BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

( Tiền phẫu )
I.Hành chính
Họ và tên: Kim Thị B Năm sinh: 1950 (73 tuổi)
Giới tính: nữ Dân tộc: Khmer
Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động
Địa chỉ: ấp Đầu Giồng A, xã Mỹ Chánh, huyện Châu Thành, tỉnh Trà Vinh
Địa chỉ liên hệ: Thanh Dung Số điện thoại:
0339177xxx
Khoa: ngoại tổng hợp 2
Ngày, giờ nhập viện: 7 giờ 45 phút ngày 9/3/2023
Ngày, giờ làm bệnh án: 21 giờ 00 phút ngày 13/3/2023
II.chuyên môn ( Thường II là lý do vào viện theo BA YDS)
1. Lí do vào viện: đau vùng hông lưng P
2. Bệnh sử
Cách 2 ngày trước nhập viện, bệnh nhân đang nghỉ ngơi thì đột
ngột đau vùng hông lưng phải, đau dữ dội, liên tục, không lan, không có
tư thế giảm đâu, đau tăng khi vận động. Bệnh nhân xử trí bằng cách sử
dụng thuốc mua ở nhà thuốc không rõ loại có giảm nhưng không nhiều.
Cách 2 giờ trước nhập viện bệnh nhân đang ngủ thì đột ngột thức
dậy vì đau vùng hông lưng phải, đau dữ dội, liên tục, không lan, không
có tư thế giảm đau, tăng khi vận động kèm với sốt 38 độ có lạnh
run.Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không tiểu gắt, không tiểu buốt,
không buồn nôn, không nôn. Người nhà không xử trí gì thêm mà đưa
bệnh nhân đến trung tâm y tế huyện Châu Thành, sau đó được chuyển
đến bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh để nhập viện.
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Tim đều
Phổi trong
Bụng mềm, ấn đau âm ỉ hông P
Chạm thận P (+)
Dấu hiệu sinh tồn
Huyết áp: 130/80mmHg
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt độ: 37
Nhịp thở: 20 lần/phút
Diễn tiến bệnh phòng
Ngày 9/3/2023 ( ngày 1 của bệnh): đau hông lưng phải, sốt,
tiêu tiểu bình thường, ăn uống được
Ngày 10/3/2023 ( ngày 2 của bệnh): đau hông lưng phải,
không còn sốt, tiêu tiểu bình thường, ăn uống được
 Ngày 11/3 đến 12/03/2023 ( ngày 3 và 4 của bệnh): giảm đau
hông lưng phải, không còn sốt, tiêu tiểu bình thường, ăn uống
được.
Tình trạng hiện tại
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm hồng
Không sốt, ăn uống được
Tiêu tiểu bình thường
Còn đau hông lưng phải
3. Tiền sử
3.1 bản thân
Nội khoa: Tăng huyết áp cách đây 3 năm được phát hiện và điều trị
tại trung tâm y tế huyện Châu Thành , với huyết áp dễ
chịu thì tâm thu là 130mmHg, với huyết áp tâm thu cao
nhất là 150mmHg, điều trị liên tục.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đó
Thói quen: ít uống nước (1300ml/ngày), thích ăn mặn
Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
Sản khoa: mãn kinh cách đây 33 năm
PARA 7007
3.2 Gia đình: chưa ghi nhận tiền sử bệnh lí liên quan
3.3 Dịch tễ: đã tiêm 2 mũi vaccine covid 19
Chưa ghi nhận mắc covid
4. Khám lâm sàng
4.1 Khám tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng hào, không xuất huyết, môi không khô lưỡi không dơ, tĩnh
mạch dưới lưỡi không phồng
- Củng mạc không vàng, kết mạc không sung huyết
- Không rậm lông bất thường; tóc không dễ gãy rụng; móng cong, bóng,
hồng tự nhiên, không vùi trống.
- Thể trạng trung bình BMI= (Chiều cao: cm; Cân nặng: kg) theo
WHO
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch:lần/phút
Huyết áp: mmHg
Nhịp thở: lần/phút
Nhiệt độ: 0C
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
4.2 Khám các cơ quan:
a. Thận – tiết niệu – sinh dục:
 Thận – tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng cân đối 2 bên, không u bất thường, không xuất huyết,
không bầm tím, không sẹo mổ.
- Nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu gắt.
- Chạm thận P (+), chạm thận (T), rung thận (P)(+), rung thận (T)(-)
- Ấn đau điểm niệu quản trên bên phải,Cầu bàng quang (-)
- Không âm thổi động các động mạch thận.
b. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không u cục, không sẹo mổ, không tuần hoàng bàng
hệ.
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái, rung miu (-),
Hardzer (-), không có ổ đập bất thường
c. Nhịp tim nghe rõ, đều, tần số 60 lần/phút, T1,T2 rõ, không âm thổi
d. Khám phổi
- Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không u cục bất thường,
không sẹo mổ cũ không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong khắp phổi.
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale bệnh lý
e. Khám bụng
- Bụng cân đối 2 bên, di động đều theo nhịp thở, không to bè, không u cục
bất thường, không sẹo mổ, rốn lõm, không tuần hoàn bàng hệ, không xuất
huyết da.
- Nhu động ruột 16 lần/ 2 phút, không có âm thổi.
- Gõ trong vùng cao, không gõ đục vùng thấp
- Bụng mềm, ấn đau hông lưng (P)
- Gan cao 8 cm
- Gan lách sờ không chạm
- Rung gan (-), ấn kẽ sườn(-)
f. Khám thần kinh
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- không dấu màng não
- Không dấu thần kinh khu trú.
g. Khám cơ – xương – khớp:
- Xương khớp không biến dạng, không u cục, không cử động bất thường.
- Cơ không teo.
- Không giới hạn vận động
h. Cơ quan khác.
- Không ghi nhận bất thường.
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện vì lý do đau vùng hông lưng (P). Qua
hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
 Đau vùng hông lưng (P)
Sốt, lạnh run người
Ấn đau âm ỉ hông lưng (P)
Chạm thận (P)(+), rung thận P(+)
Tiền sử:
...........
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán sơ bộ: sỏi thận (P), có tăng huyết áp.
Chẩn đoán phân biệt: cơn đau quặn thận, sỏi niệu quản ,u thượng
thận, viêm ruột thừa cấp.
BIỆN LUẬN
Bệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện vì lý do đau vùng hông lưng (P) đau đột
ngột liên tục, không lan,không có tư thế giảm đau, tăng khi vận động. Nghĩ do
sỏi thận (P). Đề nghị thêm CT để tìm sỏi
Nghĩ do cơn đau quặn thận vì bệnh nhân đau âm ỉ ở vùng thắt lưng và
hông lúc đầu và không lan xuống hố chậu, không kèm theo chướng bụng, nôn
mửa. Cần đề nghị thêm Xquang tiết niệu để chẩn đoán.
Nghĩ do sỏi niệu quản vì cơn đau kịch phát, xuất hiện đột ngột sau khi
bệnh nhân làm các động tác cố gắng hoặc lao động nặng . Đau dữ dội, đau nhất
là ở vùng thắt lưng, lan dọc xuống dưới kết thúc ở bộ phận sinh dục ngoài hay
mặt trong đùi. Án vào vùng thắt lưng gây đau dữ dội kèm theo có thể nôn, bụng
chướng, bí trung đại tiện, tiểu rắt buốt, tiểu máu toàn bãi. Cơn đau kéo dài vài
chục phút, thậm chí vài ngày. Cần thêm CT scan để chẩn đoán phân biệt.
Nghĩ u thượng thận vì có cơn đau xuất hiện ở hố thắt lưng, dưới xương
sườn 12, đau lan về phía trước hướng về rốn và hố chậu vẫn cần đề nghị thêm
siêu âm tiết niệu để chẩn đoán phân biệt.
Nghĩ viêm ruột thừa cấp do bệnh nhân có sốt nhẹ, đau hạ sườn, hông lưng
(P), nôn nhưng cũng chưa chắc chặn. Để chắc chắn cần đề nghị thêm công thức
máu để chẩn đoán.
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

Chẩn đoán xác định

Siêu âm bụng tổng quát
Xquang bụng có thuốc cản quang
CT scan ổ bụng
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Chẩn đoán thường quy
Sinh hóa máu( ALT, AST, Glucose, Ure, LDL,HDL)
Ion đồ( Na, K)
ECG