BỆNH ÁN TIỀN SẢN

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: PHƯƠNG THỊ CHÚC PHƯƠNG
Tuổi: 34
Địa chỉ: 1/30 KV Thới Hòa B, P. Hưng Long, Q. Ô Môn, TP Cần Thơ
Nghề nghiệp: nhân viên văn phòng
Ngày vào viện: 8 giờ 03 phút ngày 30/8/2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Thai 35 6/7 tuần + đau trằn bụng dưới

III. TIỀN SỬ:

A. Bản thân:
Nội khoa:
+ Không mắc các bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ
thống.
+ Không có dị ứng thuốc
Ngoại khoa:
+ Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật vùng chậu và các bệnh lý ngoại khoa khác.
Phụ khoa:
- Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt không đều, hành kinh 7 ngày, đau nhiều vào 2-3 ngày
đầu khi hành kinh, kinh lượng vừa, chu kỳ kinh khoảng 4-6 tháng trước khi có chồng và
3-4 tháng sau khi có chồng
- Không có dùng các biện pháp tránh thai
- Chưa ghi nhận phẫu thuật phụ khoa
Sản khoa:
- Không nhớ ngày kinh chót
- Dự sanh: 29/9/2023 ( xác định bằng siêu âm thai tuần 8)
- Lấy chồng 6 năm trước (năm 2017)
- PARA:0101 (bé trai, thai 36 tuần, CN: 3000g, mổ lấy thai do tim thai yếu năm 2019, có
đái tháo đường thai kỳ nhưng không có điều trị Insulin)
o 0 lần sanh con đủ tháng
o 1 lần sanh con thiếu tháng
o 0 lần sẩy thai tự nhiên hoặc hút thai
o Hiện có 1 đứa con
b. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý di truyền, dị tật bẩm sinh hay các thai kỳ nguy cơ cao

IV. BỆNH SỬ:

Hiện tại thai được 36 6/7 tuần 2, trong quá trình mang thai có khám thai định kỳ tại
phòng khám 3 tuần/ lần có thực hiện các chương trình sàng lọc trước sinh trong suốt thai kỳ
như NIPT, siêu âm hình thái, nghiệm pháp dung nạp glucose với kết quả ghi nhận đái tháo
đường thai kỳ phát hiện ở tuần 24 điều trị Insulin sáng 9UI chiều 6UI. Cân nặng trước mang
thai 49kg, tăng 5-6kg lúc phát hiện mang thai ở 3 tháng đầu, 3 tháng giữa giảm 3 kg và 3
tháng cuối tang 3kg, tổng cân nặng tăng khi mang thai tầm 5 -6 kg, bổ sung đầy đủ sắt, canxi,
axit folic theo hướng dẫn của bác sĩ chuyên khoa. Tiêm ngừa uốn ván 2 mũi vào lúc thai 5, 6
tháng.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy đau trằn bụng dưới nên đến khám ở BV ĐHYDCT,
 - Tình trạng nhập viện:
+ Thai phụ tỉnh, da niêm hồng
+ Bề cao tử cung: 30 cm, vòng bụng: 97 cm
+ Gò (-), tim thai: 140 lần/ phút
+ Âm đạo sạch, cổ tử cung mở 2cm
+ Ngôi đầu, thế phải
+ Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 99 lần/ phút Huyết áp: 120/100 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 20 lần/ phút
Cân nặng: 55kg Chiều cao: 155cm 🡪 BMI trước mang thai: #23kg/m2
- Tình trạng hiện tại ( ngày 30/8/2023)
Thai phụ tỉnh, da niềm hồng, đau trằn vùng hạ vị,, sinh hiệu ổn
V. KHÁM LÂM SÀNG: khám lúc 9 giờ 30 phút ngày 30/8/2022
a. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, niêm hồng, tiếp xúc tốt
- DHST:
Mạch: 90 lần / phút Thở: 20 lần / phút
Huyết áp:120/100 mmHg Nhiệt độ: 37 độ C
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Không xuất huyết da niêm
b. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ
- Tiếng T1, T2 đều, rõ, tần số 90 lần/phút
c. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối đều 2 bên, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường đều 2 bên
d. Khám bụng và chuyên khoa
Khám bụng
- Bụng di dộng đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Tử cung hình trứng, trục dọc
- Tăng sắc tố đường dọc giữa
- BCTC: 30 cm VB: 97 cm
→ ULCN: 3175 gram
- Thủ thuật Leopold:
+ Thủ thuật 1: sờ thấy mông ở đáy tử cung
+ Thủ thuật 2: lưng thai nhi bên phải
+ Thủ thuật 3: đầu trên khớp vệ
+ Thủ thuật 4: 2 bàn tay hội tụ trên khớp vệ
→ Kết luận: Ngôi đầu, thế phải, chưa lọt
- Cơn go tử cung: (+)
- Tim thai: đều, rõ, tần số 140 lần / phút, nghe ở 1/4 dưới phải.
Khám vú:
-Cân đối 2 bên, không cương tức, không chảy dịch
- Núm vú sẫm màu, không tụt, không nứt nẻ, các hạt montgomery nổi rõ
- Không u cục, không điểm đau khu trú, không sờ thấy hạch nách
Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
 VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Thai phụ 31 tuổi, PARA: 0101 0101 (bé trai, thai 36 tuần, CN: 3000g, mổ lấy thai do tim thai
yếu năm 2019, có đái tháo đường thai kỳ nhưng không có điều trị Insulin) , vào viện vì thai
33 tuần 2 ngày + huyết áp cao. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Tuổi thai hiện tại: 36 tuần 6 ngày (theo siêu âm 8 tuần)
- Sản phụ tỉnh, các DHST trong giới hạn bình thường
- BCTC: 30 cm VB: 97 cm → ULCN: 3175 gram
- Cơn go từ cung (+)
- Tim thai: 140 lần/phút
- CTC 2cm , ngôi đầu, thế phải chưa lọt.
- Ối còn
- Tiền sử:
+ PARA: 1112
+Đái tháo đường thai kỳ phát hiện tuần 24 điều trị insulin
Chẩn đoán sơ bộ: Con so, thai 36 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời- đái tháo đường
thai kỳ điều trị insulin
VII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN:
CTM
Đông cầm máu
Định lượng glucose máu, HbA1C, điện giải đồ, AST, ALT, creatinin
Siêu âm doppler thai
ECG

Cận lâm sàng đã có:

- Sinh hóa máu:

Ca ++ ion hóa 1.1 1.17 – 1.29 mmol/l

Na+ 139 136 – 145 mmol/l
K+ 3.9 3.5 – 5.1 mmol/l
Cl- 106 98 – 107 mmol/l
Glucose 5.78 3.9 – 5.6 mmol/l
Creatinin 44.7 44 – 88 mcmol/l
GOT 19.9 <31 U/L
GPT 9.55 <31 U/L
HbA1C 5.8 4–6 mcmol/L

� Glucose máu tăng cao

- Miễn dịch
Treponema pallidum định tính và định lượng 0.1 âm tính
Anti – HIV 0.1 âm tính
- CTM

Tên xét nghiệm Kết quả Tham chiếu Đơn vị

Số lượng HC 4.63 3.72 – 5.06 1012/l

Hb 130 110 – 147 g/l

Hct 0.399 0.352 – 0.467 l/l

MCV 86.2 87.1 – 102.4 Fl

MCH 28.1 26.8 – 32.4 Pg

MCHC 326 296 – 325 g/l

RDW 44,4 37 – 54 fL

Số lượng TC 244 167 – 390 109/l

Số lượng BC 12.39 3.17 – 8.4 109/l

NEU 81.6 39.7 – 71.2 %

EOS 0.5 0.6 – 4.9 %

BAS 0.2 0.2 – 1.4 %

MONO 5 4.2 – 9.6 %

LYM 12.7 21.9 – 50.3 %

� Bạch cầu cao do tăng phản ứng ở thai phụ

Nhóm máu A+
PTs 10.8 9.4 – 12.5 s
APTTs 31.7 25.1 – 36.5 s
Định lượng Fibrinogen 4.41 2.38 – 4.98 g/L
- Siêu âm:
1. Số lượng: 1
Ngôi thai: đầu, tim thai đều tần số 164l/p
2. Chỉ số sinh học:
BPD: 85mm
FL: 61mm
AC: 325mm
Nhau: bám mặt sau, nhóm I, độ trưởng thành II
Ói: không thuần trạng AFI: 10cm
 Ước lượng cân nặng: 2650 g
Doppler:
ĐMNG: RI= 0.65 PI= 1.12
ĐMR: RI= 0.56 S/D= 2.2
Dị tật: vì thai lớn nên hạn chế khảo sát hình thái thai
KL: có 1 thai sống trong tử cung # 36 tuần, ngôi đầu
- CTG:
Thời gian thực hiện: 30 phút
Nhịp tim thai cơ bản: 150 l/p
Dao động nội tại: 10 – 15 nhịp
Có nhịp tăng
Gò (+)
VIII. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI:
Con so, thai 36 tuần 6 ngày, ngôi đầu, chuyển dạ tiềm thời - đái tháo đường thai kỳ điều trị insulin
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ:

- Nghỉ ngơi và nằm nghiêng trái

- Kiểm soát đường huyết
- Mổ lấy thai khi vào chuyển dạ hoạt động
X. XỬ TRÍ CỤ THỂ HIỆN TẠI
- Kế hoạch theo dõi:
. Dấu hiệu sinh tồn
. Theo dõi tim thai, cơn gò
. Đếm cử động thai
X. TIÊN LƯỢNG:
Gần:
- Sanh ngã âm đạo: nguy cơ vỡ tc cao do có VMC 2 lần
- Mổ lấy thai: mổ lấy thai khi vào chuyển dạ tiên lượng tốt hơn
Xa:
- Hạ đường huyết sau sinh
- Tăng nguy cơ đái tháo đường sau này cho thai
XII. DỰ PHÒNG:
- Trong thời kỳ hậu sản, tiếp tục theo dõi sát mẹ và bé
- Tái khám theo dõi tình trạng đái tháo đường típ 2 sau khi sanh và điều trị chuyên khoa.
- Lần mang thai sau (nếu có), sản phụ là người có yếu tố nguy cơ tiền sản giật, do đó cần tư vấn tầm
soát nguy cơ tiền sản giật ở thai kỳ sau để sự phòng nếu có chỉ định.
- Tư vấn các nguy cơ cho thai kỳ sau nếu sản phụ còn ý định có con, nếu không còn ý định có con
cần tư vấn các biện pháp tránh thai phù hợp.