piezoelectric shockwave
lithotripsy of urinary calculi: comparative study of stone depth in kidney
and ureter treatments. J Endourol, 13, 699–703.
127. Munoz RD, Tirolien PP, Belhamou S, et al (2003). Treatment of reno-
ureteral lithiasis with ESWL in obese patients. Apropos of 150 patients.
Arch Esp Urol, 56, 933–938.
128. Alkan E, Arpali E, Ozkanli AO, et al (2015). RIRS is equally efficient in
patients with different BMI scores. Urolithiasis, 43, 243–248.
129. Choban PS, Flancbaum L (1997). The impact of obesity on surgical
outcomes: a review. J Am Coll Surg, 185, 593–603.
130. Nguyen TA, Belis JA (1998). Endoscopic management of urolithiasis in
the morbidly obese patient. J Endourol. 12, 33–35.
131. Sergeyev I, Koi PT, Jacobs SL, et al (2007a). Outcome of percutaneous
surgery stratified according to body mass index and kidney stone size.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 17, 179–183.
132. Bagrodia A, Gupta A, Raman JD, et al (2008). Impact of body mass
index on cost and clinical outcomes after percutaneous
nephrostolithotomy. Urology, 72, 756–760.
133. Desai MR, Kukreja RA, Desai MM, et al (2004). A prospective
randomized comparison of type of nephrostomy drainage following
percutaneous nephrostolithotomy: large bore versus small bore versus
tubeless. J Urol, 172, 565–567.
134. Sergeyev I, Koi PT, Jacobs SL, et al (2007b). Outcome of percutaneous
surgery stratified according to body mass index and kidney stone size.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 17, 179–183.
135. Olbert PJ, Hegele A, Schrader AJ, (2007). Pre- and perioperative
predictors of short-term clinical outcomes in patients undergoing
percutaneous nephrolitholapaxy. Urol Res, 35, 225–230.
136. Khan S, Toori LA, Anwer K (2005). The efficacy of percutaneous
nephrolithotomy in renal and upper uretric calculi. Pak J Med Res, 44,
89–91.
137.  Srivastava A, Singh KJ, Suri A, et al (2005). Vascular complications
after percutaneous nephrolithotomy: are there any predictive
factors?. Urology, 66, 38–40.
138. Shah HN, Mahajan AP, Hegde SS, et al (2008). Tubeless percutaneous
 nephrolithotomy in patients with previous ipsilateral open renal surgery:
a feasibility study with review of literature. J Endourol, 22, 19–24.
139. Trần Đức Hòe (1994). Lâm sàng và thái độ xử trí 65 trường hợp sỏi san
hô 2 bên thận. Tạp chí y học thực hành số, 2/1994, 6-10.
140. Nguyễn Thụy Linh (2001). Một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán bệnh
sỏi đường tiết niệu trên đã có biến chứng suy thận. Luận văn tốt nghiệp
nội trú, trường đại học Y Hà Nội.
141. Đàm Văn Cương (2001). Kết quả bước đầu qua 50 ca tán sỏi niệu quản
dưới bằng phương pháp nội soi. Tạp chí y học thực hành, 2, 12-14.
142. Seitz C, Desai M, Häcker A, et al (2012). Incidence, prevention, and
management of complications following percutaneous
nephrolitholapaxy. Eur Urol, 61, 146–58.
143. Canes D, Hegarty NJ, Kamoi K, et al (2009). Functional outcomes
following percutaneous surgery in the solitary kidney. J Urol, 181, 154–
60.
144. Bilen CY, Inci K, Kocak B, et al (2008). Impact of percutaneous
nephrolithotomy on estimated glomerular filtration rate in patients with
chronic kidney disease. J Endourol, 22, 895–900.
145. Đoàn Đắc Huy (2000). Nghiên cứu chẩn đoán điều trị sỏi trong các dị tật
bẩm sinh đường tiết niệu trên ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức từ 1995
– 1999. Luận văn thạc sỹ y học, đại học Y Hà Nội.
146. Maheshwari PN, Andankar MG, Bansal M (2000). Nephrostomy tube
after percutaneous nephrolithotomy: large-bore or pigtail catheter? J
Endourol, 14, 735–7, 737-8.
147. Yang Xun, Qing Wang, Henglong Hu Xun, et al (2017). Tubeless versus
standard percutaneous nephrolithotomy: an update meta-analysis. BMC
Urology, 17, 102.
148.  Lu Y, Ping JG, Zhao XJ, et al (2013). Randomized prospective trial of
tubeless versus conventional minimally invasive percutaneous
nephrolithotomy. World J Urol, 31, 1303–7.
149. Knoll T, Wezel F, Michel MS, et al (2010). Do patients benefit from
miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative
prospective study. J Endourol, 24, 1075–9.
150. Nikolaos Ferakis and Marios Stavropoulos (2015). Mini percutaneous
nephrolithotomy in the treatment of renal and upper ureteral stones:
Lessons learned from a review of the literature. Urol Ann, 7(2), 141–148.
 PHỤ LỤC 1: MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: …………………………………………………….

2. Tuổi: ……… 3. Giới: Nam □ Nữ □

4. Nghề nghiệp……………………… 5. Dân tộc: ………………………

6. Địa chỉ: ………………………….. 7. Số điện thoại: …………………

II. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT

1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

- Lý do vào viện: …………………………………………………………...

- BMI: ………. (Kg/m²).

- Tiền sử mổ sỏi thận:

+ Số lần mổ: ………. (lần).

+ Thời gian tính từ lần mổ cuối: ………. (năm).

- Triệu chứng lâm sàng khi vào viện:

+ Đau thắt lưng: Có □ Không □.

+ Đái máu: Có □ Không □.

+ Sốt: Có □ Không □.

+ Triệu chứng khác: ……………………………………………………………

2. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

- Xét nghiệm máu trước mổ:

+ Hb: …… (g/L) Ure: ….... (mmol/L) Creatinin: ……. (μmol/l).

+ Natri: ….... (mmol/L) Kali: ….... (mmol/L) Clo: ….... (mmol/L).

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Bạch cầu niệu: Dương tính □ Âm tính □.

+ Hồng cầu niệu: Dương tính □ Âm tính □.

+ Nitrit niệu: Dương tính □ Âm tính □.

+ Nuôi cấy vi khuẩn: Dương tính □ Âm tính □.

- Mức độ giãn của đài bể thận trên CLVT:

Độ I □ Độ II □ Độ III □ Độ IV □

- Kích thước lớn nhất của sỏi:

+ Trên siêu âm: ……….. (mm). + Trên CLVT: ……….. (mm).

- Vị trí của sỏi trên phim CLVT:

Bể thận: □ Đài thận: □ Cả bể thận và đài thận: □

- Số lượng sỏi:

Một viên: □ Nhiều viên: □

III. CÁC ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT

- Ngày phẫu thuật: ……./……/…….

- Số lần chọc dò vào bể thận: …… (lần).

- Thời gian chọc dò vào bể thận: …… (phút).

- Thời gian phẫu thuật: ……… (phút).

- Biến chứng:………………………………………………………………..

IV. ĐẶC ĐIỂM SAU PHẪU THUẬT

1. Lâm sàng

- Biến chứng sau mổ: Có □ Không □.

- Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo:

Độ I □ Độ II □ Độ III □ Độ IV □ Độ V □

- Ngày rút dẫn lưu thận: ……/……/……

- Ngày ra viện: ……/……/…….

2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu trước mổ:

+ Hb: …… (g/L) Ure: ….... (mmol/L) Creatinin: ……. (μmol/l).

+ Natri: ….... (mmol/L) Kali: ….... (mmol/L) Clo: ….... (mmol/L).

- Kết quả chụp Xquang hệ tiết niệu sau mổ:

Sạch sỏi: □ Còn các mảnh sỏi nhỏ: □ TSQD lần 2: □

 PHỤ LỤC 2: DỤNG CỤ PHẪU THUẬT

BỘ DỤNG CỤ NONG TẠO ĐƯỜNG HẦM

MÁY TÁN SỎI HOLMIUM LASER

PHỤ LỤC 2: DỤNG CỤ PHẪU THUẬT

MÁY BƠM NƯỚC

MÁY NỘI SOI TÁN SỎI

PANH GẮP SỎI

 PHỤ LỤC 3: BỆNH NHÂN NGUYỄN NGỌC H

SỎI TRÊN CLVT

Xquang trước mổ Xquang sau mổ

 PHỤ LỤC 4: BỆNH NHÂN NGUYỄN VĂN V

SỎI TRÊN CLVT

XQUANG TRƯỚC MỔ XQUANG SAU MỔ

 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Mã
TT Họ và tên Tuổi Ngày vào Ngày ra Địa chỉ
HS
1 Đinh Công K 46 5257 27/8/2017 1/9/2017 Hải Dương
2 Nguyễn Như N 41 0023 27/8/2017 3/9/2017 Thanh Hóa
3 Lê Thị H 53 1320 1/9/2017 6/9/2017 Vĩnh Phúc
4 Đỗ Thị Soi 75 1841 14/9/2017 24/9/2017 Hà Nam
5 Phạm Thị Thanh H 45 7385 4/10/2017 7/10/2017 Thái Nguyên
6 Phùng Thị L 41 0067 10/10/2017 14/10/2017 Vĩnh Phúc

7 Trần Thị Minh N 46 9882 10/11/2017 14/11/2017 Yên Bái

8 Lê Văn B 57 9117 20/12/2017 24/12/2017 Thanh Hóa

9 Đậu Bá K 33 1717 24/12/2017 28/12/2017 Thanh Hóa

10 Tạ Văn Đ 59 6316 9/1/2018 27/1/2018 Thái Nguyên

11 Đào Văn T 41 3600 20/1/2018 24/1/2018 Quảng Nam

12 Phan Thành C 36 4188 11/2/2018 15/2/2018 Thái Bình

13 Đỗ Thị N 57 2504 1/3/2018 5/3/2018 Hải Phòng

14 Nguyễn Thị M 30 8665 11/3/2018 15/3/2018 Vĩnh Phúc

15 Nguyễn Văn V 52 0841 11/3/2018 18/3/2018 Thái Nguyên
16 Hoàng Thùy V 40 3227 19/3/2018 22/3/2018 Hà Giang
17 Phạm Thị D 55 3966 1/4/2018 8/4/2018 Hưng Yên
18 Trần Thị H 60 6580 25/4/2018 29/4/2018 Yên Bái
19 Lê Văn T 47 6277 17/5/2018 21/5/2018 Thanh Hóa
20 Mai Thị P 31 7001 14/5/2018 22/5/2018 Hà Nội
21 Lê Văn Đ 50 1144 24/6/2018 27/6/2018 Vĩnh Phúc
22 Cầm Văn T 45 1280 15/6/2018 21/6/2018 Sơn La
23 Hứa Túy Đ 48 1758 13/6/2018 22/6/2018 Hà Nội
24 Hà Đình V 57 4594 16/6/2018 21/6/2018 Thái Bình

25 Đoàn Ngọc Thùy N 32 3043 13/6/2018 18/6/2018 Hưng Yên

26 Nguyễn Văn M 54 0730 11/6/2018 15/6/2018 Thái Bình

27 Trần Ngọc H 52 7098 27/6/2018 3/7/2018 Hà Nam

28 Hoàng Thị N 63 8402 1/7/2018 6/7/2018 Nam Định

29 Phạm Trọng T 35 9958 20/7/2018 25/7/2018 Lào Cai

Ngày tháng năm 2018

Xác nhận của thầy hướng dẫn Xác nhận của phòng KHTH

Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

 DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

Mã
TT Họ và tên Tuổi Ngày vào Ngày ra Địa chỉ
HS
1 Nguyễn Ngọc H 32 1895 2/3/2018 6/3/2018 Hà Giang

2 Ngô Đăng H 66 0513 15/3/2018 24/3/2018 Hà Nội

3 Lê Thị B 62 1381 29/3/2018 3/4/2018 Hà Nam

4 Trần Thị N 40 0122 12/4/2018 16/4/2018 Hà Tĩnh

5 Đoàn Mạnh D 50 7850 22/4/2018 26/4/2018 Bắc Ninh

6 Đoàn Chí D 58 8182 26/4/2018 8/5/2018 Hà Nội

Ngày tháng năm 2018

Xác nhận của thầy hướng dẫn Xác nhận của phòng KHTH

Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội