BLOK UYGULANAN HASTALARDA POSTOPERATİF TAKİP FORMU

Tarih: Saat:

HASTA DEMOGRAFİK BİLGİLERİ

HASTA BARKODU
Bilinen hastalık: ASA:

Antikoagulan kullanımı/İlaç kullanımı

Yaş: Cinsiyet: E □ K□ BMI:

Sigara: evet □ hayır □

UYGULANAN BLOK:
Blok tekniği: □ İn-Plane □Out-Of-Plane

Uygulandığı seviye:
Kullanılan İlaç: Volüm: Konsantrasyon:
Blok Yapılma Zamanı: □ Preoperatif □ Postoperatif

Bloğa bağlı komplikasyon: □ pnömotorax/ hemotorax □ Lokal anestezi toksisitesi □Epidural /spinal yayılım

□Diğer

Endikasyon: □ Analjezi □ Cerrahi

İNTRAOPERATİF DÖNEM
Yapılan cerrahi : Cerrahi süre:
Anestezi indüksiyonu:
Anestezi idamesi:

Postoperatif analjezi protokolü: □NSAi □Contramal

□ NSAİ+Contramal □Morfin □Diğer

PACU.dan ayrılma (Modifiye Aldrete Skoru ≥9) SÜRESİ : …………….DK

İlk analjezi ihtiyacının olduğu zaman:

Verilen ilaç: : □NSAİ □Contramal

□ NSAİ+Contramal □Morfin □Diğer

Taburculuk öncesi ağrı yönetiminden hasta memnuniyeti

□ Çok Memnun □ Memnun □ Kararsız □ Memnun Değil □ Hiç Memnun Değil

Taburculuk öncesi ağrı yönetiminden cerrah memnuniyeti

□ Çok Memnun □ Memnun □ Kararsız □ Memnun Değil □ Hiç Memnun Değil

Postoperatif KAH SPO2 SAB DAB OAB RAMSEY VAS Numerik PCA Bulantı/kusma
takip/saat ilaç/doz
Blok 0.dk

Blok 15.dk

Blok 30.dk

Postoperatif 1. sa

Postoperatif 6 sa

Postoperatif 12sa

Postoperatif 24sa

taburculuk

DUYUSAL BLOK:
Başlama zamanı: Bitiş zamanı:
MOTOR BLOK:
Başlama zamanı: Bitiş zamanı:

Hastaneden Taburculuk Zamanı:

RAMSAY SEDASYON SKALASI (RSS):

1.Anksiyete, ajitasyon huzursuz 4.Hafif glabellar uyarı, gürültülü uyarıya yanıt var
2. Koopere,oryante, sakin 5.Glabellar uyarı ve sese yanıt var
3.Sadece komutlara cevap veriyor 6. Cevap yok

Lütfen Bulantınızın/Kusmanızın şiddetini değerlendiriniz

1 2 3 4
YOK HAFİF ORTA ŞİDDETLİ

Visual Analog Skalası

HİÇ AĞRI YOK EN DAYANILMAZ AĞRI