సంఖ 1 ఆంధ పే పభుతము ారం-5

NO. 1 GOVERNMENT OF ANDHRA PRADESH FORM-5

ైద,ఆోగ మియు టుంబ సంేమ ాఖ
DEPARTMENT OF HEALTH, MEDICAL AND FAMILY WELFARE

PHC PEDDA THUMBALAM

జనన ధృవ పతము

BIRTH CERTIFICATE

(జనన మరణ నదు చటం 1969, 12/17 గము పారము, ఆంధ పే జనన మరణ నదు బంధనలు 1999, 8/13 ింద ాీేయడైని)
(ISSUED UNDER SECTION 12/17 OF THE REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS ACT, 1969 AND RULE 8/13 OF THE ANDHRA PRADESH
REGISTRATION OF BIRTHS & DEATHS RULES 1999)

రత ేశము, ఆంధపే ాషము ఆో లా కరూల మండలము ిఎ ి ద తుంబలం (ాక పేశము) జనన మరణ ిషేరులో జనాి సంబంింన
అసలు ిారు నుంి, ింి సమారము సుొనబినద ధృకించడైని.
THIS IS TO CERTIFY THAT THE FOLLOWING INFORMATION HAS BEEN TAKEN FROM THE ORIGINAL RECORD OF BIRTH WHICH IS THE REGISTER
FOR PHC PEDDA THUMBALAM OF TAHSIL/BLOCK ADONI OF DISTRICT KURNOOL OF STATE/UNION TERRITORY ANDHRA PRADESH, INDIA.

రు / NAME: KUMMARI SREEDEVI ంగము / SEX: సీ FEMALE

పటిన ేీ / DATE OF BIRTH: పటిన సలము/ PLACE OF BIRTH:

27-01-2023 PRIMARY HEALTH CENTRE PEDDATHUMBALAM KURNOOL
TWENTY-SEVENTH-JANUARY-TWO THOUSAND TWENTY THREE ANDHRA PRADESH

తలి రు / NAME OF MOTHER: తంి రు / NAME OF FATHER:

KUMMARI LALITHA KUMMARI SURESH

ఆా సంఖ / MOTHER'S AADHAAR NO: ఆా సంఖ / FATHER'S AADHAAR NO:
XXXXXXXX8183
XXXXXXXX3030

డ జంనపడు తలిదండులు రుామ / ADDRESS OF PARENTS AT THE TIME OF తలిదండులు క ిరాసప రుామ/ PERMANENT
BIRTH OF THE CHILD: ADDRESS OF PARENTS:
2-273,
MALAPALLE, , MANTRALAYAM, KURNOOL, ANDHRA PRADESH- 518319 2-273,
MALAPALLE, MANTRALAYAM, KURNOOL,
ANDHRA PRADESH- 518319

నదు సంఖ / REGISTRATION NUMBER: నదు ేీ / DATE OF REGISTRATION:

B-2023: 28-16158-000791 28-06-2023

ేాంశములు / REMARKS (IF ANY):

CHILD BIRTH TIME 03:35 AM

ాీ ేిన ేి / DATE OF ISSUE: ాి ేిన అిాి సంతకం / ISSUING AUTHORITY :
28-06-2023
(జనన మరణ ిషా)
REGISTRAR (BIRTH & DEATH)

PHC PEDDA THUMBALAM

UPDATED ON :
28-06-2023 07:51:02

"THIS IS A COMPUTER GENERATED CERTIFICATE WHICH CONTAINS FACSIMILE SIGNATURE OF THE ISSUING AUTHORITY"
" THE GOVT. OF INDIA VIDE CIRCULAR NO. 1/12/2014-VS(CRS) DATED 27-JULY-2015 HAS
APPROVED THIS CERTIFICATE AS A VALID LEGAL DOCUMENT FOR ALL OFFICIAL PURPOSES".

" ప జననము, ప మరణము తపంా 21 ోలలో నదు ేయంి" / ENSURE REGISTRATION OF EVERY BIRTH AND DEATH "