You are on page 1of 53

Đơn 1: Người lớn, mất ngủ do lo âu

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Mất ngủ do lo âu


Thuốc điều trị:
1) Diazepam (Seduxen) 5mg x 05 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Tối, trước ngủ 30p)
Sau 3 ngày không ngủ được
Uống 02 viên/lần/ngày (tối, trước ngủ 30p)
Lời dặn:
- Tránh căng thẳng thần kinh
- Không sử dụng các chất kích thích (bia, rượu, chè, cà phê,
…)
- Tập thể dục, vận động
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 2: trẻ em 18 tháng tuổi, sốt cao gây co giật
Liên 1:
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC “H”


Họ và tên: NGUYỄN VĂN A

Tuổi: 18 tháng Cân nặng: 12kg Giới tính: Nam

Họ tên bố/mẹ/người giám hộ (BN dưới 72 tháng tuổi):……….

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Sốt cao co giật


Thuốc điều trị:
1) Diazepam 10mg x 01 ống
Tiêm tĩnh mạch 04mg/lần (sau 15p vẫn co giật tiêm liều
thứ 2 với liều lượng như trên)
Lời dặn:
- Mặc quần áo thoáng mát cho bé
- Chườm mát 30 độ C
- Theo dõi nhiệt độ
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Liên 2:

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A

Tuổi: 18 tháng Cân nặng: 12kg Giới tính: Nam

Họ tên bố/mẹ/người giám hộ (BN dưới 72 tháng tuổi):……….

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Sốt cao co giật


Thuốc điều trị:
1) Paracetamol 150mg x 10 viên đạn
Đặt hậu môn 01 viên/lần khi có sốt (mỗi lần đặt cách nhau
6h, bỏ vào ngăn mát tủ lạnh trước khi đặt 5p)
Lời dặn:
- Mặc quần áo thoáng mát cho bé
- Chườm mát 30 độ C
- Theo dõi nhiệt độ
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 3: Người lớn, tỉnh táo gãy xương đùi do chấn
thương
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC “N”

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Gãy xương đùi


Đợt 1: (27/12/2022 – 27/12/2022)
Thuốc điều trị:
1) Morphin Mười miligam x Một ống
Tiêm bắp Một ống/lần/ngày

Lời dặn:
- Cầm máu, cố định vết thương
- Trả lại vỏ ống sau khi tiêm

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 4: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: LÊ THỊ A Tuổi: 26 Giới tính: Nữ

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Thiếu máu


Thuốc điều trị:
1) Terdyferol B9 50mg x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Sáng, sau ăn sáng 1h)
2) Vitamin C 100mg x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Sáng, sau ăn sáng 1h)
Lời dặn:
- Uống thuốc với nhiều nước
- Tránh uống cùng chè, cà phê, sữa, canxi
- Ăn nhiều thức ăn chứa sắt, vitamin B10, Vitamib B12,
Acidfolic, các loại hạt, thịt bò

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 5: Người lớn, viêm họng cấp
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789
ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: viêm họng cấp


Thuốc điều trị:
1) Cefalexin 0,5g x 30 viên
Uống 02 viên/lần x 2 lần/ngày (Sáng,tối)
2) Tyrothricin 1mg x 30 viên ngậm
Ngậm 01 viên/lần x 4 lần/ngày
3) Paracetamol 0,5g x 10 viên sủi
Uống 01 viên/lần khi có sốt cao (Mỗi lần cách nhau ít nhất
4h, thả 01 viên vào 500ml nước lọc đun sôi để nguội)
4) Vitamin C 500mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Sáng sau ăn)
Lời dặn:
- Súc miệng hằng ngày bằng nước muối sinh lý
- Uống nhiều nước, tăng cường chất dinh dưỡng
- Tránh đồ ăn lạnh, dầu mỡ, các chất có cồn, cay, nóng,…
- Giữ ấm cơ thể, hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 6: Người lớn, viêm đường tiết niệu
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: LÊ THỊ A Tuổi: 30 Giới tính: Nữ

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm đường tiết niệu


Thuốc điều trị:
1) Nofloxaxin 400mg x 20 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày (Sáng,Tối, trước ăn 30p)
2) Paracetamol 500mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần khi có sốt (Mỗi lần cách nhau ít nhất 4h)
3) Vitamin C 500mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày ( Sáng, sau ăn)
Lời dặn:
- Uống nhiều nước, nước ép hoa quả
- Tránh các đồ uống có cồn hoặc cà phê
- Vệ sinh sạch sẽ tramhs mặc quần bó sát
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 7: Người lớn, đái tháo đương typ 2
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 60 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Đái tháo đường typ 2


Thuốc điều trị:
1) Glimepirid 2mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Sáng, sau ăn sáng)
2) Metformin 850mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Trước bữa ăn trưa)
Lời dặn:
- Chia nhỏ bữa ăn, không ăn quá nhiều trong một bữa
- Hạn chế đồ ăn dầu mỡ, rượu bia
- Kiêng ăn đồ ngọt, hoa quả ngọt, thuốc lá
- Tập thể dục, duy trì cân nặng hợp lý, theo dõi đường
huyết hàng tuần
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 8: Người lớn, tăng lipit máu
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 50 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Tăng Lipit máu


Thuốc điều trị:
1) Atorvastatin 10mg x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Buổi tối lúc 9h)
2) Vitamin PP 50mg x 50 viên
Uống 05 viên/lần x 2 lần/ngày (Sau ăn, với nhiều nước)
Lời dặn:
- Hạn chế thức ăn dầu mỡ, nội tạng động vật, trứng vịt lộn,
hải sản
- Tập thể dục, vận động
- Tránh ăn muộn, ăn nhiều vào buổi tối
- Sau 2 tuần xét nghiệm CK, enzym gan, Lipit định kì
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 9: Người lớn, thương hàn giai đoạn 2
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 50 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Thương hàn giai đoạn 2


Thuốc điều trị:
1) Ciprofloxacin 200mg/1ml x 20 lọ
Truyền TM XXX giọt/phút x 1 lọ/lần x 2 lần/ngày
2) Oresol 27,9g x 10 gói
Hòa tan 01 gói với 1 lít nước lọc đun sôi để nguội, uống
200ml sau mỗi lần đi ngoài (Uống trong ngày, không hết
đổ đi)
Lời dặn:
- Rửa tay sạch sẽ trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh
- Ăn uống đủ chất dinh dưỡng
- Giữ ấm cơ thể
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 10: Người lớn, viêm xương tủy cấp tính
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm xương tủy cấp tính


Thuốc điều trị:
1) Oxacilin 1g x 120 lọ tiêm
Tiêm TM 2 lọ/lần x 2 lần/ngày
2) Efferagan Codein x 10 viên sủi
Uống 01 viên/lần khi đau (Với 150ml nước đợi tan hết rồi
uống, Mỗi lần cách nhau 4-6h)
Lời dặn:
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Tránh các chất kích thích
- Hạn chế vận động mạnh, quá sức
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 11: Người lớn, mày đay mạn tính
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Mày đay mạn tính


Thuốc điều trị:
1) Methylpresnisolon 16mg x 05 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Sáng, sau ăn)
2) Fexofenadin 180mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần khi dị ứng
3) Ranitidin 150mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày
Lời dặn:
- Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước
- Tránh các tác nhân gây dị ứng
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 12: 65 tuổi, thoái hóa khớp gối
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 65 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Thoái hóa khớp gối


Thuốc điều trị:
1) Meloxicam 15mg x 07 viên
Uống o1 viên/lần/ngày (Ngay sau ăn)
2) Glucosamin 500mg x 14 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày
Lời dặn:
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng
- Kiểm soát cân nặng, vận động nhẹ nhàng
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 13: Người lớm, Lỵ amip cấp tính
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789
ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Lỵ amip cấp tính


Thuốc điều trị:
1) Metronidazol 250mg x 60 viên
Uống 02 viên/lần x 3 lần/ngày (Sau ăn)
2) Drotaverin 40mg x 18 viên
Uống 02 viên/lần x 3 lần/ngày (Uống sau hoặc trong ăn)
3) Oresol 27,9g x 10 gói
Hòa tan 01 gói với 1 lít nước lọc đun sôi để nguội, uống
200ml sau mỗi lần đi ngoài (Uống trong ngày, không hết
đổ đi)
Lời dặn:
- Ăn chín uống sôi, giữ gìn vệ sinh cá nhân
- Tránh các chất kích thích, rượu bia, thuốc lá
- Xử lí chất thải, quần áo, chăn màn
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 14: Người lớn, viêm quanh chân răng
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789
ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm quanh chân răng


Thuốc điều trị:
1) Rodogyl x 40 viên
Uống 02 viên/lần x 2 lần/ngày (Sau ăn)
2) Ibuprofen 400mg x 30 viên
Uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày
3) Chlohexidin 0,25%/300ml x 01 lọ
Súc miệng 15 ml/lần x 3 lần/ngày
Lời dặn:
- Vệ sinh răng miệng sạch sẽ, lấy cao răng định kì
- Bổ sung đày đủ chất dinh dưỡng, thực phẩm giàu vitamin,
trái cây, rau xanh
- Tránh các chất kích thích như rượu, bia
- Hạn chế đồ ăn cay, nóng
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 15: Trẻ em 12 tháng, viêm amidan cấp
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789
ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A

Tuổi: 12 tháng Cân nặng: 10kg Giới tính: Nam

Họ tên bố/mẹ/người giám hộ (BN dưới 72 tháng tuổi):……….

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm amidan cấp


Thuốc điều trị:
1) Erythromycin 250mg x 20 gói
Uống ½ gói/lần x 3 lần/ngày (Tước ăn)
2) Paracetamol 60ml x 01 lọ
Uống 05 ml/lần khi có sốt (Nếu còn sốt uống liều tiếp theo
sau ít nhất 4h)
Lời dặn:
- Không ăn đồ ăn lạnh, Giữ ấm cơ thể, cổ họng
- Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng, uống nhiều nước
- Theo dõi nhiệt độ thường xuyên
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 16: Người trưởng thành, gout cấp
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Gout cấp


Thuốc điều trị:
1) Colchicin 1mg x 10 viên
Ngày đầu uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày (Sau ăn)
Ngày 2 uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày (Sau ăn)
Ngày 3-7 uống 01 viên/lần x 1 lần/ngày (Sau ăn)
2) Diclofenac 50mg x 21 viên
Uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày (Sau ăn)
Lời dặn:
- Uống nhiều nước
- Hạn chế đồ ăn giàu đạm
- Quản lí cân nặng, tránh đồ ăn ngọt, dầu mỡ, thịt đỏ, hải
sản, nội tạng
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 17: Nấm âm đạo do Candida albican
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: LÊ THỊ A Tuổi: 30 Giới tính: Nữ

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Nấm âm đạo


Thuốc điều trị:
1) Nystatin 1000UI x 14 viên
Đặt âm đạo 01 viên/ngày (Buổi tối trước khi ngủ, lầm ẩm
viên thuốc trước khi đặt)
2) Fluconazol 150mg x 01 viên
Uống 01 viên/lần (Liều duy nhất)
Lời dặn:
- Vệ sinh vùng kín sạch sẽ
- Mặc đồ thoáng mát, thoải mái
- Không QHTD trong quá trình điều trị
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 18: Người lớn, viêm kết mạc
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm kết mạc


Thuốc điều trị:
1) Ofloxacin 0,3% x 01 lọ
Nhỏ 1-2 giọt vào mỗi mắt bị viêm x 3 lần/ngày (Nhỏ
trong 7 ngày)
2) Fluorometholone 0,1% x 01 lọ
Nhỏ 1-2 giọt vào mỗi mắt bị viêm x 3 lần/ngày (Nhỏ
trong 5 ngày, cách thuốc đầu tiên 15-20p)
Lời dặn:
- Vệ sinh mắt sạch sẽ
- Sử dụng chống bụi khi ra ngoài
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 19: Trẻ em, 7 tuổi, ho do dị ứng thời tiết
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789
ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 7 Giới tính: Nam

Họ tên bố/mẹ/người giám hộ (BN dưới 72 tháng tuổi):……….

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Ho do dị ứng thời tiết


Thuốc điều trị:
1) Siro promethazin 0,1%/15ml x 01 lọ
Uống 06 thìa cà phê/ngày (Sáng 2 thìa; tối 4 thìa)
2) Oxymetazolin (Coldi-B) 0,1% x 01 lọ
Xịt mỗi bên mũi 01 lần khi nghẹt mũi (Không quá 5
lần/ngày. Xịt trong 5 ngày)
Lời dặn:
- Giữ ấm cơ thể
- Không dùng đồ lạnh
- Tránh khói bụi
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 20: Trẻ em, 5 tuổi, Viêm mũi xoang cấp tính do
nhiễm khuẩn
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789
ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A
Tuổi: 60 tháng Cân nặng: 16kg Giới tính: Nam
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ (BN dưới 72 tháng tuổi):……….
CCCD/CMND số: 123456
Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội
Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456
Chẩn đoán: viêm mũi xoang cấp tính
Thuốc điều trị:
1) Erythromycin 250mg x 30 gói
Uống 1,5 gói/lần x 2 lần/ngày (Sáng,tối)
Pha 01 gói với 50ml nước đun sôi để nguội
2) Triamcinolon (Nasacort) 55mcg x 01 lọ
Xịt mỗi bên mũi 3 lần/ngày (Dùng trong 5 ngày, súc miệng
sau khi xịt)
Lời dặn:
- Giữ ấm cơ thể, mũi, họng
- Tránh khói bụi
- Vệ sinh mũi sạch sẽ thường xuyên
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
Đơn 21: Trẻ em, 3 tuổi, viêm phế quản phổi
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A
Tuổi: 36 tháng Cân nặng: 15 kg Giới tính: Nam
Họ tên bố/mẹ/người giám hộ (BN dưới 72 tháng tuổi):……….
CCCD/CMND số: 123456
Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội
Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456
Chẩn đoán: Viêm phế quản phổi
Thuốc điều trị:
1) Ampicilin 500mg x 30 lọ tiêm
Tiêm TM 01 lọ/lần x 3 lần/ngày
2) Acetyl cysteine 100mg x 30 gói
Uống 01 gói/lần x 3 lần/ngày
3) Salbutamol 60mg/150ml x 01 lọ
Uống 01 thìa cà phê/lần x 3 lần/ngày
4) Paracetamol 150mg x 10 gói
Uống 01 gói/lần x 4 lần/ngày (Mỗi lần cách nhau ít nhất
4h, pha 01 gói với 50ml nước đun sôi để nguội)
5) Vitamin c 100mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Buổi sáng)
Lời dặn:
- Tránh khói bụi, tránh đồ ăn lạnh
- Giữ ấm cơ thể
- Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng
- Vệ sinh mũi họng sạch sẽ, thường xuyên
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 22: Bệnh nhân 70 tuổi, viêm pjooir
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 70 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm phổi


Thuốc điều trị:
1) Gentamicin 80mg x 20 ống
Tiêm bắp 01 ống/lần x 2 lần/ngày
2) Augmentin 625ng x 40 viên
Uống 02 viên/lần x 2 lần/ngày
3) Bromohexin 4mg x 60 viên
Uống 02 viên/lần x 3 lần/ngày (Sau ăn)
4) Paracetamol 500mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần khi có sốt (Mỗi lần cách nhau ít nhất 4h)
5) Vitamin C 500mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Sáng, sau ăn)
Lời dặn:
- Tránh khói bụi
- Không hút thuốc lá, rượu bia, thuốc lào
- Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng
- Uống nhiều nước
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 23: Người lớn, loét dạ dày tá tràng, HP(+)
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Loét dạ dày tá tràng


Thuốc điều trị:
1) Amoxicilin 0,5g x 40 viên
Uống 02 viên/lần x 2 lần/ngày (Sáng, tối, Trước lúc ăn)
2) Clarithromycin 500mg x 20 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày (Sáng, tối; Trước lúc ăn)
3) Omeprazol 20mg x 60 viên
Uống 02 viên/lần/ngày (Tối, trước lúc ngủ, cách bữa ăn tối
4h)
4) Aluminium phosphat (Phosphalugel) 20g x 30 gói
Uống 01 gói/lần x 3 lần/ngày
(Uống trước bữa ăn, sau khi uống thuốc số (1), (2) 30 phút;
Pha 01 gói với 30ml nước lọc đun sôi để nguội)
Lời dặn:
- Hạn chế đồ ăn cay, nóng, dầu mỡ
- Tránh căng thẳng thần kinh
- Không thức khuya, không sử dụng chất kích thích
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 24: Người lớn, Lỵ trực khuẩn Shigella
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Lỵ Trực khuaant Shigella


Thuốc điều trị:
1) Cotrimoxazol 480 mg x 28 viên
Uống o2 viên/lần x 2 lần/ngày (Uống với nhiều nước)
2) Hyoscin-N-butylbromid (Buscopan) 10mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày
3) Metoclopramid (Primperan) 10mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày (Ngay trước bữa ăn)
4) Paracetamol 500mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần khi có sốt (Mỗi lần cách nhau ít nhất 4h)
5) Oresol 27,9g x 10 gói
Hòa tan 01 gói với 1 lít nước lọc đun sôi để nguội, uống
200ml sau mỗi lần đi ngoài (Uống trong ngày, không hết
đổ đi)
Lời dặn:
- Ăn chín uống sôi
- Giữ vệ sinh sạch sẽ
- Uống nhiều nước
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 25: Người lớn, suy tim
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 50 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Suy tim


Thuốc điều trị:
1) Digoxin 0,25mg x 20 viên
Uống 01 viên/lần/ngày x 5 ngày/tuần (Uống trước ăn
30p)
2) Furosemid 40mg x 07 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Buổi sáng. Nếu có biểu hiện mỏi cơ
chuột rút thì ngưng thuốc)
Lời dặn:
- Hạn chế đồ ăn mặn, dầu mỡ
- Luyện tập thể dục nhẹ nhàng, đều đặn
- Tránh căng thẳng thần kinh, hoạt động gắng sức
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 26: Người lớn, tăng huyết áp giai đoạn 2
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 50 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Tăng huyết áp giai đoạn 2


Thuốc điều trị:
1) Amlodipin 5mg x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Buổi sáng)
2) Hypothiazid 25mg x 07 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Buổi sáng)
Lời dặn:
- Kiêng đồ ăn dầu mỡ, nội tạng động vật
- Ăn nhạt, không sử dụng rượu,bia, chất kích thích
- Kiểm tra huyết áp hằng ngày
- Tránh căng thẳng thần kinh, tránh xúc động mạnh
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 27: Bệnh nhân 12 tuổi, thấp khớp cấp
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 12 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: thấp khớp cấp


Thuốc điều trị:
1) Procain penicillin 1,2 triệu UI x 10 lọ
Tiêm bắp 01 lọ/lần/ngày
2) Ibuprofen 400mg x 30 viên nén
Uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày (Sau ăn)
Lời dặn:
- Hạn chế vận đông mạnh, kiểm soát cân nặng
- Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 28: Người lớn, viêm khớp dang thấp giai đoạn 2
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm khớp dang thấp giai đoạn 2


Thuốc điều trị:
1) Prednisolon 5mg x 91 viên
Tuần 1: Uống 06 viên/ngày
(Sáng 4 viên; Chiều 2 viên. Uống sau khi ăn)
Tuần 2: Uống 04 viên/ngày
(Sáng 3 viên; Chiều 1 viên. Uống sau khi ăn)
Tuần 3: Uống 02 viên/ngày/lần (Sáng, sau khi ăn)
Tuần 4: uống )1 viên/ngày/lần (Sáng, sau khi ăn)
2) Cloroquin phosphat 250mg x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày
3) Vitamin 3B x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Buổi sáng)
Lời dặn:
- Ăn nhạt, bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng
- Uống nhiều nước
- Vận động nhẹ nhàng
- Hết thuốc tái khám mang theo đươn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 29: Người lớn, bị Basedow
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Basedow


Thuốc điều trị:
1) Thiamazol (Thyrozol) 5mg x 60 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày (Sáng, tối. Sau khi ăn)
2) Thymomodulin (Betnapin) 80mg x 60 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày (Sáng, tối. Sau khi ăn)
3) L-Ornithin-L-aspartat (Atihepam) 500mg x 60 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày
Lời dặn:
- Ăn nhiều rau xanh, hoa quả ép
- Hạn chế thịt đỏ, hải sản, thực phẩm nhiều đường
- Kiêng bia rượu, đồ cay nóng
- Theo dõi cân nặng, tránh căng thẳng thần kinh
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 30: Người lớn, thiếu hormon tuyến giáp
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789
ĐƠN THUỐC
Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 30 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Thiếu hormon tuyến giáp


Thuốc điều trị:
1) Levothyroxin (Levothyrox) 50mg x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Trước ăn sáng 30 phút, với ít
nước)
2) Coenzym Q-10 (PQA-Q10) 30mg x 60 viên
Uống 01 viên/lần x 2 lần/ngày (Trong bữa ăn)
3) Selenium 200mcg x 30 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Trong bữa ăn)
Lời dặn:
- Hạn chế rượu bia, cà phê, thuốc lá, đồ ăn dầu mỡ
- Ăn uống khoa học, hợp lý nhiều rau xanh, hoa quả
- Không sử dụng thực phẩm từ đậu nành
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này
Ngày … tháng …. năm 20…
Bác sĩ khám bệnh
Đơn 31 : Trẻ em 5 tuổi bị viêm tai giữa cấp tính
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A

Tuổi: 60 tháng Cân nặng: 22 kg Giới tính: Nam


Họ tên bố/mẹ/người giám hộ (BN dưới 72 tháng tuổi):……….
CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Viêm tai giữa cấp tính


Thuốc điều trị:
1) Azithromycin gói 250mg x 03 gói
Ngày thứ 1 : uống 01 gói/lần/ngày (trước bữa ăn 1h)
Ngày thứ 2-5 : Uống ½ gói/lần/ngày (Trước bữa ăn 1h)
2) Alpha – chymotrypsin 4.2mg x 21 viên
Uống 01 viên/lần x 3 lần/ngày
3) Paracctamol (Eferalgan) gói 250mg x 10 gói
Uống 01 gói/lần khi có sốt (Mỗi lần cách nhau ít nhất 4h.
Pha 01 gói với 10ml nước đun sôi để nguội)
4) Vitamin C 100mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày (Buổi sáng)
Lời dặn:
- Vệ sinh sạch sẽ tai mũi họng
- Hạn chế đồ ăn nhiều dầu mỡ, tránh khói thuốc
- Tiêm chủng đúng và đủ
- Hết thuốc tái khám mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn 32 : Trẻ 8 tuổi. bị cúm mùa
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TUỆ
TĨNH
Khoa: Nội
Sdt: 0123456789

ĐƠN THUỐC

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Tuổi: 8 Giới tính: Nam

CCCD/CMND số: 123456

Địa chỉ: Số 2 Trần Phú, Hà Đông, Hà Nội

Số thẻ Bảo hiểm y tế (nếu có):123456

Chẩn đoán: Cúm mùa


Thuốc điều trị:
1) Paracctamol ( Efferalgan ) 500mg x 10 viên sủi
Uống 01 viên/lần khi có sốt ( Mỗi lần cách nhau ít nhất 4h.
Pha 01 viên với 50ml nước đun sôi để nguội )
2) Loratadin 1mg/ml x 01 lọ
Uống 05ml/lần/ngày
3) Pediakid siro 125ml x 02 lọ
Uống 10ml/lần x 2 lần/ngày ( Sau ăn )
4) Vitamin C 100mg x 10 viên
Uống 01 viên/lần/ngày ( Buổi sáng )
Lời dặn:
- Vệ sinh sạch sẽ mũi họng bằng nước muối sinh lý
- Bổ sung đầy đủ chất dinh dưỡng, ăn nhiều hoa quả, rau
xanh
- Hạn chế đồ ăn dầu mỡ, nước uống có ga, đồ lạnh
- Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh
- Tập thể dục thường xuyên
- Hết thuốc tái khám, mang theo đơn này

Ngày … tháng …. năm 20…


Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)

You might also like