INFORMED CONSENT UNTUK BEDAH ORAL

SAYA ......................................................................................... (sebagai sabar dengan

Nomor ID........................., cukup umur, dan berdomisili di ………………………….

atau aku ................................................................................. dengan nomor identitas.

………................................. cukup umur, dan bertempat tinggal di
……………………………………………………………….. sebagai perwakilan hukum
dari ………………………………………………………………………..

SAYA MENYATAKAN

Bahwa Dokter Gigi/Stomatolog

……………………………………………………………….. Anda telah menjelaskan
kepada saya bahwa tujuan intervensi bedah mulut adalah untuk menyelesaikan salah satu
masalah rongga mulut berikut (hapus yang tidak sesuai): pencabutan gigi atau sisa apikal
termasuk, fenestrasi atau traksi gigi yang ditahan, plastis penyangga bibir, pengangkatan
kista rahang atas dan tumor kecil darinya atau dari bagian rongga mulut lainnya, implan
gigi dan operasi pra-prostetik yang fundamental.

Untuk melakukan prosedur, anestesi akan diterapkan, yang kemungkinan risikonya juga
telah saya informasikan, ada kemungkinan obat yang digunakan dapat menyebabkan
perubahan tertentu pada tingkat kesadaran, untuk alasan itulah saya telah diberitahu
bahwa saya tidak akan dapat melakukan aktivitas tertentu dengan segera, seperti
mengemudikan kendaraan.

Saya juga telah diberitahu bahwa ada potensi risiko dan komplikasi tertentu, beberapa di
antaranya tidak dapat dihindari, khususnya:
1 .- Alergi terhadap anestesi atau obat lain yang digunakan, sebelum atau
sesudah operasi.
2 .- Hematoma dan edema di daerah tersebut.
3 .- Pendarahan pasca operasi.
4 .- Deshicence dari jahitan.
5 .- Kerusakan pada gigi yang berdekatan.
6 .- Hypoesthesia atau anestesi saraf gigi inferior, sementara atau permanen.
7 .- Hypoesthesia atau anestesi saraf lingual, sementara atau permanen.
8 .- Hypoesthesia atau anestesi saraf infraorbital, sementara atau permanen.
9 .- Infeksi pasca operasi.
10 .- Osteitis.
11 .- Sinusitis.
12 .- Komunikasi oronasal dan/atau orosinual.
13 .- Patah tulang.
14 .- Kerusakan instrumen.

Mengikuti informasi yang diterima, saya telah memahami sifat dan tujuan perawatan
bedah yang akan dilakukan pada saya.

Saya telah memahami apa yang dijelaskan oleh dokter kepada saya dengan jelas, dalam
bahasa yang sederhana, setelah menyelesaikan semua keraguan yang muncul, dan
informasi tambahan yang saya minta.
Jelas bagi saya bahwa kapan saja dan tanpa memberikan penjelasan apa pun, saya dapat
mencabut persetujuan ini.

Saya puas dengan informasi yang diterima dan memahami ruang lingkup dan risiko
perawatan ini, dan oleh karena itu,

SAYA MEMBERI PERSETUJUAN SAYA, untuk perawatan bedah yang akan

dilakukan pada saya.

Di Lima, di .......................dari ..........................................dari........................

pasien atau Dokter Gigi / Stomatolog

Perwakilan hukum POLISI…………..