SELÇUK ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ

ODYOLOJİ BÖLÜMÜ 6. DÖNEM VESTİBÜLER

REHABİLİTASYON DERSİ VİZE ÖDEVİ
ÖĞRENCİNİN; ÖĞRETİM GÖREVLİSİNİN;

ADI-SOYADI: SELİNAY YAŞA ADI: AHMET A. AYGÜN

NUMARASI: 202010047

VESTİBÜLER SİSTEM ANATOMİ VE FİZYOLOJİSİ

Denge sistemi, periferik vestibüler yapılar, oküler sistem, postürel kaslar, beyin sapı,
serebellum ve korteksteki bağlantıları içeren kompleks bir sensör organizasyon
mekanizmasıdır. İç kulaktaki küçük yapılar vestibüler organları oluşturur ve bu organlar
aracılığıyla baş hareketleri ve yer çekimi kuvveti algılanır. Bu bilgiler vücudun dengeyi
sağlaması için beyindeki vestibüler merkezler tarafından işlenerek hareket sırasında
görüntülerin doğruluğunu ve uygun uzaysal oryantasyonu sağlar.

*Kemik ve Membranöz Labirent

Temporal kemiğin petroz bölümündeki otik kapsülde bulunan periferik vestibüler sistem iç
kulakta kemik labirent ve membranöz labirentten oluşur. Kemik labirent vestibül adı verilen
oval kavite,semisirküler kanallar ve kokleadan meydana gelir.

Kemik labirent perilenf adı verilen, serebrospinal sıvının benzeri bir sıvı ile doludur. Koklear
aquaduct aracılığıyla BOS ile bağlantılı olan bu sıvı, perilenfatik kanal tarafından yandaki
subaraknoid boşluğa boşaltılır. Membranöz labirent sensör epitelyum ve vestibüler yapıları
kapsar ve kemik labirentin içinde asılı biçimdedir.

Endolenf membranöz labirentin içinde bulunmaktadır ve intraselüler sıvıya benzer yapıdadır.

Endolenf koklear kesenin duvarında bulunan stria vaskülaristeki kapillerler tarafından üretilir,
emilimi ise endolenfatik kese tarafından yapılır. Endolenfatik kese endolenfatik kanalara açılır
ve burdan da vestibüler aquaduct aracılığıyla vestibüle bağlanır. Vestibüler reseptöre organlar
toplam 5 yapıdan ibarettir: utrikül, sakkül, lateral, anterior ve posterior semisirküler kanallar.
Utrikül ve sakkül vestibülde bulunur. Semisirküler kanallar ise kemik semisirküler kanallar
içinde yer alır.

*Tüy Hücreleri
Tüy hücreleri iç kulakta mekanik enerjinin aksiyon potansiyeline dönüştürülmesini sağlar.
Vestibüler sistemde makula ve krista ampullaris adı verilen iki tip nöroepitel bulunur. Her iki
yapı da tüy hücreleri adı verilen çubuk şeklinde mekanoreseptörler içerir. Bu reseptör hücreler
nöroepitelyum membranına gömülü biçimdedir. Tüy hücrelerinin temel yapısında apikal
kısımda büyük tek bir kinosilyum ve yaklaşık 70-100 adet sterosilya bulunur. Sterosilyalar en
uzun olanı kinosilyuma en yakın, en kısa olanı kinosilyuma en uzak olacak şekilde uzundan
kısaya doğru sıralanır. Kinosilyum silyuma benzer fakat motilitesi yoktur ve 9+2 mikrotübül
düzenine sahiptir. Sterosilyalar ise tersine, miyozinin çeşitli izoformlarıyla kaplı, aktinden
zengin paralel filamentlerden oluşur.

Sterosilyalar ve kinosilyum “Uç bağlantılar” ile üst kenarlardan birbirine bağlıdır. Baş
hareketleri sterosilyaların kinosilyuma doğru eğilmesine neden olduğunda uç
bağlantılarındaki hareketler iletim kanallarının açılmasını sağlar ve içeriye K+ girişi olur. Bu
durum tüy hücrelerinde depolarizasyona neden olur ve Ca++ kanallarının açılmasını sağlar.
Ca++ girişi ateşleme hızını arttıran afferent vestibüler sinir sinapslarına nörotransmitter
salınımını uyarır. Sterosilyaların kinosilyumdan uzak tarafa doğru eğilmesi uç bağlantılardaki
gerilimi düşürür ve bu da kanalda kapanmaya neden olur. Bu durum tüy hücrelerinde
hiperpolarizasyona neden olur ve Ca++ kanallarının kapanması nedeniyle nörotransmitter
salınımı düşer, vestibüler sinir liflerindeki ateşleme hızı azalır. Tüy hücresi reseptör
potansiyeli dinlenme halinde ortalama -80 mV olup, silyalardaki hareketle yaklaşık 20 mV
değişiklik oluşur. Tüy hücrelerinin afferent sinir lifleri saniyede yaklaşık 100 uyarı gönderir.
Stereosilya kinosiliuma doğru hareket ettiğinde reseptör potansiyeli azalır ve sinir lifi uyarım
hızı artar, kinosilyum sterosilyaya doğru hareket ettiğinde ise bunun tersi geçerlidir.
Kinosilyumun siliya yönünde hareketine bağlı olarak oluşan reseptör potansiyelindeki
maksimum değişiklik, silyanın kinosilyuma doğru olan hareketinde oluşan potansiyeldeki
değişiklikten önemli ölçüde daha fazladır, bu da tüy hücresini asimetrik bir hassas
mekanoreseptör hücresi yapar.

İki farklı yapıda tüy hücresi vardır. Tip I hücrelerin alt kısmı yuvarlak biçimlidir ve tabanı
kalın, tek bir sinir ile sarılıdır diğer bir deyişle bu hücreler kaliksel sinir sonlanmaları ile
çevrilidir. Tip II hücreler ise silindirik biçimli olup, taban kısmında multipl sinir terminalleri
yani düğme tipinde çoklu sinir sonlanmaları bulunur. Tip I tüy hücreleri, istirahat deşarjının
değişkenliği yüksek olan düzensiz afferentlerle ilişkilendirilir. Bu hücreler hızlanma ivmesi
şeklindeki uyaranlara hızlı tepki verirler ve makula, kupula gibi sensörnöroepitellerin
merkezinde bulunurlar. Tip II tüy hücreleri genellikle istirahat deşarjının değişkenliği düşük
olan normal afferentlerle sinaps yapar ve uzamış uyarılara tepki verirler. Bu tip hücreler
sıklıkla alıcı organların periferinde bulunurlar. Her iki tip tüy hücresinin de vestibüler
çekirdekle hassasiyetlerini ayarlayan (inhibe eden) efferent bağlantıları vardır. İki çeşit
inhibisyon vardır: Presinaptik inhibisyonda efferent lifler tüy hücresinde sonlanarak
transmitter salınımına etki eder. Postsinaptik inhibisyonda ise farklı olarak efferent lifler
afferent lif terminallerinde sonlanarak transmitterler ile postsinaptik yanıtı değiştirirler.

*Utrikül ve Sakkül
Membranöz labirentin vestibül kısmındaki iki globüler yapı utrikül ve sakkül olarak
adlandırılır. Utrikül sakkülün inferior kısmında bulunur. Birbiri ile ilişkili, fakat direkt olarak
bağlantılı değillerdir. Bu iki yapı başın uzaydaki oryantasyonuna duyarlıdır. Statik labirenti
oluştururlar; lineer ivmelenmeleri, yer çekimi kuvvetini ve başı eğme hareketlerini algılarlar.
Her ikisi de makula adı verilen bir sensör nöroepitelyuma sahiptir. Utrikül makulası
horizontal düzlemdedir ve temelde horizontal plandaki hareketlere duyarlıdır, sakkül makulası
ise sagital düzlemdedir ve temelde vertikal plandaki hareketlere karşı duyarlıdır.
Makula tüy hücrelerinin üzerinde jelatinöz yapıdaki bir membran ve üstünde bulunan otolit ya
da otokonya adı verilen kalsiyum karbonat partiküllerinden meydana gelir. Otolitlerin
endolenften daha yoğun olması nedeniyle, baş hareketsizken dahi yer çekimi tüy hücrelerinin
sterosilyalarını etkiler. Başın doğrusal hareketi veya eğilmesi, tüy hücrelerinin bükülmesine
neden olan maküler yüzey ile otolitik membran arasında atalet sürtünme ve kayma kuvveti
oluşturur .

Makuladaki stereocilia, striola adı verilen eğrisel bir çizgiye göre yönlendirilir. Bu çizgi,
utrikülde incelmiş; sakkülde kalınlaşmış bir bölgedir. Utrikülde tüy hücrelerinin kinosilyaları
striolaya doğru konumlanmış olmasına rağmen, sakkülde dışarı doğru konumlanmış
durumdadır. Bu sayede, baş eğiminin meydana gelme derecesine bağlı olarak farklı tüy
hücrelerinde uyarım oluşabilir. Hareket, bir grup tüy hücresini inhibe ederken bir grubu uyarır
ve aynı zamanda başka bir tüy hücre grubu üzerinde bir etkisi olmaz. Bu karmaşık tepki
mekanizması, baş pozisyonu ile ilgili doğru bilgilerin merkezi sinir sistemine
ilişkilendirilmesi için kritik öneme sahiptir. Otolitik organlar, yerçekiminin 20’de 1’i kadar
olan başın ivmelenmelerine duyarlıdır.

Makulanın bir diğer önemli fizyolojik özelliği de adaptasyondur. Baş eğme süresi birkaç
saniyeyi aştığında, bükülmüş tüy hücreleri ve depolarize membran potansiyelleri normale
dönmeye başlar. Bu da tüy hücrelerinin başın ani pozisyonel değişikliklerine duyarlı olmasını
sağlar.

*Semisirküler Kanallar
Semisirküler kanallar, içinde bulundukları kemik semisirküler kanallarla aynı temel yapıya
sahiptir. Çapları birbirinden farklı olup; anterior kanal 3,2 mm, posterior kanal 3,1 mm ve
lateral kanal 2,3 mm çapındadır. Kinetik labirenti oluştururlar; açısal ivmelenmelere ve başın
rotasyonel hareketlerine duyarlılardırlar. Birbirlerine dik olacak şekilde konumlanmışlardır.
Anterior ve posterior kanallar sagital düzlemle 45 derecelik bir açıyla hizalanır, lateral
kanallar ise aksial düzlemde 30 derecelik bir açıyla hizalanır. Aynı düzlemde yer alan
kontralateral semisirküler kanallar aşağıdaki gibi eşleşir:

Sağ anterior Sol posterior

Sol anterior Sağ posterior

Sağ lateral Sol lateral

Başın açısal ivmelenmelerini algılayacak şekilde birbirine yaklaşık dik düzlemde

konumlanmış dairesel yapıda 3 vestibüler organ bulunmaktadır. Her bir kanal maksimum
düzeyde kendi özel düzlemindeki ivmelenmelere karşı duyarlıdır. Sağda ve solda ikili eş
düzlemde semisirküler kanalların konumlanmasının birtakım avantajları bulunur:

1) Her iki tarafta birden eş zamanlı artan ya da azalan uyarı olduğunda merkezi sistem
tarafından gözardı edilir.

2) Tek bir taraftaki semisirküler kanal hasarlandığında karşı taraftan hala bilgi akışı sürer.
3) Hasarlanma sonrasında karşı taraftan hala veri akışının sürmesi kompanzasyon sürecini
besler.

Semisirküler kanallar utriküle açılır. Kanalların sonunda ampulla adı verilen genişlikler
bulunur. Anterior ve posterior semisirküler kanalların ampullasız uçları birleşir ve ortak krusu
meydana getirirler. Ampulla krista ampullaris adı verilen sensör nöroepitelyumu içerir. Krista
ampullaris tüy hücrelerinin içine gömülü olduğu jelatinöz bir yapı olan kupula ile kaplanır.
Krista ampullaris histolojik olarak makulaya benzer. Fakat kupula jelatinöz membran olan
makulayagöre daha kalındır ve otolit içermez. Lateral kanallardaki tüy hücrelerinin
kinosilyaları utriküle yakın konumlanırken, anterior ve posterior semisirküler kanallarda
kinosilya utrikülden uzakta konumlanmıştır.

Başın açısal ivmelenmeleri, endolenfin hareketlenmesine, dolaylı olarak kupulanın ve bu

sayede tüy hücrelerinin hareketlenmesine ve başın rotasyonunun tersi yönünde eğilmesine
sebep olur. Bu da iyon kanallarının açılmasına ve tüy hücrelerinde depolarizasyonun
oluşmasına neden olarak afferent sinir liflerinde ateşleme artışına yol açar. Başın rotasyon hızı
sabitlendiğinde, kupula nötr pozisyona döner ve hücrenin zar potansiyeli normalleşir. Baş
rotasyonunun yavaşlaması ve sabitlenmesi, baş hareketi ile aynı yönde kupula
hareketlenmesini sağlayarak, tüy hücrelerindeki iyon kanallarının kapanıp, hücrenin
hiperpolarize olmasına ve afferent sinir ateşlemesinin azalmasına neden olur. Kupula
yerçekimini algılamaz. Bunun nedeni kupulanın yoğunluğunun endolenfle aynı olmasıdır.

Endolenf ampulladan uzaklaştığında ampullofugal, ampulla yönüne hareket ettiğinde ise

ampullopedal akım ortaya çıkar. Horizontal kanalların uyarılması ampullopedal akımla ortaya
çıkarken; vertikal kanallar ise ampullopedal uyarılmayla inhibe olur. Rotasyonel uyarılarda
simetrik şekilde konumlanmış olan semsirküler kanallardan birinin ampullasında eksitasyon
oluşurken, düzlemdeki kontralateral kanalın ampullasında inhibisyon oluşur. Semisirküler
kanalların algıladığı hareket frekansı 0,1-10 Hz arasında olarak bilinmektedir.

*Vestibüler Sinir
Superior ve inferior vestibüler ganglion demetleri birleşerek 8. sinirin posterior yarısında
vestibüler siniri oluşturur. Vestibüler sinir koklear sinirle birleşerek vestibülokoklear siniri
meydana getirir. Böylece oluşan 8. Sinir, fasial sinir, nervus intermedius ve labirent arterle
birlikte petröz temporal kemik içinden posterior fossaya geçen internal akustik kanala girerler.
İnternal akustik kanal ortalama 3,7 mm çapında, 8 mm uzunluğunda, 4 bölümlü bir kanaldır.
Ön üstte fasial, ön altta koklear, arka üstte superior vestibüler sinir, arka altta ise inferior
vestibüler sinir bulunur. Ayrıca bu kanalın içinden labirent arter de geçer. Bu sinirin lifleri
serebellopontin kıvrımın içinden geçer ve pontomedüller kavşaktan beyin sapına girer. Bu
noktada vestibüler sinir koklear sinirden ayrılır. Afferent vestibüler liflerin çoğu ponstaki
ipsilateral vestibüler nükleus kompleksine köken oluşturur. Bazı afferent vestibüler lifler ise
serebellumun flokkonodular lobuna ve komşu vermis korteksine köken oluşturur.

Vestibüler sinirde düzenli (regular) ve düzensiz (irregular) ateşlemeli olmak üzere iki tip
afferent nöron bulunur. Düzenli ateşlemeli olanlar spontan aktivite ve vestibülooküler
reflekste önemli olmakla birlikte; düzensiz ateşlemeli olanlar hızlı tepki vermelerine rağmen
spontan ateşleme yapamadıkları için vestibülospinal reflekste önemlidir.
VESTİBÜLER REFLEKSLER

*Vestibülooküler Refleks
Vestibülooküler refleks, ani baş hareketi esnasında görüntünün retinada stabilizasyonunu
sağlar. Semisirküler kanallar, vestibüler çekirdekler ve sonrasında ekstraoküler kaslar olacak
şekilde üç nöronlu refleks arkı içerir. Bu sayede baş hareketinin aksi yönünde konjuge göz
hareketi sağlar. Bu refleksin latansı 12-14 msn’dir. Vestibüler çekirdek ve okülomotor
çekirdek arasında direkt ve indirekt olmak üzere iki farklı bağlantı vardır. Direkt yol medial
longitüdinal fasikülüs ile ilerleyip ve okulomotor ve abdusens çekirdekleriyle bağlantı kurar
ve böylelikle göz hareketlerinin hızlı başlamasını sağlar, indirekt yol ise retiküler formasyon
içinde yer alan multisinaptik bir yoldur ve gözlerin spontan tonusu, hareketlerin ince kontrolü
gibi görevleri vardır.

*Vestibülospinal Refleks
Bu refleks postür ve dengeyi korumak amacıyla makula, krista ampullaris, görsel sistem,
aksial ve bacak kaslarından ve serebellumdan gelen girdilerin birleştiği kompleks bağlantılar
içerir. Sekonder vestibülospinal yollar 3 ana yolla spinal korddaki ön boynuz hücrelerine etki
eder: Lateral vestibüler trakt ipsilateral lateral vestibüler çekirdekten kaynaklanan ana yolaktır
ve efferent vestibüler sinyallere cevap oluşturan otolitik organların makulasından lateral
vestibüler çekirdeğe giden girdiler bu traktla taşınır. Spinal kordun torasik ve lumbosakral
kısımlarına gider. Medial vestibülospinal trakt kontralateral medial, superior ve inferior
vestibüler çekirdeklerden çıkar ve genellikle semisirküler kanaldan kaynaklanan uyarıları
taşır. Medial longitüdinal fasikülüs içinde iner ve yalnızca servikal bölgeye gider.
Retikülospinal traktın ise vestibüler çekirdeklerin hepsinden ve diğer duyu çekirdeklerinden
ipsilateral ve kontralateral uyarılar alarak ses, dokunma ve görsel uyarıların dengeye etkisini
taşıdığı düşünülmektedir.

Semisirküler kanallar tarafından algılanan başın açısal hareketi, medial vestibulospinal

sistemin köken aldığı medial vestibüler çekirdeğe iletilir. Bu trakt iki taraflı olarak servikal
omurilikteki motor nöronları yansıtır ve baş ve boyun hareketini koordine eden servikal
aksiyal kasları harekete geçirir.

Vestibülospinal refleksle ilişkili bir diğer refleks, vestibülokollik reflekstir. Bu refleks, başı
stabilize etmek ve uzaysal oryantasyonu sağlamak için çalışan boyun kaslarını harekete
geçirir. Bu reflekse katkıda bulunan kesin yollar henüz bilinmemektedir.

HASTA ANAMNEZ ALMA

Vestibüler fonksiyon bozukluğu olan hastada öykü, son derece önemli ve tanı için yol
göstericidir; sorunun ne olabileceğine ve nereden kaynaklandığına dair fikir verir.

Baş dönmesi ile başvuran bir hasta çoğunlukla problemi iyi tanımlayamaz. Problemin doğru
anlaşılabilmesi hastanın içinde bulunduğu durumu anlatabilme kabiliyeti ile doğru orantılıdır.
İYİ BİR ÖYKÜDE SORGULANMASI GEREKEN BAZI ÖZELLİKLER;

*Baş dönmesinin/dengesizliğin karakteristik özellikleri

*Baş dönmesi/dengesizliğin süresi

*Tetikleyici sebepler

*Eşlik eden belirtiler

*Hastanın tıbbi özgeçmişi

A. Baş dönmesinin/dengesizliğin karakteristik özellikleri

Dönme

Dengesizlik, ayakta duramama, yürüme bozukluğu

Sersemlik, kafada ağırlık

Düşecekmiş gibi olma

Sallantı, kayma

Bayılma(senkop)

Halsizlik

Görme sorunları(göz kararması, çift görme,osilopsi)

B. Baş dönemesi/dengesizliğin süresi

 Saniyeler

 Dakikalar

 Saatler

 Günler

 Haftalar, aylar ve yıllar

Rahatsızlığın süresi ve tekrarlayıcı olup olmadığı, altta yatan nedeni belirlemede önemlidir.
Baş dönmesinin saniyeler sürmesi bening pozisyonel paroksismal vertigo ile; dakikalar-saatler
süren tek bir atak halinde gelmesi, meniere hastalığının ilk atağı, migren ve labirentin ya da
beyin sapının geçici iskemisi ile; dakikalar- saatler süren atakların birden fazla tekrarlanması,
endolenfatik hidrops/meniere hastalığı atakları, migren ve rekürren vestibülopati ile; günlerce
devam etmesi ise vestibülen nörit ile uyumludur. Labirent fistülü, travması veya ailesel
vestibülopati gibi durumlarda vertigonun süresi de değişkenlik gösterebilir.
Atak süresi Tanı

Birkaç saniye Periferik nedenler

Birkaç saniye- birkaç BPPV, Perilenfatik fistül

dakika

Birkaç dakika- 1 saat Posterior geçici iskemik atak, Perilenfatik fistül

Saatler Menier hastalığı, Travma veya cerrahiye bağlı

perilenftik perilenfatik fistül, Migren, Akustik nörinom

Günler Erken akut vestibüler nörinit, Felç, Migren, MS

Haftalar Psikojenik

C. Tetikleyici sebepler

 Hızlı baş hareketi

 Pozisyon değişiklikleri

 Ayağa kalkmak

 Başın hiperekstansiyonu

 Ikınmak, öksürmek, hapşırmak gibi basınç arttırıcı hareketler

 Taşıt yolculuğu

 Yüksek gürültü, ses

 Hiperventilasyon

 Stres, yorgunluk, uykusuzluk

 Anksiyete, depresyon, panik atak

 Uzun süreli bilgisayar, monitör kullanım

Provoke eden faktörler Tanı

Baş pozisyonuna göre değişen Akut labirentit, BPPV, Serebellopontin köşe tümörü,
Multipl skleroz, Perilenfatik fistül

Spontan gelişen atak Akut vestibüler nörinit, Serebrovasküler hastalıklar

(felç, geçici iskemik atak), Menier hastalığı,Migren,
Multipl Skleroz

Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum Akut vestibüler nörinit

yolu viral enfeksiyonları

Stres Psikiyatrik veya psikolojik nedenler

İmmünsupresyon Herpes zoster otikus

Kulak basıncı değişiklikleri, kafa travması, Perilenfatik fistül

yüksek tansiyon, yüksek sese maruziyet

D. Eşlik eden belirtiler

 Kulak yakınmaları(işitme azlığı, çınlama, dolgunluk/basınç hissi, ağrı, akıntı)

 Bulantı-kusma

 Baş ağrısı

 Bilinç kaybı

 Güç-kuvvet kaybı, motor fonksiyonların bozuklukları

 Görme bozuklukları

 Konuşma bozukluğu

 İnkontinans

 Ateş

 Çarpıntı, ritim bozuklukları

 Kan basıncı düzensizlikleri, hipotansiyon, hipertansiyon

E. Hastanın tıbbi özgeçmişi

 Baş-boyun travması

 Epilepsi

 Kardiyolojik hastalıklar, Dolaşım sistemi/damar hastalıkları

 Metabolik/endokrinolojik/hematolojik hastalıklar (diabetes mellitus, hipoglisemi, tiroit

fonksiyon bozuklukları, hiperlipidemi, anemi vb.)

 Konjenital anomaliler, sendromlar  Sistemik diğer hastalıklar

 Malignensi

 Geçirilmiş cerrahi

 Enfeksiyon hastalıkları

 İlaç kullanımı

 Alerji

 Psikiyatrik sorunlar

MUAYENE

Genel Sistemik Muayene

Hastanın kardiovasküler, kronik dejeneratif veya malign hastalıkları olup olmadığını tespit
etmek için sistemik muayene yapılır. Servikal spondiloz (boyun kireçlenmesi) ve buna bağlı
vertebrobaziler yetmezlik araştırılır.

Otolojik Muayene
Kulak zarlarının görünümü, perforasyon ve akıntı olup olmadığı tespit edilir, fistül testi
yapılır. Kronik otitis media bulguları ile birlikte fistül testinin pozitif olması hastanın kısa
sürede ameliyat olmasını gerektiren bir orta kulak ve buna bağlı bir iç kulak sorunu olduğunu
gösterir. Fistül testi özel pnömatik spekulumla yapılacağı gibi sadece tragusa ve dış kulak
yoluna parmakla bastırarak ani basınç yaratma ve labirent sıvılarında harekete yol açıp oluşan
nistagmusu gözlemleme yoluyla da yapılabilir.

İşitme Değerlendirmesi
İşitmenin değerlendirilmesi baĢ dönmesine sebep olabilecek bazı hastalıkların ayırıcı tanısı
için yararlı olabilir. Bu amaçla yatak başında veya poliklinik Ģartlarında fısıltı, parmak
sürtme gibi ses uyaranları verilerek ve Rinne, Weber, Schwabach gibi diapozon testleri
yapılarak işitme kaybı olup olmadığı, varsa hangi tip olduğu(SNĠK veya iletim tipi)
saptanmaya çalışılır. Şartlar uygun olduğunda tam bir odyometrik inceleme yapılmalı ve elde
edilen bulgular desteklenmelidir.

Spontan Göz Hareketlerinin İncelenmesi

İyi aydınlatılmış bir odada, eğer hastanın gözlükleri varsa çıkarttırılarak, spontan göz
hareketleri incelenir. İnceleme çıplak gözle yapılabildiği gibi Frenzel gözlüğü veya
Elektronistagmografi (ENG) ile de yapılabilir. Nistagmik hareketleri incelemek için hastanın
önce karşıya uzağa daha sonra da sağa, sola yukarıya ve aşağıya bakması istenir.

Herhangi bir nistagmus görülmesinde nistagmusun yönü, süresi, amplitüdü, yavaş ve hızlı faz
hızları, ritm, simetri gibi özelliklerin yanı sıra göz kapağı, baĢ ve bakış pozisyonlarının,
hiperventilasyonun, vizüel fiksasyonun, karanlıkta bulunmanın nistagmusa etkisi saptanarak
nistagmusun tipi belirlenir.

TESTLER
SEREBELLAR ve POSTÜRAL TESTLER
Serebellar testler: Hasta yerinde otururken kolaylıkla serebellar testler yapılıp asinerji,
dismetri, disdiadokokinezi ve rebound araştırılır. Spontan nistagmus olmadan serebellar
testlerin pozitif olması santral yerleşimli bir lezyonu işaret eder.

*Past Pointing Testi

Spontan nistagmusu olan bir hastanın gözleri kapatılıp kolları öne uzatıldığında bir süre sonra
kolların spontan nistagmusun aksi yönüne kaydığı görülür ki buna pastpointing denir ve
periferik vestibüler lezyonlarda görülür. Past-pointing Testinde amaç, hastanın vestibülo-
spinal reflekslerinin ölçmek ve vestibüler-motor sistem koordinasyonun sağlayarak işaret
parmağı ile bir hedefin yerini doğru tespit edip edemeyeceğini bulmaktır. Çeşitli Şekillerde
yapılabilir. Örneğin, hastadan gözleri açıkken bir elinin işaret parmağı ile belirli bir hedefi
bulması (testi yapan kişinin belli bir mesafede duran işaret parmağına, kolunu uzatarak kendi
işaret parmağının ucuna değdirmesi gibi), daha sonra aynı hareketi gözlerini kapatarak
yapması istenir. Yeri bilinen ve gözler açıkken bulunan bir hedefin yerinin gözler kapalı iken
kaçırılması vestibülo-spinal bozukluklara işaret edebilir.

*Parmak Burun Testi

Hastadan parmağını önce kendi burnunun ucuna daha sonra da muayene edenin parmağının
ucuna dokundurması istenir. Bunun birkaç defa tekrarlanması gerekir. Aynı muayene diğer
taraf için tekrarlanmalıdır. Vestibüler sistem bozukluklarında: Gözler kapalı durumda iken
patoloji olan labirent tarafında işaret parmağı tam burun ucuna rastlamaz ya da hasta hareketin
hızını azaltır ve burun ucunun sağına ya da soluna gittikten sonra burun ucunu bulur.
Serebellar sistem bozukluklarında: Gözler hem açık hem de kapalı iken parmak ileri geri
hareketlerinden (dismetri) sonra ancak burun ucunu bulur.
*Disdiadokokinezi Testi
Serebellum hastalıklarının önde gelen bir belirtisidir. İstemli bir hareketin yumuşak ve düzgün
bir Şekilde yapılabilmesi için hareketi sağlayan agonist kaslar kasılırken antagonist kasların
gevşemesi gerekir. Serebellum hastalıklarında bu düzen kaybolmuştur.  Hastadan elleriyle
bilekten hızlı hareketleri yapması veya bir eliyle diğer elinin sırtına hızlıküçük hareketlerle
vurması istendiğinde lezyon tarafındaki el bu ardı sıra hareketleri beceriksiz ve düzensiz
Şekilde yapar. Buna disdiadokokinezi adı verilir

Postüral testler: Yorumlaması zor testlerdir, çünkü çeşitli nörolojik mekanizmalar postürü
sağlamak için devreye girer ve lezyonun süresi, yani santral kompanzasyon gelişip
gelişmediği, hastanın genel sağlık hali, motivasyonu, kapasitesi gibi kişisel faktörler bu
mekanizmaları etkiler.

*Romberg Testi
Hasta ayakları bitişik, kolları yanda ayakta tutulur. Eğer stabil ise, hasta emniyete alınarak,
gözlerini kapatması istenir. Vestibüler lezyonlarda lezyon tarafına düşme görülür. Santral
lezyonlarda ise testin her tekrarlandığında düşme yönü değişir. Romberg testi kollar öne
uzatılarak veya yaklar bir çizgi üzerinde topuk-parmak şeklinde yerleştirilerek, tek ayak
üzerinde durarak modifiye edilebilir. Gözler açıkken denge problemi olmayan hastada, gözler
kapalıyken denge kaybı görülür. Akut vestibüler kaybı olan hastalarda, ağır proprioseptif
kaybı olan hastalarda ortaya çıkar.

*Unterberger Adımlama Testi

Unterberger Adımlama Testi ile bunun bir versiyonu olan Fukuda adımlama testi ile hastadan
en az 30 sn boyunca gözleri kapalı Şekilde ve yerinde sayarak adımlaması istenir. Adım
attıkça hastanın bir tarafa doğru belirgin dönmesi (30-45 dereceden daha fazla), Döndüğü
tarafta vestibüler lezyon olduğunu düşündürür. Yürüme testleri sırasında ataksik yürüyüşe de
dikkat edilmelidir; proprioseptif duyunun kaybolduğu durumlarda ve serebellar patolojiler
dahil olmak üzere merkezi sinir sistemi hastalıklarında yürüyüş ve adımlama şekli belirgin
Şekilde bozulabilir.

*Fukuda Testi
Unterberger Adımlama Testi ile bunun bir versiyonu olan Fukuda adımlama testi ile hastadan
en az 30 sn boyunca gözleri kapalı Şekilde ve yerinde sayarak adımlaması istenir. Gözler
kapalı, kollar öne uzatılmış Şekilde bağlanır. Hasta sesli olarak 50‟ye kadar sayarak olduğu
yerde adım atar. Adım attıkça hastanın bir tarafa doğru belirgin dönmesi (30-45 dereceden
daha fazla), döndüğü tarafta vestibüler lezyon olduğunu düşündürür. Bilateral zayıflık olması
durumunda hasta düz olarak öne gelir veya arkaya gider.

*Gait (yürüyüş)
Hasta bir çizgi üzerinde 3-4 metre yürüdükten sonra gözleri kapalı aynı çizgi üzerinde
yürütülür. Vestibüler lezyonu olan hastalarda düz çizgiden lezyon tarafına sapma görülür.
Ototoksik ilaç etkisi ile bilateral vestibüler hipoaktivitesi olanlar gözler açıkken düz hatta
yürüyebilirken gözlerini kapatınca belirgin denge bozukluğu gösterip yürüyemezler.
VESTĠBÜLO-OKÜLER REFLEKSİN DEĞERLENDİRİLMESİ

*Head-shaking (BaŞ Sallama)

Nistagmus Testi  Bu test, oturur pozisyonda hastanın başı her iki tarafa ritmik ve hızlı
Şekilde (yaklaşık olarak saniyede 2 hareket olacak Şekilde) 15-40 saniye süreyle (genellikle
20 sn) sallanarak yapılır. BaĢ sallanırken görsel fiksasyon olmamalı, hastanın gözler kapalı
veya Frenzel gözlükleri takılı olmalıdır. Sallama bittikten sonra hastadan gözlerini açarak bir
hedefe bakması istenir.  Normalde, baĢ durduktan sonra gözler hedefe sabitlenebilir. Ancak
tek taraflı bir labirent hasarı varsa, hasarlı olan tarafın karşı tarafına doğru(kontralateral) en az
5 sn süren nistagmus görülür.  Bilateral, simetrik kaybı olan hastalarda da test normal sonuç
verir. Merkezi sinir sistemi lezyonlarında ise hasar olan tarafa doğru(ipsilateral) nistagmus
gözlenir.  BaĢ sallama testi tek başına uygulanabileceği gibi ENG/VNG testlerinin bir
bileşeni olarak da yapılabilir.

*Head Thrust Test, HIT (Baş itme Testi)

Bu testin temel amacı vestibülo-oküler refleksi ölçmektir. Periferik vertigo ile merkezi sinir
sistemi kaynaklı vertigonun ayrımının yapılmasında yardımcı olur. Test yapılırken hastadan
belirli bir uzaklıktaki hedefe bakması, başını rahat bırakması ve başı çevrilirken hedefe
bakmaya devam etmesi istenir.

*Kalorik testi
Değişik kalorik test yöntemleri vardır: Kobrak, sıcak kalorik test, minimal kalorik test, hava
kalorik testi, Dundas Grant hava kalorik testi, monotermal kalorik test, simultane kalorik test
ve sinuzoidal kalorik test gibi. KOBRAK;  Test metodunda doğrudan doğruya bir kulak
spekulumu içinden zara buzlu su sıkılarak yapılır. Hasta oturtulur, başı 30 derece öne eğilir,
gözüne diyoptirilik gözlük takılır; 4 ve 5 ml buzlu su Leaur-Lok şırıngası ile 15 saniye direk
olarak kulağa sıkılır, çok kısa süre sonra labirenter reaksiyon başlar. Reaksiyonun
başlamaması durumunda kulağa verilen su arttırılarak teste devam edilir. Eğer herhangi bir
reaksiyon alınmıyorsa labirent tahrip olmuş sayılır. Her iki kulak için yapılan testte bir
kulaktan diğerine geçerken 10-15 dakika kadar beklenmesi gerekir.

POZİSYONEL TESTLER
*MANEVRALAR
Pozisyonla ilişkili baş dönmesi tarif eden hastalarda, vertigo ve nistagmusu ortaya çıkarmak,
değerlendirmek ve tanı koymak amacıyla çeşitli pozisyonel manevralar uygulanır. Her
semisirküler kanal için farklı manevralar uygulanır.

*Dix-Hallpike
Pozisyonel manevralardan en sık uygulananı olan Dix-Hallpike, posterior semisirküler kanal
BPPV‟sinde etkili olan bir manevradır. Hasta sedye veya yatağa ayakları uzatılarak oturtulur.
Yatağın baş kısmı ile hastanın oturtulduğu yer, hasta sırt üstü yatırıldığında başı arkaya
sarkacak Şekilde ayarlanır. Hastanın orta hattan 45 derece omzuna çevrilir.
(Sağ posterior semisirküler kanalı değerlendirmek için sağ omzuna, sol semisirküler kanalı
değerlendirmek için sol omzuna doğru). Daha sonra hasta hızlı bir Şekilde sırtüstü yatırılır.
Yatar pozisyona geldiğinde, hastanın başı yatay düzlemden 30 derece aşağıya sarkıtılır. 
Hastanın bu pozisyonda başını oynatmaması, boynunu kasmamasını ve nistagmusu
gözleyebilmemiz için gözlerin, açık tutması önemlidir. Bu pozisyonda en az 30 sn beklenerek,
vertigo ve nistagmus gözlenmiyorsa hasta oturtulur ve yine 30 sn beklenerek vertigo ve
nistagmus gözlenir. Posterior kanal BPPV‟sinde hasta yatırıldıktan kısa bir süre sonra
nistagmus ortaya çıkar. Nistagmusun hızlı fazı altta kalan kulağa ve süperiora doğru
(yerçekimine), torsiyonel olarak gözlemlenir. Nistagmusun Ģiddeti; kanal içerisindeki
parçacıkların ve endolenfin hareketi yavaşladıkça azalır.  Nistagmusun süresi; kupulutiazis
ise uzun, kanalitiazis ise daha kısadır.  Hasta oturtulduğunda tersi yöne doğru (revers)
nistagmus görülür. Anterior semisirküler kanal için posterior kanal manevraları uygulanır.
Nistagmus latensi, süresi ve tekrarlanan manevralar sonrası yorgunluk göstermesi posterior
kanal BPPV‟sine benzer. Nistagmus yönü; ageotropik (aşağıya doğru) ve torsiyoneldir.

*Side-Lying Test (Yan Yatırma Testi)

Dix-Hallpike testi sırasında baĢını yeterince ekstansiyona getiremeyecek olan hastalarda
uygulanabilir. Semont manevrasına benzer.  Hasta ayakları aşağıya sarkacak Şekilde
sedyeye oturtulur. Başı bir yöne doğru 45 derece çevrilen hasta daha sonra ters tarafa doğru
omzu üstüne hızlıca yatırılır. Böylece üstüne yattığı tarafta (altta) kalan posterior semisirküler
kanal test edilebilir.

*Roll Manevrası
Lateral Semisirküler Kanal BPPV‟sinin değerlendirilmesinde kullanılır. Hasta yatar
pozisyonda iken baĢ orta hattan laterale çevrilerek test edilir. BaĢ yere 30 derece açı yapacak
Şekilde hızlıca laterale çevrilir. 1 dakika beklenerek vertigo ve/veya nistagmus gözlenir. Daha
sonra baş Yavaşça orta hatta doğru alınır ve aynı işlem diğer taraf için tekrarlanır.
Nistagmusun yönü ve süresi; Kanalotiazis; geotropik nistagmus, yorgunluk gösterir.
Kupulatiozis; ageotropik, daha uzun sürelidir.

*Valsalva Manevrası
İntrakraniyal basıncın arttırılması ile baş dönmesini tetikleyerek uygulanır. İç kulak perilenf
komponentte anormal açıklıklar olması gibi durumlarda baş dönmesi tetiklenir. Perilenfatik
fistüllü kişilerde ya da oval veya yuvarlak pencere bir açıklık olması durumlarında tanı
konusunda yardımcı bir manevradır.
 KAYNAKÇA
 Ardıç FN. Denge sisteminin işleyişi: Ardıç FN, editor. Vertigo. İzmir: İzmir Güven
Kitabevi; 2005.
 Fujimoto C, Yamamoto Y, Kamogashira T, Kinoshita M, Egami N, Uemura Y, et al.
Noisy galvanic vestibular stimulation induces a sustained improvement in body
balance in elderly adults
 Üneri A. Vestibüler Rehabilitasyon. Otoskop. 2:78–81, 2002.
 Dlugaiczyk J, Gensberger KD, Straka H. Galvanic vestibular stimulation: from basic
concepts to clinical applications. J Neurophysiol.