‫اتفاقية حدود المسئولية‬

INDEMNITY AGREEMENT FORM (LGL - 001)

Version: Date Issued: 10/10/2023 Owner: No.
CUSTOMER / SHIPPMENT INFORMATION ‫ بيانات العميل‬/ ‫الشحنة‬

AWB# 217076350721 ‫بوليصة شحن رقم‬

SHIPPER’S NAME joselito misa ‫اسم المرسل‬
ACCOUNT ‫رقم الحساب‬
NUMBER
SHIPPING DATE 10/10/2023 ‫ تاريخ الشحن‬ORIGIN OF Saudi Arabia ‫ مكان الشحن‬/ ‫مصدر‬
8:12:37 AM SHIPMENT
SHIPPER’S ADDRESS test ‫عنوان المرسل‬
TELEPHONE ‫ تليفون‬FAX ‫فاكس‬
CONTENTS 1 ‫المحتويات‬

This is to confirm that I as the shipper and the owner, I'm
sending the above men oned shipment with contents
declared as above under the refrenced Air Waybill and accept
that maximum liability of SMSA is limited to SR 375.00 per
shipment only or the actual value of the shipment wich ever is
lower and if the shipment is lost or damaged ( Par ally or
totally ) I should file a claim in wri ng within two days from
the date of delivery or the expected delivery date of the
shipment, Sta ng that the above men oned shipment has
been lost/damaged.
‫بهذا أقر أنا مرسل ومالك الشحنة المكونة من بوليصة الشحن والمحتويات المذكورة‬
375 ‫ انني قبلت ان يكون الحد اﻻقصى لمسئولية سمسا‬/ ‫أعﻼه سمسا هي فقط‬
‫ثﻼثمائة وخمسة وسبعون ﷼ عن الشحنة في الحالة التالية الفقدان والتلف الكلي أو‬
‫الجزئي ويشترط ﻹستحقاقي التعويض المشار اليه أعﻼه أن أتقدم بمطالبة كتابية‬
‫وذلك خﻼل يومين من تاريخ تسليم الشحنة للمرسل اليه أو من التاريخ الذي يفترض‬
‫فيه تسليمها ليثبت فيها فقدان أو تلف الشحنة المصرح بها أعﻼه أو جزء منه‬

SIGNATURE ‫التوقيع‬ OWNER & SHIPPER’S NAME ‫اسم المالك و مرسل الشحنة‬

joselito misa

ID# ‫رقم الهوية‬

1

For SMSA Use Only ‫سمسا‬

AUTHORIZED ‫ توقيع الموظف المسئول‬/ ‫سمسا‬

SIGNATORY

EMPLOYEE NAME JOSELITO LIBUNAO MISA JR. ‫ اسم الموظف المسئول‬/ ‫سمسا‬

EMPLOYEE NO 3138 ‫الوظيفة والرقم الوظيفى‬