แบบรายงานกรณีศึกษาผู0ป2วย 2 (Case Report 2)

การฝBกปฏิบัติงานบริบาลเภสัชกรรมในสถานปฏิบัติการเภสัชกรรมชุมชน
ร0านบ0านหมอยา ระหวSางวันที่ 3 พฤษภาคม – 4 มิถุนายน 2564
นสภ.สุรดา รอดคลองตัน รหัส 60211192 นิสิตเภสัชศาสตรcชั้นปeที่ 4 มหาวิทยาลัยนเรศวร

ข"อมูลผู"ป)วย
ผู0ป2วยหญิงไทย อายุประมาณ 30-40 ปe มาขอซื้อยาเนื่องจากมีผื่นขึ้นบริเวณเอวซ0าย โดยเปnดเสื้อให0ดูพบวSาเปoน
ตุSมใสขึ้นเปoนกระจุกบริเวณเอวข0างซ0ายคSอนไปด0านหลัง มีอาการปวด เจ็บเล็กน0อย

Problem : Herpes zoster (or Shingles) (DRP with untreated medications)

Subjective (S) & Objective (O) data

หญิงไทย อายุประมาณ 30-40 ปe มีตุSมน้ำใสขึ้นเปoนกระจุกที่เอวด0านซ0ายคSอนไปด0านหลัง ปวด เจ็บเล็กน0อย
CC : มีตุSมน้ำใสขึ้นเปoนกระจุกที่เอวด0านซ0ายคSอนไปด0านหลัง ปวด เจ็บเล็กน0อย (ผื่นที่ขึ้นมีลักษณะเปoนตุSมน้ำใส
ฐานสีแดง ขึ้นเปoนกระจุกตามแนว dermatome)
HPI : -
PMH : ไมSมีโรคประจำ
Med : ไมSมียาอื่นที่ใช0อยูS
FH : -
SH : แฟนมีอาชีพขับรถรับจ0าง ต0องตื่นตั้งแตSตี 2 เพื่อนั่งรถไปทำงานกับแฟน
All : ไมSแพ0ยา
Assessment (A)
การวินิจฉัยเบื้องต0น : Herpes zoster (Shingles) หรืองูสวัด
โดยวินิจฉัยแยกโรคจาก
- Allergic contact dermatitis
- Tinea Corporis
- Tinea versicolor
- Herpes simplex
- Bullous impetigo
- Irritant contact dermatitis เชSน paederus dermatitis

Ø Allergic contact dermatitis [3]

ลักษณะผื่นของผู0ป2วยไมSใชSลักษณะของผื่นแพ0สัมผัส (Allergic contact dermatitis) ที่มีลักษณะเปoน
ผื่นแดงราบ มีอาการคัน อักเสบบริเวณที่สัมผัสกับสารที่แพ0 เชSน การเกิดผื่นบริเวณเอวแนวของกางเกง แตS
ผู0ป2วยไมSได0มีอาการคัน และผื่นนูนเปoนตุSม ไมSใชSบริเวณที่สัมผัสกับขอบกางเกง กระโปรง หรือถูกรัดแนSน และ
ผู0ป2วยไมSมีประวัติสัมผัสสิ่งที่กSอให0เกิดการแพ0 จึงไมSใชSลักษณะของผื่นแพ0จึงตัดผื่นแพ0ออกไป

Ø
Tinea Corporis (กลากที่ลำตัว) [4]
โรคกลากสามารถตัดออกได0 เนื่องลักษณะผื่นจะมีสีชมพูจนถึงสีแดง มีขุยผิวหนังสีขาว มีขอบยกให0เห็น
ชัดเจน ตรงกลางผื่นไมSมีรอยแดงและมักมีอาการคัน แตSลักษณะผิวหนังของผู0ป2วยรายนี้เปoนตุSมนูนใส ฐาน
สีแดง เกิดเปoนกระจุกจึงไมSเข0ากับลักษณะของเกลื้อน
 Ø
Tinea versicolor (เกลื้อน) [5]
เกลื้อนจะเปoนผื่นราบ ลักษณะเปoนดวงขึ้นเปoนสีขาว ชมพู แดง หรือน้ำตาล โดยจะมีสีเข0มหรืออSอน
กวSาผิวหนังปกติบริเวณรอบ อาจขึ้นเปoนดวงเดียวหรือหลายดวงก็ได0 ซึ่งไมSใชSลักษณะของผู0ป2วยรายนีท้ ี่ขึ้นเปoน
ตุSนนูนใส ฐานสีแดง

Ø Herpes simplex [2][6]

Herpes simplex (เริม) เกิดจากการติดเชื้อ Herpes simplex virus ซึง่ มีอยูS 2 ชนิดคือ HSV-1 และ
HSV-2 เชื้อเริมทั้ง 2 ชนิดนี้สามารถทำให0เกิดการติดเชื้อได0ทั้งบริเวณผิวหนังทั่วไปตำแหนSงที่พบบSอย ได0แกS ริม
ฝeปาก แก0ม จมูก ตา หู ก0น อวัยวะเพศและเยื่อเมือกตSาง ๆ โดยเชื้อไวรัสเริมชนิดที่ 1 มักจะทำให0เกิดอาการ
กำเริบที่ปากมากกวSาที่อวัยวะเพศ สSวนเชื้อไวรัสเริมชนิดที่ 2 มักจะทำให0เกิดอาการกำเริบที่อวัยวะเพศ
มากกวSาที่ปาก ซึ่ง Herpes simplex จะเกิดตุSมน้ำใสขนาดเล็ก ขนาดประมาณ 2-3 มล. ขึ้นเปoนกลุSมๆ ตSอมา
อาจขุSนคล0ายฝeหนองสามารถแตกและตกสะเก็ดได0 และอาจมีอาการไข0 อSอนเพลีย ปวดเมื่อย แตSตำแหนSงที่เกิด
ตุSมใสของผู0ป2วยรายนี้เกิดตามแนวของ dermatome ประมาณตำแหนSง T10_L3 ซึ่งพบได0น0อยในการเกิดเริม
จึงนSาจะไมSใชSผื่นที่เกิดจาก HSV

Ø
Bullous impetigo[7]
Bullous impetigo คือ ตุSมน้ำที่ขยายขนาดขึ้นเร็ว มีเส0นผSาศูนยcกลางประมาณ 1 ซม. อยูSบนผิวหนัง
ปกติหรือแดงเล็กน0อยเกิดหSางกัน ระยะแรกจะเห็นเปoนตุSมน้ำใสแล0วกลายเปoนหนอง ผนังของตุSมน้ำบางแตก
ออกงSาย เมื่อแตกออกจะเห็นเปoนผิวหนังแดงแฉะๆ เมื่อตกสะเก็ด (crust) จะมีสีน้ำตาลอSอน บริเวณที่พบการ
ติดเชื้อได0บSอยคือที่หน0า ลำตัว และแขนขา แตSในผู0ป2วยรายนี้เกิดตุมS น้ำใสขนาดเล็ก ขึ้นเปoนกระจุก ลักษณะไมS
เข0ากับ Bullous impetigo ที่เปoนตุSมน้ำใสขนาดใหญS

Ø
Irritant contact dermatitis [8]
การระคายเคืองหรือการอักเสบของผิวหนัง (Irritant contact dermatitis) เชSน จากแมลงก0นกระดก
(paederus dermatitis) ลักษณะรอยโรค ผื่นผิวหนังจะยังไมSเกิดทันทีทSีสมั ผัสแตSจะเริ่มเกิดผืน่ และอาการแสบ
ตSอมาจะเกิดเปoนผืน่ แดง ขอบเขตชัดเจน หรือรอยไหม0ลักษณะเปoนทางยาว เพราะเกิดจากการปéดด0วยมือหรือ
บางรายจะเกิดผื่นที่บริเวณซอกรอยข0อพับทำให0สารที่กSอการระคายเคือง (pederin) ถูกกระจายออก รSวมกับมี
ตุมS น้ำพองและตุSมหนอง ใน 2-3 วัน สSวนใหญSเกิดบริเวณใบหน0า ลําคอ แขน แตSผื่นผิวหนังอักเสบที่เกิดจาก
แมลงกดกระดกจะไมSมีอาการปวดร0าวตามแนว dermatome
Etiology of shingles (งูสวัด) [2]
งูสวัด (Herpes zoster) คือ โรคที่เกิดจากการติดเชื้อ varicella virus (VZV) ซึ่งเปoนเชื้อไวรัสตัว
เดียวกับที่ทำให0เกิดโรคสุกใส โดยในการติดเชื้อครั้งแรกจะเกิดโรคสุกใส หรือ chickenpox (varicella)
จากนั้น VZV จากผื่นผิวหนังจะเคลื่อนตัวไปสูปS ลายประสาทรับความรู0สึกใกล0ๆ และเคลื่อนตัวไปตาม
เส0นประสาท ไปฝéงตัวยูSในปมประสาท ซึ่ง VZV จะอยูSในระยะแฝง (latent state) คือไมSแบSงตัว ไมSทำให0เกิด
โรค แตSสามารถถูกกระตุ0นให0กลับมากSอโรคได0
โดยภาวะที่สัมพันธcกับการเกิด reactivation ของเชื้อ VZV และเกิดโรคได0 ได0แกS
1.ภาวะที่ภูมิคุ0นกันถูกกด หรือมีภูมิคุ0นกันต่ำลง เชSน จากยาหรือการติดเชื้อ HIV
2.โรคมะเร็ง หรือ Hodgkin’s disease (มะเร็งตSอมน้ำเหลือง)
3.ถูกกระทบกระเทือนบริเวณนั้นจากการได0รับบาดเจ็บ หรือจากการผSาตัดบริเวณกระดูกสันหลัง
4.เนื้องอกจากประสาทสันหลัง หรือจากปมประสาท
5.โพรงจมูกอักเสบบริเวณ frontal ทำให0เกิด ophthalmic zoster
เมื่อภูมิคุ0นกันต่ำลงจะเกิดการ reactivation ของ VZV ซึ่งจะแบSงตัวและกระจายในปมประสาท ทำให0เกิดการ
อักเสบและการตายของเส0นประสาท เกิดการบวมตามเส0นประสาท ดังนั้นจะเห็นวSา herpes zoster จะเกิด
ตามแนว dermatome เพราะบริเวณนี้มีไวรัสจำนวนมาก ทำให0มีผื่นขึ้นหนาแนSนที่สุดบริเวณนี้
เดอรcมาโทม (dermatome) คือ ผิวหนังสSวนหนึ่งทีม่ ีเส0นประสาทจากเซลลcรับความรู0สึกซึ่งอยูSที่ปม
ประสาทของเส0นประสาทไขสันหลัง (spinal nerve) เส0นประสาทไขสันหลัง แบSงเปoน เส0นประสาทไขสันหลัง
สSวนคอ (cervical nerve) 8 เส0น โดยมีระดับ C1 เปoนข0อยกเว0นเพราะไมSมีเดอรcมาโทม สSวนอก (thoracic
nerve) มี 12 เส0น สSวนเอว (lumbar nerve) 5 เส0น สSวนกระเบนเหน็บ (sacral nerve) 5 เส0น เส0นประสาท
เหลSานี้แตSละเส0นจะรับกระแสประสาทความรู0สึก (รวมทั้งความเจ็บปวด) จากผิวหนังสSวนนั้น ๆ ไปยังสมอง

ลักษณะทางคลินิก
โรคนี้จะมีอาการนำกSอนเกิดผื่นประมาณ 2-3 วัน คือ เจ็บแปลบบริเวณเส0นประสาท (neuralgia) อาจคันและ
แสบร0อนเปoนพักๆ หรือตลอดเวลาใน dermatome ที่เปoน ทำให0การวินิจฉัยแรกโรคในระยะแรกทำได0ยาก
ตSอมาจึงมีผื่นขึ้น ผื่นจะประกอบด0วยตุSมน้ำหลายกลุSมบนฐานสีแดง เรียงตามแนวผิวหนังที่เลี้ยงโดย
เส0นประสาทสันหลังเส0นเดียว (dermatome) ตุSมน้ำใหมSมักเกิดใน 4 วันแรก จะเริ่มขุSนในวันที่ 3 แล0วคSอยๆ
แห0งตกสะเก็ดในวัน 7-10 วัน จึงหยุดออกไป อาการปวดก็จะหายไปด0วย ผื่นมักเปoนข0างเดียว ไมSข0ามลำตัว

การแพรWกระจายของโรค
สามารถแพรSกระจายได0จากการสัมผัสของเหลวที่ตุSมใส แตSเมื่อตุSมตกสะเกิดแล0ว ผู0ป2วยนั้นจะไมSทำให0เกิดการ
แพรSเชื้อแกSผู0อื่น
ภาวะแทรกซ"อนของโรคงูสวัด
1. Postherpetic neuralgia (PHN) เปoนโรคแทรกซ0อนที่พบบSอยที่สุด อาการปวดยังคงอยูSหรือเกิดขึ้นหลังผื่น
หายหมดแล0วหรืออาการปวดที่เกิน 4 สัปดาหcหลังเริ่มเกิดผื่น ซึ่งสSวนใหญSจะคงอยูSอยSางน0อย 90 วัน อาการ
ปวดถูกกระตุ0นด0วยการลูบหรือสัมผัสเพียงเล็กน0อย พบร0อยละ 20 ของงูสวัด มักพบในผู0สูงอายุยิ่งอายุมากยิ่ง
รุนแรงและเปoนนาน ผู0ที่มีอายุ 50 ปeขึ้นไปพบ PHN ร0อยละ 80 ของงูสวัด โดยเฉพาะผู0ป2วยที่เปoน ophthalmic
Zoster และผูป0 2วย immunocompromised PHN มักดื้อตSอการรักษา แตSอาจหายเองได0ร0อยละ 50 ภายใน
3 เดือน ซึ่งมีปéจจัยเสี่ยง ได0แกS
- สูงอายุ (older age)
- severe prodrome or rash
- severe acute zoster pain
- ophthalmic involvement
- immunosuppression
- chronic conditions such as diabetes mellitus and lupus.
2. การติดเชื้อแบคทีเรียแทรกซ0อนทำให0บริเวณนั้นเมื่อหายแล0วเกิดแผลเปoน
3. โรคแทรกซ0อนทางตา พบร0อยละ 20-50 ของ opththalmic Zoster โดยเฉพาะถ0าเกิดโรคกับ nasociliary
brunch จะเกิดตุSมน้ำบริเวณปลายและข0างจมูก (ภาพที่ 16.10) ทำให0เกิดโรคแทรกซ0อนทางตาเชSน keratitis,
Scleritis, uveitis optic neuritis และ corneal ulcer ได0
4. การกระจายออกนอก dermatome โดยมีตุSมน้ำจำนวนมากกวSา 20 ตุSมทำให0คล0ายกับโรคอีสุกอีใสเรียกวSา
generalized herpes Zoster พบร0อยละ 2-10 สSวนใหญSเกิดใน immunocompromised host ซึ่งมีความ
บกพรSองในระบบภูมิต0านทาน โดยเฉพาะที่มีสาเหตุจาก HIV infection, malignancy (lymphoma) และ
ได0รับยากดภูมิคุ0มกัน จะเปoนงูสวัดอยูSนาน อาการรุนแรง กระจายสูSสมองและอวัยวะภายในอื่น ๆ ได0
5.Ramsay-Hunt syndrome มีตุSมน้ำในรูหู ลิ้น เพดานปากทำให0มีอาการปวดหูและมี facial rare paralysis
สรุป เนื่องจากลักษณะผิวหนังของผู0ป2วยรายนี้เปoนตุSมนูนใส ฐานสีแดง เกิดเปoนกระจุก บริเวณเอว
ด0านซ0ายคSอนไปข0างหลัง ซึ่งคือเกิดตามแนว dermatome ประมาณตำแหนSง T10_L3 ด0านซ0าย และเกิดเพียง
ข0างเดียว รSวมกับมีอาการเจ็บเล็กน0อยบริเวณที่เกิดผื่น ทำให0ลักษณะรอยโรคและอาการของผู0ป2วยรายนี้เข0าได0
กับงูสวัด (Herpes zoster) เพราะเกิดผื่นตามแนว dermatome ซึ่งเปoนบริเวณที่ Varicella virus มักฝéงตัว
อยูSและเมื่อถูก reactivation จากการมีภูมิคุ0มกันที่ต่ำลง ทำให0กSอโรคได0จึงเกิดเปoนผื่นตามแนว dermatome
ที่ไวรัสแฝงตัวอยูS และอาจมีอาการปวดตามบริเวณที่เกิดผื่นด0วย

สาเหตุ : varicella virus (VZV)

ปéจจัยเสี่ยง : การพักผSอนไมSเพียงพอ, ภูมิคุ0นกันลดลง
ความรุนแรง : moderate เนื่องจากผู0ป2วยมีอาการปวดเล็กน0อย เกิดผื่นแคS dermatome เดียว เกิดข0างเดียว
ยังไมSข0ามกลางลำตัวไปอีกฝéõง
รูปแสดงยาที่ใช0ใน Acute herpes zoster ตามแนวทาง Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia:
Prevention and Management[2]

ประเมินการรักษาที่ควรได0รับ : ยาหลักที่แนะนำในการรักษางูสวัด ได0แกS Acyclovir, Famciclovir,

Valacyclovir โดยมีขนาดการรักษาดังรูป
ตารางเปรียบเทียบ IESAC ของยาต0านไวรัสที่แนะนำในการรักษางูสวัด
Acyclovir Famciclovir Valacyclovir
Indication First line drug in Herpes zoster
Efficacy มีประสิทธิภาพในการรักษาไมSตSางกัน[1][2]
Safety -เปoนตัวเดียวที่ approved Common :Diarrhea Common :Rash (8%),
ให0ใช0การรักษางูสวัดในเด็ก (1.6% - 9%), Nausea Abdominal pain (1% -
Common : Diarrhea (2.2% - 12.5%), 11%), Nausea (5% - 15%),
(2.4% - 3.2%), Nausea Vomiting (0.7% - 5%), Vomiting (น0อยกวSา 1% to
(2.7% to 4.8%), Headache (8.5% - 6%), Headache (13% -
Vomiting, Headache 39.3%), Fatigue (0.6% to 38%), Fatigue (8%)
(2.2%), Malaise (11.5%) 4.8%) Serious :Thrombotic
Serious :Thrombotic Serious :Neutropenia thrombocytopenic
thrombocytopenic, (3.2%), ALT/SGPT level purpura, Aseptic
Renal failure raised (3.2%), Aspartate meningitis,
aminotransferase serum Encephalopathy, Seizure,
level raised (2.3%) Hemolytic uremic
syndrome
Adherence รับประทานครั้งละ 800 mg รับประทานครั้งละ 500 mg รับประทานครั้งละ 1000 mg
วันละ 5 ครั้ง นาน 7 วัน วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน
Cost Lermex 800 mg/เม็ด Famvir 250 mg/เม็ด ราคา ไมSมีในร0านยา
กลSองละ 35 เม็ด ราคา 400 2500 บาท/21 เม็ด ซึ่งครบ Valtrax 500 mg/เม็ด ราคา
บาท ซึ่งครบขนาดการรักษา ขนาดการรักษาต0องใช0 42 กลSองละ 1250 บาท/10 เม็ด
พอดี (5x7) ดังนั้น cost- เม็ด ดังนั้น cost-effective ซึ่งครบขนาดการรักษาต0องใช0
effective = 400 บาท = 5000 บาท 42 เม็ด ดังนั้น cost-
Vilerm, Varogon 800 effective = 5250 บาท
mg/เม็ด ราคาแผงละ 90
บาท (5เม็ด) ซึ่งครบขนาด
การรักษาใช0ยา 35 เม็ด
ดังนั้น cost-effective =
630 บาท
 จากการประเมิน IESAC พบวSายาต0านไวรัสทั้ง 3 ตัว สามารถใช0ในการรักษางูสวัดได0 โดยที่
ประสิทธิภาพในการรักษาไมSแตกตSางกัน แตSจะแตกตSางกันในด0าน pharmacokinetic ซึ่ง Valacyclovir เปoน
Prodrug ของ Acyclovir มี bioavailability มากกวSาเนื่องจากสามารถดูดซึ่งได0ดีกวSา Acyclovir มี
bioavailability ต่ำ ดูดซึมได0น0อยจึงต0องใช0ในขนาดที่สูงกวSาและถี่กวSา Valacyclovir จึงต0องบริหารยาวันละ 5
ครั้ง ซึ่งบริหารยายากกวSา Famciclovir และ Valacyclovir ซึ่งบริหารยาวันละ 3 ครั้ง จากงานวิจัย
เปรียบเทียบประสิทธิภาพ Famciclovir และ acyclovir ในการรักษา Herpes zoster [9] พบวSาทำให0ให0ผื่น
ตกสะเก็ดในระยาเวลาไปตSางกัน คือ 14.84 และ 15.033 วัน ตามลำดับ ซึ่งถือวSามีประสิทธิภาพใกล0เคียงกัน
ดังนั้นด0วยราคา Famciclovir ที่สูงกวSา Acyclovir มากๆ ตSอคอรcสการรักษาจึงเปoนเหตุผลหลักที่ทำให0เลือกใช0
ยา Acyclovir ในผู0ป2วยรายนี้ เนื่องจากผู0ป2วยรายนี้ที่มีอาชีพรับจ0างจึงต0องเลือกยาให0เหมาะสมกับฐานะของ
ผู0ป2วยด0วย และ Acyclovir ก็มีประสิทธิภาพในการรักษาได0ผลดี สามารถลดการเกิดผื่นและการแพรSกระจาย
ของผื่นได0ใน 12 ชม.และผื่นที่เกิดขึ้นกลายเปoนสะเก็ดใน 2 วัน [1] [2] แตSการใช0ยาต0านไวรัสไมSชSวยลดการเกิด
postherpetic neuralgia[1] ดังนั้นในผู0ป2วยรายนี้ซึ่งอายุ <50 ปe ไมSเคยได0รับยากดภูมิคุ0มกัน ไมSติดเชื้อ HIV
ไมSได0เปoนโรคไต จึงให0การรักษาด0วย Acyclovir 800 mg (Lermex 800) ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 5 ครั้ง เปoน
เวลา 7 วัน โดยกำหนดเวลาให0ผู0ป2วยให0ผู0ป2วยบริหารยาเวลาเดิมทุกครั้ง เพื่อให0ระดับยาคงที่และมี
ประสิทธิภาพดีในการต0านเชื้อไวรัส จากการซักประวัติพบวSาผู0ป2วยต0องตื่นนอนประมาณตี 2 เพื่อนั่งรถไป
ทำงานเปoนเพื่อนแฟน จึงให0ผู0ป2วยกินยา เม็ดที่ 1 เวลา 02.00 น. เม็ดที่ 2 เวลา 07.00 น. เม็ดที่ 3 เวลา 12.00
น. เม็ดที่ 4 เวลา 17.00 น. เม็ดที่ 5 เวลา 21.00 น. วนไปแบบนี้จนครบ 7 วัน
ผู0ป2วยมีอาการเจ็บปวดเล็กน0อยบริเวณที่เกิดผื่น (mild to moderate pain) ยาที่แนะนำสำหรับ
บรรเทาอาการปวดคือ Acetaminophen ขนาด 325-1000 mg ทุก 4-6 ชม. เมื่อมีอาการปวด หรือยากลุSม
NSAID เชSน Ibuprofen 400 mg ทุก 4-6 ชม. เมื่อมีอาการ เนื่องจากผู0ป2วยยังมีอาการปวดเล็กน0อย จึง
แนะนำให0รับประทานยา Ibuprofen 400 mg ทุก 6 ชม. เมื่อมีอาการ
Plan (P)
เป£าหมายการรักษา : อาการที่เปoนอยูSหายไปและไมSกลับมาเปoนซ้ำ
แผนการรักษา :
• Acyclovir 800 mg ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 5 ครั้ง เปoนเวลา 7 วัน โดยให0รับประทานยาตามเวลาดังนี้
เม็ดที่ 1 เวลา 02.00 น.
เม็ดที่ 2 เวลา 07.00 น.
เม็ดที่ 3 เวลา 12.00 น.
เม็ดที่ 4 เวลา 17.00 น.
เม็ดที่ 5 เวลา 21.00 น.
• Ibuprofen 400 mg ทุก 6 ชม. เมื่อมีอาการ
การติดตามประสิทธิภาพการรักษา : อาการผื่นเริ่มดีขึ้น ผื่นแห0งตกสะเก็ด ไมSมีตุSมเพิ่มจำนวนขึ้นหรือลามไปอีก
ข0าง และอาการปวดดีขึ้นหลังรับประทานยา
การติดตามความปลอดภัย : ติดตามอาการไมSพึงประสงคcจากยา Acyclovir เชSน ท0องเสีย คลื่นไส0อาเจียน
ปวดหัว
แผนการรักษาในอนาคต : หากหลังจาก 7 วันอาการยังไมSดีขึ้น ผื่นยังไมSตกสะเก็ด ยังมีตุSมน้ำใสอยูS ให0
รับประทานยา Acyclovir ตSออีก 3 วัน (รวมเปoน 10 วัน) ถ0ากินยาแก0ปวด Ibuprofen แล0วไมSหายปวด ปวด
มากจนรบกวนการใช0ชีวิตประจำวัน ให0เปลี่ยนมารับประทานยาแก0ปวดกลุSม Amitriptyline, Gabapentin
และ Pregabalin แทน
และหากผื่นหรือตุSมน้ำหายแล0ว แตSยังมีอาการปวดคงอยูSนานเกิน 4 สัปดาหc ผู0ป2วยนSาจะเกิดภาวะแทรกซ0อน
PHN ให0พิจารณาการรักษาตามแนวทางการรักษา Postherpetic neuralgia (PHN) ดังรูปด0างบน
ยาใช0ภายนอกที่มีในร0านคือ Capsaicin 0.0125% และ 0.025% เทSานั้น ซึง่ ความแรงต่ำกวSาขนาดที่แนะนำ
แตSหากต0องการใช0ให0ทาบริเวณรอบๆผื่น (ไมSทาลงไปบนผื่น เพราะจะทำให0ปวดแสบปวดร0อนมากขึ้น) เพื่อชSวย
บรรเทาอาการปวด สSวนยาในรูปแบบรับประทานที่แนะนำคือ Amitriptyline, Gabapentin และ
Pregabalin ซึ่งจากงานวิจัยเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหวSาง Amitriptyline และ Gabapentin[10] พบวSา
Gabapentin ลดการปวดจากปลายประสาทได0ดีกวSา Amitriptyline และ Gabapentin มีขนาดสูงสุดที่ใช0ได0
ตSอวันคือ 2400 mg/วัน ซึ่งจากรูปแบบยาเม็ด 300 mg สามารถเพิ่มขนาดใช0ยาได0มากถึง 8 เม็ดตSอวัน จึง
ดีกวSาตัวอื่นๆ หากผู0ป2วยมีอาการปวดมากขึ้น จึงเลือกใช0 Gabapentin ขนาด 300 mg วันละ 3 ครั้ง จนกวSา
อาการปวดจะหายไป
คำแนะนำเพิ่มเติม
- ยาครีมไพล เปoนยาพัฒนาจากสมุนไพรในบัญชียาหลักแหSงชาติ สามารถใช0บรรเทาอาการของเริมและ
งูสวัดได0 โดยทาบริเวณที่มีอาการวันละ 5 ครั้ง
- การป£องกัน guideline[1] แนะนำให0ใช0วัคซีน (VZV vaccine) ในผู0ที่อายุ 50 ปeขึ้นไป แตS CDC
แนะนำในให0ฉีดวัคซีนคนที่อายุ 60 ปeขึ้นไป เนื่องจากสามารถลดโอกาสการเกิดโรคงูสวัด หรือหากวSา
เกิดการติดเชื้อจะสามารถลดความรุนแรงของอาการงูสวัดและอาการปวดหลังการติดเชื้อได0
- ในการรักษาเฉพาะที่ ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปéจจุบัน แนะนำให0ทำ wet compression ซึ่งคือ
การประคบแผลที่มีนำ้ เหลืองเยิ้ม ด0วยผ0ากอซที่ชุบน้ำเกลือหมาดๆ ประคบ 5-10 นาที แล0วเอาออก
ทำวันละ 4 ครั้ง หรือเช็ดแผลที่เกิดจากตุSมที่แตกแล0วบSอยๆ
- ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปéจจุบัน ไมSแนะนำยาต0านไวรัสชนิดทา
- ตัดเล็บสัน) ไม่แกะเกา และอาบนํ )าฟอกสบูใ่ ห้ สะอาด เพื<อป้องกันการติดเชื )อแบคทีเรี ยซํ )าเติมและ

กลายเป็ นแผลเป็ น
- ไม่พน่ หรื อทายา เช่น ยาพื )นบ้ านหรื อยาสมุนไพรลงไป บริ เวณตุม่ นํ )า เพราะอาจติดเชื )อแบคทีเรี ย
ทําให้ แผลหายช้ า และกลายเป็ นแผลเป็ นได้

เอกสารอCางอิง
1. Saguil A, Kane S, Mercado M. Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia: Prevention and
Management. Am Fam Physician. 2017 Nov 15;96(10):656-663.
2. ปรียา กุลละวณิชยc, ประวิตรพิศาลบุตร. ตำราโรคผิวหนังในเวชปฏิบัติปéจจุบัน Dermatology 2020.
กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง; 2555. Viral infection of the skin, Herpes zoster; 327-330.
3. คณะแพทยcศาสตรcศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล [อินเทอรcเน็ต]. กรุงเทพฯ: วรัญญา บุญชัย. Red
face syndrome; 8 กรกฎาคม 2563; เข0าถึงจาก
https://www.si.mahidol.ac.th/Th/healthdetail.asp?aid=920.
4. เชิดชัย สุนทรภาส. แนวปฏิบัติการใช0ยาต0านเชื้อราสําหรับการติดเชื้อราที่ผหิ นังในร0านยา [อินเทอรcเน็ต].
ขอนแกSน: เข0าถึงจาก https://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=562.
5. วิรัตนc ทองรอด. โรคผิวหนังจากเชื้อราที่พบบSอย [อินเทอรcเน็ต]. เข0าถึงจาก
https://ccpe.pharmacycouncil.org/showfile.php?file=562.
6. เปาโล [อินเทอรcเน็ต]. สมุทรปราการ: โรงพยาบาลเปาโลพระประแดง. เริม; 7 กรกฎาคม 2560; เข0าถึงจาก
https://www.paolohospital.com/thTH/phrapradaeng/Article/Details/Uncategorized/%E0%B9%
80%E0%B8%A3%E0%B8%B4%E0%B8%A1.
7. http://cai.md.chula.ac.th/lesson/skin/pic/page1.htm
8. เพ็ญวดี พัฒนปรีชากุล. ผิวหนังอักเสบจากแมลงก0นกระดก (Paederus dermatitis) [อินเทอรcเน็ต].
กรุงเทพฯ; เข0าถึงจาก https://www.si.mahidol.ac.th/sidoctor/e-pl/admin/article_files/965_1.pdf.

9. Junior HP, Oliveira MF, Gambero S. Randomized clinical trial of famciclovir or acyclovir for
the treatment of herpes zoster in adults. Int J Infect Dis. 2018 Jul;72:11-15.

10. Keskinbora k, Pekel AF, Aydinli I. [Comparison of efficacy of gabapentin and amitriptyline
in the management of peripheral neuropathic pain]. Agri. 2006 Apr;18(2):34-40.