Brandwonden 2019-2020 Francis Meessen

1 Anatomie van de huid

Epidermis (opperhuid) → buitenste laag van de huid.
Stratum corneum (hoornlaag): 15 á 30 lagen dode cellen met keratine (hoorncellen). Bevat
waterhoudende stoffen.
Stratum lucidum (heldere laag): enkel t.h.v. dikkere huid, keratinocyten “verhoornen”.
Stratum granulosum (korrel-laag).
Stratum spinosum (stekel-cel-laag): keratinocyten, breedste laag epidermis, stekelcellen
verbonden desmosomen.
Stratum basale (kiemlaag): basale cellen (stamcellen, voorlopers keratinocyten) = levende,
delende cellen, melanocyten = pigment producerende cellen (melanine). Vanuit kiemlaag
nieuwgevormde huidcellen omhooggeduwd (7-10d) → sterven af aan oppervlakte (na 2w).
Functie: Vernieuwing iedere 4 á 6 weken (beschadiging = geen littekenvorming).
Beschermende functie tegen ziektekiemen en uitdroging. Eelt. Geen bloedvaten. Wel
zweetporiën en haarfollikels.

Dermis (lederhuid) → ondersteunende bindweefsellaag.

Papillaire laag (oppervlakkig): losmazig bindweefsel → collageen- en elastinevezels. Voedsel
+ zuurstofvoorziening epidermis. Bevat fagocyten, mestcellen, lymfocyten → spelen rol in
immuunsysteem.
Reticulaire laag (dieper): dicht, onregelmatig bindweefsel. Elastische vezels + collageen
vezels.
Kernorganen: oppervlakkige bloedvaten: temperatuurregeling, voedsel- en
zuurstofvoorziening (epi)dermis
Lymfevaten: afvoeren afvalstoffen. Zenuwen en zintuigen: pijngeleiding, tast- en
temperatuurgevoel. Haarzakjes, talgklieren, zweetklieren.
Functie: Actief verdedigingsmechanisme huid. Elasticiteit huid, geen eigen vernieuwing
(littekenvorming).

Hypodermis/subcutis (onderhuids vetweefsel) → scheidingslijn tussen huid en

onderliggende spieren en pezen.
Kernorganen: losmazig bindweefsel, veel vetcellen (dikte sterk wisselend), bloedvaten,
lymfevaten, zenuwen en zintuigen (sensoren).
Functie: bescherming onderliggende organen, beweging toelaten huid t.o.v. onderliggende
organen, bepaald veerkracht huid en lichaamsvorm, extra isolatie + schokbreker.

2 Pathologie brandwonden
Algemeen.
Brandwonde is verwonding meestal ontstaat door verbranding huid door blootstelling aan
hitte gedurende bepaalde tijd, boven bepaalde temperatuur. Boven ±42°C treedt na enige
tijd beschadiging huid op.
Hypovolemische shock → bij wonden: bloedvaten vergroten, laten meer vocht weg, hierdoor
te weinig vocht in bloed.

Ernst.
Eerste graad → beschadiging epidermis.
Kenmerken: roodheid en pijn → vaak verdwenen na 24u. Warmte, zwelling.
Verloop: genezing na 1w, zonder littekens.

Tweede graad oppervlakkig → beschadiging epidermis + oppervlakkige dermis (haarfollikels,

zweet- en talgklieren intact).
Kenmerken: blaren (vochtophoping tussen epidermis en dermis), pijn roze tot rood en vocht
aspect.
Goede capillaire refill.
Verloop: spontane heling binnen 2w, zonder littekens.
1
Brandwonden 2019-2020 Francis Meessen

Tweede graad diep → beschadiging van epidermis + diepe dermis.

Kenmerken: rood of wit aspect, meestal geen of vertraagde refill, minder pijnlijk, voelt
soepel.
Verloop: heling na meerdere weken of maanden, met littekenvorming.

Derde graad → vernietiging gehele huid (epidermis en dermis tot in subcutane vetweefsel).
Kenmerken: wondgebied reageert niet op gevoelsprikkels, noch pijnprikkels. Wit, beige tot
donkerbruin, droog, leerachtig, stug.
Verloop: 1ste fase: kleur verbrande gebied grauw-wit, 2e fase: bruin, perkamentkleurig, 3e
fase: vaalrood/lichtrood gekleurde wondlaag (na loslating wondkorst, duurt lang, > 3 cm →
huidtransplantatie).

Vierde graad → ‘verkoling’ of volledige huidverbranding.

Kenmerken: beschadiging vet- en spierweefsel, eventueel ook van botstructuren.
Uitgebreidheid: % van het totale lichaamsoppervlak dat 2de of 3de graad verbrand is: % TBSA
(Total Body Surface Area) of % TVLO (Totaal Verbrand Lichaamsoppervlak).
De regel van 9 (Wallece): enkel bij patiënten > 15j, lichaam ingedeeld in zones die (een
veelvoud van) 9% van het lichaamsoppervlak innemen. Handpalm (vingers bij elkaar) = 1%.
Secundaire pathologie: respiratoir inhalatietrauma: pulmonair letsel, 30% ernstige
brandwondpatiënten inhalatieletsel. Infecties, hypovolemische shock, amputaties,
gewrichtscontracturen, multipele orgaan falen.

Fazen weefselherstel.
Inflammatiefase → ontstekingsfase: bij elke vorm van trauma.
Opruimende en voorbereidende fase voor wondheling: vasoconstrictie → vasodilatatie
(aanbrengen voedingsstoffen) → opruimen necrotisch weefsel → bloedvaten maken nieuwe
vertakkingen → bindweefselcellen vermenigvuldigen (voorbereiding collageenvorming) →
opruimen bacteriën door witte bloedcellen en macrofagen (pusvorming).
Verloop: Duurt 3 –5 dagen met piek op 48-72 uur. Behandeling van pijn en oedeem: wonden
laten rusten en positionerende spalken.
Kenmerken: Rubor (roodheid), calor (warmte), doloren (pijn) en tumor (zwelling), zo kort
mogelijk.

Regeneratiefase (Proliferatiefase → fibroblastische fase): opbouw granulatieweefsel vanuit

bodem wonde.
Vermedigvuldiging fibroblasten + vorming fibrinenetwerk → aanmaak collageenvezels →
angiogenese (aanmaak nieuwe bloedvaten) → fibroblasten differentiëren naar
myofibroblasten → bindweefselcellen met contractiele filamenten, brengen de wondranden
naar elkaar toe, nadelig in buurt gewricht, beperkt ROM.
Kenmerken: Rood, vochtig, korrelig en kwetssbaar weefsel → granulatieweefsel.
Epithelisatie: zodra granulatieweefsel niveau kiemlaag bereikt, beginnen epitheelcellen aan de
wondrand te vermenigvuldigen en bedekken granulatieweefsel. Wanneer epitheelcellen elkaar
in centrum raken, stopt oppervlakte groei, wond gesloten.
Kenmerken: Kwetsbare nieuwe huidlaag: epitheel + jong collageen
Verloop: Start na 3 à 5 dagen, totaal: 2 –6 weken (opbouw tot 3w, daarna evenwicht
afbraak), kort mogelijk! Vertraging bij infectie of mechanische beschadiging van wonde.

Maturatiefase (remodelleringsfase): uitrijping granulatieweefsel tot sterker bind- en

littekenweefsel. Remodellering collageenweefsel (zwak type III collageen vervangen door
sterk type I), bloedvoorziening normaliseren.
Kenmerken: Initieel: rode, harde verheven littekens. Progressie naar vlak, soepel en wit
litteken.
Verloop: Meerdere maanden tot zelfs jaren! Afwijkende littekenvorming: Hypertrofe
littekens, risicofactoren.

2
Brandwonden 2019-2020 Francis Meessen

Genezingsproces: diepte en oppervlakte brandwonde bepaalt duur en type behandeling.

2e graad: zalven, crèmes, donorhuid, speciale verbandmiddelen
3e graad: operatief via huidtransplantatie
Na oppervlakkig herstel → diepte nog niet volledig hersteld! Afhankelijk van diepte enkel
weken tot jaren, uitrijping huid oppervlakkig zien door kleur en uiterlijk huid, uitgerijpt
litteken = wit, vlak en soepel.
Tijdens genezingsproces: blaren, jeuk, verkleuring littekens (dieppaars bij
temperatuursverandering, houdingsverandering of inspanning) en droge huid (4x/dag
hydrateren).

3 Behandelingsmethode conservatief
Algemeen
Wondzorg (1ste en beperkte 2de graad brandwonden):
Voorbereidingen: koelen lauw water: verdieping voorkomen, snellere wondgenezing, kleding
indienmogelijk verwijderen. Oppassen voor onderkoeling! Wonde zuiver maken en
desinfecteren. Loskomende huiden blaren verwijderen: pijn verlichten, betere
wondbeoordeling, kleine blaren eventueel doorprikken, later re-evalueren (na 5 dagen)
Wondbedekking: wonde ALTIJD afdekken: barrière tegen infecties van buitenaf. Verband
dient: de wonde vochtig te houden → beter heling, pijn↓, ontstekingsreactie↓ én te veel aan
vocht kunnen absorberen. Verband mag niet in wonde kleven en liefst zo lang mogelijk op
wonde laten (tot 10 dagen)
Nazorg: geheelde wonde hydrateren: zalven, lotions. Jeuk behandelen: hydrateren, anti-
histaminicum, drukkledij. Beschermen tegen UV: zonnemelk met hoge beschermingsfactor
Littekenbehandeling: hydraterende of herstellende producten, littekenmassage,
endermotherapie een LPG-apparaat: diepe, mechanische bindweefselmassage, litteken voelt
nadien soepeler en zachter aan.

Kinesitherapie
Doel: handhaving ROM, bewegingsapparaat in optimale conditie houden, oedeemvorming
verminderen, bloedcirculatie onderhouden, huid en/of gewrichtscontracturen voorkomen,
ademhalingsfunctie verzorgen.
Mobilisaties: actief geassisteerd en/of passief, CPM (Continuous Passive Motion), ADL.
Oefentherapie: houdingscontrole, bed-fietsen, speltherapie, transfers → gekoppeld aan
activiteitenniveau.

Orthopedie
Drukkledij
Doelstelling: afremmen ontwikkeling litteken, huid tot rust brengen, sneller uitgerijpt.
Verbleken felle kleur, vlakker litteken, beter cosmetisch resultaat, vermindert jeuk en
hypersensitiviteit.
Proces: Fase 1: elastische verbanden (Tubigrip), lichte druktherapie.
Fase 2: ontwikkeling op maat gemaakte kledij (doorgaans huidkleurig), optimale en
gelijkmatige druk op alle littekens.
Fase 3: 1ste toepassing als huid sterk genoeg is, gevaar beschadiging huid bij aantrekken.
Richtlijnen: beste resultaat: 23u/dag dragen (geleidelijk opbouwen), alleen uittrekken bij
wassen/douchen/baden. Dagelijks wassen: verlies elastische eigenschappen, vuile drukkledij.
Drukoptimalisatie door orthese of siliconensheet (bevorderen hydratatie): theorie: > 24
mmHg druk, praktijk: 20 mmHg voor ten minste 18u/dag (initiële druk minstens 25 mmHg,
residuele druk minstens 15mmHg na 3 maanden). Cave: geen druk > 40mmHg!! Gevaar
maceratie of paresthesie.
Types: elastische tricot: biaxiale strech, minder initiële druk met langer behoud in tijd, betere
bescherming tegen UV. Powernet structuur: one-axial stretch, ademt meer.
Indicaties: spontaan herstel >3 weken, transplantatiegebieden, grotere TVLO.
3
Brandwonden 2019-2020 Francis Meessen
Contra-indicaties: morbide obesitas, hypersensitiviteit, ouderen, (psychiatrische patiënten).

Siliconen
Doel: occlusie met hydratatie tot gevolg, verbeterde soepelheid, minder roodheid, afname
dikte.
Bij goed gebruik: geen irritaties/kleine kans op allergie, waterbestendig, geur-/smaakloos,
goed reinigen.
Ontwikkeling: op maat knippen uit sheets, wel/niet zelfklevend, kleinere littekens. Op maat
gemaakte pads op basis van gipsafdruk, gelaatsmaskers, siliconen handschoenen.
Richtlijnen: nadruk op hygiëne van de huid! Onderhouden (afkoken, mechanische schrobben,
desinfecteren). Starten met 12u/dag → gezonde huid moet wennen aan occulsie. Opbouwen
met 2u/dag extra.

Combinatietherapie
Easy slide: drukkledij gemakkelijker over siliconen krijgen, dubbelwandige plastic zak,
verwijderen als drukkledij op plaats zit.
Druk en siliconen hebben elk hun eigen behandelingsdoel: druktherapie → maturatie/dikheid
huid.
Siliconetherapie → roodheid/plooibaarheid huid.
Klinische richtlijnen: kleine brandwonden: eerst silicone gelsheets → roodheid, eventueel
druktherapie als litteken uit zou dikken → afvlakken. Grote brandwonden: eerst druktherapie
(wonden dicht) → preventief voor littekenmaturatie/dikheid, later siliconetherapie →
jeuk/roodheid.

Drukmaskers
Siliconen maskers en kragen: gezicht en hals, vroeger maskers uit stof. Nadelen: sterk
opvallend, niet te verbergen, geen egale drukverdeling t.g.v. natuurlijke krommingen.
TFO (Transparent Facial Orthosis): voordelen: minder opvallend, doorzichtig, betere evaluatie
druk op juiste regio’s, significant efficiënter in uitrijping.
Richtlijnen: 18-20u/dag, enkel uitdoen bij zorg, eten of oefentherapie. 18-24 maanden, of tot
uitrijping.
Opbouw: soepele siliconenlaag, harde transparante UV-laag, beschermt de siliconen laag.
TNO (Transparent Neck Orthosis): littekens minimaliseren, ROM-nek behouden.
Mond splint: vaak op maat gemaakt door tandarts, ook prefab maten beschikbaar. Doel:
krimpen van mondopening vermijden. Toepassing: deeltijds, meestal gedragen onder TFO,
combinatietherapie met gelaatsoefeningen en wang stretching. Discomfort: vaak in begin van
dragen, beter na intens dragen.
Therabite: oefensplint voor de mond. Doel: stretchen mondopening. Toepassing: onderdeel
gehele gelaatsoefenprogramma, 2 tot 3 maal per dag, 12 tot 18 maanden lang.

Spalken
Immobilisatie: ondersteuning tijdens helingsproces.
Normalisatie: behoud of herstel normale positie lidmaat.
Correctie: stretching verkorte huid, versoepelen littekens.
RestingHand Splint: ondersteunen hand en pols en preventie contracturen en deformiteiten,
bij voorkeur ’s nachts en uitdoen bij oefeningen en activiteiten. Geen discomfort.
Fingerextension splints: ondersteunen vingergewricht en preventie contracturen en
deformiteiten, bij voorkeur ’s nachts en uitdoen bij oefeningen en activiteiten. Meestal geen
discomfort.
Interdigitalinserts: preventief en curatief, voorkomen huidkrimping tijdens genezing en
herstel ROM door huidstretching, full-timeonder compressie handschoen. Normaal geen
discomfort, tenzij huid scheurt.
Elleboog of hand: protectie graft (meestal 1 à 2 weken), preventie huidkrimping tijdens
heling en herstel ROM door huidstretching → serialcasting, weken aan één stuk, removable–
enkel ’s nachts.

4
Brandwonden 2019-2020 Francis Meessen
Kleinertspalken: bij letsel van pezen/zenuwen, diepe brandwonden aan de hand(palm).
Eerste fase: immobilisatiespalk. Tweede fase: Flexorpeesbeschermen: /p/ flexie, /a/ extensie
Reversed Kleinertspalk: gecontroleerd glijden van pees in schede, diepe brandwonden aan de
hand(rug). Eerste fase: immobilisatiespalk. Tweede fase: Extensorpeesbeschermen: /a/
flexie, /p/ extensie

4 Behandelingsmethode invasief
Chirurgie
Indicaties voor chirurgische behandeling in het brandwondencentrum
Alle 3de graad brandwonden. Uitgebreide (2de-3de graad) >10% TBSA. Diepe brandwonden
gelaat (ogen), handen, voeten, perineum, gewrichten. Alle 2de en 3de graad (bijna-)circulaire
brandwonden. Elektrische brandwonden (incl. bliksem). Chemische brandwonden (v.n.l. bij
zichtbare necrose, hoog geconcentreerd product, significant TBSA). Geen herstel binnen de 2-
3 weken post-burn.

Urgente brandwondenchirurgie:
Circulaire brandwonden = (bijna) circulaire 3de graad brandwonden (of diepe 2de graad) van
extremiteiten, thorax, hals: verbrande huid (= eschar) krimpt, wordt minder elastisch +
oedeem → doorbloedingsstoornissen.
Indicatiestelling: klinische tekenen: bleke, koude huid, sensatie (pijn, verminderd gevoel),
geen/ vertraagde capillaire refill, zwakke perifere pols. Verminderde O2-saturatie, verminderd
signaal Doppler. Voor thorax: moeilijkere beademing (hogere beademingsdrukken nodig).
Behandeling: escharotomie: chirurgische insnede doorheen eschar om oedeem omringende
weefsels te ontlasten. Fasciotomie: bij zeer diepe brandwonden, preventie
compartimentsyndroom. Insneden dieper dan bij eschartomie → ook door spierfascia.

Elektrische brandwonden = brandwonden veroorzaakt door hoge voltages of bliksem

Indicatiestelling: klinische tekenen, puls-oxymeter, Doppler, ECG, algemene toestand, MRI:
weefselschade visualiseren.
Behandeling: urgente fasciotomie, hartbewaking of monitoring op IC, second look operatie,
soms uitgevoerd na fasciotomie in geval van zichtbare necrose, tekenen van
spierbeschadiging.

Chemische brandwonden = brandwonden door hoog geconcentreerde en/of grote

hoeveelheden chemische middelen: basen of zuren
Behandeling: verwijderen van kledij, langdurig spoelen, contacteer antigifcentrum voor
specifieke behandeling. Zichtbare necrose: dringende excisie noodzakelijk.
Verdere opvolging: allogreffe of homogreffe als tijdelijke bedekking, second look operatie en
eventueel bijkomende excisie.

Multiple-trauma patiënt: eerst elk ‘spoedgeval’: reanimatie en stabilisatie patiënt,

brandwonden snel bedekken: uitzonderlijke flapbedekking in (semi-)urgentie kan
aangewezen zijn. (Crush-)fractuur: drukmeting voor compartimentsyndroom, urgente
fasciotomie.

Excisie en bedekking:
Tijdstip excisie: onmiddellijke excisie: indien zeker 3egraad (zwarte necrose).
Vroege excisie (na 2-3 dagen): evaluatie diepte brandwonden.
Late excisie (>5 dagen): patiënt nog niet stabiel genoeg, bij twijfel over diepte laesie.

Operatie richtlijnen excisie: geen strikt maximum percentage: rond 10-15% (zelden > 20%).
Frequentie operaties: max 1-2 keer per week, hangt af van genezing donorsites.

5
Brandwonden 2019-2020 Francis Meessen
Technieken excisie: elektrisch dermatoom (huidmes): voor excisie diepe 2e en 3e graad
brandwonden. Alleen als vetlaag intact is.
Versajet: enkel voor 2e graad. Dermis mag niet volledig verbrand zijn.
Avulsie: volledige verwijdering epidermis, dermis en subcutane laag tot op spierfasciën,
kortere operatie, minder bloedverlies. Zelden toegepast, vanwege het verlies gezond weefsel
en onesthetisch resultaat.

Technieken bedekking:
STG (Split Tichkness skin Grafts) = partiële dikte huidenten = autogrette:
Indicatie: meestal, bij voldoende donorsites.
Donorplaatsen: enkel beschikbare plaats, dij (voorkeur), gluteaal gebied (minder), scalp
(chirurg- en patiënt afhankelijk), gelaat, voetzool, handpalm, hand (bij voorkeur niet). Altijd
risico op slechte heling van donorsites → littekenvorming!
Techniek: meestal elektrisch dermatoom. Full sheet: gebruik in gelaat, hals, hand, soms ook
voor kleine brandwonden. 1/1 MESH: kleine openingen zonder vergroting: drainage
wondvocht, geen hematoomvorming, gelaat en functioneel belangrijke zones.
1/1.5 – 1/2 – 1/3 MESH: afhankelijk van aantal beschikbare donorsites en TVLO. < MESH
geeft beter estetisch resultaat.
Recropping: nieuwe huidenten nemen van zelfde donorsite na genezing, wanneer niet alle
verbrande gebieden volledig genezen/bedekt zijn. Vaak nodig bij >% TVLO. Timing: minstens
10d wachten, meestal pas na 2-3w. Max. % behandeld tijdens 1 operatie: 10-20%.

FTG (Full Tichkness skin Grafts) = volledige dikte huidenten = autogreffe:

Indicatie: estethetisch/functioneel belangrijke zones: flexie zijden gewrichten. Reconstructie.
Donorsites: hoe dichter donorsite bij acceptor site, betere kleur match. Lies, laag abdominaal,
subclaviculair wordt primair gesloten. Elders (Vb. dij of romp): gesloten met split thickness
graft.

Flappen:
Indicatie: grote defecten functioneel/esthetisch belangrijke plaatsen, blootliggende vaten,
zenuwen, bot, reconstructies.
Gesteelde flappen: met steel aan lichaam verbonden (voor bloedtoevoer en bezenuwing).
Vrije flappen: axiale doorbloeding volledig losgesneden van donorsite, wordt gehecht aan
arteriën/venen op wondbed.
Algemeen: onderscheid in weefsels flap: huidflap, fasciocutane flap (huid + spierfascia),
myocutane flap (huid + spier). Donorplaats bij voorkeur primair gesloten, bedekking met
huident indien niet mogelijk.

Tijdelijke huidsubstituten:
Allogreffe of homogreffe (lijkenhuid): Indicatie: diepe brandwonden, excisie niet voldoende.
Biologisch verband 2de graad verbrandingen. Onvoldoende donorsites. Geïnfecteerde wonden.
Wondbedvoorbereiding: sandwich op grote MESH/patchwork met kleine stukjes autografts.
Techniek: MESH 1/1 – 1/1.5 – 1/2 of full sheet. Duur van de behandeling: homografts na 1w-
10d verwijderd (soms na 2-3w). Homograftsvroeger verwijderd worden bij kinderen (5d).
Soms herhaald tot wonde genoeg genezen is voor autografts of andere.
Xenografts (meestal varken): niet in België.
Synthetische ‘tissue engineerd’ wondenverbanden: niet vaak gebruikt in België.
Permanente huidsubstituten: Integra:
Indicatie: functioneel/esthetisch belangrijke zones, diepe brandwonden zonder dermale
resten. Hoog TVLO. Reconstructieve chirurgie. Soms overbruggen blootliggende pezen/bot.
Techniek: Aangebracht binnen de eerste 2 weken post-burn. Contra-indicatie: necrose van de
randen. Diepe excisie (avulsie). Tijdelijke wondbedpreparatie met donorhuid kan nodig zijn.
Siliconen laag moet na verwijderen onmiddellijk vervangen worden door autografts!
Duur van de behandeling: silicone laag blijft ±3w, tot goede vascularisatie. Soms bij < 3w:
applicatie VAC-systeem (vacuum), vascularisatie bespoedigd

6
Brandwonden 2019-2020 Francis Meessen

Behandeling van littekens:

Preventie hypertrofische littekens en contracturen:
Niet-chirurgisch: druktherapie, splinting, hydratatie, kinesitherapie.

Chirurgische littekenbehandeling:
Indicatie: functionele problemen: ectropion, contracturen. Esthetische problemen: vnl.
brandwonden van gelaat en handen. Calcificaties die functioneren verhinderen.
Wanneer: correctie functionele problemen, vanaf probleem ontstaat. Correctie esthetische
problemen, vanaf uitrijping littekens, minstens 1 á 1.5 jaar post-burn en bij kinderen
minstens 1.5 á 2 jaar.
Technieken: excisie: litteken wordt uitgesneden en primair gesloten, herhaling na enkele
maanden bij grotere defecten, tissue-expanders voor meer gezonde huid om defecten mee te
sluiten. Split thickness skin grafts: (soms), full thinkness skin grafts: onstabiel litteken
uitgesneden, daarna FTG om defect te sluiten (indien primair niet mogelijk), flap, dermale
substituten: (integra, glyaderm, …).

Lasertherapie
Litteken moet uitgerijpt zijn; na 2 à 3 jaar, speciale fractionele CO2-laser, schurende werking;
littekens worden vlakker, structuur litteken verbetert.

Corticoïden-injecties
Infiltratie van een lokaal werkend corticosteroïd in het litteken, gebruikt voor kleinere
brandwonden.

Ultrasoon.

Cytokine injecties.