ĐẠI CƢƠNG VỀ THĂM DÕ CHỨC NĂNG SINH LÝ

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có khả năng:
1. Trình bày được khái niệm và các bước thực hiện thăm dò chức năng.
2. Xác định được tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý và ứng dụng được
toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý.

1. Giới thiệu về thăm dò chức năng

1.1. Khái niệm về thăm dò chức năng
Thăm dò chức năng hay còn gọi là chẩn đoán chức năng (Functional
Diagnostic) là thực hiện những kỹ thuật dựa trên cơ sở sinh lý học nhằm đánh
giá hoạt động chức năng của các mô cơ quan trong cơ thể.
Các kỹ thuật thường được sử dụng trong thăm dò chức năng:
- Ghi điện sinh lý: tất cả các tế bào khi hoạt động đều sinh ra dòng điện,
ghi lại đồ thị hoạt động điện là một thăm dò chức năng quan trọng để khảo sát
hoạt động của các cơ quan. Ví dụ như điện tim, điện não, điện cơ, điện thế
gợi…
- Thực hiện các nghiệm pháp: dựa trên cơ sở hoạt động chức năng của
các cơ quan để thực hiện một số nghiệm pháp kích thích hoặc ức chế nhằm
đánh giá khả năng đáp ứng của cơ quan đó. Ví dụ như nghiệm pháp gắng sức,
nghiệm pháp tăng thông khí…
- Nội soi: các cơ quan có cấu tạo dạng ống có thể thám sát bằng cách
luồn các ống có gắn hệ thống soi chiếu, ghi hình để vừa để đánh giá hoạt động
chức năng vừa thăm dò hình thái từ đó giúp chẩn đoán, lấy mẫu xét nghiệm
và điều trị. Ví dụ như nội soi tiêu hóa, nội soi tiết niệu, nội soi phế quản.
- Ứng dụng các kỹ thuật hóa sinh, miễn dịch: phân tích các tính chất lý
hóa mà đặc biệt là định lượng các chất qua đó đánh giá hoạt động chức năng
của các cơ quan. Ví dụ như định lượng hormon, phân tích dịch tiêu hóa, nước
tiểu…
- Ứng dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh: X quang, CT-Scan, chụp
cộng hưởng từ và đặc biệt là siêu âm không chỉ là những phương pháp đánh
giá hình thái đơn thuần mà còn ghi nhận các hoạt động chức năng của nhiều
cơ quan. Ví dụ như siêu âm tim, doppler mạch.
- Ứng dụng y học hạt nhân: sử dụng các chất đồng vị phóng xạ và ghi
hình phóng xạ để tìm hiểu đường đi, sự phân bố, chuyển hóa… của các chất
cũng là một cách để đánh giá hoạt động chức năng của cơ thể.
- Các phương pháp khác: ứng dụng các phương pháp như đo nhân trắc,
sử dụng các nguyên lý vật lý, sinh vật, xây dựng các thang điểm, toán đồ…
cũng góp phần đánh giá hoạt động chức năng của các cơ quan. Ví dụ như

1
đánh giá tình trạng dinh dưỡng của một cá thể, đánh giá hoạt động trí tuệ của
bộ não thông qua các thang điểm….
Có thể phối hợp nhiều kỹ thuật khác nhau trong thăm dò chức năng.
1.2. Các bƣớc thăm dò chức năng
Thực hiện thăm dò chức năng theo 3 bước:
- Bước 1-Kỹ thuật: làm phản ứng trên đối tượng hoặc bệnh phẩm thu
được tư liệu là hình ảnh, đồ thị hoặc con số.
- Bước 2- Xử lý: đối chiếu tư liệu thu được với hằng số sinh lý, rút ra
nhận định là bình thường hay tăng giảm bất thường.
- Bước 3-Biện luận: vận dụng kinh nghiệm, tham khảo tài liệu suy xét
về khía cạnh chức năng thăm dò.
1.3. Vai trò của thăm dò chức năng
Thăm dò chức năng đóng vai trò quan trọng không thể thiếu đối với
lâm sàng. Nhiều bệnh viện đa khoa đã xây dựng khoa thăm dò chức năng
hoặc lồng ghép các thăm dò chức năng trong các khoa phòng khác của bệnh
viện. Thăm dò chức năng không chỉ hỗ trợ cho chẩn đoán bệnh mà còn giúp
cho việc điều trị, tiên lượng bệnh.
Đối với nghiên cứu khoa học, thăm dò chức năng là một trong những
công cụ được sử dụng để tiến hành phân tích đánh giá hoạt động của các cơ
quan trong cơ thể. Thăm dò chức năng có mặt trong các nghiên cứu cơ bản,
thực nghiệm, lâm sàng, cộng đồng. Không chỉ phục vụ y học, nó còn có mặt
trong nghiên cứu chung về sinh vật.
2. Hằng số sinh lý
Xây dựng hằng số sinh lý trong thăm dò chức năng là rất cần thiết để so
sánh đối chiếu với thông số thu được của bệnh nhân
2.1. Tiêu chuẩn của một hằng số sinh lý
Một hằng số thực sự có giá trị, đáng tin cậy, phải đạt ít nhất hai tiêu
chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn về xây dựng hằng số: hằng số sinh lý phải được xây dựng
một cách nghiêm túc, sao cho đạt tối thiểu 3 yêu cầu:
+ Yêu cầu về phương pháp: phương pháp, kỹ thuật và phương tiện xây
dựng hằng số phải thống nhất, mô tả rõ ràng, nêu rõ đặc điểm, ưu khuyết điểm
và điều kiện ứng dụng của phương pháp, kỹ thuật đó.
+ Yêu cầu về đối tượng: đối tượng xây dựng hằng số phải là người bình
thường, có xác định tiêu chuẩn thăm khám để gọi là bình thường. Đối tượng
phải là một tập hợp thuần nhất do cán bộ chuyên khoa lựa chọn. Nếu có yếu
tố tuổi hoặc yếu tố nào khác để chia lớp thì cách chia lớp phải hợp với tính
chất sinh lý của tăng trưởng và của cách biến thiên hằng số đó.

2
 + Yêu cầu về tính thống kê: hằng số công bố có 4 đặc trưng thống kê:
số lần quan sát (n), trung bình cộng ( X ), độ lệch chuẩn (SD), sai số chuẩn
(SE).
- Tiêu chuẩn về thử nghiệm hằng số: hằng số phải được trải qua một
thời gian thử nghiệm của thực tế như trong thăm dò chức năng sinh lý ở lâm
sàng. Thông qua công tác khám chữa bệnh, phòng bệnh, nghiên cứu khoa học
các hằng số sử dụng sẽ dần dần được công nhận là đúng.
2.2. Ứng dụng toán xác suất thống kê trong xây dựng hằng số sinh lý
- Trung bình: trung bình cộng ký hiệu là X
n

X i
X  i 1

n
Người ta thường đọc kết quả xét nghiệm so với số trung bình tức hằng
số sinh lý. Tuy nhiên như thế chưa đủ cần so sánh với giới hạn.
- Giới hạn sinh lý và lệch chuẩn: trong một số phạm vi y học như điều
tra cơ bản, đặt tiêu chuẩn, người ta căn cứ vào số trung bình là chính, nhưng
trong thăm dò chức năng thì căn cứ vào giới hạn là chính.
Giới hạn sinh lý bình thường của một thông số, gọi tắt là giới hạn
thường căn cứ vào lệch chuẩn (SD: Standard deviation).
SD   (x i  X ) 2 (n  1)
Số trung bình trừ hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn dưới; Số trung
bình cộng hai lệch chuẩn ( X  2SD ) là giới hạn trên. Phạm vi giới hạn dưới
đến giới hạn trên là phạm vi bình thường (normal range), các trị số trong
phạm vi này có 95% xác suất là bình thường.
Lệch chuẩn tính theo công thức trên chỉ ứng dụng được với các phân
phối Gauss. Trong thực tế phần lớn các hằng số sinh lý là có phân phối chuẩn.
Tuy vậy cũng có một số ít có phân phối không chuẩn hoặc chỉ “gần như
chuẩn”. Một số tác giả xem những phân phối “gần như chuẩn”, là những phân
phối chuẩn, do đó độ lệch chuẩn tính ra và giới hạn nêu lên bị sai đi chút ít.
- Sai số chuẩn: sai số chuẩn là số đo mức sai, ký hiệu SE (standard
error)
SE  SD n
Sở dĩ nói sai, vì hằng số là số trung bình căn cứ trên một số lần xét
nghiệm nào đó (gọi là tập hợp mẫu) không thể đúng hệt như số trung bình của
toàn bộ số người trong lớp đối tượng ta nghiên cứu (gọi là tập hợp sinh), Theo
phép thống kê, số lần quan sát n càng nhiều thì sai số chuẩn càng nhỏ, độ tin
cậy càng cao. Tuy nhiên, trong thực tế y học, quan sát quá nhiều thì sai số
chuẩn biểu kiến là thấp, có vẻ tốt, nhưng sai lệch kỹ thuật càng cao.

3
 Một hằng số sinh lý mới lập thì nên có kèm theo sai số chuẩn để khi sử
dụng dễ đánh giá chức năng. Với hằng số và giới hạn đã được trải qua nhiều
lần kiểm nghiệm của thực tế, thì không cần chú ý sai số chuẩn nữa.
- Xác suất và miền giao: căn cứ vào giới hạn, vào số trung bình của
chức năng bình thường, số trung bình của rối loạn tăng chức năng, số trung
bình của giảm chức năng, người ta chia khu vực các trị số thăm dò được làm 5
miền:
+ Miền bình thường có xác suất bình thường cao.
+ Miền tăng chức năng có xác suất tăng chức năng cao.
+ Miền giảm chức năng có xác suất giảm chức năng cao.
+ Miền nghi ngờ tăng, tức miền giao giữa miền bình thường và miền
tăng.
+ Miền nghi ngờ giảm, tức miền giao giữa miền bình thường và miền
giảm.

Ở các miền giao thì xác suất đánh giá chức năng chính xác là 50%, tức
là bình thường có xác suất 50%, rối loạn cũng có xác suất 50%. Ta nghi ngờ
giữa bình thường và rối loạn, không thể có kết luận, nhận định về phía nào
được.
Chất lượng của công tác thăm dò chức năng là ở chỗ thu nhỏ được
miền giao. Phương pháp, kỹ thuật thăm dò chức năng tốt làm các miền giao
thu hẹp.
4. Một số vân đề lƣu ý trong thăm dò chức năng sinh lý
4.1. Xây dựng số đối chiếu (predict) phù hợp
Cần lưu ý các yếu tố sinh học tự nhiên ảnh hưởng đến hằng số sinh lý
như giới, tuổi, dân tộc để từ đó có thể xây dựng các số đối chiếu riêng phù
hợp với từng đối tượng. Một số các máy thăm dò chức năng hiện đại có cài
sẵn phần mềm phân tích kết quả trong đó các tiêu chuẩn đánh giá có thể
không phù hợp với người Việt Nam. Ngoài ra cũng cần lưu ý đến phương

4
pháp sử dụng, labo tiến hành. Trong nghiên cứu khoa học người ta thường sử
dụng nhóm chứng có nhiều điểm tương đồng với nhóm nghiên cứu, sử dụng
cùng một phương pháp, labo để so sánh phân tích.
4.2. Các điều kiện qui chuẩn
Trong thăm dò chức năng cần đưa các tiêu chí đánh giá về một qui
chuẩn nhất định để tiện so sánh, đối chiếu và cũng để phù hợp hơn với các đối
tượng. Các qui chuẩn có thể là:
- Qui chuẩn về đối tượng: đối tượng phải được chuẩn bị để đạt những
tiêu chuẩn nhất định trước khi tiến hành thăm dò chức năng như việc sử dụng
thuốc, chế độ ăn, nghỉ ngơi…
- Qui chuẩn về điều kiện thăm dò: các vấn đề về phòng ốc, nhiệt độ,
máy móc… cũng cần được chuẩn hóa nhằm tạo ra môi trường tốt nhất cho
thăm dò tiến hành.
- Qui chuẩn về phương pháp kỹ thuật: các phương pháp cần được
chuẩn hóa theo từng bước để các labo có thể tiến hành
- Qui chuẩn về tiêu chuẩn đánh giá: các tiêu chuẩn nên được công nhận
bởi một tổ chức như WHO, các hiệp hội, Bộ Y tế và thống nhất về đơn vị như
diện tích da, đơn vị đo lường quốc tế (mol, UI)

* Tài liệu tham khảo

1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức
năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học.
2. Lê Nam Trà (2003), Hằng số sinh học người Việt Nam, Nhà xuất bản Y
học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Chọn phát biểu sai về thăm dò chức năng:
a. Phải dựa trên cơ sở một hiện tượng sinh lý nhất định
b. Phải nhận định và biện luận kết quả sau khi thực hiện kỹ thuật
c. Xây dựng hằng số thường dùng: trung bình, lệch chuẩn, sai số chuẩn
d. Xây dựng một tham số đối chiếu chung cho tất cả các đối tượng
2. Các tiêu chuẩn của việc xây dựng một hằng số sinh lý, NGOẠI TRỪ:
a. Yêu cầu về phương pháp tiến hành
b. Yêu cầu về chọn lựa đối tượng
c. Yêu cầu về xử lý số liệu thống kê
d. Yêu cầu về thử nghiệm hằng số

5
 Chƣơng 1
THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM MẠCH

Hệ tim mạch bao gồm tim và các mạch máu. Tim là một khối cơ rỗng,
bên trong có các buồng tim và các van tim, mạch máu là hệ thống ống dẫn kín
mang máu từ tim đến mô và trở về tim. Tim có chức năng bơm đều đặn để
tống máu theo các động mạch, đem dưỡng khí và các chất dinh dưỡng đến
toàn bộ cơ thể; hút máu từ tĩnh mạch về tim sau đó đẩy máu đến phổi để trao
đổi khí CO2 lấy khí O2. Thăm dò chức năng tim mạch có thể phân chia thành
thăm dò chức năng tim và thăm dò chức năng mạch hoặc thăm dò chức năng
tim mạch có xâm lấn và thăm dò chức năng tim mạch không xâm lấn. Trên
lâm sàng một số thăm dò chức năng tim mạch được thực hiện thường qui như
điện tâm đồ đồng thời cũng có những thăm dò chỉ được thực hiện ở các cơ sở
chuyên khoa sâu.

ĐIỆN TÂM ĐỒ THƢỜNG QUI

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Xác định được ý nghĩa và tiêu chuẩn của các sóng, đoạn, khoảng trên
điện tâm đồ.
2. Phân tích được các điện tâm đồ bệnh lý

1. Đại cƣơng về điện tâm đồ

1.1. Khái niệm về điện tâm đồ
Điện tâm đồ là đồ thị ghi những dao động điện thế của cơ tim ở nhiều
vị trí khác nhau.
1.2. Các bƣớc phân tích một điện tâm đồ
1.2.1. Hành chánh
- Tên, tuổi, giới tính, thể trạng.
- Chẩn đoán lâm sàng.
- Thuốc đã điều trị.
- Các xét nghiệm đã làm.
1.2.2. Kỹ thuật ghi ECG
- Chất lượng đường ghi:
+ Không mắc lộn dây khi sóng P ở DI >0. Nếu P ở DI <0 có khả năng
mắc lộn dây hoặc đảo ngược phủ tạng.

6
 + Máy chính xác khi test milivolt tạo thành các góc vuông.
+ Không bị nhiễu khi đường ghi không bị răng cưa.
- Test milivolt:
+ Test N khi test cao 10mm.
+ Test N/2 khi test cao 5mm, khi đọc biên độ phải nhân 2.
+ Test 2N khi test cao 20mm khi đọc biên độ phải chia 2.
- Vận tốc kéo giấy: 25mm/s  1mm tương ứng 0,04s.
1.2.3. Nhịp
- Nhịp xoang:
+ Luôn có sóng P đi trước QRS. P không thay đổi trên cùng một
chuyển đạo, trục sóng P bình thường.
+ PR không thay đổi trên cùng một chuyển đạo và có độ dài bình
thường 0,11-0,20s.
+ P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, V5, V6 và luôn luôn âm ở aVR.
- Nhịp không xoang: nếu không đạt các tiêu chuẩn trên, có nhiều kiểu
rối loạn nhịp khác nhau.
1.2.4. Tần số
- Tần số đều hay không đều: tần số đều khi các khoảng RR bằng nhau
hoặc chênh lệch nhau không quá 0,16s do thở.
- Tính tần số tim trong 1 phút:
+ Nếu tần số đều:
f ck / 1' 
300 60

RR (ô to) RR ( s)
+ Nếu tần số không đều:
. Nhĩ thất còn liên hệ: ghi một đoạn ECG. Đếm số sóng R/10s x 6
. Nhĩ thất không liên hệ (Ví dụ block A-V độ III): xác định tần số nhĩ,
tần số thất riêng.
1.2.5. Trục điện tâm đồ
- Tính góc : góc  là góc tạo bởi đường thẳng nằm ngang (DI) và trục
điện tim trong mặt phẳng trán
+ Tính chính xác: dựa vào hình học phẳng và lượng giác để tính góc .
+ Tính nhanh: ước lượng góc  dựa vào đường vuông góc hoặc phân
giác.
- Kết luận trục:
+ Trục điện tim bình thường:
Trục trung gian : 00   +900
+ Trục điện tim bất thường:
Trục lệch trái : 00    -900
Trục lệch phải : +900    +1800
Trục vô định : -900    -1800

7
1.2.6. Tƣ thế điện học của tim
Theo Wilson, có 6 tư thế điện học thông dụng của tim.
Bảng 1. Các tư thế điện học thông dụng của tim
Tƣ thế điện học Trục điện tim aVL aVF
0
Nằm ngang Âm 30 Dương Âm
0
Nửa nằm ngang 0 Dương Dương âm
0
Trung gian Dương 30 Dương Dương
0
Nửa đứng Dương 60 Dương âm Dương
0
Đứng thẳng Dương 90 Âm Dương
Vô định Vô định Âm Âm
1.2.7. Phân tích các sóng, đoạn, khoảng
Sóng là một dao động trên ECG, đoạn là một đoạn thẳng không đi qua
sóng, khoảng là một khoảng cách đi qua sóng. Phân tích 3 nội dung chính:
hình dạng, thời gian và biên độ.

Hình 1. Các sóng, đoạn, khoảng trên ECG

* Sóng P
Sóng P là sóng khử cực hai tâm nhĩ. Bình thường:
- Hình dạng: sóng tròn, đôi khi có móc hay hai pha.
- Thời gian: ≤0,11s.
- Biên độ: ≤ 2mm. Sóng P luôn luôn (+) ở DI, DII, aVF, luôn (-) ở aVR,
(+) hoặc (-) ở DIII, aVL.

8
* Khoảng PR (hay PQ)
Khoảng PR là thời gian dẫn truyền xung động từ nhĩ xuống thất.
Khoảng PR được tính từ đầu sóng P đến bắt đầu phức bộ QRS.
Bình thường khoảng PR có thời gian 0,18s, thay đổi từ 0,11 - 0,20s tùy
nhịp tim, nhịp tim nhanh PR ngắn lại, nhịp tim chậm PR dài ra.
Ví dụ: Nhịp tim 150 lần/phút, PR = 0,20s  bệnh lý.
Nhịp tim 60 lần/phút, PR = 0,20s  bình thường.
* Phức bộ QRS
Phức bộ QRS là phức hợp sóng khử cực 2 tâm thất. Qui ước gọi tên:
sóng Q là sóng (-) đầu tiên trước sóng (+) đầu tiên; sóng R là sóng (+) đầu
tiên, các sóng dương sau đó: R‟, R‟‟, R‟‟‟...; sóng S là sóng (-) sau sóng (+);
sóng dạng QS khi không có sóng (+) chỉ có sóng (-). Nếu biên độ sóng
<5mm: q, r, s; nếu > 5mm: Q, R, S. Trục QRS chính là trục ECG. Bình
thường:
- Hình dạng: nhọn hẹp.
- Thời gian:
+ Thời gian chung cho cả QRS: 0,06 - 0,1s (thường 0,07s).
+ Thời gian của riêng sóng Q nếu có <0,04s.
+ Nhánh nội điện (V.A.T) là thời gian dẫn truyền xung động từ nội tâm
mạc ra ngoại tâm mạc. V.A.T được tính từ đầu phức bộ QRS đến đỉnh sóng
(+) cuối cùng. Giá trị bình thường:
V.A.T (P): 0,035s (V1, V2)
V.A.T (T): 0,045s (V5, V6)
- Biên độ:
+ Ở các chuyển đạo chuẩn: < 20mm và > 5mm.
+ Ở các chuyển đạo trước tim: đi từ V1 đến V6 sóng R cao dần, sóng S
nông dần, sóng Q chỉ xuất hiện ở tim trái và rất nhỏ. Tỷ số R/S <1 là tim
phải, =1 là vùng chuyển tiếp (hoặc trước chuyển đạo có sóng Q), >1 là tim
trái.

Hình 2. Sự biến đổi QRS ở các chuyển đạo trước tim

+ Chỉ số Sokolov-Lyon: R(V5) hay R(V6)+S(V1) hay S(V2) 35mm.
+ Biên độ sóng Q: 1-2mm (<1/4R đi sau).

9
* Điểm J
Là điểm gặp giữa phần cuối của sóng QRS và đường đẳng điện. Bình
thường điểm này nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh về cùng phía với
sóng T, nhưng không được quá 1mm so với đoạn PR trước đó. Điểm J là điểm
bắt đầu của đoạn ST.
* Đoạn ST
Đoạng ST được tính từ điểm J đến bắt đầu sóng T.
- Hình dạng: mềm mại, dốc lên, tiếp xúc với sóng T không tạo góc.
- Biên độ: nằm trên đường đẳng điện hoặc hơi chênh:
+ Chênh lên: < 1mm ở chuyển đạo ngoại biên.
< 2mm ở chuyển đạo trước tim.
+ Chênh xuống: <0,5mm ở tất cả các chuyển đạo.
* Sóng T
Sóng T là sóng tái cực hai tâm thất. Bình thường:
- Hình dạng: sóng tù đầu, rộng, không cân xứng, chiều lên thoai thoải,
chiều xuống dốc.
- Thời gian: thường không xác định được vì không rõ điểm bắt đầu,
được tính gián tiếp qua khoảng QT.
- Biên độ: biên độ thấp và tỷ lệ với QRS, thay đổi từ 1-4mm và cùng
hướng với QRS. Từ V1  V6, sóng T phải chuyển từ (-) sang (+).
* Khoảng QT
Khoảng QT là thời gian tâm thu điện học. Khoảng QT được tính từ đầu
phức bộ QRS đến hết sóng T.
Bình thường thời gian của khoảng QT thay đổi tỷ lệ nghịch với tần số
tim. QT còn phụ thuộc vào giới tính.
Ví dụ: ở tần số tim là 80lần/phút, QT= 0,34s ± 0,04s
* Sóng U
Sóng U chưa biết rõ cơ chế, thường xuất hiện ở V2 và V3.
- Hình dạng: dẹp.
- Thời gian: nhỏ.
- Biên độ: 1-2mm, cùng chiều với sóng T.
1.2.8. Kết luận
Kết luận chưa phát hiện bất thường trên ECG hoặc xác định các rối
loạn theo các hội chứng:
- Hội chứng rối loạn về hình dạng sóng:
+ Tăng gánh: dày nhĩ, dày thất.
+ Bệnh mạch vành: thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim.
- Hội chứng rối loạn về dẫn truyền:
+ Dẫn truyền chậm: block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block nhánh, block
phân nhánh.

10
 + Dẫn truyền nhanh: hội chứng kích thích sớm như W.P.W, L.G.L.
- Hội chứng rối loạn về tạo nhịp:
+ Rối loạn nhịp xoang
+ Ngoại tâm thu
+ Nhịp nhanh
+ Cuồng
+ Rung
- Ngoài ra còn giúp chẩn đoán một số rối loạn điện giải hoặc ảnh hưởng
của một số hóa chất.
2. Điện tâm đồ trong đánh giá thay đổi hình thái tim
2.1. Dày nhĩ (tăng gánh nhĩ)
* Dày nhĩ trái
- P ở DII rộng  0,12s, 2 đỉnh hay có móc trọng nhất).
- P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm hẳn với pha (-) rộng >0,04s và có móc.
- Trục sóng P lệch trái trong khoảng 400-00.

Hình 3a. Dày nhĩ trái Hình 3b. Dày nhĩ phải
* Dày nhĩ phải
- P ở DII cao  3mm, nhọn, đối xứng.
- P ở V1 dương hoặc 2 pha (+/-) với pha (+) cao >2,5mm, rộng.
- Trục sóng P lệch phải trong khoảng 600-900.
- Phức bộ QRS ở V1 có dạng QR (dấu hiệu Sodi Pallares).
* Dày hai nhĩ
- P ở DII rộng  0,12s, cao  3mm, 2 đỉnh hay có móc.
- P ở V1 2 pha (+/-) hoặc âm sâu với cả 2 pha rộng, dày cộm.
- Phức bộ QRS có dấu hiệu dày thất phối hợp.
2.2. Dày thất (tăng gánh thất)
Dày thất gây 3 hậu quả trên ECG:
- Đẩy tim xoay về bên dày thất làm thay đổi trục ECG.
- Cơ thất dày làm tăng biên độ QRS.
- Đảo lộn quá trình tái cực làm ST-T biến đổi thứ phát.
* Dày thất trái
- Trục điện tim: lệch trái.
- Chuyển đạo trước tim:

11
 + Hình ảnh trực tiếp ở V5-V6:
. R cao > 25mm (ngực dày) hoặc > 30mm (ngực mỏng).
. Q hơi sâu nhưng không rộng, S vắng mặt hoặc rất nhỏ.
. Nhánh nội điện trái muộn > 0,045s.
. ST-T biến đổi thứ phát: ST chênh xuống, T âm trong dày thất trái kiểu
tăng gánh tâm thu; ST bình thường hay hơi chênh xuống, T dương, nhọn: dày
thất trái kiểu tăng gánh tâm trương.
+ Vùng chuyển tiếp dịch sang phải.
+ Hình ảnh gián tiếp ở V1-V2: R nhỏ hoặc biến mất, sóng S sâu.
- Chỉ số:
+ Sokolov-Lyon: RV5-6 + SV1-2 35mm.
+ Du Shane: Q ở V5-6 sâu hơn 4mm.
+ Cornell: RaVL + SV3 >20mm ở nữ và >28mm ở nam.
- Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông
thường:
+ DI và aVL giống V5-6 với R ở aVL >12mm.
+ DIII và aVF giống V1-2.
* Dày thất phải
- Trục điện tim: lệch phải.
- Chuyển đạo trước tim:
+ Hình ảnh trực tiếp ở V1-V2:
. QRS:
 Điển hình: R cao  7mm, Q không có, S nhỏ hơn R hay mất hẳn
(dạng Rs) kèm theo ST chênh xuống, T âm: dày thất phải kiểu
tăng gánh tâm thu.
 R không cao mà có dạng block nhánh phải (dạng rS với S có
móc, rsr'S', rsR'S', rsR', rR'…): dày thất phải kiểu tăng gánh tâm
trương.
 R không cao mà có dạng rS suốt từ V1-V6 hoặc dạng QS: dày thất
phải trong bệnh tâm phế mạn.
. Nhánh nội điện phải muộn >0,035s.
. ST-T biến đổi thứ phát: ngược chiều QRS.
+ Vùng chuyển tiếp dịch sang trái.
+ Hình ảnh gián tiếp ở V5-V6: Sóng S sâu hơn bình thường.
+ Chỉ số: RV1-2 + SV5-6  11mm.
- Chuyển đạo ngoại biên: rất khác nhau tuỳ theo tư thế tim, thông
thường:
+ QRS ở DI và aVL sẽ âm.
+ QRS ở DIII và aVF sẽ dương.

12
 + aVR lúc nào cũng có 1 sóng dương R vượt quá 5mm kết thúc phức
bộ QRS (dạng QR, rSR'…)
* Dày hai thất
Gồm cả tiêu chuẩn của dày thất trái và dày thất phải kết hợp, ví dụ:
- R cao và ST-T âm ở cả V1-2 và V5-6.
- R cao và ST-T âm ở V5-6 nhưng trục ECG lệch phải mạnh trên 1000.
- Dạng RS với biên độ rất cao khoảng 50mm ở V3-4.
3. Điện tâm đồ trong chẩn đoán bệnh mạch vành
3.1. Thiểu năng vành (Cơn nghẹn tim)
Trong thiểu năng vành ST, T có thể bình thường hoặc có những dấu
hiệu gợi ý sau:
- Ngoài cơn đau thắt ngực:
+ ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc
với ngành lên sóng T (điển hình nhất).
+ Sóng U đảo chiều.
+ Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim.
+ Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều.
+ Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc đặc biệt ở V5-
V6.
- Trong cơn đau thắt ngực:
+ Các dấu hiệu trên vẫn như thế hoặc trở nên rõ ràng hơn.
+ Sóng T và ST thay đổi (đảo chiều, chênh lên hoặc xuống), ngoài cơn
trở về bình thường sau khoảng 5-15 phút.
3.2. Hội chứng trung gian: Cơn đau thắt ngực không ổn định kiểu
Prinzmetal
Là bệnh mạch vành nằm trung gian giữa thiểu năng vành và nhồi máu
cơ tim. Tiêu chuẩn:
- Lâm sàng: giống nhồi máu cơ tim.
- Men tim không tăng
- ECG: biến đổi nhanh chóng
+ Có thể giống hình ảnh nhồi máu cơ tim tối cấp nhưng sau cơn biến
mất.
+ Đôi khi có Q bệnh lý nhưng biến đi rất nhanh.
+ R, S thay đổi biên độ, QT dài ra, có thể rối loạn nhịp, block.
3.3. Nhồi máu cơ tim
Có thể nhồi máu cơ tim dưới thượng tâm mạc hoặc nhồi máu cơ tim
dưới nội tâm mạc với 3 dấu hiệu:
- Sóng T thiếu máu: hình ảnh ngoại vi của ổ nhồi máu.
- Đoạn ST tổn thương: hình ảnh giữa vùng trung tâm và vùng ngoại vi.
- Sóng Q hoại tử: hình ảnh trung tâm của ổ nhồi máu.

13
Bảng 2. Các hình ảnh của nhồi máu cơ tim trên ECG
Vùng tổn T thiếu máu ST tổn thƣơng Q hoại tử
thƣơng
Dưới thượng tâm Âm, nhọn và đối Chênh lên và Sâu, rộng, có
mạc xứng cong như cái móc, trát đậm
vòm, gộp cả sóng
T vào nó, gọi là
sóng một pha
(sóng vòm).
Dưới nội tâm mạc Dương, cao, nhọn Chênh xuống, Không thấy
và đối xứng thẳng đuỗn
* Chẩn đoán xác định: 3 tiêu chuẩn
- Hình ảnh trực tiếp: 3 dấu hiệu là T thiếu máu, ST tổn thương, Q hoại
tử.
- Hình ảnh soi gương: hình ảnh ngược lại hình ảnh trực tiếp.
- Tính chất động học: diễn biến động, ECG thay đổi từng ngày, phải
ghi nhiều ECG.
* Chẩn đoán giai đoạn
Bảng 3. Các giai đoạn của nhồi máu cơ tim trên ECG
Giai đoạn Tối cấp Cấp Bán cấp Mạn (sẹo) Phình
vách
Thời gian 6 giờ đầu 1-2 ngày vài ngày- Sau 4 tuần Sau 6-8
đầu vài tuần tuần
Hình ảnh
trực tiếp

Tiêu .ST chênh .ST giảm .ST giảm .ST đẳng ST vẫn
chuẩn lên chênh chênh điện chênh
.T lẫn vào .T 2 pha . T (-), .T vẫn (-)
ST tạo 1 cái (sóng nhọn, dối hoặc(+) hết
vòm Pardee) xứng thiếu máu
.Không có .Q hoại tử .Q hoại tử .Q hoại tử
Q hoại tử không rõ rõ tồn tại mãi
* Chẩn đoán vị trí

14
Bảng 4. Các vị trí nhồi máu cơ tim
Vị trí Động mạch tắc Hình ảnh trực tiếp Hình ảnh gián tiếp
* Nhồi máu cơ tim thành trước
Trước vách Liên thất trước V1-V3 D2, D3, aVF
Trước mỏm Liên thất trước V2-3-V4-5 D2, D3, aVF
Trước bên mũ V5-V6, aVL, D1 D2, D3, aVF
Trước rộng vành trái V1-V6, aVL, D1 D2, D3, aVF
* Nhồi máu cơ tim thành sau dưới (thành hoành)
Sau dưới vành phải D2, D3, aVF V1-V6, aVL, D1
(hoành)
* Nhồi máu cơ tim thành sau (chỉ chẩn đoán với NMCT mới)
Thành sau mũ V8-V9, thực quản V1-V6, D1, D2, D3,
aVL, aVF
* Nhồi máu cơ tim dưới nội tâm mạc (chỉ chẩn đoán với NMCT mới)
Dưới nội vành trái và không có Q, ST
tâm mạc phải chênh xuống rõ rệt ở
chuyển đạo trực tiếp
4. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn dẫn truyền
4.1. Tắc nghẽn ở tim
Đây là tình trạng tắc nghẽn về điện ngăn cản sự dẫn truyền xung.
4.1.1. Block xoang-nhĩ
Nút xoang bị tắc không truyền xung ra được. Trên ECG có khoảng
ngừng tim:
- Mất hẳn 1 hoặc 2 nhát bóp với tất cả PQRST trên cơ sở ECG nhịp
xoang bình thường.
- Thời gan khoảng ngừng tim gấp 2 hoặc 3 lần một khoảng PP cơ sở.
- Có thể có nhịp thoát nút trong khoảng ngừng tim.
4.1.2. Block nhĩ thất (block A-V)
Bộ nối bị nghẽn làm trì hoãn hoặc không truyền xung từ nhĩ xuống thất
được.
* Block nhĩ thất độ 1: PR dài > 0,20s.
* Block nhĩ thất độ 2:
- Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 1 (chu kỳ Wenckebach):
+ PR dài dần trong vài nhát bóp cho đến cuối cùng một sóng P bị block
sau đó tiếp tục chu kỳ mới tương tự.
+ Các khoảng PP đều nhau.
+ Các khoảng RR ngắn dần trong một chu kỳ biến đổi.
- Block nhĩ thất độ 2 Mobitz 2:
+ Một vài nhát bóp có đủ P-QRS với PR bình thường hay dài ra lại có
một sóng P bị block.

15
 + Nếu diễn ra có qui luật: 2P - 1 QRS thì gọi là block 2/1, 3P-1QRS thì
gọi là block 3/1…
* Block nhĩ thất độ 3: ECG có phân ly nhĩ thất
- P và QRS không liên hệ nhau.
- Các khoảng PP đều nhau, các khoảng QRS đều nhau.
- Tần số nhĩ (70lần/phút) lớn hơn tần số thất (<60lần/phút).
4.1.3. Block nhánh
Tắc nghẽn dẫn truyền trong các nhánh của bó His dẫn đến trì hoãn
truyền xung đến thất tương ứng. Như vậy: có xung từ nhĩ truyền xuống; dẫn
truyền theo nhánh bình thường khử cực tâm thất bên đó trước rồi mới vòng
sang bên thất bị block để khử cực nên thời gian kéo dài: QRS dãn rộng, có
móc, VAT muộn, lệch trục về bên bị block, biến đổi ST-T thứ phát.
* Block nhánh phải:
- Trục lệch phải.
- Hình ảnh trực tiếp ở V1, V2, V3R (có thể aVR):
+ Dạng M: điển hình là rsR' với R' dãn rộng, có móc
hay trát đậm (dạng tai thỏ, tai trước nhỏ hơn tai sau).
+ QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh phải hoàn
toàn).
+ VAT (P) muộn quá 0,05s.
+ ST-T ngược chiều QRS. (a)
- Hình ảnh gián tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL):
+ Dạng qRS với S dãn rộng, có móc.
+ ST-T ngược chiều QRS.
* Block nhánh trái:
- Trục lệch trái.
- Hình ảnh trực tiếp ở V5, V6 (có thể DI, aVL):
+ Dạng R dãn rộng, có móc hay trát đậm (R có dạng
chữ M), không có q và s.
(b)
+ QRS dãn rộng >0,12s (block nhánh trái hoàn
toàn). Hình 4. Block
+ VAT (T) muộn quá 0,09s. nhánh phải (a)
+ ST-T ngược chiều QRS. và nhánh trái (b)
- Hình ảnh gián tiếp ở V1, V2, V3R:
+ Dạng rS hoặc QS với S dãn rộng, có móc.
+ ST-T ngược chiều QRS.
4.1.4. Block phân nhánh
* Block phân nhánh trái trước:
- Trục lệch trái thường  -600 (tối thiểu -450).

16
 - Sóng q nhỏ ở DI, aVL; sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DII, DIII, aVF
(dấu hiệu Q1-S3).
- Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ <0,12s.
- Nhánh nội điện ở aVL muộn > 0,045s.
- Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
* Block phân nhánh trái sau:
- Trục lệch phải thường  1200 (tối thiểu 900).
- Sóng r nhỏ và sóng S rộng sâu ở DI, aVL; sóng q nhỏ ở DII, DIII, aVF
(dấu hiệu S1-Q3).
+ Khoảng QRS thường bình thường hoặc có thể dãn nhẹ.
+ Nhánh nội điện ở aVF muộn > 0,045s.
+ Tăng điện thế QRS ở chuyển đạo chi.
+ Không có bằng chứng dày thất phải.
4.2. Hội chứng kích thích sớm
Dẫn truyền xung tắt từ nhĩ xuống thất không qua nút nhĩ thất.
* Hội chứng Wolff-Parkinson-White (W.P.W)
- Khoảng PR ngắn lại <0,12s.
- Xuất hiện sóng delta <0,08s (đoạn trát đậm ở phần đầu QRS).
+ Hội chứng W.P.W type A nếu delta (+) ở tất cả chuyển đạo trước tim.
+ Hội chứng W.P.W type B nếu delta (-) ở các chuyển đạo trước tim
phải và (+) ở các chuyển đạo trước tim trái.
- QRS (gồm cả sóng delta) dài >0,10s.
- Đoạn ST-T biến đổi thứ phát trái chiều với sóng delta.
* Hội chứng Lown-Ganong-Levin (L.G.L)
- Khoảng PR ngắn lại <0,12s .
- QRS, ST-T bình thường.
5. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn tạo nhịp
5.1. Rối loạn nhịp xoang
- Tần số <60lần/phút: nhịp chậm xoang.
- Tần số >90lần/phút: nhịp nhanh xoang.
- Không đều: loạn nhịp xoang (thường do hô hấp, loạn thần kinh thực
vật).
5.2. Ngoại tâm thu
Ngoại tâm thu là một nhát bóp ngoại lai gây ra bởi một xung động phát
ra đột ngột và xuất hiện sớm hơn bình thường từ một ổ phát nhịp ngoại lai nào
đó của cơ tim.
Nhịp ngoại tâm thu được ký hiệu P‟, QRS‟, ST-T‟.
* Ngoại tâm thu trên thất:
Ổ phát nhịp ngoại lai nằm trên thất. Thường không nguy hiểm, không
cần điều trị.

17
 - P‟ có móc/ dẹt/ âm khác P bình thường (NTT nhĩ) hoặc không thấy
P‟/P‟ chui vào QRS-ST-T‟ (NTT bộ nối).
- Nhịp đến sớm: RR‟<RR.
- Nghỉ bù không hoàn toàn: RR‟R<2RR (R‟R = hoặc hơi > RR).
- QRS‟ và ST-T‟ bình thường trừ trường hợp có dẫn truyền lệch hướng:
QRS‟ dãn rộng, ST-T‟ thứ phát.
* Ngoại tâm thu thất:
Ổ phát nhịp ngoại lai nằm tại thất. Thường nguy hiểm, cần điều trị.
- Không có P‟.
- Nhịp đến sớm: RR‟<RR.
- Nghỉ bù hoàn toàn: RR‟R=2RR (R‟R>RR).
- QRS‟ dãn rộng ≥0,13s, trát đậm/có móc và ST-T‟ thứ phát
+ NTT thất trái: QRS‟ dạng block nhánh phải (nguy hiểm).
+ NTT thất phải: QRS‟ dạng block nhánh trái (ít nguy hiểm hơn).
Lưu ý:
- Nhát bóp hỗn hợp: QRS‟ nửa đầu có dạng điển hình của NTT, nửa
sau lại giống QRS bình thường (thanh, mảnh).
- Ngoại tâm thu đa ổ:
+ QRS‟ biến dạng linh tinh trên cùng một chuyển đạo.
+ Khoảng ghép RR‟ thay đổi không đều nhau.
- Quy luật ngoại tâm thu: NTT có thể có quy luật 2:1 (NTT nhịp đôi:
trong 2 nhịp có 1 nhịp NTT), 3:1 (NTT nhịp ba: trong 3 nhịp có 1 nhịp
NTT)…
- NTT tiên lượng nặng:
+ NTT trên sóng T (hiện tượng R/T).
+ NTT đa ổ.
+ NTT có QRS điện thế thấp và/hoặc thời gian kéo dài >0,16s.
+ NTT đi thành từng chùm (≥3 cái được xem là nhịp nhanh thất).
+ NTT có Q hoặc dạng sóng 1 pha với ST chênh lên và T (-) (phát hiện
NMCT).
+ Nhát bóp sau NTT có biến đổi tái cực ST-T trái chiều QRS.
5.3. Nhịp tim nhanh kịch phát
Ổ phát nhịp ngoại lai cướp quyền chỉ huy của nút xoang và phát xung
nhanh hơn nút xoang.
* Nhịp tim nhanh kịch phát trên thất
Đa số là vô căn: Bệnh Bouveret. Là một cấp cứu nội khi gây ra rối loạn
huyết động.
- Nhịp tim nhanh 140-220ck/1‟ và rất đều.

18
 - P‟ khác P bình thường nhưng thường khó thấy vì lẫn vào thất đồ trước
(nhịp nhanh nhĩ) hoặc không có P‟/P‟ lẫn vào QRS (nhịp nhanh bộ nối). Do
vậy khó phân biệt nhịp nhanh nhĩ hay bộ nối.
- QRS bình thường và rất đều nhau như đồng hồ.
* Nhịp nhanh thất
Ít gặp hơn tim nhanh kịch phát trên thất. Có thể xem như là một chuỗi
các ngoại tâm thu liên tiếp. Đây là một siêu cấp cứu.
- Nhĩ thất phân ly. Nhĩ do nút xoang làm chủ nhịp. Đại đa số trường
hợp không thấy P, đôi khi thấy P với hình dạng bình thường, không liên hệ
với QRS, tần số 70-80ck/1‟, đây là dấu hiệu chắc chắn của tim nhanh thất nên
cần cố gắng tìm.
- Tần số thất khoảng 170ck/1‟ và không đều.
- QRS dãn rộng/có móc/trát đậm và không đều nhau; ST-T thứ phát. Có
thể gặp phức bộ hỗn hợp hay nhát bắt được thất giúp chẩn đoán chắc chắn.
5.4. Rung-cuồng nhĩ, thất
Các thớ cơ tim cuồng/rung lên do các ổ phát nhịp ngoại lai phát nhịp
quá nhanh và loạn xạ. Diễn tiến từ cuồng sang rung cuồng và cuối cùng là
rung.
* Rung-cuồng nhĩ
- Cuồng động nhĩ:
+ P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng F>sóng P, rất đều
nhau và nối đuôi nhau như hình răng cưa.
+ Tần số F khoảng 300ck/1‟.
+ Hình dạng QRS bình thường hoặc méo mó do F lẫn vào.
+ Có thể theo quy luật 2:1 (2 nhĩ-1 thất), 3:1 (3 nhĩ-1 thất)…
- Rung nhĩ:
+ P và đường đẳng điện biến mất thay vào đó là sóng f to nhỏ không
đều, lăn tăn, ngoằn ngoèo, méo mó, dài ngắn không đều (thấy rõ ở V1, V2).
+ Tần số f khoảng 400-600ck/1‟.
+ Loạn nhịp hoàn toàn: các khoảng RR rất không đều nhau và không
theo quy luật nào cả. Thất có thể đáp ứng với tần số nhanh hoặc chậm.
+ Hình dạng QRS bình thường nhưng thường cao thấp không đều nhau
do f chồng vào. Nếu rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng QRS sẽ dãn rộng cần
chẩn đoán phân biệt với NTT thất. Trong rung nhĩ dẫn truyền lệch hướng
QRS thường có dạng giống block nhánh phải, ít dãn rộng hơn, không nghỉ bù
và khoảng ghép không đều nhau.
Lưu ý: Trong trường hợp rung nhĩ cần chú ý phát hiện xem có hội
chứng W.P.W đi kèm hay không. Điều này rất có giá trị trong điều trị vì chỉ
định dùng digitalis khác nhau. Rung nhĩ kèm W.P.W:

19
 - Không thấy sóng P nên không thấy PR ngắn lại do vậy dễ bỏ sót hội
chứng W.P.W.
- Sóng delta trát đậm ở phần đầu QRS nhưng đôi khi nhầm với song f (f
rơi vào phần đầu QRS chỉ gặp ở một vài nhịp còn delta ở tất cả các nhịp).
- QRS dãn rộng, ST-T thứ phát
* Rung-cuồng thất
- Cuồng động thất: dao động cao, đều hơn rung thất, tần số khoảng
250ck/1‟.
- Rung thất: đây là 1 siêu cấp cứu
+ Không còn dấu vết P-QRS-T mà chỉ còn những dao động ngoằn
ngoèo với hình dạng, biên độ, thời gian, tần số không đều nhau khoảng 200-
400ck/1‟.
+ Rung thất sóng lớn có các sóng to hơn rung thất sóng nhỏ. Trong điều
trị cần chuyển rung thất sóng nhỏ sang sóng lớn.
6. Điện tâm đồ trong chẩn đoán rối loạn điện giải và sử dụng thuốc
6.1. Rối loạn kali máu
* Tăng kali máu
- Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại.
- Sau đó: QRS dãn ra, PR dài ra.
- Nặng hơn: P dẹt đến mức đẳng điện.
* Giảm kali máu
- T dẹt xuống và U cao dần lên đến mức vượt và “nuốt” hẳn T, ST
chênh xuống.
- Kết hợp giảm calci huyết: QT dài ra.
- Nặng: có các rối loạn nhịp tim.
6.2. Rối loạn canxi máu
Đo khoảng QT trên ECG: tăng canxi máu làm khoảng QT ngắn và
ngược lại giảm canxi máu làm khoảng QT kéo dài.
6.3. Glycosid trợ tim (digitalis, strophantin…)
- Ngấm digitalis: nhịp chậm xoang, khoảng PR dài, ST chênh xuống và
uốn cong hình đáy chén hay dốc xuống trái chiều QRS, sóng dẹt hay đảo
ngược, khoảng QT ngắn lại. Ngấm mạnh hơn: QT dài ra, U cao lên.
- Ngộ độc digitalis:
+ Ngộ độc sớm: đoạn ST lõm nhiều, khoảng PR dài hơn, thỉnh thoảng
có ngoại tâm thu.
+ Ngộ độc toàn phát: khoảng PR kéo dài nhiều (block nhĩ thất độ 1),
block nhĩ thất độ 2, 3, ngoại tâm thu thất thường xuyên (nhất là NTT thất phải
nhịp đôi), đôi khi có: nhịp tim nhanh trên thất, tại thất; block xoang nhĩ, chủ
nhịp lang thang, rung nhĩ, thất…

20
* Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn nội, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2009), Điện tâm đồ
trong thực hành lâm sàng, Nhà xuất bản Y học.
2. Trần Đỗ Trinh (2008), Hướng dẫn đọc điện tim, Nhà xuất bản Y học.
3. Ary L. Goldberger (2001), “Electrocardiography”, Harrison’s Principle of
Internal medicine, 15th Edition.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Sóng P có góp có vai trò trong chẩn đoán:
a. Thay đổi hình thái tim
b. Rối loạn điện giải
c. Nhồi máu cơ tim
d. Rối loạn hồi cực thất
2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Block nhĩ thất độ 1 là:
a. Khoảng PR dài > 0,02s
b. Đoạn PR dài > 0,02s
c. Khoảng PR dài > 0,20s
d. Đoạn PR dài > 0,20s
3. Tình huống cần phải cấp cứu trên lâm sàng dựa vào kết quả ECG là:
a. ST chênh lên nhiều, T lẫn vào ST tạo thành 1 cái vòm
b. Khoảng PR 0,2s
c. Sóng P có 2 pha ở V1, pha âm > 0,04s
d. Tất cả đều đúng
4. Bệnh nhân bị tăng kali máu thì thay đổi trên ECG là:
a. Sóng T hẹp, cao, nhọn với QT ngắn lại
b. QRS dãn ra, PR dài ra
c. P dẹt đến mức đẳng điện
d. Tất cả đều đúng
5. Đặc điểm điển hình của thiểu năng vành trên ECG là:
a. Sóng T dương, nhọn, đối xứng ở các chuyển đạo trước tim
b. ST chênh xuống, thẳng đuỗn, nằm ngang hay dốc xuống và gập góc
với ngành lên sóng T
c. Sóng T ở V1 cao hơn ở V6 hoặc T dẹt, âm hay có móc
d. Sóng T của nhát bóp sau ngoại tâm thu đảo chiều
6. Mô tả sau đây: có nhịp đến sớm, nghỉ bù hoàn toàn, không có P‟, QRS dãn
rộng có thể chẩn đoán:
a. Không phải ngoại tâm thu
b. Ngoại tâm thu nhĩ
c. Ngoại tâm thu bộ nối
d. Ngoại tâm thu thất

21
 MỘT SỐ THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM MẠCH NGOÀI
ĐIỆN TÂM ĐỒ THƢỜNG QUI

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được khái niệm về các kỹ thuật thăm dò chức năng tim
mạch.
2. Trình bày được chỉ định của các kỹ thuật thăm dò chức năng tim
mạch.

1. Ứng dụng siêu âm trong thăm dò chức năng tim mạch

1.1. Siêu âm tim
1.1.1. Khái niệm
Siêu âm tim là một kỹ thuật thăm dò không chảy máu, thăm dò hình
thái học và thăm dò động học của quả tim bằng sóng siêu âm. Một đầu dò
phát ra sóng siêu âm với tần số từ 2-5 MHz (loại đầu dò dùng cho người lớn)
và tần số từ 4-7 MHz (loại đầu dò dùng cho trẻ em). Sau khi phát sóng siêu
âm, đầu dò nhận các sóng âm dội lại và hiển thị chúng thành các xung động
điện sau khi đã được khuếch đại và sẽ được hiển thị trên màn hình. Thăm dò
siêu âm tim được tiến hành theo 3 kỹ thuật chính: siêu âm một bình diện, hai
bình diện và siêu âm Doppler. Ba kỹ thuật này được thực hiện liên tiếp và bổ
sung cho nhau. Có thể thực hiện siêu âm doppler tim qua thành ngực hoặc
siêu âm tim qua thực quản. Các ứng dụng lâm
sàng của siêu âm tim:
- Đánh giá mức độ hẹp van và đo diện tích
lỗ van hẹp.
- Phát hiện và xác định mức độ hở van tim.
- Đánh giá áp lực động mạch phổi.
- Đo lưu lượng tim qua các lỗ van.
- Nghiên cứu chức năng tâm thu và tâm
trương thất trái.
- Phát hiện các shunt trong tim (thông liên
nhĩ, thông liên thất, ống động mạch...).
- Nghiên cứu các loại van nhân tạo.
1.1.2. Chỉ định
Siêu âm Doppler tim được chỉ định khi bệnh nhân có triệu chứng cơ
năng tim mạch (đau ngực, khó thở, ngất, xỉu…), hoặc khám phát hiện thấy
các dấu hiệu thực thể (tiếng thổi, tiếng cọ…), cần tìm nguyên nhân.
Siêu âm Doppler tim cũng có thể được chỉ định dựa trên bệnh lý đã
biết, nhằm theo dõi tiến triển, tiên lượng và chỉ định điều trị.

22
1.2. Doppler mạch máu
1.2.1. Khái niệm
Sử dụng hiệu ứng doppler để đánh giá động học của máu trong lòng
mạch: khi một chùm siêu âm được phát đi gặp một vật (tế bào máu) sẽ có hiện
tượng phản hồi âm, tần số của chùm siêu âm phản hồi về sẽ thay đổi so với
tần số chùm phát đi nếu khoảng cách tương đối giữa nguồn phát và vật thay
đổi. Doppler mạch có thể ghi nhận phổ doppler bằng âm thanh hoặc hình ảnh,
qua đó giúp đánh giá:
- Dòng chảy: chiều dòng chảy và mức độ trật tự của dòng chảy. Bình
thường dòng chảy thành lớp và hướng tới. Dòng chảy rối có độ dày viền phổ
doppler tăng và dòng chảy theo cả hai chiều.

- Sức đập: bình thường thời gian tăng tốc tâm thu ngắn, đỉnh tâm thu
cao và sức cản thay đổi tùy mạch máu. Nếu có cản trở dòng đến thời gian tăng
tốc tâm thu kéo dài và đỉnh tâm thu thấp. Nếu có cản trở dòng đi sẽ tăng sức
cản.
1.2.2. Chỉ định
- Bệnh nhân nghi ngờ có hẹp hoặc tắc mạch máu như hẹp động mạch
chi, hẹp động mạch thận.
- Bệnh nhân nghi ngờ hoặc có biểu hiện tổn thương thành mạch như xơ
vữa, huyết khối.
- Phát hiện suy van tĩnh mạch chi hoặc giãn tĩnh mạch thừng tinh.
- Đánh giá các mảnh ghép trong bệnh lý mạch máu.
- Đánh giá trong các thông nối như chạy thận nhân tạo, thông nối cửa
chủ trong bệnh lý xơ gan.
- Bệnh lý phình mạch máu như phình động mạch chủ bụng.
- Bên cạnh đó, siêu âm Doppler có thể được chỉ định để đánh giá: tình
trạng tuần hoàn của các khối u, huyết động học trong bệnh lý xơ gan...

23
2. Theo dõi chức năng tim mạch liên tục qua holter
2.1. Holter điện tâm đồ
2.1.1. Khái niệm
Holter điện tâm đồ là phương pháp ghi điện tim liên tục, trong một thời
gian dài trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện các hoạt động sinh hoạt bình
thường, nhằm tìm hiểu sự thay đổi của nhịp tim trong những điều kiện sinh lý
và bệnh lý khác nhau.
Một máy Holter điện tâm đồ thông thường gồm một đầu ghi, sử dụng
thẻ nhớ Flash, gắn với các điện cực, được dán lên ngực bệnh nhân. Thời gian
đeo máy thường là 24 giờ, nhưng cũng có thể kéo dài tới 72 giờ. Bệnh nhân
vẫn sinh hoạt bình thường, thậm chí lặp lại những hoạt động có thể làm xuất
hiện triệu chứng, đồng thời ghi chép lại các diễn biến bất thường xảy ra trong
quá trình đeo máy. Sau đó, thẻ nhớ sẽ được rút ra và phân tích bởi một chuyên
gia nhịp học.
Ngoài ra, còn một thiết bị khác, gọi là hệ thống R-test, cho phép bệnh
nhân đeo trên cổ, và kích hoạt nó khi xuất hiện triệu chứng. Hiếm hơn, với
những triệu chứng lâm sàng (ngất,…) xuất hiện rất thưa, người ta có thể sử
dụng một thiết bị ghi điện tim cấy dưới da ngực của bệnh nhân, trong thời
gian từ 18 – 24 tháng, để phát hiện những biến đổi điện tâm đồ có thể xảy ra.
2.1.2. Chỉ định thực hiện Holter điện tâm đồ
- Ngất không rõ nguyên nhân
- Cơn hồi hộp trống ngực tái phát, không rõ nguyên nhân
- Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn nhịp tim
- Đánh giá và theo dõi hoạt động của máy tạo nhịp tim
- Phát hiện tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim không triệu chứng hoặc
triệu chứng lâm sàng nghèo nàn.
- Ngất ở bệnh nhi có bệnh tim trước đó, tiền sử rối loạn nhịp tim, phụ
thuộc máy tạo nhịp tim.
- Ngất ở bệnh nhi khi gắng sức không rõ nguyên nhân.
- Đánh giá bệnh nhi bị bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim giãn
- Đánh giá bệnh nhi nghi bị hội chứng QT kéo dài, block nhĩ thất bẩm
sinh không triệu chứng.
- Hồi hộp, trống ngực ở bệnh nhi đã được phẫu thuật bệnh tim bẩm
sinh, còn rối loạn huyết động tồn dư.
- Đánh giá hiệu quả điều trị thuốc chống loạn nhịp tim.
2.2. Holter huyết áp
2.2.1 Khái niệm
Holter huyết áp là phương pháp thăm dò chức năng, trong đó bệnh
nhân được đeo một máy đo huyết áp chuyên biệt trong 24 giờ, tự động đo
huyết áp một cách có chu kỳ trong khi bệnh nhân vẫn thực hiện các hoạt động

24
sinh hoạt bình thường, nhằm mục đích chẩn đoán, tiên lượng và điều trị tăng
huyết áp.
Ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp của Holter huyết áp 24 giờ, thấp hơn
so với ngưỡng tăng huyết áp đo tại phòng khám. Mức độ tương đương với
huyết áp 140/90 mmHg tại phòng khám như sau:
+ Holter huyết áp khi thức: 135/85 mmHg.
+ Holter huyết áp khi ngủ: 120/70 mmHg.
+ Holter huyết áp 24 giờ: 130/80 mmHg.
2.2.2 Chỉ định
- Chẩn đoán tăng huyết áp, đặc biệt tăng huyết áp áo choàng trắng và
hiệu ứng áo choàng trắng, tăng huyết áp ẩn giấu và tăng huyết áp kháng với
điều trị.
+ THA áo choàng trắng là hiện tượng huyết áp đo tại phòng khám tăng:
HA tâm thu ≥140mmHg, HA tâm trương ≥90mmHg, nhưng huyết áp hàng
ngày hoặc đo 24 giờ luôn <135/85mmHg. THA áo choàng trắng khá phổ biến
và tăng theo tuổi, người THA áo choàng trắng có thể tiến triển thành THA
thực sự, vì vậy, cần được theo dõi huyết áp 24 giờ định kỳ.
+ THA ẩn giấu là tình trạng huyết áp đo tại phòng khám luôn
<140mmHg và 90mmHg, nhưng trên thực tế huyết áp tăng khi theo dõi 24
giờ, trong điều kiện sinh hoạt hàng ngày bình thường. Bệnh nhân THA ẩn
giấu thường trẻ, thường có tổn thương cơ quan đích và nhiều yếu tố nguy cơ
hơn.
- Theo dõi biến đổi huyết áp trong ngày, đặc biệt về ban đêm, ở một số
bệnh như đái tháo đường, hội chứng ngưng thở khi ngủ…
3. Nghiệm pháp gắng sức trong thăm dò chức năng tim mạch
3.1. Điện tâm đồ gắng sức
3.1.1. Khái niệm
Nghiệm pháp điện tâm đồ gắng sức (ĐTĐGS) là một thăm dò tim mạch
không chảy máu dựa trên những biến đổi về triệu chứng lâm sàng (đau ngực,
khó thở), điện tâm đồ và huyết áp khi bệnh nhân thực hiện gắng sức bằng xe
đạp lực kế hoặc thảm lăn theo một quy trình chuẩn và được theo dõi chặt chẽ.
Các trường hợp bệnh nhân có bệnh lý tim mạch sẽ được phát hiện và
chẩn đoán chính xác khi thực hiện ĐTĐGS. Kết quả ĐTĐGS sẽ phản ánh
trung thực tình trạng bệnh lý thông qua 12 chuyển đạo, trong đó ST chênh lên
trên 1 mm có tính chuyên biệt cao.
ĐTĐGS có thể được tiến hành song song với các thăm dò tim mạch
khác như đánh giá những thay đổi thông khí khi gắng sức (VO 2, VCO2), thăm
dò phóng xạ tưới máu cơ tim, thăm dò siêu âm tim.
3.1.2. Chỉ định
- Bệnh nhân bị bệnh mạch vành:

25
 + Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ
cao và trung bình, bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định.
+ Chẩn đoán thiếu máu cơ tim thầm lặng ở bệnh nhân đái tháo đường;
có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch hoặc làm nghề nghiệp có nguy cơ cao.
+ Phân tầng nguy cơ với bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định, nhằm
quyết định nhập viện điều trị hay điều trị ngoại trú.
- Bệnh nhân bị rối loạn nhịp tim:
+ Chẩn đoán và đánh giá bệnh lý rối loạn nhịp có liên quan đến gắng
sức.
+ Đánh giá và tối ưu hóa hoạt động của máy ở bệnh nhân có đặt máy
tạo nhịp tim vĩnh viễn.
- Bệnh nhân có bệnh lý van tim: đánh giá mức độ bệnh và khả năng
gắng sức của bệnh nhân bị bệnh lý van tim không triệu chứng.
3.2. Siêu âm tim gắng sức
3.2.1. Khái niệm
Siêu âm tim gắng sức là một thăm dò không chảy máu rất hiệu quả
chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ, nhờ vào khả năng phát hiện rối loạn
chức năng co bóp từng vùng của cơ tim khi gắng sức, tương ứng với vùng cấp
máu của động mạch vành chi phối.
Các nghiệm pháp gắng sức (NPGS) được sử dụng là NPGS thể lực trên
thảm chạy, xe đạp lực kế; NPGS dược lý với dobutamin, Dipirydamol; hoặc
kích thích nhĩ qua thực quản, trong buồng nhĩ.
3.2.2. Chỉ định
Ngoài các chỉ định tương tự điện tâm đồ gắng sức, siêu âm tim còn
được chỉ định:
- Chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đau ngực trên lâm
sàng, bệnh nhân có biến đổi không rõ ràng trên điện tâm đồ: Các rối loạn co
bóp của vùng cơ tim tương ứng được tưới máu xuất hiện rất sớm, trước những
thay đổi trên điện tâm đồ và lâm sáng, vì vậy siêu âm tim gắng sức có độ
nhạy và độ đặc hiệu đều cao hơn điện tâm đồ gắng sức.
- Trước một phẫu thuật lớn ngoài tim.
- Đánh giá chức năng cơ tim.
4. Điện sinh lý tim
4.1. Khái niệm
Thăm dò điện sinh lý học tim (electrophysiology) là một phương pháp
thông tim đặc biệt nhằm phân tích một cách có hệ thống các hiện tượng điện
sinh lý tim trong tình trạng cơ sở và đánh giá đáp ứng của tim với các kích
thích điện có chương trình. Điện sinh lý ghi lại hoạt động điện trong các
buồng tim. Khảo sát này được thực hiện thông qua các dây mỏng gọi là
catheter đưa từ tĩnh mạch ngoại biên vào nhiều vị trí khác nhau trong buồng

26
tim. Hệ thống máy chụp mạch số hóa giúp định vị điện cực trong buồng tim.
Điện sinh lý giúp chẩn đoán chính xác cơ chế loạn nhịp, giúp quyết định biện
pháp điều trị thích hợp như quyết định cấy máy tạo nhịp hay cấy máy khử
rung. Ngoài việc chẩn đoán, kỹ thuật này còn được dùng để điều trị bằng cắt
đốt qua catether để hủy các tế bào cơ tim gây loạn nhịp.
4.2. Chỉ định
- Bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có rối loạn nhịp tim chậm: rối loạn chức
năng nút xoang, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất và rối loạn dẫn truyền trong thất.
- Bệnh nhân có các rối loạn nhịp tim nhanh: cơn tim nhanh có QRS
hẹp và QRS giãn rộng; hội chứng QT kéo dài; hội chứng Wolff-
Parkinson-White; ngất không rõ nguyên nhân.
- Đánh giá hiệu quả của các thuốc chống loạn nhịp.
5. Đo áp lực máu trực tiếp
5.1. Đo huyết áp xâm nhập
5.1.1. Khái niệm
Đo huyết áp xâm nhập là kỹ thuật ghi áp lực máu trực tiếp trong lòng
mạch. Nguyên lý hoạt động của hệ thống này khá đơn giản. Áp lực trong lòng
mạch tác động trực tiếp lên màng nhận cảm của bộ chuyển đổi cơ điện sẽ
được chuyển thành điện áp và được ghi nhận lại trên một màn huỳnh quang
hay kỹ thuất số dưới dạng sóng dao động điều hòa. Kỹ thuật này được thực
hiện bằng cách luồn catheter vào trong động mạch của bệnh nhân, bộ chuyển
đổi sẽ chuyển những thay đổi về áp lực cơ học thành những thay đổi về điện
áp. Phương pháp này giúp đánh giá chính xác trị số huyết áp và theo dõi tình
trạng huyết động của bệnh nhân một cách liên tục. Qua phân tích sóng mạch
còn giúp đánh giá độ cứng của thành mạch.
5.1.2. Chỉ định
- Theo dõi huyết áp trong hồi sức các bệnh nhân nặng.
- Theo dõi huyết áp trong phẫu thuật tim mạch.
5.2. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm
5.2.1. Khái niệm
Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Vennous Pressure) thể hiện
khối lượng tuần hoàn (thể tích) trong lòng mạch máu và khả năng làm việc
của tim. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách luồn catheter qua một tĩnh
mạch thường là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch nền
vào tĩnh mạch trung ương. Đo chiều cao cột nước tính từ mức tương ứng nhĩ
phải. Chỉ số bình thường của CVP là 4-10 cmH2O. Khi CVP lên cao trên 10
cmH2O có thể do sự giảm co bóp của tim hoặc quá tải tuần hoàn. Khi CVP
thấp hơn 4cmH2O thường do thiếu khối lượng tuần hoàn. Hệ thống đo áp lực
tĩnh mạch trung tâm còn là một đường truyền tĩnh mạch dùng trong cấp cứu.
5.2.2. Chỉ định

27
 Việc đo CVP được áp dụng trên những bệnh nhân mổ nặng, những
trường hợp cần hồi sức tích cực, khi sử dụng các thuốc hỗ trợ tim mạch ...
6. Thăm dò chức năng tim mạch bằng đồng vị phóng xạ
6.1. Xạ hình phóng xạ tƣới máu cơ tim
6.1.1. Khái niệm
Phương pháp sử dụng đồng vị phóng xạ được ứng dụng rộng rãi trong
tim mạch, nhằm mục đích đánh giá tình trạng tưới máu và khả năng sống còn
của cơ tim, xác định luồng thông trong tim, đánh giá chức năng tim khi nghỉ,
trong và sau gắng sức.
Nguyên lý chung của ghi xạ hình tim bằng đồng vị phóng xạ là sử dụng
một máy ghi gamma chụp lại hình ảnh các tín hiệu phát xạ sinh ra do quá
trình phân rã các chất đánh dấu phóng xạ. Phương pháp chụp cắt lớp vi tính
phát xạ với photon đơn (SPECT: single photon emission computed
tomography) sử dụng chất đánh dấu Technitium 99m có độ nhạy lên tới 90%
và độ đặc hiệu 75% trong chẩn đoán các bệnh tim thiếu máu cục bộ.
6.1.2. Chỉ định
- Chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ
+ Tiền sử đau ngực ổn định, đau ngực không rõ nguyên nhân, đau ngực
không ổn định đã điều trị ổn định.
+ Biến đổi bất thường trên điện tâm đồ lúc nghỉ.
+ Điện tâm đồ gắng sức thông thường có khả năng gây dương tính giả,
hoặc không phân tích được kết quả gắng sức: bloc nhánh trái, hội chứng
WPW, cấy máy tạo nhịp tim, sử dụng một số thuốc như Digitalis, thuốc
chống loạn nhịp tim nhóm I, bệnh cơ tim phì đại.
- Cần đánh giá chính xác mức độ ảnh hưởng trên bệnh nhân hẹp động
mạch vành đã biết (hẹp 40 – 70%).
- Đánh giá hiệu quả tái tưới máu sau can thiệp động mạch vành hoặc
phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành.
- Đánh giá khả năng sống còn của cơ tim ở bệnh nhân có tiền sử nhồi
máu cơ tim.
- Phân tầng nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý mạch
vành phải chịu các phẫu thuật ngoài tim mạch.
6.2. Chụp cắt lớp phát xạ POSITRON (Positron emission tomography
scanning)
6.2.1 Khái niệm
Chụp cắt lớp phát xạ positron là một thăm dò y học hạt nhân, sử dụng
nhân nguyên tử có thời gian phân rã ngắn gắn vào chất đánh dấu phóng xạ
(Amonia gắn Nitrogen 13, Oxygen 15, Rubidium 82). Trong nhân nguyên tử,
proton chịu sự phân rã tự nhiên thành neutron, neutrino và positron. Do va
chạm với mô lân cận, positron tương tác với các electron, giải phóng ra các

28
hạt bức xạ gamma (photon), và được các camera gamma của máy chụp cắt
lớp PET thu lại. Với một số lượng lớn các positron phát xạ, kỹ thuật PET có
thể đánh giá được lưu lượng máu và các hoạt động chuyển hóa từng vùng của
cơ tim.
6.2.2 Chỉ định
Chỉ định chính của kỹ thuật PET là đánh giá chức năng sống còn của cơ
tim sau nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có chức năng tim suy giảm. Các nghiên
cứu cho thấy PET có độ nhạy rất cao phát hiện vùng cơ tim thiếu máu và có
giá trị dự báo mức độ phục hồi chức năng co bóp từng vùng và toàn bộ của cơ
tim sau tái tưới máu.
Do khả năng đo được sự thu nạp và động học của các chất chuyển hóa
ở từng vùng cơ tim, chụp cắt lớp PET được sử dụng nghiên cứu về lưu lượng
vi tuần hoàn, các dạng bất thường của chuyển hóa tế bào cơ tim, năng lượng
học cơ tim trong các bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ
tim giãn, hội chứng chuyển hóa …
7. Một số phƣơng pháp khác trong thăm dò chức năng tim mạch
* Ứng dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá chức năng
tim mạch:
- Chụp cắt lớp vi tính không chỉ giúp đánh giá về hình ảnh giải phẫu mà
còn giúp khảo sát chức năng tim máu như: đánh giá chức năng tâm thất bằng
đo thể tích và khối lượng cơ thất, độ dày vách thất, một số bệnh lý mạch máu.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho hình ảnh độ chênh phản hồi
(gradient echo), được áp dụng trong thăm dò huyết động như đánh giá luồng
thông trong (ngoài) tim, mức độ tổn thương van tim, chức năng thất trái, thất
phải…
* Tâm thanh đồ (phonocardiogram):
Tâm thanh đồ là kỹ thuật ghi lại những hiện tượng âm thanh do tim
phát ra trong quá trình hoạt động. Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách sử
dụng một bộ phận thu tiếng tim đặt trên thành ngực sau đó biến đổi những
dao động âm thanh thành dao động điện và ghi lại dưới dạng đồ thị. Tâm
thanh đồ có thể giúp xác định:
- Các tiếng tim T1, T2, T3, T4: thời gian, hình thái, sự tách đôi.
- Khoảng QT1: là thời gian tiềm tàng điện cơ của tim tính từ bắt đầu
sóng Q đến những dao động lớn của T1 trên tâm thanh đồ.

Hình 3. Tâm thanh đồ bình thường

29
 - Những tiếng phụ: tiếng clic đầu thì tâm thu hoặc cuối thì tâm thu,
tiếng clắc mở van 2 lá hoặc van 3 lá, tiếng cọ màng ngoài tim.
- Các tiếng thổi: thời điểm xuất hiện, hình dáng.
Ngoài ra còn những phương pháp ghi tâm thanh đồ đặc biệt như ghi tim
thai, tâm thanh đồ qua đường thực quản, khí quản hoặc trực tiếp trong các
buồng tim.
* Đo tốc độ dòng máu:
Cơ sở của kỹ thuật đo tốc độ dòng máu là tiêm vào tĩnh mạch ở khuỷu
tay một chất hóa học rồi tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc thấy phản ứng. Đó
là thời gian để dòng máu chảy từ tĩnh mạch khuỷu đến vị trí tác dụng của hóa
chất. Lưu ý đường đi của hóa chất để đánh giá bệnh lý. Một số chất được sử
dụng:
- Chất bay hơi: tiêm ether, tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc xuất hiện
mùi ether trong khí thở ra, bình thường 4-8 giây. Khi có ứ trệ ở tiểu tuần hoàn
thời gian này sẽ kéo dài.
- Chất gây vị giác: tiêm decholin (vị đắng) hoặc saccharin (vị ngọt),
tính thời gian từ lúc tiêm đến lúc xuất hiện vị ở lưỡi, bình thường 10-18 giây.
Khi có suy tim hoặc tim bẩm sinh, thời gian này sẽ kéo dài.
- Chất gây cảm giác nóng: tiêm canxi chlorua, tính thời gian từ lúc tiêm
đến lúc xuất hiện cảm giác nóng ở vùng họng và mặt. Đánh giá tương tự chất
gây vị giác.
- Chất tác dụng lên trung tâm hô hấp: tiêm lobelin, tính thời gian từ lúc
tiêm đến lúc đối tượng khó thở (thở nhanh, mạnh) có thể kèm ho, buồn nôn và
xuất hiện vị lưu huỳnh ở miệng, bình thường 10 giây. Khi suy tim, tăng huyết
áp, dãn phế nang thời gian này sẽ kéo dài.
- Chất phóng xạ: tiêm chất đồng vị phóng xạ, ghi hình phóng xạ xác
định thời gian và sự phân bố đến các cơ quan.

* Tài liệu tham khảo

1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức
năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học.
2. Phạm Minh Thông (2007), Nguyên lý siêu âm doppler mạch, Nhà xuất bản
Y học.
3. Hội tim mạch học Việt Nam (2010), Khuyến cáo về thăm dò điện sinh lý và
can thiệp điều trị rối loạn nhịp tim, Nhà xuất bản Y học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Kỹ thuật sau đây không giúp đánh giá trực tiếp chức năng thất trái:
a. Siêu âm tim
b. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

30
 c. Xạ hình phóng xạ tưới máu cơ tim
d. Chụp cắt lớp phát xạ positron
2. Kỹ thuật sau đây giúp xác định chính xác cơ chế rối loạn nhịp tim:
a. Điện tâm đồ
b. Siêu âm tim
c. Điện sinh lý tim
d. Tâm thanh đồ
3. Kỹ thuật sau đây đánh giá chính xác huyết áp động mạch:
a. Doppler mạch
b. Đo huyết áp xâm nhập
c. Holter huyết áp
d. Đo tốc độ dòng máu
4. Kỹ thuật sau đây là thăm dò chức năng tim không xâm lấn:
a. Siêu âm tim tim gắng sức bằng dược lý
b. Điện tâm đồ gắng sức thể lực
c. Holter điện tâm đồ với điện cực cấy dưới da
d. Điện sinh lý tim

31
 Chƣơng 2
THĂM DÕ CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Cơ thể sử dụng O2 cho các hoạt động sống đồng thời sinh ra CO2. Cung
cấp O2 và thải CO2 là chức năng chính của bộ máy hô hấp. Hô hấp gồm 4 giai
đoạn: thông khí phổi (hô hấp ngoại) - trao đổi khí giữa khí quyển và phế
nang; trao đổi khí tại phổi - trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch phổi,
chuyên chở khí trong máu - vận chuyển khí giữa phổi và mô; hô hấp nội - hô
hấp tế bào.
Chuyên ngành phổi học được ví như cái vạc 3 chân: lâm sàng, hình ảnh
học và chức năng hô hấp. Trong đó, thăm dò chức năng hô hấp có thể giúp
phát hiện sớm nhiều bệnh ngay cả trước khi có những triệu chứng lâm sàng
hay X quang, có thể cung cấp các dữ liệu quan trọng góp phần chẩn đoán,
điều trị, theo dõi diễn tiến quá trình điều trị và giám định y khoa. Y học hiện
nay đang phát triển vượt bậc và cho ra đời nhiều phương pháp thăm dò chức
năng hô hấp với độ tin cậy và độ nhạy càng cao ở từng giai đoạn của quá trình
hô hấp như sau:
+ Để đánh giá thông khí phổi có thể sử dụng biện pháp đo các thể tích,
dung tích và lưu lượng thở (phế dung ký), đo cơ học hô hấp và thám sát bằng
nội soi phế quản.
+ Để đánh giá quá trình trao đổi khí tại phổi có thể sử dụng phương
pháp đánh giá khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang mao mạch.
+ Để đánh giá quá trình hô hấp tế bào có thể xét nghiệm và phân tích
khí trong máu (khí máu động mạch). Đây là trị số tương đối ổn định và ít biến
động nhất so với chỉ số hô hấp ký hay dao động xung ký.
Như vậy thăm dò
chức năng hô hấp không
chỉ đánh giá chức năng
hô hấp mà còn góp phần
đánh giá chức năng tuần
hoàn, chức năng xương
khớp cột sống, đánh giá
thể lực và đánh giá tác
hại của môi trường bên
ngoài.

Hình 1. Sơ đồ thăm
dò chức năng hô hấp

32
 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THÔNG KHÍ PHỔI

Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Xác định được ý nghĩa và tiêu chuẩn của các thông số hô hấp ký.
2. Phân tích được một mẫu hô hấp ký trên lâm sàng.
3. Trình bày được các kỹ thuật thăm dò cơ học phổi.

1. Hô hấp ký
1.1. Khái niệm hô hấp ký
1.1.1. Định nghĩa
Hô hấp ký là phương pháp thăm dò chức năng hô hấp ghi lại sự thay
đổi thể tích của phổi trong các kỳ hô hấp bình thường và gắng sức. Hô hấp ký
cho biết các thể tích, dung tích của phổi và tình trạng đường dẫn khí của hệ hô
hấp.
1.1.2. Vai trò của hô hấp ký
- Đánh giá các hội chứng và các mức độ rối loạn thông khí phổi kể cả
rối loạn thông khí đường dẫn khí nhỏ.
- Phát hiện sớm các rối loạn chức năng hố hấp.
- Điều tra và đánh giá mức độ giảm chức năng phổi do các bệnh nghề
nghiệp (Bệnh bụi phổi Silic, bụi phổi bông…).
- Chẩn đoán, theo dõi diễn tiến và đánh giá hiệu quả điều trị hen phế
quản.
- Chẩn đoán, theo dõi diễn tiến và đánh giá hiệu quả điều trị bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính.
- Đánh giá chức năng phổi của bệnh nhân trước khi phẫu thuật đặc biệt
trong những trường hợp phẫu thuật cắt phổi.
1.1.3. Các thông số hô hấp
1.1.3.1. Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi

Hình 1. Các thể tích, dung tích trên hô hấp ký đo bằng phép đo thể tích

33
 Các thông số đánh giá khả năng chứa đựng của phổi là những thông số
về thể tích và dung tích (theo qui ước của hô hấp khi có từ 2 thể tích trở lên
cộng lại với nhau thì gọi là dung tích). Nhóm thông số này có đơn vị là lít.
* Nhóm thông số thể tích (V: volume)
- Thể tích khí lưu thông (TV: Tidal volume): là thể tích khí của một lần
hít vào hoặc thở ra bình thường. Ở người trưởng thành bình thường 0,4-0,5 lít,
gia tăng ở bệnh nhân có hội chứng nghẽn tắc và giảm ở bệnh nhân có hội
chứng hạn chế.
- Thể tích dự trữ hít vào (IRV: Inspirarory reserved volume): là thể tích
hít vào thêm gắng sức, sau khi đã hít vào bình thường.
- Thể tích dự trữ thở ra (ERV: Expiratory reserved volume): là thể tích
khí thở ra thêm được khi gắng sức, sau khi đã thở ra bình thường. Thể tích
này giảm ở người béo phì do đường dẫn khí dễ bị hẹp lại.
- Thể tích khí cặn (RV: Residual volume): thể tích khí còn lại trong
phổi sau khi thở ra hết sức. Thể tích cặn lớn trong giãn phế nang, chứng tỏ tỷ
lệ cho hô hấp của thể tích phổi thấp. Ngược lại trong trường hợp thể tích
không khí cặn quá nhỏ, nếu người bệnh phổi phải gây mê để phẫu thuật, do
thiếu không khí đệm trong phổi nên dễ bị ngộ độc thuốc mê hơn người bình
thường.
* Nhóm thông số dung tích (C: capacity)
- Dung tích hít vào (IC: Inspiratory capacity): thể tích khí hít vào hết
sức. IC= TV + IRV
- Dung tích cặn chức năng (FRC: Functional residual capacity): thể tích
khí còn lại trong phổi sau khi thở ra bình thường. FRC = ERV + RV.
- Dung tích sống (VC: Vital capacity): lượng khí tối đa có thể huy động
được trong một lần thở. Dung tích sống ở người Việt Nam bình thường
khoảng 3,5 lít. Dung tích sống phụ thuộc vào: tuổi , giới, chiều cao và chủng
tộc. VC ở người già lớn hơn VC ở người trẻ, VC nam lớn hơn nữ. VC tăng
nhờ luyện tập, giảm nhiều ở một số bệnh phổi hoặc bệnh của lồng ngực như:
tràn dịch màng phổi, u phổi, gù vẹo cột sống... VC được xem là giảm khi
<80% so với trị số đối chiếu. Có 4 dạng đo VC:
+ Dung tích sống thở chậm (SVC: Slow vital capacity): cũng được gọi
là VC, người đo đảm bảo tiêu chuẩn hoàn toàn hết sức, không cần nhanh.
+ Dung tích sống thở ra mạnh (FVC : Forced vital capacity): là VC đo
bằng động tác thở ra mạnh, người đo phải đảm bảo đủ 3 điểm: mạnh hết sức,
nhanh hết sức và hoàn toàn hết sức.
+ Dung tích sống hít vào (IVC: Inspiratory vital capacity): là đo VC
bằng động tác thở ra hết sức trước rồi mới hít vào hết sức. IVC ít được sử
dụng trên lâm sàng.

34
 + Dung tích sống thở hai thì (VC2): là cách đo áp dụng cho bệnh nhân
quá yếu mệt, bệnh nhân hít vào tối đa rồi thở bình thường trong vài nhịp cho
đỡ mệt sau đó mới thở ra tối đa.
- Dung tích toàn phổi (TLC: total lung capacity): khả năng chứa đựng
tối đa của phổi. TLC = VC + RV.
1.1.3.2. Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đƣờng dẫn khí
Các thông số đánh giá sự thông thoáng của đường dẫn khí là những
thông số về lưu lượng (F: flow) với đơn vị là lít/s và một số thông số khác.
Các thông số này có tính đến kháng lực của đường dẫn khí.

Hình 2. Các thông số lưu lượng đo bằng phép đo phế lưu-tích phân
- Thể tích khí thở ra tối đa giây (FEV1: Forced expiratory volume in the
first second = VEMS: Volume expiratoire maximum par second): là thể tích
khí có thể thở ra tối đa trong một giây đầu tiên của FVC. Trị số này có tính
đến kháng lực của đường hô hấp. FEV1 đánh giá mức độ thông thoáng của
đường dẫn khí và khả năng giãn nở của phổi, FEV1 giảm khi <80% trị số đối
chiếu gặp trong một số bệnh gây thắt hẹp đường hô hấp đặc biệt trong bệnh
hen phế quản.
- Chỉ số Tiffeneau (FEV1%T): là tỷ lệ phần trăm của FEV1 so với VC
(FEV1/VC x 100). Chỉ số Tiffeneau đánh giá mức độ chun giãn của phổi, lồng
ngực, cơ hoành, mức độ thông thoáng của đường hô hấp. Cho đến nay chưa
có sự thống nhất của các nhà hô hấp ở Việt Nam về cách đánh giá FEV1%T,
một số tác giả cho rằng FEV1%T giảm khi < 70%, một số tác giả khác lại xác
định ở mức <75%. Tuy nhiên các nghiên cứu về điều tra cơ bản và lâm sàng
thống nhất nhau ở một điểm là trị số Tiffeneau của người Việt Nam cao hơn
người châu Âu và giới hạn dưới giảm theo tuổi, do vậy nên chọn mức giảm là
<75% ở người trẻ và <70% ở người >60 tuổi.
- Chỉ số Gaensler: là tỷ lệ phần trăm của FEV1 so với FVC (FEV1/FVC
x 100), được dùng đánh giá như chỉ số Tiffeneau.

35
 - Lưu lượng đỉnh (PEFR: Peak expiratory flow rate = PEF) là lưu lượng
ở điểm có trị số cao nhất đạt được trong toàn bộ quá trình thở ra mạnh của
FVC. PEF có ưu điểm lớn là rất dễ đo một mình với một máy đo đơn giản
một thông số, rất gọn và rẻ tiền. Máy chỉ đo PEF gọi là lưu lượng đỉnh kế.
Hiện nay người ta đã thống nhất sử dụng PEF để chẩn đoán và đánh giá mức
độ của hen phế quản và sử dụng FEV1 để chẩn đoán và phân loại giai đoạn
của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. PEF ở mỗi người khác nhau rất lớn nên
không dùng để so sánh lẫn nhau. Giá trị của PEF là được dùng để đánh giá,
theo dõi các xu hướng thay đổi chức năng phổi trên cùng một bệnh nhân, nếu
PEF thay đổi 20% trong cùng ngày (sáng, tối) thì có giá trị chẩn đoán hen phế
quản.
- Lưu lượng ở nửa giữa của FVC (MMEF: Maximum mid-expiratory
flow =FEF25-75): là lưu lượng tối đa trung bình trong một động tác thở ra
mạnh của FVC, lưu lượng tính từ điểm 25% đến điểm 75% của FVC đã thở
ra. Thông số này ngày càng được quan tâm vì là một thông số nhạy và sớm
giúp phát hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn ở giai đoạn đầu. Ở giai đoạn này
các phế quản lớn chưa co hẹp, mới co các ống thở nhỏ ở ngoại vi đường kính
dưới 2mm, các thông số FEV1 và Tiffeneau vẫn bình thường. FEF25-75 dưới
80% so với trị số đối chiếu được xem là giảm.
- Các lưu lượng tối đa tức thì MEF75%, 50%, 25% (Mid forced
expiratory flow at 75%, 50%, 25%) là lưu lượng tại một điểm xác định của
FVC, điểm đó ở vị trí % khí còn lại trong phổi. Nếu dùng FEF25%, 50%,
75% thì đó là lưu lượng tại thời điểm của FVC đã thở ra tương ứng (ngược lại
với MEF). Các thông số này có giá trị để đánh giá tắc nghẽn ở các phế quản
lớn, vừa và nhỏ khi giảm dưới 80% so với trị số đối chiếu.
1.3.3. Các thông số khác
- Tần số hô hấp (RR: Respiratory rate): là số nhịp thở trong một phút.
Bình thường ở người lớn khoảng 16-20 lần/phút. Thường tăng ở bệnh nhân bị
hội chứng hạn chế và giảm ở bệnh nhân có hội chứng nghẽn tắc.
- Thông khí phút tối đa (MVV: Maximal voluntary ventilation): là
thông khí do thở vừa sâu, vừa nhanh hết sức trong 12 giây, MVV có thể tăng
20-25 lần so với thể tích thông khí phút cho thấy khả năng dự trữ lớn của
phổi.
1.2. Các phƣơng pháp đo hô hấp ký thông thƣờng
1.2.1. Nguyên lý của các phƣơng pháp đo hô hấp ký thông thƣờng
Các phương pháp đo hô hấp ký thông thường là những phương pháp
không đo được thể tích khí cặn (RV) và vì thế cũng không đánh giá được
FRC, TLC. Các máy đo hô hấp ký thông thường hay còn gọi là máy đo thông
khí (spirometer) hoạt động theo một trong hai nguyên lý sau:

36
 - Phép đo thể tích (volummetry): nguyên lý hoạt động là không khí thở
làm di chuyển 1 cái chuông úp trên thùng nước hoặc bễ kiểu đàn xếp. Nguyên
lý này đơn giản, tính toán thủ công, nhiều sai số do quán tính do vậy ngày nay
không còn được sử dụng.
- Phép đo phế lưu-tích phân: được dùng phổ biến hiện nay, nguyên lý
dựa trên sự thay đổi áp suất luồng khí thở theo thời gian từ đó tích phân ra thể
tích. Kỹ thuật này khắc phục được sai số do quán tính và việc kết nối với máy
tính làm đơn giản hóa khâu tính toán.
1.2.2. Các hội chứng phát hiện qua đo hô hấp ký thông thƣờng
Đo hô hấp ký thu được các trị số thể tích và lưu lượng của phổi thường
không giúp xác định bệnh căn mà góp phần đánh giá hiệu lực bộ máy thông
khí qua xác định 2 hội chứng chính là hạn chế và tắc nghẽn. Có các trường
hợp sau:
* Không có rối loạn thông khí:
VC80% trị số đối chiếu
FEV1%T70-75%
Các trị số khác trong giới hạn bình thường.
* Hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn:
- Nguyên nhân: thường gặp khi có trở ngại đường dẫn khí do cơ trơn
phế quản hoặc do nguyên nhân khác (có vật cản trong lòng ống thở, rối loạn
tính đàn hồi của phổi...). Các bệnh thường gặp là hen phế quản, viêm phế
quản, u phế quản, tăng tiết đường dẫn khí...
- Tiêu chuẩn chẩn đoán: gọi là hội chứng rối loạn thông khí tắc nghẽn
khi và chỉ khi tắc nghẽn cả 3 phế quản nhỏ, vừa và lớn. Do đó hội chứng rối
loạn thông khí tắc nghẽn bao gồm:
VC80% trị số đối chiếu
FEV1%T<70-75%
FEV1 và các lưu lượng tối đa ở mức thấp hơn giới hạn dưới
- Đánh giá mức độ tắc nghẽn dựa vào FEV1:
+ 60%FEV1<80%: tắc nghẽn mức độ nhẹ
+ 40%FEV1<60%: tắc nghẽn mức độ trung bình
+ FEV1<40%: tắc nghẽn mức độ nặng
- Test dãn phế quản (test hồi phục phế quản): test hồi phục phế quản
được chỉ định để khẳng định chẩn đoán hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính (COPD) hoặc đánh giá mức độ đáp ứng với thuốc dãn phế quản. Các
bước tiến hành thực hiện test: bệnh nhân ngưng sử dụng thuốc giãn phế quản
khí dung tác dụng ngắn trước đó 6 giờ, thuốc đồng vận β2 tác dụng dài trước
12 giờ hay theophylline thải chậm trước 24 giờ.
+ Bước 1: đo hô hấp ký trước khi sử dụng thuốc giãn phế quản.

37
 + Bước 2: sử dụng thuốc giãn phế quản dưới dạng khí dung qua một
bầu hít hay khí dung máy. Liều lượng thích hợp là 40μg đồng vận β2, 80μg
kháng cholinergic hay phối hợp cả 2 loại.
+ Bước 3: đo hô hấp ký lại sau 30-45 phút dùng thuốc giãn phế quản.
+ Bước 4: đánh giá kết quả. Test (+) khi FEV1 tăng >200ml hoặc
>12% so với trước khi sử dụng thuốc giãn phế quản chứng tỏ bệnh nhân có co
thắt cơ trơn phế quản giúp chẩn đoán hen phế quản. Nếu sau test mà các
thông số vẫn dưới mức bình thường, FEV1<80% so với trị số đối chiếu phối
hợp với FEV1/FVC<70%, chứng tỏ giới hạn lưu lượng khí không hoàn toàn
phục hồi và qua đó giúp chẩn đoán bệnh xác định COPD. Cần lưu ý những
trường hợp bệnh nhân bị tắc nghẽn do viêm mạn tính trong hen phế quản thì
việc xác định COPD có thể khó khăn do tình trạng kém đáp ứng với thuốc
giãn phế quản trong lần thử đầu. Khi đó hô hấp ký có thể sai lầm và cần phải
làm nhiều lần.
* Hội chứng rối loạn thông khí hạn chế:
- Nguyên nhân: gặp trong giảm sức chứa do nguyên nhân tại phổi như u
phổi, lao phổi (xơ hang), xẹp phổi, cắt một bên phổi hoặc nguyên nhân ngoài
phổi như tràn dịch, tràn khí màng phổi, gù vẹo cột sống, suy tim ứ máu phổi...
- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
VC<80% trị số đối chiếu
FEV1%T70-75%
- Đánh giá mức độ hạn chế dựa vào VC:
+ 60%VC<80%: hạn chế mức độ nhẹ
+ 40%VC<60%: hạn chế mức độ trung bình
+ VC<40%: hạn chế mức độ nặng
* Hội chứng rối loạn thông khí hỗn hợp:
Bệnh nhân có cả hội chứng rối loạn thông khí hạn chế và hội chứng rối
loạn thông khí tắc nghẽn.
* Tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ:
VC80% trị số đối chiếu
FEV1%T70-75%
MMEF (FEF25-75)<80% trị số đối chiếu
1.3. Các phƣơng pháp đo thể tích khí cặn
Thể tích khí cặn (RV) là một thông số tĩnh của phổi, không thể đo trực
tiếp bằng máy hô hấp ký thông thường mà phải đo bằng phương pháp gián
tiếp thông qua việc xác định trị số FRC và TLC. Có 03 phương pháp đo RV
gián tiếp là: phế thân ký, pha loãng bằng khí (Heli hoặc Nitơ) và X quang
phổi.

38
 - Phép đo pha loãng khí trơ: phương pháp đo hiện đại, sử dụng khí trơ
(Heli hoặc Nitơ) để đo FRC từ đó tính được RV. Kết quả thu được có thể sai
hụt (thấp hơn thực tế) nếu có những vùng ở phổi không được thông khí.
- Phép đo phế thân ký: phương pháp đo rất hiện đại giúp ghi nhận đầy
đủ và chính xác các thông số hô hấp trong đó RV được xác định gián tiếp qua
đo FRC. Tuy nhiên, kết quả thu được có thể sai dư nếu có khí trong bụng.
Ngoài ra phép đo phế thân ký còn giúp đánh giá sức cản đường hô hấp, lưu
lượng máu tuần hoàn phổi.
- Phép đo X quang: sử dụng các phim chụp X quang phổi thẳng,
nghiêng ở vị trí hít vào hết sức với cự ly 185cm sẽ xác định được TLC. Từ
đây có thể tính ra các trị số RV, FRC. Kết quả thu được khá ổn định.
2. Thăm dò cơ học hô hấp
Thăm dò cơ học hô hấp gồm thăm dò cơ học phổi và thăm dò hoạt
động của cơ hô hấp. Nghiên cứu cơ học phổi (lung mechanics) bao gồm hai
thành phần chính là tính đàn hồi của phổi và sức cản hô hấp.
2.1. Thăm dò tính đàn hồi của phổi
Tính đàn hồi của phổi bao gồm áp suất đàn hồi của phổi và hệ số nở
phổi.
2.1.1. Áp suất đàn hồi của phổi (elastic pressure)
- Định nghĩa: áp suất đàn hồi của phổi (áp suất xuyên phổi) là trị số
chênh lệch giữa áp suất phế nang và áp suất màng phổi. Áp suất bên trong phế
nang cao hơn bên ngoài phế nang làm phổi nở ra.
- Kỹ thuật đo: để tránh chọc kim vào màng phổi, người ta đặt một quả
bóng theo dõi áp suất vào một phần ba giữa thực quản, áp suất ở đây biến
động như áp suất ở màng phổi. Còn áp suất phế nang thì được được tính bằng
áp suất khí quyển lúc ngừng thở. Trị số kết quả phụ thuộc vào tư thế, vị trí thở
và biến đổi nhiều theo cá nhân, thông thường là 4-6mmHg.
2.1.2. Hệ số nở phổi (compliance)
- Định nghĩa: hệ số nở phổi (suất đàn phổi tĩnh) là số mililit phổi nở
thêm dưới tác dụng một đơn vị áp suất. Hệ số nở phổi được tính theo hệ thức
C=dV/dP, trong đó C là hệ số nở phổi, dV là biến đổi thể tích và dP là chênh
lệch áp suất giữa trong và ngoài phế nang (dP chính là áp suất xuyên phổi).
- Kỹ thuật đo: dV được xác định bằng kỹ đo hô hấp ký thông thường
(spirometer), dP đo theo cách như trên. Bình thường hai lá phổ người có hệ số
nở phổi là 200mL/cmH2O. Trong bệnh lý xơ phổi (stiff) mô phổi mất độ mềm
dẻo trở nên cứng hơn, hệ số nở phổi sẽ giảm.
2.2. Thăm dò sức cản hô hấp
Sức cản hô hấp bao gồm sức cản của phổi và sức cản đường dẫn khí.
2.2.1. Sức cản của phổi (lung resistance)

39
 - Định nghĩa: sức cản của phổi là kháng lực chống lại sự nở phổi do sức
căng mặt ngoài (áp suất xuyên phổi), do quán tính và do lực dính của mô phổi
và lồng ngực tạo ra. Sức cản của phổi phản ánh một phần công thực hiện cử
động hô hấp. Công hô hấp chỉ tính cho sự hít vào gồm 2 phần: công thắng sức
cản của phổi và công thắng sức cản đường dẫn khí.
- Kỹ thuật đo: đánh giá gián tiếp qua đo chuyển hóa cơ sở (xem chương
thăm dò chức năng nội tiết-sinh sản). Bình thường năng lượng tiêu hao cho
việc thực hiện công hô hấp chiếm 2-3% tổng năng lượng tiêu dùng cho cả cơ
thể. Khi sức cản của phổi tăng như bệnh lý xơ phổi, chuyển hóa cơ sở sẽ tăng.
2.2.2. Sức cản đƣờng dẫn khí (Raw : air way resistance)
- Định nghĩa: sức cản đường dẫn khí là kháng lực chống lại sự di
chuyển của khí trong đường dẫn khí do sự ma sát của các phân tử khí với
thành ống dẫn khí. Sức cản đường dẫn khí là thông số trực tiếp đánh giá mức
co hay dãn của phế quản, xác định trạng thái rối loạn thông khí một cách
khánh quan, không phụ thuộc vào sự nỗ lực và cộng tác của đối tượng.
- Kỹ thuật đo: có hai kỹ thuật được ứng dụng để đo sức cản đường dẫn
khí là phương pháp dao động (oscillation) và phế thân ký.
2.2.1. Đo dao động xung ký – IOS (Impulse Oscillometry)
* Khái niệm
Dao động xung ký (Impulse Oscillometry – IOS) là phương pháp thăm
dò cơ học phổi nó đánh giá sức cản đường dẫn khí và kết hợp làm một số test
dãn hay kích thích phế quản. Do vậy, IOS có giá trị chẩn đoán tắc nghẽn
đường dẫn khí, xác định vị trí tắc nghẽn, đánh giá mức hồi phục hoặc tăng
phản ứng của đường dẫn khí giúp điều chỉnh việc điều trị và theo dõi tiến
triển của bệnh.
Ưu điểm lớn nhất của phương pháp này so với hô hấp ký là đối tượng
không cần gắng sức, hợp tác ở mức tối thiểu, thời gian đo ngắn và nhạy hơn
khi thực hiện các test dãn phế quản, test kích thích phế quản bằng
Methacholine, test vận động hay tăng thông khí tự ý. Ngoài ra IOS còn có thể
đo được ở những bệnh nhân không thể làm hô hấp ký như: trẻ từ 2 tuổi trở lên
(hô hấp chỉ làm được ở trẻ >5 tuổi), bệnh nhân già yếu, bệnh nhân bị mềm
đường dẫn khí.
* Nguyên lý hoạt động:
Một máy tạo xung động với nhiều tần số (5-35Hz) phóng vào đường
dẫn khí trong lúc đối tượng thở bình thuờng (thể tích lưu thông). Sự tương tác
với hệ hô hấp sẽ làm thay đổi tính chất các xung động. Các bộ phận chuyển
đổi áp suất (Pressue transducer) và chuyển đồi lưu lượng (flow transducer) sẽ
ghi nhận và tính ra tổng trở Z (Impedance) của hệ hô hấp.

40
 Sử dụng các thuật toán, người ta tính được kháng lực đường dẫn khí
Raw (resistance) và phản lực của đường dẫn khí (reactance –X) bao gồm tính
dãn nở E (Elastance) và tính trơ của hệ thống I (Inertia).
Với các xung động có tần số khác nhau, người ta có thể khảo sát các
bất thuờng ở các vị trí của đường dẫn khí – trung ương hay ngoại biên, trong
hay ngoài lồng ngực

Hình 3. Đo dao động xung ký

* Chỉ định
- Chẩn đoán hen đặc biệt là ở trẻ em trong điều kiện ổn định cũng như
trong phòng cấp cứu.
- Chẩn đoán viêm phế quản-phổi: có mối liên quan giữa các chất đánh
dấu sinh học của tình trạng viêm và tổng trở mô hô hấp đo bằng IOS
- Chẩn đoán bệnh phổi mạn tính ở trẻ sinh non
- Các ứng dụng khác:
+ Ứng dụng IOS trong phòng cấp cứu, chăm sóc tích cực để đánh giá
tình trạng hô hấp vì khi dùng IOS với tần số thấp sẽ dễ dàng nghiên cứu dù
bệnh nhân đang được gây mê hay bị liệt.
+ Cũng với nguyên tắc trên, IOS được ứng dụng để khảo sát cơ học hô
hấp trong giấc ngủ ở bệnh nhân có vấn đề cũng đáng được quan tâm.
2.2.2. Phế thân ký
Phép đo phế thân ký hiện đại vừa ghi nhận các thông số hô hấp vừa có
thể đo sức cản đường dẫn khí Raw dựa trên nguyên lý của định luật Poiseuille
như sau: Raw  P F , trong đó: P = áp lực phế nang – áp lực tại miệng, F là
lưu lượng luồng khí. Đơn vị của Raw là kiloPascal/lít/sec ký hiệu là kPa.1-1.s.
Bình thường, giới hạn trên của người trưởng thành ở nam giới là
Raw=0,3kPa.1-1.s và ở nữ là 0,35kPa.1-1.s
2.3. Khảo sát hoạt động của cơ hô hấp

41
 - Phương pháp quan sát bằng mắt: nhìn trên thành bụng có thể phát
hiện liệt cơ hoành khi bụng xẹp xuống trong thì hít vào hoặc soi vòm hoành
thấy trực tiếp cử động nghịch của cơ hoành. Làm test hít hơi bằng mũi (sniff
test) sẽ thấy rõ hơn tình trạng liệt cơ hoành.
- Phương pháp đo điện cơ hoành: trước khi có biểu hiện liệt cơ hoành
trên lâm sàng, điện cơ hoành đã có sự thay đổi với các sóng tần số thấp tăng
và các sóng tần số cao giảm.
- Phương pháp đo áp suất ở miệng: là một test nhạy bén và đơn giản
nhất để khám phá bệnh thần kinh cơ trong khi phổi vẫn bình thường. Áp suất
này cũng giảm trong tắc nghẽn đường hô hấp mạn tính.
3. Nội soi phế quản
Nội soi phế quản là đưa một dụng cụ có thể quan sát được vào trong
lòng phế quản, nhằm mục đích chẩn đoán và điều trị những tổn thương trong
lòng khí-phế quản. Đồng thời có thể chọc xuyên qua thành PQ để sinh thiết và
thăm dò các tổn thương ngoài PQ.
Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách đưa ống nội soi vào phế quản
sau khi gây tê từ hầu họng vào tới PQ, bằng Lidocain hoặc Xylocain. Thông
qua việc nội soi có thể đánh giá hoạt động chức năng là tình trạng vận động
của khí phế quản và dây thanh âm. Kỹ thuật này rất ít có chống chỉ định trừ
một số trường hợp bệnh nhân quá yếu mệt.

* Tài liệu tham khảo

1. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
(2009), “Sinh lý hô hấp”, Sinh lý học Y khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.
181-197.
2. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội (2005), “Sinh lý hô hấp”,
Sinh lý học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 275-323.
3. Lê Thị Tuyết Lan (2009), Dao động xung ký (Impulse Oscillometry), Nhà
xuất bản Y học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Kỹ thuật sau đây không đo được thể tích khí cặn:
a. Phép đo phế lưu-tích phân
b. Phép đo pha loãng khí trơ
c. Phép đo phế thân ký
d. Phép đo X quang phổi
2. Thông số sau đây được sử dụng để đánh giá sự thông thoáng của đường
dẫn khí:
a. TV
b. VC

42
 c. TLC
d. FEV1%T
3. Kết quả thăm dò sau có thể đánh giá tình trạng xơ phổi:
a. Áp suất đàn hồi của phổi giảm
b. Hệ số nở phổi giảm
c. Chuyển hóa cơ sở tăng
d. Tất cả đều đúng
4. Để thăm dò tình trạng tắc nghẽn phế quản ở trẻ 2-5 tuổi tốt nhất sử dụng
phương pháp sau:
a. Đo thể tích
b. Đo phế lưu-tích phân
c. Đo dao động xung ký
d. Đo phế thân ký

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG KHUẾCH TÁN KHÍ QUA

MÀNG PHẾ NANG-MAO MẠCH VÀ KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được thăm dò khả năng khuếch tán khí qua màng hô hấp.
2. Phân tích được kết quả khí máu động mạch.

1. Thăm dò khả năng khuếch tán khí qua màng phế nang-mao mạch
1.1. Khái niệm
Khả năng khuếch tán khí (D: Diffusion capacity) là thể tích khí đi qua
màng hô hấp trong 1 phút dưới tác dụng của 1 đơn vị chênh lệch áp suất
(kPa).
CO2 rất dễ đi qua màng hô hấp cho nên trong thực tế vấn đề khuếch tán
chỉ đặt ra cho khí O2. Tuy nhiên, đánh giá khả năng khuếch tán của O2 rất khó
vì muốn biết pO2 trong máu ở phổi phải tích phân từng lúc một, suốt đoạn
mao mạch phổi. Do vậy, chỉ có thể đánh giá gián tiếp khả năng khuếch tán O2
thông qua một chất khí khác thỏa các yêu cầu:
- Xuyên được qua màng phế nang mao mạch.
- Phân áp trong máu tĩnh mạch trộn bằng 0.
- Không cần đo phân áp trong mao mạch phổi.
- Bị giới hạn bởi khuếch tán chứ không bởi tưới máu.

43
 Chất khí được chọn là CO do CO kết hợp với Hb rất mạnh nên có thể
coi pCO trong mao mạch bằng không. Khả năng khuếch tán của CO được ký
hiệu là DLCO. Tính khả năng khuếch tán của O2 theo công thức DLO2 = 1,23
x DLCO (vì hệ số khuếch tán của O2 cao hơn CO 1,23 lần).
Đo khả năng khuếch tán qua màng phế nang mao mạch sẽ giúp ta xác
định được:
- Nơi tắc nghẽn, thường là ở màng phế nang mao mạch do hóa sợi mô
kẻ hay hóa sợi phế nang
- Khám phá sớm bệnh lý ở màng phế nang mao mạch trước khi PaO2
động mạch giảm, vì PaO2 thường được các cơ chế trao đổi O2 bù trừ. Khi
DLCO còn 50 đến 75% thì PaO2 vẫn bình thường.
1.2. Nguyên tắc đo DLCO
Máy sẽ đo lượng CO được hấp thu (VCO) và phân áp CO trong phế
nang (PACO) đo bằng phân tích hồng ngoại

1.3. Chỉ định và chống chỉ định đo DLCO

* Chỉ định
- Đánh giá và theo dõi bệnh lý nhu mô phổi bao gồm: xơ phổi nguyên
phát (IPF, UIP, BOOP), bụi phổi asbestos, bệnh phổi do thuốc (ví dụ
amiodarone) hoặc sarcoidosis ở phổi.
- Đánh giá và theo dõi bệnh khí phế thủng và bệnh xơ nang và chẩn
đoán phân biệt các thể bệnh COPD.
- Đánh giá các bệnh liên quan mạch máu phổi (ví dụ: tăng áp phổi
nguyên phát, thuyên tắc phổi, hoặc phù phổi)
- Đánh giá tổn thương phổi trong các bệnh lý toàn thân (ví dụ: thấp
khớp, lupus, bệnh u hạt Wergener‟s)
- Đánh giá ảnh hưởng trên phổi của thuốc điều trị ung thư đã biết là gây
giảm chức năng phổi.
- Đánh giá xuất huyết phế nang.
- Có chỉ định sớm cho một số bệnh nhiễm trùng phổi (ví dụ viêm phổi
do pneumocystis pneumonia)
- Lượng giá mức độ tàn phế.
* Chống chỉ định
- Bệnh lú lẫn hay bệnh thần kinh cơ.
- Không thể ngậm chặt ống ngậm.
- Ăn thịnh soạn hay vừa mới vận động gắng sức.
1.4. Đánh giá kết quả đo DLCO
* Kết quả bình thường

44
 DLCO = 17–25mL/mmHg/min
DLO2 = 1,23 DLCO
DLCO2 = 20 DLO2
* DLCO tăng
- Đa hồng cầu.
- Xuất huyết phổi.
- Các bệnh kết hợp với gia tăng lưu lượng máu lên phổi.
- Vận động gắng sức.
- Hen.
* DLCO giảm
- Khí phế thủng.
- Bệnh lý nhu mô phổi.
- Bệnh lý phổi lồng trong bệnh hệ thống.
- Bệnh mạch máu.
- Bệnh thiếu máu.
- Tắc mạch máu phổi.
- Suy thận mạn.
2. Khí máu động mạch
2.1. Khái niệm
Các rối loạn về khí trong máu và thăng bằng toan kiềm do các bệnh lý
khác nhau rất thường xảy ra, nhất là ở các đơn vị cấp cứu và săn sóc đặc biệt.
Các rối loạn này có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, nhưng các dấu
hiệu lâm sàng lại xuất hiện tương đối muộn. Thêm vào đó các phương pháp
trị liệu với oxy và thở máy cũng đặt ra vấn đề về chỉ định và theo dõi hiệu quả
điều trị vì sự gia tăng hay sụt giảm O2 và CO2 trong máu, cũng như việc lạm
dụng oxy hay thở máy đều có thể nguy hiểm. Do đó, việc theo dõi bằng các
chỉ số về khí trong máu và thăng bằng toan kiềm để phát hiện sớm và chẩn
đoán đúng là rất cần thiết.
2.2 Nguyên tắc
* Các thông số thu được:
Máy phân tích khí trong máu dùng các điện cực để đo các thông số trực
tiếp trong mẫu máu và từ đó tính toán các thông số khác.
- Các thông số đo trực tiếp:
+ Phân áp oxygen (PO2)
+ Phân áp carbondioxide (PO2)
+ pH
- Các thông số tính toán:
+ Nồng độ HCO3- thật sự (HCO3-A)
+ Nồng độ HCO3- chuẩn hóa (HCO3-St)
+ Kiềm đệm (BB)

45
 + Kiềm dư (BE)
+ Kiềm dư dịch ngoại bào (BEecf)
+ CO2 tổng cộng (CO2T)
+ Khuynh áp oxygen qua màng phế nang mao mạch (AaDPO2)
- Các thông số đọc trên toán đồ:
+ Shunt: Qs/QT
+ Thông khí khoảng chết: VD/VT
* Ba nhóm thông tin thu được từ phân tích khí trong máu:
- Khả năng oxy hóa máu ở phổi: PaO2, AaDPO2, và Qsp/QT
- Khả năng thông khí của phổi: PCO2, pH và VD/VT
- Tình trạng thăng bằng toan kiềm: pH, pCO2, HCO3-A, HCO3-St, BB,
BE, BEecf, CO2T.
2.3. Ý nghĩa và ứng dụng lâm sàng của phân tích khí trong máu
2.3.1. Ứng dụng của chỉ số phân áp oxy trong máu động mạch (PaO2)
* Giới thiệu chung:
- Định nghĩa: phân áp oxy (PO2) trong máu là áp suất phần của khí oxy
đã cân bằng với máu. PO2 trong máu động mạch ký hiệu là PaO2, PO2 trong
máu tĩnh mạch trộn ký hiệu là PvO2.
- Giới hạn bình thường của phân áp oxy trong máu động mạch PaO2.
Bảng 1. Giá trị bình thường của PaO2
Đối tƣợng PaO2 (mmHg)
- Người lớn, trẻ em: 90 ± 5 Giới hạn dưới: 80
- Trẻ sơ sinh: 40 – 70
- Người già: (Giới hạn dưới)
60 tuổi 80
70 tuổi 70
80 tuổi 60
90 tuổi 50
- Ý nghĩa của PaO2: phản ánh khả năng oxy hoá máu của phổi
Bảng 2. Ý nghĩa kết quả đo PaO2 và cách xử trí
PaO2 Ý nghĩa – Cách xử lý
Bình Việc nhận oxy tại phổi bình thường. Không cần thay đổi gì về hô
thường hấp
PaO2 cao Nguy cơ ngộ độc oxy: có thể mù mắt ở trẻ sơ sinh (<75mmHg)
PaO2 thấp Việc nhận oxy tại phổi không đủ và/hay bệnh tim mạch gây
shunt phải – trái
- Thay đổi FiO2 và/hay điều chỉnh máy thở
- Kiểm tra chức năng phổi
- Điều trị nguyên nhân phổi và tim nếu được

46
* PaO2 trong một số trường hợp đặc biệt:
- PaO2 và suy hô hấp ở trẻ em – người lớn:
Bảng 3. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo PaO2 ở trẻ em-người lớn
PaO2 (mmHg) Mức độ suy hô hấp
60 – 79 Nhẹ
40 – 59 Trung bình
< 40 Nặng
- PaO2 và oxy liệu pháp: làm khí máu trước và sau khi cho thở oxy 20
phút.
+ Giá trị dự đoán của PaO2 khi cho thở oxy, PR = 760 mmHg
Bảng 4. Giá trị dự đoán của PaO2 khi cho thở oxy
FiO2 PaO2 (mmHg)
0,30 > 150
0,40 > 200
0,50 > 250
1,00 > 500
+ Đánh giá hiệu quả của oxy liệu pháp:
Bảng 5. Đánh giá hiệu quả của oxy liệu pháp
PaO2 (mmHg) Ý nghĩa & cách sử lý
PaO2 < 60  oxy máu chưa điều chỉnh được, nếu đã có
FiO2
60< PaO2 <100  oxy đã điều chỉnh được, nhưng sẽ bị  oxy
máu, nếu  FiO2
100 <PaO2 < PaO2 dự đoán  oxy máu đã điều chỉnh dư. Bệnh nhân sẽ bị
oxy máu, nếu ngừng cho oxy, nhưng có thể
 FiO2 được
PaO2 > PaO2 dự đoán  Oxy máu đã điều chỉnh quá dư. Có thể
không  oxy máu khi ngưng oxy, phải  FiO2
dần dần
+ Nhận biết các trường hợp không đáp ứng với oxy liệu pháp:
FiO2 > 0,35 mà PaO2 vẫn < 60 mmHg hoặc
• Nếu FiO2  0,20 mà PaO2 không  được 10mmHg
• Nguyên nhân:
• . Tại phổi: viêm phổi đông đặc, xẹp thuỳ phổi, khối ung thư lớn, ARDs,
fistule tĩnh mạch – động mạch.
• . Sau phổi: Shunt tim mạch phải – trái, tuần hoàn kém.
+ Oxy liệu pháp và suy hô hấp cấp ở bệnh nhân COPD
. Phân tích khí trong máu trước khi cho oxy.

47
 . Bắt đầu với FiO2 = 0,24.
. Sau 20 phút, làm lại phân tích khí máu.
. Nếu PaCO2 không  hơn vài mmHg (PaCO2: 50 – 60 mmHg). Bệnh
nhân vẫn tỉnh táo thì có thể cho FiO2 = 0,28.
. FiO2 tối đa: 0,35.
. Chỉ cần giữ PaO2 khoảng 60 mmHg.
+ Thở máy với áp lực dương và hạ oxy máu cho phép:
Bảng 6. Xử lý thở máy theo kết quả PaO2
PaO2 (mmHg) Cách xử lý
 60 Chấp nhận được
50 – 59 Chấp nhận, nếu chức năng tim mạch đủ,
 FiO2 hay PEEP có nguy cơ tổn thương phổi
< 50 Chấp nhận, nếu nguy cơ tử vong do tổn thương phổi lớn
hơn do thiếu oxy mô
2.3.2 Ứng dụng của chỉ số khuynh áp oxy giữa phế nang và máu động
mạch (AaDPO2)
* Giới thiệu chung:
- Định nghĩa: khuynh áp oxy là chênh lệch phân áp oxy giữa phế nang
và máu động mạch.
AaDPO2 = PAO2 - PaO2
= FiO2 (PB - 47) - PaCO2/ RQ - PaO2
= 150 - PaCO2/ RQ - PaO2
- Trị số bình thường của AaDPO2:
Bảng 7. Giá trị bình thường của AaDPO2
FiO2 AaDPO2 (mmHg)
0,21 <10 ở người 20 tuổi, 20 - 30 ở người 60 - 65 tuổi
> 0,3 < 50
1 30 - 60
- Ý nghĩa: AaDPaO2 gia tăng do sự bất thường trong oxy hoá máu động
mạch do phổi hay tim. Nếu PaO2, PaCO2, pH bất thường mà AaDPO2 bình
thường thì rối loạn không do bệnh nhu mô phổi.
+ Ví dụ 1: bệnh nhân rối loạn tri giác, PaO2=60mmHg,
PaCO2=64mmHg, pH=7,21
AaDPO2 = FiO2 (PB - 47) - PaCO2/ RQ - PaO2
= 150 – 64/0,8 -60 = 10mmHg
Trung tâm hô hấp bị ức chế do thuốc an thần
+ Ví dụ 2: bệnh nhân 40 tuổi, suy tim
PaO2 = 88 mmHg, PaCO2 = 24mmHg, pH= 7,5
AaDPO2 = 150 – 24/0,8 – 88 = 32mmHg

48
2.3.3 Ứng dụng của chỉ số phân áp CO2 trong máu động mạch (PaCO2)
- Định nghĩa: phân áp CO2 (PCO2) trong máu là áp suất phần của khí
CO2 đã cân bằng với máu. PCO2 trong máu động mạch ký hiệu là PaCO2,
PCO2 trong máu tĩnh mạch trộn ký hiệu là PvCO2.
- Giới hạn bình thường của PaCO2:
Bảng 8. Giá trị bình thường của PaCO2
Trị số PaCO2 PaCO2 (mmHg)
Khoảng bình thường 40 ± 5
Giới hạn chấp nhận được 40 ± 10
PaCO2 không thay đổi theo tuổi tác, có thể giảm khi đối tượng gia tăng
thông khí (do lo lắng, sợ hãi, lên độ cao hơn 2500m).
- Ý nghĩa: PaCO2 phản ánh trực tiếp việc mức độ thông khí phế nang
có phù hợp với tốc độ chuyển hóa của cơ thể hay không. Thông khí phế nang
gọi là bình thường khi đáp ứng với nhu cầu chuyển hóa của cơ thể.
Bảng 9. PaCO2 và thông khí phế nang
PaCO2 Tình trạng Ý nghĩa Nguyên nhân
(mmHg) thông khí
40  5 Bình thường Mức thông
khí  chuyển
hoá
> 45 Giảm thông Mức thông - Thông khí phế nang
khí phế nang khí < nhu cầu - Bất xứng thông khí và tưới máu
thải CO2
< 35 Mức thông -  PaO2
khí > nhu cầu -  pH toan do tiểu đường
thải CO2
- Hệ thần kinh bị kích thích
Hysteri
- Thở máy quá mức
* PCO2 trong một số trường hợp đặc biệt
- Dùng PaCO2 để chẩn đoán suy hô hấp: suy hô hấp được chẩn đoán
khi PaCO2 > 50 mmHg.
+ Mạn tính: pH bình thường nhờ thận bù
+ Cấp tính: pH giảm
- Đánh giá thông khí khoảng chết: khoảng chết sinh lý gồm:
+ Khoảng chết cơ thể: 2,2ml/kg BW, tăng khi:
. Thở nhanh, cạn trong hôn mê, đau đớn, sợ hãi, xơ cứng phổi-lồng
ngực, khí độc, thải nhiệt.
. Khi ống thở dài, lớn.
+ Khoảng chết phế nang: không dự đoán được do  VA/Q

49
 . VA  so với Q (khí phế thủng): vỡ vách ngăn phế nang, thở với áp
suất dương (làm nở phế nang và đẩy máu đi nơi khác)
. Q = 0: tắc nghẽn mạch máu phổi
. Q:  cung lượng tim, co mạch:  huyết áp phổi (pH , PACO2,
PaO2)
Tác hại của tăng thông khí khoảng chết: VA=VE-VD   trao đổi khí
 công hô hấp
Chỉ số VD/VT = thông khí khoảng chết/ thông khí phế nang
. Bình thường VD/VT = 0,2 – 0,4
. Thở máy VD/VT = 0,4 – 0,6
- PaCO2 và hội chứng tăng áp lực sọ não: có thể làm giảm áp lực sọ não
một cách nhanh chóng bằng cách cho gia tăng thông khí phế nang để giảm
PaCO2.
+ Giảm PaCO2  co mạch máu não  giảm áp lực sọ não.
+ Tăng thông khí phế nang  PaCO2 < 28mmHg. Chỉ nên áp dụng
trong 12 giờ đầu.
+ Sau đó dùng các biện pháp khác, giữ PaCO2 = 28 – 32 mmHg.
- PaO2 và tho73 máy áp lực dương:
Bảng 10. Cho phép tăng PaCO2 (permissive hypercapnia) và thở máy áp lực
dương
PaCO2 (mmHg) Điều kiện
Mức cho phép
≤50 Chấp nhận được
>50 Cho phép, nếu chức năng tim mạch đủ và tăng áp lực thở
pHa ≥7,25 máy có nguy cơ gây tổn thương phổi
>50 Cho phép, nếu nguy cơ tổn thương phổi có hại hơn là
pHa <7,20 nguy cơ toan hoá các mô
2.3.4. Chỉ số pH = - log [H+]
[H+] huyết tương = 0,0000004, pH = 7,40
Bảng 11. Giá trị bình thường của pH máu động mạch
Giới hạn pHa
Bình thường 7,40  0,05
Chấp nhận được 7,40  0,10
2.3.5 Chỉ số Bicarbonate thực tế (Actual Bicarbonate – HCO3-A)
Bảng 12. Giá trị bình thường của HCO3-A
Giới hạn HCO3-A (mmol/L)
Bình thường 24  2
Chấp nhận được 24  4
-
Thay đổi HCO3 A:

50
 - HCO3-A tăng:
+ Kiềm chuyển hóa.
+ Bù cho toan hô hấp.
- HCO3-A giảm:
+ Toan chuyển hóa.
+ Bù cho kiềm hô hấp.
2.3.6 Chỉ số kiềm dƣ dịch ngoại bào (Base excess in extracellular fluid-
BEecf, Standard Base Excess - SBE)
- Các chỉ số đại diện cho lượng kiềm dư của cơ thể:
Bảng 13. Giá trị bình thường của lượng kiềm dư
Giới hạn BEecf (mmol/L)
Bình thường 3
Chấp nhận được 5
Bảng 14. Phân loại lượng kiềm dư
Base excess (ecf) A-B balance status
 3 mmol/L Bình thường
 5 mmol/L Tương đối cân bằng
 5 – 10 mmol/L Cần điều chỉnh
> 10 mmol/L Nguy hiểm
Lượng acid hay base cần bù = BEecf (mmol/L)* BW(kg)/2, trong đó
BW(kg) là trọng lượng cơ thể tính bằng kilogram. Tiến hành như sau:
- Cho ½ số vừa tính.
- 30 phút sau làm lại phân tích khí máu.
- Điều chỉnh lần chót.

Hình 1. Sơ đồ phân tích kết quả toan kiềm

51
* Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
(2009), “Sinh lý hô hấp”, Sinh lý học Y khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr.
200-207.
2. Bộ môn Sinh lý học, Trường Đại học Y Hà Nội (2005), “Sinh lý hô hấp”,
Sinh lý học, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 275-323.
3. Lê Thị Tuyết Lan (2009), Khí máu động mạch, Nhà xuất bản Y học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Đo khả năng khuếch tán qua màng phế nang mao mạch sẽ giúp:
a. Xác định được tổn thương tại phế quản.
b. Khám phá sớm bệnh lý ở màng phế nang mao mạch trước khi PaO2
động mạch giảm.
c. Xác định tình trạng nghẽn tắc đường dẫn khí.
d. Tất cả đều đúng.
2. Chỉ số PaO2, AaDPO2 có vai trò trong đánh giá:
a. Khả năng oxy hóa máu ở phổi.
b. Khả năng thông khí của phổi.
c. Tình trạng thăng bằng toan kiềm.
d. Câu a và b đúng.
3. Suy hô hấp được chẩn đoán khi:
a. PaCO2 > 50 mmHg.
b. PaCO2 < 50 mmHg.
c. PaCO2 > 30 mmHg.
d. PaCO2 < 30 mmHg.
4. Vai trò của PaCO2 trong hội chứng tăng áp lực sọ não:
a. Giảm PaCO2 sẽ làm giảm áp lực sọ não.
b. Giảm PaCO2 sẽ làm tăng áp lực sọ não.
c. Giảm PaCO2 sẽ không ảnh hưởng đến áp lực sọ não.
d. PaCO2 không ảnh hưởng đến áp lực sọ não.

52
 Chƣơng 3
THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIÊU HÓA
VÀ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG

Hệ tiêu hóa bao gồm ống tiêu hóa và các tuyến phụ thuộc đảm nhận
nhiệm vụ cung cấp các chất dinh dưỡng và đào thải các chất cặn bã. Để thực
hiện chức năng này hệ tiêu hóa có 4 hoạt động chính là hoạt động cơ học,
hoạt động bài tiết, hoạt động tiêu hóa và hoạt động hấp thu. Các hoạt động
này thay đổi theo từng phân đoạn của ống tiêu hóa từ miệng đến hậu môn.
Hoạt động tiêu hóa cũng biến đổi theo một số điều kiện sinh lý và bệnh lý từ
đó ảnh hưởng trực tiếp đến điều kiện dinh dưỡng của cơ thể. Do vậy, thăm dò
chức năng tiêu hóa có nhiều giá trị thực tiễn trong lâm sàng, nghiên cứu khoa
học và cũng được dùng làm xét nghiệm đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

NỘI SOI ỐNG TIÊU HOÁ

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Xác định các bước cần chuẩn bị bệnh nhân khi nội soi ống tiêu hóa.
2. Trình bày các chỉ định và chống chỉ định của nội soi ống tiêu hóa.
3. Trình bày các hình ảnh đặc trưng của nội soi ống tiêu hóa.

1. Đại cƣơng
Nội soi tiêu hoá là một trong những phương pháp chẩn đoán những tổn
thương trong ổ bụng, trong lòng ống tiêu hoá bằng các dụng cụ chuyên biệt.
Qua dụng cụ soi giúp ta nhìn rõ vị trí, kích thước, hình dáng của các tổn
thương, ngoài ra còn cho phép sinh thiết để hiểu biết về tế bào học, tổ chức
học các tổn thương. Nội soi còn cho phép điều trị tại chỗ các tổn thương đó.
Các dụng cụ nội soi có thể chỉ là những dụng cụ soi đơn thuần hoặc gắn với
các bộ phận như máy quay phim, chụp ảnh, camera dẫn đường, truyền hình,
máy vi tính, máy siêu âm... Có nhiều loại nội soi ống tiêu hóa, phổ biến là nội
soi dạ dày-tá tràng; nội soi hậu môn-trực tràng, nội soi đại tràng.
2. Nội soi dạ dày-tá tràng
2.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Cần được khám kỹ về lâm sàng, X-quang, sinh hoá để có chỉ định soi
đúng đắn.
- Ba ngày trước khi soi, bệnh nhân không được dùng thứ thuốc gì có

53
khả năng bám vào niêm mạc dạ dày như: baryt, bismuth ... Chiều hôm trước
khi soi ăn nhẹ, sáng hôm soi nhịn ăn, nhịn uống. Nếu bệnh nhân có hẹp môn
vị, sáng sớm hôm soi phải rửa và hút dịch dạ dày.
- 15 phút trước khi soi, tiêm Atropin sulphat 1/2mg dưới da, gây tê
họng bằng bơm Xylocain và Lidocain 10%.
- Để bệnh nhân nằm nghiêng trái, đầu gối vừa phải, nới cúc áo, đai
quần. Động viên bệnh nhân kiên nhẫn làm theo yêu cầu của thầy thuốc.
2.2. Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định:
- Một số bệnh của thực quản: viêm thực quản, loét thực quản, giãn thực
quản, u ở thực quản, giãn tĩnh mạch thực quản.
- Bệnh của tâm vị: hẹp tâm vị do co thắt cơ năng, hẹp tâm vị do loét
hoặc do u tâm vị.
- Bệnh ở dạ dày: viêm dạ dày, loét dạ dày, ung thư dạ dày, polyp dạ
dày, viêm loét miệng nối sau cắt đoạn dạ dày.
- Hẹp môn vị do các nguyên nhân.
- Viêm loét hành tá tràng.
- Soi dạ dày tá tràng cấp cứu: trong xuất huyết tiêu hóa trên để xác định
vị trí, mức độ tổn thương từ đó có thái độ điều trị thích hợp.
* Chống chỉ định:
- Bệnh nhân có dấu hiệu thủng dạ dày, tá tràng.
- Bệnh nhân đang có suy hô hấp, tim mạch nặng do các nguyên nhân
khác nhau.
- Bệnh nhân không chịu hợp tác: bệnh tâm thần.
2.3. Hình ảnh nội soi bình thƣờng
- Thực quản: khi soi thấy thực quản là một ống thẳng, hơi eo ở đoạn cổ
và đoạn ngực. Sóng nhu động từ trên xuống dưới rất đều đặn, mềm mại. Niêm
mạc thực quản màu hồng nhạt và nhẵn bóng.
- Tâm vị: là một lỗ tròn, rộng, đóng kín và mở to rất đều đặn, mềm mại.
Niêm mạc màu hồng, thường có màu đỏ hơn niêm mạc thực quản (dấu hiệu
nhận biết là tâm vị).
- Dạ dày:
+ Khi soi thấy dạ dày là một túi lớn mà phần đứng rộng hơn phần
ngang. Quan sát thấy sóng nhu động chạy từ phần thân xuống phần hang vị
một cách đều đặn, mềm mại.
+ Niêm mạc dạ dày màu hồng, nhẵn bóng. Khi bơm hơi, thường chỉ
thấy niêm mạc ở phần thân dạ dày. Phần hang vị, nếp niêm mạc mờ đi hoặc
có khi chỉ là một mặt phẳng.
+ Giữa thân vị và hang vị được giới hạn bởi góc dạ dày (thuộc bờ cong
nhỏ) là nơi hay xảy ra tổn thương loét nhất khi soi cần chú ý.

54
 + Bờ cong nhỏ và bờ cong lớn: bờ cong nhỏ có phần đứng và phần
ngang, niêm mạc nhẵn, màu hồng nhạt. Trái tại bờ cong lớn có nhiều nếp
niêm mạc rõ rệt nhất là vùng thân vị.
- Môn vị: là một lỗ tròn, đường kính khoảng l- l,5cm. Đóng mở đều
đặn mềm mại.
- Tá tràng: đoạn 1 tá tràng (thường gọi là hành tá tràng) là đoạn tá tràng
phình to nhất, nối tiếp sau môn vị. Niêm mạc hồng nhẵn khi đã có bơm hơi
thường không nhìn thấy nếp niêm mạc. Khi có nhu động thấy niêm mạc mỏng
và mềm mại. Đoạn 2 tá tràng cũng màu hồng nhẵn thường có nếp niêm mạc
chạy ngang. Nếu soi sâu hơn một chút ta sẽ thấy núm bóng Vater.
2.4. Hình ảnh bệnh lý
2.4.1. Thực quản
Có thể thấy viêm loét, u, sùi. Thấy các vòng nối tĩnh mạch giãn, ngoằn
nghèo, vỡ chảy máu.
2.4.2. Hẹp tâm vị
- Hẹp tâm vị khi soi thấy rất dễ dàng: thường thấy lỗ tâm vị hẹp và
không đóng mở, kèm theo giãn to thực quản đoạn trên.
- Điều quan trọng mà nội soi phải xác định cho được là nguyên nhân
gây hẹp. Thông thường thấy được:
+ Hình ảnh loét hoặc u ở tâm vị.
+ U ở thực quản hoặc u ở phình vị lớn thâm nhiễm đến làm hẹp tâm vị.
+ Chít hẹp tâm vị cơ năng: trong trường hợp này thấy vùng tâm vị
không có, loét, niêm mạc vẫn bình thường.
2.4.3. Tổn thƣơng tại dạ dày
* Viêm dạ dày: thường gặp một số hình ảnh sau:
- Viêm dạ dày nông (viêm dạ
dày cấp):
+ Niêm mạc dạ dày xung
huyết đỏ. Hình ảnh này có thể khu trú
hoặc lan toả.
+ Có khi nhìn thấy những
chấm xuất huyết mọc lấm tấm
hoặc những vết xước hoặc trợt nông
ở niêm mạc. Lác đác có đốm xuất
huyết cũ có thể thành đám hoặc rải
rác khắp niêm mạc dạ dày. Niêm mạc
rất dễ chảy máu khi chạm đầu ống soi
vào.
- Viêm dạ dày mạn lành, phì
Hình 1. Viêm dạ dày xuất huyết đại:

55
 + Các niêm mạc bị cương máu to hơn bình thường không đều nhau, có
hình giống như các hồi não. Các nếp niêm mạc này không mất đi khi bơm hơi
vào dạ dày.
+ Hoặc các niêm mạc không có màu hồng mà chuyển thành màu da
cam nâu nhạt, hoặc màu vàng nâu nhạt, hoặc màu đỏ sẫm.
- Viêm teo dạ dày: niêm mạc dạ dày trở nên nhợt nhạt, các nếp niêm
mạc mất đi. Ngoài ra còn có thể nhìn thấy lưới mạch máu nhỏ nổi lên rất rõ (ở
niêm mạc dạ dày bình thường không thấy được).
* Loét dạ dày:
Thường loét hay xảy ra ở vùng hang vị, bờ cong nhỏ, ổ loét có thể hình
tròn hoặc hình bầu dục, đường kính ổ loét có thể to, nhỏ khác nhau. Bờ ổ loét
rõ rệt đều đặn, nhẵn, thành ổ loét có độ dốc thoai thoải. Đáy ổ loét thường
sạch hoặc phủ một lớp nhầy trắng nhạt. Đáy của ổ loét không ngang hoặc
vượt bờ của ổ loét, niêm mạc xung quanh ổ loét thường hơi phù nề, xung
huyết, có thể có lớp niêm mạc qui tụ. Vùng có ổ loét, sóng nhu động vẫn mềm
mại.
Điểm nghi ngờ có ổ loét: qua ống soi bơm lên điểm có chất xanh
metylen, nếu không có loét chất xanh metylen sẽ trôi tuột đi, nếu có ổ loét
chất xanh metylen đọng lại. Nếu ổ loét có nhiều nhầy phủ, khó xác định bản
chất, qua ống soi bơm nước cất vào rửa để thấy rõ bản chất hơn.
Bảng 1. Nội soi phân biệt ổ loét lành tính hay ác tính
Lành tính Ác tính
+ Hình thể: tròn, bầu dục đều. + Hình méo mó, không đều.
+ Đáy: sạch, có thể có ít fibrin. + Đáy bẩn, có tổ chức hoại tử.
+ Bờ: đều, tròn, phẳng với niêm mạc + Bờ nham nhở, gờ cao hơn niêm mạc
xung quanh không có gờ cao. xung quanh.
+ Không chảy máu, hoặc có ít ở đáy. + Thường chảy máu từ bờ ổ loét.
+ Nếp niêm mạc đến sát bờ ổ loét. + Nếp niêm mạc cách xa bờ ổ loét.
+ Nhu động còn mềm mại. + Nhu động đã kém hoặc mất hẳn.
Tiên lượng qua hình ảnh nội soi:
- Ổ loét tròn: thường gặp, điều trị có kết quả tốt (tuỳ kích thước độ
nông sâu của ổ loét).
- Ổ loét méo mó, hình tam giác, hình sao thường có thêm nếp niêm mạc
dày qui tụ, thường mạn tính điều trị chậm hơn.
- Ổ loét thẳng: (20% loét HTT) một vết loét dài 5-20mm đáy đóng
fibrin và chất hoại tử, đây là thể mạn tính lâu nhất. Điều trị nội dai dẳng 2
tháng liên tục chỉ dưới 25% liền sẹo.
- Ổ loét Salami: là những vết loét nhỏ và nông hoặc những vết xước tập
trung trên 1 nền viêm xung huyết thường thấy ở thời kỳ tái phát sau khi loét
đã lành. Kết quả điều trị nhanh chóng. Sau 2 tháng điều trị 75% liền sẹo.

56
* Ung thư dạ dày:
- Thể loét: ổ loét không đều
màu hồng trắng nhạt hoặc hồng nhạt,
bờ gồ ghề có những đoạn không rõ
rệt, gián đoạn hoặc mất đi. Thành
thẳng đứng, có khi ổ loét như một
hầm trú ẩn đáy bẩn trắng xám có mủ
máu. Đáy ổ loét có chỗ ngang hoặc
cao hơn bờ ổ loét, có thể có những
cục nhỏ ở đáy ổ loét. Các nếp niêm
mạc mất đi cách xa ổ loét. Nhu động
của dạ dày ngừng lại trong vùng có ổ
loét hoặc có hiện tượng tăng sinh
phì đại thành những cục lớn, hiện
tượng tăng tưới máu dữ dội. Vùng có ổ loét và vùng xung quanh cứng.
- Thể sùi:
+ Lúc đầu khối u có thể nhỏ màu sắc ít thay đổi, trong trường hợp này
dễ bị bỏ qua.
+ Chậm hơn ta thấy các khối u dạng polyp cuồn cuộn nằm sát nhau, to
nhỏ không đều. Trên mặt các khối u thấy dịch tiết, chất bẩn hoặc xung huyết
đỏ rực, do tăng tưới máu dữ dội. Thành dạ dày ở vùng có khối u thường
cứng, cứng thành mảng (khi đặt đầu kìm sinh thiết và khẽ đẩy thấy cả mảng
thành dạ dày di động).
- Thể thâm nhiễm: thâm nhiễm có thể toả lan hoặc khu trú. Nhiều khi
hiện tượng thâm nhiễm xảy ra ở hang vị, làm cho hang vị trở thành một ống
cứng. Nếu lan toả rất khó bơm hơi đầy đủ vào dạ dày, do đó không soi được
dạ dày. Niêm mạc dạ dày trong ung thư thâm nhiễm, nhợt nhạt, mất bóng, dày
lên, trông rất thô. Sóng nhu động hoàn toàn mất ở vùng có ung thư thâm
nhiễm (việc chẩn đoán ung thư thể
này thường dễ nhầm lẫn và bỏ sót,
cần phải sinh thiết nhiều mảnh mới
chẩn đoán được).
2.4.4. Loét hành tá tràng
Đại đa số loét hành tá tràng
xảy ra ở thành trước, nhưng cũng có
khi ở thành sau hoặc thành bên. Nếu
là ổ loét mới hoặc ổ loét đang hoạt
động, ta sẽ thấy ổ loét có nhầy trắng
đục phủ xung quanh ổ loét, bao giờ
cũng có hiện tượng xung huyết và
Hình 3. Loét tá tràng

57
phù nề mạnh biến dạng hành tá tràng. Nếu là ổ loét lâu năm ngoài những hình
ảnh trên ta còn thấy hình ảnh nếp niêm mạc qui tụ xung quanh.
2.4.5. Hẹp môn vị
Môn vị có thể hẹp từng mức độ: có khi hẹp vừa, có khi hẹp khít không
đút được ống soi qua bên hành tá tràng. Lỗ môn vị hẹp thường không đóng
mở, do bị viêm xơ cứng. Nguyên nhân có thể do loét ở bên HTT, hoặc u tiền
môn vị gây nên. Hình ảnh gián tiếp của hẹp môn vị là dạ dày giãn to.
2.4.6. Xuất huyết tiêu hóa trên
Hiện nay, phân loại Forrest được áp dụng cho phép đánh giá khả năng
xuất huyết từ một tổn thương loét.
Bảng 2. Phân loại Forrest qua hình ảnh nội soi
Phân độ Hình ảnh nội soi Đánh giá
Ia Máu phun thành tia Máu từ động mạch, nguy cơ tái xuất
huyết rất cao
Ib Máu rỉ thành dòng Máu từ tĩnh mạch, nguy cơ tái xuất huyết
cao
IIa Mạch máu nhìn thấy Nguy cơ tái xuất huyết cao
IIb Cục máu dính Nguy cơ tái xuất huyết cao
IIc Có cặn máu đen Nguy cơ xuất huyết thấp
III Đáy sạch Không nguy cơ xuất huyết
3. Nội soi đại tràng

Hình 4: Nội soi đại tràng

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Đây là khâu quan trọng góp phần thành công của soi đại tràng, vì khi
còn phân sẽ làm che lấp phần niêm mạc cần thám sát. Các bước thực hiện:
- Buổi trưa hôm trước: cho bệnh nhân ăn lỏng không có chất xơ. Chiều
cho bệnh nhân uống 1 gói Fortran kèm 1 lít nước, sau 2 giờ uống 1 gói + 1 lít
nước (tổng cộng: 3 gói Fortran + 3 lít nước). Tối 8 giờ cho bệnh nhân uống 2

58
viên Boldolaxin (hoặc Boldoflorin) có thể uống kèm nước đường. Sáng hôm
sau 6 giờ bơm hậu môn 1 ống bôi trơn Norgalax (hoặc Microlax) và cho bệnh
nhân uống nước đường.
- Bệnh nhân tiêu chảy nhiều lần, càng về sau thì càng nhiều nước, chờ
bệnh nhân đi hết nước, sẽ tiến hành soi. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì cho
thêm thuốc chống nôn metopropamid, hoặc domperidon 1- 2 viên. Nếu bệnh
nhân sợ hãi có thể cho thêm thuốc an thần và tiền mê (không sử dụng thuốc
dãn cơ hoặc kháng phó giao cảm).
3.2. Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định:
- Giúp chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa dưới, viêm đại tràng, theo dõi
phát hiện sớm ung thư đại tràng ở những người có nguy cơ cao, theo dõi
polyp có nguy cơ ung thư hóa cao, theo dõi sau cắt bỏ ung thư đại tràng, theo
dõi viêm, xuất huyết túi thừa.
- Chỉ định điều trị: cắt polyp (95%), cầm máu, cắt những u nhỏ (nhất là
u nằm dưới niêm mạc), lấy dị vật …
* Chống chỉ định:
- Tuyệt đối: bệnh nhân từ chối hoàn toàn cuộc nội soi, viêm phúc mạc.
- Tương đối: có thai 3 tháng đầu hoặc 3 tháng cuối, phình động mạch
chủ hay động mạch chậu, rối loạn đông máu, chảy máu, thể trạng kém: bệnh
tim mạch, bệnh phổi mạn …
3.3. Hình ảnh bình thƣờng và bất thƣờng
Niêm mạc đại tràng bình thường trơn láng, bề mặt mịn, hệ thống mạch
máu phân nhánh thấy khá rõ, nhất là ở trực tràng. Các hình ảnh bất thường:
- Polyp: một cấu trúc lồi vào trong lòng đại tràng có cuống hoặc không
có cuống, bề mặt thường nhạt màu, các polyp nhỏ có khi gần như trong suốt
nên dễ bỏ sót.
- Ung thư: tổn thương sùi vào trong lòng đại tràng, bề mặt không đều,
bở, dễ chảy máu tự nhiên, có thể gây nhiễm cứng và hẹp lòng đại tràng.
- Viêm niêm mạc đại tràng: thường tổn thương không đặc hiệu có thể
phù nề, sung huyết, không nhìn rõ hệ thống mạch máu, có nhiều ổ loét nông
sâu khác nhau.
4. Nội soi hậu môn-trực tràng
4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Thụt tháo hai lần cách nhau tối thiểu 30 phút, lần 2 trước khi soi 1 giờ
hoặc bơm Microlax trước soi 1 giờ. Có thể sử dụng fortrans như trong nội soi
đại tràng nhưng thường chỉ cần uống 1 gói là đủ.
4.2. Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định:
Đại tiện ra máu đỏ tươi, hội chứng lỵ, đau hoặc ngứa vùng hậu môn-

59
trực tràng, theo dõi diễn biến các bệnh lý hậu môn-trực tràng, tiền sử có phẫu
thuật hậu môn-trực tràng, lấy mẫu xét nghiệm, lấy dị vật.
* Chống chỉ định: thận trọng với bệnh nhân tim mạch.
4.3. Hình ảnh bệnh lý
- Trĩ: trĩ nội hay trĩ ngoại
- Ung thư trực tràng: tổn thương dạng sùi loét, nhiễm cứng hoặc polyp;
dễ chảy máu, làm hẹp lòng ống hậu môn.
- Polyp: có cuống hoặc không, bề mặt trơn láng, chảy máu hoặc có thể
sùi loét.
- Các bệnh lý khác: viêm loét đại trực tràng, ống hậu môn; dò, áp xe, dị
vật, ung thư ống hậu môn...
5. Nội soi ống tiêu hóa bằng viên nang
5.1. Giới thiệu về viên nang nội soi
- Viên nang nội soi
(Endoscopy Capsule = EC) có gắn một
camera tí hon sẽ ghi lại 3 hình mỗi giây
trong thời gian 12 giờ, hình ảnh thu lại được
rất rõ nét, độ phân giải lên đến 102,400
pixels. Với kích thước bé như viên thuốc
(11mm x 24mm), nhưng độ rộng góc quét
lên đến 150 độ.
- Viên nang nội soi chủ yếu chẩn
đoán và xác định vị trí chảy máu trong ruột
Hình 5: Viên nang nội soi non. Viên nang nội soi còn rất hữu ích cho
việc theo dõi khối u trong ruột non và
những cơn đau bụng không rõ nguyên nhân.
- Viên nang nội soi được nuốt và di chuyển như một mẩu thức ăn, từ
miệng đến thực quản, xuống dạ dày, ruột non và đến ruột già. Sau khi uống
một viên nang, bệnh nhân sẽ phải đeo dây đai gắn máy ghi dữ liện trong suốt
12 giờ. Bệnh nhân có thể uống nước để quá trình nội soi được thuận lợi và sau
4 tiếng có thể ăn nhẹ, không nên ăn kẹo cao su trong suốt quá trình kiểm tra.
Viên nang chỉ sử dụng một lần, không tái sử dụng. Thông thường, từ 1-3 ngày
sau đó, viên nang sẽ đi ra ngoài theo cách tự nhiên.
- Ưu điểm của nội soi bằng viên nang: không gây đau đớn, khó chịu
cho bệnh nhân, bệnh có thể vẫn sinh hoạt như bình thường, không cần sử
dụng thuốc gây mê, gây tê, an toàn tuyệt đối, hình ảnh quan sát rõ nét toàn bộ
hệ thống ruột non.
5.2. Chuẩn bị

60
 - Bệnh nhân nên nhịn ăn 12 giờ trước khi tiến hành nội soi. Chỉ nên
uống nước lọc, không ăn bất kỳ thức ăn nào và tránh các thức uống như sữa,
café hoặc thức uống có màu.
- Trước khi tiến hành 2 giờ, không nên uống bất kỳ thuốc gì (kể cả
bệnh nhân bị bệnh tiểu đường cũng tạm ngưng uống thuốc).
- Trước khi tiến hành 1 tuần, bệnh nhân không nên bổ sung chất có
chứa chất sắt.
- Đối với bệnh nhân đái tháo đường, cần phải được theo dõi hàm lượng
insulin một cách chính xác theo chỉ dẫn của bác sĩ.
- Bệnh nhân nên kiêng hút thuốc trong 12 giờ trước khi tiến hành nội
soi bằng viên nang.
- Bệnh nhân sẽ được uống thuốc nhuận tràng như: PEG hoặc Sodium
Phosphat trước khi tiến hành nội soi bằng viên nang 12 giờ.
- Bệnh nhân sẽ được uống thuốc chống tạo bọt Simethicone 20 phút
trước khi tiến hành nội soi.
- Trong ngày tiến hành nội soi bằng viên nang, bệnh nhân nên mặc đồ
rộng, thoải mái, không nên mặc váy hoặc đồ một mảnh.
- Trước khi tiến hành nội soi không nên sử dụng nước hoa, kem dưỡng
da hoặc son môi.
5.3. Chỉ định và chống chỉ định
* Chỉ định:
- Tìm các bệnh lý ở ruột non (vì nội soi cổ điển không xem được).
- Đau bụng kéo dài không rõ nguyên nhân.
- Phát hiện vị trí u bướu ở ống tiêu hóa.
- Tìm chỗ chảy máu ở ống tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa.
- Bệnh Crohn, ung thư, bệnh celiac, các polyp.
- Theo dõi kiểm tra sau khi X-quang hoặc xét nghiệm hình ảnh khác.
* Chống chỉ định:
- Nghẹt ống tiêu hóa (thí dụ : nghẹt môn vị) hay hẹp.
- Xuất huyết ồ ạt (ói máu, đi cầu máu nhiều).
5.4. Kết quả nội soi
- Sau 12 giờ, tất cả thông tin, hình ảnh thu nhận được tải về máy vi
tính. Một cuốn video với ít nhất 118.800 hình ảnh về hệ thống tiêu hóa của
bạn được ghi nhận để bác sĩ chẩn đoán và thông kết quả.

* Tài liệu tham khảo

1. Trường Đại học Y khoa Huế (2005), “Nội soi”, Bài giảng đào tạo kỹ năng
chuyên môn cho bác sĩ tuyến huyện, Nhà xuất bản Y học, trang 1-71.
2. Hoàng Trọng Thảng (2006), Bệnh tiêu hóa gan mật, Xét nghiệm thăm dò
và hội chứng tiêu hóa- gan mật Nhà xuất bản Y học.

61
* Câu hỏi lƣợng giá
1. Hình ảnh điển hình của loét dạ dày, NGOẠI TRỪ:
a. Ổ loét có thể hình tròn hoặc hình bầu dục
b. Bờ ổ loét rõ rệt đều đặn, nhẵn
c. Thành ổ loét dốc
d. Đáy ổ loét thường sạch hoặc phủ một lớp nhầy trắng nhạt
2. Vị trí loét hành tá tràng thường gặp nhất:
a. Thành trước
b. Thành sau
c. Thành bên
d. Không vị trí nào nêu trên
3. Chống chỉ định tương đối của nội soi đại tràng:
a. Có thai 3 tháng đầu hoặc 3 tháng cuối
b. Phình động mạch chủ hay động mạch chậu
c. Rối loạn đông máu, chảy máu
d. Tất cả đúng
4. Đặc điểm của viên nang nội soi, CHỌN CÂU SAI:
a. Không gây đau đớn khó chịu cho bệnh nhân
b. Hình ảnh quan sát rõ nét ở toàn bộ hệ thống ruột non
c. Bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt như bình thường trong khi nội soi
d. Sử dụng ít thuốc gây mê hoặc gây tê khi thao tác

ĐÁNH GIÁ HOẠT ĐỘNG CHỨC NĂNG CỦA ỐNG TIÊU HOÁ

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Phân tích được cơ sở sinh lý học của việc thăm dò hoạt động chức
năng ống tiêu hóa.
2. Xác định được phương pháp của các kỹ thuật thăm dò hoạt động
chức năng ống tiêu hóa.
3. Biện luận được kết quả thăm dò hoạt động chức năng ống tiêu hóa.

Hệ tiêu hóa có 4 hoạt động chức năng: cơ học, bài tiết, tiêu hóa, hấp
thu.
1. Thăm dò đánh giá hoạt động cơ học của ống tiêu hóa
1.1. Đo áp lực ống tiêu hóa
Đo áp lực ống tiêu hóa (manometry) là kỹ thuật sử dụng ống thông có

62
gắn cảm biến đưa vào trong ống tiêu hóa nhằm đánh giá các hoạt động cơ học
của ống tiêu hóa. Kỹ thuật này có thể thăm dò được hoạt động thành ống tiêu
hóa trên và thành ống tiêu hóa dưới cũng như có thể đo dược áp lực của các
cơ vòng đặc biệt như cơ vòng tâm vị, cơ vòng Oddi, cơ vòng hậu môn.
1.1.1. Đo áp lực cơ vòng đƣờng tiêu hóa trên
* Ứng dụng lâm sàng:
- Đánh giá chức năng cơ vòng thực quản: xác định trương lực cơ vòng
để đánh giá một số tình trạng của thực quản như không dãn cơ, co thắt thực
quản lan tỏa, đau thực quản, xơ cứng bì gây xơ cứng và thắt chặt các mô liên
kết trong thực quản. Bình thường áp lực thực quản khi nuốt là 15-25mmHg
(không bao giờ quá 45mmHg).
- Đánh giá chức năng cơ vòng tâm vị: xác định trương lực cơ vòng tâm
vị còn gọi là cơ thắt
dưới thực quản (LES:
lower esophageal
sphincter), bình thường
áp lực cơ vòng tâm vị
khoảng 10-30mmHg.
Áp lực tăng gặp trong
co thắt tâm vị và áp lực
giảm liên quan đến tình
trạng trào ngược dạ
dày-thực quản.
- Đánh giá chức
năng cơ vòng Oddi:
xác định trương lực cơ
Hình 1. Đo áp lực thực quản trong co thắt tâm vị vòng Oddi để đánh giá
tình trạng tắc nghẽn
đường mật, đường tụy.
* Chỉ định:
- Bệnh nhân có triệu chứng khó nuốt, nuốt nghẹn, đau khi nuốt, đau
ngực không liên quan đến tim.
- Bệnh nhân nghi ngờ có trào ngược dạ dày-thực quản hoặc đang phẫu
thuật chống trào ngược dạ dày-thực quản.
- Bệnh nhân nghi ngờ có rối loạn chức năng cơ vòng Oddi.
1.2. Đo áp lực cơ vòng đƣờng tiêu hóa dƣới
* Ứng dụng lâm sàng:
- Đánh giá chức năng của hậu môn: xác định trương lực cơ vòng hậu
môn để chẩn đoán nguyên nhân rối loạn đi cầu như đi tiêu không tự chủ do
giảm trương lực cơ vòng hậu môn hoặc táo bón do tăng trương lực cơ vòng

63
hậu môn. Ngoài ra, kỹ thuật này còn giúp xác định "ngưỡng cảm giác mắc
cầu" qua khảo sát bơm bong bóng trực tràng. Nếu ngưỡng quá thấp thì phân
chứa càng nhiều, gây táo bón. Nếu ngưỡng càng cao thì đi cầu càng lắt nhắt vì
phân chứa trong trực tràng không nhiều nhưng đã mắc đi cầu.
- Đánh giá chức năng cơ vòng trong và ngoài đoạn cuối ống tiêu hóa:
xác định trương lực đoạn cuối ống tiêu hóa để đánh giá chức năng điều hòa
đại tiện, tình trạng táo bón, chẩn đoán co giật cơ vùng chậu, đại tràng.
* Chỉ định:
- Hỗ trợ chuẩn đoán các bệnh về hậu môn-trực tràng và đánh giá chức
năng hậu môn-trực tràng sau phẫu thuật.
- Điều trị phản hồi sinh vật bệnh táo bón, đại tiện không điều tiết.
1.2. Đo pH thực quản
Đo pH thực quản được chỉ định trong bệnh lý trào ngược dạ dày-thực
quản (GERD: Gastroesophageal reflux disease) do suy yếu cơ thắt dưới thực
quản và sự tăng áp lực trong dạ dày. Chất nhầy trong thực quản với bicarbonat
trộn lẫn nước bọt nên có tính kiềm. Ở điều kiện bình thường vẫn có một ít
dịch từ dạ dày trào ngược lên thực quản, khi đó chất nhầy thực quản sẽ trung
hòa HCl và làm giảm sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản. Sau
đó sóng nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược xuống dạ dày. Trong
bệnh lý trào ngược dạ dày-thực quản, lượng dịch vị trào ngược nhiều làm thay
đổi pH thực quản.
Đo pH thực quản là kỹ thuật sử dụng điện cực thủy tinh nối với một
máy pH kế dùng để theo dõi pH liên tục (monitoring) trong một khoảng thời
gian có thể là 2 giờ, 6 giờ, 8 giờ, 12 giờ, 18 giờ và thường là 24 giờ. Cách
làm: đưa điện cực vào dạ dày, sau đó kéo dần ra, khi thấy pH tăng đột ngột
lên nhiều đơn vị chứng tỏ điện cực nằm trong thực quản, vị trí thường đo là
5cm trên tâm vị.

Hình 2: Đo pH thực quản liên tục trong 24h bằng thiết bị theo dõi di động
Hồi lưu dịch vị được coi như là bình thường nếu:
- Số lượng những đợt hồi lưu trên 5 phút xảy ra không quá 3 lần/24h.

64
 - Tỷ lệ thời gian pH xuống dưới 4 không kéo dài quá 4% của tổng thời
gian ống soi nằm trong thực quản.
- Tổng số lần trào ngược dịch vị <50 lần/24h.
- Thời gian dài nhất của mỗi lần trào ngược dịch vị ở mức pH <4 không
quá 9 phút.
Nếu trào ngược dịch vị quá tiêu chuẩn trên thì được coi như có GERD
1.3. Các kỹ thuật khác
- Nội soi tiêu hóa.
- Siêu âm giúp đánh giá trào ngược dạ dày-thực quản khi phát hiện
luồng trào ngược.
- Thăm dò hoạt động điện ống tiêu hóa: kỹ thuật này đánh giá hoạt
động cơ học của ống tiêu hóa thông qua việc ghi lại điện thế hoạt động từng
phân đoạn của ống tiêu hóa. Một số kỹ thuật đã được nghiên cứu như: điện
thực quản; điện dạ dày (GEA) là kỹ thuật đưa điện cực vào bên trong dạ dày
và ghi điện dạ dày (EGG: electrogastrography) là kỹ thuật đặt điện cực bên
ngoài da vùng thượng vị; đo điện cơ vùng chậu như đo điện thế cơ mu-trực
tràng (bình thường điện thế <2volt).
2. Thăm dò đánh giá hoạt động bài tiết của ống tiêu hóa
2.1. Thăm dò chức năng bài tiết dịch vị
2.1.1. Thăm dò bài tiết dịch vị cơ sở
* Khái niệm:
Dịch vị cơ sở (BAO: basal acid out put) là dịch vị lúc đói được tiết ra
sau khi nhịn ăn ít nhất 12 giờ, nó đánh giá sự bài tiết của tế bào thành khi nghỉ
ngơi. Sự bài tiết này chịu ảnh hưởng của dây thần kinh phế vị.
* Tiến hành:
Nghiệm pháp tiến hành vào buổi sáng lúc bệnh nhân nhịn đói ít nhất 12
giờ. Cho bệnh nhân nuốt ống thông Einhorn vào tới dạ dày (khoảng 45cm) rồi
hút dịch vị cho vào một ống nghiệm đánh dấu A. Sau 15 phút, lại nhẹ nhàng
hút lấy toàn bộ dịch vị mới bài tiết cho vào một ống nghiệm khác đánh dấu B,
đây cũng là dịch vị cơ sở phản ánh lưu lượng bài tiết dịch vị trong điều kiện
cơ sở. Tiếp theo đó kích thích bài tiết dịch vị bằng một trong những phương
pháp mô tả sau và cứ 15 phút lại nhẹ nhàng hút lấy toàn bộ dịch vị cho vào
những ống nghiệm đánh số lần lượt 1, 2, 3 …8. Những mẩu dịch vị này phản
ánh động hình bài tiết dịch vị khi bị kích thích như trong lúc ăn. Trong suốt
thời gian làm nghiệm pháp, bệnh nhân không nuốt nước bọt, nếu có nước bọt
phải nhổ ra.
Các phương pháp kích thích bài tiết dịch vị:
- Thăm dò vai trò của dây thần kinh X - nghiệm pháp insulin: định
lượng glucose huyết sau đó tiêm 10 đơn vị insulin vào tĩnh mạch (chống chỉ
định cho các bệnh nhân đã bị hạ glucose máu). Sau nửa giờ lấy máu kiểm tra

65
nếu glucose máu giảm 40% so với lúc đầu thì nghiệm pháp mới đáng tin cậy.
Cơ chế của nghiệm pháp này là insulin gây hạ đường huyết làm kích thích
dây X gây tăng bài tiết dịch vị. Do vậy, nghiệm pháp này được sử dụng để
xác định vai trò của dây X, đặc biệt để kiểm tra phẫu thuật cắt dây X.
- Thăm dò khả năng hoạt động của tuyến: kích thích các tuyến dạ dày
bằng một trong các nghiệm pháp sau:
+ Nghiệm pháp cafein: qua ống thông bơm vào dạ dày 0,2g cafein cùng
với 3 ml nước. Phương pháp này hiện nay ít được dùng vì ít giá trị, không
kích thích được tối đa các tuyến dịch vị.
+ Nghiệm pháp histamin: tiêm dưới da histamin clohydrat 0,04mg/kg.
Đây là một phương pháp kinh điển đã biết từ lâu hiện vẫn giữ nguyên vai trò
quan trọng của nó.
+ Nghiệm pháp gastrin: tiêm dưới da gastrin 2g/kg. Kết quả rất ổn
định, tuy nhiên gastrin đắt tiền nên ít được sử dụng.
+ Ngoài ra còn có thể sử dụng histalog hoặc dùng một bữa ăn thử.
* Đánh giá dịch vị cơ sở:
- Tính chất vật lý:
+ Thể tích: không quá 100ml (ống A) nếu tăng có thể gặp trong hẹp
môn vị. Lưu lượng bài tiết dịch vị cơ sở bình thường 28-29mL/15 phút (ống
B). Kích thích bằng tiêm insulin hoặc histamin lưu lượng tăng nhẹ trong 15
phút đầu và trở về bình thường sau 30 phút.
+ Màu sắc: trong, không màu. Nếu vẩn đục do cặn thức ăn có thể gặp
trong hẹp môn vị. Màu vàng do trào ngược dịch tá tràng, màu đỏ do xuất
huyết.
+ Độ quánh: hơi quánh và dính do có chất nhầy.
- Tính chất hoá học:
+ HCl: đậm độ tối đa 145mmol/lít, tồn tại dưới 2 dạng HCl tự do và
phối hợp với protein. Lưu lượng HCl toàn phần bằng 1,34-2,15mEq/15 phút.
Kích thích bằng tiêm insulin hoặc histamin lưu lượng tăng trong 15 phút đầu
và giảm dần trở về bình thường sau 75 phút (insulin) và sau 45 phút
(histamin).
+ Ion carbonat: chỉ có khi dịch vị vô toan với đậm độ 1-10 mmol/L.
+ Chlorua bao gồm Cl- của HCl và Clo tự do, đậm độ 50-170 mmol/L.
+ Các chất điện giải: Na+ 10-120mEq/L; K+ 5-10mEq/L; Ca++ 1-
5mmol/L, ngoài ra còn: SO4, PO4…
+ Chất nhầy bao gồm: mucoprotein: 30-700mg%; mucus.
+ Pepsin: lưu lượng bài tiết pepsin giảm trong viêm teo niêm mạc dạ
dày và có thay đổi trong ung thư.
+ Cathepsin: cũng là enzym phân giải protein nhưng bền vững hơn
pepsin.

66
 + Lap- ferment hoặc presure: kết tủa sữa.
+ Các thành phần khác: yếu tố nội, chất xác định nhóm dịch vị A và
H…
2.1.2. Các phƣơng pháp thăm dò bài tiết dịch vị khác
- Đo dịch dạ dày ban đêm: cho người bệnh nuốt ống thông Einhorn và
hút dịch dạ dày liên tục từ 8 giờ tối đến 3 giờ sáng hôm sau: bình thường tổng
số dịch dạ dày ban đêm là 500ml và tổng lượng HCl là 10-20mEq. Trong hội
chứng Zollnger Ellison dịch dạ dày rất nhiều và rất toan (dịch dạ dày ban đêm
trên 2000ml và trên 100mEq HCL tự do).
- Định lượng bài tiết acid ngay trong dạ dày: đây là một phương pháp
sinh lý nhất, cho phép đánh giá các nội tiết tố và thời gian lưu thức ăn trong
dạ dày. Kỹ thuật: đặt ống thông dạ dày và hút liên tục từng phút một để định
lượng hoặc đặt một điện cực do pH bằng CIK vào dạ dày và định lượng HCl
ngay trong dạ dày.
- Định lượng pepsinogen I và II trong máu, uropepsin trong nước tiểu
(dạng bài tiết của pepsinogen trong nước tiểu).
- Định lượng gastrin máu: trong hội chứng Zollinger – Ellison.
- Test Schilling: dùng vitamin B12 đánh dấu, đo yếu tố nội sinh.
2.2. Thăm dò chức năng bài tiết dịch tụy
2.2.1. Thăm dò bài tiết dịch tụy qua ống thông
* Tiến hành:
Đưa ống Einhorn qua đường mũi xuống tá tràng. Các điều kiện và bước
tiến hành giống như thăm dò bài tiết dịch vị cơ sở đã trình bày ở trên. Các
phương pháp kích thích bài tiết dịch tụy:
- Nghiệm pháp HCl hoặc dầu olive: nhẹ nhàng bơm qua ống thông
10mL dung dịch HCl 0,1N đã có nhiệt độ 370C hoặc dầu olive. Phương pháp
kích thích này cho kết quả tương đối ổn định.
- Nghiệm pháp secretin hoặc pancreozymin: tiêm tĩnh mạch secretin
hoặc pancreozymin.
* Đánh giá dịch vị:
Dịch hút ra từ tá tràng không phải là dịch tụy tinh khiết mà là hỗn dịch
của dịch tụy, mật và dịch ruột. Cho nên xác định nồng độ các chất không quan
trọng bằng xác định lưu lượng bài tiết của các chất.
- Màu: dịch trong suốt, màu hơi vàng.
- Lưu lượng bài tiết trypsin: bình thường khi chưa kích thích, lưu lượng
bài tiết trypsin ở người trưởng thành bằng 532 đơn vị/phút. Lưu lượng trypsin
giảm trong suy dinh dưỡng, viêm tụy…
- Lưu lượng bài tiết lipase: bình thường khi chưa kích thích, lưu lượng
bài tiết lipase bằng 1168 đơn vị/phút

67
 - Lưu lượng bài tiết amylase: bình thường khi chưa kích thích, lưu
lượng bài tiết lipase bằng 2608 đơn vị/phút. Lưu lượng lipase giảm trong suy
dinh dưỡng nặng.
2.2.2. Thăm dò bài tiết dịch tụy bằng định lƣợng men tụy
2.2.2.1. Định lƣợng trypsin trong phân
Trypsin trong phân là phần trypsin của dịch tụy chưa bị các vi khuẩn
phân giải được đào thải ra ngoài. Do vậy, trypsin trong phân bình thường chỉ
thấy ở trẻ em với đặc điểm nhu động ống tiêu hóa mạnh và mật độ vi khuẩn
thấp. Ở người trưởng thành không tìm thấy men này trong phân.
Hoạt độ trypsin bình thường:
- Trẻ 10-16 tháng: 12046 đơn vị/g phân
- Trẻ 14-22 tháng: 25766 đơn vị/g phân
- Trẻ 29-33 tháng: 314141 đơn vị/g phân
Hoạt độ trypsin giảm tương ứng với mức độ suy dinh dưỡng của trẻ.
2.2.2.2. Định lƣợng amylase trong huyết thanh và nƣớc tiểu
Amylase là enzym xúc tác phản ứng thuỷ phân tinh bột, glycogen để
tạo thành các sản phẩm trung gian như dextrin, maltose, glucose... Nguồn gốc
của amylase ở người amylase có 2 loại: P-amylase có ở tuỵ và S-amylase có ở
tuyến nước bọt và một số cơ quan khác (như ở phổi, buồng trứng, niêm mạc
ruột non, tổ chức mỡ...). Bình thường amylase huyết thanh có khoảng 40% là
amylase của tuỵ và 60% amylase của tuyến nước bọt.
Hoạt độ amylase máu, nước tiểu bình thường:
Bảng 1: Giá trị bình thường của hoạt độ amylase trong máu và nước tiểu ở 370C
Hãng Amylase huyết thanh, Amylase nƣớc tiểu
huyết tƣơng
Vipharco (Pháp) <90 U/L < 490 U/L (<450 U/24h)
Roche (Nhật Bản) 28-100 U/L < 460 U/L
Human < 220 U/L 900 U/24h
Boeringer Mannheim (Đức) <220 U/L <1000U/L (<900U/24h)
- Amylase huyết thanh tăng cao trong viêm tụy cấp, đặc biệt cao trong
viêm tụy cấp có hoại tử. Có nhiều tác giả cho rằng hoạt độ amylase máu tăng
cao, lớn hơn 1850 u/l thì tụy luôn có tổn thương mà tổn thương này có thể
điều trị bằng phẫu thuật (hay xảy ra nhất là sỏi đường dẫn mật), tuyến tụy mất
chức năng hay chỉ là phù nề tụy. Nếu hoạt độ amylase từ 460- 925 U/l thì
luôn luôn kết hợp với tổn thương tụy mà tổn thương này không thể điều trị
bằng phẫu thuật. Ví dụ: chảy máu tụy, hoại tử tụy.
Ngoài ra amylase huyết thanh còn tăng trong một số trường hợp khác
như:
+ Đợt cấp của viêm tụy mạn.

68
 + Tắc ống dẫn tụy do: sỏi hoặc u; thuốc gây co thắt đột ngột cơ vòng
(như opiat, codein, methylcholin, chlorothiazide), mức tăng amylase huyết
thanh từ 2-15 lần so với bình thường.
+ Biến chứng của viêm tụy (nang giả tụy, cổ trướng, apxe).
+ Chấn thương tụy, vết thương bụng.
+ Các u ác tính (đặc biệt là u phổi, u buồng trứng, u tụy, u vú...) thường
tăng hơn 25 lần so với giới hạn bình thường (điều này hiếm khi thấy ở viêm
tụy).
+ Suy thận tiến triển: thường tăng, thậm chí cả khi không có viêm tụy.
+ Tăng tiết amylase.
+ Loét dạ dày-tá tràng thủng vào tụy.
+ Do sỏi, hoặc u chèn ép tắc đường dẫn của tụy.
+ Ung thư tuyến tụy.
+ Đôi khi, trong viêm gan truyền nhiễm, amylase không có nguồn gốc
tụy vào máu tăng. Tắc ruột, xơ gan, các bệnh về thận, thiểu niệu thì amylase
nước tiểu giảm làm tăng amylase máu.
- Amylase giảm khi tụy bị hoại tử lan rộng, ngoài ra nó còn giảm trong
một số bệnh lý như viêm tuỵ mạn tính, viêm tụy mạn tính tiến triển, xơ hóa
ống dẫn tụy tiến triển.
2.2.2.3. Định lƣợng lipase máu
Lipase là enzym chỉ có ở tuỵ, có tác dụng thuỷ phân lipid (như
triglycerid, phospholipid), là enzym bị ức chế bởi các chất như quinin, eserin,
disopropylfluorophosphat và được taurocholat và glycocholat hoạt hoá.
Lipase máu tăng cao trong một số trường hợp sau:
- Viêm tụy cấp; có thể tăng duy trì trong 14 ngày sau khi amylase máu
trở về bình thường.
- Tắc nghẽn ống dẫn tụy do: sỏi, dùng thuốc co thắt cơ vòng gây tăng từ
12 - 15 lần so với bình thường, tắc nghẽn một phần kết hợp với thuốc tăng tiết
lipase.
- Ngoài bệnh tuỵ ra, lipase còn tăng trong một trường hợp khác như:
thủng hay u đường tiêu hóa, đặc biệt có liên quan với tụy; tổn thương tổ chức
mỡ sau chấn thương; phẫu thuật và một số trường hợp xơ gan.
Trong thực tế, xét nghiệm lipase huyết tương hầu như ít được dùng trong
lâm sàng.
3. Thăm dò đánh giá hoạt động tiêu hóa của ống tiêu hóa
- Xét nghiệm định tính: phát hiện sự có mặt của một số thành phần trong
phân như:
+ Amidon bằng lugol (bình thường không có).
+ Mỡ bằng Sudan III (bình thường chỉ có rất ít).
+ Mỡ bằng soi kính hiển vi (bình thường chỉ có rất ít).

69
 Sự có mặt của các thành phần đó ở phân đều chứng tỏ tình trạng bệnh lý
của bộ máy tiêu hoá, nhất là của tuỵ tạng.
- Xét nghiệm định lượng: để chính xác hơn người ta làm “bilăng tiêu
hoá‟‟ nghĩa là cho người bệnh ăn một số lượng nhất định về protid hoặc lipid,
sau đó định lượng các chất ấy đã thải ra ở phân; bình thường số lượng lipid
được thải ra không quá 5% số lượng ăn vào.
Gần đây, các phương pháp hiện đại đã áp dụng đồng vị phóng xạ trong
bilăng: dùng triolein và axit oleic đánh dấu với I123, hoặc abumin và
polyvinyl-pyrolidon đánh dấu với I123 cho người bệnh ăn rồi định lượng số
phóng xạ được thải ra ở phân.
4. Thăm dò đánh giá hoạt động hấp thu của ống tiêu hóa
Ruột non có nhiệm vụ chủ yếu là hấp thu các thức ăn đã qua quá trình
tiêu hoá. Chỗ cặn được đưa dần xuống đại tràng và đại tràng chỉ có nhiệm vụ
bớt nước lại và dồn phân thành khuôn ngoài nhiệm vụ hoàn thành sự tiêu hoá
xenluloza. Cho nên thăm dò chức năng hấp thu chủ yếu là thăm dò chức năng
hấp thu của ruột non. Về nguyên tắc có thể chia thăm dò đánh giá hoạt động
hấp thu ra hai loại:
- Thăm dò chức năng hấp thu ở ruột non dựa trên sự chênh lệch vào ra
ở ruột non: nguyên tắc của kỹ thuật này là xác định chính xác số lượng chất
ăn vào và số lượng chất ây còn lại trong phân, phần chênh lệch được coi là đã
hấp thu ở ruột non và thường được biểu diễn dưới dạng %. Ví dụ: làm bilan
protid bằng phương pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (anbumin
hoặc polyvinylkyrolidon đánh dấu với I131), làm bilan chất mỡ bằng phương
pháp kinh điển hay bằng đồng vị phóng xạ (triclein hoặc axit oleic đánh dấu
với I131).
- Thăm dò chức năng hấp thu ở ruột non dựa trên sự định lượng các
chất trong máu: nguyên tắc của kỹ thuật này là xác định chính xác số lượng
chất ăn vào và nồng độ của chất đó trong máu sau khi ăn. Ví dụ:
+ Định lượng các chất dinh dưỡng: định lượng protein máu và điện đi,
định lượng lipid và cholesterol máu, định lượng glucose máu qua nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Vì sự điều chỉnh glucose máu còn
bị chi phối bởi nhiều yếu tố khác (tuỵ tạng, gan, thượng thận), không phản
ánh trung thực khả năng hấp thu glucid bởi ruột non nên hiện nay, để đánh giá
khả năng của ruột, người ta dùng một loạt đường khác có tính chất đặc hiệu
hơn, đó là D-xyloza. Nghiệm pháp D-xyloza tiến hành như sau cho người
bệnh uống 25g D-xyloza rồi tập trung nước tiểu trong 5 giờ sau để định lượng
D-xyloza (bình thường phải có 5 đến 6 g ở nước tiểu) và định lượng D-xyloza
ở máu sau hai giờ (bình thường phải có 35g%).
+ Định lượng vitamin và các chất khác: định lượng beta caroten, B12,
axitfolic, sắt, canxi… trong máu.

70
* Tài liệu tham khảo
1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), “Thăm dò chức năng
tiêu hóa”, Một số thăm dò chức năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học, trang 108-
122.
2. Hoàng Trọng Thảng (2006), “Xét nghiệm thăm dò và hội chứng tiêu hóa-
gan mật”, Bệnh tiêu hóa gan mật, Nhà xuất bản Y học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Ứng dụng nào không phải của đo áp lực cơ vòng hậu môn:
a. Đánh giá chức năng cơ vòng trong và ngoài đoạn cuối trực tràng;
b. Đánh giá chức năng điều hòa đại tiện
c. Chẩn đoán co giật cơ chậu, kết tràng lớn
d. Chẩn đoán nhận biết tiêu chảy
2. Vị trí thường đo pH thực quản suốt 24 giờ là trên tâm vị:
a. 2cm
b. 3 cm
c. 4 cm
d. 5cm
3. Đặc điểm của dịch vị bình thường, CHỌN CÂU SAI:
a. Khối lượng lúc đói không quá 100ml
b. Độ quánh: hơi quánh và dính do có chất nhầy
c. Màu sắc đục
d. a và b đúng
4. Lipase máu tăng cao trong một số trường hợp sau, NGOẠI TRỪ:
a. Viêm tụy cấp
b. Sỏi
c. Dùng thuốc co thắt cơ vòng
d. Quai bị

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG CỦA MỘT CÁ THỂ

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Nêu được khái niệm về đánh giá tình trạng dinh dưỡng
2. Trình bày được phương pháp nhân trắc học trong đánh giá tình tạng
dinh dưỡng: kỹ thuật, các chỉ số thường dùng, nhận định kết quả.

71
 3. Áp dụng được phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ
em, lứa tuổi vị thành niên và người trưởng thành.

1. Khái niệm về đánh giá tình trạng dinh dƣỡng

Dinh dưỡng có liên quan mật thiết với tình trạng sức khoẻ. Tình trạng
dinh dưỡng có thể được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ
tiêu hoá sinh và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức đáp ứng
nhu cầu dinh dưỡng. Tình trạng dinh dưỡng của các cá thể là kết quả của ăn
uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể. Số lượng và chủng loại thực
phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của con người khác nhau tùy theo
tuổi, giới, tình trạng sinh lý (ví dụ: thời kỳ có thai, cho con bú...) và mức độ
hoạt động thể lực và trí lực. Cơ thể sử dụng các chất dinh dưỡng có trong thực
phẩm không những phải trải qua quá trình tiêu hoá, hấp thu mà còn phụ thuộc
vào các yếu tố khác như sinh hoá và sinh lý trong quá trình chuyển hoá.
Một số phương pháp định lượng chính thường được sử dụng trong đánh
giá tình trạng dinh dưỡng như:
- Nhân trắc học.
- Điều tra khẩu phần và tập quán ăn uống.
- Các thăm khám thực thể/dấu hiệu lâm sàng, đặc biệt chú ý tới các
triệu chứng thiếu dinh dưỡng kín đáo và rõ ràng.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu là hoá sinh ở dịch thể và các
chất bài tiết (máu, nước tiểu...) để phát hiện mức bão hoà chất dinh dưỡng.
- Các kiểm nghiệm chức phận để xác định các rối loạn chức phận do
thiếu hụt dinh dưỡng.
- Đánh giá các yếu tố sinh thái liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và
sức khoẻ.
Gần đây, một số phương pháp định tính cũng đã được sử dụng trong
đánh giá tình trạng dinh dưỡng.
2. Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp nhân trắc học
2.1. Các kích thƣớc thƣờng sử dụng
Nhân trắc học dinh dưỡng có mục đích đo các biến đổi về kích thước và
cấu trúc cơ thể theo tuổi và tình trạng dinh dưỡng. Phương pháp nhân trắc học
có những ưu điểm là đơn giản, an toàn và có thể điều tra trên một mẫu lớn.
Trang thiết bị không đắt, dễ vận chuyển. Có thể khai thác đánh giá được các
dấu hiệu về tình trạng dinh dưỡng trong quá khứ và xác định được mức độ suy
dinh dưỡng. Tuy nhiên phương pháp nhân trắc học cũng có một vài nhược
điểm như: không đánh giá được sự thay đổi về tình trạng dinh dưỡng trong
giai đoạn ngắn hoặc không nhạy để xác định các thiếu hụt dinh dưỡng đặc
hiệu.
Hầu hết các phương pháp nhân trắc được sử dụng để đánh giá cấu trúc

72
cơ thể đều dựa trên sự phân biệt thành 2 khối: khối mỡ và khối nạc. Kỹ thuật
nhân trắc có thể đánh giá gián tiếp những thành phần này của cơ thể và sự
thay đổi số lượng cũng như tỷ lệ của chúng có thể dùng như những chỉ số về
tình trạng dinh dưỡng. Ví dụ: Mỡ là dạng dự trữ năng lượng chính trong cơ
thể và rất nhậy để đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng cấp. Sự thay đổi lượng
mỡ của cơ thể gián tiếp cho biết có sự thay đổi trong cân bằng năng lượng.
Khối cơ của cơ thể phần lớn protein và cũng là thành phần chính của khối
không mỡ, nó được coi là một chỉ số về dự trữ protein của cơ thể. Sự dự trữ
này trở nên giảm sút trong trường hợp bị suy dinh dưỡng trường diễn dẫn tới
khối cơ bị teo đi.
Một số kích thước sau đây thường được sử dùng (bảng 1).
Bảng 1. Một số kích thước thường sử dụng
Tuổi Kích thƣớc
Trẻ sơ sinh - Cân nặng sơ sinh
- Chiều dài nằm sơ sinh
- Vòng đầu sơ sinh
1 đến 60 tháng tuổi - Cân nặng
- Chiều dài (<24 tháng)
- Chiều cao (>24 tháng)
- Nếp gấp da ở cơ tam đầu và nhị đầu
- Vòng cánh tay
5 đến 11 tuổi - Cân nặng
- Chiều cao
- Vòng cánh tay
- Vòng đầu
- Vòng ngực
- Nếp gấp da ở cơ tam đầu
11 đến 20 tuổi - Cân nặng
- Chiều cao
- Nếp gấp da ở cơ tam đầu, dưới xương bả vai
- Phần trăm mỡ của cơ thể
20 đến 60 tuổi - Cân nặng
- Chiều cao
- Vòng cánh tay và vòng cơ
- Nếp gấp da ở cơ tam đầu
- Phần trăm mỡ của cơ thể

73
 > 60 tuổi - Cân nặng
- Chiều cao/sải tay
- Vòng cánh tay
- Nếp gấp da ở cơ tam đầu, dưới xương bả vai
- Chiều cao đầu gối
- Vòng bụng chân
Tóm lại, những kích thước cơ bản đối với mọi nhóm tuổi là chiều cao,
cân nặng, nếp gấp da ở cơ tam đầu và vòng cánh tay. Đối với trẻ em trước tuổi
đi học, có thể đo thêm vòng đầu và vòng ngực. Muốn đánh giá tình trạng dinh
dưỡng phải biết được tuổi, cân nặng, chiều cao cũng như các kích thước nhân
trắc khác.
2.2. Kỹ thuật
* Cân nặng:
Đó là số đo thường dùng nhất, cân nặng của một người trong ngày buổi
sáng nhẹ hơn buổi chiều. Sau một buổi lao động nặng nhọc, cân nặng giảm đi
rõ rệt do mất mồ hôi. Vì thế nên cân vào buổi sáng khi ngủ dậy, sau khi đã đi
đại biểu tiện và chưa ăn uống gì. Nếu không, cân vào những giờ thống nhất
trong điều kiện tương tự (trước bữa ăn, trước giờ lao động).
Cân trẻ em: nên cởi hết quần áo. Trường hợp cháu quấy khóc, không dỗ
được, có thể cân mẹ cháu rồi cân mẹ bế cháu. Cần chú ý trừ ngay để lấy số
cân nặng thực tế của cháu.
Cân người lớn: nam giới chỉ mặc quần đùi, cởi trần, không đi giày dép;
nữ giới mặc quần áo gọn nhất và phải trừ bớt cân nặng trung bình của quần áo
khi tính kết quả. Người được cân đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn
thẳng, trọng lượng bổ đều cả hai chân. Cân đặt ở vị trí ổn định và bằng phẳng,
chỉnh cân về vị trí cân bằng ở số 0. Hàng ngày phải kiểm tra cân hai lần bằng
cách dùng quả cân chuẩn để kiểm soát độ chính xác, độ nhậy của cân. Cân
nặng được ghi với 1 hoặc 2 số lẻ, thí dụ 11,2kg tùy theo loại cân có độ nhạy
100 hoặc 10g.
* Chiều cao:
- Đo chiều cao đứng:
+ Bỏ guốc dép, đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo. Lưu ý để
thước đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang.
+ Gót chân, mông, vai và đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước
đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo đường thẳng nằm ngang, hai tay
bỏ thõng theo hai bên mình.
+ Dùng thước vuông hoặc gỗ áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo.
+ Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ.
- Đo chiều dài nằm:
+ Để thước trên mặt phẳng nằm ngang

74
 + Đặt cháu nằm ngửa, một người giữ đầu để mắt nhìn thẳng lên trần
nhà, mảnh gỗ chỉ số 0 của thước áp sát đỉnh đầu. Một người ấn thẳng đầu gối
và đưa mảnh gỗ ngang thứ hai áp sát gót bàn chân, lưu ý để gót chân sát mặt
phẳng nằm ngang và bàn chân thẳng đứng.
+ Đọc kết quả và ghi số cm với 1 số lẻ, ví dụ: 53,2cm (độ nhạy 1mm).
Cần lưu ý so sánh với bảng phù hợp, vì cách đo chiều dài nằm và chiều cao
đứng có sai số khác nhau 1-2cm.
* Đo bề dày lớp mỡ dưới da
Bề dày lớp mỡ dưới da (BDLMDD) được dùng như một số đo trực tiếp
sự béo trệ (chỉ số khối cơ thể BMI sẽ được nói ở phần sau, không thể dùng để
phân biệt giữa sự thừa cân nặng bởi béo trệ, sự nở nang cơ bắt với phù)
BDLMDD ước lượng kích thước kho dự trữ mỡ dưới da và từ đó cho phép
ước lượng tổng số lượng mỡ của cơ thể. Tất nhiên sự thay đổi trong phân bố
lượng mỡ dưới da còn phụ thuộc vào nòi giống, dân tộc và tuổi.

Hình 1. Đo bề dày lớp mỡ dưới da bằng compa Harpenden Calliper

Bề dày lớp mỡ dưới da được đo bằng compa chuyên dùng: Harpenden,
Holtain, Lange, Mc Gaw. Hiện nay người ta thường dùng loại compa
Harpenden, hai đầu compa là 2 mặt phẳng, tiết diện 1 cm2, có một áp lực kế
gắn vào compa đảm bảo khi compa kẹp vào da bao giờ cũng ở một áp lực
không đổi khoảng 10-20g/mm2.
Bảng 2. Các vị trí và cách đo bề dày lớp mỡ dưới da
Vị trí Cách xác định Cách đo
Nếp gấp Điểm giữa cánh tay trên, tay Điều tra viên: Dùng ngón cái và
da cơ tam bên trái (giữa mỏm cùng vai ngón trỏ của tay véo da và tổ
đầu và điểm trên lồi cầu) trong chức dưới da ở điểm giữa mặt sau
tư thế tay buông thõng tự cánh tay, ngang mức đã đánh
nhiên. dấu.
Nâng nếp da khỏi mặt cơ thể
khoảng 1 cm (trục của nếp da
trùng với trục của cánh tay). Đặt
mỏm compa vào để đo.
Đọc và ghi lại kết quả với đơn vị
là mm

75
Nếp gấp Điểm đo ngang mức như với Nếp gấp da được nâng khỏi mặt
da cơ nhị cơ tam đầu cơ khoảng 1cm tại điểm đã xác
đầu Đo ở mặt trước cánh tay trái định.
ngay trực tiếp trên mặt cơ. Đo như với cơ tam đầu
Đọc và ghi lại kết quả
Nếp gấp Điểm đo ngay trên đường bờ Nếp gấp da được nâng lên với
da dưới chéo của xương bả vai trái. trục của nó tạo thành một góc 45o
xương bả Ngay phía dưới góc dưới so với mặt phẳng ngang.
vai xương bả vai (Ngang mức Đo như với cơ tam đầu
với điểm đo ở cơ tam đầu Đọc và ghi lại kết quả
gióng vào ở tư thế tay trái
buông thõng tự nhiên).
Nếp gấp Điểm đo ngay phía trên mào Nếp da được nâng lên với trục
da mạng chậu trái và ngay phía sau song song với đường lõm da theo
sườn đường nách giữa chiều chếch vào trong, xuống
dưới ở vùng đó.
2.3. Nhận định kết quả
* Nhận định tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em
- Các chỉ số thường được sử dụng:
+ Cân nặng theo tuổi: cân nặng theo tuổi phản ánh tình trạng thiếu dinh
dưỡng nói chung, chỉ tiêu cân nặng theo tuổi phản ánh tốc độ phát triển của
đứa trẻ.
+ Chiều cao theo tuổi: chiều cao theo tuổi thấp phản ánh tình trạng thiếu
dinh dưỡng kéo dài hoặc thuộc về quá khứ, làm cho đứa trẻ bị còi (stunting).
+ Cân nặng theo chiều cao: cân nặng theo chiều cao thấp phản ánh tình
trạng thiếu dinh dưỡng ở thời kỳ hiện tại, gần đây, làm cho đứa trẻ ngừng lên cân
hoặc tụt cân nên bị còm (wasting).
Khi áp dụng các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng,
cần chú ý rằng chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cấp
tính là cân nặng theo chiều cao, do đó nên sử dụng trong các đánh giá nhanh
sau thiên tai, các can thiệp ngắn hạn. Chiều cao theo tuổi lại là chỉ tiêu thích
hợp nhất để đánh giá tác động dài hạn, nghĩa là để theo dõi ảnh hưởng của các
thay đổi về điều kiện kinh tế xã hội. Khi cả hai chỉ tiêu chiều cao theo tuổi và
cân nặng theo chiều cao đều thấp hơn ngưỡng đề nghị, đó là thiếu dinh dưỡng
thể phối hợp, đứa trẻ vừa còi vừa còm. Chỉ tiêu cân nặng theo tuổi là một chỉ
tiêu chung, không mang giá trị đặc hiệu như hai chỉ tiêu trên.
- Cách nhận định kết quả: sử dụng quần thể tham chiếu và đánh giá
theo một trong các giới hạn "ngưỡng" (cut-off-point) như sau:
+ Theo phân bố thống kê so với quần thể tham chiếu: là thang đánh giá

76
được WHO đề nghị sử dụng hiện nay. "Ngưỡng" để coi là thừa cân khi số cân
nặng theo chiều cao trên +2SD và cần đo thêm bề dày lớp mỡ dưới da. Điểm
ngưỡng ở dưới -2SD được coi là nhẹ cân với các mức độ sau:
Từ dưới -2SD đến -3SD : suy dinh dưỡng độ I
Từ dưới -3SD đến -4SD : suy dinh dưỡng độ II
Dưới -4SD : suy dinh dưỡng độ III
+ Theo % so với quần thể tham chiếu: như các thang phân loại của
Gomez và Jelliffe.
+ Theo Z score hay SD score:

+ Theo Xentin (Percentile): nhiều khi người ta sắp xếp các kích thước
nhân trắc theo xentin so với quần thể tham chiếu. Ở mốc 3 xentin (nghĩa là có
3% số trẻ dưới mốc này) gần tương đương với -2SD (chính xác là -1,881SD),
nên dưới mốc này có thể xếp vào loại thiếu dinh dưỡng. Thường các bảng
xentin lấy mốc 3 và 97 xentin để phân loại tình trạng dinh dưỡng.
* Nhận định tình trạng dinh dưỡng ở trẻ vị thành niên:
Dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng ở trẻ vị
thành niên từ 11 đến 19 tuổi (WHO, 1995) có thể sử dụng chiều cao riêng rẽ để
đánh giá chậm phát triển chiều cao (stunting) như trẻ em và có thể phối hợp giữa
cân nặng với chiều cao (BMI) như người trưởng thành và các kích thước khác.
- Đánh giá về phát triển chiều cao (Height-for-age) của trẻ em tuổi vị
thành niên cũng sử dụng ngưỡng <-2 Z-Scores hoặc <3 Xentin để phân loại
trẻ bị chậm phát triển (stunting), so với quần thể tham khảo NCHS.
- Từ năm 1995, theo qui ước của Tổ chức Y tế thế giới, đối với trẻ vị
thành niên, chỉ số khối cơ thể BMI được sử dụng để đánh giá TTDD. Do đặc
điểm của lứa tuổi này là cơ thể đang phát triển, chiều cao chưa ổn định nên
không thể dùng 1 ngưỡng BMI như người trưởng thành mà BMI được tính
theo giới và tuổi của trẻ. Ngưỡng BMI theo tuổi:
+ Dưới 5 xentin (< 5 percentile) được sử dụng để phân loại trẻ gầy hoặc
thiếu dinh dưỡng.
+ > 85 xentin: thừa cân
+ > 85 xentin, bề dày LMDD cơ tam đầu và dưới xương bả vai > 90 xentin:
là béo trệ.
* Nhận định tình trạng dinh dưỡng ở người lớn:
Dựa vào các chỉ tiêu nhân trắc để nhận định tình trạng dinh dưỡng ở
người trưởng thành khó khăn hơn ở trẻ em. Cân nặng và chiều cao riêng rẽ
không đánh giá được tình trạng dinh dưỡng, mà cần phối hợp giữa cân nặng

77
với chiều cao và các kích thước khác.
Ở người trưởng thành dinh dưỡng hợp lý, cân nặng nói chung ổn định
và duy trì trong một giới hạn nhất định, ta gọi là cân nặng "nên có" hay "thích
hợp". Có nhiều công thức tính cân nặng "nên có" như một số công thức sau
đây:
- Công thức Broca: Cân nặng "nên có" (kg) = Cao (cm) - 100.
- Công thức Lorentz:

- Công thức Bongard:

- Gần đây, Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng "chỉ số khối cơ thể"
(Body Mass Index, BMI), để nhận định về tình trạng dinh dưỡng.

Người ta nhận thấy cả tình trạng quá nhẹ cân và quá thừa cân đều liên
quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Chỉ số BMI có liên quan chặt
chẽ với tỷ lệ khối mỡ trong cơ thể, do đó là một chỉ số được Tổ chức Y tế thế
giới khuyến nghị để đánh giá mức độ gầy béo.
Các "ngưỡng" sau đây được sử dụng để phân loại dựa vào chỉ số BMI.
Bảng 3. Phân loại BMI của WHO
Phân loại Chung của thế giới Ngƣời trƣởng thành châu Á
Gầy <18,5 <18,5
- Gầy độ 1 17,0-18,49 17,0-18,49
- Gầy độ 2 16,0-16,99 16,0-16,99
- Gầy độ 3 <16,0 <16,0
Bình thường 18,5-24,99 18,5-22,9
Béo 25 23
+ Có nguy cơ 25,0-29,99 23-24,9
+ Béo độ 1 30,0-39,99 25-29,9
+ Béo độ 2 >40 30
Để bổ sung nhận định về các yếu tố nguy cơ ở cộng đồng, người ta có
thể tiến hành thêm chỉ số vòng thắt lưng/vòng mông, huyết áp, lipid máu, khả
năng dung nạp glucose, tiền sử gia đình về đái tháo đường và bệnh mạch vành
tim để đưa ra các lời khuyên thích hợp.

78
* Tài liệu tham khảo
1. Bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm - Đại học Y Hà Nội (2006).
Bài giảng Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Bộ môn Nhi - Đại học Y Hà Nội (2008), Bài giảng Nhi khoa, tập I, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Chỉ tiêu thích hợp nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cấp tính ở trẻ em
là:
a. Cân nặng theo tuổi
b. Chiều cao theo tuổi
c. Cân nặng theo chiều cao
d. Bề dày lớp mỡ dưới da
2. Một người trưởng thành có BMI=25kg/m2 được phân loại theo WHO dành
cho người châu Á là:
a. Bình thường
b. Có nguy cơ béo
c. Béo độ 1
d. Béo độ 2

79
 Chƣơng 4
THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIẾT NIỆU-DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI

Hệ tiết niệu bao gồm thận, niệu quản, bàng quang và niệu đạo thực hiện
chức năng bài tiết nước và các chất chuyển hóa. Nước tiểu tạo thành là kết
quả của quá trình lọc ở cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận. Nước tiểu
được đưa xuống dự trữ ở bàng quang và bài xuất ra bên ngoài qua niệu đạo.
Hoạt động của hệ thống tiết niệu có liên quan mật thiết đến sự điều hòa dịch
và điện giải trong cơ thể. Do vậy, chức năng hệ tiết niệu có thể được đánh giá
qua các thăm dò:
- Thăm dò chức năng thận: thăm dò chức năng nephron, thăm dò chức
năng từng thận.
- Thăm dò chức năng tiết niệu ngoài thận: thăm dò hoạt động niệu
quản, bàng quang, niệu đạo.
- Thăm dò đánh giá gián tiếp chức năng hệ tiết niệu qua các xét nghiệm
về dịch và điện giải.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được các xét nghiệm thăm dò chức năng lọc cầu thận và ứng
dụng được trên lâm sàng.
2. Trình bày được các xét nghiệm thăm dò chức năng bài tiết và tái hấp thu
của ống thận và ứng dụng được trên lâm sàng.
3. Trình bày được các phương pháp thăm dò chức năng từng thận riêng
biệt.

1. Đại cƣơng
Thận là một cơ quan thực hiện nhiều chức năng quan trọng trong cơ
thể, gồm bài xuất các chất thải và chất độc qua nước tiểu, thăng bằng nước và
điện giải, thăng bằng toan kiềm, điều hòa thăng bằng nội môi… Thận được
cấu tạo bởi những đơn vị cơ bản gọi là nephron, mỗi nephron là một đơn vị
giải phẫu và chức năng có khả năng tạo nước tiểu độc lập đối với nhau. Hai
thận chứa trên khoảng 2 triệu nephron, mỗi nephron gồm cầu thận, ống lượn
gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp.

80
 Sự thành lập nước tiểu bắt đầu từ cầu thận với hiện tượng siêu lọc
(glomerular ultrafiltration), dịch lọc qua cầu thận không kèm các protein cần
thiết cho cơ thể. Tuy nhiên, nước tiểu khác dịch lọc qua cầu thận vì ngay sau
khi qua cầu thận, dịch lọc còn qua các phần khác của ống thận. với hệ thống
mạch máu chằng chịt quanh ống thận giúp bài tiết thêm các chất vào ống thận
và tái hấp thu các chất từ ống thận vào mạch máu.
Thăm dò chức năng thận bao gồm:
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng lọc cầu thận.
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng của ống thận.
- Các xét nghiệm thăm dò chức năng từng thận riêng lẻ.
2. Thăm dò chức năng nephron
2.1. Khái niệm về độ thanh thải huyết tƣơng
Độ thanh thải huyết tương (clearance) là khả năng của thận bài xuất
sạch những chất khác nhau cho một thể tích huyết tương, tính bằng mL trong
thời gian 1 phút.
Px: nồng độ chất x trong huyết tương (mg/mL)
Ux: nồng độ chất x trong nước tiểu (mg/mL)
V: thể tích nước tiểu (mL/phút)
Tổng quát ta có công thức: C=U*V/P
Cx = Ux (mg/mL) x V (mL/phút) / (Px mg/mL) = mL/phút
Như vậy, một chất được lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận, mà không
được tái hấp thu hay bài tiết bởi ống thận, thì độ thanh thải huyết tương của
nó đúng bằng mức lọc cầu thận; còn chất nào được tái hấp thu, độ thanh thải
của nó sẽ nhỏ hơn mức lọc tiểu cầu; và chất nào được bài tiết thêm, độ thanh
thải của nó sẽ lớn hơn mức lọc tiểu cầu.
Thăm dò chức năng thận tức là thăm dò chức năng của nephron, là đơn
vị cấu tạo và chức năng của thận. Thăm dò chức năng của nephron, gồm thăm
dò chức năng lọc của tiểu cầu thận, và chức năng bài tiết, tái hấp thu của ống
thận.
2.2. Thăm dò chức năng lọc cầu thận
2.2.1 Định nghĩa mức lọc cầu thận
Mức lọc cầu thận (GFR: Glomerular Filtration Rate) là một chỉ số chức
năng thận bao gồm tổng các độ lọc cầu thận của các đơn vị thận hoạt động, là
thể tích dịch được lọc từ các mao mạch cầu thận qua bao Bowman trong một
đơn vị thời gian.
2.2.2. Đo mức lọc cầu thận
2.2.2.1. Tiêu chuẩn của một chất dùng đo GFR
Một chất dùng để đo GFR phải thỏa mãn:
- Lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận: nghĩa là nồng độ của nó trong dịch
lọc tiểu cầu cũng bằng nồng độ của nó trong huyết tương.

81
 - Không được tái hấp thu và bài tiết bởi ống thận
- Không chuyển hóa trong cơ thể: đưa vào máu bao nhiêu sẽ loại ra
nước tiểu bấy nhiêu, không sinh năng lượng, không tham gia cấu trúc cơ thể.
- Không dự trữ trong cơ thể, nên không bị hao hụt đi.
- Không gắn với protein: nếu gắn với albumin hay globulin sẽ không
lọc qua tiểu cầu thận được.
- Không độc đối với cơ thể.
- Không có ảnh hưởng gì đến mức lọc tiểu cầu.
- Dễ dàng định lượng trong huyết tương và nước tiểu.
2.2.2.2. Những chất dùng để đo GFR
* Inulin:
Inulin là một chất thích hợp với 8 tiêu chuẩn trên nên được xem là tiêu
chuẩn vàng để xác định mức lọc cầu thận. Đây là polymer của đường
fructose, với trọng lượng phân tử khoảng 5.200 dalton. Cách đo độ thanh thải
huyết tương của inulin như sau: truyền tĩnh mạch một liều lớn inulin, chờ nó
khuếch tán đều trong máu, tiếp theo là một liều duy trì, để giữ inulin ở mức
hằng định trong huyết tương. Sau khi nồng độ inulin đã thăng bằng trong dịch
cơ thể, một mẫu nước tiểu có bấm thời gian chính xác được thu thập, và một
mẫu huyết tương có được ở đoạn nửa thời gian thu thập nước tiểu. Nồng độ
inulin huyết tương và nước tiểu được xác định, và độ thanh thải được tính
toán.
Thí dụ: Uin = 30mg/mL, V = 1mL/phút, Pin = 0,24mg/mL
Cin = Uin x V / Pin = 30 x 1/0,24 = 125 mL/phút
Như vậy, độ thanh thải huyết tương của inulin chính là mức lọc tiểu
cầu.
* Creatinin:
- Creatinin nội sinh là chất có sẵn trong cơ thể, không phải đưa từ ngoài
vào, cũng được dùng để đo GFR. Tuy nhiên, creatinin có nhược điểm là lại
được bài tiết một ít bởi ống, nên làm cho lượng creatinin bài xuất qua nước
tiểu tăng lên, tức là tử số Ucr x V tăng lên. Mặt khác, sự xác định nồng độ
creatinin huyết tương thường không được chính xác, vì phương pháp sử dụng
đã đo cả một lượng nhỏ các cấu tạo huyết tương khác, các chromogen không
đặc hiệu. Do đó, làm cho nồng độ creatinin huyết tương cũng tăng lên, tức là
mẫu số Pcr cũng tăng lên. Vì cả tử số và mẫu số đều tăng song song (Ccr =
Ucr x V /Pcr) nên sai số hướng tới bị triệt tiêu. Do đó, độ thanh thải huyết
tương của creatinin nội sinh thường đo ở bệnh nhân, giá trị phù hợp với mức
lọc tiểu cầu khi đo bằng inulin. Nhưng khi cần đo chính xác GFR thì ta không
nên chọn phương pháp này. Trong thực tế, khi đo GFR cho bệnh nhân, để
tránh phiền phức là phải truyền inulin tĩnh mạch chậm, người ta dùng phương

82
pháp creatinin nội sinh, còn khi nghiên cứu thực nghiệm cần đo chính xác,
người ta dùng inulin.
- GFR ta cũng có thể ước tính ở người lớn tuổi dựa vào nồng độ
creatinin máu, tuổi, cân nặng, theo công thức của Cockroft và Gault:
(140 - tuổi) x cân nặng cơ thể (kg)
MLCT (ml/ph) =
72 x creatinin huyết thanh (mg/dl)
(Nữ: x 0,85)
Song phương pháp này không chính xác bằng phương pháp thu gom
nước tiểu 24h.
Số lượng ước đoán hệ số thanh thải creatinin nội sinh cho kết quả cao
hơn hệ số thanh thải creatinin nội sinh thực ở bệnh nhân suy thận. Suy thận
càng nặng thì độ chênh lệch càng lớn, vì sự bài tiết creatinin ở ống thận tăng
và mất creatinin qua ruột. Thêm vào đó là về độ tuổi 40 trở lên thì mức lọc
cầu thận giảm dần cho đến ngoài độ tuổi 50 thì số lượng nephron giảm từ 1-
30%. Trong khi đó, ở trẻ em thì nồng độ creatinin tăng dần do khối lượng cơ
tăng theo tuổi. Do vậy, sử dụng công thức trên sẽ có thể dẫn đến đánh giá sai
mức lọc cầu thận.
Cho nên, phương pháp này chỉ làm cho những trường hợp đặc biệt
(không thể gom được nước tiểu trong 24h) và kết quả của nó về mức lọc cầu
thận không thể là cơ sở chính để chẩn đoán và chỉ định điều trị (lọc máu hay
ghép thận).
* Các chất khác
- Cystatin C
- NGAL
2.2.2.3 Những thay đổi sinh lý của mức lọc cầu thận
* Ảnh hưởng của nhịp ngày đêm:
MLCT thay đổi theo từng thời điểm trong ngày. Trên người bình
thường, MLCT buổi chiều cao hơn khoảng 10% so với lúc giữa đêm. Điều
này có thể do liên quan với lượng protein thu nhập vào ban ngày hoặc sau
hoạt động, nhất là sau lao động nặng.
* Ảnh hưởng của tuổi, giới và kích thước cơ thể:
MLCT có liên quan đến tuổi thai, lúc thai 28 tuần tuổi, MLCT khoảng
5mL/phút/m2 da. Sau khi sanh, MLCT tăng nhanh và có thể đạt tối đa sau 2
tuần. Đến 1 hoặc 2 tuổi thì MLCT ở trẻ em bằng với người trưởng thành.
Ở người khỏe mạnh bình thường, sau 40 tuổi MLCT giảm dần. Sự suy
giảm MLCT theo tuổi liên quan đến sự giảm số lượng nephron do quá trình
lão hóa tự nhiên của toàn bộ cơ thể. Mặt khác, ở người lớn tuổi có sự giảm số
lượng cơ do giảm sản xuất protein dẫn đến thay đổi hàm lượng creatinin ảnh
hưởng lên kết quả đo MLCT.

83
 Nam giới cũng như những người tập luyện nhiều, khối cơ của cơ thể
tăng cũng ảnh hưởng lên MLCT.
* Ảnh hưởng của thai kỳ:
Do những thay đổi về hormon hoặc do tắc nghẽn cơ học trong thời kỳ
mang thai đã làm thận tăng kích thước, giãn hệ ống góp, đài thận, bể thận và
niệu quản. MLCT bắt đầu tăng từ những ngày đầu mang thai, đạt tối đa trong
3 tháng đầu và kéo dài cho đến lúc sinh và trở về bình thường ngay sau khi
sinh.
* Thay đổi do vận động:
Vận động làm giảm tạm thời MLCT do sự tái phân bố máu về cơ và
giảm thể tích tuần hoàn
* Ảnh hưởng của chế độ ăn:
Tăng lượng protein thu nhập sẽ làm tăng MLCT. Trên bệnh nhân có
truyền amino acid hoặc dư thể tích dịch ngoại bào sẽ làm tăng MLCT tạm
thời.
Chế độ ăn nhiều carbohydrat (60-80%) dễ gây xơ hóa cầu thận hơn chế
độ ăn ít carbohydrate, vì ăn nhiều sẽ gây tăng huyết áp do tăng tạo
catecholamine, tăng mỡ toàn phần và cholesterol, tăng đề kháng insulin.
* Thuốc điều trị tăng huyết áp:
Nhờ cơ chế tự điều hòa, MLCT thường không đổi trong một khoảng
dao động lớn của huyết áp. Việc dùng thuốc hạ áp có thể làm giảm MLCT do
giảm huyết áp quá mức hoặc do tác dụng giãn mạch trực tiếp của thuốc trên
mạch máu thận.
2.3. Thăm dò chức năng ống thận
2.3.1. Thăm dò chức năng bài tiết của ống thận - Đo dòng huyết tƣơng
thận (Renal plasma Flow: RPF)
2.3.1.1 Tiêu chuẩn của một chất dùng để đo chức năng bài tiết của ống
thận
- Lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận.
- Được bài tiết hoàn toàn bởi ống thận.
- Không bị tái hấp thu bởi ống.
- Không chuyển hóa trong cơ thể.
- Không dự trữ trong cơ thể.
- Không có ảnh hưởng gì tới dòng máu thận, dòng huyết tương thận.
- Không gắn với protein.
- Không độc đối với cơ thể.
- Dễ dàng định lượng trong huyết tương và nước tiểu.
Ví dụ: nếu dòng huyết tương qua cả 2 thận trong 1 phút là 650mL/phút,
lượng này được lọc qua tiểu cầu thận 125 mL/phút, số còn lại đi qua tiểu động
mạch ra là 650 – 125 = 525 mL/phút, và nó sẽ phân phối cho hệ mao mạch

84
quanh ống. Nếu một chất nào đó được lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận, tức là
làm sạch cho cả 125 mL huyết tương, và lại được bài tiết hoàn toàn do ống,
tức là làm sạch cho cả 525mL huyết tương. Như vậy, nó đã làm sạch cho tổng
cộng 650mL, và máu tĩnh mạch ra của thận sẽ không còn chất đó nữa, nghĩa
là toàn bộ chất đó khi qua thận đã được bài xuất hoàn toàn và ta nói tỉ lệ rút ra
của thận đối với chất đó là 100%.
Nếu ta ký hiệu E là tỉ lệ rút ra (Extraction), A là nồng độ chất đó trong
huyết tương máu ĐM thận (Artery), và V là nồng độ chất đó trong huyết
tương máu tĩnh mạch (Vein), thì tỉ lệ rút ra là:
E = (A - V) /A x 100%
Tuy nhiên, do chính cấu trúc của thận mà không có chất nào đạt tỉ lệ rút
ra lý tưởng như vậy. Ta biết rằng chỉ có 90% dòng máu thận là qua vỏ thận,
nơi có các ống thận để tiến hành việc bài tiết, còn 10% dòng máu thận lại qua
tủy thận, nơi chỉ có ống góp và quai Henle của các nephron cận tủy, nên
không có khả năng bài tiết. Do đó, một chất lý tưởng để đo dòng huyết tương
thận thực tế cũng chỉ đạt tỉ lệ rút ra tối đa là 90%.
2.3.1.2 Những chất dùng để đo dòng huyết tương thận
* Paraaminohipuric acid (PAH):
PAH là chất thỏa mãn các tiêu chuẩn trên, tuy nhiên độ thanh thải huyết
tương của PAH chỉ là dòng huyết tương có hiệu quả của thận ERPF (Effective
Renal Plasma Flow), tức là dòng huyết tương qua thận.
Thí dụ: UPAH = 11,7mg/mL, V = 1mL/phút, PPAH = 0,02mg/mL
CPAH = UPAH x V/ PPAH = 11,7 x 1/ 0,02 = 585mL/phút
Muốn tìm dòng huyết tương thực của thận RPF, ta phải tìm tỉ lệ rút ra
của PAH (EPAH).
- Đo nồng độ PAH của huyết tương máu động mạch thận (A), có thể
dùng huyết tương máu tĩnh mạch ngoại biên, vì PAH không bị chuyển hóa
trong cơ thể, nên nồng độ PAH trong hệ thống mạch là ngang nhau.
- Đo nồng độ PAH huyết tương trong máu tĩnh mạch thận (V).
Ta có:
EPAH = A-V/A *100
Nhiều thí nghiệm khác nhau đã cho số liệu về tỉ lệ rút ra của PAH là
90%. Do đó, có thể tính được dòng huyết tương thực của thận:
RPF = ERPF x 100/EPAH = 585mL/phút x 100 / 90 = 650mL/phút.
Có thể tính dòng máu thận toàn phần (Renal Blood Flow: RBF) trong
mỗi phút, từ RPF và hematocrit. Nếu hematocrit là 45%, dòng huyết tương là
650mL/phút, thì RBF sẽ là:
RBF = RPF x 100/ (100 – Hct) = 650 x 100 / (100 – 45) = 1182mL/phút.
Dòng huyết tương tủy (RPF med) có thể được tính từ RPF và ERPF:
RPF med = RPF – ERPF = 650 – 585 = 65mL/phút.

85
 Sự bài tiết PAH là một hàm số tuyến tính với mức PAH huyết tương,
nhưng sự bài tiết PAH chỉ tiếp tục tăng lên khi nồng độ PAH trong huyết
tương tăng lên trong giới hạn mức vận chuyển tối đa (Tm PAH). Khi đó PPAH
tăng lên ở mức Tm PAH rồi giảm dần đạt tới Cin. Vì số bài tiết PAH trở nên
một phân số ngày càng nhỏ so với số PAH được lọc qua tiểu cầu thận, và bài
xuất qua nước tiểu; mặt khác mẫu số PPAH ngày càng lớn lên.
* Ngoài ra, để thăm dò chức năng bài tiết ta còn dùng phương pháp PSP và
phương pháp xanh Methylen.
2.3.2. Thăm dò chức năng tái hấp thu của ống thận
Một chất dùng để đánh giá chức năng tái hấp thu của ống thận, ngoài
những tiêu chuẩn thông thường, phải đạt các yêu cầu cơ bản là:
- Được lọc hoàn toàn qua tiểu cầu thận.
- Được tái hấp thu bởi ống thận.
- Không được bài tiết bởi ống.
Độ thanh thải của ure nội sinh có thể được dùng để đánh giá chức năng
tái hấp thu của ống, mặc dù nó không được tế bào biểu mô ống tái hấp thu
tích cực. Tuy nhiên, ure trong dịch lọc tiểu cầu, khuếch tán ra ngoài ống khi
nồng độ của nó tăng lên, do sự giảm dần thể tích lọc. Khi dòng nước tiểu ít,
thuận tiện cho ure rời ống, chỉ khoảng 10 – 20% ure được bài xuất, còn khi
dòng nước tiểu nhiều, lượng ure bài xuất là cao, có đến 50 – 70% ure tích lại
trong khoảng kẽ của tháp tủy, ở đó nó được giữ lại do trao đổi ngược dòng
trong vasa recta, nó khuếch tán vào trong ngành xuống của quai Henle, và đi
ra ngoài ống xa và ống góp.
Độ thanh thải của ure, kinh nghiệm đã chứng tỏ rằng, khi dòng nước
tiểu dưới 2mL/phút, độ thanh thải độc lập một cách tương đối với dòng nước
tiểu, nên √ V được dùng trong công thức thanh thải thay thế cho V, vì vậy có
2 loại độ thanh thải ure, tối đa và tiêu chuẩn được áp dụng:
- Cure tối đa = UV/B, khi dòng nước tiểu lớn hơn 2 mL/phút, B chỉ nồng
độ ure trong máu toàn phần thường được đo nhiều hơn trong lâm sàng. Giá trị
bình thường của Cure tối đa là 75mL/phút.
- Cure tiêu chuẩn = U x √V/B, khi dòng nước tiểu dưới 2mL/phút, giá
trị binh thường của Cure tiêu chuẩn là 54mL/phút.
2.3.3. Đánh giá khả năng cô đặc nƣớc tiểu
2.3.3.1 Nguyên lý và ý nghĩa
Dưới tác dụng của quá trình tái hấp thu và bài tiết của ống thận, dịch
lọc cầu thận sẽ được cô đặc hoặc hoà loãng để áp suất thẩm thấu dịch lọc
ngang với mức thẩm thấu huyết tương (280-295 mosmol/kg nước). Bình
thường, nước tiểu được cô đặc gấp 2-3 lần, có thể tối đa gấp 4 lần (600-
1200mosmol/kg nước). Khi có tổn thương ống thận và kẽ thận, nước tiểu
không được cô đặc và hậu quả là tỷ trọng nước tiểu giảm. Khi tỷ trọng nước

86
tiểu giảm là thể hiện chức năng ống thận suy giảm. Trong lâm sàng người ta
dùng chỉ số này để phát hiện một số bệnh:
- Đái tháo nhạt.
- Suy thận cấp (giai đoạn đái nhiều).
- Suy thận mạn...
- Bệnh ống thận và kẽ thận: hoại tử ống thận cấp, viêm kẽ thận do uống
nhiều thuốc giảm đau, viêm thận - bể thận cấp và mạn, bệnh nang tủy thận...
2.3.3.2. Các phƣơng pháp đánh giá chức năng cô đặc của ống thận
* Đo tỷ trọng nước tiểu 3 giờ 1 lần (phương pháp Zimmiski)
Bình thường tỷ trọng thay đổi tuỳ theo lượng nước uống vào. Trong
suy thận tỷ trọng ít thay đổi và thấp.
* Nghiệm pháp gây tiểu nhiều của Vaquez Cottet
Cho uống một lượng nước 600ml trong vòng 4 giờ, bình thường lượng
nước tiểu bài tiết ra bằng hoặc lớn hơn lượng nước uống vào, tỷ trọng thay
đổi từng lúc. Trong suy thận, lượng nước tiểu ít hơn và tỷ trọng giảm, không
thay đổi.
* Nghiệm pháp gánh nặng nước đơn giản theo Stoffer Cabrilove
7 giờ sáng cho đối tượng đi tiểu hết, xong rồi uống 1500mL nước lọc
trong vòng 30 phút. Sau đó thu gom nước tiểu trong suốt thời gian 5 tiếng
đồng hồ làm nghiệm pháp, tức là cho tới 12 giờ trưa và đo thể tích. Khi suy
vỏ thượng thận thì tổng lượng nước tiểu thu được là dưới 800mL.
Ngày hôm sau lại tiếp tục làm tương tự ngày hôm trước, chỉ khác là 3-4
tiếng đồng hồ trước khi bắt đầu làm nghiệm pháp tức là lúc 3-4 giờ sáng, thì
cho đối tượng uống 50-100mg cortisone. Nếu có tổn thương vỏ thượng thận
thì lần này thuốc sẽ tác dụng làm bài niệu nhiều hơn hẳn hôm trước.
* Nghiệm pháp cô đặc của Volhard
Người bệnh nằm nghỉ trên giường suốt 24 giờ, ăn khô không uống
nước. Tổng số nước đưa vào cơ thể trong 24 giờ tối đa là 500mL. Cứ 3 giờ
lấy nước tiểu một lần, định tỷ trọng và số lượng, làm trong 24 giờ.
Kết quả: Bình thường: thận bài tiết từ 300–700mL nước tiểu. Tỷ trọng
1,025 đến 1,035. tỷ trọng lúc cao nhất tối thiểu phải 1,025. Suy thận: tỷ trọng
giảm dưới 1,025.
Phương pháp này bị ảnh hưởng của các yếu tố: ra mồ hôi nhiều, tiêu
chảy, nôn.
Các bệnh ảnh hưởng đến chuyển hoá nước và điện giải như suy tim,
suy gan, phù niêm (myxoedème), thoái hoá thận dạng tinh bột, Basedow,
Addison. Nhịn uống sẽ kích thích bài tiết ADH làm tăng tái hấp thu của ống
thận.

87
* Nghiệm pháp làm thay đổi tỷ trọng nước tiểu bằng vasopressin
Vasopressin có tác dụng làm tăng hấp thu của ống thận do đó tiểu ít đi.
Phương pháp này rất có giá trị để thăm dò chức năng ống thận. Nếu chỉ có
cầu thận tổn thương mà ống thận không tổn thương thì nghiệm pháp này bình
thường.
Chống chỉ định: có thai, tăng huyết áp, có cơn đau thắt ngực.
* So sánh lượng nước tiểu trong ngày và đêm.
Lấy nước tiểu 9 giờ sáng đến 9 giờ tối và từ 9 giờ tối đến 9 giờ sáng ngày
hôm sau. Bình thường lượng nước tiểu ban ngày gấp hai lần ban đêm. Nếu
ban đêm nhiều hơn thường là do ứ nước và suy thận.
3. Thăm dò chức năng từng thận riêng lẻ
Trên đây là những phương pháp thăm dò chung cho cả hai thận. Nhưng
trong thực tế có khi chỉ có một bên thận bị tổn thương mà thôi, hoặc một bên
tổn thương nặng còn bên kia rất nhẹ. Muốn có thái độ xử trí đúng đắn phải
thăm dò chức năng từng thận riêng lẻ, thông thường áp dụng các phương pháp
sau đây:
3.1. Ứng dụng chụp thận có chất cản quang qua đƣờng tĩnh mạch
* Mục đích:
Để thăm dò thay đổi hình thái và chức năng của thận.
* Chỉ định:
- Trong tất cả những trường hợp bệnh lý của thận, tiết niệu như: sỏi
thận, lao thận, ung thư thận, đái ra máu chưa rõ nguyên nhân, đái dưỡng
chấp…
- Để chẩn đoán phân biệt thận với một khối u ổ bụng.
* Chống chỉ định:
- Suy thận nặng (giai đoạn 3, 4).
- Dị ứng với iot.
- Đái ra máu đại thể.
- Suy tim.
- Có thai hoặc bụng có cổ trướng
* Phương pháp: cần phải thụt tháo phân trước.
- Giai đoạn đầu: chụp 1 phim thường trước, sau đó tiêm thuốc cản
quang rồi ép bụng để ép một niệu quản không cho nước tiểu có thuốc cản
quang chảy ngay xuống bàng quang.
- Giai đoạn ép: 2-3 phút sau khi tiêm, chụp một phim rồi sau đó cứ 15
phút chụp một phim. Chụp 2-3 phim
- Giai đoạn bỏ ép: sau khi bỏ ép, chụp ngay một phim để xem niệu
quản và bàng quang.
* Kết quả thay đổi về chức năng:

88
 Một khi đã ảnh hưởng đến chức năng lọc cầu thận, gây suy thận thì thời
gian bài tiết chất cản quang sẽ chậm lại: không phải là 15 phút mà phải 30
phút hay lâu hơn nữa, đài và bể thận mới hiện hình và thường không rõ. Có
khi chất cản quang không được bài tiết. Lúc đó ta gọi là thận câm hay thận bị
loại trừ. Muốn biết tổn thương thận trong trường hợp đó, phải “chụp thận
ngược dòng”.
3.2. Kỹ thuật xạ hình
* Giới thiệu chung về kỹ thuật phóng xạ:
Kỹ thuật phóng xạ là phương pháp đưa các đồng vị phóng xạ (ĐVPX)
hay dược chất phóng xạ (DCPX) vào cơ thể người để ghi hình (xạ hình) các
cơ quan. Các ĐVPX dùng để ghi hình phải được lựa chọn sao cho khi vào cơ
thể nó chỉ tập trung vào cơ quan cần ghi hình, ít hoặc không tập trung phóng
xạ ở các tổ chức hay cơ quan khác và phải được lưu giữ ở đó một thời gian đủ
dài. Sự phân bố trong không gian của ĐVPX này sẽ được ghi thành hình ảnh
thông qua các thiết bị thu nhận như máy Gamma Camera, SPECT,
SPECT/CT, PET và PET/CT. Hình ảnh thu được có tính đặc hiệu của cơ quan
cần nghiên cứu và đây chính là điểm khác biệt rất quan trọng trong ghi hình
bằng kỹ thuật y học hạt nhân so với các kỹ thuật ghi hình không đưa các
phóng xạ vào cơ thể người bệnh như CT, MRI… Xạ hình là phương pháp
không chỉ chẩn đoán hình ảnh đơn thuần về hình thái mà còn giúp ta hiểu và
đánh giá được chức năng của cơ quan và một số biến đổi bệnh lí khác của
chính cơ quan đó.
* Dược chất phóng xạ sử dụng trong xạ hình thận:
Có nhiều loại dược chất phóng xạ được sử dụng trong xạ hình thận như
Tc-99m DTPA, I131 OIH, Tc-99m MAG3, Tc-99m DMSA, Tc-99m GH. Các
chất này được lựa chọn tùy thuộc vào mục đích thực hiện xạ hình thận, ghi
hình chức năng (functional agcut) hay ghi hình hình thái (morphologic agcut).
Dược chất phóng xạ khu trú tại thận nhờ các cơ chế: lọc qua cầu thận, bài tiết
qua ống thận, đính kết tại tế bào ống thận, và có thể phối hợp nhiều cơ chế
trên.
Trong thực tế xạ hình thận chủ yếu được ứng dụng để xác định chức
năng hơn là khảo sát hình thể. Những chất phóng xạ dùng trong ghi hình chức
năng có tính chất hấp thu và thải trừ nhanh. Trước đây, 131I hippuran được
dùng phổ biến như một xét nghiệm kinh điển để thăm dò chức năng thận,
nhưng phải dùng với liều cao nên có một lượng gamma quá lớn cho bệnh
nhân và ghi hình xạ chất lượng không cao. Ngày nay chất Tc-99m MAG3 và
DTPA (technetium- 99m diethylene triaminepentoacetic acid) thay hippuran
được hấp thu rất nhanh vào hồng cầu và cho hình ảnh rất rõ nên được dùng
rộng rãi.
* Ứng dụng kỹ thuật phóng xạ để ghi hình chức năng:

89
 Ghi hình chức năng thận bao gồm việc chụp hình thận hàng loạt và lập
thận đồ đồng vị hiện đang được áp dụng rộng rãi ở các khoa Y học hạt nhân.
Với việc trợ giúp của máy móc ghi đo hiện đại có độ chính xác cao và sử
dụng các chất đánh dấu phóng xạ cho hình ảnh có chất lượng tốt, xạ hình thận
chức năng đã trở thành kỹ thuật không thể thiếu được trong phức hợp thăm dò
chức năng thận, góp phần nâng cao hiệu quả trong công tác chẩn đoán các
bệnh lý thận và đường tiết niệu.
Cách tiến hành đo xạ hình thái bằng TC-99m DTPA:
tiêm TC-99m DTPA vào tĩnh mạch rồi dùng máy đếm phóng xạ tại 2 thận.
Sau 2 phút cho thấy hình ảnh thận, phân bố xạ trên mỗi thận, hình dáng và lưu
thông niệu quản. Đường cong biểu diễn hoạt động phóng xạ của mỗi thận có
3 pha: pha động mạch, pha bài tiết, pha bài xuất. Đo hoạt động phóng xạ theo
thời gian, từ đó đánh giá chức năng 2 thận và tính được mức lọc cầu thận ở
mỗi quả thận.
Xạ hình chức năng có thể giúp đánh giá:
- Lưu lượng tưới máu và chức năng thận: xạ hình thận có thể phát hiện
tăng huyết áp do bệnh lý mạch máu thận (Test Captopril), bệnh thận tắc
nghẽn (Test Lasix) và đo độ lọc cầu thận. Các kỹ thuật phóng xạ đo độ lọc
cầu thận gồm:
+ Phương pháp truyền tĩnh mạch liên tục.
+ Phương pháp tiêm tĩnh mạch một liều chất phóng xạ và lấy mẫu
huyết tương và nước tiểu.
+ Phương pháp tiêm tĩnh mạch một liều chất phóng xạ và chỉ lấy mẫu
huyết tương, không lấy nước tiểu.
+ Phương pháp chỉ một mẫu huyết tương.
+ Phương pháp đo ngoài cơ thể.
- Lưu lượng tưới máu và chức năng thận ghép: đánh giá tình trạng tưới
máu của quả thận ghép và chức năng ống thận (nhất là các trường hợp ghép
thận từ tử thi), có thể phát hiện các biến chứng ngoại khoa sớm với các trường
hợp ghép mạch máu thận với các mạch máu chậu (tình trạng tưới máu của tất
cả các phần của quả thận được ghép, tình trạng tắc mạch (thrombosis) của quả
thận được ghép, gây dò rỉ làm cho chất phóng xạ thoát ra ngoài đường niệu
(bằng nước tiểu có chất đồng vị phóng xạ ra chỗ dò rỉ...).
3.3. Các phƣơng pháp khác
- Bài tiết chất màu
- Lấy nƣớc tiểu riêng từng thận: phải đưa ống thông vào từng thận qua
máy soi bàng quang.
Tóm lại, có nhiều phương pháp thăm dò chức năng thận, tuy nhiên, vấn
đề là chọn lọc phương pháp nào thích hợp nhất, không có một công thức nhất

90
định. Tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng, tùy tình hình thực tế, tuỳ theo điều kiện
hoàn cảnh mà áp dụng phương pháp sao cho phù hợp.

* Tài liệu tham khảo:

1. Phạm Đình Lựu (2008), “Sự lọc ở tiểu cầu thận”, Sinh lý học Y khoa, Đại
Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 1, Chương 5, trang 230-240.
2. Phạm Đình Lựu (2008), “Chức năng nội tiết của thận – Thăm dò chức năng
thận”, Sinh lý học Y khoa, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 1,
Chương 5, tr 272-281.
3. Bianchi C.., Bonadio C, Tramonti G., Figus S. (1999), “Measurement 0f
glomerular filtration rate in man using DTPA-99mTc”, Nephron, 24, pp. 174 –
178
4. Cockcroft D.W., Gault M.H. (1975), “Prediction of creatinine clearance
from serum creatinine”, Nephron, 16, pp.31-41.
5. Ganong William F. (2001), “Renal function and Micturition”, Review of
Medical physiology, 20th ed, appleton & lange, ch.38, pp. 675-684
6. Guyton A.C., Hall (2000), “Urine formation by the kidneys: Glomerular
filtration, Renal blood flow, and their control”, Textbook of Medical
Physiology, 10th ed, W.B.Saunders Co, Philadenphia, pp. 279 - 294.

* Câu hỏi lƣợng giá:

1. Creatinin huyết thanh 1,5mg%, creatinin nước tiểu 225mg%, thể tích nước
tiểu 1mL/phút. GFR là:
a. 110mL/phút
b. 130mL/phút
c. 150mL/phút
d. 170mL/phút
2. Tiêu chuẩn của một chất dùng để thăm dò chức năng bài tiết của ống thận,
NGOẠI TRỪ:
a. Được lọc tự do qua cầu thận.
b. Được tái hấp thu tại ống thận.
c. Được bài tiết tại ống thận.
d. Định lượng dễ dàng trong máu và trong nước tiểu.
3. Nghiệm pháp đánh giá chức năng cô đặc của ống thận dựa trên nguyên tắc,
NGOẠI TRỪ:
a. Lượng nước tiểu ban ngày nhiều hơn ban đêm.
b. Tỷ trọng thay đổi tuỳ theo lượng nước uống vào.
c. Trong suy thận tỷ trọng ít thay đổi và cao.
d. ADH có tác dụng làm tăng tái hấp thu nước tại ống thận.

91
4. Xét nghiệm đánh giá chức năng từng thận riêng lẻ là:
a. Đo creatnin huyết thanh
b. Test Vasopressin
c. Đo lưu lượng huyết tương qua thận
d. Đo GFR bằng đồng vị phóng xạ
5. Chỉ định xét nghiệm chụp thận có chất cản quang qua đường tĩnh mạch,
NGOẠI TRỪ:
a. Suy thận
b. Lao thận
c. Sỏi thận
d. Chẩn đoán phân biệt khối u trong ổ bụng
6. Chỉ định đo độ lọc cầu thận bằng đồng vị phóng xạ, NGOẠI TRỪ:
a. Đánh giá thận ghép
b. Đo chức năng thận
c. Đánh giá suy thận cấp
d. Giúp chẩn đoán xác định lao thận

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIẾT NIỆU NGOÀI THẬN

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được giải phẫu sinh lý và sự phân phối thần kinh tại bàng
quang.
2. Trình bày chỉ định và chống chỉ định soi bàng quang.
3. Trình bày được chỉ định và các phương pháp cơ bản của niệu động
lực học.

1. Sơ lƣợc về quá trình dẫn lƣu và dự trữ nƣớc tiểu

Ở mỗi thận, nước tiểu từ các ống góp đổ về bể thận, tại đây nước tiểu
sẽ được đưa xuống bể chứa là bàng quang, sau đó theo niệu đạo đưa nước tiểu
ra ngoài. Sự vận chuyển nước tiểu qua niệu quản được thực hiện khi áp suất
trong bể thận tăng làm xuất hiện nhu động xuất phát từ bể thận và đi xuống
dưới dọc theo niệu quản, đẩy nước tiểu vào bàng quang. Kích thích giao cảm
có thể làm giảm tần số và cường độ sóng nhu động, ngược lại, đối giao cảm
có tác dụng làm tăng tần số và cường độ sóng nhu động.

92
 Bàng quang là một buồng cơ trơn gồm 2 phần chính: thân bàng quang
và cổ bàng quang. Các sợi cơ trơn của bàng quang có thể căng ra theo mọi
hướng, có thể làm tăng áp suất trong bàng quang lên từ 40-60mmHg giúp đẩy
nước tiểu vào niệu đạo. Cổ bàng quang được cấu tạo bởi cơ thắt trơn và cơ
thắt vân. Khi không có nước tiểu, áp suất trong bàng quang bằng 0, nhưng khi
nước tiểu 30-50mL, áp suất sẽ tăng từ 5-10cm nước. Khi thể tích nước tiểu
200-300mL áp suất chỉ tăng rất ít, mức hằng định của áp suất là do trương lực
bên trong thành bàng quang nhờ vào khả năng co giãn rất cao. Khi thể tích
nước tiểu trên 300-400mL làm cho áp suất tăng rất nhanh, đó là áp suất cơ sở
làm xuất hiện các sóng tiểu tiện gây ra do phản xạ tiểu tiện. Hệ thần kinh đối
giao cảm chi phối cơ chóp bàng quang, đảm trách việc co cơ chóp bàng quang
làm tống thoát nước tiểu. Hệ giao cảm chi phối cổ bàng quang và đoạn niệu
đạo sau, gây co thắt các sợi alpha ở cổ bàng quang, làm đóng cổ bàng quang
và dãn thân bàng quang giúp đổ đầy nước tiểu. Bên cạnh đó, hệ thần kinh bản
thể điều khiển có chủ ý cơ vân của cơ thắt ngoài niệu đạo giúp khởi động việc
tiểu tiện, đồng thời cũng đảm trách việc ngưng có chủ ý của tia nước tiểu
trong lúc đang tiểu. Trung tâm kiểm soát việc tiểu tiện nằm ở thân não.
2. Một số thăm dò chức năng tiết niệu ngoài thận
2.1. Soi bàng quang và niệu đạo
* Mục đích:
Tìm các bất thường trong bàng quang hoặc giúp phẫu thuật bên trong
đường tiết niệu.
* Chỉ định:
Thực hiện sau khi đã khám lâm sàng, xét nghiệm nước tiểu, chụp UIV,
siêu âm trong các trường hợp
sau:
- Đái máu.
- Đái mủ.
- Hội chứng bàng quang.
- Viêm bàng quang mạn.
* Chống chỉ định:
- Chấn thương đứt niệu
đạo.
- Nhiễm trùng đường niệu
thấp đang tiến triển.
- Phì đại tiền liệt tuyến
lành tính có kích thước to.
- Lao bàng quang.
Hình 1: Soi bàng quang - U vùng tiểu khung có
chèn ép tắc nghẽn đường niệu.

93
2.2. Đo niệu động lực học
2.2.1. Khái niệm
Trước đây, các bệnh đường niệu thường được chẩn đoán chủ yếu dựa
trên lâm sàng. Niệu động lực học được bắt đầu từ thế kỷ thứ XIX với sự ra
đời của máy đo áp lực bàng quang, tuy nhiên nó được vận hành theo phương
thức thủ công; biểu đồ được vẽ bằng tay, vừa mất công vừa không chính xác.
Mãi đến năm 1954, cụm từ niệu động lực học chính thức được sử dụng.
Hiện nay, niệu động lực học gần như được xem là phương pháp duy
nhất giúp tiếp cận chức năng của bàng quang và niệu đạo. Đây là phương
pháp giúp đánh giá chính xác chức năng của ba nhóm cơ đặc biệt cấu tạo nên
đường tiểu dưới (bàng quang, cơ trơn niệu đạo và cơ thắt vân niệu đạo) nhằm
xác định nguyên nhân của rối loạn đi tiểu từ bàng quang: tăng hoạt động,
giảm hoạt động, kích thước nhỏ… hay niệu đạo: co thắt cơ niệu đạo, bất
tương hợp bàng quang niệu đạo để giúp quyết định điều trị phù hợp mà các
xét nghiệm nước tiểu thông thường hay các chẩn đoán hình ảnh không thể
mang lại được.
Niệu động lực học được tiến hành với một catheter nhỏ để đo áp lực
trong bàng quang và trong niệu đạo, nên thực hiện với bệnh nhân ở tư thế
đứng. Áp lực đồ bàng quang rất quan trọng để đánh giá tình trạng ổn định của
bàng quang khi được đổ đầy nước tiểu, có thể giúp phát hiện bàng quang
không ổn định.
2.2.2. Chỉ định
- Thất bại với phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát.
- Tiền căn có phẫu thuật ở vùng chậu.
- Có các triệu chứng của tiểu không kiểm soát hỗn hợp.
- Khám không thấy các dấu hiệu khách quan của tiểu không kiểm soát.
- Khám có dấu hiệu bất thường của nội thần kinh (hội chứng chùm đuôi
ngựa).
- Tiền căn có bệnh lý về thần kinh.
2.2.3. Các phƣơng pháp đo cơ bản của niệu động lực học
* Đo áp lực bàng quang (cystometry):
Phương pháp đo áp lực bàng quang giúp khảo sát sự thay đổi áp lực
bên trong bàng quang theo dung tích bàng quang. Áp lực bàng quang được
theo dõi lúc bàng quang được đổ đầy thụ động và lúc bàng quang co bóp chủ
động. Khi đo người ta ghi nhận cảm giác mắc tiểu, độ dốc của đường biểu
diễn trong lúc đổ đầy và sự co bóp của cơ chóp bàng quang.
Các bất thường được ghi nhận qua đo áp lực bàng quang:
- Bất thường về cảm giác mắc tiểu: giảm hoặc không có cảm giác đổ
đầy hoặc cảm giác mắc tiểu, khó chịu hoặc mắc tiểu gấp khi dung tích còn ít

94
(nhiễm trùng đường tiểu dưới, viêm bàng quang do xạ trị, viêm bàng quang
kẽ ).

Hình 2: Áp lực đồ bàng quang bình thường

- Tăng độ dãn nở bàng quang: có thể gặp trong ứ đọng nước tiểu mạn
tính do bất kỳ nguyên nhân nào.
- Giảm độ dãn nở bàng quang: viêm bàng quang mạn tính, viêm bàng
quang do xạ trị, viêm bàng quang kẽ, carcinoma bàng quang.
- Tăng hoạt cơ chóp do nguyên nhân thần kinh hoặc không: biểu hiện
bởi dung tích bàng quang thể hiện trên áp lực đồ dưới 200 ml và điều quan
trọng hơn là không có khả năng ức chế sự co bóp cơ chóp.
- Không co bóp cơ chóp: không thấy sự co bóp cơ chóp khi đo áp lực
bàng quang.
* Đo niệu dòng đồ (uroflowmetry):
Ðây là phương pháp duy nhất không xâm lấn trong các phương pháp
niệu động lực học. Cách tiến hành: bệnh nhân đi tiểu một lượng nước tiểu
thích hợp vào phễu hứng của máy đo đã được gắn kết với một máy biến năng,
trọng lượng của nước tiểu sẽ được chuyển thành dung tích và ghi lại thành
biểu đồ với tốc độ mL/giây. Đo niệu dòng đồ được xem là phương pháp thông
dụng nhất, có thể dùng như là một xét nghiệm tầm soát về chức năng đường
tiểu dưới, nhanh chóng và rẻ tiền.

Hình 3: Niệu dòng đồ bình thường

95
Bảng 1. Các giá trị Q max bình thường đối với lượng tiểu trên 150mL
Nhóm bệnh nhân Tuổi Q max bình thƣờng (mL/giây)
Nam < 40 > 22
40 - 60 > 18
> 60 > 13
Nữ < 50 > 25
> 50 > 18
Trẻ em, thiếu niên < 10 > 15
10 - 20 > 20
Tuy nhiên, nếu chỉ đo niệu dòng đồ có thể không nhận biết được hình
thức rối loạn đi tiểu vì đôi khi ta không thấy sự khác biệt của niệu dòng đồ
giữa bế tắc dòng ra và suy co bóp cơ chóp.
* Đo áp lực niệu đạo (urethral profilometry):
Thường áp dụng đo áp lực cắt dọc niệu đạo theo cách của Wickham.
Một ống thông nhỏ có lỗ bên sẽ được đưa trước tiên vào bàng quang. Truyền
vào bàng quang một lượng nước với dung tích khoảng dung tích chứa đựng
tối đa. Khi bắt đầu đo, nước sẽ được truyền qua ống thông với tốc độ 2mL/s,
sau đó rút ống ra từ từ với tốc độ hằng định 0,5 hoặc 1mL/s. Áp lực của niệu
đạo sẽ khác nhau tùy theo vị trí của niệu đạo, và sẽ được ghi nhận lại bằng các
giá trị thay đổi trên biểu đồ ghi nhận được khi rút thông niệu đạo.
Hai trị số cơ bản thường được ghi nhận là áp lực tối đa của niệu đạo
(maximal urethral pressure) và chiều dài chức năng của niệu đạo (functional
urethra length).
Bảng 2. Các trị số bình thường của áp lực niệu đạo đỉnh và chiều dài chức
năng niệu đạo tùy theo phái và tuổi của Brown và Bickham
Phái Tuổi P max L chức năng
< 50 65 - 105 3,5 - 4,5
Nam
> 50 65 - 105 4,0 - 5,5
< 50 60 - 90 2,0 - 3,5
Nữ
> 50 50 - 80 2,0 - 3,5
Đây là cách giúp phát hiện suy chức năng của niệu đạo. Áp lực đóng
bình thường của niệu đạo > 40cm nước. Khi áp lực đóng này < 20cm nước thì
niệu đạo kém chức năng. Ngoài ra, phải đo áp lực đồ bàng quang để xác định
được áp lực của bàng quang khi có rỉ nước tiểu. Khi áp lực bàng quang nhỏ
hơn 60cm nước mà có rỉ nước tiểu thì chức năng niệu đạo rất kém.
* Đo điện cơ cơ vân đáy chậu (electromyography):
Mắc các điện cực vào nhóm cơ vùng đáy chậu để ghi nhận khả năng
hoạt động của cơ thắt vân niệu đạo. Riêng điện cơ đồ có thể cung cấp thông
tin hữu ích về hoạt động cơ thắt trơn, nhưng nếu phối hợp đồng thời với phép
đo áp lực bàng quang thì sẽ rất có giá trị.

96
 Ở người bình thường, điện cơ đồ cho thấy không có tình trạng mất
kiểm soát thần kinh, bệnh nhân có thể tự co thắt các cơ vùng tầng sinh môn
theo ý muốn. Trong giai đoạn đổ đầy của bàng quang, áp lực trong bàng
quang sẽ tăng dần lên, và người ta cũng ghi nhận sự tăng dần của hoạt động
điện-cơ của cơ thắt vân niệu đạo nhằm tránh xảy ra sự són tiểu trong pha chứa
đựng. Trong giai đoạn tống thoát, cơ chóp bàng quang co bóp, đồng thời có
sự giảm đi và rồi ngưng hẳn hoạt động điện-cơ của cơ thắt vân niệu đạo trong
suốt quá trình đi tiểu.
Nếu trong lúc cơ chóp bàng quang đang co bóp mà các cơ vùng tầng
sinh môn không dãn ra thì gọi là bất đồng vận bàng quang-cơ thắt
(vesicosphinter dyssynergia). Phép đo điện cơ là phương tiện tốt nhất để xác
định tình trạng này.
Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các dụng cụ y khoa
ngày càng hiện đại hơn, người ta có thể phối hợp những phương pháp đo trên
hoặc phối hợp giữa niệu động lực học với kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nhằm
giúp cho các nhà Niệu khoa có được những nhận định chính xác và toàn diện
hơn về chức năng của đường tiểu dưới:
- Đo áp lực cơ chóp bàng quang
- Phối hợp các phương pháp đo áp lực bàng quang, niệu dòng và điện
cơ.
- Phối hợp phương pháp đo áp lực bàng quang và quan sát bàng quang
cản quang dưới màn huỳnh quang nhằm đánh giá áp lực lúc són tiểu.
- Quay phim niệu động lực học.
Tóm lại, để đánh giá chính xác một trường hợp rối loạn chức năng
đường tiểu dưới, các phép đo niệu động lực học là những khảo sát rất cần
thiết giúp xác định nguồn gốc, mức độ, phân loại cũng như vị trí nào trong
đường tiểu dưới ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý để từ đó có được một chẩn
đoán đầy đủ về bệnh lý rối loạn đi tiểu.

* Tài liệu tham khảo

1. Guyton and Hall (2006), Textbook of physiology, McGrow-Hill.
2. Siroky MB, Krane RJ (1999), “Neuro-Urology and urodynamic testing”,
Manual of Urology - Diagnosis and Treatment, 2nd edit., Lippincott Williams
& Wilkins, pp. 294-306.
3. Wein AJ, Broderick GA (1994), “Voiding function and dysfunction”,
Clinical Manual of Urology, 2nd edit, McGrow-Hill, pp. 305-376.
4. Wein AJ (1998), “Neuromuscular dysfunction of lower urinary tract”,
Campbell's Urology, 7th edit, WB Saunder, pp. 953-1006.

* Câu hỏi lƣợng giá

97
1. Bình thường, phản xạ tiểu tiện xuất hiện khi thể tích nước tiểu trong bàng
quang:
a. >50-100mL
b. >100-200mL
c. >200-300mL
d. >300-300mL
2. Các phương pháp đo cơ bản của niệu động lực học, CHỌN CÂU SAI:
a. Đo áp lực bàng quang giúp khảo sát sự chênh lệch áp lực bên trong
bàng quang và bên ngoài bàng quang
b. Đo niệu dòng đồ là phương pháp không xâm lấn
c. Đo áp lực niệu đạo giúp phát hiện suy chức năng niệu đạo
d. Đo điện cơ cơ vân đáy chậu đánh giá hoạt động cơ thắt trơn

XÉT NGHIỆM DỊCH VÀ ĐIỆN GIẢI

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được các xét nghiệm đánh giá dịch.
2. Trình bày được các xét nghiệm đánh giá điện giải.

1. Sơ lƣợc các khoang dịch trong cơ thể

Dịch của cơ thể chiếm khoảng 60–65% tổng trọng lượng cơ thể, chứa
nước và các chất hòa tan. Tổng lượng nước trong cơ thể và tổng lượng những
chất hòa tan có mối liên hệ chặt chẽ trong điều kiện ổn định, đòi hỏi cho nhu
cầu của nội môi. Tính hằng định này đáng chú ý bởi vì có sự trao đổi liên tục
của dịch và chất hòa tan với môi trường bên ngoài, cũng như những khoang
dịch bên trong cơ thể.
Nước được phân bố trong hai khu vực là nội bào và ngoại bào. Khu vực
nội bào chứa 2/3 lượng nước trong cơ thể (tương ứng 40% trọng lượng cơ
thể) và 1/3 còn lại nằm trong khu vực ngoại bào. Dịch ngoại bào (DNB) gồm
2 phần: ¾ là dịch kẽ (dịch quanh tế bào) và ¼ là huyết tương. Nước trong cơ
thể di chuyển qua lại giữa các ngăn dịch nội bào và ngoại bào tùy thuộc vào
áp lực thẩm thấu.
Thành phần điện giải phân bố khác nhau giữa dịch nội bào và dịch
ngoại bào. Natri có nhiều trong dịch ngoại bào, kali có nhiều trong dịch nội
bào. Sự khác biệt này được duy trì nhờ bơm Na +-K+-ATPase gắn trên màng tế
bào.

98
2. Đánh giá áp lực thẩm thấu
2.1. Cơ sở sinh lý học
Thí nghiệm được tiến hành trên 2 dung dịch muối: một dung dịch có
nồng độ muối cao, một dung dịch có nồng độ muối thấp và đã được ngăn đôi
ở giữa 2 dung dịch bằng một màng bán thấm (chỉ có thể cho nước thấm qua,
mà không cho các chất hoà tan thấm qua). Ta nhận thấy: nước sẽ được thấm
sang bên dung dịch có nồng độ muối cao. Sức hút đó của muối hoà tan được
gọi là hiện tƣợng thẩm thấu.
Khi dung dịch thẩm thấu đã đạt đến một mức độ nhất định sẽ sinh ra
một áp lực nhất định. Do vậy ASTT được định nghĩa là áp lực thuỷ tĩnh trên
một đơn vị diện tích của màng bán thấm.
Đơn vị ASTT: đơn vị ASTT là osmol (OsM)
1 OsM ≈ 24,4 atmotphe.
Miliosmol (mOsM)
1 1
1 mOsM = OsM = mol/l nước
1000 1000
2.2. Đo áp lực thẩm thấu huyết tƣơng
Áp lực thẩm thấu bình thường của máu là: 280 -295mOsm. Cũng có thể
dùng đơn vị osm/kg H2O (osmolality) vì nồng độ tính ra cũng xấp xỉ như đơn
vị osm/l H2O (osmolarity). ASTT máu gồm 2 loại:
- Phần lớn: là do nồng độ của các muối khoáng đã hoà tan trong máu
tạo nên (chủ yếu là muối NaCl) và được gọi là ASTT tinh thể.
- Phần nhỏ: là do các protein của huyết tương tạo thành gọi là ASTT
thể keo. ASTT thể keo tuy là không lớn, nhưng đã có tác dụng trong việc giữ
nước và trao đổi nước giữa các mao mạch và các mô.
* Tính áp suất thẩm thấu gián tiếp qua các xét nghiệm hóa sinh:
Nồng độ thẩm thấu huyết tương có thể tính theo công thức:
OSMcal = 2 x [Na+] + [glucose]/18 + [BUN]/2,8
[Na+] tính bằng mEq/L, [glucose] và [BUN] tính bằng mg%.
Nồng độ Na+ trong DNB là yếu tố chủ yếu quyết định trương lực huyết
tương. Huyết tương trở nên ưu trương thường do tăng nồng độ Na+. Sự ưu
trương này gây ra cảm giác khát và tăng tiết hormon ADH.
Glucose tham gia tạo áp lực thẩm thấu nhưng thường được đưa nhanh
vào trong tế bào nên không có vai trò quan trọng trong việc tạo áp lực thẩm
thấu trong trạng thái bình thường. Trong trường hợp tiểu đường không kiểm
soát được, sự tăng cao quá mức của glucose sẽ dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu
và trương lực huyết tương, kéo nước từ trong tế bào ra DNB.
Ure cũng góp phần tạo áp lực thẩm thấu, nhưng do nó qua lại màng tế
bào dễ dàng nên được phân bố cân bằng ở mọi nơi trong cơ thể, do đó ure
không làm dịch chuyển nước giữa trong và ngoài màng tế bào.

99
 Trương lực huyết tương quyết định tình trạng nước trong tế bào, đồng
thời cũng quyết định thể tích tế bào, trong đó cần đặc biệt chú ý tế bào não.
Hầu hết tất cả các triệu chứng của thay đổi trương lực huyết tương là do phù
não trong hạ Na+ máu hay do teo não do tăng Na+ máu. Nếu trương lực DNB
giảm đột ngột, nước sẽ được vào khoang nội bào gây ra phù tế bào, ngược lại,
nếu trương lực DNB tăng nhanh dẫn đến nước thoát ra khỏi các tế bào não,
gây teo não.
Các trường hợp làm tăng áp lực thẩm thấu máu: mất nước, nhiễm trùng,
sốt, bỏng, tiểu đường không kiểm soát.
Các trường hợp làm giảm áp lực thẩm thấu máu: uống nhiều nước, hạ
natri máu, hội chứng SIADH.
* Osmolar Gap:
Là khoảng chênh lệch giữa áp suất thẩm thấu đo được do tính toán và
áp lực thẩm thấu đo được bằng máy.
OSM GAP = OMS MEAS - OSMCALC
Khi OSM GAP trên 10 mOsm/L là bất thường, gợi ý một chất ngoại sinh
nào đó đã làm tăng đáng kể áp lực thẩm thấu mà chất này không được đưa
vào công thức tính áp suất thẩm thấu. OSM GAP có giá trị chẩn đoán trong các
trường hợp uống ethanol, methanol, isopropanol, mannitol, sorbitol, ethylen
glycol.
2.3. Đo áp lực thẩm thấu niệu
Đo áp lực thẩm thấu niệu dùng để đánh giá chức năng thận, tìm nguyên
nhân đa niệu, thiểu niệu. Quả thận khỏe mạnh có thể cô đặc nước tiểu làm áp
lực thẩm thấu của nước tiểu tăng gấp 4 lần huyết tương, tuy nhiên, nó cũng có
thể pha loãng nước tiểu để đạt áp lực thẩm thấu bằng ¼ huyết tương. Trên
bệnh nhân suy thận thường mất khả năng cô đặc nước tiểu, áp lực thẩm thấu
nước tiểu có thể giảm bằng áp lực thẩm thấu huyết tương, khoảng 290
mOsm/kg.
Áp lực thẩm thấu nước tiểu có thể thay đổi từ 500-1400mOsm/kg nước
nhưng bình thường khoảng 500-800 mOsm/kg nước. Áp lực thẩm thấu nước
tiểu lúc đói buổi sáng tối thiểu gấp 3 lần áp lực thẩm thấu huyết tương. Sau
12-14 giờ nhịn nước, áp lực thẩm thấu nước tiểu > 850mOsm/kg nước. Áp lực
thẩm thấu một mẫu nước tiểu bất kỳ thường trung bình từ 300-900mOsm/kg
nước .
Các trường hợp làm tăng áp lực thẩm thấu niệu: mất nước, hội chứng
SIADH, tăng natri máu, đường niệu. Các trường hợp làm giảm áp lực thẩm
thấu niệu: uống nước quá nhiều, suy thận cấp, viêm cầu thận.
3. Các nghiệm pháp đánh giá khả năng điều hòa nƣớc của cơ thể
3.1. Cơ sở sinh lý học

100
 - Điều hòa cân bằng thẩm thấu: chủ yếu do cơ chế bài tiết ADH
(Antidiuretic Hormone) và cơ chế khát. Tăng áp lực thẩm thấu và giảm thể
tích dịch ngoại bào kích thích tiết ADH. Trung tâm khát ở vùng dưới đồi có
thụ thể áp lực thẩm thấu, sự giảm thể tích dịch ngoại bào cũng kích thích gián
tiếp trung tâm khát.
- Điều hòa thể tích dịch ngoại bào: thể tích dịch ngoại bào chủ yếu do
natri quyết định, do đó cơ chế điều hòa thể tích dịch ngoại bào chủ yếu do
điều hòa natri ngoại bào, sự điều hòa natri ngoại bào chủ yếu qua trung gian
aldosteron và thận.
3.2. Nghiệm pháp nhịn uống
* Chỉ định và chống chỉ định:
- Chỉ định:
+ Chẩn đoán đái tháo nhạt.
+ Chẩn đoán phân biệt với khát nước, đa niệu và tiểu đêm.
- Chống chỉ định:
+ Không làm ở bệnh nhân có áp lực thẩm máu lúc đầu > 295mOsm/kg.
+ Suy thận, giảm thể tích tuần hoàn, đái tháo đường không kiểm soát.
* Cách thực hiện nghiệm pháp:
- Đối tượng ngưng uống nước từ 6.30 sáng ngày làm nghiệm
pháp. Ăn điểm tâm nhẹ lúc 6g; không uống trà, café hay thuốc lá.
- Đo lượng nước nhập và nước tiểu từ lúc nửa đêm đến lúc tiến hành
làm nghiệm pháp.
- Phải giám sát trực tiếp khi tiến hành nghiệm pháp. Thời gian thực
hiện là 8 giờ.
- Cân bệnh nhân, ghi ra chỉ số 97% của trọng lượng vào bảng theo dõi.
Cân lại bệnh nhân mỗi giờ.
- Mỗi giờ lấy: mạch, huyết áp, dấu mất nước, đo thể tích nước tiểu.
- Mỗi 2 giờ, lấy mẫu nước tiểu đo ALTT và máu.
- Nghiệm pháp nhịn uống nước ngưng khi:
+ Giảm ≥ 3% cân nặng ban đầu.
+ Áp lực thẩm thấu nước tiểu ít hoặc không đổi (3 mẫu liên tiếp tăng
mỗi giờ <30 mosmol/kg).
Trước khi ngưng test: lấy máu thử ion đồ (natri), áp lực thẩm thấu
huyết tương, áp lực thẩm thấu niệu.
- Khi kết thúc nghiệm pháp nhịn nước, tiêm bắp 2μg DDAVP hoặc cho
đối tượng uống nước tùy thích, và sau tiêm DDAVP 1 giờ lấy nước tiểu đo
thể tích, áp lực thẩm thấu.
3.3. Nghiệm pháp gánh nặng nƣớc
Theo phương pháp của Stoffer Cabrilove (xem bài thăm dò chức năng
thận).

101
4. Ion đồ
4.1. Ion đồ máu
Bảng 1. Ion đồ máu bình thường
Ion Giới hạn Đơn vị
+
Na 135-145 mmol/L
+
K 3,5-5 mmol/L
++
Ca TP 2.12-2.61 mmol/L
-
Cl 96-106 mmol/L
-
HCO3 23-29 mmol/L
Sự biểu hiện bất thường của các ion trong máu có thể có ảnh hưởng từ
nhiều hệ thống cơ quan trong cơ thể.
4.2. Ion đồ nƣớc tiểu
Khác với ion đồ máu phải được điều chỉnh trong một khoảng giới hạn
tương đối nhỏ nhằm duy trì hằng định nội môi, nước tiểu là chất thải của cơ
thể, và nồng độ các chất hòa tan trong nước tiểu có độ dao động khá lớn, tùy
thuộc vào chất hòa tan được thải hay hấp thu. Tuy khoảng dao động khá rộng
nhưng trong nhiều tình huống lâm sàng, phân tích ion đồ niệu cũng cung cấp
được các thông tin giúp chẩn đoán bệnh.
5. Phân tích nƣớc tiểu
Xét nghiệm phân tích nước tiểu là một loại xét nghiệm đơn giản, không
có tính xâm lấn nhưng rất có ích trong việc chẩn đoán và theo dõi một số tình
trạng bệnh lý. Trong thực hành để kết quả xét nghiệm được chính xác ta cần:
- Thu giữ nước tiểu đúng quy cách.
- Dùng mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng (nồng độ nước tiểu cao và
pH nước tiểu thấp giúp bảo tồn các thành phần hữu hình trong nước tiểu).
- Không thu giữ nước tiểu để phát hiện tiểu máu trong điều kiện gắng
sức hoặc thông bàng quang.
- Nên khảo sát nước tiểu ngay khi có thể để tránh ly giải các thành phần
hữu hình và tránh sự phát triển của vi trùng.
Khi phân tích kết quả mẫu nước tiểu cần lưu ý các đặc điểm: màu sắc,
tỉ trọng, pH nước tiểu, các thành phần trong nước tiểu (protein, đường,
bilirubin, ketone, hemoglobin, myoglobin, nitrite, máu, hồng cầu, bạch cầu,
trụ niệu...)
6. Phân tích dịch não tủy
Dịch não tuỷ là một chất dịch bao bọc và bảo vệ não bộ cũng như toàn
bộ tuỷ sống. Dịch này lưu thông xuyên qua hộp sọ, đi vào khoang dưới nhện,
nằm ngay dưới màng nhện, một màng cũng làm nhiệm vụ bao bọc bộ não.
Xét nghiệm dịch não tủy là một xét nghiệm giúp chẩn đoán được rất nhiều
bệnh lí của hệ thần kinh, đặc biệt là nhiễm trùng của não, màng não.

102
 Khi phân tích dịch não tủy cần lưu ý các đặc điểm: áp lực dịch não tủy,
màu sắc, nồng độ protein toàn phần, gamma globulin, đường, tế bào, lactate,
Clo, máu.

* Tài liệu tham khảo

1. Võ Ngọc Quốc Minh (2006), “Rối loạn cân bằng nước – điện giải”, Miễn
dịch – Sinh lý bệnh, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Chương 14, tr
157-168.
2. Lê Xuân Trường (2005), “Chuyển hóa nước - muối vô cơ”, Hóa sinh lâm
sàng, Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, Chương 4, tr 47 - 71.
3. Ganong William F. (2006), “Acid Base, Fluids, and Electrolytes”, Review
of Medical physiology, 21th ed, appleton & lange, ch.38, pp. 675-684
4. Richard A. Preston (2007), “The basics”, Acid Base, Fluids, and
Electrolytes, pp. 3-30.
5. Gopa B. Green (2008), Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd
edition.
6. Richard J. Glassock (1998), Current therapy in nephrology and
hypertension 4th edition.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Một người trưởng thành, khỏe mạnh, 50 kg, thể tích DNB tương ứng:
a. 5 lít
b. 10 lít
c. 15 lít
d. 20 lít
+
2. Na là thành phần chính của dịch ngoại bào, tham gia tạo:
a. Áp suất thủy tĩnh trong mao mạch
b. Áp suất keo máu
c. Áp suất thẩm thấu máu
d. Áp suất keo máu và áp suất thẩm thấu máu

103
 Chƣơng 5
THĂM DÕ CHỨC NĂNG NỘI TIẾT VÀ SINH SẢN

Hệ nội tiết có nhiệm vụ điều hòa hoạt động các cơ quan trong cơ thể
theo cơ chế thể dịch bằng cách tiết ra hormon. Trong thăm dò chức năng nội
tiết có hai xét nghiệm chủ yếu quan trọng là: định lượng hormon và một số
thành phần khác có liên quan, đánh giá hiệu quả tác dụng của hormon.
Các cơ quan sinh dục-sinh sản thực hiện 2 chức năng quan trọng là
chức năng nội tiết và chức năng ngoại tiết. Ngoài các thăm dò chức năng nội
tiết như các tuyến nội tiết khác, hoạt động sinh sản còn được thăm dò bằng
một số phương pháp đặc biệt.

ĐỊNH LƢỢNG HORMON

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Phân tích được cơ sở sinh lý học của việc định lượng hormon.
2. Trình bày được nguyên tắc của các kỹ thuật định lượng hormon.
3. Xác định được phương pháp định lượng tĩnh và động từng hormon.
4. Biện luận được kết quả định lượng các hormon.

1. Cơ sở sinh lý học của định lƣợng hormon

- Hệ thống nội tiết bao gồm các tuyến nội tiết nhỏ nằm rải rác trong cơ
thể mà sản phẩm bài tiết là hormon được phân phối bởi dòng máu. Hormon
tồn tại trong máu với một lượng rất nhỏ được tính bằng nanogam/mL máu
hoặc picogam/mL. Bởi vậy, nhìn chung khó có thể dùng các kỹ thuật định
lượng hóa học thông thường để định lượng nồng độ hormon trong máu.
- Hormon tác động lên tế bào đích bằng cách gắn lên các receptor đặc
hiệu, tiếp theo đó là những phản ứng hậu receptor để tạo đáp ứng sinh lý cuối
cùng. Với những kỹ thuật cao cấp, người ta có thể định lượng receptor cũng
như các sản phẩm chuyển hóa của quá trình tác động. Một số chất giống
hormon cũng có thể tác động lên receptor hoặc một số chất chống receptor
cũng được quan tâm nghiên cứu.
- Phân loại hormon: hormon tồn tại trong máu với một lượng rất nhỏ và
được chia thành 3 loại theo bản chất hóa học: hormon lipid, hormon acid amin
và hormon peptid. Tuy nhiên, nếu xét về tính tan, hormon chỉ được chia thành
2 loại khác nhau:

104
 + Hormon tan trong nước: gồm các hormon peptid và catecholamin.
Các hormon này được vận chuyển trong máu dưới dạng tự do. Do đó được
định lượng dễ dàng.
+ Hormon tan trong lipid: gồm hormon lipid (chủ yếu là các steroid) và
T3-T4. Các hormon này được vận chuyển trong máu dưới dạng kết hợp, một
phần nhỏ tồn tại tự do là dạng tác dụng. Có hai loại chất chuyên chở là
globulin (vận chuyển đặc hiệu) và albumin (vận chuyển không đặc hiệu). Do
đó định lượng hormon sẽ bao gồm: định lượng hormon toàn phần (t: total),
định lượng dạng kết hợp (b: bound) và định lượng dạng tự do (f: free). Người
ta cũng có thể định lượng các protein vận chuyển mà thường là định lượng
globulin (BG: binding globulin).
- Dạng lưu hành và chuyển hóa hormon: hormon có thể lưu hành trong
máu dưới nhiều dạng khác nhau, ví dụ estrogen lưu hành trong máu dưới 3
dạng E1 (estron), E2 (17- esreadiol) và E3 (estriol). Trong quá trình hoạt
động, hormon cũng được chuyển hóa thành các dạng khác nhau và đào thải
qua một số đường như đường mật hoặc đường tiết niệu. Do vậy, việc định
lượng hormon còn bao hàm định lượng các dạng lưu hành và các dạng chuyển
hóa, định lượng trong máu và trong các dịch khác của cơ thể.
- Điều hòa hoạt động hệ nội tiết: hệ nội tiết giống như các hệ thống cơ
quan khác cũng được điều hòa hoạt động. Trong định lượng hormon, người ta
phân biệt 2 loại là định lưỡng tĩnh (định lượng trực tiếp hormon ở một thời
điểm bất kỳ) và định lượng động (định lượng hormon sau khi thực hiện các
test kích thích hoặc ức chế bài tiết hormon). Cơ sở của hai phương thức định
lượng này dựa trên những cơ chế điều hòa sau:
+ Điều hòa theo trục vùng hạ đồi-tuyến yên-tuyến nội tiết. Vùng hạ đồi
lại chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Do đó có thể định lượng
hormon bằng các test thăm dò hoạt động của trục này.
+ Điều hòa bài tiết theo nhịp sinh học như nhịp ngày đêm, chu kỳ kinh
nguyệt… Do đó khi định lượng hormon phải lưu ý thời điểm lấy mẫu để so
sánh đối chứng cũng như biện luận kết quả.
+ Điều hòa bài tiết do tác nhân kích thích. Dựa trên cơ sở này có thể
thực hiện các test kích thích. Ngoài ra cũng cần lưu ý một số tác nhân có ảnh
hưởng hiệp đồng hoặc đối vận với hormon, giới tính và tuổi tác để xây dựng
những điều kiện chuẩn cho xét nghiệm.
+ Điều hòa bài tiết theo cơ chế feedback, chủ yếu là cơ chế feedback
âm nhưng cũng có khi là cơ chế feedback dương. Ứng dụng cơ chế này để
biện luận kết quả hoặc thực hiện test ức chế (feedback âm).
2. Phƣơng pháp định lƣợng hormon
Định lượng hormon có chỉ định rộng rãi trong các trường hợp nghi ngờ
bệnh của tuyến nội tiết, tuy nhiên do kỹ thuật phức tạp và giá thành cao nên

105
trong thực tế xét nghiệm này còn hạn chế. Chỉ định test kích thích nếu có biểu
hiện giảm tiết hormon (nhược năng tuyến nội tiết) và test ức chế trong trường
hợp ngược lại, tăng tiết hormon (ưu năng tuyến nội tiết). Khi thực hiện định
lượng động cần lưu ý chống chỉ định của các chất được sử dụng để gây kích
thích hoặc ức chế.
Do nồng độ thấp, việc định lượng hormon đòi hỏi những kỹ thuật có độ
nhạy và độ đặc hiệu cao. Hai kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất hiện nay là
phương pháp miễn dịch phóng xạ (Radio Immuno Assay – RIA) và phương
pháp miễn dịch enzym (Enzym Immuno Assay – EIA). Nồng độ hormon định
lượng được thường có biên độ dao động lớn giữa các đối tượng, đồng thời lại
phụ thuộc vào nhiều yếu tố sinh học cũng như kỹ thuật định lượng. Do vậy
mỗi labo cần xây dựng những số đôi chiếu của riêng mình và khi biện luận
kết quả cần lưu ý thêm các đặc điểm của đối tượng. Trong nghiên cứu khoa
học, với những kết quả có độ dao động lớn nên xác định khoảng biến thiên và
trung vị hơn là tính số trung bình và lệch chuẩn, cần ghi rõ phương pháp sử
dụng để định lượng.
2.1. Phƣơng pháp định lƣợng bằng miễn dịch phóng xạ (RIA)
Định lượng miễn dịch phóng xạ là một trong những kỹ thuật chẩn đoán
y học hạt nhân in vitro (không cần đưa đồng vị phóng xạ vào cơ thể nguời
bệnh) mà chỉ lấy bệnh phẩm (máu, nuớc tiểu, dịch cơ thể) thêm chất đồng vị
phóng xạ thích hợp qua đó xác định bệnh.
- Phương pháp RIA (Radio Immuno Assay) hay còn gọi là định lượng
miễn dịch phóng xạ cạnh tranh
Nguyên tắc chung của RIA là dựa trên sự gắn cạnh tranh giữa hormon
tự nhiên (hormon trong mẫu cần định lượng) và hormon đánh dấu phóng xạ
với kháng thể đặc hiệu. Mức độ gắn của hai loại hormon này với kháng thể tỷ
lệ thuận với nồng độ ban đầu của chúng. Đo phức hợp hormon gắn đồng vị
phóng xạ - kháng thể bằng máy đếm phóng xạ rồi dựa vào đường cong chuẩn
ta có thể tính được lượng hormon có trong dịch cần định lượng.
- Phương pháp IRMA (Immunoradiometric Assay) hay còn gọi là định
lượng miễn dịch phóng xạ không cạnh tranh (Non- competitive assay) là
phương pháp cải tiến của RIA, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn RIA.
Nguyên tắc chung của IRMA là chất cần định lượng đóng vai trò kháng
nguyên (KN) được kết hợp với kháng thể tương ứng đã đánh dấu phóng xạ
(KT*). Lượng kháng thể tương ứng đưa vào luôn ở mức dư thừa để kết hợp
được với tất cả kháng nguyên tham gia phản ứng. Kết quả là nếu lượng KN
càng tăng thì phức hợp KN-KT*(phần B: bound) được tạo ra càng nhiều. Như
vậy hoạt độ phóng xạ của phần B tỷ lệ thuận với nồng độ chất cần định lượng.
Phổ biến nhất trong phương pháp IRMA là kỹ thuật kháng thể kép (kỹ
thuật Sandwich). Trong kỹ thuật này, chất cần định lượng là kháng nguyên

106
được liên kết giữa hai kháng thể. Kháng thể thứ nhất có thể là đơn dòng hoặc
đa dòng được gắn vào pha rắn như thành ống nghiệm hoặc các hạt nhựa.
Kháng thể thứ hai phải là kháng thể đơn dòng đã được đánh dấu phóng xạ.
Kháng nguyên cần định lượng sẽ liên kết giữa hai kháng thể này.
2.2. Phƣơng pháp định lƣợng bằng miễn dịch enzym (EIA)
EIA còn gọi là ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay- Định
lượng hấp thụ miễn dịch gắn enzym). ELISA có nhiều dạng với nguyên tắc
chung là dựa trên sự kết hợp đặc hiệu giữa kháng nguyên và kháng thể, trong
đó kháng thể được gắn với một enzym. Khi cho thêm cơ chất thích hợp vào
phản ứng, enzym sẽ thủy phân cơ chất thành một chất có màu. Sự xuất hiện
màu chứng tỏ đã xảy ra phản ứng đặc hiệu giữa kháng thể với kháng nguyên
và thông qua đậm độ màu được phát hiện bằng máy đo quang mà biết được
nồng độ chất cần định lượng.
Một trong những kỹ thuật ELISA phổ biến là phương pháp dựa trên
nguyên tắc dùng hai kháng thể “kẹp” vào hai đầu của chất thử (hormon). Kỹ
thuật sandwich này tương tự IRMA nhưng trong đó kháng thể được đánh dấu
bằng enzym chứ không phải là đồng vị phóng xạ.
3. Định lƣợng hormon của các tuyến nội tiết
3.1. Định lƣợng hormon tuyến yên
3.1.1. Định lƣợng các hormon tiền yên
* Định lượng GH
- Phương pháp định lượng tĩnh: GH
được bài tiết theo giờ và theo nhịp ngày đêm
nên phải lấy mẫu máu mỗi 15-20 phút trong
vòng 12-24 giờ. Bình thường <5ng/mL ở
người lớn lúc 8 giờ sáng. Có thể lấy mẫu
nước tiểu. Phương pháp này phức tạp và tốn
kém nên không áp dụng thường qui. Có thể
đánh giá gián tiếp bằng cách định lượng IGF-
I (Somatomedin-C).
- Phương pháp định lượng động: nồng
độ GH được xem là bình thường nếu đỉnh GH
bằng 10μg/L sau khi làm test kích thích, hoặc
GH <2μg/L sau khi làm test ức chế.
+ Các test kích thích: dùng các chất gây
kích thích bài tiết GHRH của vùng hạ đồi,
hormon này sẽ kích thích tuyến yên bài tiết
GH. Có thể dùng một trong các test sau:
Hình 1. Sơ đồ bài tiết GH
. Test chủ vận -adrenergic: clonidin
4mg uống, đáp ứng xảy ra sau 60 phút.

107
 . Test đối vận β-adrenergic: propranolol hoặc betaxolol 30-40mg uống.
Dùng phối hợp với glucagon 0,03mg/kg, tiêm TM để tăng sức mạnh.
. Test gây hạ đường huyết bằng insulin 0,05-1IU/kg tiêm TM để kích
thích hệ thống adrenergic. Cần theo dõi chặt chẽ lâm sàng và đường huyết. Có
thể phối hợp với arginin 0,5g/kg/3 giờ truyền TM.
. Test GHRH: liều 1μg/kg tiêm TM.
+ Các test ức chế:
. Test tăng đường huyết: làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng
đường uống.
. Test somatostatin: dùng một dẫn xuất của somatostatin với liều 100μg
tiêm dưới da.
* Định lượng TSH
- Phương pháp định lượng tĩnh: được sử dụng rộng rãi. Bình thường
nồng độ TSH có giới hạn dưới là 0,1-0,2mIU/L và giới hạn trên là 5mIU/L.
- Phương pháp định lượng động: test kích thích bằng TRH được sử
dụng nhiều trước đây. Tiêm TM 200μg TRH sẽ làm tăng TSH, nồng độ đạt
tối đa sau 30 phút và trở về mức ban đầu ở phút thứ 120.
* Định lượng ACTH
- Phương pháp định lượng tĩnh:
ACTH được bài tiết theo nhịp
sinh học ngày và đêm do đó
nồng độ thay đổi từ khoảng
35ng/L vào buổi sáng đến mức
không còn đo được vào ban
đêm. Có thể theo dõi nồng độ và
nhịp tiết trong khoảng 24 giờ
của ACTH với các mẫu máu lấy
12 giờ 18 giờ 24 giờ 6 giờ 12 giờ 18 giờ 24 giờ lúc 8 giờ, 12 giờ, 16 giờ, 20 giờ
và 24 giờ. Định lượng cortisol
Hình 2. Nhịp bài tiết ACTH
song hành với ACTH.
- Phương pháp định lượng động:
+ Các test kích thích:
. Test metopiron: metopiron ức chế sự 11-β-hydroxyl hóa là khâu cuối
cùng trong tổng hợp cortisol làm chất này giảm đi. Theo cơ chế feedback âm
sẽ dẫn đến tăng tiết ACTH.
. Test CRH: tiêm tĩnh mạch CRH có nguồn gốc từ bò.
. Gây hạ đường huyết bằng insulin nhanh với liều 0,1đv/kg TM: test rất
nguy hiểm không bao giờ được sử dụng nếu có suy tuyến yên rõ rệt.
+ Các test ức chế: test dexamethason là một loại steroid tổng hợp sẽ
gây feedback âm làm giảm tiết ACTH. Có các loại test dexamethason sau:

108
 . Test dexamethason đơn giản: cho 1mg dexamethason vào lúc nửa
đêm, định lượng ACTH và cortisol vào 8 giờ sáng hôm sau.
. Test Nugent: truyền TM dexamethason phosphat 4mg/4 giờ.
. Test Liddle: giai đoạn 1 (test liều thấp) cho 0,5mg/6 giờ một lần trong
2 ngày liền, định lượng ACTH và cortisol trước khi làm test và ngay sau khi
cho thuốc (ngày thứ 3). Giai đoạn 2 (test liều cao) cho 2mg/6 giờ một lần
trong 2 ngày và định lượng ACTH, cortisol như trên, đồng thời định lượng
thêm 1 lần vào ngày thứ 5.
* Định lượng gonadotropin (FSH và LH)
- Phương pháp tĩnh: FSH và LH là các hormon hướng sinh dục. Đối với
nữ nồng độ các hormon này thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt và tăng lên khi
mãn kinh sau đó lại giảm xuống do lão hóa.
FSH (IU/L) LH (IU/L)
Nữ
Giai đoạn tăng sinh 5,71,7 3,71,5
Đỉnh phóng noãn >15 >15
Sau mãn kinh (3 năm) >20 >10
Nam (trẻ) 3,71,5 5,61,8
- Phương pháp định lượng động: test kích thích bằng GnRH cho phép
chẩn đoán phân biệt sự thiếu hụt tại tuyến yên hay vùng hạ đồi. Đáp ứng sau
test nếu bài tiết FSH và LH trở lại bình thường thì nguyên nhân thiếu hụt ở hạ
đồi, nếu vẫn giảm tiết thì nguyên nhân ở tuyến yên. Test này còn cho phép
thăm dò tính nhậy cảm của tuyến yên, phụ thuộc tuổi tác, giới tính cũng như
các giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt.
* Định lượng prolactin
- Phương pháp định lượng tĩnh: prolactin được tiết theo chu kỳ trong 24
giờ với nồng độ cao nhất vào ban đêm rồi trở lại nhịp tiết ban ngày vào
khoảng 6-8 giờ. Các stress có thể gây kích thích tiết prolactin. Tốt nhất nên
lấy máu xét nghiệm vào khoảng 10-12 giờ sáng, bệnh nhân cần được nghỉ
ngơi và không cần nhịn đói. Nồng độ prolactin bình thường ở nữ là
11,53,5mg/L (lưu ý loại trừ trường hợp có thai, mới sinh, cho con bú), ở
nam là 9,53mg/L.
- Phương pháp định lượng động: ít có giá trị chẩn đoán nhưng có ích lợi
trong điều trị.
3.1.2. Định lƣợng các hormon hậu yên
Thùy sau tuyến yên có hai hormon là ADH và oxytocin. Cho đến nay
người ta mới chỉ biết đến các bệnh lý liên quan đến ADH, bệnh lý liên quan
đến oxytocin chưa được mô tả. Việc định lượng ADH vẫn còn rất khó khăn
do nồng độ bình thường rất thấp (<1,5pg/mL) hơn nữa sự bài tiết lại có từng
giai đoạn, nếu định lượng ngoài các đỉnh điểm có thể không phát hiện được.

109
 - Phương pháp định lượng tĩnh: có thể lấy máu nhưng tốt nhất nên lấy
nước tiểu 24 giờ với lượng nước tiểu không được quá 2-2,5L.
- Phương pháp định lượng động: có các test kích thích như nghiệm
pháp nhịn uống hoặc test ức chế như nghiệm pháp tăng gánh nước. Tuy nhiên
các test này chủ yếu để đánh giá hiệu quả tác dụng của ADH chứ không phải
để định lượng ADH.
3.2. Định lƣợng hormon tuyến giáp
Tuyến giáp gồm các nang giáp bài tiết hormon T3-T4 và các tế bào cạnh
nang bài tiết calcitonin. Trong thăm dò chức năng tuyến giáp chủ yếu đánh
giá sự bài tiết T3 và T4. Ngoài ra còn thăm dò chức năng tuyến giáp bằng đồng
vị phóng xạ thông qua việc đánh giá độ tập trung phóng xạ tại tuyến giáp.
3.1. Định lƣợng T3-T4 và chất chuyên chở
Hormon T3 và T4 là các dẫn xuất của acid amin tyrosin tan trong lipid.
- Định lượng T3, T4 toàn phần trong máu: nồng độ T3 khoảng 1,2-
2,8nmol/L và T4 khoảng 58-148nmol/L.
- Định lượng protein vận chuyển:
+ Định lượng trực tiếp TBG (thyroxin binding globulin)
+ Định lượng gián tiếp bằng cách khảo sát các vị trí để gắn với hormon
ở protein vận chuyển còn trống: nguyên lý của kỹ thuật này là gây ra sự bảo
hòa ở các protein vận chuyển, bằng cách thêm vào một lượng T3 phóng xạ đã
biết. T3 sẽ cố định một cách chọn lọc trên TBG với một ái lực thấp hơn ái lực
của T4 nội sinh đã gắn với protein vận chuyển. Lượng T3 còn dư sẽ được thu
hồi bởi một hệ thống cố định. Hoạt độ phóng xạ đo được ở hệ thống cố định
đem so sánh với hoạt độ phóng xạ ban đầu sẽ phản ánh số vị trí trước đó còn
trống. Kết quả ghi được dưới dạng tỷ lệ phần trăm (hoạt độ phóng xạ gắn với
hệ thống cố định/hoạt độ ban đầu) bình thường 35-45%.
- Định lượng T3, T4 tự do trong máu: nồng độ FT3 khoảng 0,4ng/dL và
FT4 khoảng 0,8-2,4ng/dL.
3.2. Độ tập trung I phóng xạ tại tuyến giáp
* Nghiệm pháp tĩnh
- Ngưng các dược phẩm có chứa iod 2 tháng trước khi đo. Chống chỉ
định tuyệt đối với phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
- Cho bệnh nhân uống 10-40microcuri 131I hoặc 500microcuri 123I lúc
đói. Khảo sát tỷ lệ iod uống vào được cố định ở tuyến giáp vào các thời điểm
2, 6, 24 và 48 giờ sau khi uống. Trong trường hợp sử dụng 131I có thể kéo dài
thời gian khảo sát đến ngày thứ 5 hoặc 6. Vẽ đồ thị các độ tập trung theo thời
gian (hình).
- Kết quả bình thường: 2 giờ là 15%, 6 giờ là 25% và 24 giờ là 40% iod
của liều uống được tập trung tại tuyến giáp. Sau đó đồ thị gần như giữ hình
cao nguyên.

110
* Nghiệm pháp động
- Test kích thích (Querido): sau khi xác định đồ thị của lần đo thứ nhất,
tiêm bắp 10UI TSH/ngày x 3-6 ngày để kích thích tuyến giáp. Sau đó thử
nghiệm lại để xác định đồ thị thứ hai sau 3 hoặc 6 ngày. Kết quả bình thường:
độ tập trung ở thời điểm giờ thứ 24 của lần đo thứ 2 tăng lên ít nhất 20% so
với cùng thời điểm ở lần đo thứ nhất.
- Test ức chế (Werner): sau khi xác định đồ thị của lần đo thứ nhất, cho
100µg T3/ngày x 7-8 ngày để ức chế tuyến giáp. Sau đó thử nghiệm lại để xác
định đồ thị thứ hai. Kết quả bình thường: độ tập trung ở thời điểm giờ thứ 24
của lần đo thứ 2 giảm ít nhất 20% so với cùng thời điểm ở lần đo thứ nhất.
3.3. Định lƣợng hormon tuyến cận giáp
Đánh giá sự bài tiết hormon tuyến cận giáp được tiến hành bằng cách
định lượng PTH hoặc định lượng các đoạn N-tận hay C-tận được cắt ra trong
quá trình tổng hợp PTH. Bình thường, nồng độ PTH là 30-120pg/mL. Tăng
trên 200pg/mL gặp ở bệnh nhân cường cận giáp.
3.4. Định lƣợng hormon tuyến tụy
Tuyến tụy tổng hợp và bài tiết các hormon có bản chất peptid là insulin,
glucagon, somatostatin và một loại polypeptid chưa rõ chức năng sinh lý.
Việc định lượng các hormon này chủ yếu để nghiên cứu hơn là để chẩn đoán
bệnh.
- Insulin: tế bào β của tuyến tụy tổng hợp preproinsulin sau đó phân cắt
thành proinsulin. Phân tử proinsulin sẽ phân cắt tiếp thành phân tử insulin
gồm 2 chuỗi A và B nối với nhau bằng một phân tử peptid C và bài tiết vào
trong máu, một ít proinsulin cũng được cũng được đưa vào máu. Do đó có thể
định lượng insulin với nồng độ cơ bản khi nhịn đói là 10µU/mL (61pmol/L),
proinsulin chiếm 12-20% lượng insulin lưu thông và định lượng peptid C
trong máu hoặc trong nước tiểu.
- Nồng độ glucagon trong tĩnh mạch cửa có thể lên đến 100-
166pmol/L. Nồng độ somatostatin hiếm khi vượt quá 49pmol/L và nồng độ
polypeptid tụy khoảng 24±4pmol/L.
3.5. Định lƣợng hormon tuyến thƣợng thận
3.5.1. Định lƣợng hormon vỏ thƣợng thận
Các hormon vỏ thượng thận là những hormon steroid tan trong lipid.
Có 3 nhóm hormon với 3 chất điển hình là aldosteron, cortisol và testosteron.
* Định lượng aldosteron
- Phương pháp định lượng tĩnh: aldosteron được bài tiết từng đợt và
nồng độ thay đổi trong ngày, đạt đỉnh cao vào buổi sáng và thấp vào buổi
chiều. Nồng độ aldosteron trong máu bình thường 50-250nmol/ngày, lúc 8
giờ sáng <240pmol/L. Aldosteron được bài tiết qua nước tiểu 14-
53nmol/ngày.

111
 - Phương pháp định lượng động:
+ Các test kích thích: kích thích bài tiết aldosteron bằng cách làm giảm
thể tích dịch lưu thông:
. Ăn lạt với lượng natri vào cơ thể <10mmol/ngày, sau 3-5 ngày lượng
aldosteron phải tăng 2-3 lần so với nồng độ trước đó.
. Dùng lợi tiểu 40-80mg furosemide, sau đó đứng 2-3 giờ, lượng
aldosteron sẽ tăng gấp 2-4 lần.
+ Các test ức chế:
. Truyền NaCl 9‰ 500mL mỗi giờ trong 4 giờ. Bình thường sẽ ức chế
aldosteron huyết tương <220pmol/L với khẩu phần ăn hạn chế natri, hoặc
<140pmol/L với khẩu phần ăn có chứa natri bình thường. Nghiệm pháp này
chống chỉ định ở bệnh nhân bị giảm kali máu.
. Cho bệnh nhân ăn mặn trong 3 ngày, mỗi ngày uống thêm 0,2mg
fludrocortison x 2 lần/ngày. Aldosteron trong nước tiểu được đo vào ngày thứ
3 sẽ giảm <28nmol/ngày.
* Định lượng cortisol
- Phương pháp định lượng tĩnh: cortisol được bài tiết theo nhịp sinh học
phụ thuộc ACTH và có cơ chế feedback dương khi sterss.
+ Nồng độ cortisol huyết tương: trung bình 275,9-331,1nmol/L, lúc 8
giờ sáng là 80-550nmol/L, lúc 4 giờ chiều bằng một nửa lượng buổi sáng, từ
10 giờ đêm đến 2 giờ sáng <80nmol/L.
+ Nồng độ cortisol trong nước bọt lúc 12 giờ đêm <4nmol/L.
+ Nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu <50-250nmol/24 giờ.
- Phương pháp định lượng động:
+ Các test kích thích:
. Kích thích nhanh bằng ACTH: định lượng cortisol huyết tương, tiêm
bắp hoặc TM 0,25mg 1,24ACTH, sau 30 và 60 phút định lượng lại cortisol,
đáp ứng bình thường vượt quá 497-550nmol/L.
. Nghiệm pháp hạ đường huyết bằng insulin: hạ đường huyết sẽ gây
stress làm tăng CRH, ACTH và cortisol. Tiêm TM insulin tác dụng nhanh với
liều 0,1-0,15 UI/kg. Nghiệm pháp này thực hiện vào buổi sáng. Định lượng
glucose và cortisol huyết tương trước khi tiêm và sau khi tiêm insulin 15, 30,
45, 60, 75 phút. Trên người bình thường, cortisol sẽ tăng đến hơn 220nmol/L
so với trước khi tiêm.
+ Các test ức chế: sử dụng các nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason
theo cơ chế feedback âm để chẩn đoán hội chứng Cushing.
. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp: trong hội chứng
Cushing sự tiết cortisol không giảm.
. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao: uống
dexamethason 2mg mỗi 6 giờ trong 2 ngày. Định lượng cortisol trong nước

112
tiểu 24 giờ ngày trước và ngày thứ hai uống dexamethason. Trong hội chứng
Cushing lượng cortisol giảm dưới 50% so với trước khi uống.
. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều thấp qua đêm: uống
1mg dexamethason vào lúc 23 giờ đêm, sáng hôm sau định lượng cortisol
huyết tương. Nếu <50nmol/L là không có hội chứng Cushing, nếu lớn hơn
279nmol/L nhiều khả năng mắc hội chứng này.
. Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethason liều cao qua đêm: uống 8mg
dexamethason vào lúc 23 giờ đêm, 8 giờ sáng hôm sau định lượng cortisol
huyết tương. Trong hội chứng Cushing lượng cortisol giảm dưới 50% so với
trước khi uống.
* Định lượng testosteron
3.5.2. Định lƣợng hormon tủy thƣợng thận
Tủy thượng thận bài tiết catecholamin gồm adrenalin và noradrenalin là
các dẫn xuất của acid amin tyroxin tan trong nước
- Các phương pháp định lượng tĩnh: định lượng trong máu và nước tiểu
catecholamin hoặc adrenalin, noradrenalin, dopamin.
- Các phương pháp định lượng động: cần thận trọng khi thực hiện, các
test này cũng chủ yếu đánh giá hiệu quả tác dụng của hormon chứ không phải
định lượng hormon.
3.6. Định lƣợng hormon sinh dục
Các hormon sinh dục là những hormon steroid tan được trong lipid.
3.6.1. Định lƣợng hormon sinh dục nữ
- Các phương pháp định lượng tĩnh: các
hormon sinh dục nữ được bài tiết theo
nhịp sinh học là các giai đoạn của chu kỳ
kinh nguyệt, ngoài ra còn phụ thuộc tình
trạng mang thai, cho con bú, mãn kinh.
Định lượng các estrogen gồm estron (E1),
17- estradiol (E2), estriol (E3), định
lượng progesteron. Cũng có thể đánh giá
các protein vận chuyển là SHBG (sex
hormon binding globulin) vận chuyển
estrogen, transcortin vận chuyển
progesteron. Định lượng các dạng chuyển
hóa trong nước tiểu hiện nay ít dùng.
- Các phương pháp định lượng
động: sử dụng các test kích thích trực tiếp
Hình 3. Sơ đồ bài tiết hormon buồng trứng như dùng HCG (hiện nay ít
trong chu kỳ kinh nguyệt được sử dụng).
3.6.2. Định lƣợng hormon sinh dục nam

113
 - Phương pháp định lượng tĩnh: định lượng các androgen toàn phần
trong huyết tương như testosteron, dihydrotestosteron, DHEA,
androstenedion; định lượng testosteron tự do, protein vận chuyển là SHBG
(sex hormon binding globulin). Định lượng 17 cetosteroid là dạng thoái hóa
của testosteron trong nước tiểu 24 giờ.
- Phương pháp định lượng động: test kích thích bằng HCG, tiêm bắp
HCG 5000UI, HCG sẽ kích thích trực tiếp tinh hoàn. Định lượng testosteron
ở các thời điểm 24 và 72 giờ sau khi tiêm.
* Tài liệu tham khảo
1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức
năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà
xuất bản Y học.
3. Bộ môn Sản phụ khoa-Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (2006),
Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Điểm khác nhau của phương pháp RIA và IRMA là:
a. Vị trí gắn enzym vào chất cần định lượng
b. Chất được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ
c. Sử dụng phản ứng giữa kháng nguyên và kháng thể
d. Định lượng tĩnh hoặc định lượng động
2. Các hormon sau được bài tiết theo nhịp ngày và đêm, NGOẠI TRỪ:
a. GH
b. ACTH
c. Prolactin
d. Estrogen
3. Cơ sở sinh lý học của test ức chế bài tiết cortisol bằng dexamethason là:
a. Tạo feedback âm gây ức chế bài tiết ACTH
b. Ức chế trực tiếp vỏ thượng thận
c. Làm giảm hoạt tính enzym tổng hợp cortisol
d. Cạnh tranh với cortisol ở mô đích
4. Xét nghiệm sau đây là phương pháp định lượng hormon tĩnh:
a. Định lượng TSH 30 phút sau khi tiêm TRH
b. Định lượng FSH, LH vào lúc hành kinh và giữa chu kỳ kinh nguyệt
c. Định lượng aldosteron sau khi truyền 500mL NaCl 9‰
d. Định lượng cortisol nước tiểu ngày thứ hai uống dexamethason
5. Độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp sau nghiệm pháp động với test
kích thích bình thường:
a. Giảm dần vào các thời điểm 2, 6, 24 và 48 giờ sau khi uống 123I

114
 b. Tăng cao vào ngày thứ 5 và 6 sau khi uống 131I
c. Tăng lên ít nhất 20% ở lần đo thứ hai sau tiêm bắp TSH
d. Giảm ít nhất 20% ở lần đo thứ hai sau khi uống T3
6. Có thể chẩn đoán hội chứng Cushing với kết quả nghiệm pháp
dexamethason:
a. Giảm tiết cortisol sau nghiệm pháp liều thấp
b. Giảm tiết cortisol trên 50% sau 2 ngày làm nghiệm pháp liều cao
c. Tăng tiết cortisol nhiều sau nghiệm pháp liều thấp qua đêm
d. Tăng tiết cortisol nhiều sau nghiệm pháp liều cao qua đêm

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ TÁC DỤNG CỦA HORMON

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Phân tích được cơ sở sinh lý học của các thăm dò đánh giá hiệu quả
tác dụng hormon.
2. Trình bày được nguyên tắc của các kỹ thuật đánh giá hiệu quả tác
dụng của các hormon.
3. Biện luận được kết quả các thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng
hormon.

1. Đại cƣơng về các thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng của hormon
Hormon có vai trò điều hòa hoạt động các cơ quan trong toàn cơ thể
thông qua đó có thể thực hiện một số kỹ thuật thăm dò nhằm đánh giá hiệu
quả tác dụng của từng hormon. Tuy nhiên, cũng có những hoạt động chuyển
hóa mà nhiều hormon cùng tham gia điều hòa như sự tăng trưởng, chuyển hóa
xương, chuyển hóa glucid… Hơn thế việc đánh giá hiệu quả điều hòa cũng
không phải là đặc hiệu cho từng hormon bởi cơ thể còn có những cơ chế điều
hòa khác mà quan trọng nhất là cơ chế thần kinh.
2. Thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng của từng hormon
2.1. Thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng của T3-T4 tuyến giáp
2.1.1. Cơ sở sinh lý học
Hormon T3-T4 của tuyến giáp có mô đích là tất cả các tế bào trong cơ
thể với nhiều tác dụng quan trọng. T3-T4 đảm nhận vai trò làm tăng trưởng về
mặt chức năng (biệt hóa) của các mô ở trẻ em mà đặc biệt là mô não, do vậy
có thể đánh giá qua các test trí tuệ (xem bài thăm dò chức năng thần kinh cao
cấp). T3-T4 cũng có nhiệm vụ huy động năng lượng để duy trì hoạt động của

115
các cơ quan, làm tăng chuyển hóa cơ sở, kích thích hoạt động của hệ tim
mạch, hô hấp, thần kinh, tiết niệu. T3-T4 giúp cho sự dẫn truyền qua synap
thần kinh-cơ được dễ dàng.
2.1.2. Đánh giá tác dụng của T3-T4
* Đo chuyển hóa cơ sở
- Chuẩn bị đối tượng: chuyển hóa cơ sở là mức tiêu hao năng lượng tối
thiểu để duy trì cơ thể trong điều kiện không vận cơ, không tiêu hóa, không
điều nhiệt. Do vậy, để đạt điều kiện cơ sở, ngày hôm trước đối tượng tránh
làm nặng, ăn nhẹ, ngủ đủ, yên tĩnh. Sáng hôm đo nhịn ăn sáng, không uống
các chất kích thích, có xe đưa đến phòng đo, nằm nghỉ ngơi trong phòng
thoáng 16-25 độ và thật thoải mái.
- Nguyên lý, kỹ thuật: đánh giá mức tiêu thụ oxy thông qua đồ thị hô
hấp được đo bằng máy đo hô hấp ký, thở trong vòng kín với thời gian 6 phút.
Kiểm tra đồ thị đạt, tính lượng oxy tiêu thụ ở điều kiện chuẩn. Từ đó xác định
được lượng calo mà cơ thể đã tiêu thụ (4,825calo/lít oxy). Xác định chuyển
hóa cơ sở theo đơn vị calo/giờ/m2 da cơ thể. So sánh chuyển hóa cơ sở của
người đo xem đạt bao nhiêu % so với hằng số.
Cũng có thể ước tính số % chuyển hóa cơ sở theo chỉ số tim mạch kiểu
Read sau khi đã loại trừ các bệnh tim mạch. Công thức ước tính đã được
nghiên cứu ở người Việt Nam:
% CHCS = 0,86 (tần số tim + 1,08.huyết áp hiệu số) – 94,8
- Đánh giá kết quả:
+ CHCS bình thường: - 8% đến +10%.
+ CHCS giảm: nghĩ đến khi <-16%, chắc chắn khi <-24%. Nguyên
nhân chủ yếu do suy giáp nhưng cũng có thể gặp những trường hợp giảm
chuyển hóa cơ sở nhẹ do suy tuyến yên, suy sinh dục nam, hội chứng thận
hư…
+ CHCS tăng: nghĩ đến khi >+20%, chắc chắn khi >+30%. Nguyên
nhân chủ yếu do cường giáp nhưng cũng có thể gặp những trường hợp tăng
chuyển hóa cơ sở nhẹ do cường vỏ hoặc tủy thượng thận, ưu năng tuyến yên,
đái tháo đường…
* Đánh giá thời gian phản xạ gân gót
- Định nghĩa: thời gian phản xạ gân gót là thời gian từ lúc gõ gân gót
chân, đến lúc bàn chân sau khi co phản xạ trở về tư thế ban đầu, tới vị trí nửa
giãn. Do đó còn gọi là thời gian nửa giãn phản xạ gân gót. Ngoài gân gót cũng
có thể tính thời gian phản xạ gân bánh chè.
- Kỹ thuật: đối tượng ngồi nghỉ thoái mái, đảm bảo các điều kiện của
khám phản xạ tủy. Dùng búa phản xạ gõ nhẹ và đều đặn 8-10 cái lên gân gót.
Ghi đồ thị và tính kết quả, chọn phản xạ đồ có thời gian phản xạ ngắn nhất
(theo Canlorbe).

116
 - Đánh giá kết quả: thời gian phản xạ gân gót của người Việt Nam
trung niên bình thường là 24423,6ms, giới hạn 200-300ms (Mai Thế Trạch
và cs). Hiệu chỉnh thời gian phản xạ theo tuổi như sau:
+ Thời gian phản xạ ở nam = tuổi (năm) + 200
Thời gian phản xạ ở nữ = tuổi (năm) + 210
+ Giới hạn dưới -30ms và giới hạn trên +50ms
Thời gian phản xạ ngắn gặp trong cường giáp (thường <220ms) và dài
gặp trong suy giáp (thường >380ms).
2.2. Thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng của PTH tuyến cận giáp
2.2.1. Cơ sở sinh lý học
PTH của tuyến cận giáp là một hormon làm tăng canxi máu do tăng hấp
thu Ca++ ở ruột, tăng tiêu hủy xương và tăng tái hấp thu Ca ++ ở ống thận.
Ngoài ra nó còn làm tăng đào thải phosphat qua đường niệu do giảm tái hấp
thu.
2.2.2. Đánh giá tác dụng của PTH
* Đánh giá tác dụng trên canxi
Ngoài các xét nghiệm định lượng canxi máu và nước tiểu, có thể thực
hiện các kỹ thuật sau :
- Đo tính hưng phấn điện ở thần kinh cơ: nồng độ canxi có ảnh hưởng
đến tính hưng phấn của thần kinh cơ, giảm canxi máu làm tăng tính hưng
phấn có thể dẫn đến tetani.
+ Đo ngưỡng kích thích điện một chiều: là số mA tối thiểu vừa đủ để
làm hưng phấn cơ. Có thể xác định ngưỡng kích thích điện dây thần kinh giữa
hoặc dây thần kinh trụ bình thường là 0,9-2,0mA, khi có tetani thì ngưỡng
xuống thấp dưới 0,7mA.
+ Đo thời trị: là thời gian tối thiểu để dòng điện có cường độ hai lần
ngưỡng điện một chiều gây được hưng phấn cơ. Bình thường không có cơ nào
có thời trị quá 0,77ms, khi có tetani tiềm tàng, thời trị tăng lên 0,9-3,5ms
tương ứng với ngưỡng kích thích thấp.
- Đo khoảng QT trên ECG: tăng canxi máu làm khoảng QT ngắn và
ngược lại giảm canxi máu làm khoảng QT kéo dài.
* Đánh giá tác dụng trên phosphat
Định lượng phosphat máu và nước tiểu. Lưu ý phosphat niệu thay đổi
nhiều tùy theo thức ăn. Nên xác định độ thanh thải phosphat và tỷ lệ tái hấp
thu phosphat ở thận.
2.3. Thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng của insulin tuyến tụy
2.3.1. Cơ sở sinh lý học
Hormon insulin của tuyến tụy có tác dụng trên chuyển hóa glucid, lipid
và protid. Tuy nhiên tác dụng được quan tâm nhiều nhất là làm giảm đường
huyết do tăng dự trữ và giảm thoái hóa glycogen ở gan, tăng hấp thu và tăng

117
thoái hóa glucose ở tế bào, ngoài ra còn làm giảm tân tạo đường và tăng
chuyển glucose thừa thành acid béo ở gan.
2.3.2. Đánh giá tình trạng đề kháng insulin
Kháng insulin là một tình trạng trong đó insulin tạo ra một đáp ứng
sinh học kém hơn bình thường. Chưa xét nghiệm nào có thể trực tiếp phát
hiện tình trạng đề kháng insulin. Một trong những phương pháp thường dùng
để phát hiện đề kháng insulin là dùng kiểu mẫu đánh giá hằng định nội môi
(homeostatic model assessment = HOMA): phương pháp này đo lượng
glucose và insulin trong máu sau đó dùng các phép tính để ước lượng chức
năng của tế bào beta và độ nhạy với insulin.
- Định lượng insulin lúc đói: nồng độ thường tăng ở những người có đề
kháng insulin đáng kể.
- Xét nghiệm dung nạp insulin (Insulin tolerance test=ITT): dùng kỹ
thuật kẹp duy trì glucose ổn định-tăng insulin máu
+ Nguyên tắc: đo lượng glucose cần thiết để bù cho nồng độ insulin
máu tăng mà không gây hạ đường huyết.
+ Kỹ thuật: truyền TM liên tục insulin với liều 0,06UI/kg/phút. Song
song đó truyền glucose 20% để duy trì nồng độ glucose máu từ 5-5,5mmol/L.
Tốc độ truyền glucose được xác định bởi kiểm tra glucose máu mỗi 5 phút.
+ Kết quả: tốc độ truyền glucose trong 30 phút cuối của thử nghiệm sẽ
xác định kết quả thử nghiệm
Tốc độ truyền >7,5mg/phút: nhạy cảm với insulin
Tốc độ truyền ≤4mg/phút: đề kháng insulin
Tốc độ truyền 4,1-7,5mg/phút: tiền đề kháng insulin
+ Nhược điểm: kỹ thuật xâm nhập và khá phức tạp
- Các chỉ số insulin và glucose lúc đói, định lượng cùng lúc:
+ Chỉ số nhạy insulin: tính tỷ số insulin/glucose
Bình thường : 0,3 – đến 0,4
Đề kháng insulin : < 0,3
Cường insulin : > 0,4
+ Chỉ số HOMA: tính chỉ số HOMA IR (Homeostasis model
assessement of insulin resistance). Đề kháng insulin khi HOMA lớn hơn tứ
phân vị của nhóm chứng.
HOMA IR = Insulin (mU/mL) x Glucose (mmol/L) / 22,5
+ Chỉ số QUIKI: tính chỉ số QUIKI (quantitative insulin sensitivity
check index). Đề kháng insulin khi QUIKI <giá trị trung bình-2SD của nhóm
chứng.
QUICKI = 1/Log[Insulin (µU/mL) + Glucose (mmol/L)]
2.4. Thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng aldosteron vỏ thƣợng thận
2.4.1. Cơ sở sinh lý học

118
 Hormon aldosteron của vỏ thượng thận giữ vai trò điều hòa muối nước
thông qua tác dụng gây tái hấp thu Na+ ở ống lượn xa và ống góp, kéo theo
nước. Thêm vào đó, aldosteron còn làm bài tiết K+ để trao đổi với Na+.
2.4.2. Đánh giá tác dụng điều hòa K+ máu bằng ECG
Thay đổi nồng độ K+ máu có thể được phản ánh qua ECG theo các mức
độ khác nhau:
- Tăng K+ máu: sóng T hẹp, cao, nhọn tỷ lệ với mức tăng K+ máu.
- Giảm K+ máu: sóng T dẹp xuống, sóng U cao dần lên đến mức vượt
và “nuốt” hẳn sóng T. Hiện tượng này cũng diễn ra tỷ lệ với mức giảm K+
máu.

2.5. Thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng của cortisol vỏ thƣợng thận
2.5.1. Cơ sở sinh lý học
Hormon cortisol vỏ thượng thận có nhiều tác dụng quan trọng trong đó
tác dụng kháng viêm được ứng dụng nhiều trên lâm sàng. Ngoài ra cortisol
còn ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid, protid, ảnh hưởng lên hoạt động
của xương, tim mạch, thận, thần kinh trung ương, các tuyến nội tiết khác,
thiếu cortisol bệnh nhân sẽ mệt mỏi. Trên tế bào máu, cortisol làm tăng số
lượng hồng cầu, bạch cầu đa nhân trung tính đồng thời làm giảm lympho bào,
đơn bào và bạch cầu ái toan chủ yếu do tăng di chuyển các tế bào này ra khỏi
hệ tuần hoàn.
2.5.2. Đánh giá tác dụng của cortisol
* Đo lực bóp tay bằng lực kế
Sử dụng lực kế, cho bệnh nhân bóp lần lượt tay phải và tay trái, mỗi tay
3 lần, mỗi lần 3-4 giây.
Ở người bình thường 20-40 tuổi lực bóp tay phải khoảng 43,3kg, tay
trái 41,7kg (nghiên cứu của Trần Ngọc Ân), kim lực kế giảm từ từ. Bệnh nhân

119
Addsion có tình trạng suy vỏ thượng thận, lực bóp giảm, kim lực kế hạ thấp
rất nhanh.
* Nghiệm pháp Thorn
Bệnh nhân không ăn từ 18 giờ hôm trước đến 12 giờ hôm sau. 8 giờ
sáng đếm bạch cầu ái toan trên phết máu ngoại biên. Ngay sau đó tiêm bắp
25mg ACTH, đến 12 giờ đếm lại bạch cầu ái toan. Lưu ý cortisol được bài tiết
theo nhịp ngày đêm nên số bạch cầu ái toan sẽ giảm tự nhiên vào buổi sáng
do đó phải tính toán để lần đếm thứ hai sau 11 giờ trưa.
Bình thường sau khi tiêm ACTH được 4 giờ thì số lượng bạch cầu ái
toan giảm 50-60% so với trị số ban đầu, như vậy là nghiệm pháp Thron
dương tính. Nếu giảm không tới 50%, nghiệm pháp âm tính thì nhiều khả
năng gặp trong suy vỏ thượng thận nguyên phát, đôi khi là nhược năng tuyến
yên hoặc ưu năng tuyến giáp.
2.6. Thăm dò đánh giá hiệu quả tác dụng của catecholamin tủy thƣợng
thận
2.6.1. Cơ sở sinh lý học
Hormon catecholamin của tủy thượng thận có nhiều tác dụng trong đó
tác dụng được quan tâm nhiều là kích thích tim mạch làm tăng huyết áp.
2.6.2. Đánh giá tác dụng của catecholamin
* Test ức chế bằng phentolamin (regitin)
Bệnh nhân có huyết áp tăng, tiêm TM 5mg phentolamin, nếu huyết áp
tối đa giảm trên 3cmHg là dương tính.
* Các test kích thích
Bệnh nhân không có huyết áp tăng, có thể dùng một trong các test kích
thích:
- Test propranolol: uống một viên propranolol 40mg sẽ làm tăng huyết
áp nghịch thường do ức chế tác dụng beta làm giải phóng tác dụng alpha.
Huyết áp tối đa tăng trên 3cmHg. Tất cả bệnh nhân nào có tăng huyết áp khi
dùng thuốc chẹn beta đều phải nghi ngờ có u tủy thượng thận.
- Test glucagon: tiêm TM 1mg glucagon. Chỉ trong u tủy thượng thận,
glucagon mới gây tăng tiết catecholamin và test được coi là dương tính nếu
huyết áp tâm thu tăng 3cmHg.
- Test sulpirid (dogmatil): uống 100mg sulpirid. Sulpirid ức chế
dopamin làm cho tác dụng co mạch của catechomin thể hiện rõ hơn.
3. Thăm dò đánh giá tình trạng chuyển hóa của cơ thể
3.1. Thăm dò đánh giá chuyển hóa xƣơng
3.1.1. Cơ sở sinh lý học
Chuyển hóa xương bao gồm hai hoạt động tạo xương và hủy xương
diễn ra liên tục trong suốt cuộc đời của mỗi người. Chuyển hóa xương phụ
thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, giới, tuổi mãn kinh, chủng tộc, yếu tố di

120
truyền và gia đình, sự cung cấp calci và vitamin D, vóc người, tập luyện, hút
thuốc, nghiện rượu và cà phê, sử dụng thuốc. Chuyển hóa xương được điều
hòa bởi các hormon:
- Các hormon polypeptid: PTH làm tăng hủy xương; Calcitonin, GH,
insulin làm tăng tạo xương.
- Các hormon steroid: vitamin D làm tăng tác dụng của PTH trên
xương; Estrogen, androgen làm tăng tạo xương; Cortisol làm tăng hủy xương.
- Hormon T3-T4 làm tăng tạo xương.
3.1.2. Đánh giá chuyển hóa xƣơng
* Các phương pháp hóa sinh
Phương pháp hóa sinh sẽ định lượng các chất sinh ra trong quá trình
chuyển hóa xương. Tuy nhiên phương pháp này thường có hạn chế do các
chất này cũng được chuyển hóa ở một số cơ quan khác.
- Các chất phản ánh quá trình tạo xương: phosphatase kiềm,
osteocalcin, các đoạn peptid ở hai đầu tận cùng có nhóm carboxyl và amino
của tiền collagen. Trong đó, osteocalcin khá đặc hiệu, ở người trẻ, nồng độ
osteocalcin huyết thanh dao động 2-12 ng/mL.
- Các chất phản ánh quá trình tiêu xương: phosphatase acid kháng acid
tartric, sialoprotein, canxi và các sản phẩm thoái hóa của collagen typ I trong
nước tiểu như hydroxyprolin niệu, hydroxylysin, các hợp chất
hydroxypyridinium niệu, các telopeptid của collagen typ I. Trong đó, các
hydroxypyridinium khá đặc hiệu gồm pyridinolin (PYD) và nhất là
deoxypyridinolin (DPD). Phụ nữ trước mãn kinh khỏe mạnh có nồng độ PYD
và DPD là 17-60mol/mol creatinin và 1,8-9,0mol/mol creatinin.
* Các phương pháp đo mật độ khoáng xương
Mật độ khoáng xương (BMD: Bone Mineral Density) là tỉ trọng
khoáng của xương được tính bằng lượng chất khoáng của xương (BMC) chia
cho vùng khảo sát, đơn vị gram/cm2. Khi lượng chất khoáng của xương được
chia cho thể tích của vùng khảo sát, chúng ta có tỉ trọng khoáng chất của
xương tính bằng gram/cm3.
Có nhiều phương pháp đo mật độ xương như chụp X quang, siêu âm,
tia X năng lượng đơn, tia X năng lượng kép, cộng hưởng từ. Phương pháp
chụp chụp Xquang và siêu âm rẻ tiền, thông dụng nhưng độ chính xác thấp.
Phương pháp chụp cộng hưởng từ có độ chính xác cao nhưng phức tạp, giá
thành đắt. Phương pháp nên được sử dụng hiện nay là chụp tia X năng lượng
kép (DEXA) cũng cho độ chính xác cao.
Định nghĩa của WHO (1994) về loãng xương theo hai thang điểm T-
Score và Z-Score:
- T-Score: là giá trị của BMD của người đo so với BMD của người trẻ
bình thường chia cho độ lệch chuẩn (SD) của người trẻ bình thường.

121
 T-Score = (BMD đo được – BMD người trẻ bình thường)/SD người trẻ
bình thường.
Bảng 1. Đánh giá mật độ xương theo giá trị T-Score
Chẩn đoán Mật độ xƣơng
Bình thường T-Score > -1,0
Thiểu sản xương -2,5 ≤ T-Score ≤ -1,0
Loãng xương T-Score ≤ -2,5
Loãng xương trầm trọng T-Score ≤ -2,5 và đã từng bị gãy xương
- Z-Score: là giá trị BMD của người được đo so với giá trị của BMD
của nhóm người cùng tuổi chia cho độ lệch chuẩn (SD) của nhóm tuổi đối
chứng.
Z-Score = (BMD đo được – BMD cùng tuổi)/SD cùng tuổi đối chứng
- Phần trăm kỳ vọng (PE): là phần trăm của giá trị BMD đo được so với
giá trị BMD của nhóm người cùng tuổi.
PE(%) = (BMD đo được/BMD cùng tuổi) x 100
3.2. Thăm dò đánh giá tình trạng điều hòa đƣờng huyết
3.2.1. Cơ sở sinh lý học
Đường huyết là kết quả của quá trình hấp thu ở ruột, lọc và tái hấp thu
ở thận, tổng hợp và dự trữ ở gan, thoái hóa ở mô. Nồng độ đường huyết phản
ánh quá trình chuyển hóa glucid trong cơ thể do nhiều hormon chi phối:
- Các hormon làm tăng đường huyết: GH, T3-T4, glucagon, cortisol,
catecholamin (adrenalin và noradrenalin)
- Hormon làm giảm đường huyết: hầu như chỉ có một hormon làm giảm
đường huyết là insulin.
3.2.2. Xét nghiệm đánh giá đƣờng huyết
- 3 xét nghiệm quan trọng để đánh giá glucose máu:
+ Nồng độ glucose trong huyết tương ngẫu nhiên (RPG=random plasma
glucose): mẫu máu xét nghiệm được lấy một cách ngẫu nhiên.
+ Nồng độ glucose trong huyết tương khi đói (FPG=fasting plasma
glucose): mẫu máu xét nghiệm được lấy khi đói, bệnh nhận cần nhịn ăn, nhịn
uống (trừ nước) từ 10-16 giờ trước khi lấy mẫu.
+ Nghiệm pháp gây tăng glucose máu bằng đường uống (OGTT=oral
glucose tolerance test):
. Chuẩn bị: bệnh nhân ăn uống bình thường 3 ngày trước khi làm
nghiệm pháp. Không làm nghiệm pháp ở những bệnh nhân đang mắc bệnh
cấp tính, dùng các thuốc nhóm glucocorticoid, thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn 
giao cảm ít nhất 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp. Nghỉ ngơi ít nhất 30 phút
trước khi làm xét nghiệm.
. Tiến hành nghiệm pháp: bệnh nhân uống 75g glucose, định lượng
glucose máu ở các thời điểm sau khi uống 30-60-90 và 120 phút.

122
 - Đánh giá kết quả : nồng độ glucose máu tĩnh mạch bình thường là 4,3-
6mmol/dL (75-110mg/dL). Có hai rối loạn đường huyết:
+ Hạ đường huyết là một rối loạn xảy ra khi nồng độ glucose máu giảm
dưới 70mg%, tuy nhiên triệu chứng lâm sàng thường chỉ xuất hiện khi nồng
độ glucose máu dưới 45-50mg/dL.
+ Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp nguyên nhân do đái
tháo đường hoặc tăng đường huyết phản ứng (tăng đường huyết do stress)
Nghi ngờ
đái tháo đường

Xác định FPG

hoặc RPG

FPG<5,5 FPG=5,5-7,7 FPG7,8

RPG<7,8 RPG=7,8-11,0 RPG11,1

FPG<7,8 và FPG<7,8 và FPG7,8 và

sau 2h <7,8 sau 2h=7,8-11,0 sau 2h11,1

Bình thường Giảm dung nạp Đái tháo

glucose đường
Hình 2. Các bước tiến hành chẩn đoán đái tháo đường (mmol/L)
3.3. Các thăm dò đánh giá tình trạng chuyển hóa khác
Các hoạt động chuyển hóa khác của cơ thể như tăng trưởng, chuyển
hóa protid, chuyển hóa lipid, chuyển hóa muối nước... cũng được điều hòa bởi
nhiều hormon khác nhau. Việc đánh giá các hoạt động chuyển hóa này vì vậy
cũng hết sức đa dạng như sử dụng các số đo nhân trắc để đánh giá tình trạng
tăng trưởng, khối nạc, khối mỡ; xét nghiệm bilan lipid máu; nghiệm pháp
gánh nặng nước để đánh giá chuyển hóa muối nước...

* Tài liệu tham khảo

1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức
năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà
xuất bản Y học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Thời gian phản xạ gân gót là thời gian tính từ lúc gõ vào gân gót đến lúc:
a. Bàn chân gập lại hoàn toàn
b. Bàn chân nửa gấp

123
 b. Bàn chân sau co trở về tư thế giãn hoàn toàn
c. Bàn chân sau co trở về tư thế nửa giãn
2. Thành phần ECG sau được sử dụng để đánh giá nồng độ canxi máu:
a. Sóng P
b. Khoảng PQ
c. Phức bộ QRS
d. Khoảng QT
3. Các chỉ số sau đây được sử dụng để đánh giá tình trạng đề kháng insulin,
NGOẠI TRỪ:
a. Tỷ số vòng hông/vòng mông
b. Tỷ số insulin/glucose
c. Chỉ số HOMA
d. Chỉ số QUIKI
4. Test ức chế để đánh giá tác dụng của catecholamin là:
a. Test phentolamin (regitin)
b. Test propranolol
c. Test glucagon
d. Test sulpirid (dogmatil)
5. Phương pháp đánh giá mật độ khoáng hóa xương hiệu quả nhất là:
a. Chụp X quang xương thường qui
b. Siêu âm gân gót
c. Đo hấp thụ tia X năng lượng kép
d. Chụp cắt lớp vi tính
6. Rối loạn tăng đường huyết có thể gặp trong các trường hợp sau, NGOẠI
TRỪ:
a. Bệnh khổng lồ do tăng tiết GH
b. Bệnh Addison giảm tiết cortisol
c. Đề kháng insulin của tuyến tụy
d. U tủy thượng thận tăng tiết catecholamin

MỘT SỐ THĂM DÕ CHỨC NĂNG SINH SẢN

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được các phương pháp thăm dò chức năng sinh dục-sinh
sản ở nam.

124
 2. Trình bày được các phương pháp thăm dò chức năng sinh dục-sinh
sản ở nữ.

1. Thăm dò chức năng sinh dục-sinh sản ở nam giới

Để đánh giá chức năng sinh dục-sinh sản ở nam giới, ngoài việc định
lượng các hormon sinh dục, hormon hướng sinh dục, người ta thực hiện một
số thăm dò khác.
1.1. Đo kích thƣớc tinh hoàn
Có thể đo kích thước tinh hoàn bằng thước Prader hoặc siêu âm. Kích
thước tinh hoàn phản ánh mức độ hoạt động sinh tinh và cũng ảnh hưởng đến
hình thái tinh trùng. Thể tích tinh hoàn >4cm3, dài >2cm là những dấu hiệu
dậy thì đầu tiên ở trẻ trai.
1.2. Tinh dịch đồ
Tinh dịch đồ là một xét nghiệm cơ bản giúp đánh giá khả năng sinh sản
của nam giới. Năm 2010, WHO đã xuất bản lần thứ 5 cẩm nang hướng dẫn
thực hiện tinh dịch đồ.
Tinh dịch đồ là một hỗn dịch được phóng ra từ đường sinh dục nam
vào lúc cực khoái bao gồm dịch của ống dẫn tinh có chứa tinh trùng (10%) và
dịch của các tuyến phụ thuộc là túi tinh (60%), tiền liệt tuyến (30%). Như
vậy, tinh dịch có 2 phần chính: tinh trùng phản ánh hoạt động của tinh hoàn,
mào tinh và ống dẫn tinh, phần dịch lỏng phản ánh hoạt động của túi tinh và
tiền liệt tuyến.
* Lấy mẫu tinh dịch
- Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân không xuất tinh tối thiểu 2 ngày và tối đa
là 7 ngày (thông thường là 3-5 ngày). Ngày để lấy mẫu tinh dịch, bệnh nhân
không mắc bệnh cấp tính, không hút thuốc, uống rượu. Trước khi lấy mẫu,
nam giới phải đi tiểu, rửa tay và rửa sạch dương vật, tránh rửa bằng hóa chất
và xà phòng.
- Mẫu thử nên lấy tại phòng riêng gần phòng xét nghiệm. Nếu lấy ở nơi
khác thời gian không quá 1 giờ và phải được giữ ấm bằng cách giữ lọ đựng
tinh dịch trong tay. Lọ đựng tinh dịch bằng thủy tinh hay nhựa đặc biệt có
miệng rộng và chỉ sử dụng 1 lần.
- Cách lấy mẫu: tốt nhất là lấy qua giao hợp với bao cao su chuyên
dụng. Tuy nhiên, thông thường là lấy bằng cách thủ dâm, lưu ý cố gắng xuất
tinh hoàn toàn, tránh rơi vãi. Không sử dụng bao cao su thường để chứa,
không lấy bằng cách giao hợp gián đoạn hoặc giao hợp xuất tinh ngoài âm
đạo.
* Phân tích mẫu tinh dịch
Tốt nhất nên thực hiện trong vòng 1giờ sau khi lấy mẫu.
- Khảo sát đại thể:

125
 + Sự ly giải (Liquefaction): tinh dịch sau khi phóng tinh sẽ tự hóa lỏng
ở nhiệt độ 370C gọi là sự ly giải (còn gọi là sự hóa lỏng), chủ yếu do các men
fibrinolysin và aminopeptidase của tiền liệt tuyến. Thời gian ly giải lâu
thường do viêm tiền liệt tuyến.
+ Độ nhớt (Viscosity): còn gọi là độ quánh, đánh giá bằng cách quan
sát sự kéo dài của giọt tinh dịch được nhỏ bằng pipette. Bình thường khi giọt
tinh dịch nhỏ rời rạc hoặc không bị kéo dài quá 2cm. Độ nhớt cao thường do
bất thường những thành phần trong tinh dịch.
+ Tính chất tổng quát: tinh dịch sau ly giải có tính đồng nhất, màu trắng
hoặc xám đục. Nếu màu vàng có thể do dùng một số loại vitamin, do lẫn nước
tiểu hoặc nhiễm trùng. Màu hồng hoặc đỏ có thể do lẫn máu. Màu trắng trong
có thể do tinh trùng ít. Tinh dịch lợn cợn có thể do viêm nhiễn đường tiết
niệu.
+ Thể tích: được tính bằng mL, có thể ước lượng chính xác bằng cách
tính trọng lượng của mẫu tinh dịch. Thể tích tinh dịch thấp có thể do tắc ống
phóng tinh, bất sản túi tinh, xuất tinh ngược dòng.
+ pH: pH thay đổi tùy thuộc vào dịch tiết tính acid của tiền liệt tuyến
và dịch tiết tính kiềm của túi tinh. pH dưới 7 thường gặp trong bất sản túi tinh
hoặc tắc ống phóng tinh.
- Khảo sát dưới kính hiển vi:
+ Đánh giá tổng quát: đánh giá khởi đầu bằng độ phóng đại 100 xem sự
phân tán của tinh trùng, ghi nhận sự kết dính (agglutination: thường do
nguyên nhân miễn dịch, các tinh trùng có thể kết dính dạng đầu-đầu, đuôi-
đuôi hoặc hỗn hợp); sự kết đám (aggregation: thường do nhiễm trùng, các tinh
trùng sống, tinh trùng chết cùng các tế bào hoặc cặn tụ lại với nhau); và ghi
nhận các tế bào lạ như bạch cầu, tế bào biểu mô.
+ Đánh giá tinh trùng di động: khảo sát sự di động tự nhiên của tinh
trùng theo 3 loại:
. Di động PR (Progressive motility): tinh trùng di động tiến tới
. Di động NP (Non- progressive motility): tinh trùng di động nhưng
không tiến tới
. Không di động (IM: Immotility)
+ Đánh giá tỉ lệ sống của tinh trùng: nhuộm tinh trùng bằng phương
pháp eosin-nigrosin để xác định tỉ lệ tinh trùng sống. Dưới tiêu bản kính hiển
vi, tinh trùng chết sẽ có màu hồng do bắt màu thuốc nhuộm, tinh trùng sống
sẽ có màu trắng do không bắt màu.
+ Đánh giá mật độ tinh trùng: pha loãng tinh dịch và đếm bằng buồng
đếm Neubauer.
+ Đánh giá hình dạng tinh trùng: hình dạng tinh trùng cung cấp thông
tin quan trọng giúp dự đoán tỉ lệ thụ thai. Tinh trùng được nhuộm theo

126
phương pháp Papanicolaou. Tinh trùng bình thường bao gồm đầu, cổ, phần
giữa và đuôi đều bình thường.
- Tiêu chuẩn tinh dịch đồ theo WHO, 2010:
+ Thời gian ly giải: 15-60 phút.
+ pH tinh dịch: ≥7,2
+ Thể tích tinh dịch ≥1,5mL
+ Tổng số tinh trùng ≥39 triệu.
+ Mật độ tinh trùng ≥ 15 triệu/mL
+ Di động PR ≥ 32% hoặc PR+NP ≥ 40%
+ Hình dạng bình thường ≥ 4%
+ Tỉ lệ tinh trùng sống ≥ 58%
+ Tế bào lạ ≤ 1 triệu/mL
1.3. Thử nghiệm Huhner
Thử nghiệm Hurner nhằm khảo sát sự xâm nhập của tinh trùng vào bên
trong chất nhầy cổ tử cung. Thử nghiệm thường được tiến hành vào ngày thứ
12 của chu kỳ kinh. Giao hợp được chỉ định trước khi lấy chất nhầy để khảo
sát. Khảo sát nhằm vào việc tìm kiếm sự hiện hữu của tinh trùng còn hoạt
động trong chất nhầy cổ tử cung, chứng tỏ sự tương thích giữa tinh trùng và
chất nhầy cổ tử cung. Thử nghiệm âm tính khi không có sự xâm nhập của tinh
trùng vào chất nhầy hay sự hiện diện của tinh trùng bất hoạt trong chất nhầy.
Nguyên nhân thử nghiệm âm tính do bất thường tinh trùng hoặc có kháng thể
kháng tinh trùng trong chất nhầy. Khi đó cần thực hiện hai thử nghiện Huhner
chéo lần lượt với tinh trùng chứng và chất nhầy cổ tử cung chứng.
2. Thăm dò chức năng sinh dục-sinh sản ở nữ giới
Để đánh giá chức năng sinh dục-sinh sản ở nữ giới, ngoài việc định
lượng các hormon sinh dục, hormon hướng sinh dục, người ta có thể làm một
số kỹ thuật khác.
2.1. Thăm dò dịch âm đạo đánh giá hoạt động bài tiết estrogen và tình
trạng viêm nhiễm
- Đo pH âm đạo: estrogen làm tăng dự trữ glycogen ở tế bào biểu mô
âm đạo, trực khuẩn Doderlein chuyển hóa glycogen thành acid lactic khiến
dịch âm đạo có tính acid. Sử dụng giấy quỳ và đọc kết quả pH theo bảng màu.
Bình thường pH âm đạo 3,8- 4,5, thay đổi trong chu kỳ kinh. Khi pH tăng
nghĩ tới viêm âm đạo do vi khuẩn hoặc Trichomonas vaginalis chứ không
phải do nấm.
- Xét nghiệm độ sạch âm đạo: bình thường dưới tác dụng estrogen dịch
âm đạo trắng sệt như bột, trong dịch âm đạo có trực khuẩn Doderlein, tế bào
bong âm đạo, có thể có tạp khuẩn và bạch cầu. Bệnh nhân kiêng giao hợp
hoặc thụt rửa âm đạo trước đó 24h. Lấy chất dịch ở túi cùng sau âm đạo phết

127
lên phiến kính và cố định bằng cồn 90º và ether. Kết quả chia độ sạch âm đạo
thành 4 độ:
+ Độ 1: trực khuẩn Doderlein nhiều, tế bào biểu mô âm đạo nhiều, các
vi khuẩn khác không có, không có nấm và Trichomonas, bạch cầu không có
+ Độ 2: trực Doderlein nhiều, tế bào biểu mô âm đạo nhiều, các vi
khuẩn khác có ít, không có nấm và trichomonat, bạch cầu (+)
+ Độ 3: trực khuẩn Doderlein giảm, tế bào âm đạo rất ít, các vi khuẩn
khác rất nhiều, có nấm và Trichomonas, bạch cầu (+++)
+ Độ 4: trực khuẩn Doderlein không có, tế bào biểu mô âm đạo rất ít,
các vi khuẩn khác rất nhiều, có nấm hoặc trichomonas, bạch cầu (++++)
Độ 3, 4 có viêm âm đạo và thiểu năng estrogen nặng hay vừa.
- Phiến đồ âm đạo nội tiết: dưới ảnh hưởng của estrogen, biểu mô lát
tầng âm đạo phát triển thành 4 lớp: lớp đáy sâu có các tế bào đáy nhỏ hình
bầu dục; lớp đáy nông có các tế bào đáy to hơn hình tròn; lớp giữa (trung
gian) có tế bào hình thoi dài gấp cạnh; lớp bề mặt có các tế bào đa giác to
gồm loại ái kiềm nhân to, loại ái toan nhân nhỏ và loại nhân đông (ái toan
hoặc ái kiềm với đường kính nhân <6mm). Lớp bề mặt thường thay đổi theo
chu kỳ kinh. Khảo sát các loại tế bào bong của biểu mô âm đạo có thể thăm
dò gián tiếp hoạt động của buồng trứng. Tiến hành tương tự như xét nghiệm
độ sạch âm đạo sau đó nhuộm phiến đồ theo phương pháp Papanicolaou. Xác
định các loại tế bào bong và tính 2 chỉ số:
+ Chỉ số ái toan (%) = (số tế bào ái toan x 100)/200 tế bào âm đạo.
+ Chỉ số nhân đông (%) = (số tế bào nhân đông x 100)/200 tế bào âm
đạo.
Hai chỉ số này biểu hiện nồng độ estrogen trong cơ thể. Cường estrogen
làm tăng hai chỉ số này và ngược lại thiếu estrogen làm giảm hai chỉ số đồng
thời xuất hiện các tế bào đáy và cạnh đáy. Chỉ số này đảo ngược khi có viêm
âm đạo. Phiến đồ âm đạo nội tiết còn được ứng dụng để phát hiện sớm ung
thư đường sinh dục.
2.2. Thăm dò phóng noãn
Ngoài cách tính ngày, có nhiều phương pháp để dự đoán ngày phóng
noãn:
- Phiến đồ âm đạo nội tiết: làm phiến đồ âm đạo nội tiết 3 ngày/lần
trong vòng kinh sau khi sạch kinh. Chỉ số ái toan và nhân đông tăng trong 2-3
ngày giữa chu kỳ và cao nhất vào ngày phóng noãn (chỉ số ái toan là 50-60%
và chỉ số nhân đông là 60-80%), rất ít bạch cầu. Sau khi phóng noãn,
progesteron làm ngưng sự trưởng thành lớp bề mặt và gây bong tế bào lớp
giữa, các tế bào gấp cạnh này đứng thành từng đám.
- Biểu đồ nhiệt độ trong vòng kinh: estrogen giữ thân nhiệt dưới 370C
(khoảng 36,4-36,60C), progesteron làm tăng thân nhiệt. Theo dõi thân nhiệt

128
người phụ nữ liên tục trong vòng kinh bằng một nhiệt kế và phiếu ghi thân
nhiệt cơ bản có thể dự đoán ngày phóng noãn. Phương pháp: cặp nhiệt kế ở
một vị trí vào một giờ nhất định buổi sáng sớm lúc mới ngủ dậy chưa xuống
giường. Sự phóng noãn sẽ xảy ra sau khi nhiệt độ tụt xuống thấp nhất. Khi
thấy thân nhiệt tăng lên ít nhất 0,50C thì trứng đã rụng. Trên biểu đồ thân
nhiệt sự tăng thân nhiệt sẽ kéo dài từ ngày 14 đến ngày thứ 28. Nếu sự gia
tăng thân nhiệt tồn tại ít hơn 14 ngày, có khả năng là một hoàng thể suy kém.
Thân nhiệt cơ bản không gia tăng trong nửa sau chu kỳ có thể biểu hiện tình
trạng không phóng noãn.

- Dấu hiệu con ngươi: dấu hiệu con ngươi được thấy vào thời điểm
estrogen tăng cao nhất của chu kỳ. Khi đó, lỗ cổ tử cung hé mở, chất nhầy cổ
tử cung nhiều, trong, dai và loãng có thể kéo sợi dài đến 16cm. Những ngày
sau rụng trứng, dưới ảnh hưởng của progesteron, lỗ cổ tử cung đóng dần, chất
nhầy ít đi, đục, đặc và bở.
- Phiến đồ niêm dịch cổ tử cung: phết chất nhầy cổ tử cung lên phiến
kính, hơ khô rồi xem trên kính hiển vi sẽ thấy hình ảnh lá dương xỉ do các
tinh thể muối NaCl kết tinh dưới sự hiện diện của estrogen. Hình ảnh này bắt
đầu xuất hiện vào ngày thứ 8-9 của vòng kinh, rõ và đẹp nhất vào ngày phóng
noãn. Sau phóng noãn sẽ mất hình ảnh lá dương xỉ.
- Ứng dụng siêu âm để canh trứng rụng: vào những ngày gần phóng
noãn, qua siêu âm có thể thấy nang noãn với kích thước xấp xỉ 2cm, thành
mỏng, chứa chất dịch có phản âm trống. Sau khi phóng noãn, hoàng thể hình
thành với hình ảnh là một nang lớn và có thành dày hơn.
2.3. Chẩn đoán thai sớm
Có nhiều phương pháp chẩn đoán thai sớm:
- Biểu đồ nhiệt độ trong vòng kinh: sự gia tăng thân nhiệt cơ bản kéo
dài hơn 14 ngày thể hiện sự tồn tại của hoàng thể khi có thai.
- Đánh giá sự có mặt của hormon HCG: hormon HCG do tế bào lá nuôi
của nhau thai bài tiết ra từ rất sớm. Nó xuất hiện trong máu vào ngày thứ 8-9

129
và trong nước tiểu vào ngày thứ 14 sau khi thụ tinh. Dựa vào sự có mặt này để
chẩn đoán thai sớm bằng phương pháp sinh vật hoặc phương pháp miễn dịch.
Phương pháp miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương
pháp sinh vật.
+ Các phương pháp sinh vật:
. Xét nghiệm thỏ (Friedman Brauha): dựa vào khả năng gây phóng
noãn trên thỏ cái sau khi tiêm hCG.
. Xét nghiệm ếch (Galli-Mainini): dựa vào khả năng giải phóng tinh
trùng vào ống phóng tinh của ếch đực sau khi tiêm hCG vào ổ nhớp.
. Xét nghiệm chuột (Aschheim-Zondek): dựa vào khả năng làm các
nang noãn phát triển sau khi tiêm HCG cho chuột cái.
+ Các phương pháp miễn dịch: xét nghiệm định lượng miễn dịch phóng
xạ hoặc miễn dịch gắn men. Xét nghiệm định tính bằng phương pháp ngưng
kết hạt latex hoặc đơn giản và phổ thông nhất hiện nay là dùng que thử thai.
Ngoài ra, HCG còn tăng cao trong bệnh thai trứng nên có thể định
lượng để chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng bệnh thai trứng.
- Siêu âm: khi thai phụ mang thai vào tuần thứ 5, qua siêu âm có thể
nhìn thấy vòng tròn sáng trong tử cung, đó chính là phôi nang.
2.4. Các thăm dò về thai kỳ
- Đo chiều cao tử cung: chỉ định cho tất cả sản phụ đến khám thai. Sử
dụng thước dây đo chiều cao tử cung để đánh giá sự phát triển của thai, dự
đoán trọng lượng thai, tuổi thai.
- Chỉ số BISHOP: thăm khám âm đạo để xác định 5 yếu tố là độ mở cổ
tử cung, độ xóa cổ tử cung, vị trí của ngôi thai, mật độ cổ tử cung, tư thế cổ tử
cung. Mục đích tính chỉ số BISHOP là để đánh giá độ „„chín‟‟ của cổ tử cung
để có thể gây chuyển dạ thành công, dự đoán ngày sanh và cũng đê tiên lượng
sự đáp ứng điều trị trong trường hợp có nguy cơ đẻ non.
- Phương pháp soi ối: chỉ định cho các trường hợp thai có nguy cơ cao,
các trường hợp nghi ngờ màng ối bị rách, rỉ ối, đa ối, thiểu ối…Tiến hành
trong điều kiện vô trùng, sản phụ nằm ở tư thế phụ khoa, đưa ống soi vào cổ
tử cung tiếp xúc màng ối. Nhận định màu sắc, cử động thai nhi, tình trạng
nước ối qua mang ối.
- Siêu âm chẩn đoán: được chỉ định để đánh giá thai (hình thái, sự phát
triển, sức sống), nhau thai (vị trí, kích thước, hình thái), nước ối (thể tích, độ
đục), tử cung (hình thái, kích thước, dị dạng, u xơ), buồng trứng (u nang), các
cơ quan khác và ổ bụng. Những đánh giá của siêu âm có thể mô tả kích thước,
hình dạng các vật quan sát, tốc độ di chuyển của thai, van tim…
- Sinh thiết gai nhau: kiểm tra thai sống, tuổi thai, nơi khu trú của nhau,
xét nghiệm vi khuẩn lây nhiễm đường sinh dục dưới.

130
 - Chọc hút nước ối: làm vào tuần thứ 17 để xem xét thành phần nước
ối, xét nghiệm nhiễm sắc thể. Làm sau tuần 26 để nghiên cứu đa ối, thiểu ối.
- Lấy máu thai: đo pH, xác định các trị số liên quan đến cân bằng toan
kiềm.
- Moritoring sản khoa: qua băng từ của máy xem xét 4 yếu tố là cơn co
tử cung, tần số tim thai, các biến đổi của tim thai, các biến đổi của tim thai
liên quan đến cơn co tử cung.
- Doppler: đánh giá hoạt động của tim thai về tần số, biên độ, âm sắc.

* Tài liệu tham khảo

1. Bộ môn phụ sản (2006), „Một số phương pháp thăm dò trong phụ
khoa‟‟, Sản phụ khoa, tập 1, Nhà xuất bản Y học.
2. Phan Trường Duyệt (2006), Kỹ thuật hiện đại ứng dụng trong thăm dò phụ
khoa, Nhà xuất bản Y học.
3. WHO (2010), WHO laboratory manual for the Examination and
processing of human semen, fifth edition

* Câu hỏi lƣợng giá

1. Thông số sau đây của tinh dịch đồ là bất thường theo tiêu chuẩn của WHO,
2010:
a. Thể tích tinh dịch trên 2mL
b. Tổng số tinh trùng 20 triệu
b. Di động PR=40%
c. Tỷ lệ tinh trùng sống 60%
2. Dấu hiệu sau đây cho thấy đã có phóng noãn:
a. Thân nhiệt giảm khoảng 0,60C
b. Phiến đồ niêm dịch cổ tử cung mất hình ảnh lá dương xỉ
c. Xuất hiện dấu hiệu con ngươi
d. Siêu âm thấy nang noãn có thành mỏng, phản âm trống

131
 Chƣơng 6
THĂM DÕ CHỨC NĂNG THẦN KINH-CƠ

Hệ thần kinh gồm thần kinh trung ương và ngoại biên theo cách phân
chia về hình thái hay thần kinh động vật và thực vật theo cách phân chia về
chức năng. Hệ thần kinh chi phối cho các các cơ từ đó điều hòa hoạt động các
cơ quan trong cơ thể và bản thân nó cũng được điều hòa bởi những cơ chế hết
sức đặc biệt.
Trong lĩnh vực thần kinh học, các bệnh lý ngày càng xuất hiện đa dạng
và phức tạp đòi hỏi thăm khám kĩ lưỡng mới phát hiện được, tuy nhiên để có
thể chẩn đoán chắc chắn và chính xác nhiều khi cần có các phương tiện thăm
dò cận lâm sàng. Trong chương này, chúng tôi giới thiệu một vài thăm dò
chức năng được ứng dụng trên lâm sàng để hỗ trợ trong việc chẩn đoán một
số bệnh lý thần kinh thường gặp.

ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH-CƠ

*Mục tiêu:
Sau khi học bài này sinh viên có thể:
1. Phân tích được cơ sở sinh lý điện thần kinh cơ.
2. Trình bày được các chỉ định đo điện não đồ, điện thế gợi và điện cơ.
3. Xác định được các dạng sóng điện não, điện thế gợi và điện cơ.
4. Trình bày được một số ứng dụng của đo điện não đồ, điện thế gợi và
điện cơ.

1. Đại cƣơng về điện sinh lý thần kinh-cơ

1.1. Điện thế màng tế bào thần kinh
Có thể nói một cách đại cương là mỗi neuron gồm hai cực: cực vào hay
tiếp thu là đuôi gai (dendrite), cực ra hay cực phát dẫn truyền là sợi trục
(axon).
Bình thường, bên trong màng tế bào chủ yếu là ion K+ và ở ngoài màng
tế bào chủ yếu là ion Na+, Cl-. Khi các neuron ở trạng thái nghỉ ngơi tức là
không truyền tín hiệu, ion K+ có thể đi qua màng 1 cách dễ dàng trong khi ion
Cl- và ion Na+ bị ngăn lại. Phân tử protein tích điện âm (A-) trong neuron
cũng bị chặn bởi màng tế bào. Cuối cùng, khi tất cả các lực ở trạng thái cân

132
bằng, điện thế giữa bên trong màng tế bào âm hơn so với bên ngoài xấp xỉ -
70mV.
Như mỗi tế bào sống khác, khi màng tế bào bị kích thích làm thay đổi
rất nhanh điện thế của màng tế bào, lúc này ion Na+ từ ngoài vào trong tế bào
gây ra hiện tượng khử cực. Hiện tượng khử cực này từ đó lan tỏa ra khắp
màng tế bào và dẫn truyền xung điện qua sợi trục đến các tế bào kế cận. Tốc
độ dẫn truyền ở các sợi trục thần kinh có myelin nhanh hơn ở những sợi trục
thần kinh không có myelin.
1.2. Sự dẫn truyền xung động điện qua synap
Không phải bất kỳ xung điện nào cũng được truyền đi, mà còn phụ
thuộc vào mức độ xung điện có thể làm thay đổi được các thành phần hóa học
để tạo hiện tượng khử cực ở các synap.
Khi một xung điện lan truyền tới đủ ngưỡng kích thích màng trước
synap giải phóng các chất trung gian tác động lên màng sau synap tạo hiện
tượng khử cực tại đó và dòng điện xuất hiện dẫn truyền qua synap và tế bào
tiếp theo bị khử cực. Nếu dòng điện yếu không đủ dẫn truyền xung động qua
synap được thì các tế bào nhanh chóng trở lại trạng thái nghỉ
2. Điện não đồ
2.1. Khái niệm về điện não đồ
Điện não đồ (EEG) là điện thế hoạt động của vỏ não phát ra. EEG được
phát hiện bởi Berger năm 1924 bằng 1 dụng cụ đo dòng điện với 1 điện cực
bề mặt trên đầu con trai ông và ghi lại được 1 mẫu nhịp nhàng những dao
động điện. Tín hiệu này là phản hồi điện sinh học ngay tức khắc của tế bào
não.
2.2. Chỉ định đo điện não đồ
Điện não đồ (EEG) là một công cụ hỗ trợ cho lâm sàng. EEG được
dùng hữu ích nhất trong những trường hợp sau đây:
- Rối loạn ‎ý thức: trạng thái sững sờ, bán hôn mê hay hôn mê.
- Các bệnh l‎‎ý có co giật, đặc biệt là các biến thể co giật không kinh
điển ở những bệnh nhân có những triệu chứng nguy cấp. Điện não đồ giúp
chẩn đoán được trạng thái động kinh bị che khuất trên một bệnh nhân có rối
loạn ‎ý thức. Nó giúp chẩn đoán phân biệt một căn nguyên lành tính với các
căn nguyên nghiêm trọng hơn trên trẻ bị chứng co giật do sốt (điện não đồ
trong cơn bình thường thì là căn nguyên lành tính; ngược lại thì điện não đồ
có các hoạt động điện dạng gai và sóng chậm bất thường).
- Nghi ngờ có khối u nếu thấy có một ổ khu trú sóng chậm.
- Trong chấn thương sọ não, khi có các sóng chậm hay tình trạng ức
chế điện thế do dập não hay do máu tụ dưới màng cứng.
- Đau đầu, kiểu như các hội chứng migraine, khi đó có thể có các dạng
EEG có tính gợi ‎ý.

133
 - Bệnh não do chuyển hóa khi có các sóng chậm 3 pha đặc trưng.
- Chẩn đoán phân biệt các rối loạn hành vi do thực thể hay do chức
năng (tâm thần).
2.3. Kỹ thuật ghi điện não đồ
* Chuẩn bị
- Bệnh nhân gội đầu trước để da đầu sạch và khô tóc. Bệnh nhân có thể
ngồi hoặc nằm. Phòng đo yên tĩnh, tránh sáng.
- Bệnh nhân ngừng sử dụng các loại thuốc đặc biệt các loại thuốc an
thần ít nhất ba ngày trước khi ghi. Đối với bệnh nhân đang điều trị có cơn
động kinh hoặc ở tình trạng cấp cứu không nhất thiết phải ngừng thuốc,
nhưng cần biết loại thuốc, liều và thời gian điều trị.
- Đối với trẻ em lớn và người trưởng thành ghi khi thức. Đối với trẻ
nhỏ ghi khi ngủ tự nhiên hoặc tạo giấc ngủ bằng thuốc an thần.
* Vị trí mắc các điện cực
Hệ thống đặt điện cực ghi 10 – 20% của Jasper từ 1981 được quốc tế
công nhận và thông dụng nhất. Ngày nay Hội điện não Hoa kỳ đã tán thành
một số cải tiến nhỏ nhằm tăng khả năng phát hiện trên những bệnh nhân này
bằng những điện cực đặt ở khoảng cách gần sát nhau hơn
2.4. Các dạng sóng điện não
2.4.1. Sóng alpha
- Có tần số trong khoảng từ 7,5-13 sóng/giây (Hz).
- Biên độ trung bình 50 microvol.
- Sóng này chiếm ưu thế ở vùng chẩm, nhưng thường bên bán cầu ưu
thế thì có biên độ cao hơn.
Sóng alpha thường rõ lên khi nhắm mắt và thư giãn, và biến đi khi mở
mắt hoặc thức tỉnh cảnh giác bởi bất cứ cơ chế nào (suy nghĩ, đếm). Đây là
nhịp sóng chủ yếu thấy được trên người lớn bình thường và thư giãn.

Hình 1. Sóng alpha

2.4.2. Sóng beta
- Có tần số từ 13-30Hz còn gọi là những “sóng nhanh”.
- Biên độ thấp hơn hoặc bằng 50% sóng alpha.
- Phân bố điển hình ở vùng trán, giảm dần ở thái dương và đỉnh chẩm.
Sóng beta liên quan đến trạng thái hưng phấn thần kinh, là sóng bình
thường của người lớn khi suy nghĩ hay mở mắt.

Hình 2. Sóng beta

2.4.3. Sóng theta
- Tần số từ 4 – 7,5 Hz, được xếp vào loại “sóng chậm”.

134
 - Biên độ thay đổi thấp hơn, bằng hoặc cao hơn alpha (ở cùng bản ghi).
- Sóng này xuất hiện trong giấc ngủ, là dạng sóng bình thường đối với
trẻ nhỏ dưới 13 tuổi và là dạng sóng bất thường khi người lớn đang tỉnh thức.

Hình 3. Sóng theta

2.4.4. Sóng delta
- Tần số dưới 4Hz.
- Biên độ sóng trung bình tương đương điện thế sóng alpha, cũng có
khi cao gấp 2-3 lần alpha.
- Sóng delta có tính chất sinh lý gặp ở trẻ sơ sinh đến dưới 3 tuổi với
tần số nhanh dần theo lứa tuổi, gặp trong giấc ngủ sâu ở người lớn và trẻ em.

Hình 4. Sóng delta

2.4.5. Các dạng sóng bệnh lý
- Các gai (spike) biên độ tương đối cao, nền hẹp. Các sóng nhọn là
sóng có nền hẹp hơn các gai. Nhìn chung cả 2 dạng sóng này khi xuất hiện
trên bản ghi là chỉ điểm cho thấy có hoạt động kịch phát và nó gợi ý‎có phóng
điện hay hoạt động điện đồng bộ đa ổ của các đuôi gai của tế bào thần kinh.

Hình 5. Các spike

- Dạng phức hợp gai và sóng: Nó bao gồm 1 gai và một sóng chậm
(thường là delta) có biên độ cao.
- Đa gai và sóng: là một dạng của gai sóng, trong đó mỗi một sóng
chậm đi kèm với 2 hoặc nhiều gai.

(a) (b)
Hình 6. Dạng phức hợp gai và sóng (a), dạng phức hợp đa gai và sóng (b)
2.5. Các nghiệm pháp hoạt hóa
2.5.1. Nghiệm pháp mở mắt - nhắm mắt (nghiệm pháp Berger)
Sử dụng trong mọi trường hợp, làm 3-4 lần trong một cuộc ghi. Bình
thường khi mở mắt sóng alpha giảm hoặc mất có nghĩa bị ức chế gọi là hiệu
ứng Berger, khi nhắm mắt lại xuất hiện.
2.5.2. Nghiệm pháp thở sâu

135
 Thở sâu trong 3 phút bình thường điện thế sóng tăng lên còn tần số
không đổi. Ở người trưởng thành cuối nghiệm pháp có thể thâý xuất hiện
sóng Theta ở vùng trước 2 bên. Nghiệm pháp này có giá trị trong động kinh
(làm xuất hiện sóng kịch phát).
2.5.3. Nghiệm pháp kích thích ánh sáng ngắt quảng
Chỉ định nghiệm pháp này ở bệnh nhân động kinh toàn thể nguyên phát
hoặc động kinh có liên quan đến kích thích ánh sáng mà ghi bình thường
không có biểu hiện bệnh lý. Ánh sáng phát với tần số từ 15-20 l/giây, nghỉ 15
giây sau mỗi lần thay đổi tần số. Kết quả khoảng 25% có xuất hiện sóng bệnh
lý ở động kinh toàn thể nguyên phát
2.6. Điện não đồ sinh lý
2.6.1. Trẻ em
Ở trẻ sơ sinh, sóng delta chưa ổn định về tần số và ưu thế ở vùng đỉnh
chẩm, kéo dài 3-5 giây hoặc thành từng nhóm xen lẫn bằng các khoảng yên
lặng điện. Trẻ từ 1 đến 3 tuổi, nhịp cơ bản sóng theta ở vùng sau não 6-8 chu
kỳ/s, ngoài ra còn có sóng chậm 2-5 chu kỳ/s ở vùng trước.
Trẻ từ 3 đến 5 tuổi, sóng cơ bản tương tự alpha chậm khoảng 8 chu
kỳ/s xen kẽ với sóng chậm 1,5–4 chu kỳ/s ở vùng chẩm và thái dương sau,
giảm dần ở đỉnh. 5 tuổi, sóng alpha tương tự ở người trưởng thành. Trẻ từ 6
đến 12 tuổi, sóng alpha phong phú hơn khoảng 10 chu kỳ/s ở vùng đỉnh chẩm.
Ở những thanh niên sóng alpha ổn định nhưng không kéo dài, chưa đều và
dạng alpha nhọn, biên độ trung bình, lẻ tẻ một vài theta hoặc delta vùng chẩm
và thông thường bên phải cao hơn bên trái, rõ hơn khi thở sâu.
2.6.2. Tuổi trƣởng thành
* Sóng alpha:
Là đặc điểm nổi bật nhất của điện não đồ trưởng thành bình thường.
Nhịp alpha bình thường có các đặc điểm sau:
- Tần số: 8-12 Hz.
- Vị trí: ưu thế ở vùng sau.
- Hình dáng: có nhịp, đều, hình sin.
- Biên độ: thường 20-100 mV.
- Phản ứng: tốt nhất khi nhắm mắt và giảm khi mở mắt.
* Sóng beta:
- Tần số: > 13 Hz, thường 18-25 Hz.
- Vị trí: thường trán-trung tâm.
- Hình dáng: có nhịp, tăng giảm và cân xứng.
- Biên độ: thường 5-20 mV.
- Phản ứng: thường tăng trong giai đoạn giấc ngủ I và II.
* Sóng theta:
- Tần số 6-7,5 chu kỳ/s ở đỉnh, 4-6 chu kỳ/s ở vùng sau trán thái dương

136
 - Biên độ khoảng 40microvol, gặp ở người mệt. Cần phân biệt với
nhiễu do mắt, nhãn cầu của động của bệnh nhân
* Sóng delta:
Ở người lớn khỏe mạnh trong khi ngủ biểu hiện hoạt động vỏ não giảm
(ở trẻ em nhủ nhi, trẻ nhỏ là sinh lý, ở trẻ lớn biểu hiện rối loạn chức năng não
khác nhau)
2.6.6. Điện não đồ của người cao tuổi
- Trên 50 tuổi sóng alpha tần số chậm từ 8-9 chu kỳ/ s. Sóng theta cao
hơn ở thái dương và sóng beta lan tỏa.
- Trên 60 tuổi: Sóng theta ở thái dương và delta đơn dạng ưu thế bên
trái. Hơn 60% người cao tuổi có sóng 4 chu kỳ/giây không ổn định, sóng beta
tăng hơn ở vùng trung tâm thường thấy trong tăng huyết áp, vữa xơ mạch và
những rối loạn mạch máu của não suy, khi tăng thông khí thì các hoạt động
này có thể chậm hơn và thành từng nhịp.
2.7. Một số dạng điện não đồ bệnh lý
2.7.1. Điện não đồ trong bệnh lý động kinh
- Động kinh cục bộ: hoạt động kịch phát xuất hiện khu trú trên một số
bệnh (tương ứng với vùng nơron bị xâm phạm). Có thể gặp kịch phát của
sóng nhọn, gai nhọn, phức hợp gai nhọn – sóng, ổ đối sóng.
- Cơn động kinh toàn thể kiểu cơn lớn:
+ Điện não đồ giữa các cơn: xuất hiện các loại hoạt động kịch phát ở
trên tất cả hai bên bán cầu, có thể sóng nhọn, phức hợp nhọn – sóng, sóng
chậm theta hoặc delta.
+ Điện não đồ trong cơn lâm sàng: Ngoài những hoạt động kịch phát
còn có nhiều hoạt động điện cơ, sóng chậm lan tỏa 2 bên bán cầu
- Cơn động kinh vắng ý thức: xuất hiện các hoạt động kịch phát gai
nhọn – sóng hoặc đa gai nhọn – sóng tần số 2-4 c/gy. Thể vắng ý thức điển
hình tần số 3 – 3,5 c/gy
2.7.2. Điện não đồ trong u não
- Biến đổi điện não trong vùng khối u: giai đoạn đầu xuất hiện sóng
alpha biên độ cao dày nhọn, sau đó alpha giảm dần và biến mất. Theo đà phát
triển của khối u xuất hiện sóng theta đa dạng hoặc liên tục hoặc ngắt quãng
khu trú của vùng khối u
- Biến đổi điện não ở xa khối u: giai đoạn đầu tình trạng kích thích
chung, đôi khi ghi được sóng nhọn, kịch phát kiểu động kinh. Giai đoạn sau
biểu hiện tăng áp lực nội sọ, alpha giảm, sóng chậm delta lan tỏa hai bên bán
cầu
2.7.3. Điện não đồ trong các bệnh lý tâm thần
- Bệnh tâm thần phân liệt: xuất hiện sóng nhanh biên độ thấp, tần số
20–30c/gy, không tổ chức, lan tỏa hoặc khu trú, thường xuyên hoặc ngắt

137
quãng. Sóng alpha trong trường hợp này giảm hoặc mất. Đặc trưng của tâm
thần phân liệt là tính dễ biến đổi các biểu hiện điện não
- Loạn thần tuổi già: Sóng alpha giảm, biên độ alpha giảm thấp. Sóng
chậm theta, delta khu trú hoặc rải rác hai bên bán cầu
3. Điện thế gợi
3.1. Đại cƣơng về điện thế gợi
Điện thế gợi (EP: evoked potential hay evoked response) là sóng điện
ghi được sau một kích thích. Biên độ của các điện thế gợi thường là thấp, từ 1
microvolt tới vài microvolt, trong khi EEG là vài chục microvolt và EMG là
vài milivolt. Do vậy, để ghi được EPs, thường phải trung bình hóa các tín hiệu
ghi được. Khi đó các nhiễu sẽ bị loại ra, và chỉ có những tín hiệu nào lặp lại
một cách cố định thì mới còn lại trên bản ghi.
Thường người ta dùng thuật ngữ “điện thế gợi” để dành riêng cho
những đáp ứng ghi được từ hệ thần kinh trung ương, hoặc có được nhờ kích
thích vào hệ thần kinh trung ương. Sóng nào phía trên đường đẳng điện gọi là
N (negative – âm tính) và phía dưới gọi là P (positive – dương tính).
Trong EPs, người ta đặt 2 loại điện cực là điện cực kích thích và điện
cực ghi. Các điện cực ghi có thể được bố trí thành nhiều điểm dọc đường đi
của xung động thần kinh. Kết quả của EP thể hiện dưới dạng thời gian (ms)
được gọi là thời gian tiềm tàng tính từ lúc kích thích đến lúc xuất hiện sóng
điện thế ở vị trí đặt điện cực ghi. Đánh số cho các sóng dựa theo thời gian
tiềm tàng trung bình của chúng. Ví dụ N9 là sóng âm có thời gian tiềm xấp xỉ
9ms. Như vậy EPs cung cấp thông tin về chức năng của các đường dẫn truyền
thần kinh thông qua việc đo tốc độ dẫn truyền thần kinh do vậy một số tác giả
còn gọi là phương pháp đo tốc độ dẫn truyền thần kinh.
Điện thế gợi thường dùng để phát hiện tổn thương trong bệnh xơ rải rác
và các tổn thương khác của hệ thần kinh trung ương, đánh giá mức độ nặng và
tiên lượng khả năng hồi phục của các tổn thương hệ thần kinh trung ương,
theo dõi trong phẫu thuật thần kinh, khảo sát thị lực và thính lực.
3.2. Các loại điện thế gợi
3.2.1. Điện thế gợi cảm giác thân thể
* Khái niệm:
Điện thế gợi cảm giác thân thể (SEPs: Brainstem Auditory Evoked
Potentials) được thực hiện bằng cách kích thích với các sốc điện lên một dây
thần kinh ngoại biên, xung động sẽ theo các sợi hướng tâm về đến vỏ não cảm
giác ở thùy đỉnh. Thông thường SEPs hay được làm trên dây thần kinh giữa
và dây chày. Đó là những dây thần kinh hỗn hợp (Mixed Nerves).
* Kỹ thuật và các sóng:

138
 - Kích thích: gây một co cơ nhẹ. Thường tần số kích thích là 3 Hz. Kích
thích từ 500-1000 lần sau đó lặp lại lần thứ hai. Với dây giữa điện cực kích
thích đặt ở cổ tay, còn dây chày thì đặt ở cổ chân (phía sau mắt cá trong).
- Ghi:
+ Ghi điện thế của vùng vỏ não cảm giác: điện cực ghi đặt ở da đầu.
+ Ghi điện thế của của cột sau tủy sống: đặt điện cực ghi ở sau đốt sống
cổ.
+ Ghi điện thế đám rối cánh tay khi kích thích dây giữa: đặt điện cực
ghi ở hố thượng đòn.

Hình 7. Các sóng của SEP (dây thần kinh giữa)

* Ứng dụng:
- Hệ thần kinh ngoại biên: định vị những bệnh lý ở quá gần gốc như
trong vết thương đám rối cánh tay, bị đứt rễ thì vẫn còn điện thế cảm giác
ngoại biên (SNAP), mặc dù trên lâm sàng bệnh nhân bị mất cảm giác.
- Hệ thần kinh trung ương: bất thường của SEPs giúp phát hiện tổn
thương đường dẫn truyền cảm giác trung ương, dù có biểu hiện lâm sàng hay
không. Một số bệnh có thể được phát hiện qua SEPs là bệnh xơ rải rác, rối
loạn chức phận tủy sống (u tủy, hư tủy cổ, hẹp nặng ở lỗ chẩm, theo dõi tác
dụng của chiếu xạ lên tủy sống trên bệnh nhân điều trị ung thư), các tổn
thương thân não (tổn thương dải giữa, nhồi máu cầu não), các tổn thương của
đồi thị, các tổn thương bán cầu (tai biến mạch máu não, bệnh Wilson, bệnh
Huntington), hôn mê, chế t não.
- Theo dõi trong phẫu thuật thần kinh.
3.2.2. Điện thế gợi thính giác thân não
* Khái niệm:

139
 Điện thế gợi thích giác thân não (BAEPZ: Brainstem Auditory Evoked
Potentials) được thực hiện bằng cách kích thích với các tiếng động vào từng
bên tai, xung động sẽ theo dây thần kinh thính giác về đến vỏ não thính giác
thùy thái dương. Khi làm xét nghiệm này, có thể thực hiện trên bệnh nhân
dùng thuốc an thần hay đang gây mê.
* Kỹ thuật và các sóng:
- Kích thích: máy điện cơ tạo ra âm thanh dưới dạng tiếng “click" với
cường độ 65-70dB trên ngưỡng thính giác, tần số khoảng 10 Hz. Tiếng gõ này
được tạo ra ở 1 bên tai, đó là bên được khảo sát. Còn ở tai bên kia, máy sẽ tạo
ra một âm thanh giống tiếng ồn liên tục, với cường độ kém hơn tiếng gõ
khoảng 30-40 dB, nhằm đảm bảo không bị lan truyền tiếng gõ từ tai bên đối
diện sang.
- Ghi: điện cực ghi được
đặt ở dái tai và Cz. Trên màn
hình ghi được 5 sóng, với quy
ước đánh số la mã từ I tới V.
BAEP với các sóng và nguồn
phát
theo giả thuyết:
+ Sóng I là điện thế hoạt
động của dây VIII.
+ Sóng II là điện thế hoạt
động của nhân ốc tai (cochlea
nucleus).
+ Sóng III là điện thế hoạt
động của nhân trám trên
(superior olivary nucleus – nhân
trám cầu não).
Hình 13. Các sóng của BAEP + Sóng IV là điện thế hoạt
động dải dọc bên (lateral
lemniscus)
+ Sóng V là điện thế hoạt động của củ não sinh tư sau (inferior
colliculus)
* Ứng dụng:
- Chẩn đoán bệnh xơ rải rác và u dây VIII.
- Đánh giá mức độ điếc.
- Chẩn đoán hôn mê do tổn thương giải phẫu ở thân não. Trên bệnh
nhân hôn me nếu không ghi được BAEP thì hầu như chắc chắn sẽ chết.
3.2.3. Điện thế gợi thị giác
* Khái niệm:

140
 Điện thế gợi thị giác (VEPs: Visual Evoked Potentials) được thực hiện
bằng cách kích thích với ánh sáng vào từng bên mắt, xung động sẽ theo dây
thần kinh thị giác về đến vùng vỏ não thị giác ở thùy chẩm.
* Kỹ thuật:
- Kích thích: dùng màn hình có dạng bàn cờ với các ô vuông tương
phản đen trắng xen kẽ và đảo màu liên tục. Cũng có thể dùng kính đeo mắt
tạo chớp sáng với một bên tối đen, một bên có đền LED tạo chớp sáng. Tần số
đảo màu là khoảng 2 Hz. Thực hiện 100-200 kích thích sau đó lập lại lần thứ
2. Bệnh nhân che 1 mắt lại, mắt kia phải nhìn chằm chằm vào điểm trung tâm
của màn hình.
- Ghi: điện cực ghi gồm 1 điện cực chính giữa chẩm và 2 điện cực 2
bên, cách 5 cm. Thường có 2 sóng là N75 và P100.
* Ứng dụng:
- Phát hiện bệnh lý của thần kinh thị giác trước giao thoa.
- Phát hiện bệnh xơ rải rác và mù vỏ não.
- Đo thị lực trẻ nhỏ.
- Người ta còn thấy VEP bất thường trong bệnh glaucoma, Parkinson,
đau đầu migraine.
3.2.4. Điện thế gợi vận động
* Khái niệm:
Điện thế gợi vận động (MEPs: Motor Evoked Potentials) được thực
hiện bằng cách kích thích với từ trường vào vỏ não vận động từng bên xuyên
qua xương sọ (cũng có thể kích thích thân não hay tủy sống), xung động sẽ
theo bó tháp ra dây thần kinh ngoại vi và đến cơ.
* Kỹ thuật và các sóng:
- Kích thích: dùng nam châm điện để trên da đầu, phóng điện qua nam
châm.
- Ghi: điện cực ghi được đặt ở các cơ bàn tay hoặc bàn chân. Nếu lấy
thời gian tiềm tàng của MEP trừ đi 1/2 thời gian tiềm tàng của sóng F, ta có
thời gian dẫn truyền vận động trung ương (thời gian dẫn truyền xung thần
kinh từ não tới sừng trước tủy sống).
* Ứng dụng:
- Chẩn đoán tổn thương bó tháp, bệnh neuron vận động như xơ cột bên
teo cơ, bệnh lý rễ và đám rối như trong thoái hóa cột sống cổ và xơ rải rác.
- Phân biệt liệt do nguyên nhân tâm lý và tổn thương thực thể.
- Tiên lượng trong đột quỵ: nếu 3-4 ngày sau tai biến mạch não mà mất
hoàn toàn đáp ứng, thì khả năng hồi phục rất xấu, ngược lại nếu biên độ MEP
bình thường thì tiên lượng hồi phục rất tốt.
- Theo dõi trong phẫu thuật thần kinh.
3.2.5. Điện thế gợi của trí tuệ

141
 Điện thế gợi của trí tuệ (cognitive evoked potetials) còn gọi là P300 vì
là một sóng dương có thời gian tiềm gần 300 ms. Thực chất cách ghi P300
giống hệt như BAEP hoặc VEP. Người ta cho bệnh nhân nhận biết 2 loại kích
thích: một loại thường xuất hiện, một loại xuất hiện ít hơn nhiều. Nhiệm vụ
của bệnh nhân là tập trung theo dõi các kích thích xuất hiện, nhận biết kịp thời
dạng ít xuất hiện và ngay lập tức hành động để đáp ứng với kích thích đó.
Thường hay dùng kích thích âm thanh. Âm thường xuyên xuất hiệ n trong tai
nghe là một âm trầm, âm thỉnh thoảng mới xuất hiện và không theo một quy
luật nhịp điệu nào là một âm cao. Bệnh nhân được giao một nút bấm hoặc một
dụng cụ bấm. Bệnh nhân cần chăm chú theo dõi các âm xuất hiện, ngay khi
âm thanh cao xuất hiện, thì phải lập tức nhấn nút. Sóng P300 xuất hiện khi
máy tạo âm thanh cao và bệ nh nhân quyết định hành động (nhấn nút). Thời
gian tiềm của P300 được coi như chỉ số đo lường tốc độ quyết định hành động
và đây chính là tốc độ của trí tuệ. Trong khi đó, biên độ của P300 phản ánh số
lượng các neuron não tham gia vào quá trình quyết định hành động. Do vậy,
P300 phản ánh chức năng trí tuệ của não (cognitive brain functions). Người ta
cho rằng người càng thông minh, thì càng quyết định nhanh hơn, và do vậy
P300 càng có thời gian tiềm tàng ngắn hơn. Thời gian tiềm tàng của P300 sẽ
bị kéo dài theo độ tuổi. Thời gian tiềm cũng bị kéo dài trong các bệ nh lý gây
tổn thương neuron não và thoái hóa não. Vì vậy P300 đặc biệt hay dùng trong
nghiên cứu về Alzheimer và các bệnh sa sút trí tuệ khác. P300 còn dùng trong
nghiên cứu bệnh tâm thần phân liệt, mất tập trung chú ý và cả động kinh ở trẻ
em.
4. Điện cơ
4.1. Khái niệm
Điên cơ (EMG = Electromyography) là đồ thị ghi lại điện thế hoạt động
của cơ. Đo điện cơ có thể xác định các thiếu sót vận động do cơ hay do thần
kinh, định khu tổn thương (thân, đám rối, rễ), biết được loại tổn thương (sợi
vận động, cảm giác, sợi có myelin hay không). Đồng thời điện cơ còn giúp
đánh giá được tiến triển và tiên lượng bệnh. Có khi kích thích lặp lại để đánh
giá bệnh lý thần kinh cơ như giảm dần biên độ trong nhược cơ, còn tăng biên
độ các sóng ghi được trong bệnh Lambert-Eaton.
4.2. Kỹ thuật
Có 2 kiểu đo điện cơ là đo điện bên trong cơ và đo điện ở bề mặt da.
- Đo điện bên trong cơ (là cách thường dùng nhất), cắm một kim điện
cực xuyên qua da vào bên trong cơ để đo hoạt động điện.
- Đo điện cơ ở bề mặt bằng cách đặt một điện cực lên bề mặt da để đo
hoạt động điện của cơ.
4.3. Chỉ định và ứng dụng đo điện cơ
* Chỉ định:

142
 - Khi bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng: tê, đau ở chi hoặc ở vùng rễ
thần kinh
- Có những dấu hiệu: mất phản xạ hoặc phản xạ không đối xứng, yếu,
mất cảm giác.
* Mục đích:
- Chẩn đoán các tổn thương và phá hủy thần kinh
- Theo dõi sự thoái hóa thần kinh sau khi tổn thương
- Đánh giá bệnh của thần kinh hoặc cơ
4.4. Kết quả đo điện cơ
* Nguyên tắc: Khảo sát dẫn truyền thần kinh là khảo sát các sóng phát sinh
trong hệ thần kinh ngoại biên
- Dẫn truyền thần kinh vận động: kích thích thần kinh ngoại biên, ghi
co cơ do thần kinh đó chi phối
- Dẫn truyền thần kinh cảm giác: kích thích một dây thần kinh hỗn hợp,
ghi từ một thần kinh da hoặc hổn hợp.
* Thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động:
- Thời gian tính từ khi kích thích dây thần kinh cho đến khi ghi được
điện thế hoạt động cơ toàn phần (Compound Muscle Action Potential –
CMAP) được gọi là thời gian tiềm vận động.
- Khi kích thích dây thần kinh tại 2 điểm khác nhau, một ở điểm ngoại
vi ta có thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML) , tính bằng ms ký hiệu L1.
Điểm thứ 2 phía kích thích trên dây thần kinh đó điểm phía trên, ta có thời
gian tiềm khác kí hiệu L2 dài hơn.
- Dùng thước dây để đo khoảng cách giữa hai điểm đặt điện cực kích
thích, gọi là d
- Tốc độ dẫn truyền vận động (MCV): v = d/L2-L1 (m/s)
- Ngoài tốc độ người ta còn quan tâm tới biên độ, hình dạng của
CMAP. Biên độ là chiều cao của đường ghi đáp ứng co cơ, từ đường đẳng
điện tới đỉnh của nó, biên độ tính bằng mV.
- Dựa vào thời gian tiềm và tốc độ dẫn truyền so sánh với chỉ số bình
thường để phát hiện các hiện tượng chẹn dẫn truyền, các tổn thương myelin
trên sợi thần kinh
* Tốc độ dẫn truyền cảm giác:
- Thời gian tiềm cảm giác là thời gian được tính từ lúc kích thích điện
cho tới lúc thu được điện thế đáp ứng.
- Có hai phương pháp đo dẫn truyền cảm giác:
+ Phương pháp thuận chiều: kích thích điện vào thụ thể cảm giác ở
ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh
+ Phương pháp ngược chiều: kích thích điện trên thân dây thần kinh và
ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da của nó.

143
 - Tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV): v = d/t, trong đó t là thời gian
tiềm cảm giác gồm thời gian dẫn truyền trên chính dây thần kinh đó, d là
khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích.
- Ứng dụng trong chẩn đoán và theo dõi một số bệnh lý như: viêm đa
dây thần kinh, trong hội chứng ống cổ tay giai đoạn sớm, trong các bệnh lý về
cơ và nơron vận động.
* Sóng F:
- Đây là những sóng được hình thành khi có xung hướng tâm đi ngược
về phía các rễ trước của tủy sống (hướng ly tâm cho CMAP dùng để đo DML
và MCV), kích động các nơron vận động của sừng trước tủy sống làm xuất
hiện những đáp ứng co cơ nữa có biên độ nhỏ hơn so và xuất hiện sau so với
CMAP
- Ứng dụng: dùng khảo sát phần gần của nơron vận động, tìm hiểu về
tốc độ dẫn truyền vận động của đoạn thần kinh ở cao hơn. Là chỉ số quan
trọng góp phần chẩn đoán sớm bệnh lý rễ và đám rối thần kinh
* Phản xạ H:
- Đây là một phản xạ tủy sống. Khi kích thích với cường độ thấp ,
CMAP chưa xuất hiện hoặc đã có nhưng với biên độ thấp, phía sau CMAP có
một sóng có biên độ cao hơn và cách một khoảng cách cố định, đó là phản xạ
H, khi cường độ kích thích tăng dần lên, biên độ CMAP sẽ cao dần lên, biên
độ của phản xạ H cũng cao dần lên nhưng tới một mức độ nào đó sẽ nhỏ đi rồi
biến mất khi cường độ kích thích đạt mức tối đa.
- Ứng dụng dùng để lượng giá dẫn truyền ở đoạn gần thân của sợi cảm
giác. Mất phản xạ H là một dấu hiệu sớm nhất chẩn đoán hội chứng Guilain-
Barré. Ngoài ra người ta còn nghiên cứu phản xạ H trong một số bệnh lý thần
kinh trung ương như: bệnh Parkison, loạn trương lực, chấn thương tủy
sống….

* Tài liệu tham khảo

1. Đại học Y Dược TPHCM (2008), “Sinh lý thần kinh”, Sinh lý y khoa, tập II
Nhà xuất bản Y học, tr. 167-177.
2. Đinh Văn Bền (2005), Điện não đồ ứng dụng trong thực hành lâm sàng,
Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Hữu Công (2009), “Tổng quan ứng dụng của các điện thế gợi
(EPs) trong thần kinh học và các bệnh liên quan”, Các phương pháp bổ trợ
thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr 93-106.

* Câu hỏi lượng giá

1. CHỌN CÂU SAI. Sóng alpha là những sóng:
a. Có tần số 8 – 12 chu kỳ/s

144
 b. Chiếm ưu thế ở vùng chẩm
c. Là dạng sóng thường xuất hiện ở lứa tuổi nhỏ 1-3 tuổi
c. Thấy rõ khi nhắm mắt thư giãn
2. Nghiệm pháp Berger được xem là dương tính khi:
a. Bệnh nhân mở mắt sóng alpha giảm hoặc biến mất, nhắm mắt sóng
alpha xuất hiện
b. Cho bệnh nhân hít sâu, cuối nghiệm pháp thấy xuất hiện một đợt
sóng theta kịch phát
c. Cho bệnh nhân ngủ, ghi điện não thấy xuất hiện các phức hợp sóng
nhọn cực phát
d. Kích thích bệnh nhân gây hưng phấn, trên điện não đồ ghi được các
sóng beta
3. Sóng delta là dạng sóng sinh lý thường gặp ở lứa tuổi:
a. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 3 tuổi
b. Trẻ từ 6 – 12 tuổi
c. Người trưởng thành
d. Người cao tuổi
4. CHỌN CÂU SAI. Các điện thế gợi thường được sử dụng trên lâm sàng:
a. Điện thế gợi vận động
b. Điện thế gợi khứu giác
c. Điện thế gợi thính giác thân não
d. Điện thế gợi thị giác
5. Tốc độ dẫn truyền cảm giác là tỉ số giữa:
a. Khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích với thời gian
tiềm cảm giác
b. Khoảng cách giữa hai điểm đặt điện cực kích thích với thời gian tiềm
cảm giác
c. Khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích với hiệu số giữa
hai thời gian tiềm cảm giác ở hai vị trí kích thích
d. Khoảng cách giữa hai điểm đặt điện cực kích thích với hiệu số giữa
hai thời gian tiềm cảm giác ở hai vị trí kích thích
6. Nói về phản xạ H, CHỌN CÂU SAI:
a. Là một phản xạ của tủy sống
b. Xuất hiện với cường độ kích thích cao
c. Có thời gian tiềm tương đối hằng định
d. Có biên độ xuất hiện lớn hơn CMAP

145
 ĐÁNH GIÁ TUẦN HOÀN NÃO VÀ ÁP LỰC NỘI SỌ

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Trình bày được các phương pháp thăm dò tuần hoàn não.
2. Trình bày được các phương pháp đo áp lực dịch não tủy.

1. Đại cƣơng tuần hoàn não và áp lực nội sọ

- Tuần hoàn não do 4 động mạch bảo đảm: hai động mạch cảnh trong
(phải và trái) và hai động mạch đốt sống (phải và trái). 2 động mạch đốt sống
sau khi đi qua lỗ lớn xương chẩm vào sọ thì hợp lại trước rãnh nền của cầu
não thành động mạch thân nền. Động mạch thân nền nối với hai động mạch
cảnh trong tạo thành đa giác Willis ở nền não. Các động mạch não lớn đều
xuất phát từ đa giác Willis và cho hai ngành nông và sâu, ngành nông tưới
máu cho vỏ não, ngành sâu tưới máu cho nhân xám trung ương. Vùng giáp
ranh giữa hai khu vực này rất nghèo máu.
- Màng các mao mạch não tạo thành 2 hàng rào:
+ Hàng rào máu-não: là màng ngăn giữa máu và dịch kẽ của mô não
thực hiện chức năng dinh dưỡng của các mạch não.
+ Hàng rào máu-dịch não tủy: là màng ngăn giữa máu và dịch não tủy
hay chính là màng của các đám rối màng mạch trong các não thất. Đây là nơi
bài tiết ra dịch não tủy.
- Đặc điểm của các tĩnh mạch não là không có van và không đi kèm
theo động mạch mà tạo thành một mạng chạy trong màng mềm rồi qua
khoang dưới nhện để đổ vào các xoang màng cứng.
2. Các phƣơng pháp thăm dò tuần hoàn não
2.1. Đo lƣu huyết não (REG: Rheoencephallographia)
* Nguyên lý:
Ghi lại đại lượng điện trở biến đổi của mạch máu não khi cho dòng
điện xoay chiều tần số cao, cường độ yếu chạy qua. Dựa vào đường ghi lưu
huyết não để đánh giá huyết động của não và một số bệnh lý mạch máu não
và những biến đổi chức năng tuần hoàn máu não.
* Kỹ thuật:
Sử dụng các đạo trình thường quy (trán – chủm và chủm – chẩm) để
đánh giá chức năng tuần hoàn của hệ động mạch cảnh trong và động mạch đốt
sống – thân nền. Sử dụng một số đạo trình chuyên biệt để đánh giá chức năng
của các động mạch não (động mạch não trước, động mạch não giữa..), động
mạch đốt sống. Ngoài đánh giá tuần hoàn não, các máy đo lưu huyết
(Rheography) hiện đại cũng có khả năng đánh giá tuần hoàn tứ chi.
* Giá trị của lưu huyết não

146
 - Đánh giá tình trạng chức năng của hệ thống động mạch nuôi dưỡng
não: lưu lượng máu lên não trong 1 phút, tốc độ dòng chảy của máu, hướng
của dòng chảy, các mẫu phụ thêm và trạng thái phản ứng của mạch máu, độ
đàn hồi – lòng mạch. Dung tích lưu lượng máu, tốc độ máu, sự co giãn của
thành mạch máu. Các dữ liệu thể hiện dưới dạng số học
- Ứng dụng: tìm nguyên nhân của thiếu máu não do hẹp, tắc động
mạch, đánh giá các giai đoạn của bệnh tăng huyết áp, kiểm tra hệ tuần hoàn
não mới được tái tạ, kiểm tra ảnh hưởng của thuốc đối với hệ tuần hoàn não
2.2. Ứng dụng y học hạt nhân
Gồm 2 loại chính:
- Thăm dò lưu lượng máu não bằng chất phóng xạ: Bệnh nhân hít
Xenon 133 sau 1-2 phút hít khí tự do rồi đo sự giảm hoạt tính phóng xạ bằng
các bộ phận nhận cảm đặt ở da đầu. Như vậy ghi được đường cong về độ
thanh thải phóng xạ cho phép thu được lưu lượng ở các điểm ghi. Các thông
số ghi được biểu thị bằng hoạ đồ màu từng điểm, nếu màu xanh và lơ là lưu
lượng thấp, vàng và đỏ là lưu lượng cao. Bình thường lưu lượng trung bình
55ml/phút/100g não, ở võ não và nhân xám khoảng 75 ml còn ở chất trắng là
35ml/phút/100g não. Thăm dò này cho biết được vùng thiếu máu và mức độ
thiếu máu trong thiếu máu cục bộ não, ngoài ra còn thấy giảm trong bệnh lý
sa sút trí tuệ ít nhất 30% như trong bệnh Alzheimer (vùng thái dương), bệnh
Pick (vùng trán hai bên), trong động kinh lại thấy tăng lưu lượng ở ổ tiên
phát.
- Cắt lớp bằng phát positron: Phương pháp này cho phép đo lưu lượng
cục bộ cũng như sự tiêu thụ O2 và glucose trong não, như vậy cho ta thấy sự
liên quan giữa sự tưới máu và chuyển hoá. Nguyên tắc đưa vào bệnh nhân
một chất đánh dấu phóng xạ phát positron, rồi máy ghi hình vành cho phép
khu trú các positron trong vùng nghiên cứu. Phương pháp này nghiên cứu
chức năng não, bệnh lý mạch não, sa sút trí tuệ nhất là bệnh Alzheimer (giảm
chuyển hoá vùng đỉnh-thái dương-chẩm rất rõ đó là vùng lưu hội). Xét
nghiệm này còn là một xét nghiệm đắt tiền nên chỉ dùng trong nghiên cứu sâu
mà thôi.
2.3. Doppler xuyên sọ
Doppler với với đầu dò có tần số thấp (1-2MHz) cho phép sóng siêu âm
xuyên qua được cấu trúc của xương sọ và đo được tốc độ dòng máu ở các
động mạch như các động mạch nền não của đa giác Willis. Kỹ thuật này dùng
để chẩn đoán, theo dõi điều trị các bệnh nhân tai biến mạch máu não, các
bệnh nhân phẫu thuật tim và động mạch. Ngoài ra còn đánh giá tình trạng
thông động tĩnh mạch não, tăng áp lực trong sọ, chết não, đau đầu Migraine.
3. Đo áp lực nội sọ
3.1. Các phƣơng pháp đánh giá trực tiếp

147
 Phương pháp đo ICP (intracranial pressure) đang sử dụng hiện nay trên
thế giới:
- Đo bằng cột nước kết hợp dẫn lưu não thất: rẻ tiền, kết hợp được với
dẫn lưu não thất để điều trị, tuy nhiên dễ mhiễm trùng, kém chính xác và
không có chức năng theo dõi liên tục và kịp thời như một Monitor.
- Đo bằng nguyên lý túi khí họăc nguyên lý trở kháng điện trở (“Strain
gause” như nguyên lý cân điện tử): đo và theo dõi được ICP với catheter và
mornitor tuy nhiên độ sai số còn cao, không kết hợp đuợc đo CPP và đo nhiệt
độ thân não.
- Đo theo nguyên lý quang học (Fiberoptic): là nguyên lý đo phổ biến
nhất hiện nay với độ tin cậy cao, an toàn ít tai biến. Thiết bị đo gồm Catheter
với sensor quang học và sợi áp quang dẫn truyền ánh sáng tới sensor sau đó
chuyển tín hiệu quang học về máy đo để tính toán, chuyển thành giá trị ICP
và hiển thị liên tục trên màn hình.
3.2. Các phƣơng pháp đánh giá gián tiếp
- Lâm sàng: dựa vào kinh nghiệm nên độ chính xác không cao.
- Ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: Chụp phim sọ thẳng
và nghiêng, chụp cắt lớp vi tính sọ não, siêu âm xuyên sọ được chỉ định sớm
cho những trường hợp nghi ngờ khối choán chỗ hoặc chấn thương sọ não.
- Soi đáy mắt thường quy.
- Chụp mạch não hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ não nếu nghi
ngờ do bệnh lý mạch máu não.
- Chọc dịch não tuỷ về nguyên tắc là chống chỉ định, trong những
trường hợp cụ thể phải hết sức cân nhắc thận trọng khi thực hiện thủ thuật.

* Tài liệu tham khảo

1. Võ Tấn Cường (2008), “Thăm dò hệ thần kinh”, Bài giảng bệnh học hệ
thần kinh, Nhà xuất bản Y học.
3. Nguyễn Hữu Công (2009), Các phương pháp bổ trợ thần kinh, Nhà xuất
bản Y học, tr 93-106.

* Câu hỏi lượng giá

1. Kỹ thuật đánh giá tuần não não sau đây dựa trên nguyên lý đo đại lượng
điện trở biến đổi với dòng điện xoay chiều:
a. Đo lưu huyết não
b. Thăm dò bằng đồng vị phóng xạ
c. Chụp cắt lớp bằng positron
c. Doppler xuyên sọ
2. Phương pháp đo áp lực nội sọ xâm lấn nhưng an toàn và chính xác là:
a. Đo bằng cột nước kết hợp dẫn lưu não thất

148
 b. Đo bằng nguyên lý túi khí
c. Đo theo nguyên lý quang học
d. Chọc dịch não tủy

THĂM DÕ CHỨC NĂNG HỆ THẦN KINH THỰC VẬT

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể:
1. Nắm được một số quy tắc khi thực hiện thăm dò hệ thần kinh thực
vật
2. Trình bày được các phương pháp thăm dò chức năng hệ thần kinh
thực vật.
3. Đánh giá được kết quả các nghiệm pháp thăm dò chức năng hệ thần
kinh thực vật

1. Đại cƣơng về thăm dò chức năng hệ thần kinh thực vật

Hệ thần kinh thực vật chủ yếu chi phối cho các cơ trơn trong cơ thể,
đây là những cơ co bóp không tùy ý. Do vậy, hệ thần kinh thực vật đóng vai
trò điều hòa hoạt động của các tạng.
Tổ chức của hệ thần kinh có hai cách phân chia, về mặt hình thái gồm
thần kinh giao cảm và thần kinh phó giao cảm, về mặt chức năng gồm hệ
cholinergic và adrenergic. Hoạt động của từng phần đối lập nhau trên từng cơ
quan từ đó duy trì hoạt động chức năng bình thường của cơ quan đó. Thông
thường thần kinh giao cảm hay hệ adrenergic làm tăng hoạt động của cơ quan
trong khi thần kinh phó giao cảm hay hệ cholinergic làm giảm hoạt động của
cơ quan ngoại trừ đường tiêu hóa. Quan sát sự tăng hoặc giảm hoạt động của
cơ quan có thể đánh giá khả năng làm việc của từng phần hệ thần kinh thực
vật.
Hóa chất trung gian của hệ cholinergic là acetylcholin với các receptor
muscarinic và nicotinic, hóa chất trung gian của hệ adrenergic là acetylcholin
với các receptor  và . Do vậy, cũng có thể sử dụng các thuốc gây kích thích
hoặc ức chế hoạt động của từng hệ để đánh giá thần kinh thực vật.
Các nghiệm pháp chức năng được sử dụng trong thăm dò hoạt động của
hệ thần kinh thực vật hầu hết là không đặc hiệu do tính đa dạng và phức tạp
của hệ thần kinh này. Cần phối hợp quan sát trên nhiều hệ cơ quan khác nhau
cũng như có thể sử dụng các phương pháp thăm dò chức năng cho từng cơ

149
quan để đánh giá hoạt động thần kinh thực vật. Khi thực hiện các nghiệm
pháp chức năng cần tuân thủ một số qui tắc:
- Đo các đại lượng ban đầu bằng cách làm nghiệm pháp vào nhiều ngày
khác nhau, làm lúc đói, lúc nghỉ ngơi.
- Nghiệm pháp chỉ làm vào cùng một giờ trong ngày để loại trừ ảnh
hưởng nhịp ngày đêm, đối với phụ nữ cần lưu ý thêm giai đoạn của chu kỳ
kinh nguyệt.
- Khi phải làm nhiều lần nghiệm pháp thì có khoảng cách nghỉ đủ dài
giữa các lần.
Khi phân tích kết quả của các nghiệm pháp chức năng đánh giá hoạt
động thần kinh thực vật nên căn cứ vào phân loại trạng thái phản ứng ban
đầu của Birmayer-Winkler:
- Tăng trương lực hệ thần kinh giao cảm (cường giao cảm): biểu hiện là
các nghiệm pháp cho kết quả dao động rất nhiều, đó là loại hưng phấn, điều
hòa quá mạnh.
- Giảm trương lực hệ thần kinh giao cảm: thường là sau thời gian dài
cường giao cảm (trạng thái suy kiệt của Selye). Biểu hiện là nhiều nghiệm
pháp cho kết quả thấp, đó là loại trơ, loại cứng đờ hay tới mức loại phản ứng
phản thường (paradoxal); các chức năng thực vật thường mang tinh chất phân
ly (mỗi chức năng phản ứng một kiểu).
- Tăng trương lực hệ thần kinh phó giao cảm: các nghiệm pháp cho kết
quả rất thấp, tương tự như loại giảm trương lực hệ thần kinh giao cảm. Tuy
vậy, sau gánh nặng, không thấy tính linh động mà ngược lại thấy tính ổn định
của chức năng.
- Tăng trương lực cả hai hệ (amphotonie): cả hai hệ giao cảm và phó
giao cảm đều ở mức độ căng thẳng cao độ như nhau. Khi đó chỉ có thể nói rối
loạn chức năng chung chung của hệ thần kinh thực vật (rối loạn trương lực
thần kinh thực vật).
2. Thăm dò chức năng hệ thần kinh thực vật qua bộ máy tuần hoàn
2.1. Khảo sát điện tâm đồ và nghiệm pháp bàn nghiêng
- Cơ sở sinh lý học: Áp suất âm trong lồng ngực biến đổi theo chu kỳ
hô hấp. Khi hít vào, áp suất trong lồng ngực giảm làm tâm nhĩ dãn, thành tâm
nhĩ bị căng cơ học sẽ kích thích làm phát sinh xung động theo các sợi truyền
về của dây X tới trung tâm phế vị và trung tâm hô hấp ở hành não. Từ đây các
xung động lại theo các sợi truyền ra của dây X tới tim làm tim đập nhanh
thêm ở thì hít vào (theo kiểu phản xạ Bainbridge). Thần kinh thực vật cũng
phân bố đến tim và ảnh hưởng trực tiếp lên hoạt động của tim.
- Phương pháp tiến hành: ghi điện tâm đồ thường qui và thực hiện
nghiệm pháp bàn nghiêng như sau: kết hợp đo điện tâm đồ và theo dõi huyết
áp trong khi bệnh nhân được thay đổi tư thế trên một cái bàn nghiêng. Thời

150
 gian thực hiện nghiệm pháp là 20-45 phút, góc
nghiêng giữa 60-70 độ. Trong quá trình làm nghiệm
pháp, để gia tăng khả năng chẩn đoán, thầy thuốc sẽ
cho truyền thuốc isuprel (1-3 µg/phút) hoặc cho
ngậm nitrogycerin (300-400µg).
- Đánh giá kết quả:
+ Trên điện tâm đò thường qui: các khoảng
RR chênh lệch nhau không quá 20% hoặc không quá
0,16s vẫn được xem là tần số đều do ảnh hưởng của
hô hấp qua thần kinh phế vị. Trong cường phế vị có
cơn nhịp chậm hoặc cơn nhịp nhanh thoáng qua,
Hình 1. Nghiệm sóng T dương cao nhọn thường gặp ở người trẻ.
pháp bàn nghiêng + Nghiệm pháp bàn nghiêng: một số bệnh
nhân có bệnh lý ngất do cường phế vị sẽ xuất hiện
tụt huyết áp và nhịp tim chậm có thể dẫn đến ngất.
2.2. Nghiệm pháp ép nhãn cầu của Aschner
- Cơ sở sinh lý học: tạo áp lực lên nhãn cầu, thì tác dụng qua dây thần
kinh thị giác về các trung tâm của hành não gây hưng phân thần kinh phế vị
làm tim đập chậm lại. Đó còn gọi là phản xạ mắt tim. Ngoài ra, ép nhãn cầu
còn tạo nên phản xạ lan truyền qua các trung tâm điều hòa hô hấp và huyết áp,
làm biến đổi hô hấp và giảm huyết áp.
- Phương pháp tiến hành: yêu cầu đối tượng nhắm mắt, rồi ép vào cả
hai nhãn cầu, ép mạnh nhưng không đến nỗi làm đau, trong 10 giây. Đếm tần
số tim trong 1 phút trước lúc ép và sau lúc ép.
- Đánh giá kết quả: trong điều kiện sinh lý, tần số tim giảm 4-12
lần/phút. Giảm quá 12 lần/phút được xem là cường phó giao cảm. Giảm
không tới 4 lần/phút, được xem là cường giao cảm.
2.3. Nghiệm pháp ép xoang cảnh theo Czermak và Hering
- Cơ sở sinh lý học: kích thích cơ học lên các đầu tận cùng ngoại vi của
dây thần kinh xoang cảnh (dây Hering) tạo xung động dẫn truyền theo các sợi
hướng tâm về trung tâm của dây thần kinh phế vị. Tăng áp suất trong xoang
cảnh hay ép cơ học từ bên ngoài đều làm giảm hoạt động của tim, hạ huyết
áp. Ngược lại, giảm áp suất trong xoang cảnh thì tim đập nhanh, huyết áp
tăng.
- Phương pháp tiến hành: xác định vị trí ngang bờ trên của của thanh
quản nơi động mạch cảnh hơi nổi lên, ép vào chỗ đó, bắt đầu từ bên phải,
trong thời gian từ 0,5 đến 1 phút, ép vừa phải bằng ngón tay cái, không ép
mạnh quá đến nỗi đau, như vậy động mạch cảnh không đến nỗi bị tắc hoàn
toàn. Chỉ khi nào không thấy phả ứng thì mới ép mạnh hơn. Sau đó làm tương
tự với động mạch cảnh phía bên trái. Thường ép vài giây thì bắt đầu thấy tác

151
dụng. Đếm tần số tim và đo huyết áp động mạch trước khi ép và trong khi ép
cho tới lúc thôi ép.
- Đánh giá kết quả: ở người khỏe, ép xoang cảnh thường gây tim chậm
và giảm huyết áp, ép bên phải tác dụng mạnh hơn bên trái. Khi rối loạn thần
kinh thực vật, ép xoang sẽ có tác dụng mạnh hơn hẳn. Nghiệm pháp ép xoang
cảnh cũng được dùng trong điều trị nhịp nhanh kịch phát.
2.4. Nghiệm pháp tăng áp lạnh
- Cơ sở sinh lý học: trong nghiệm pháp lạnh của Hiness và Brown, tác
dụng lạnh qua con đường cung phản xạ, gây phản ứng cường giao cảm vận
mạch làm tăng huyết áp.
- Phương pháp tiến hành: đối tượng nằm yên trên giường ít ra 15 phút,
rồi được đo huyết áp. Sau đó đối tượng nhúng cả một bàn tay vào nước lạnh
40C trong 1 phút. Đo huyết áp trên cánh tay bên kia, đo ngay sau khi nhúng
vào nước lạnh và đo vào các thời điểm 0,5, 1, 2, 3 phút… cho tới khi huyết áp
trở về mức ban đầu.
- Đánh giá kết quả: huyết áp tâm thu tăng nhanh lên 10-25mmHg thì
coi là phản ứng sinh lý. Huyết áp tâm trương tăng ít hơn đôi chút, sau đó
huyết áp thường xuống hơi thấp hơn trị số ban đầu một ít. Sau 2-3 phút, huyết
áp ban đầu được khôi phục. Khi rối loạn thần kinh thực vật, huyết áp tăng cao
hơn 25mmHg, chậm trở về bình thường. Trong cường giáp, thường thấy
huyết áp tăng tới 60mmHg đó là phản ứng cường giao cảm. Trong bệnh tăng
huyết áp và suy thận, huyết áp cũng tăng cao và chậm trở về bình thường.
2.5. Nghiệm pháp cúi đầu
- Nghiệm pháp này là tổng hợp nghiệm pháp đứng của Schellong với
nghiệm pháp cúi đầu của Braasch.
- Phương pháp tiến hành: đối tượng nằm ngang, chờ cho huyết áp ổn
định ở trị số lúc nghỉ, trong lúc chờ thì giải thích. Sau đó đối tượng đứng dậy,
rồi theo hiệu lệnh cúi đầu xuống đến ngang tầm rốn và xương chậu. Sau khi
đứng dậy thì cứ ¼ phút đo huyết áp và đếm tần số tim một lần.
- Đánh giá kết quả: bình thường khi đứng dậy huyết áp không thay đổi
hoặc huyết áp tâm thu tăng hoặc giảm không quá 15mmHg, huyết áp tâm
trương vẫn giữ nguyên hoặc hơi tăng đôi chút. Mạch không biến đổi, trong 15
giây không tăng quá 2 lần đập. Khi có rối loạn điều hòa tuần hoàn, huyết áp
tâm thu lúc đứng dậy giảm quá 15-30mmHg, huyết áp tâm trương có tăng
hoặc giảm; tần số tim tăng hoặc giảm quá 2 lần đập trong 15 giây.
3. Thăm dò chức năng hệ thần kinh thực vật qua quan sát da
3.1. Nghiệm pháp ngâm lạnh
- Cơ sở sinh lý học: da các chi càng ở xa trung tâm bao nhiêu, càng
mang nhiều tính chất biến nhiệt bấy nhiêu. Ở các ngón chi, nới mạch máu chủ

152
yếu là tiểu động mạch, thì nhiệt độ da là một thông số rất có ích cho việc đánh
giá những rối loạn điều hòa thần kinh thực vật.
- Phương pháp tiến hành: điều kiện làm nghiệm pháp giống như khi đo
chuyển hóa cơ sở. Nhúng bàn tay vào nước lạnh 150C trong 5 phút. Sau đó
dùng khăn bông thấm khô tay, tránh không kích thích da tay. Đo nhiệt độ ở
gan bàn tay gần ngón cái phía cổ tay và ở cuối các ngón I, III, V. Ngửa bàn
tay lên. Cứ 3 phút một lần đo nhiệt độ, kẻ thành đồ thị diễn biến theo thời
gian cho đến khi nhiệt độ da không tăng nữa (không quá 25 0C). Đo ở cả hai
bàn tay.
- Đánh giá kết quả: bình thường thời gian tăng nhiệt độ đầu chi là 10-20
phút. Đối với loại hình phản ứng dãn tiểu động mạch (viêm cấp, cường giáp),
thời gian đó là 0-9 phút. Đối với loại hình phản ứng co tiểu động mạch (suy
giáp, tetani, viêm dây thần kinh, rối loạn thần kinh thực vật) thời gian kéo dài
tới 30 phút và hơn nữa.
3.2. Nghiệm pháp mồ hôi
- Cơ sở sinh lý học: chức năng bài tiết mồ hôi phụ thuộc vào tính phản
ứng chung của hệ thần kinh thực vật. Nghiệm pháp này giúp phát hiện được
phân đoạn thần kinh thực vật bị rối loạn.
- Phương pháp tiến hành: lau khô da, rồi bôi lên phần da muốn nghiên
cứu dung dịch có thành phần: iod tinh khiết 1,5, dầu thầu dầu 10, rượu tuyệt
đối vừa đủ 100. Ngay khi rượu vừa bay hơi thấy màu không đồng đều thì
dùng một miếng bong xoa cẩn thận cho đều. Sau đó phun một lớp mỏng bột
hồ lên phần da có thoa thuốc. Bột hồ phải thẳng góc với hướng trôi và không
bị cử động làm thay đổi chỗ. Tiếp tục dùng bình phun khí nhẹ để thổi phần
bột hồ thừa không dính vào lớp da dầu cho bay đi. Nghiệm pháp tiến hành
trong khoảng 1 giờ. Làm cho đối tượng ra mồ hôi bằng cách uống 1g aspirin
với ¼ lít nước trà nóng, rồi phơi dưới ánh đèn có dây tóc hoặc tia nắng. Kết
quả lưu lại bằng cách chụp ảnh. Lau vết iod và bột hồ bằng nước nóng.
- Đánh giá kết quả: bình thường trên da hình thành màu xanh sẫm của
iod bột hồ, diễn biến qua 7 giai đoạn: đầu tiên là nền trắng có những chấm
đen, những chấm này dần to lên như những hạt cườm màu đen, các hạt to nữa
và dính vào nhau, toàn bộ vùng da sẽ sẫm màu, mồ hôi chảy ra làm mất dần
màu đen, màu da chuyển sang màu sôcôla nhạt hơn, cuối cùng mồ hôi chảy
nhiều làm hết màu. Theo dõi diến biến các giai đoạn ở 2 bên vùng da đối
xứng. Bên nào mồ hôi chảy sớm hơn bên kia thì đó là dấu hiệu của tăng tính
hưng phấn ở bên đó.
4. Thăm dò chức năng hệ thần kinh thực vật qua quan sát hoạt động cơ
4.1 Khảo sát hiện tƣợng run
- Bị run do rối loạn thần kinh thực vật thường xảy ra ở mí mắt, lưỡi,
bàn tay… Loại run này cũng giống các hiện tượng run bệnh lý khác nhưng

153
thường nhẹ hơn. Khi làm khảo sát cần tránh cho bệnh nhân bị nhiễm lạnh, xúc
cảm, mệt mỏi và căng thẳng thần kinh, lưu ý người già.
- Phương pháp tiến hành:
+ Khảo sát run bàn tay: yêu cầu đối tượng nhắm mắt, giơ tay ngang
đằng trước, đặt một tờ giấy mỏng lên bàn tay đối tượng và quan sát. Cũng có
thể tiến hành bằng cách áp lòng bàn tay mình vào đầu ngón tay đối tượng. Khi
đối tượng run, thì ở khớp bàn tay ta cảm thấy có một cử động đặc biệt.
+ Khảo sát run mí mắt: yêu cầu đối tượng nhắm mắt chặt. Quan sát cử
động của các cơ vòng và hiện tương chớp mắt. Trước khi khảo sát đối tượng
tránh không đọc sách lâu hoặc làm bất cứ việc gì dẫn đến mỏi mắt.
- Đánh giá kết quả: run tay nhẹ hoặc cử động run cơ vòng quanh mí
mắt có thể dẫn tới chớp mắt là những triệu chứng thường gặp khi có rối loạn
thần kinh thực vật.
4.2. Nghiệm pháp nổi bắp cơ nhị đầu
- Phương pháp tiến hành: giơ cánh tay ra trước, tì lên một vật đỡ như
mặt bàn. Để cơ nhị đầu hoàn toàn dãn mềm, dùng búa phản xạ, gõ theo
phương thẳng góc vào cơ. Sau đó quan sát xem có hiện tượng nổi bắp cơ nhị
đầu không, thời gian duy trì.
- Đánh giá kết quả: xuất hiện nổi bắp cơ nhị đầu là thể hiện rối loạn
thần kinh thực vật theo hướng tăng tính hưng phấn.
5. Thăm dò chức năng hệ thần kinh thực vật dựa trên biến đổi chuyển
hóa
5.1 Khảo sát chuyển hóa năng lƣợng
- Cơ sở sinh lý học: chuyển hóa năng lượng được điều hòa bởi nhiều bộ
máy trong đó thần kinh thực vật đóng vai trò quan trọng. Những biến đổi
ngắn hạn của tính hưng phấn thần kinh giao cảm diễn biến song song với
những dao động ngắn hạn của chuyển hóa cơ sở mà không có sự tham gia
trực tiếp của tuyến giáp. Hệ thần kinh giao cảm làm tăng nhu cầu oxy, hệ phó
giao cảm thì làm giảm.
- Phương pháp tiến hành: đo chuyển hóa cơ sở như thăm dò chức năng
tuyến giáp.
- Đánh giá kết quả: xác định sự tương quan giữa tần số tim và chuyển
hóa cơ sở. Cường giao cảm làm tần số tim tăng tỷ lệ với mức tăng chuyển hóa
cơ sở. Nhược giao cảm thì tần số tim nhanh trong khi chuyển hóa cơ sở giảm.
Cường phó giao cảm có biểu hiện tần số tim chậm và chuyển hóa cơ sở giảm.
Ngoài ra quan sát hình thái hô hấp đồ còn có thể giúp chẩn đoán phân biệt
giữa cường giáp và rối loạn thần kinh thực vật.
5.2. Khảo sát chuyển hóa glucid

154
 - Cơ sở sinh lý học: cùng với hệ nội tiết, thần kinh thực vật cũng tham
gia điều hòa đường huyết. Thần kinh giao cảm làm tăng đường huyết và thần
kinh phó giao cảm làm giảm đường huyết.
- Phương pháp tiến hành: tiến hành nghiệm pháp gây tăng glucose bằng
đường uống.
- Đánh giá kết quả: sau khi đã loại trừ các rối loạn nội tiết có thể đánh
giá rối loạn thần kinh thực vật là đường huyết biến động nhiều chênh lệch
>20mg% từ ngày này sang ngày kia dù lấy máu vào cùng một thời điểm và
đảm bảo thực hiện nghiệm pháp như nhau. Đối với cường giao cảm có đặc
trưng đường huyết lúc đói tương đối cao, sau nghiệm pháp giảm nhanh và có
dao động hạ đường huyết. Đối với cường phó giao cảm có đặc trưng là đường
huyết lúc đói tương đối thấp, sau nghiệm pháp đường huyết lên không cao
lắm và khi xuống thì chậm.

* Tài liệu tham khảo

1. Trịnh Bỉnh Di, Lê Thành Uyên, Đoàn Yên (1979), Một số thăm dò chức
năng sinh lý, Nhà xuất bản Y học.
2. Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê (2007), Nội tiết học đại cương, Nhà
xuất bản Y học.

* Câu hỏi lƣợng giá

1. CHỌN CÂU SAI. Một số quy tắc khi thực hiện nghiệm pháp thăm dò chức
năng thần kinh thực vật:
a. Đo các đại lượng ban đầu bằng cách làm nghiệm pháp vào nhiều
ngày khác nhau, làm lúc đói, lúc nghỉ ngơi
b. Nghiệm pháp chỉ làm vào cùng một giờ trong ngày để loại trừ ảnh
hưởng nhịp ngày đêm
c. Khi phải làm nhiều lần nghiệm pháp thì có khoảng cách nghỉ đủ dài
giữa các lần
d. Không nên thực hiện nhiều nghiệm pháp cùng một lúc trên đối tượng
nghiên cứu
2. Kết quả khi thực hiện nghiệm pháp ép xoang cảnh theo Czermak và Hering
ở một người khỏe mạnh:
a. Tăng nhịp tim
b. Tăng huyết áp
c. Ép bên phải có tác dụng mạnh hơn bên trái
d. Tăng lưu lượng máu về tim

155
 THĂM DÕ CHỨC NĂNG THẦN KINH CAO CẤP

* Mục tiêu:
Sau khi học xong bài này sinh viên có thể :
1. Nêu được các bài trắc nghiệm thường dùng để đánh giá trí tuệ.
2. Nắm được một vài thang điểm thường được sử dụng để đánh giá
hoạt động tâm thần kinh trên lâm sàng.

1. Đại cƣơng về thăm dò chức năng thần kinh cao cấp

Hoạt động thần kinh cao cấp là những hoạt động chức năng của hai bán
cầu đại não mà đỉnh cao là vỏ não, là những hoạt động trí tuệ của con người.
Thần kinh cao cấp bao gồm các lĩnh vực như tư duy, ngôn ngữ, học tập, trí
nhớ, hành vi và động cơ, xúc cảm của con người. Nhiều lĩnh vực trong đó cơ
chế hoạt động vẫn còn là dấu chấm hỏi. Thật khó để có thể đánh giá hết khả
năng, cơ chế hoạt động thần kinh cao cấp. Trên thực tế để thăm dò hoạt động
chức năng thần kinh cao cấp người ta thường xây dựng các bài test, các thang
điểm đánh giá tùy theo mỗi lĩnh vực cần khảo sát trên từng cá thể khác nhau.
2.Các thăm dò chức năng thần kinh cao cấp thƣờng đƣợc sử dụng
2.1. Bài trắc nghiệm đánh giá trí tuệ
Để kiểm tra năng lực trí tuệ của mỗi người, ngày nay người ta thường
sử dụng các bài trắc nghiệm để đánh giá chỉ số thông minh hay còn gọi là IQ
(intelligence quotient).
IQ là một chỉ số tương đối. Người ta thấy rằng chỉ số IQ thay đổi rất
lớn khi đang trong thời kỳ thiếu niên (dưới 16 tuổi) và chỉ số IQ được đo ở
thời kỳ này có tính tin cậy không cao. Chỉ số này dần ổn định khi qua 16 tuổi,
tại độ tuổi từ 16-20 IQ vẫn tiếp tục có xu hướng biến động dù không nhiều.
Một người thường đạt được chỉ số IQ cao nhất vào độ tuổi 20-30 và sau đó
chỉ số này thường có xu hướng giảm dần.
Hiện nay trên thế giới tồn tại 3 loại trắc nghiệm IQ chính
- Các bài trắc nghiệm IQ một cách tổng quan bao gồm cả kiến thức, trí
nhớ, ngôn ngữ, tính toán về số học, không gian. Những bài trắc nghiệm nổi
tiếng là Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS, Standford-Binet V.
- Các bài trắc nghiệm công bằng giữa các nền văn hóa, giúp cho việc
xác định và nghiên cứu giữa cá cá nhân, cộng đồng ở các nước, các nền văn
hóa, ngôn ngữ khác nhau được công bằng và chính xác nhất. Thông thường
những bài trắc nghiệm này chỉ có một hoặc cả hai phần là không gian, tính
toán số học. Các bài trắc nghiệm nổi tiếng gồm có Cattell Culture Fair III,
Raven‟s Progressive Matrices.
- Các bài trắc nghiệm nhằm mục đích xác định chỉ số IQ của những
người có chỉ số này cao High range IQ test. Thông thường các bài trắc

156
nghiệm này dùng cho những người có IQ cao trên 130 với SD15, 132 với
SD16, và 148 với SD24. Các bài trắc nghiệm nổi tiếng như Mega test, Paul
Cooijmans, Xavier Jouve, Stanislav Hatala ...
Ngoài những bài trắc nghiệm nổi tiếng và có độ tin cậy cao trên, những
bài trắc nghiệm IQ khác được gọi là tốt nếu nó được:
- Tạo ra từ nhà tâm lý học có chuyên ngành khởi tạo các bài trắc
nghiệm.
- Nhà tâm lý học phải có IQ đủ cao.
- Được kiểm tra và thử nghiệm trên một số lượng đủ lớn những người
tham gia từ đó xây dựng nên bảng quy đổi chỉ số.
- Được so sánh với các bài trắc nghiệm khác và có tính toán cụ thể về
mức độ liên hệ với các bài trắc nghiệm này.
Tùy theo mỗi bài test có cách quy đổi IQ khác nhau, ban đầu IQ được
tính là thương số giữa tuổi trí tuệ và tuổi thực tế nhân với 100, tuy nhiên cách
tích này nhanh chóng bộc lộ những khuyết điểm nên được phát triển thành các
cách tính phổ biến theo độ lệch chuẩn 15, 16, 24.
2. Các thang điểm đánh giá hoạt động thần kinh cao cấp trên lâm sàng
2.1. Thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow
Đây là một phương pháp thường dùng để đánh giá tri giác, ý thức của
người bệnh trên lâm sàng. Thang điểm này khá khách quan, đáng tin cậy, có ý
nghĩa trong việc tiên lượng và theo dõi diễn tiến của người bệnh.
Thang điểm có 3 yếu tố, gồm các đáp ứng bằng mắt, lời nói và vận
động. Điểm chi tiết cũng như tổng số điểm của ba loại đáp ứng đều được theo
dõi.
Bảng 1. Thang điểm Glasgow
Đáp ứng Điểm
Mắt (E: eyes):
- Mở mắt tự nhiên. 4
- Mở mắt khi nghe gọi 3
- Mở mắt khi bị làm đau. 2
- Không mở. 1
Trả lời (V: verbal):
- Nhanh, chính xác. 5
- Chậm, không chính xác. 4
- Trả lời lộn xộn. 3
- Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ). 2
- Nằm im không trả lời. 1
Vận động (M: motor):
- Làm theo lệnh. 6
- Làm đau: gạt tay đúng chỗ. 5

157
 - Làm đau: gạt tay không đúng chỗ. 4
- Gấp cứng hai tay. 3
- Duỗi cứng tứ chi. 2
- Nằm im không đáp ứng 1
Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm cao nhất 15.
- Glasgow 3-4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV.
- Glasgow 5-8 điểm tương ứng hôn mê độ III.
- Glasgow 9-11 điểm tương ứng với hôn mê độ II.
- Glasgow 12-13 điểm được coi là hôn mê độ I.
Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ
3-8 điểm.
2.2. Thang điểm đánh giá lo âu, trầm cảm
Trầm cảm và lo âu là những rối loạn tâm thần thường gặp. Trên lâm
sàng để đánh giá, theo dõi tình trạng này người ta thường cho bệnh nhân thực
hiện các bài test sau đó quy đổi ra từng thang điểm, điển hình như thang điểm
đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS, thang điểm đánh giá trầm cảm
BECK, thang điểm đánh giá lo âu ZUNG, thang điểm đánh giá tâm thần tối
thiểu MMSE…
* Thang điểm đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS 21
Mức độ đánh giá:
0: Không đúng với tôi chút nào cả
1: Đúng với tôi phần nào, hoặc thỉnh thoảng mới đúng
2: Đúng với tôi phần nhiều, hoặc phần lớn thời gian là đúng
3: Hoàn toàn đúng với tôi, hoặc hầu hết thời gian là đúng
Bảng 2. Bảng điểm đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS 21
S 1. Tôi thấy khó mà thoải mái được 0 1 2 3
A 2. Tôi bị khô miệng 0 1 2 3
D 3. Tôi dường như chẳng có chút cảm xúc tích cực nào 0 1 2 3
A 4. Tôi bị rối loạn nhịp thở (thở gấp, khó thở dù chẳng làm 0 1 2 3
việc gì nặng)
D 5. Tôi thấy khó bắt tay vào công việc 0 1 2 3
S 6. Tôi có xu hướng phản ứng thái quá với mọi tình huống 0 1 2 3
A 7. Tôi bị ra mồ hôi (chẳng hạn như mồ hôi tay...) 0 1 2 3
S 8. Tôi thấy mình đang suy nghĩ quá nhiều 0 1 2 3
A 9. Tôi lo lắng về những tình huống có thể làm tôi hoảng 0 1 2 3
sợ hoặc biến tôi thành trò cười
D 10. Tôi thấy mình chẳng có gì để mong đợi cả 0 1 2 3
S 11. Tôi thấy bản thân dễ bị kích động 0 1 2 3
S 12. Tôi thấy khó thư giãn được 0 1 2 3
D 13. Tôi cảm thấy chán nản, thất vọng 0 1 2 3

158
S 14. Tôi không chấp nhận được việc có cái gì đó xen vào 0 1 2 3
cản trở việc tôi đang làm
A 15. Tôi thấy mình gần như hoảng loạn 0 1 2 3
D 16. Tôi không thấy hăng hái với bất kỳ việc gì nữa 0 1 2 3
D 17. Tôi cảm thấy mình chẳng đáng làm người 0 1 2 3
S 18. Tôi thấy mình khá dễ phật ý, tự ái 0 1 2 3
A 19. Tôi nghe thấy rõ tiếng nhịp tim dù chẳng làm việc gì cả 0 1 2 3
(ví dụ, tiếng nhịp tim tăng, tiếng tim loạn nhịp)
A 20. Tôi hay sợ vô cớ 0 1 2 3
D 21. Tôi thấy cuộc sống vô nghĩa 0 1 2 3
Cách tính điểm: điểm của trầm cảm, lo âu và stress được tính bằng
cách cộng điểm các đề mục thành phần, rồi nhân hệ số 2.
Bảng 3. Cách tính điểm đánh giá lo âu – trầm cảm – stress DASS 21
Mức độ Trầm cảm Lo âu Stress
Bình thường 0-9 0-7 0 - 14
Nhẹ 10 - 13 8-9 15 - 18
Vừa 14 - 20 10 - 14 19 - 25
Nặng 21 - 27 15 - 19 26 - 33
Rất nặng ≥28 ≥20 ≥34
* Thang điểm đánh giá trầm cảm BECK:
Trong bảng này có 21 đề mục, đánh số từ 1 đến 21, mỗi đề mục có ghi
một số câu phát biểu. Bạn hãy đọc cẩn thận tất cả các câu và chọn ra một câu
mô tả gần giống nhất tình trạng mà bạn cảm thấy hai ba ngày nay. Ban hãy
chắc chắn là đã đọc tất cả các câu trước khi lựa chọn. Bạn hãy đánh dấu chéo
ở đầu câu của mỗi đề mục mà bạn đã chọn (xin đừng bỏ sót mục nào).
1. 0 Tôi không cảm thấy buồn.
1 Nhiều lúc tôi cảm thấy buồn.
2 Lúc nào tôi cũng cảm thấy buồn.
3 Tôi rất buồn hoặc rất bất hạnh đến mức không thể chịu được.
2. 0 Tôi không nản lòng về tương lai.
1 Tôi cảm thấy nản lòng về tương lai hơn trước.
2 Tôi cảm thấy mình chẳng có gì mong đợi ở tương lai cả.
3 Tôi cảm thấy tương lai tuyệt vọng và tình hình chỉ có thể tiếp tục xấu đi.
3. 0 Tôi không cảm thấy như bị thất bại.
1 Tôi thấy mình thất bại nhiều hơn những người khác.
2 Nhìn lại cuộc đời, tôi thấy mình đã có quá nhiều thất bại.
3 Tôi cảm thấy mình là một người hoàn toàn thất bại.
4. 0 Tôi còn thích thú với những điều mà trước đây tôi vẫn thường thích.
1 Tôi ít thấy thích những điều mà trước đây tôi vẫn thường ưa thích.
2 Tôi còn rất ít thích thú về những điều trước đây tôi vẫn thường thích.

159
 3 Tôi không còn chút thích thú nào nữa.
5. 0 Tôi hoàn toàn không cảm thấy có tội lỗi gì ghê gớm cả.
1 Phần nhiều những việc tôi đã làm tôi đều cảm thấy có tội.
2 Phần lớn thời gian tôi cảm thấy mình có tội.
3 Lúc nào tôi cũng cảm thấy mình có tội.
6. 0 Tôi không cảm thấy đang bị trừng phạt.
1 Tôi cảm thấy có lẽ mình đang bị trừng phạt.
2 Tôi mong chờ bị trừng phạt.
3 Tôi cảm thấy mình đang bị trừng phạt.
7. 0 Tôi thấy bản thân mình vẫn như trước kia.
1 Tôi không còn tin tưởng vào bản thân.
2 Tôi thất vọng với bản thân.
3 Tôi ghét bản thân mình.
8. 0 Tôi không phê phán hoặc đổ lỗi cho bản thân hơn trước kia.
1 Tôi phê phán bản thân mình nhiều hơn trước kia.
2 Tôi phê phán bản thân về tất cả những lỗi lầm của mình.
3 Tôi đổ lỗi cho bản thân về tất cả mọi điều tồi tệ xảy ra.
9. 0 Tôi không có ý nghĩ tự sát.
1 Tôi có ý nghĩ tự sát nhưng không thực hiện.
2 Tôi muốn tự sát.
3 Nếu có cơ hội tôi sẽ tự sát.
10.0 Tôi không khóc nhiều hơn trước kia.
1 Tôi hay khóc nhiều hơn trước.
2 Tôi thường khóc vì những điều nhỏ nhặt.
3 Tôi thấy muốn khóc nhưng không thể khóc được.
11.0 Tôi không dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ.
1 Tôi cảm thấy dễ bồn chồn và căng thẳng hơn thường lệ.
2 Tôi cảm thấy bồn chồn và căng thẳng đến mức khó có thể ngồi yên được.
3 Tôi thấy rất bồn chồn và kích động đến mức phải đi lại liên tục hoặc làm việc gì đó.
12.0 Tôi không mất sự quan tâm đến những người xung quanh hoặc các hoạt động khác.
1 Tôi ít quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh hơn trước.
2 Tôi mất hầu hết sự quan tâm đến mọi người, mọi việc xung quanh.
3 Tôi không còn quan tâm đến bất kỳ điều gì nữa.
13.0 Tôi quyết định mọi việc cũng tốt như trước.
1 Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước.
2 Tôi thấy khó quyết định mọi việc hơn trước rất nhiều.
3 Tôi chẳng còn có thể quyết định được việc gì nữa.
14.0 Tôi không cảm thấy mình là người vô dụng.
1 Tôi không cho rằng mình có giá trị và có ích như trước kia.
2 Tôi cảm thấy mình vô dụng hơn so với những người xung quanh.

160
 3 Tôi thấy mình là người hoàn toàn vô dụng.
15.0 Tôi thấy mình vẫn tràn đầy sức lực như trước đây.
1 Sức lực của tôi kém hơn trước.
2 Tôi không đủ sức lực để làm được nhiều việc nữa.
3 Tôi không đủ sức lực để làm được bất cứ việc gì nữa.
16.0 Không thấy có chút thay đổi gì trong giấc ngủ của tôi.
1a Tôi ngủ hơi nhiều hơn trước.
1b Tôi ngủ hơi ít hơn trước.
2a Tôi ngủ nhiều hơn trước.
2b Tôi ngủ ít hơn trước.
3a Tôi ngủ hầu như suốt cả ngày.
3b Tôi thức dậy 1-2 giờ sớm hơn trước và không thể ngủ lại được.
17.0 Tôi không dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước.
1 Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước.
2 Tôi dễ cáu kỉnh và bực bội hơn trước rất nhiều.
3 Lúc nào tôi cũng dễ cáu kỉnh và bực bội.
18.0 Tôi ăn vẫn ngon miệng như trước.
1a Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước.
1b Tôi ăn ngon miệng hơn trước.
2a Tôi ăn kém ngon miệng hơn trước rất nhiều.
2b Tôi ăn ngon miệng hơn trước rất nhiều.
3a Tôi không thấy ngon miệng một chút nào cả.
3b Lúc nào tôi cũng thấy thèm ăn.
19.0 Tôi có thể tập trung chú ý tốt như trước.
1 Tôi không thể tập trung chú ý được như trước.
2 Tôi thấy khó tập trung chú ý lâu được vào bất kỳ điều gì.
3 Tôi thấy mình không thể tập trung chú ý được vào bất kỳ điều gì nữa.
20.0 Tôi không mệt mỏi hơn trước.
1 Tôi dễ mệt mỏi hơn trước.
2 Hầu như làm bất kỳ việc gì tôi cũng thấy mệt mỏi.
3 Tôi quá mệt mỏi khi làm bất kỳ việc gì.
21.0 Tôi không thấy có thay đổi gì trong hứng thú tình dục.
1 Tôi ít hứng thú với tình dục hơn trước.
2 Hiện nay tôi rất ít hứng thú với tình dục.
3 Tôi hoàn toàn mất hứng thú tình dục.
Tính tổng số điểm của 21 câu và phân tích kết quả:
≤13 điểm :Bình thường
14–19 điểm : Trầm cảm nhẹ
20–29 điểm : Trầm cảm vừa
30 điểm : Trầm cảm nặng

161
* Tài liệu tham khảo
1. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), “Đặc điểm hoạt động
thần kinh cấp cao ở người và các loại thần kinh”, Sinh lý y khoa, tập II, Nhà
xuất bản Y học, tr 385-393.
2. Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh (2008), Bài giảng tâm thần, Nhà
xuất bản Y học.

* Bài tập lượng giá

1. Thực hiện bài test IQ.
2. Đánh giá tình trạng trầm cảm – lo âu – stress dựa vào thang điểm DASS 21
3. Đánh giá trầm cảm dựa vào thang điểm BECK.

162