TaÉalom

Bevezetés t9

Elsó rész
Ápobsi diagnÓzisok 35

Az erókifejtéscs kkent t{Írése 37

A z intra crani ali s alk alma zk odők ép esség csiikk enése 42
Az alkalmazkodds meggjleng lése 43
Szorongds 44
Kőro s testhómérséklet kocká.zata 49
Hypothermia 50
Hyperthermia 52
A hószabály ozás elégtelensége 53
Kőros székletiirítés 56
Székrekedés 57
Vastagbélpangás 60
Vélt székrekedés 62
Hasmenés 64
Székletincontinentia 67
Kielégító szoptatős 69
Sikertelen szoptatős 7L
A szoptat s megszakít sa 74
C stjkkentp erctérfo gat (megneaez éssel) /)
A gondzsiselóiszerep t,tilterhelése 76
A gondviselói szerep trilterhelésénekkockázata 80
Megromlott ktjzérzet 83
Heveny fájdalom 85
Idtilt fájdalom 91
A kapcsolattartős zauara 94
A szÓbeli kapcsolattartás zavara 99
Zaaartsőg l0 l
Heveny zavartság t02
Idtilt zavartság t07
Az egyéneredménytelenmegkiizdése ill
Védekezó megktizdés ll5
Káros elhárítás n7
A ktiziisségeredménytelen megkiizdése t20
A k ziisségi megkiizdéselómozdít s nak lehetósége r22
A csal di megk zilésfejlesztéséneklehetósége 125
6 7
T pl lkozősi hiba: a szeruezetigényeihezképestcstjkkent
A csal d megkiizdóképességének ijsszeamlősa 126
energiafeloétel 265
A csalÓd eredménytelenmegk zdésénekrombolő Nehezített nyelés
hatősa r 27 270
131 A csecsemó elégtelenevésmődja 273
Dijntésikonfliktus Tipl lkoz si hiba: a szeraezet igényeitmeghaladó ener-
I nak ticitasi tiinetcsoPort 134
giafelaétel 276
A kikapcsolőd si tezsékenység hidnya 138
TÍpl lkozdsi hiba: a szen)ezetigényeitmeghaladő ener-
Dysreflexia 140
giafeloétellehetósége
Az energiatérzaaarai r43 279
Hib s sziilói magatartős
A h rnyez etértelme zés z azlará.nak t netcsoportja t46 28O
t47 A sziiló ésa csecsemó (gyermek) kozti ktitódés zava-
A családi folyamatok megroml sa rának kockázata
A családi folyamatok megromlása: alkoholizmus r 51 284
Konfliktus a sztilói szerepben 288
Főradékonysdg 156
Posttraumds reakciő 293
FéIeIem 160
163 Nemi erószak kiváltotta ttinetcsoport 296
Folyadékhi ny Tehetetlenség
FoIyadékfiili)sleg 166 299
Csiikkent zlédelem 302
Győsz 169
A szijzleti épségk rosoddsa 303
Elóvételezett gyász 173
175 A bór károsodása 307
KÓros gyász A száinyálkahártya károsodása
A ntjaekedésésa fejlódés elakaddsa t77 309
Kiirnyezeto ltoz s kiz: ltoua megterhelés 313
Az egészségmegórzés megromldsa 186
A légz ésmííkdés z azlar nak k ockőzata 3t7
E gész ségre tijrekoó oiselkedés (megneoezni) 198
A lélegeztetésrólvalÓ leszoktatás nehézsége 320
A hőztartds ellőtásőnak akadd.lyozottsága 20r
203 A lélegeztetésrólvalÓ leszoktatás nehézségének
Reményoesztettség kockázata
A csecsemómagatartőső.nak rendezetlensége 209 325
A légutak elégtelentisztulása 327
A csecs emó rendezetlenmagatartősőnak kockőzata 216
Elégtelen légzésmÓdok 328
A csecsemó-mdgatarts rendezettségének potenci lis
217 Elégtelen gázcsere 330
fokozd.sa Spontán légzésrevalÓ képtelenség
Fertózés kock zata 221 331
A szerepteljesítészazsara 332
Fertózés átvitelének kockázata 225
Az iinell t s hiánydnak t netegyiittese 333
Baleset kock zata 227
Az onellátás hiánya a táplálkozás terén 337
Félrenyeléskockázata 230
233 Az <inellátáshiánya a ftirdés ésa tisztálkodás terén 339
Mérgezéskockázata Az onellátás hiánya az ltozkodés ésa ruházatrend-
Fulladás kockázata 233
233 ben tartása terén 34r
Sértiléskockázata Az onellátás hiánya a \Ü7C-használatterén
MíÍtétk riili testhelyzetokozta balesetkockázata 234 343
Az cinellátás hiánya az eszkozok használata terén 345
Ismerethiőny 237
Az énképzaoarai 348
Magőnyossőg kockázata 238
A testi énképzavara 351
A kezelésielóírdsok eredményesmegoalÓsítősa az egyén A személyes<inazonosságzavata
részéról 242 354
245 Az onbecstilészavara 355
A k ez eIési eIóír sok eredménytelen megzsaIő sítá,sa Az tinbecsiiléstartÓs csokkenése
A kezelési elóírások eredménytelen megvalÓsítása 358
249 Helyzetból eredó csokkent <inbecstilés 360
a család tész&óI Az t)npusztít s kock zata
A kezelési elóírások eredménytelen megvalÓsítása 362
Az tjnrontás kockázata 366
a koz<isségrészéróI 250
254 Az <incsonkításkockázata 367
A moz gősképesség csiikkenés e Az <ingyilkosságkockázata
A peiféi s ideg- ésérelldtőszaoard,nak kock zata 259 367
Az érzékelés ésa felismerészaaara 370
dés
H i őny os eg iittmíÍkii 262
I

A szexuólis lehetőségekmegvóltozósa 373 A perifériás arteriák betegségei(atherosclerosis,

Szexuális mriködészavar 379 arteriosclerosis)
Az aloósrend zaoara 380 444
Raynaud-kór, Raynaud-tünetcsoport
A tórsas kapcsolatok zaaara 383 444
Venás pangás okozta fekély (postphlebitises
tü-
Tór sadalmi elszi geteWilés 386 nercsoport)
Lelki feszültség 389 445
A lelhi jóllét fokozósó,nak lehetősége 39t Sebészi beavatkozások (|ásd: Sebészieljórósok
c. sza-
A gonilolkoddsi folyamatok zaoara 393 kasz)
Csökkent emlékezet 398 Aneurysma resectióia (hasi aorta)
A szöoeti zsérótóramlós zaoara (megnez;ezni) 401 Az al.só végtagot ellátó arteriák (aorta, a. iliaca,
A perifériás szöveti vérátáramlás zavara 402 a..femoralis, a. poplitea) érpóttásos megkerülő
A testfél olilalónak elhanyagolósa 406 (bypass) műtétei
Kóros oizeletürítés 409 A szívizomzat revascularisatiója (a. coronaria
Érésienuresis 4t3 bypass)
Funkcionális incontinentia 4t5
Reflexes incontinentia 4t7 Diagnosztikus etiárások (|ásd Diagnosztikus
eljórósok
Megterhelésiincontinentia 419 c. szakasz)
Teljes incontinentia 421 Angioplastica (percutan, transluminalis, corona_
Ingerincontinentia 424 ria' perifériás)
Vizeletretenció 426 Anticoagulans kezelés
Erőszak kockózata 429 Arteriographia
Szívkatéterezés
Hemodinamikai monitorozás
Második rész Intraaorticus ballon
Diagnóziscsoportok Pacemaker beültetése
(Bizonyos ápolási diagnózisokkal és együttmriködési
feladatokkal járó betegségekéskóros állapotok) 435 Légzőrenils zei megbetegedések
445
felrit$9ri respiratoricus distress syndroma
Belgyógyászati betegségek 437 (ARDS)
445
Krónikus obstructiv tüdőbetegség - COPD
A szío ésaz értendszer,a oérképzés ésa periféiós erek (emphysema, bronchitis)
betegségei 437 446
Mel|riri folyadékgyülem
Szívbetegségek 437 446
Pneumonia
Angina pectoris 437 447
Tüdóembolia
Tüdőoedemával iáró pangásos szívelégtelenség 438 448
Endocarditis, pericarditis (rheumatica, infectiosa) 439 Sebészi beavatkozások (|ásd Sebészi eljórósok
c. sza-
Szívinfarctus (szövődménymentes) 439 kasz)
A vérképzésbetegségei 440 Mellkasi mútét
Anaemia 440 Gépi lélegeztetés
Aplasticus anaemia 44r
Anaemia perniciosa 441 Anyagcsere- ésenilokin beugségek
Disseminált intravasalis coagulatio (DIC) 441 448
Addison-kór
Polycythaemia vera 442 448
Elsódleges aldosteronismus
Perifériás érbetegségek 442 449
Máicirrhosis (Laénnec-betegség)
Mélyvenás thrombosis 442 449
Cushing-syndroma
Hypertensio 443 450
Diabetes mellitus
Visszértágulatok 443 45r
Hepatitis (virosa)
452
ío
11
Hyperthyreosis (thyreotoxicosis, Graves-beteg- I deggl ó g ó sz ati megbetegedések
ség,Basedow-kór) 453 461
Agydaganat
454 461
Hypothyreosis (myxoedema) Cerebrovascularis esemény
455 462
Elhízás Az idegrendszer szisztémás megbetegedései(de.
Pancreatitis 455 generatív, demyelinisatiós, gyulladásos meg-
A glomor-bélrendszer betegségei 456 betegedések,myasthenia gravis' sclerosis mul-
A nyelőcsó betegségei(oesophagitis' hiatushernia) 456 tiplex, izomdystrophia, Parkinson-kór. Guil.
GastJoenteritis 456 lain-Barré-syndroma, amyotrophiás iateral-
Aranyér, végbélfissura(nem sebészi) 456 sclerosis)
464
Gyulladásos bélbetegségek(diverticulosis' diver- Dementia praesenilis (Alzheimer-kór.
ticulitis, ileitis terminalis, colitis ulcerosa) 457 Huntington-chorea)
458 466
Ulcusbetegség Görcsbetegségek (epilepsia)
466
A gerincvelő sérülései
467
Sebészi beavatkozások (lásd a Sebészi eljórósok c, Az eszméletlen beteg
469
szakaszt)
Abdominoperinealis resectio (colostomia, ileo- Sebészi beavatkozások (lásd a Sebészi eljórósok c.
stomia) szakaszt)
Anorectalis műtét Koponyaúri mútét
Cholecystectomia
Tonsillectomia Érz éksz ensi betegségek
470
Szembetegségek(cataracta, retinaleválás, glau-
Speciális kezelésrnódok (|ásd a Diagnosztikus ésterá- coma' gyulladások)
470
piós eljátdsok c. szakaszt) Fülbetegségek(fertőzések,mastoiditis, trauma)
471
Enteralis táplálás
Sebészi beavatkozások (Iásd a Sebészi eljórósok c.
Telies parenteralis táplálás (hyperalimentáIás)
szakaszt)
A oizeletelotilasztó rendszer betegségei 458 Szemműtét
Neurogen hólyag 458 Fülmiítét (stapedectomia, tympanoplastica' my-
Akut veseelégtelenség 459 ringotomia, mastoidectomiai
Krónikus veseelégtelenség (uraemia) 459
A kültakaró megbetegedései
Húgyúti fertózések (cystitis, pyelonephritis, 472
Bőrgyógyászati betegségek (dermatitis, psoria.
glomerulonephritis) 460
sis, ekzema)
Urolithiasis (vesekő) 461 472
Felfekvéses fekély
472
Bőrfertőzések (impetigo, herpes zoster, gombás
Sebészi beavatkozások (lásd a Sebészi eljórósok c. bórfertózések)
szakaszt) 473
Termális sérülések(égés,súlyos lehúlés)
Vesemútét (általában, percutan nephrostomia, . 473
M-oz gó ssz eroi megbetegedések
extracorporalis veseműtét' nephrectomia) 475
Allkapocstörés
Veseátültetés 475
Csonttörés
Vizeleteltérítés(ileumba való bekötés' 476
Derékfáiás
ureterosigmoidostomia,külsó ureterostomia, 477
Osteomyelitis
suprapubicus cystostomia) 477
Osteoporosis
478
Az ízületek gyulladásos megbetegedései
Terápiás beavatkozások (|ásd a Diagnosztikus ésteró- 478
piós eljórósok c. szakaszt) Sebészi beavatkozások (lásd a Sebészi eljórdsok c'
Haemodialysis szakaszt)
Peritonealis dialysis Amputálás
1Z
í3
Az a. carotis endarteriectomiáia 492
Ízületi helyreállító mútét(csípő-' térd-,bokaízti- Hályogeltávolítás
let pótlása) 493
Császármetszés 493
Arthroscopia, arthrotomia' meniscectomia, bu- Cholecystectomia
nionectomia 493
Colostomia 494
Csípőízü1etitörés Szaruhártya-átültetés (áthatoló keratoplastica)
Laminectomia
495
A koszorúérby-pass mútéte(CABG) 495
Koponyaűri műtét 496
Terápiás beavatkozások (|ásd a Diagnosztikus ésterá- A méhnyakcsatorna tágítása ésméhkaparás
piós eljárósok c. szakaszt) 497
Enucleatio 498
Rtigzítőkötések Csípő- éscombtörés 499
Hysterectomia (vaginalis, abdominalis) 499
Fertőző ésimmunhiónyos betegségek 479 Ileostomia
(Szisztémáslupus erythematosus (SLE) 479 500
Laminectomia 501
Meningitis ésencephalitis 480
Mastectomia 502
Nemi érintkezésselter|edő betegségek(nemi be- Szemmútét
tegségék,herpes) 481 503
Fülmútét (stapedectomia,tympanoplastica' my.
Szerzett immunhiánybetegség(AIDS) 481
ringotomia, mastoidectomia) 504
D aganatos megbetegedések 483 Radiká|is gégemútét
Rák (a diagnózis felállításakor) 483 s05
Radiká|is vulvectomia 505
Rák (általában; különböző táiakon előforduló és Veseműtét (általában, percutan nephrostomia,
különböző stádiumban lévő rosszindulatú be. extracorporalis vesemútét'nephrectomia)
tegségek) 484 506
Veseátültetés 507
Rák (végstádium) 485 Mellkasi műtét
Colorectalis rák (kiegészítő ápolási diagnózisok) 486 508
Tonsillectomia 509
Transurethralis resectio (prostatarák vagy jóin.
Lásd még a Sebészieljórósok ésa Diagnosztibus ésteró- dulatú hypertrophia, hólyagtumor)
pió,s eljárósok c. szakaszt 509
Urostomia )lu
Mastectomia
Radikális gégeműtét
Kísmedencei exenteratio Szülészeti és nőgyógyászati állapotok
Kemoterápia és megbetegedések
Külső besugárzás
5 ll
Abdominoperinealis resectio (colostomia, ileo- Szülészet
stomia)
5 ll
A szüléselőtti szak (általában) 5 ll
Terhességmegszakítás 512
Spontán vetélés 513
Sebészi.beavatkozások 486 Császármetszés (lásd a Sebészi eljórdsok c. sza.
kaszt)
Műtét általában 486
Méhen kívüli terhesség(ectopiás terhesség) 513
Amputálás (alsó végtag) 487 Hyperemesis gravidarum
Hasi aorta aneurysmáiának resectiója 488 513
Térhességkiváltotta magas vérnyomás 513
Anorectalis mútét 489
Serdülőkori terhesség 514
Az alsó végtagverőérpótlása (aorta, a. iliaca, a. Méhvérzés a terhesség alatt (placenta praevia,
femoralis, a. poplitea) 490
abruptio placentae, méhruptura, jóindulatú
Ízületpótlás (csípő, térd vagy boka) 490 elváltozások, mola hydatidosa)
Arthroscopia, arthrotomia, meniscectomia, bu-
515
Szülés alatti szak (általában) 515
nionectomia 491
14 15
a Cerebralis bénulás
Szülésutáni szak (általában, lactatiós mastitis' 530
5 1ó Gyermekkel való visszaélés(gyermekbántalma.
magzaÍ va1y az újszülött halála)
(szülés előtti zás, a gyermek elhanyagolása) 530
Társjó belgyogyászati betegségek
.r,uey,'ta''i'zívbetegség,diabetes mellitus) 517 Nyúlszáj ésfarkastorok 531
Fertőző betegségek 532
519 Veleszületett szívhiba 532
Nőgyógtiszat 5 19 Idegrendszeri görcs 533
Endometriosis
A n.mi szervek fertózései (colpitis, endometritis, Koponya- ésagysérülés 534
520 Cystás fibrosis (mucoviscidosis)
kismedencei cellulitis, peritonitis) 534
Down-syndroma 535
c, sza. A súlygyarapodás zavara (nem organikus)
Sebészi beavatkozások (|ásd Sebészieljórósok 535
Glomeru1aris betegségek (akut és krónikus glo-
kasz)
A méhnyakcsatorna tágítása éskaparás. merulonephritis, veleszületett, másodlagos és
idiopathiás nephrosis-syndroma) 536
Hysterectomia (vaginalis, abdominalis)
Haemophilia 537
Mastectomia
Hydrocephalia 537
Mononucleosis infectiosa 538
520 Legg-Calvé-Perthes-kór 538
Úisziiútittkori megbetegedések
Leukaemia 539
520 Meningitis purulenta 539
Egészséges úiszülótt
5Zr Meningomyelokele 540
Koraszülött
túI Ertelmi fogyatékosság
Túlhordott úiszülött (a terhességikor alapián 54r
úiszütött) 521 Izomsorvadás 54r
kicsi'vagy túl nagy
Úi,"titontl.i u.lesiület.tt fertőzés (CMV rube- Elhízás 542
522 Osteomyelitis 542
ola, toxoPlasmosis, lues, herPes)
522 Parasitosisok s43
MeningomYelokele
újszülött Mérgezés 543
v.te*zti"teteit szívhibában szenvedő
(mútételótt) 523 Alsó légútifertőzések 544
523 Febris rheumatica (rheumás láz) 545
Diabeteses anya úiszülöttje
524 Juvenilis rheumatoid arthritis 545
Nagy kockázatú újszülött
524 Reye-syndroma 546
Naly kockazatú ú;szültitt családia
Hyperbilirubinaemia (Rh- és Scoliosis 546
524 Sarlóseites anaemia 547
AB0-összeférhetedenség)
525 Tonsillitis 547
Drogélvező anya úiszülöttje
526 Wilms-tumor 548
Resfiratoricus distress syndroma
526
SePsis (sePtikaemia)
Sebészi beavatkozások (|ásd: Sebészieljdrósok c. sza-
kasz)
527 Mútét általában
Gyermek. és serdülőkori megbetegedések
Koponyamútét
za- Szemműtét
Az idült betegségekkel kapcsolatos feilődési
varok és szükségletek(pl. tartós rokkantság' Fülműtét
fei.
többszörös fogyitékosság, értelmi és testi Vesemútét
betegségek) 527 Veseátültetés
1ődésizavarok, életveszélyes
528 Mellkasműtét
GYermekkori AIDS
528 Tonsillectomia
Asthma
529 Vizeleteltérítés
Coeliakia
 17
t6
(lásd a Diagnoszti- Telies parenteralis táplálás (hyperalimentatio) 571
Diamosztikus ésterápiás eliárások
_ Tracheostomia 57r
i]a a tnópiás eljórósoh c. szakaszt)
Húzás 572

548
Elmebetegségek Idézettés aiánlott irodalom 573
(depressio) 548
Affektív megbetegedések 550 Függelék 577
Anorexia nervosa Felnónszűréshez használt felmérésitáiékoztató 577
i?"'""ú-* es attal-"ztodási zavarok (phobia'
--,'"i".úa."'
állapotok, üauma okozta fesziilt- Horyan lehet a diagnózisotat fontosságuk szerint
550
seg, aúamazt<odásireakciók) 551 besorolni s83
Bipoláris elmezavarímánia)
ci".-"tto.i
-"oyo, magatart.ísizavarok (figyelembiá- Hogyan kell használni ezt a könyvet 584
552
tanulási nehézségek)
""u..ok, 552
Kényszeres állapotok 552 Tárgymutató 585
Paranoid zavarok 553
Személyiségzavarok 553
Tudathasadásoszavarok
hypochond-
Somatoformis zavarok (somatisatio' 554
ria, konverziós reakciók)
554
Káros anyagokélvezete

555
Diagnosztikus ésterápiás ef árások
koszorú.
Érplasztika(percutan,transluminalis, 555
ér,perifériás) 556
Antikoaguláns kezelés 556
ArteriograPhia 557
Szívkatéterezés 558
Gipszkötés 558
Céziumbeültetés 559
Kemoterápia 561
Szteroidkezelés 561
Electroshock(ECT) 562
(belso)
Elektronikus magzatmonitorozás 562
Enteralis táplálás 563
Külső arteriovenosusshunt 563
HaemodialYsis 5il
Hemorlin amikai monitorozás 565
Hickman-Ratéter 565
Tartós venás katéter 566
Inuaaorticusballon 566
Gépi lélegeztetés 567
Ritmusszabályozó behelyezése 568
Peritonealis dialYsis 569
Külsó besugárzás
 19

BEVEZETÉs
Ápolásidiagnózisok
.\z Észak-Amerikai Ápolási Diagnózis Társulás [North Amer.
ican Nursing Diagnosis Association, NANDA; korábban: Na-
:ional Group for the Classification of Nursing Diagnosis (: az
ápolási diagnózisok osztályozására alakult országos munkacso-
port)] l973-ban hozta nyilvánosságra az ápolási diagnózisok
első listáiát. Azóta ielentősen megnövekedett az érdeklődésaz
apolási kórismék ésklinikai alkalmazásuk iránt. A 70-es évek-
:en az ápolás figyelme elsősorban arra irányult' mennyi hasz-
not hait az ápolási diagnózisok megfelelő osztályozása. Most'
emikor már telies az egyetértés abban, hogy egységesnevezék-
:anra van szükség, a fő cél az ápolási diagnózisok különböző
:llátási modellekben (pl. esetmenedzselés, betegközpontú ellá.
:ási modell) való megvalósításának kidolgozása. Ma az ápoló
azza| néz szembe, melyik ápolási diagnózist kell megválaszta-
eia gond|aira bízott betegeinek ellátására éshogyan építsebe
zzeket az ápolási diagnózisokat az ápolási tervbe.
Ennek a könyvnek már nem az a cé|ia,hogy az ápolókkal az
apolási diagnózis fogalmát ismertesse. A fogalmak és klinikai
Jkalmazásuk dolgában fordulion az olvasó a szerzó másik fris-
megielent könyvéhez: Carpenito, L.J. (1995): Nursing
-n
iiagnosis: Application to clinical practice (6th edition). Philadel-
.:hia:J. B. Lippincott.
Ez a könyv három módon kívánia az ápolási diagnózisokat
iufejteni ésmegvilágítani:
. Könnyen megtalálható formában adja meg mindegyik
diagnózis meghatározását' jellemzőit vagy kockázati té-
nyezőít éskapcsolódó tényezőit.
. Ismerteti mindegyik ápolási diagnózisra vonatkozóan a
beavatkozásokaÍésaz eredményességi kritériumokat, ez.
zel emlékeztetaz ápolás teendőire.
. A fontos belgyógyászati állapotokkal éskezelésmódokkal
kapcsolatban az ápolási diagnózisok ésaz együttműködési
teendők választékáta|ánlia fel.
Az első tész |37 ápolási diagnózist sorol fel' közíiliik l23 a
\ÁNDA által elismert diagnózis, 14 további diagnózis is szere-
3e1ebben a részben.A NANDA kilencedik értekezleté n az ápo-
.asi diagnózis következó definíció|át fogadták el:
. Az ápolási diagnózis fennáIló vagy lehetségesegészségügyi
bajra vagy életfolyamatra adott egyéni, családi vagy kö-
zösségi válaszról alkotott klinikai íté|et.Az ápolási diag.
nózis alap|án választiák meg azokat azápo|ásí beavatkozá-
sokat, amelyek az ápolótól számon kérhető eredmények
elérésétcé|ozzák.
l994-ben a NANDA által jóváhagyott diagnózisokban a fo-
20 21
kozott kockázat kife|ezéséta kockázat kifeiezésselcserélték hetségesápolási diagnózis a diagnoszta vélekedése,amely sze-
föl. Ebben a könyvben már így használ|uk a diagnózisok ne- rint az adott diagnózis megerősítéséheznéhány,de nem elégsé-
vét. ges adat áll fenn.
Mindegyik ápolási diagnózis leírásakor a következő sorren-
det tartottuk be: D|AGNoszTtKUsMEGÁLLAPÍrnsor
. Meghatározás.
. Je[égzetességekvagy kockázati télyezők. adott ápo- .\ diagnosztikus megállapítás leír|a az egyén.vagy a csoport
'Az jogo-
iasi áiagnozii jellegzetességeilehetnek a diagnózis egészségiállapotát ésaz állapotot okozó tényezőket.
sultságá1 igazo|ó megfigyelhető vagy fellelhető jelek vagy
tünet&. Át.tinit.ui megerósító vizsgálatok alapián azokat .\z egészségi
állapot Az állapot
a kötelező vonásokat vagy tüneteket tekintiük iellegzetes. megáIlapítása kialakulásához
nek, amelyek az esetek 80-l00%-ában fennállnak, a nem hozzáiáru|ó
kötelező vonások vagy tünetek 50-70%-os gyakorisággal tényezők
jellegzetes. J
állnak fenn az adott diagnózis esetében.A kis
ségeknem feltétlenül enyhébbek a nagyoknál, csak éppen J
nincsenek |elen az érintettegyénektöbb mint 80%-ában. diagnosztikus mely kapcsolódik a iárulékosvagy
A kockázati ápolási diagnózisoknak kockázati tényezóik címke kockázati
vannak. A kockázati tényező olyan helyzet vagy Íélyező' tényezőÍtöz
ame\yazegyén, a család vagy a közösség hailamát fokozza li
a probléma kialakulására.
J
. Aiapcsolódó tényezők olyan kórélettani, kezelésselkap- félelem mely kapcsolódik a rák diagnózisának
csolaios, helyzeti vagy életkori tényezók, amelyek befo- ismeretlen
lyásolhaijak az egészségiállapotot vagy hozz'áiárulhatnak kórjóslatához
b.1 ki.t.k.'lasához. A kockázati diagnózisok kapcsolódó
"tényezói valóiában kockázati tényezők. Egyszerű megá!|apítás
.{ jólléti ápolási diagnózisok egyetlen ki|elentésből álló megál-
Az ÁPoLAsl DIAGNTzlsoKTíPUSAI :pítások: a ió állapot fokozásának lehetősége,pl. a szülői sze-
:ep javításának lehetósége.A iólléti diagnózishoz nem szokott
Az ápolási diagnózis típusa szerint lehet aktuális, kockázati, .antozni
kapcsolódó tényező, minthogy ez minden esetben
jólléti vagy tünetcsoporti.
.€ : r'anaz volna: a jóllét magasabb fokának elérésérevaló törek.
az aktuális ápolási diagnózisban az ápoló olyan kli-
Aktu,ú'Iíi: ;és.A tünetcsoporti diagnózisoknak, pl. a nemi erőszak kivál-
nikai ítéletefogalmazódik meg, amelyet a nagy |ellegzetessé- :otta tünetcsoport, nincs kapcsolódó tényezőie.
gek fennállása igazol.
Kockózati: a kockázati ápolási diagnózis olyan klinikai álla- Kétrészesmegá|lapítás
potot jelöl meg, amelyben az egyén vagy a csoport nagyobb
me'tekben traitit<a ietzett bai kialakulására, mint mások ha- .\ kockázati vagy lehetségesápolási diagnózisok kétrészből á1l-
sonló helyzetben. A kockázati diagnózis kimondását kockázati tényező(k)
egyénről, családról -k.
JóIIétii a jótléti ápolási diagnózis olyan =nnállása ígazo|ia,Az egyik rész maga a diagnózis, a másik a
vaiy kozösségről alkotott klinikai aki
ítélet' vagy ameIy a ióllét <ockázati tényező.
vaíam.ly .p..ifik,'. fokáról a ióllét még magasabb fokára ve.
zető úton van (NANDA). K'ockázati
Tünetcsoporti:a tünetcsoporti diagnózis több aktuális vagy 4'olásidiagnózis kockázatitényezővel kapcsolatban
kockázati ápolási diagnózis társulását jelzi, amelyek bizonyos
je.
átlapot fennállása vagy eseménybekövetkezte alapián előre .\ lehetségesápolási diagnózis gyanút feiez ki bizonyos té-
lezhetők. :1.ezők fennállása alapján. Az ápo|ó ki sem zárja' de meg
A lehetségesápolási diagnózis nem ielent olyan típust' mtnt erősíti az aktuális vagy a kockázati diagnózis fennállá-
az aktuális, a kóckázati vagy a tünetcsoporti diagnózis. A Ie. -m
\et.

22
Példák a kétrészesdiagnózisra:
. A bőrépségsérülésének kockázata combnyakttiréskövet.
keztében fennálló mozgáskorlátozottsággal kapcsolatban.
. Az önellátás hiányának lehetősége annak következtében'
hogy a bal karba kötött infúzió mozgáskorlátozottságot
okoz.
A diagnózis lehetségesként való megielölésévelaz ápoló tár.
sait figyelmeztetheti a diagnózis fennállásának'lehetőségére.
Ilyenk-or további adatokat kell gyújteni a feltételezettdiagnó.
zis igazo|ására vagy elvetésére.
HáromrészesmegálIapítások
Az aktuális ápolási diagnózis három részből áll:
diagnózis + kiváltó tényezők + jelek éstünetek
A kötelező vonások éstünetek (a meghatározó iellegzetessé-
gek) ielenléte alátámasztia az aktuális diagnózis fennálltát.
í.Iií.s h"rm"dik hely az esetleges kockázati vagy lehetséges
diagnózisok megielölésére'mivel ezekre utaló lelek' tünetek
nem léteznek.
Példák a háromrészesmegállapításokra:
. Szorongás az asthmás epizódok megiósolhatatlan termé-
szetévelkapcsolatban (ezt fejezi ki a beteg kijelentése:
,,Félek, hogy majd nem kapok levegőt''.
. Íngerinconiinentia csökkent hótyagkapacitás következté-
be-n, amelynek alapia habituális gyakori vizelés: a beteg
képielen vizeletét visszatartani az ínger ielentkezésekor'
el is mondia, hogy inkább szokásból, mint szükségből vi
zel gyakran.
Rz apJíasi diagnózis fennállta az egyénegészségiállapotának
es mtiktidőkepeJségénekfelmérésénalapul. A megfelelő infor-
máció beszeriésénekmenetében az ápolónak segítségetnyúit-
hat a könyv végénlévő függelékben található felmérési sor-
rend. A segítőesiköz eligazítiaaz ápolót, hogyan gyúitseössze
ada-
az egyél finkcionális egészségimintái szerint a megfelelő
toti. B bevezetésvégén található az ]. tóblózat, amely felso-
rolia a funkcionális egészségmintákat ésa hozzáiuk rendelhető
apáusi diagnózisokai. Ha valamelyik funkciócsoportban fon.
tós adatra bukkan az ápo|ó, a következó lépésbenaz ott talál-
ható ápolási diagnózisok választékát kell végignéznieésadato.
kat gyúiteni annak alátámasztására' hogy a lehetőségek közül
melyik ápolási diagnózis igazolható.
23
DIAGNTZISCSOPORTOK
.\ könyv második része hét fe|ezetből áll: (l) belgyógyászati
cetegségek,(2) sebésziel|árások, (3) szülészet-nőgyógyászati
betegségekésállapotok, (4) úiszülöttkori betegségek'(5) gyer-
mek- ésserdülőkori betegségek,(6) elmegyógyászati állapotok
es (7) diagnosztikus és terápiás el|árások. Mindegyik feiezet-
.ren
számos diagnóziscsoport található, mindegyikhez bizo.
n1'osápolási diagnózisok ésegyüttmúködési feladatok társítha-
iók. Egy-egy diagnóziscsoport több olyan együttmúködési fel-
adatból és/vagyápolási diagnózisból áll, amely az adott helyzet
aiap|án előre ielezhető. Ennek a résznek az a cé|ja,hogy az
ápoló könnyebben fogalmazhassa meg az egyes helyzetekben
Élvetődő ápolási diagnózisokat ésegyüttműködési teendőket.
.V akut ellátás terúleténhetven diagnóziscsoportra adtuk meg
a monitorozásban vagy kezelésben tapasztalható gyakoriságuk
szerint az ápoIási diagnózisokat ésaz együttmríködésifeladato-
kat. Az adatok tizenhét különbózó intézményben lefolytatott
igazolási pro|ektum végreha|tásábólerednek.* Az egyes tétele.
ket igen gyakorinak (75_I00o/o),gyakorinak (50_74o/o)ésnem
5'akorinak (< 50o/o)minősítve csoportosítottuk. Az adatok
iasznosak lehetnek a kezdő vagy a még tanuló ápolónak a kez.
Jeti ellátási terv elkészítésében.Fontos megiegyeznünk, hogy
:nindegyik ápolási diagnózist ki kell zárni vagy meg kell erősí-
:eni az összegyűlt adatok alapián. Megfelelő iellegzetességek-
kel klinikailag alá nem támasztott ápolási diagnózis használata
r.eszélyesésértelmetlen, felboríthat|a az ápolási terv hatékony.
$gát ésjogosultságát.Az egyes belgyógyászati éssebészetibe-
:egségekköré rendelt választható ápolási diagnózisok listáia
;sak megkönnyíti a felmérés' a megfogalmazás és az igazolás
tolyamatát, de nem helyettesíti'
Ezek a diagnóziscsoportok tehát az egyes belgyógyászati és
:ebészetibetegségekheztársuló, elóre jelezhető ápolási diagnó-
zisokat ésegyüttmríködési feladatokat foglaliák össze. A felso-
:oltakon kívül is kell az ápolónak ápolási beavatkozást igénylő
:ovábbi ápolási diagnózisok és együttmúködési teendők felól
láiékozódnia.
A BlFoKÁLls KLINIKAIGYAKoRLATMoDELLJE
.\z ápolón kétféleklinikai ítéletvagy diagnózis kezelésétlehet
számon kérni: ezek az ápolási diagnózisok és az együttműkö-
désiteendők.
Az ápolási teendőket ápoló, illetve orvos írhatia elő. Az
* Atanulrnányleírásamegtalálható:Carpenito'L. (1995):Nur.
J.
si-ngcare plans and documentation(2nd edition). Philadelphia: J. B.
Lippincott.
 gg
Y.itsH

#8 ! ilH
HÉ

x - dg#Lá

agat
Eg$É.€Ei;+; É+ q

-*tgtgggg
i8H 4

lt='FílEÉ{$
Yoa

*1{l
=* E{s aeÍ . 9 '

áa
R'És' € 3 {.d
tf
n,€
E a F?' $*S F e
o

gg1gg1gg
N
o
6r

$
:
ifE*;3'E
e F *+*E FF' q 9: .
NE'o. q X

e í[íÉg;
E ts 8.8.il
oe0qH
3 3 Eo
N N Q:

- 9Si'4E 3.3. $

B git$tö
n, rrr.
'

EÉí$EIBI$H
SlJO'

q*
Ó 'o't s
s
!Í< .

s H
< o'

s F ÉRr x g'
g
YN

e E ag3FFÉ
t:.éE
*

I,'TA'l '. AZ A'I'

Az APoLl' ILLETVE Az oRvos ÁLTAL ELRENDELT BEAvATKozÁsoK KtzTI KAPcsoLAT

ÁPoLT ÁLTAL ELRENDELT oRvos ÁLTAL ELRENDELT

BEAvATKozÁsoK ÁPoLÁsI DIAGNTZISoK BEAVATKozÁsoK
. a testhelyzet megváltoztatása a bőI séIülésénekkockázata általábannincs rá szükség
2 óránként a fáradékonyságfolytán kialakult
. a veszélyeztetettterületek enyhe mozgáskorlátozottság folytán
masszázsa
. me8tanítani' hogyan lehet
a nyomást csökkenteni tiló
helyzetben

ÁPoLT ÁLTAL ELRENDELT EGYÜTTMŰKtDÉsI ORVOS ALTAL ELBENDELT

BEAvATKozÁsoK FELADATOK BEAvATKozÁsoK
. száion át s€ m mi lehetségesszövódmény: a folyadék. . iv infúzió (összetétel, mennyiség)
. folyamatosan figyelni: ésíonegyensúlyzavara . laboratóriumivizsgálatok
hidráltság
vitális ielek
bevitel/leadás
fajsúly
. ionogranot monitorozni
. fenntartani az iv infúziót
az elóíIt sebességgel
. szá|ápolásról gondoskodni/erre
buzdítani
T' 26

CéI: Abeteg hemoglobinszintje > 13 g/dl fölött legyen.

V.gy. s"..így,, u7. fuiblózatonszereplő kérdéseket;
melyik
Kockázati (előfordulhat) Megelőzni fellépését
ésszemmel tartani
27

sem. Az ápo|ó orvos áItal elrendelt i.ehetséges(lehet, hogy További adatokkal kizárni
teraZs iuit<az eútre? Egyik
jelentkeznék.A tennáll) vagy megerósíteni
utasításokat hajt végre, ha a betegen vérzés - llléti
h;iy';. egyiittÁúkoáe,i f.l"d't, nem ápo1ásidiagnózis megje- Aióllét mégmagasabbfokára
lölést igényel,például: oktatni
:5üttműködési
LehJtséles' szövődmény: vérzés,mellyel kapcso|atban a kö. feladat Az állapotban bekövetkező
vetkező ápolási célt kell kitűzni (....) változások szemmel tartása
éskezelése
2. TÁBLÁZAT Az értékeléskérdései
Például, ha a diagnózis A bőr épségének sérüléseimmobilitós
Helyes-e a diagnózis? .,.:.z-etheztében,a bal sarok 2 cm ótmérőjű hómsérülése formójd-
Együtt tűzték.e ki a célt? : :t. az ápo|ó egyrészt szemmel tartja az elváltozást, másrészt
N*.m t..tt-. több idő a munkaterv végrehaitásához? ..1.anellátást nyúit, amely a sérülésfelszámolását túzi ki célul.
Nem kell-e a célt felülvizsgálni? .\ nonitorozás azaz szemmel tartás valamennyi diagnózis ese-
'
::: szükségestevékenység.
Nem kell.e a beavatkozásokat felülvizsgálni? Maga a szemmeltartásnem beavat-
s.'zás' hiszen nem változtatja meg vagy iavít|ameg a diagnó-
--'ran kifeiezett állapotou a folyamatos megfigyelésalapián
Az ápoló ellátia és a minimumra csökkenti a vérzésesepizó-
ápo.
dokat. hz együttműködési feladatok megvalósítása olyan '.apítia meg, szükségvan-e beavatkozásra. Ha a ba| leküzdé-
lási célok kiúzésével iár, amelyek az ápoLón kérhetők számon r;el kapcsolatos eredménykritériumok orvosi beavatkozást
tartása. Az :-znek szükségessé
- iiy.n a kóros állapot korai felfedezéseéskézben és így az ápoló szerepe elsósorban a szem-
apoiasi diagnózisok viszont a beteg elé tűzött-olyan célokkal -:. tartás vagy a megfigyelés,talán nem is ápolási diagnózisról
amélyek ugyancsak az ápoló felelősségi körébe tartoz. --
szó: inkább együttműködési feladat áll fenn. Az ápolási
|árnak, ..agnózisok és
n* - íy.'' u' apou. révénelért kedvező állapot megvalósítása ...abb a másiknál.
együttműködési feladatok közül egyik sem fon-
ésfenntartása. A beteg állapota szabia meg, melyik közü-
A 3, tóblózatban szerepe|nek a leggyakrabban felvetódő -< a fontosabb.
együttmúködési feladatok.
"3zámos
kóréIettani szövódményt az ápoló képes megelőzni:
át be-
ilyen a felfekvéses fekély vagy az ítlfíziós szereléken
szökő fertőzés. A megelőzés nem azonos a korai felismeréssel.
Az ápoló nem előzi meg a paralyticus ileust, de ő veszi észre
Á?g ory"" szakban, amikormég megelőzhető' a helyzet súlyos.
az
üoja." uugy a beteg halála. Az orvos képtelen úrrá lenni
az ápo\ó ismerete, ébersége és íté-
egytittműüádési feladatokon
lete nélküI.
Így tehát a beavatkozás típusa különíti el az ápolási diagnó.
áll
zist.az együttmúködési teendótől' ugyanez a küIönbség
fenn az iktuális, illetve a kockázati vagy lehetséges ápolási
és a
diagnózis között. A következőkben mindegyik típusra
megfeleló beavatkozásra koncentráIunk:

Típus Az ápolói beavatkozások

fő célia

Aktuális (fennáll) Csökkenteni, kiküszöbölni

(negatív)vagy előmozdítani
(pozitív)ésszemmel tartani
 29
2A
3. TÁBLÁZAT foltltatósa
3.rÁBLÁzAT ÁpoLÍsi ellátóst igénylőóllap otok
. Táplálkozási hiba: a szetvezet szükségleteit meghaladó
ÁPoLÁSI DIAGNTZIsoK* energiafelvétel
. Táplálkozási hiba: a szervezet szükségleteit meghaladó
l. Az egészségelismerése és karbantartása energiafelvétel lehetősége
Az energiatér zavaraí . Táplálkozási hiba: a szervezet szükségleteihez képest
. A növekedés ésfeilődés elakadása csökkent energiafelvétel
. Az egészségmegórzés megromlása . Kielégító szoptatás
. Egészségretörekvő viselkedés . Sikertelen szoptatás
egyén
A"kezeleii előírások eredményesmegvalósítása az . Szoptatásmegszakítása
részéről . A csecsemő helytelen táplálása
egyén'
A kezelési előírások elégtelen megvalósítása az . Nehezített nyelés
részérőI . Csökkent védelem
A kezelésielóírások elégtelenmegvalósításaa köztisség . A szöveti épségkárosodása
részéről . A szájnyálkahártya károsodása
a család
A kezelésielőírások elégtelenmegvalósítása . A bór károsodása
részéről
. Hiányosegyüttmúködés 3. Ürítés
. Baleset kockázata
+ Kóros székletürítés
. - Félrenyeléskockázata . - Székrekedés
. - Fulladás kockázata . - Vastagbélpangás
. - Mérgezéskockázata . - Vélt székrekedés
. - Sérüléskockázata . - Hasmenés
Mútét körüli testhelyzetból eredő baleset kockázata . - Székletincontinentia
. Kóros vizeletürítés
2. Táp|á|kozás és anyagcsere . Vizeletretenció
Áz intracranialis alkalmazkodóképesség csökkenése . - Telles incontinentia
Kóros testhőmérsékletkockázata . - Funkcionális incontinentia
' - Hypothermia . - Reflexes incontinentia
' - Hyperthermia . - Ingerincontinentia
. - Ahőszabályozás elégtelensége . _ Megterhelésiincontinentia
. Folyadékhiány
+ - Érésienuresis
. Fotyadékfölösleg
Nehezített nyelés
. Fertőzés kockázata Tevékenység és erőkifeités
. Az erőkifeitéscsökkent tűrése
+ Fertőzés átvitelének kockázata
A perctérfogat csökkenése
Gordon' M. Inaktivitási tünetcsoport
* A
.ipáiifunkcionális egészségminták forrásmunkáia:
York: . Kikapcsolódási tevékenységhiánya
N"ni"g díagnosís' Process and application. New
. A háztartás ellátásának akadályozottsága
M.ci"* - Hiill a szérző kisebb váItoztatásaival.
az érthető. A csecsemő magatartásának rendezetlensége
* Ezek a diagnózisok nem szerepelnek a NANDA-listán,
ha"sznosság végett vettük fel őket ebbe a listába. A csecsemő rendezetlen magatartásánakkockázata
;;;'
. gi'r. a" diagnózisot szerepelnek Potter&Perry: Nursing cí.
-Basic A csecsemómagatartás rendezettségénekpotenciális
Á,i, ."gyi." lefordított könyvében, a kifejezéseknem szükség- fokozása
szerűen azonosak az ottaniakkal. . A mozgásképesség csökkenése
teendőket szere-
s, rbben a listában a leggyakoribb együttmúködési A perifériás ideg- ésérellátás zavarának kockázata
eb.
amelynemszerepel
frJív"..képzelhető.e|
oji..'oi:.ilk "iv.' minősülhetne.
Len a,felsorohsban, de együttmúködési feladatnak
30 31
:. TÁBLÁZATfolytatósa
3. TÁBLÁZATfolytatósa
. Félelem
+ A légzésműködészavarának kockázata
. - A lélegeztetésrőlvaló leszoktatás nehézsége . Reményvesztettség
. - A légutak elégtelen tisztulása . _ Az önbecsülés zavara
. - Elégtelenlégzésmódok . - Az önbecsülés tartós csökkenése
. - Elégtelen gázcsere . - Helyzetból eredő csökkent önbecsülés
. - Spontán légzésrevaló képtelenség
Az önellátás hiányának tünetegyüttese 5. Szerepek és kapcsolatok
. - táplálkozás * A kapcsolatÍartás zavara
+ eszkozök használata . A szóbeli kapcsolattartás zavara
. - tisztálkodás . A családi folyamatok megromlása
. - öltözködés A családi folyamatok megromlása: alkoholizmus
. - ürítés * Gyászérzés
. A szöveti vérátáramlás zavara (megnevezéssel) . - Elővételezett gyász
(cerebralis, cardiopulmonalis, renalis, . - Kóros gyász
gastrointestinaIis,perifériás) Magányosság kockázata
A szülő ésa csecsemő (gyermek) közti kötődés
5. Alvás és pihenés zavarának kockázata
. Az alvásrendzavara . Hibás szülói magatartás
. Konfliktus a szülői szerepben
. A szerepteliesítészavara
ó. Érzékelésés észlelés . A társas kapcsolatok zavara
Megváltozott kózétzet . Társadalmi elszigetelődés
. Heveny fáidalom
. IdüIt fáidalom
9. Szexualitás és szaporodás
l Zavartság
. Szexuális működészavar
Heveny zavaÍtság
. A szexuális lehetőségekmegváltozása
Idült zavartság
. Döntési konfliktus
l0. Megterhelés és megküzdés
' DYsreflexia
A környezetértelmezés zavarának tünetcsoport|a . Az alkalmazkodás meggyengülése
. Ismerethiány (tárgyának megielölésével) . A gondviselői szerepben beálló feszüItség
. Lz érzéke\és vagy felismerés zavara (megnevezéssel) . A gondviselői szerepben beálló feszültség
kockázata
(a látás, a hallás' a mozgásérzéke|és,az ízlelés' . Az egyén eredménytelen megküzdése
a tapintás, a szaglás terén) . - Védekező megkiizdés
. A gondolkodási folyamatok zavara . - Káros elhárítás
- Csökkent emlékezet . A család eredménytelenmegküzdésénekromboló
A test fél oldalának elhanyagolása hatása
. A család megküzdőképességének összeomlása
. A családi megküzdésfeIlesztésének lehetósése
7. Önfelismerés
. Szorongás A közösség eredményte|enmegküzdése
. Fáradékonyság A közösségi megküzdés előmozdításának lehetősége
. Tehetetlenség érzése . Posttraumás reakció
. - Nemi erószak kiváltotta tünetcsoport
+ Az énképzavaraí
. - A testi énképzavara Környezetváltozás okozta megterhelés
. - A szeméIyesönazonosság zavaÍa + Az önpusztítás kockázata
32 33

3. TÁBLÁZATfolytatósa 3. TÁBLÁzArfohltatósa

-t-- Az önrontás kockázata Lehetséges szövődmény: gyomor-bé| rendszetlmáilepeutak

. _ Az öncsonkítás kockázata
* _ Az ongyilkosság kockázata LSZ: Paralyticus ileus/vékonybél-elzáródás
Erőszak kockázata LSZ: Májelégtelenség
LSZ : Hyperbilirubinaemia
11. Értékrendés meggyóződés LSZ: Evisceratio
Lelki feszültség LSZ: Hepatosplenomegalia
A lelki ióllét fokozásának lehetősége LSZ: Curling-fekéIy
LSZ: Ascites
EGYÜTTMÚKÓDÉSITEENDTK s LSZ: Gastrointestinalis vérzés

Lehetséges szövődmény (LSZ): Szív- és érrendszer Lehetséges szövődmény: anyagcsere/immunrendszer/

Yérképzőrendszer
LSZ: Csökkent perctérfogat
LSZ: Arrhythmiák
LSZ : Hypoglykaemia/hyperglykaemia
LSZ: Tüdőoedema
LSZ: Negatív nitrogénegyenleg
LSZ: Szív eredetúshock
LSZ: Elektrolitzavarok
LSZ : Thromboembolia/mélyvenásthrombosis
LSZ: Hibás pajzsmirigyműködés
LSZ: Hypovolaemia
LSZ: Sú|yoshypothermia
LSZ: Perifériás keringési elégtelenség
LSZ: Súlyoshyperthermia
LSZ: Hypertensio
LSZ: Sepsis
LSZ : Veleszületett szívbetegség
LSZ: Acidosis (metabolicus, respiratoricus)
LSZ: Angina pectoris
LSZ: Alkalosis (metabolicus, respiraroricus)
LSZ: Endocarditis
LSZ: Hypo- éshyperthyreosis
LSZ: Tüdőembolia
LSZ: Allergiás reakció
LSZ: Spinalis shock
LSZ: Beültetett Szövet re|ectióia
LSZ: Ischaemiás fekélyek
LSZ : Mellékvese.elégtelenség
LSZ: Anaemia
Lehetséges szövódmény: légzőrendszer
LSZ: Thrombocytopenia
LSZ: opportunista fertőzés
LSZ: Hypoxaemia
LSZ: Polycythaemia
LSZ: Atelectasia/pneumonia
LSZ: Sarlósejtes krízis
LSZ: Tracheobronchialis szúkület
LSZ: Disseminált intravasalis coagulatio
LSZ: Mellúri folyadékgyülem
LSZ: Tracheanecrosis
LSZ: LéIegeztetésifüggőség Lehetséges sz<ivődmény: idegrendszeri létzékszetvi
LSZ: Pneumothorax
LSZ: Gégeoedema LSZ: Fokozott koponyaúri nyomás
LSZ: Agyi érkatasztrófa
Lehetséges szövődmény: vizeletkiválasztó rendszer LSZ: Görcs
LSZ: A gerincvelő összenyomatása
LSZ: Akut vizeletretenció LSZ: Meningitis
LSZ: Veseelégtelenség LSZ : Agyidegmúködési zavar (megnevezni)
LSZ: A húgyhólyag perforatióia LSZ: Bénulás
LSZ: Vesekövesség LSZ: Perifériás idegműködési zavar
34

3. TÁBLÁZATfolytatósa
LSZ: Fokozott szembelnyomás
LSZ: Szaruhártyafekély
LSZ: Neuropathiák Első rész
Lehetséges szövődmény: mozgásszervi

LSZ: Osteoporosis ÁporÁsl DlAGtózIsoK

LSZ: Ízületi ficam
LSZ : Leszor ításos tünetcsoportok
LSZ: Patológiás törések

Lehetséges szövődmény: reptodukciós rendszer

LSZ:. Magzari distress

LSZ: Szülés utáni vérzés
LSZ: Terhességgelkapcsolatos hypertensio
LSZ: Hypermenorrhoea
LSZ: Polymenorrhoea
LSZ: Syphilis
LSZ: Szülés előtti vérzés
LSZ: Koraszülés

Lehetséges szövődmény: több rendszerre kiter|edő

LSZ: Gyógyszeres kezeléskáros mellékhatása

LSZ. - Szteroidkezeléskáros mellékhatása
LSZ: - Szorongáselleneskezeléskáros mellékhatása
LSZ - Antiarrhythmiás kezeléskáros mellékhatása
LSZ - Antikoaguláns kezelés káros mellékhatása
LsZ.. - Antikonvulzív kezelés káros mellékhatása
LSZ - Antidepresszív kezelés káros mellékhatása
LsZ.. - Antihipertenzív kezelés káros mellékhatása
LSZ _ Béta-blokkoló kezelés káros mellékhatása
LSZ: - Kalciumcsatorna-bénítókezeléskáros
mellékhatása
LSZ: - Angiotenzinkonvertáló enzim gátlás
kezeléskáros mellékhatása
LSZ - Daganatellenes kezelés káros mellékhatása
LSZ - Antipszichotikus kezelés káros mellékhatása
 37

k, etőkifuités csökkent
th.ése

-ennrÁnozÁs
b crőkifejtés csökhent tűrése:Az egyén a fizikai megterhelést
n a sziikséges vagy kívánt mértékben viseli el (Magnan,
B.I).

EGHATÁRoZT J ELLEGZETESSÉGEK
Btelezó vonások
Éűkifeitésre adott kóros reakció:
ugzéÁ
-rbéz|égzés - alégzésszámigennagy
fokú emelkedése
-lQszomi _ a |égzésszámcsökkenése
áoerés
-Brenge - 3 percen belül nem tér
-plzusszám csökken vissza az erőkifeités előtti
- pr|zusszám erósen szintre
cmelkedik - ritmusa megváltozik
únyonós
-crókifeités alatt nem
toelkedik
. e diastolésnyomás
15Hgmm-relemelkedik

Iern kötelező vonások

SQadtság vagy cyanosis. Gyengeség.
Zrvartság. Fáradékonyság.
Forgó szédülés.
-Y

38 39
KAPcsoLTDT TÉNYEZÓK _ megterhelő, gyakran alkalmazott kezelés
Csókkent oxigénszállítás:
Minden olyan tényező, amely megzavaria az oxigénszállítást, - tartós ágynyugalom
amely rontja a fizikai erőnlétet va1y az egyénfizikai vagy lelki
képességeitmeghaladóan fokozza az energiaigényt, képes elő- He|yzetbő|adódó tényezők (személyes,
idézníaz erőkife|tés túrésénekcsökkenését. A következőkben <örnyezeti)
néhány ilyen tényezőt sorolunk fel.
Ioaktivitás:
- depressio
Kórélettani tényezők
- csökkent motiváció
Az oxigéntranszportot megzavaró tényezők: - úlő életmód
Szío Fokozott anyagcsereigények:
- idiopathiás hypertrophiás subaorticus stenosis - tárást elősegítő segédeszközök (járóka, mankó)
- veleszületett szívbetegség - angina pectoris - rendkívüli feszültség
- cardiomyopathiák - szívinfarctus - táidalom
- pangásos szívelégtelenség - billentyúhibák - környezeti akadályok (pl. lépcső)
- arrhythmiák -. megterhelő időiárás (kivált igen meleg, párás idó)
Légzőrendszer Jsokkent környezeti oxigén:
- idiilt obstructiv - bronchopulmonalis - alacsony légnyomás(pl. átmenet nélküli költözés nagy
tüdőbetegség dysplasia :engerszint fölötti magasságra)
- atelectasia
keringés E|etkori tényezők
- anaemia - hypovolaemia ]:.is korban csökkenhet azizomerő ésa hajlékonyság, csökken
- perifériás artériás r érzékszervekteliesítőképessége.Mindennek következtében
betegségek rz idős ember kevésbébízik szervezetében, ez pedig közvetve
Az energiaigényt fokozó tényezők: ;rgr' közvetlenül iárulhat hozzá az erőkifeitéssel
szemben
Heoeny oagy idült fertőzés :::.nálló túrőképességcsökkenéséhez.
- virális fertőzések - hepatitis
- mononucleosis Az EREDMÉNYESSÉG
KRlTÉRtUMAl
endokrin vagy anyagcsere-betegségek
idült betegségek -r.zegyéna következőkre válik képessé;
- vese - gyulladás 1. Felismeri, milyen tényezők csökkentik fizikai teliesítő.
- mái képességét'
- mozgásszervek
- idegrendszer ]. EIéri a személyérekiszabott mobilitási maximumot.
Az energiaforrások elégtelenségétokozó tényezők: 3' Hypoxiás ielei csökkennek (pulzus, vérnyomás, légzés-
szám).
- elhízás - hibás táplálkozás
J. Mérséklődnek a csökkent túróképességokozta tünetei.
- alultápláltság
Csökkent oxigéntranszport:
- hypovolaemia
BEAVATKozÁsor
Fokozott anyagcsereigény: 1. Mér|e föl az ápoló az egyénnekerőkifeitésreadott vála-
- rosszindulatú betegségek szát.
a) Mérje meg pulzusszámát, vérnyomását és légzésszá-
Keze!ésselkapcsolatos tényezők mát.
á) Figyel|e meg az érverésszaporaságát,ritmusát ésmi-
Fokozott anyagcsereigény: nőségét(ha kórosat észlel- pl. lO0/min fÓlötti a pul.
- műtét zusszám -' beszéliemeg orvossal, tanácsos.e a bete.
- diagnosztikai eliárások get fokozott erőkifeitésnek kitenni).
 41

l) Biztassa a beteget, hogy kényelmes lábbelit viselien

c), Mérje meg a vitális ieleket közvetlenül erőkifeités
száriolja a pulzust 15 másodpercen keresztül, |áráskor (a papucs nem támasztia meg a lábat kelló-
'ia"; egy képpen)'
a számot szoÍozza meg néggyel, ne számolion
3. TanÍtsameg a beteget,hogyan takarékoskodhaterejével.
egészpercen át.
ismét o) Tartson pihenőt erőkifeitéseközben, ha lehetséges.
d) p]trenien a beteg 3 percen keresztül, ekkor
ö) Ha csak lehet, ülve végezzetevékenységeit,ne állva.
mér|emeg az életjeleket.
a.betega tevé- c) Feladat teliesítéseközben minden három perc erőki-
e) SzaÉítsaÁeg a beteg erókife|tését,.ha
fejtésután tartson 5 perc szünetet, így szívműködése
kenységre a következő reakciók valamelyikét mutat.
minden alkalommal megnyugszik.
ia; d) Állion le a tevékenységgel, ha fáradtságot vagy a szív
. meltkasi fájdalom, nehéz|égzés, szédülés'
. pulzusszáma cs<lkken' eredetű hypoxia egyéb jelét tapasztalia (emelkedő
. iystolés nyomása nem emelkedik, pulzusszám, nehézlégzés, mellkasi fájdalom).
. systolésnyomása csökken, 4. Aiánlia a betegnek, beszélienmeg orvosával éspszichiá.
. diastolésnyomása l5 Hgmm-rel emelkedik' terével hosszú távú gyakorlatprogramot vagy vegye föl
. |éEzésszámacsökken. a kapcsolatot az Amerikai Szívtársasággal (American
intenzitását' gya. Heart Association)' ahol megfelelő szívprogramok hely-
D uerisetetie a beteg erókifeitésének színénekcímétkaphatja meg.
koriságát vagy tartamát' ha:
5. Ha a beteg krónikus tüdőelégtelenségben szenved:
. pű",'.'iám 3-4 percnél hosszabb.idő alatt tér
"vi,sza a, eredeti pulzusszám +6 alatti értékre' a) Vegye rá a beteget, hogy erőkifeités' lelki és testi
. az erőkifeités nyomán a \égzésszámerósen meg- megterhelésidején tudatos légzésszabályozásitechni.
kát vegyen igénybe (ilyen az ajakfékes kilégzésés a
emelkedik,
. a hypoxia egyébielei figyelhetők meg (pl. zavart. tudatos hasi légzés).
b) Az ajakfékeslégzésvégzésekora beteg orrán át szívia
ság, szédülés).
mennyiségét. be a levegót, maid félig zártaikai lassan közt fú|ia ki'
- Fokozaiosan emelie a fizikai aktivitás
2.
miközben hétig számol éspfú hangot ad (a progresz-
os rt^ a beteg tartósan volt ágyban fekvő, naponta két.
(range ot motlon' szív tüdőbetegségben szenvedő ember gyakran magá-
szer végzett passzív mozgatással
tóI is megtanulia a múveletet).
ROM) kezdie.
a beteg napirend|é- c) Tanítsa meg a hasi légzésre.
, i,,eízen be pihenőidőszakokat
b1 . Helyezze az ápoló mindkét kezét a beteg hasára,
nek megfelelő.en (a pihenóidőszakok váltakozzanak
közvetlenül a bordaív alá, tartsa ott őket, miköz-
az aktív idószakokkal).
úgy ben a beteg belégzik.
c; Alakitson ki olyan légkört, hosv a !91e.e9szintén . Belégzéskora beteg lazítsa el a vállát, szívia be a
erőkifeitésre; erósítse
érezze,hogy képesa fokozott
levegőt orrán át, éshasfalával igyekezzék az ápo|ó
a betegben a meggyőződést' hogy képes mozgáské-
kezét megemelni, a belégzésvégél |_2 másodper-
p..'egZ' |avítani.úégyeészreésszóban is ismerie el
cen keresztül tartsa vissza kilégzését'ezze\ nyitva
a javulást.
hogy maga tíizzeki.célialt a tevé. tartia az alveolusokat.
-, ljlaeyia a betegre,
d)
(ha túl . A kilégzést végezze lassan, száián át, eközben az
r..Íí.eg. nupi*.enaiei e' minőségét illetóen.
alkudion vele fölfelé: pl. ápoló enyhe nyomást fe|t ki a bordaívekre.
tészi a mércét, . Ezt a légzéstechnikátjónéhány alkalommal kell az
"la.sonly,a
féluton elmegy a hallig, játszom onnel egy kártya-
,,ha ápolóval együtt gyakorolni; amikor már iól megy'
iátszmát,,). maga a beteg tegye kezét a hasfalára, ésmost már
e) Fokozza á b.t.g túrőképességéÍ- azza|, hogy lassab-
nagyobb szünetekkel végez- az ápoló segítségenélkül végezze a gyakorlatot.
ban, rövidebb iáeig vagy . Ha már elsajátította,végezzemaga a gyakorlatot
teti veie a testmozgást.
mértékét: naponta óránként néhányszor.
fl Fokozatosan emel|e az erőkifeités d) Biztassa a beteget, hogy fokozatosan emelie napi erő-
háromszor 15 perccel nyúitsa megaz aktivitás tarta.
kifejtését' ezze| is elkerülheti a pulmonalis megrok-
mát.
kanást.
g) Bizzaa betegre a fennlét tartamának kiszabását.
 43
e) Biztassa a beteget adaptatívlégzésmódokvégzésére,
ezzel csokkentheti a légzésmunkáját. A szerző megjegyzőse:
fl Beszéljemeg a beteggel, milyen fizikai megterhelés- fokozott.koponyaűri nyomást ielent. Egylitt-
nek van kitéveotthonában ésmunkahelyén(pl' hány !'",i"$:*ó''i:
muRodesrteladat'mivel kétszakembernek kell velefoslllkoz-
lépcsőfokot kell megmásznia), hogyan oszthatja be nra' az ápolónak ésaz orvosnak.Ráadásul .."l. inuJu1'rnoaon
erejétpihenőidőszakok beiktatásával (pl. tegyen szé- lehet figyelemmelkísérni'Az együttműködési
feladat kerete-
ket a fürdőszobába a mosdó elé, hogy tisztálkodás ben a lehetséges szövődmény:fóí.o"ottt."p""v"tiJ *".a..
közben megpihenhessen).
o ) Magyarázza el, hogy karjára támaszkodva fokozhatia
a légzőtzmok munkáiának hatékonyságát (Beslin,
1992).
l) Tanítsa meg a beteget, hogyan fokozhatia alátámasz.
tatlan karjának kitartását a kilégzésalatt végzettalsó-
Az alkalmazlrodás
végtag.gyakorlatokkal(Beslin' l992). meg9yengülése
ó. Ha szükséges,irányítsaa betegeta közösségi ápolóhoz'
MEGHATÁRozÁs
Az intracranialis '1z a.lkalmazkodós megglengülése:
Az egyénképtelen az egészsé.
;: állapotában bekövetkezett valtozáinak mégfeletoenvattoz-
alkalmazkodóképesség :atni életmódján vagyl ésviselkedésén.

csökkenése
MEGHATÁRozÁs
A szetző negjegyzésel
csöhkenése
Az intracranialisalkalmazkodóképesség : olyan klini. A diagnózis klinjkai alkalmazása nehézségbe ütktizik' mivel
kai állapot' amelyben a koponyaúri térfogatmegnövekedését nem elégspeciÍikus.Hiszen szinte valameinyi
áp"l',i ái"g;-
ellensúlyozónormális folyadékdinamikai változások nem meg- zisban megbújikaz alkalmazkodásnehézsegá.
Érini[ui,,".*.
felelően következnek be, ennek következtében a koponyaúri hiwno s az il yen diagnózis ar.ir"'""a,". Á u-"g-
l."jJ^b-"'.':T.
segnezes togyatékossághoz
nyomás ismételtenaránytalanul növekszik meg külonféle ká. való alkalmazkodáskülönbtiző le-
ros ésártalmatlan ingerek hatásaként. n..; tehát' hogy az ápoló a kezeléshatékonysága
l9:1::
poDt'abollegalkalmasabbmódon tisztázza szem-
a betegilkalmazko-
drásireakcióját. A reakció lehet gyász,
M EGHATÁRozó J ELLEGZETESSÉGEK elégtelenmegküzdés' ''o.ohg'*,.rll"i.*
uugv
Kötelező vonások .
Ha a bete8megpróbálja felvenni a harcot a betegség
vagy a
funkciócsökkenés okozta változásokkal, a.
Többféle külső inger hatására a koponyaúrinyomás (ICP) > l0 gekbe ii*ózik' a kezelésiutasításokelégielen"tü.TT"il.^e-
*.gu"ro'iia."
Hgmm-rel, 5 percnél hosszabb időre ismételtenmegemelke- használhatóbbdiagnózis. "
dik.

Nem ktitelező vonások

Az ICP aránytalan mértékbenemelkedik meg egyetlen környe.
MEGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK
zeÍi vagy ápolási inger hatására.
Emelkedett P2 hullám az ICP.görbén. Köte|ező vonások
A térfogat: nyomás teszt kóros eredménytad (a térfogat: nyo.
más arány > 2; a nyomás : térfogatindex < 10). Á-b:::p szóban megfoga|mazza, hogy nem fogadia
e| az egész.
Az alap ICP > l0 Hgmm. ségiállapotában beállott változásokái es nem
iiván résztvenni
Szélesamplitúdóiú ICP.görbe. a bai megoldásában vagy a célok kitúzésében.
44 45
Krpirult vagy sápadt arc. Hányinger vagyléshányás.
Nem kötelező vonások
Erós izzadás. Zsibbadás.
A betegnem törekszik függetlenségre;hosszúideig tart az egész- >zájszárazság, Gyakori vizelés.
ségiállapotban bekövetkezett változás miatt érzettlesú|tottság' Tág pupilla' Hő- éshideghullám érzése.
hitetlenkedésvagy harag; a beteg nem toIődík a jövővel. Különböző fáidalmak Hasmenés'
kivált mellkasi, nyaki
éshátfáidalom)
Szorongás Érze|miielenségek:
MEGHATÁRozÁs {z egyéna kővetkező érzésekrőlszámol be:
- szorongatottsag - feszültség, bezártság
Szorongós: Az egyén vagy a csoport kellemetlen érzésekkel _ az önbizalom elvesztése _ képtelenlazítani
küszködik és vegetatívidegrendszeri tüneteket mutat ponto- _ kiszo1gáltatottság - közelgó katasztrófa sejtése
san körül nem írt fenyegetettségmiatt. - az önuralom elvesztése - idegesség
.\z egyénenmegfigyelhetó:
_ tngerlékenység, _ a kezdeményezőkedv
türelmetlenség megszűnése
A szelzö megjegyzése: _ hibákat talál rnagában _ vádaskodás
A szorongis bizonytalan, kellernetlen szorongatottság érzése,
melyet az egyén értékrendszerében vagy biztonságában való
ésmásokban - önmegvetés
_ dtihkitöIések _ összerezzenés
fenyegetettség vált ki. Lehet, hogy az egyén nevén tudja ne-
vezni szorongásának okát (pl. műtétre való várakozás, rák), - visszahúzódás
de a kényelmetlen érzésoka mélyebben gyökeredzik a fenye- - sírásravaló hajlam
getettség helyzetében. A helyzetben rejlik a fenyegetettség, de
nem maga a helyzet a fenyegetés.
Értelmi ielenségek:
Ezzel szemben a félelem egy bizonyos veszély vagy fenyege.
Csökkent koncentrálóképesség.
tés által kiváltott érzelem, a félelem forrása (pl. repűlés' nagy
mélység, kígyó) figyelmeztetí az egyént biztonsága veszélyez. \em vesz tudomást környezetéről.
tetettségére.A fenyegetés megszüntével a félelem érzéseis el- Feledékenység.
tűnik. Rágódás.
A félelem szorongás nélkül is fennállhat, van szorongás féle. }Iúltba fordulás' elfordulás a |elentői ésa jövőtől.
lemtől függetlenül is' A valóságban a két jelenség egyszerre is .{ gondolkodás elakadása (képtelenemlékezni).
fenn szokott állni a helyzetre adott reakcióként. A műtét előtt Túlzott éberség.
álló ember fél a fájdalomtól ésszorong az esetleg kiderülő ráktól.

KAPcsoLTDT TÉNYEZŐK
Kórélettani
tényezők
M EGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK Bármely tényező, amely a táplálkozásra, a|égzésre,a kénye-
KöteIező vonások lemérzetreésa biztonságérzetreirányuló alapvető emberi igé.
nyek kielégítését
veszélyezteti.
A tünetek három síkon jelentkezhetnek: testi, érzelmi és ér.
telmi síkon. A tünetek a szorongás mértékétőlfüggenek.
Testi tünetek: Helyzeti (szemé|yes,környezeti) tényezők
Szapora érverés. Reszkető hang/megváltozott
.\z tinképet veszélyeztetó valós vagy vélt események:
Álmatlanság. hangszín.
_ a sors vagy a megbecsültség _ sokra tartott tulajdon
A vérnyomásernelkedése. Remegés.
Nyugtalanság' megváltozása elvesztése
Fáradékonyság
Szívdobogásérzése. - kudarc (vagy siker) - etikai dilemma
ésgyöngeség.
Szédülés'áiulás. - a megbecsültséghiánya
Szapora légzés.
r
46
47
Az egyénnekfontos személyekvalós vagy vélt elvesztése: BEAVATKozÁsor
- haláleset - elköltözés
- váIás - tartós vagy ideiglenes 1' Mérie fel.az'ápoló a szorongás fokát: enybe,
mérsékelt,
- kulturális nyomás távollét súlyos,pánikszerú.
A testi épségvalós vagy vélt fenyegetettsége: J. Nyugtassa meg ésvigasztalja meg a beteget'
- haldoklás - invazív beavatkozások a) Legyen az érintett egyén köze1ében.
- támadás _ betegség D) Ne állítsa a beteget döntés elé.
A környezet valós vagy vélt megváltozása: c) Beszélien vele lassan és nyugodtan, rövid'
egyszerű
- kórházba kerülés - a biztonság fenyegetettsége mondatokban.
- költözés - környezeti szennyezés d) Nézzen szembe sa|át aggodalmával és ne
vegye át a
- nyugdí|aztatás beteg szorongását.
A szociális-gazdaságiállapot valós vagy vélt megváltozása: e) Mutasson empátiás megértést(pl. nyugodt
melléál-
- munkanélküliség - előléptetés lás, nyugtató érintés,engedie u"t.g.I sírni
és be-
- úi munkahely szélni). "
- más emberról teried át a szorongás az egyélre. Csökkentse a beteget éró ingereket (pl. helyezze
a szo.
rongó beteget nyugodtabb szobába); kor!átőzza
a szin.
Étetkoritényezők ténszorongó többi beteggelvagy családtaggal
való érint-
Kezest.
Csecsemő/gyermek
Ámikor a szorongás már annyira oldódóban
különválás van' hogy a
oktatni |ehet, legyen a segítségére a szorongás
ismeretlen környezet vagy emberek P:l.g..
Ieusmerésében, oktassa problémamegoldómagatartásra.
kortársi kapcsolatok megváltozása
a) Biztassa a beteget hasonló .'o.on!á,o.
Serdülő r'"rí'.i.i. ra-
idézésére.
az énképfenyegetettsége:
á,' Kutassa ki, milyen más magatartás lett volna
- szexuális fe|lődés célrave-
zető, ha a megküzdés mód|ai elégtelennek
- a kortársi kapcsolatok megváltozása r ^ l-
bizonyul.
Felnőtt .i. Siessen a haragos egyénsegítségére.
az énképfenyegetettsége:
at Ismerje fel a harag fennálltát (pl. csalódottság
- terhesség érzése,
szololgás' kiszolgáltatottság érzése,ingerlékenység,
- szülővé válás szóbeli kirohanások).
- munkaköri változások
Nézzen szembe a beteg magatartására adott
- korosodás saiát
reakcióiával; legyen tisztában saiát érzéseivel,
Idős ember .i.á'.
ben a haragvó egyénnelbánik.
az énképfenyegetettsége:
_ az érzékszervimúködések csökkenése Segítsena betegnek abban' hogy meglássa a kapcso-
csalódottságának érzéseésmaga1artása kd';.
- csökkenó mozgásképesség .latot
Világosan szabia ki a határokat;
- anyagi nehézségek |o,,to.",, .*ái.
meg az egyénnek,mit vár el tóle (pl.
- nyugdí|bavonulás okozta változások ,,Nem enEedhe.
önnek, hogy visítson, hogy tárgyakúl do-
1e.1-1es
bálóddzék'' stb.).
KR|TÉR|UMAI
Az EREDMÉruyessÉc Ha elfogadhatatlan magatartással szembesül,
aiánl-
Az egyén a következókre váIik képessé: ;on'Íel megoldást (pl. nyugodtabb szoba, iesti
.más
1. Megfogalmazza saiát szorongását és megküzdésének erőkifeités, négyszemközti beszélgetés).
módiait. Dolg-ozzon ki stratégiát a magatartás módosítására;
2. Testi éslelki közérzeténekjavulásáról számol be. beszéliemeg terveit a többi eilátóval .'.gyo''t.iű,;g
3. A szorongás kezelésébenhatékonymegküzdésimódsze- kedvéért'
reket vet be, amelynek eredményeképpen(itt meg kell g Lépjen kapcsolatra az egyénnel,amikor
éppennincs
nevezni a kívánatos eredménvt). követelődzó vagy kiborult lelkiállapotban. '

\
 49

6. Ha mód van rá, gondoskodjék olyan tevékenységról'

amely csokkenti a Étti feszültséget(pl. testi erókifejtés' mérséklet kockázata kitétel. Az ápolási tevékenysége három
Jiagnózis esetébenelsősorban a kóros testhőmérséklet megelő-
iáték).
zéséreirányul, mégpedig a veszélyeztetettség fe|ismerése és
7. Segítsena haragosgyermeken.
az az ápoló által leküzdhető kockázati tényezők kiküsz<ibölése ré.
a;"Biztassa a gyermeket, hogy ossza meg haragját rén (pl. vastagabb vagy vékonyabb takaró alkalmazása, a he-
érezté|, amikor megkaptad az in-
ápolóval 1pI-,,Mit Iviség hőmérsékletének szabályozása). Ha a testhómérsék]et
nem akart veled
iár..io.z'' ,,rurii érezté|,amikor Mary kóros irányban történő kibillenése olyan kórélettani tényezó
játszani?''). rovására írható, amely ápolói és orvosi beavatkozásokat egy-
ö) Mondia meg a gyereknek' hogy dühe elfogad. aránt igényel, együttműködési feladatról van szó (pl. a lehetsé.
ható (pl. ,,ú"g.. is néha feldühödöm, ha nem ges szövődmény: atelectasia okozta |áz vagy súlyos hypother.
kaphatok meg valamit, amit pedig nagyon szeret- mia a hypothalamus sérülése következtében). A fő figyelem
nék.''). ekkor a hőmérséklet ingadozásainak gondos szemmel tartá-
c), Engedje meg a gyermeknek, sőt biztassa arra, hogy íra és ielentésére irányul, valamint az eredmények alapján
kimutassa indulatát (pl. hangos elrendelt együttműködési teendók végrehajtására (p1. mele-
etro'gaáhato
gítő- vagy hútőtakaró alkalmazása). (Lásd még a hypothermia
beszed' játék megütése'körülfutni aházat).
-ódo''
i s a hypetthennio diagnosztikai meggondolásait. )
8' Ha azegyéntartósan szorong vagy megküzdóképessége
nem cé|íávezető, utali a az ápoló folyamato s pszichiátriai
kezelésre.

Kóros testhőmérséklet
kockázata
Kóros testhőmérséklet vEGHATÁRozÁs
kockázata '..:.os testhőmérséhlet
.
hocházata..Az érintett egyén nem képes test-
'rérsékle tét a normális tartományban (36, 0_37, 5.C) tartani.

Hypothermia (ocKÁzATtTÉNYEZÓK
(ótelező tényezők

Hyperthermia .. <ockázatitényezók (lásd kapcsolódó tényezók)valamelyiké-

:.s fennállása.

A hősza bá|y ozás elégtelensége XAPcsoLToTrÉruyezlr

Kórélettanitényezők
''l:gzavart hószabályozást előidéző állapotok:
- :oma' fokozott koponyaűri nyomás
A szetző megjeg1tzésez - :gydaganat, a hypothalamus daganata' fejsérülés
foglal|a
n t*o, t.'tt'o.7'sJúet kockázatadiagrrózismagában - :erebrovasculariszavar (CVA, cerebrovascularaccident)
; r'vpáir'"'.ia,, a hyperthermiát és a bőszabályozáselégtelen-
. :ertőzés,gyulladás
".e*ti. H" az egyén.csakaz egyik jelenségkockázatának van
nem)' '.ökkent vérellátás:
kiiéve(pl. csak hypothermiafenyeget,de hyperthermra'
.r'"iv.'.lu - enaemia
a diagnózist a szűkebúkörú veszélymeg|elölésével
viszont kétvagy mind. - reurovascularis' perifériás vascularis megbetegedés
i.iv"p"ií"'.i" tóckázata) kifeiezni. Ha _ értágulat,shock
i'?,.á. i"r."'eg veszélyeáll fenn, megfelelóbba kóros testhő- '.':rejtékezésre
való képtelenség(az ok meg|elölésével).
50 51

KezelésseIkapcsolatos tényezők
HPcsoLTDó TÉNYEZŐK
}|e|yzeti(szemé|yes,környezeti) tényezők
Hűtést elóidéző körülmények:
- parenteralis folyadék- és vérbevitel l. i.ivetkező körülmények :
- dialysis - -elegnek, hidegnek, esőnek, hónak, szélnekvaló expozíció
- hútőtakaró . .z idő|árásnak meg nem felelő ölt<jzék
- mútő -' ::m képes megfizetni a hailékot vagy a meleget
- ;- i<kentvérátáramlás:
Helyzeti (szemé|yes,környezeti) tényezők - ::slsóségestesttömeg
- J<oholfogyasztás
Hidegnek, esőnek, hónak, szélnek,illetve hőnek, napnak való
-::h1'dratio
expozíció.
- -.:ktir'itás
Az idójárásnak meg nem felelő öltözet.
Az egyénnem tud fizetni hajlékért,melegértvagy légkondicio.
náIásért.
ElEtkori tényezők
Extrém soványság vagy kövérség. r.: ::r'én korának tulaidoníthatóan
elégtelenhőszabálvozás.
Alkohol fogyasztása.
Y izhíány, alu1tápláItság. EREDMÉNYESSÉG KRITÉRIUMA|
^z
r.j ..jén a következókre
Életkoritényezők válik képessé:
Ismeri a hypothermia kockázati tényezőit.
Az egyénsajátoséletkoránaktulajdoníthatóanelégtelenhósza- Felsorolia, milyen módon |ehet a me|egetmegtartani és
bályozás (pl. újszülött' idős ember). megakadályozni a hőveszteséget.
\ormális határok közt tartia meg testhőmérsékletét.
Hypothermia rAVATKozÁsor (hypothermiakockázata
MEGHATÁRozÁs esgtén)

Hypothermia:Az egyéltesthőmérséklete tartósan alacsonyabb' .. Tanítsameg a beteget, hogyan kerülheti el a tartós kör-
.c vagy ennek veszélye áll fenn :rr.ezetihidegexpozíciót.
mint rectalisan mért 35'5
külsó tényezők miatti fokozott esendőségkövetkeztében. Magyatázza el, miért fontos kalap, kesztyű, meleg
zokni éscipó viselésea hóveszteségmegelőzésére.
MEGHATÁRoZT J ELLEGZETESSÉGEK* Beszélie rá, hogy nagyon nagy hidegben ne menien
Kiitelezővonások (80-100%) Gondoskodiék elektromos takaróról, meleg takarók-
A rectalisan mért testhőmérsékletalacsonyabb mint 35'5 "c. ról vagy ágymelegítőről.
Húvös bór. : Tanítsa meg a beteget, hogy jól simuló alsónemút
Sápadtság (mérsékelt). hordion a hőveszteségmegakadáIyozására.
Didergés (enyhe)' . Beszéljemeg a szociális szolgálattal, milyen anyagi tá-
=ogatásra, meleg ruházatra, takarókra van a betegnek
Nem kötelező vonások |50_79%) .rúksége.
.\Íagvarázzael a családtagoknak, hogy az úiszülört, a
Zavart értelem, kábaság, nyugtalanság.
:secsemó ésaz idős ember hailamosabb a hóveszteségre
Gyér érveréséslégzésszám.
.asd még: a hőszabólyoztis elégtelensége).
Cachexia, alu1tápláltság.
T:nítsa meg a hypothermia korai ieleire: húvös bőr, sá-
::Jtság, elfehéredés, vörösség.
* Átvéve:Carroll' S.M. (1989):Nursing diagnosis:Hypothermia.
\|ary.arázza el, hogy naponta 8-l0 kisebb pohárnyi vi-
of nursingdiagnoses:
R.M. (Ed'): Classification
In: Carroll-Johnson, ::: ic\'ék.
Proceedingsof the eigth conference.Philadelphia: J. B. Lippincott
r 52

Világosítsa fel' hogy nagyon hideg időben me|lőzze az

alkoholfogyasztást'
E|etkori tényezők
Mondia el, hogy reggelente a leglassúbbaz anyagcsere' r-: :ietkori saiátságok
következtében elégtelenhőszabályozás.
ezértilyenkor több ruhadarabra lehet szükség.
EREDMÉNYESSÉG KR|TÉRIUMAI
llyperthermia ^z
l-: eg1.éna következőkre
válik képessé:
/. Ismeri a hyperthermia kockázati tényezőit.
MEGHATÁRozÁs -.. E1mond|a, milyen módon lehet a hypertheimiat elkerül.
H1perthermia: Az egyénnek tartósan magasabb a hómérséklete
-i. Normális testhőmérsékletet
tart fenn.
a szájban mért 37'8.C-nál vagy a rectalisan mért 38,8 "C.nál
külső tényezók következtében vagy ennek veszélye áll fenn.
BEAVATKOZÁSOK (hyperthermia kockázata
csetén)
MEGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK
1. oktassa a betegnek a megfelelő folyadékbevitel
Köte|ező vonások ságát (naponta legalább 2000 ml, ha nem
fontos.
áll fenn szív-
A hőmérsékletmagasabb mint 37,8"C (szá|ban mérve) vagy vagy vesebetegség)a kiszáradás megelőzésében.
38'8.c (végbélben). :. Tartsa szemmel a bevitelt ésa leadást.
3. Lásd még:folyadékhióny.
Nem kötelező vonások Nézzen utána' nem túl meleg-e a ruházat
vagy az ágy-
nemú meleg időben vagy a tervezett erőkifeiiéshez
Kipirult bőr. ké-
pest.
Meleg tapintatú bőr.
-l t1j11a.meg a beteget, hogy melegben és fokozott testi
Szapora légzés. erókifeitésideiéntöbb folyadékbútelé."
Tachycardia. - Magyarázza u.n .,.lt,eg.
6. el, hogy gyermekek és az idősek hailamo.
Didergés, libabőr. sabbak hyperthermiára.
Yízhiány, 7. Magyar'ázza igen nagy melegben kerülni kell az
Helyi vagy általános fá|dalmasság(pl. főfáiás). "l: logv
alKono|, a kofteln ésa bőséges,nehézétkezésekélveze-
Rossz kozérzet,fáradékonyság,gyöngeség. tét.
Étvágytalanság. 8' Magyarázza el a következő rlházaticikkek
használatá.
nak szükségességét:
KAPcsoLTDTTÉNYEzlK a) szellós ruházat,
Kezelésheztársuló tényezők ó) széleskarimá|ú kalap vagy napernyő.
^
n. a betegnek, iogv n" tévékénykediék kinn ll
Bizonyos (megnevezendő)gyógyszerek mellékhatása'amelyek }1u::o'l1
és 14 óra között.
csökkentik a vereitékelválasztást. /0. Tanítsa meg a beteget a hyperthermia
ésa hőguta korai
feleire:
Helyzeti (személyes,környezeti) tényezők - kipirult bőr _ főfájás
- táradékonyság - étvágytalanság
Környezeti tényezók:
- nap- vagy hőexpozíció
_ az időiárának meg nem felelő öltözék A hőszabá|y ozás elégtelensége
- légkondicionálás nem hozzáférhető
Csökkent vérátáramlás: MEGHATÁRozÁs
- szélsóséges testtömeg
,7 hősza-bóIyoztiselégtelensége:
Az egyén képtelen fenntartani a
- dehydratio
lormális testhómérsékletétviszorrtagságos
- csökkent folyadékfogyasztás fokozott erőkifeités közepette vagy uatto,ekony
iülső körülmények között u.gy .n',.k veszetyJil
renn.
r 54
Aszetző megjeg1zé*:
Ennek a diagnózisnak a kimondása akkor iogosult, ha az ápoló
külsó tényezók (p1. ruházat) vagy a környezet befolyásolása
révén tudia megsegíieni az egyént a normális testiőmérséklet
fenntartásában. Veszélyenettek ilyen szempontból az idősek
és az úiszülöttek. Ha a testhőmérséklet ingadozásainak oka
betegsóg, fertőzés vagy sériilés, Iásd mcgromlau kiizérzet.
M EGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK
KöteIező vonások
A külső körülmények változása következtében létreiövő testhő-
mérsékletiingadozások az anyagcsere kompenzatorikus sza-
bályozásának korlátozott volta következtében.
KAPcsoLToTrÉruyezŐr
He|yzeti (szemé|yes,környezeti) tényezők
Környezeti tényezők:
_ erősen ingadozó környezeti hőmérséklet
- hideg vagy nedves tárgyak (ruházat, kiságy, felszerelés)
- rossz lakáskörülmények
- nedves testfelszín
_ az ldőjárásnak meg nem felelő (túl kevésvagy túl sok) öltözék
Életkoritényezők
Az életkor (pl' újszütött' idős ember) következtében korláto-
zoÍt az anyagcsere kompenzációs szabályozása.
KR|TÉR|UMAI
Az EREDMÉruyessÉc
.C
A csecsemó képestesthőmérsékletét36,4 és37 közt tartani.
A szülő képeselmondani, milyen eszközökkel lehet otthon eI-
kerülni a hőveszteséget.
BEAVATKozÁsor
1. Az ápo\ó csökkentse vagy küszöbölje ki a csecsemő hő.
veszteségéneklehetőségeit.
a) Párolgás
. Fürdetéskor gondoskodiékmeleg környezetról.
. Részletekbenmossa le ésszárítsameg a csecsemőt
a párolgás csökkentése érdekében.
. Kor!átozza a nedves ruházattal vagy takaróval való
érintkezésidőtartamát.
ili
L
á) Áramlás
55
. Kerülje a huzatot (légkondicioná|ó, |egyező, ab-
lak, inkubátor nyitva hagyott ablaka).
c) Vezetés
. Az ellátás összes eszközét melegítsemeg (phonen-
doscop, mérleg,a gondviselő keze' ruházat, ágyne.
mú).
d) Sugárzás
. Ne legyen a szobában hőt elnyelő (fém) felület.
. A kiságy vagy bölcsó ne álljon közvetlenül a fal
vagy az ablak mellett.
]. Rendszeresenellenőrizze a csecsemő testhőmérsékletét.
a) Ha a testhőmérsékleta normális alá csökkent:
. Takaria be kettős takaróval.
. Adion rá sapkát.
. Nézze meg, nincs-e a környezetben hőelnyelő felü-
let.
. Ha a hypothermia egy óránál hosszabb ideig fenn-
áll, értesítseaz orvost'
. E||enőrizze, nem okozott-e a hideghatás szövőd-
ményt, ilyen a hypoxia, a respiratoricus acidosis, a
hypoglykaemia, a folyadék- éselektrolit-egyensúly
zavaÍa' a súlyvesztés.
b) Ha a testhőmérsékletmeghaladia a normális felsó ha-
ÍáÍáÍ.i
. Takar|a ki a csecsemőt.
. Vegye le a sapkát, ha volt raita.
. Nézzen köriil, hogy a környezet nem túl meleg-e.
. Ha a hyperthermia egy óránál hosszabb ideig fenn.
áll, értesítseaz orvost.
3. Magyatázza el a gondviselőnek, miért esendőbb a cse-
csemő a környezeti hőmérséklet bármely irányú ingado-
zásaival szemben'
a) Mutassa meg, hogyan lehet fürdés közben elkerülni
a hőveszteséget.
ó) Mondja el, hogy otthon nincs szükség a testhőmér-
sékletrendszeres mérésére.
c) Tanítsa meg a gondviselőt, hogy mérje meg a cse-
csemő hőmérsékletét,ha melegnek érzi, ha beteg
vagy nyúgös.
4. Magyatázza el az idős embernek, miért esendőbb a me.
leg éshideg időiárással szemben.
5. Amegelőzést célzó beavatkozásokatlásd: hypothermiaés
hyperthermia.
56 57

Kóros székletüirítés* - :::: láromnál ritkább székürítés

- l.j .'ag\.r'izesszékletek
. : ..<.-riL,napiháromnál több) széklet
Székrekedés \em köte|ező vonások
- . . . : :i t s é gé r zé s . Sürgető székelésiinger.
UastagbéIpangás :. : :^:áji teltségérzés. Hasi görcsök'
: -. - Fokozott vagy csökkent
i . :l'talanság . bélhangok.
Uélt székrekedés
íáPcsoLTDTTÉNYEZÓK
-. : z széhrekedés
ésa hasmenéskapcsolódó tényezőit.
Hasmenés

Székletincontinentia Székrekedés
YEGHATÁRozÁs
: ;.:hedés:Az egyéna vastagbéltartalompangását tapasztalja
A szetző negjegytzésel :::. eZ ritka, kemény és száraz székletürítésébennyilvánul
A kóros székürítéstág kategória' talán túl tág fogalom ahhoz' :::: vagy mindezek kockázata áll fenn.
hogy az ápolásban így használiuk. Ezért aiánlatos miné.l pon-
too'ub apblá.i diagnózis használatára törekedni. A székreke. u EGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK
désre háiom diagnózis ál1 az olvasó rendelkezésére: az egyik
általános, a másik kettő leszríkítettebb értelmű: vastagbélpan-
(óteIezővonások
gás és vélt székrekedés. . :::én1''formált székletürítése,

-]:::háromnál ritkább székletürítés.

Kóros székletürítés \em kötelező vonások

-. ikent bélhangok.
MEGHATÁRozÁs :; léltáii teltségérzés.
Az egyénhasmenésben,székletincontinen.
Kóros székletürítés: :::é1tájinyomásérzés.
tiában vagy székrekedésbenszenved vagy ezen állapotok koc- !....tetettésfáidalmasszékelés.
-.::ntható besúrűsödött
kázata ál1 fenn. széklet.
.' -<:ürü]és ttlkéletlenségének
érzése.
EK
MEGHATÁRoZTJ ELLEGZETESSÉG
Kötelező vonások GPcsoLTDó rÉruyrzlr
(orélettanitényezők
A beteg elmondásában szerepel vagy megfigyelhetó:
- kemény, formált széklet -]..:nvosbeidegzés,a medencefenékizomzatának gyengesége,
- hashaitó vagy beöntés rendszeres használata - nobilitás:
- :erincvelőelváltozás - cerebrovascularis
* Ez a diagnóztsnem szerepela NANDA-listában, azonbanitt fel- - :erincvelősériilés katasztrófa (CVA)
ésa hasznosságérdekében.
vettűk az érthetőség - .pina bifida - idegrendszeri
f
58 59

- dementia megbetegedések (sclerosis {z EREDMÉNYESSÉG

KR|TÉRIUMAI
muItip1ex,Parkinson-kór)
-. ::-.3:l a következőkre válik képessé:
Csökkent alapanyagcsere:
- elhízás - hypothyreosis .\ székelés fáidalmasságának csökkenéséről számol
- phaeochromocytoma - hyperparathyreosis t e.
- uraemia . ielsorolja az ismert oki tényezőket.
- diabetesesneuroPathia -
- a hypophysis csökkent a kezelésmódok elvétéskivite|ét.
múködése -.nondia
A székelésiingerre adott reakció gyengülése: =ÁVATKozÁsor
- affektív betegségek
- fájdalom iutassa fel az ápoló az oki tényezőket:
- aranyeres csomók : Ha hibás étrend vagy folyadékbevitel, túl kevés
- hátsérülés testmozgás, gyógyszermellékhatás' környezeti vál-
A peristaltica hypoxiás csökkenése (szív- és tüdőbetegsé- tozások, megterhelés derül ki: |ásd aastagbélpan-
g,ts.
cek).
: Ha rendszeres hashaitóhasználat vagy beöntés vagy
KezetéssselkapcsoIatos tényezők téveshelyzetmegítélés áll a háttérben Lásd oéltszék-
,ekedés,
Gyógyszer (megnevezendő)mellékhatása: . Ha az ok ismeretlen' vegye vastagbélpangásnak,
- i"ui.otot (kalcium, - anticholinergiás szerek és tegyen további erőfeszítéseketaz ok kideríté-
alumínium)
- - fl$i?J$:'i'.'-:Í:'", sére'
: Ha fájdalmas a székelés'folytassaa fájdalmas széklet.
_ bárium morfin)
úrítéstéte|nél.
- aspirin _ húgyhaitók
.. ]s.ikkentse a végbélfá|dalmata következők megtanítá-
- phenothiazinok - Parkinson-ellenesszerek - , - - l.

- kalciumsók : .\ beteg óvatosan alkalmazzon síkosítóanyagot a vég-

vagy műtéti manipuláció
Csökkent peristaltica érzéstelenítés bélnyílásraa székeléstkísérő fáidalom csökkentésé-
következtében. r e.
Hashaitók rendszeres használata. : Helyezzen hideg borogatást a végbélnyílás tájékáraa
Besugárzás okozta mucositis' r.iszketésenyhítésére.
'. \egven ülőfürdót vagy he|yezzen 15 percre meleg vi-
He|yzeti (szemé|yes,környezeti) tényezők zes (43-45.C) borogatást' ha ez enyhít panaszain.
Csökkent peristaltica: .' \tg1'en be székletlágyítótvagy paraffint a többi eliá.
- immobilitás - megterhelés ras kiegészítéseként.
- terhesség - testmozgáshiánya .. Kérjen tanácsot orvosától' használIon-ehelyi érzéste-
- rendetlen székelésiszokások lenítőt ésfertőtlenítőt.
'
Kulturális vagy egészségre vonatkozó hiedelmek. ].ja a bőrt a befertózódéstől:
Elvonultság hiánya. : Ítéljemeg a környező bórfelület állapotát.
Hibás étrend(rostban vagy tiaminban szegény). : Tisztítsa meg alaposan a bőrt nem irritáló anyaggal
Félelem a végbélvagy a szívtáiékfájdalmasságától. pl' óvatos lemosás, puha törlőpapír használata szék.
Hibás megítélés. ürítésután).
Elégtelenfolyadékbevitel. . Jar.asolionszékelésutáni ülófürdőt.
A székletürítéstévesmegítélése. : Óvatosan használion síkosító vagy puhÍtó anyagot.
. i:zdjen egészségoktatást indokolt esetben:
: oktassa a betegnek' milyen módszerekkel lehet az
aranyeres csomók keletkezéséte|őidéző végbélnyo-
nást meeelőzni.
 61
60
Gökkent alapanyagcsere:
o ) Kerülie a hosszadalmas ülést és székeléskorne eről- - eihízás - hyperparathyreosis
ködiék. - affektív betegség - a hypophysis csökkent
c) Gondoskodiék lágy székletről(pl. megfelelő étrend, - hypothyreosis működése
fokozottfolyadékbevitel). .{peristalticahypoxiaokoztacsökkenése(szív.éstüdóbetegsé.
cek).
Uastagbélpangás Xezelésse| kapcso|atos tényezők

MEGHATÁRozÁs Gvógyszerek(megnevezni)mellékhatása:
- savmegkötő szerek - anticholinergiás szerek
A széklet késéssel távozik a vastagbélból'
Vastagbélpangó.s.. - tas - fáidalomcsillapítók
és eiért.száraz' kemény lesz, vagy mindezek kockázata áll - bárium - kábítószerek (kodein,
fenn. - alumínium morfin)
- aspirin - húgyhaitók
EK*
M EGHATÁRoZT J ELLEGZETESSÉG - kalcium - anti-Parkinson szerek
- phenothiazinok
Köte|ező vonások (80-100%) ü.okkent peristaltica érzéstelenítés
ésmútétimanipuláció
következtében.
Ritka székletürítés. Hashaitók rendszeres használata.
Kemény, száraz székIet'
Erőlködés székelésközben. }blyzeti (szemé|yes,környezeti) tényezók
Fájdalmas székelés.
Haspuffadás' ü.okkent peristaltica :
- immobilitás - megterhelés
- terhesség - túl kevéstestmozgás
Nem köte|ező vonások (5o-79o/o| Rendetlen székürítésiszokások.
Evonultság hiánya.
nyomásérzés.
Végbéltáii Hibás étrend (rost- és tiaminszegény).
Főfájás' csökkent étvágy.
Dehydratio.
Hasfáiás.
iélelem a fá|dalomtól.
9égtelen folyadékbevitel.
KAPcsoLTDT TÉNYEZÓK
Kórélettani tényezők EREDMÉNYESSÉG
KRITÉRIUMA!
^zegyéna következőkre válik képessé:
.\z
Csökkent beidegzés,a medencefenék ízomzatának gyengesé- ,|. Ismerteti a terápiás beavatkozás rendiét.
ge, immobilitás:
2. A székletürítésiavulásáról számol be.
- gerincve1őelváltozások - idegrendszeri betegségek
(sclerosis multiPlex' 3. E|magyarázza a beavatkozások indokait'
- gerincvelősérülés
Parkinson.kór)
- cerebrovascularis
katasztrófa (CVA) - denentia
BEAVATKozÁsor
- soina bifida 1. Az ápoIó tanítsa meg a beteget a kiegyensúlyozoÍt ét.
rend ielentőségére.
* Módosított átvétel; forrásmú: Mclane, A.M. & McShane' a) Együtt tekintsék át a salakanyagban gazdag ételek
R.E. (1986): Empiricai validation of defining characteristics
of listáiát:
.oÁtiputioí. A siudy of bowel elimination practices of healthy - friss, hámozatlan gyümöIcs
diagno.
adults. In; Hurley, ú.p. (Ba.)' Classification of nursing - korpa
,",' r'o"."ai'gs ói. ttre sixth conference, pp. 448-455. St. Louis: - diófélék' magvak
C.V. Mosby.

- teljes kiőrtésűlisztból készültkenyérésegyébétel
- fótt gyümölcs észöldség
- rostos gyümölcslevek
ó) A napi éiiend tartalmazzon mintegy 800 g gyümöl.
csöt és zöldséget (kb. négy gyümölcs és egy nagy
érdekében.
adag saláta)a normális napi székletürítés
c) Fokozatosan emelje a korpa napi bevitelétaz egyén
tűrőképességealapián (korpát tartalmazó lisztne-
műek beépítésévei). Magyarázza e|, hogy a korpafo-
gyasztást folyadékbevitellelkell kiegészíteni.
2. Biziassa a beteget legalább 2 liter folyadék napi elfo.
gyasztására' ha nem áll fenn elleniavallat; a mennyiség
mintegy 8-l0 pohárnyinak felel meg.
3. Ajánlja egy pohár meleg víznek a megivását'a tervezett
..gg.li .lőtil0 perccel' ez elősegíthetia'székletürítést.
l. Éíléel' hogy a napnak mindig ugyanabban a szakában
történjék a székletürítés.Ha lehetséges,használion ké.
nyelmes ülókét.
5. Tánítsa meg a beteget fétigguggoló testhelyzet felvételé-
re, így tuJi" tesinkaub igénybe venni hasfalizmainak
erejétésa nehézkedésierőt.
ó. Tanítsa meg a beteget, hogyan simogathatjaalhasát, mi-
közben aVC-n ül.
7. Tanítsameg a beteget,hogy ha a székelési inger ielentke.
zik, ne foitsa el.
8. Ha a széklet besúrúsödött, instillálion meleg paraffin.
olajat éstaItassavissza 20-30 percig. Síkosító anyaggal
beÉentgumikesztyiíveldarabolia fel a keményszékletet,
távolítsá el a darabokat. Figyelie, nem jelentkezik.e va-
gusizgalom (szédülés,bradycardia).
9. Magyarázza el a beöntés ésa hashajtók veszélyeit.
Uélt székrekedés
MEGHATÁRozÁs
Az egyénmaga dönt a hashaitó, a beöntés vagy
Véltszékrekeilés:
a napi székürítésérdekében.
a kúp használatáról
MEGHATÁRoZT J ELLEGZETESSÉGEK
(Mclane, 1986)
Köte|ező vonások
él
Az egyén napi székletürítéstvár el, ennek következtében
vagy kúpok használatával.
vis-szaa haiha|tók, a beöntések
az
Az egyén elvária, hogy a széklet mindennap ugyanabban
idóben ürüliön.
63
(APcsoLToTrÉruYezÓr
Xoré|ettanitényezők
]:;es helyzetmegítélés.
I'::1'szeres állapotok.
.. .<.1zponti
idegrendszeri miíködés hanyatlása.
-.:;ressio.
||e|yzeti(szemé|yes,környezeti) tényezők
i::tatlan információ.
..{jturáIis hiedelmek.
]:'..escsaládi elképzelések.
Az EREDMÉNYESSÉG
KRFÉRIUMAI
r-: egyéna következókre válik képessé:
1. Szóban is kifejezi, hogy elfogadjaa 2-3 naponkéntiszék.
ürítést.
2. Nem használ rendszeresenhashajtót.
3. Felsorolja a székrekedésokait.
J. Elmondja a hasha|tók szedésének veszélyeit.
5. Beszámol arról, hogy szándékában áIl az ajánlásoknak
megfelelően növelni étrendiénekrosttartalmát, folya-
dékbevitelétéstestmozgásánakmennyiségét.
BEAVATKozÁsor
I. Magyarázza eL az ápo|ó, hogy 2-3 naponként kell szék-
Ietnek lennie, nem feltétlenül naponta.
2. Magyarázza el a rendszeres hashaitószedés, beöntés
vagy végbélkúphasználat veszélyeit.
3. Tanítsa meg a kiegyensúlyozottétrend|elentőségére.
a) Tekintsék át a salakanyagban gazdag ételeklistáiát:
- friss, hámozatlan gyümolcs
- korpa
- diófélék' magvak
- telIeskiórlésúlisztből készültkenyérésegyébétel
- fótt gyümölcs észöldség
b) A napi étrend tartalmazzon mintegy 800 g gyümöl-
csöt és zöldséget (kb. négy gyümölcs és egy nagy
adag saláta) a normális napi székletürítés
érdekében.
c) Fokozatosan emelie a korpa napi bevitelét az egyén
túrőképességealapián (korpát tartalmazó lisztne-
műek beépítésével). Magyarázza eI, hogy a korpafo-
gyasztást folyadékbevitellelkell kiegészíteni.
d) Javasol|on kereskedelemben kapható rostkészít-
ményt, ha az étrendbenkevésa rost.
 65
4. Biztassa a beteget legalább napi 6-10 pohár víz elfo- - liverticulitis - coeliakia (sprue)
gyasztására (ha nem ellenjavallt). - :olitis ulcerosa - irritabilis colon
5' Aiánlia egy pohár meleg víznek a tervezett reggeli előtt - iaktázhiány
30 perccel való megivását, ez elősegítheti a székletürí. =o'elkedett alapanyagcsere
következtében felgyorsult peristal-
tést. '-rca(hyperthyreosis).
6. Érie el, hogy a napnak mindig ugyanabban a szakában )rmping-syndroma.
történ|éka székletürítés. inózéses folyamat:
7. Hangsúlyozza a rendszeres testmozgás fontosságát. - richinosis - shigellosis
a) Tanácsolion rendszeres sétát. - 'moebás dysenteria - typhus abdominalis
ó) Ha tilos a betegnek sétálni: - :holera - hepatitis infectiosa
. Tanítsa meg a beteget' hogy ágyban fekve vagy szé- - :ralaria
ken ülve naponta négyszer egy-egy alkalommal fel- *bás májmúködés következtében steatorrhoea.
váltva mindkét térdét10-20-szor hízza fe| mellka. l :itrogéntartalmú salakanyagok magas vérszintie (veseelégte-
sához. ienség)következtében a gyomor-bél nyálkaháríya gyulhd?sa
. Tanítsa meg a beteget ágyban fekve vagy székenülve es fekélyesedése.
törzsét egyik oldalról a másik felé elfordítani, na-
ponta 6-10-szor, egy-egy alkalommal 20-30 izben. Iczeléssel kapcso|atos tényezők
8. Győzze meg a beteget, hogy lehet normális a bélmúkö-
déshashaitók, beöntések ésvégbéIkúpok nélküI is. 3c1mútétekheztársuló malabsorptio vagy gyulladás.
}ógyszer (megnevezni) mellékhatása:
Hasmenés - pizsmirigyhormon-
Leszítmények - anribiotikumok
MEGHATÁRozÁs - savmegkötő szerek - cytostaticumok
- :asha|tók
Hasmenés:A híg vagy formálatlan széklet gyakran ürül, vagy - ..zékletlazítók
ennek veszélyeáll fenn.

MEGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK }|e|yzeti(szemé|yes,környezeti) tényezők

Kötelező vonások irEr|om vagy szorongás.
..itáló
Laza, vizes széklet ételek(gyümölcsök, korpás lisztek).
--.azás.
ésloagt
Fokozott gyakoriság. Xce\'áltozott ivóvízfl óra.
.Jisan baktériumok, vírusok vagy paraziták,
amelyekkel szem.
Nem köte|ező vonások 36a nin65 a szervezetnek immunitása'
3-.kozott koffeinfogyasztás.
Sürgető székelésiinger.
Bélgörcs, hasfájás.
Élénkbélhangok. Eetkori tényezők
Nagy térfogatúvagy vízdúsabbszéklet.
}csemő: anyate|.
KAPcsoLTDT TÉNYEZŐK
Kóré|ettanitényezők EREDMÉNYESSÉG
KRITÉRIUMAI
^z
Felszívódási zavaÍ vagy gyulladás: .tz egyéna következőkre válik képessé:
- kwashiorkor - Crohn.betegség 1. Ismerteti a felismert kiváltó tényezóket.
- gastritis - vastagbélrák 2 Elmagyaúzza a beavatkozások lényegét.
- fekélybetegség - spasticuscolon J. A hasmenés|avulásáról számol be.
66
67
BEAVATKozÁsor zésután mégkét napig; az utazók hasmenésének ke.
zeléséreantimikrobiális szerek iónnek szóba.
1' Mérie fel az ápoIó az okozó vagy hailamosító tényezők 9' Magyarázza el, hogyan lehet a fertózes átvitelétmegelóz-
fennállásának lehetóségét:szondatápláIás, étrendi hi- ni (kézmosás,megfelelő tárolás, elkészítés éskezelésl'
bák, fertőzött étel,ételallergia,kűlföldi utazás, széklet-
beékelődés.
2. Mérsékeljea hasmenést. Székletincontinentia
a) Függessze fel a szilárd táplálékok adását.
ó) Rostmentes folyadékokat adjon (rostmentes gyü- vEGHATÁRozÁs
mtilcslé,húsleves). : : hletincontinentia : Az egyénnem tudja irányítani székletürí-
c) Folytassa a szoptatást,hagyja abba tápszerek adását. : > cL,
d) Me||őzze teitermékek,zsír, teljes gabona' nyers gyü-
molcs észöldség adását.
e) Fokozatosan bővítse az étrendetelőbb pépes' majd
szilárd ételekkel (sós ropogós, joghurt, rizs, banán, A szerző megjegyzésel
almapüré)' Ez a diagnózis olyan helyzetet ír le, amelyben az ápoló felelős-
3. Fokozza a szájon át való folyadékbevitelt,érie el, hogy ségesokrétű. A székletincontinentiában szenvedő egyén több.
avize\eÍfajsúlyaelérjea normális hígságot(világos szal- féleképpen reagál a miiködészavarra:
masárgaszín)' - fél a bélműködése fölötti uralom elvesztése okozta kelle-
4. Biztassa a beteget káliumban és nátriumban gazdag metlenségektől;
folyadék fogyasztására (narancslé, grépfrútlé'húsle. - a bőr károsodásának nagyfokú kockázata áll fenn a széklet
ves). bőrirritáló hatása miatt.
A gerincvelősérlilt betegben a végbél záróizmának mriködé.
5. Beszéljele a beteget forró vagy nagyon hideg ételekfo.
sének elvesztésébő| szfumazó székletincontinentia csupán le.
gyasztásáról.
író iellegű diagnózis'
6. Magyarázza el a betegnek és közeli hozzátartozóinak,
milyen beavatkozásokkal lehet a jövőben a hasonló epi-
zódokat meselózni.
7. Ha a hasmenéstszondatáplálás okozza:
a) Váltson át folyamatos csöpögtetéssel múködő szonda- v EGHATÁRozó J ELLEGzETEssÉGEK
táplálásra. KöteIezővonások
ó) Csokkentse a beadás sebességét, ha a gyomor.bélhu- .. székletakaratlan úrítése.
zam csökkent toleranciáiának ielei állnak fenn'
c) Ha a beadandó táplálék hűtve volt, melegítse fel
forró vízbe állítva szobahőmérsékletre'
KAPcsoLóDó TÉNYEZŐK
d) Időnként hígítsameg a koncentrált táplálékot. (óré|ettani
tényezők
e) A szondatáplálékbeadása után adjon be előírt men1'.
'' v égbélzáróizom csökkent működése:
nyiségűvizet a hidráltság fenntartása végett. - Jiabetes mellitus
Ismertesse az elővígyázatosságirendszabályokat a kül- _ végbélenvégzettmútét
földre készűlőkkel (Maresca' 1986)' _ végbélsérülés
a) MeIIőzze aZ utas a hidegen felszolgált ételek'saláták, :.z érte]miszint csökkenése.
tei, sajt, felvágottak fogyasztását' :. t.égbéltúltágulásaidült székrekedéskövetkeztében.
ó) Igyék szénsavas'palackozott italokat, ne fogyasszon :.z akaratlagoszár óizo m-működés
jeget. megszűnése :
_ progrediáló neuromuscularis megbetegedés
c) Hárnozza meg a nyels gyümólcsöt észöldséget. - a gerincvelő sérülése
d) Beszéliemeg alapellátójával, szedjen-e profilaktikus _ a gertncveló összenyomatása
céllal bismuthum subsalicylicumot; napi adagja - sclerosis multiplex
4 x 30-60 ml az egészutazás folyamán, a visszaérke. _ ;erebrovasculariskatasztrófa
 69
68
6, Ha a betegneknem múködik a sacralis reflexközpontja:
A végbélrezervoárfunkciójának zavaÍa.
a) Tervezzen napi székletürítésirendet, reggelre vagy
Gyulladásos bé1betegség.
estére,ekkor manuálisan ürítsékki a székletet.
Idült végbétischaemia.
b) Ha a beteg képes rá, ülő vagy félig üló testhelyzet.
c) Használion segítőeszközöket, megemelt kényelmes
Keze|ésse|kapcsoIatos tényezők ülést, sikosítót.
A végbélrezervoárfunkcióiának zavaÍa.. d) Tanítsa meg a segítő technikákra:
. Valsalva-művelet.
- colectomia
. Ismételtelőrehajlás.
- besugárzás okozta proctitis
illetve az
inger felismerésének,értelmezésének, . Hasfali masszázs.
n
''lr.".re.i
erre adott válasznak gátoltsága: . Ülő helyzetben való felhúzódzkodás, ha a beteg ké-
- depressio pes rá.
- az értelmi képességek beszúküIése 7, Ha a beteg rezervoármúködésecsökkent, kíséreliemeg
a széklettérfogatánakmérséklését (Maas' l99l):
KR|TÉR|UMAI
Az EREDMÉNYESSÉG a) Kerülie a beteg a hasha|tó hatásúételeket.
ö) Kerülje a beteg a puffasztó ételeket.
képessé:
- egyéna következőkre válik
Az c) Korlátozza a rostbevitelt.
í'N"ponta, másnaponké..t u"gy harmadnaponként puha'
8. Vezessen fel|egyzéseketa székletürítésről:tüntesse fel
formált székletetürít. az időpontot, a székletürítéstényét'a használt mód-
szer(eke)t ésaz akaratlan székürítést'ha ilyen előfordul'
BEAVATKozÁsor 9. oktassa a betegnek a rostgazdag étrend és a megfelelő
szokásait és folyadékbevite1 ielentőségét.
1. Mérje f'ei-az ápo\ó a beteg székletürítési
éséletmódiát. 10. Minden székletürítés után tisztítsale a bőrt.Védie az ép
rendiét, étrendiét
jelen idegrendszeri és fizikális állapotát bőrt kenóccsel (p1. alumíniumpasztával).Ha a bőr nem
z. Árr"ói.í" meg
szintiét. ép' konzultálion erre képzettszakápolóval vagy entero-
ésműködésképességének
megfeleiá idóre következetesen betartható stoma-szakemberrel.
-l. i.*,,"n
11. Gondoskodjéka beteg képességeinek megfelelő testmoz-
székelésiidőpontot.
rend kialakulásáig na. gásról és erőkife|tésről (pl. hasfali gyakorlatok, iárás).
ó , ot .,"po,' at vagy a székelési 12. Tanítsa meg a székletlazító szerek, végbélkúpokszak-
po,,tu1.gy.n székelési program' azután másodnapon.
szerű használatára; hívia fel figyelmét a beöntés veszé-
ta; reggel vagy este'
.efle"kozpo''ttal rendelkező egyénben: lyeire.
+. Ép
üló test. 13. oktassa a beteget a székletbeékelődés és a székrekedés
a beteg állapoia megengedi, vegyen fel
'á.'ji"'
;í iFl"
,'.. képes (p1. tetraplegiás), fe- jeleire éstüneteire.
helyzetet. H" ..,.
digitális ingerlést: 14. Gondoskodiék otthoni ellátásra való oktatásról, ha a be-
ktáion bal oldalára; alkalmazzon
teg képesegyedűl végrehajtania bélprogramot.
gumikesztyú,síkosító, mutatóuij (felnőttekben).
ellátásában
Öl Á-iu"r..io"áíisan erre alkalmas betegek
támogató eszközöket: ui|utánzó rudacs-
használjon
kát, digitális úmulátort' megemelt kényelmes
igénye sze.
Kielégítő szoptatás
tiléit' síkosítót ésgumikesztyűt a beteg
rint. MEGHATÁRozÁs
a hasfali iz.
5. Ha a beteg felsó végtagiaiépek és.megvan Kielégítő szoptatós: Az anya-csecsemő kettős kelló elóre.
ápoló a betegnek a megfeleló
mok beidegzé,e, oká.ű a' haladást és elégedettségettanúsít a szoptatási folyamat te-
székletürítési technikákat:
ren.
a) Valsalva-művelet.
ó) IsmételtelórehajIás.
.j Ülő h.ly'.tben való felhúzódzkodás.
d) Hasfali masszázs.
 I
70
71 ij
i
:. :.mő kolának megfelelően gyarapodik.
A szeruő megjegYzése, . :i\.a és a csecsemó közt a kommunikáció (a csecsemcl
Mint nevéből kitűnik' iólléti diagnózisról van szó. A NANDA . :.:séI,az anya éItelmezia csecsemő megnyilvánulásait és
legfrissebb megfogalmazása szerint a |ólléti diagnózis . r ea gá lr á juk 1 .
''klini- -:t l el óen
kai ítélet arról, hogy az egyén, a család vagy a közösség a
jóllét egy adott szintjéről magasabb szintje felé halad''
lr:.n köte|ező vonások
(NANDA Guidelines). Az itt megadott meghatározás az anya_
csecsemő kettősről nem azt állítja, hogy a szoptatás magasabb ...:ocinkiáramlásjelei és/vagytünetei (te|1eadási
vagy eiek-
szintiére törekszik, hanem hogy kellő előrehaladást és elége-
. : ef l ex ) .
dettséget tanúsít a szoptatáSi folyamat terén.
.-}emó Székletiirítési rendje korának megfeleló.
A szoptatással kapcsolatban az ápo|ó a következő három
helyzettel szembesülhet: ' :-:clrló mohón veszi be az emlőt.
_ elégtelen szoptatás ..'': szóban is beszámol a szoptatás sikeres voltáról.
_ elégtelen szoptatás kockázata
- a szoptatás megjavításának lehetősége
A kielégítő szoptatás ápolási diagnózisát csecsemőtanácsadá-
si tapasztalat értékelésére iehet használni, ellentettje az elégte- SikeÉelen szoptatás
len szoptatás vagy ennek kockázata. Az értékelésannak ered-
nrrénye,hogy az ápoló megÍigyeli a meghatározó jellegzetesség. vEGHATÁRozÁs
ként felsorolt jeleket és tüneteket vagy az édesanya számol be
róluk. A}ut helyzetben legtöbbször túl kevés idő á11rendelke- '..:.len szoptatós:Az anya vagy a csecsemó elégedetlena
zésre ahhoz, hogy az ápoló iólléti ápolási diagnózist állíthas. ::.:tással, nehézségbeütközik a Szoptatási folyamat; vagy
son fel. : .i kockázata áll fenn.
Az ápo|ó többnyire a közösségben vagy magángyakorlat ke-
Ietében találkozik a szoptató anyával. Ha az anya kellő előre- v EGHATÁRoZTJ ELLEGZETEssÉGEK
haladásról és elégedettségről számol be a szoptatási folyamat-
tal kapcsolatban, de még további ismeretekre kíváncsi a még
r : t eI ezővo náso k
sikeresebb Szoptatás érdekében, az ápolási diagnózis a szopta- . .'nennyiség valós vagy vélt kevésvolta.
tós megjaoítósónak khetősége.Ennek az oktatásnak és a folya.
matos támogatásnak nem az a céIia, hogy megelőzze a szopta-
- -.;;semó nem képesiól bevenni az emlőt.
.' sr.tocinkiáramlás
tás elégtelenségétvagy fenntartsa a már meglévő elórehaladást ieleit nem észlelni.
. . :.égtelentáplálkozás megfigyelhető
éselégedettségifokot, hanem hogy még |obb minőségi szintre ielei.
emelie a szoptatást. . -.:csemő a mellen nem folyamatosanvégzia szopó mozgást.
Azt aiánlom, hogy ezt a diagnózist ielen formáiában ne hasz. . ::-iló nem ürül ki minden szopás végére.
náliák; ha nincs minden rendben a szopatással' elégtelen szop. . :Zoptatás első hetén túl is fennálló emlőbimbó-fáida-
tatás vagy ennek kockrízata a helyes diagnózis. Ha zz ápo|ő ''.
iólléti diagnózist kíván megfogalmazni, használia inkább o . .lqös csecsemő' szoptatás után egy órán belül sír, ilyenkor
szoptatós megiaoítósónak lehetősége elnevezésű diagnózist.
:ás módon nem lehet megnyugtatni.
Minthogy az utóbbi nincs a NANDA-listában' a diagnózist .- ::ellre tett csecsemő ordít' kifeszíti magát' elutasítiaaz em-
használó ápoló küldie meg tapasztalatait a NANDA-nak'
,l t.

GPcsoLToT rÉruYezlr
(órélettanitényezők
EK
M EGHATÁRoZTJ ELLEGzETEssÉG
Kötelező vonások -. -secsemó nem képesjól megragadni az emlőt:
- lr'úlszáj, farkastorok
Az édesanyaképesa csecsemőt úgy mellre helyezni' hogy jól - ioraszűlöttség
vegye száiába az emIőt. _ <orábbi emlőműtét
A csecsemő elégedettszopás után. - lefordult emlőbimbó
A szopásszabályosésfolyamatosszopásiésnyelésiműveletből áll. - :légtelenteikilövellő reflex
7

72 73

Helyzeti tényezők a) E||azu|t, enyhén előrehailó törzs'

T) A fej a törzs tengelyében van.
Anyai fáradékonyság c) Száia kellően ki van tátva.
Anyai szorongás' d) Látható, kifelé fordult ajkak.
Anyai bizonytalanság. e) Szájíirege teljesen zárt, vákuumot tart fenn
Többes szülés. l) Az emlőbimto t.o.tit az udvar legalább jó l cm-nyire
Elégtelen anyai táplálkozás. is a száiban van.
Korábbi szoptatási kudarc. g) Nyelve a fogléc alatt ésmögött felgörbült helyzetben
Az apa ésa család támogatásának hiánya. van.
Hiányos ismeretek. l) Szopás alatti nehézségreutaló |el nincs (pl. cuppo-
Szoptatás hirtelen abbahagyásának szükségessége: gás, a bucca behúzódása)'
_ az anya betegsége i) Hallatszik az ütemes nyelésokozta hang.
- a csecsemő betegsége 5. Biztassa az anyát az elsó napokban, hogy elég hosszan
szoptasson' így elkerülheti a mell megkeményedését. Ja-
KRFÉRIUMA|
Az EREDMÉruvrssÉc vasolja, hogy ne kor|átozza a szopás ide|ét (Moon,
1989).
Az anya a következőkre válik képessé:
ó. Aiánl|a az anyának, hogy minden szoptatáskor mindkét
1. Ketlő felvilágosítás alapián hozza meg döntését a cse.
melléből szoptasson' az elsónek kínált mellet váltogas-
csemő táplálásának módiát illetően (szoptatás vaBy mes.
terségestáplálás).
7. Tanácsolia az anyának |ól illeszkedő melltartó viselését
2. Ismeri azokat a tevékenységeket,amelyek elősegítik' il.
éijel-nappal;szoptatás előtt 15-20 percen keresztül te.
letve gátoliák a sikeres szoptatást.
gyen meleg borogatást mellére a megkeményedéselke.
rülésére.
BEAVATKozÁsoK 8. Tanítsa meg a fájdalmas emló kezelésére.
/. Mérie fel az ápoló az anyának a szoptatással kapcsolatos a) Csökkentse az egy-egy mellen való szoptatás idótarta-
ismereteit és tapasztalatait;iavítsa ki a hibás ismerete. mát 5-l0 percre. Először a fáidalmatlan emlőt kí-
ket éstévesnézeteket. nál|a fel a csecsemőnek. Gyakrabban, rövidebb ideig
2. Beszé|iemeg vele a szoptatás előnyeit ésa vele kapcsola. szoptasson. Különböző testhelyzetekben szoptasson'
tos nehézségeket. így a csecsemő más-más módon szopia az emlót' A
3. Legyen az aÍtyasegítségére az első szoptatások alkalmá- szoptatás után hagyia az emlőbimbót megszáradni a
val (Reeder, 1992). szabad levegón.
a) Gondoskodiék a kellő elvonultságról éskényelmes el- ü) Tartsa szárazon a szoptatáshoz használt pelenkát.
helyezkedésrőI. c) Mellkrémet csak akkor alkalmazzon, ha az emlő már
ó) Mutassa be a különböző szoptatási testhelyzeteket. teljesen megszáradt'
c) Segítsen az anyának a csecsemő mellre tételében,fe- d) Ha mindez nem használ, használjon mellvédőt, ve-
iének éstörzsének megtámasztásában. gye le, amikor az em|ő már felpuhult.
d) Mutassa meg az anyának, hogyan támassza alá a mel- e) Győződjék meg arról, hogy a csecsemő száia megfele-
lét úgy,hogy négy tliiátaz emlő alá, hüvelyku|iát pe- lően helyezkedik el szopáskor.
dig fötéie helyezve közrefogia, erre elsósorban az első 9. Lássa el az anyát mellpumpával vagy világosítsa fel, hol
két hétben van szükség. iuthat hozzá.
e) Tanítsa meg arra, hogyan kell a csecsemőt a szoptatás 10. Biztassa az anyát, hogy mondia el érzéseit'
.végéna mellról levenni. 11. Derítse ki a család érzéseitésfeltételezhető nehézségeit.
l) Mutassa be, hogy az emlőbimbót addig dörzsölie A nagyobb testvérféltékenylehet az ú|szülöttre. Ez eny-
enyhén a csecsemő szájához, amíg száiát nagyra nem híthető azza|,hogy az an.yafokozott figyelemmel fordul
tátia. a nagyobb gyermek felé, például rendszeresen olvas
4. E||enőrizze, hogy a szopó csecsemő testhelyzete megfe. neki szoptatás alatt.
lelő-e, ennek iellemzói (Shrago' 1990): 12. Hangsúlyozza a pihenés fontosságát.
74 75
a) Biztassa az anyát arra, hogy adjon magának ésa cse-
csemónek elsőbbséget. apoló a szoptatás élménvénekelvesztését
a gyász ápolási diag-
b) Beszélie rá az anyát, hogy az ismerősök látogatását rózisávalielöli. Ha az anyateies tapkust.ffiJi.-ii.ora.
korlátozza az első négy héten. segítségével, keilő oktatással;' .á;;;;il;,i"r,.".;'u,
13. Utalja az anyát megfelelő ellátókhoz' ha erre szükség negfelelő diagnózis az elégtetenszoptatlis
(a példa kedvéén az"
van (lactatiós szakember, La Leche Liga). :nyai elfoglaltság következtébe"1
a.veszelyeietett i;ü;;".",.
.ág miatt fennálló hocházata.
Ha valamiíyen-".t'e'J.* u. i,
.<ör.etkezik, a diagnózis az ad'oÍt
l"rv'.. rá.gi.iái'il?"a,,.-
zotlen körülmény természetét)e,
Szoptatás megszakítása :en elégtelenszoptatás.
u' i,-...it,iá;*;;a*..-

MEGHATÁRozÁs
Szoptatós megszakítása: A szoptatás folyamatának megszakí-
tása annak következtében, hogy a csecsemőt nem lehet vagy
nem tanácsos mellre tenní.
Gsökkent perctérfogat
EK
MEGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉG '.|EGHATÁRozÁs
'."etérfogatcsöhkenése:A'szív á\tal továbbított
Kötelező vonások j.-. .sökken' ennek következtében vér mennyi-
elégtel"o r...in*e..
nem me]]ról
A csecsemó néhány vagy valamennyi étkezését "
kapja.

Nem kötelező vonások I szerző megjeg1rzése:

olyan helyzetetjelöl meg, amelybenaz
ápolónak
Az anya fenn kívánja tartani a tejtermeléstéscsecsemőjétsa|át '*ig:ó::'
.:r\ an . A perctérfog".".,titt."JJl J".'í."u"oo
] gIl
1é,:..1"]l9:,: -v
teiével(is) kívánja táplálni. toDolelekeppen reagálhat a működőképesség csorbulá.
. -ra, ilye n le he t:
Az anya ésa csecsemó megválása.
Az anya nem tudja, hogy kell a te|et lefe|ni éstárolni. - az erőkifejtés csökkent túrése
_ az alvásrend zavara
De'lehet, hogy bizonyos kórélettani
KAPcsoLTDTTÉNYEZTK :-':taáll fenn:
szövődmények kocká-

Az anya vagy a csecsemő betegsége. - arrhythmia

_ szív eredetű shock
Koraszülöttség.
- pangásos szívelégtelenség
Az anya elfoglaltsága. aiánlom, hogy az ápoló ne használia a
A szoptatás ellenjavalltsága(pl. gyógyszer). ...:l csöhhenrperctérJo-
.j: dlagnózist, keressen helyette olyant,
amely t.tl".t..úuarr ,
A csecsemőt hirtelen kell elválasztani. :rós helyzethez (pl. az
erőkifejte' ó'otí..'i?Jő."".
.{zt is aiánlom' hogy jelölje meg együttmrÍködési
feladatként
i:okat a kórélettani szövő.{-ény&ei,
.:: figve|i a csökkent oerctérfogatban,,'iláá.;.l;i.g';I]ii.".n
"..ty.tn"t-i.i.Jur.una-
:.-ekellátásában az orvossaIkell együttműködnie;
A szetző megjegyzésel ilyenek:
- arrhythmia
Ez a diagnózis helyzetet jelent, nem reakciót. Ha végignézziik
az elégtelenszoptatás kapcsolódó tényezóit, ott van köztük a - szÍv eredetű shock
- hypoxia
szoptatás megszakításának sztikségességeis. Az ápolói beavat.
lzzal, hogy az ápo(ó mellőzi ennek
kozások nem a megszakítás kezeléséreirányulnak, hanem a a diagnózisnak a haszná-
pontosabban -tria
megszakítás k<ivetkezményeire' A szoptatás megszakítása ::",:1111
.::. Y_"v'l!'il,..hogy te iit r,.ly"._
adott helyzet, a rá adott reakciók különbözőek lehetnek' Ha amelyet ápolási diagnózisnak vagy
. együttmúködési " fel.
például a szoptatás vagy a pumpa használata ellenjavallt, az tekint maid tevékenységében.
-"tnak
76

MEGHATÁRoZT JELLEGZETESSEGEK
rendszerére kife|ten hatását ielenti. A gondviselői szerep túl-
Alacsony vérnyomás Ritmuszavar. terhelésénekkockázata igen fontos ápolási diagnózis, mivel
Szaporaérverés. Oliguria. éppenaz ápoló van abban a helyzetben, hogy a veszélyeztetett
Nyugtalanság. Fáradékonyság. egyéneket felismerie ésa súIyos helyzet kia|akulásának elkerü.
Cyanosis. Szédülés. lésébensegítségetnyújtson.
Nehézlégzés. Oedema (periPheria'
Angina pectoris. keresztcsont).

v EGHATÁRoZTJ ELLEGZETEssÉG
EK
-.: egyénelőadja' hogy nincs elégideje vagy fizikai ereje.
..:hezen
végzi e| a megkívánt gondviselői teendőket.

A gonduiselői szerep .. :ondviselői tevékenység más fontos szerepek évényesülését

':kadályozza meg (pl. munkahelyi tevékenység,házastársi,
túlterheIése :aráti, szülői szerep).
..:godalom az ápol,tjövendő egészségéért
és azért, ő meddig
rírja méga gondozást.
A gonduiselői szeÍep ..:eodalomamiatt, ki viseli majd a gondozott gondját,
ha ő
túlterhe!ésének kockázata megbetegszik vagy meghal.
' . . o m o ( tha ngul a t ,ha r a g.

GPcsoLTDT TÉNYEZÓK
A gonduiselői szefep (órélettanitényezők

túlterhelése .. sondozandó állapota súlyos vagv bonyolult feladatokat ró a

g ond vise lőre :

MEGHATÁRozÁs - súlyos fogyatékosságokozó betegségek (akut, pIogreSSzrv)

_ .lrogrediáló értelmi hanyatlás
OIyan állapot,.amelybena mást
A gondz;iselőiszereptúIterhelése: :ddictio
go.nJo'o személyienehezedik a helyzet fizikai, érzelmi, szociá- - :dült elmebetegség
lis és/vagypénzügyiterhe' - : betegség lefolyásának megiósolhatatlansága
:ogyatékosság

{ezelésselkapcsolatos tényezők
A szetző megjegyzésel
ott.
Az Amerikai Egyesült Államokban 2,? nil.|ió ember végez .iuszonnégyórán át tartó felelősség.
a
honi ápolást e-iienszotgáltatás nélkül (Stone, 1987). Ezek :..k időt igénybevevő tevékenység (tornáztatás, szállítás).
gona"isetol. mindenféÉ korú egyént gondoznak, némelyiket
Egész életénkeresztül (pl. maradandó károsodást szenvedett
gíermekek). A gondozáJt igénylók testi és/vagyértelmi fogya.
HeIyzetitényezők
íékossagban szé_nvednek.A fogyatékosság lehet átmeoeti vagy -. qondozott irreális igényekettámaszt a gondviselővel szem.
"Vannak
tartós' maradandó, de változatlan fogyatékosságok
ben.
(pl. vak gyermek), de vannak progressív rosszabbodást mu. .. gondviseló megküzdésimódia elégtelennekbizonyul.
tató fogyatékosságok (pl. Alzheimer.kór).
szerep túlterhelése diagnózis a gondozást . :sti egészségemegromlik.
A gűdviselői
veiző szemé|ytesti ésÉlki egészségét veszélyeztető megterhe- ::tát magával szemben irreális igényekettámaszt.
lés-tés ennek a gondviseló és a gondozott családiára és
társas '.legromlanakemberi kapcsolatai.
-saládi életeveszélvbekerül.
 79
78
4. Együtt áltapítsák meg, milyen tevékenységekhez igé.
többi
A gondviselővel szemben mások (a társadalom, a család nyel segítséget a gondviselő:
tagjai) túlzott igényeket támasztanak. a) A gondozott szükségleteinek kielégítése(tisztán tar-
A gondozás tartama. tás, táplálás, kezelések,mozgatás).
A gondviselő elszigetelődése. ó) Mosás.
Ha|szoltság' c) tkarítás.
Elégtelen pihenés. d) ÉtelekelkészÍtése.
Pénzszúke. e) Bevásárlás, egyéb megbízások.
Nincs, aki támogatná' vagy távol van. fl Szá|Iitás.
g) Időhöz kötött teendők (orvos, fodrász).
KRIÉRIUMA!
Az EREDMÉNYESSÉG i) Kerti munkák.
Az egyél a következőkre válik képessé: i) Háziiavítások.
í"Megoszt|a gondviselői tevékenységemiatt érzett csaló. 7) Kikapcsolódás (heti órák száma).
dottságát. h) Pénz kezelése.
2. Támogatás forrására talál. 5. Beszélje meg a családdal a következőket:
3. Legaúbb két olyan változtatást fogalmaz meg, amely. a) Fontos, hogy időről időre elismeriék a gondviselőre
nek megvalósítása iavítana mindennapi életén. nehezedő terheket.
ó) Jótékony hatású, ha meghallgatiák a gondviselőt
A család a következőkre válik képessé: anélküI, hogy tanácsokat osztogatnának neki.
1. Beszámolnak arról, hogy megvan bennük a hailandóság c) Fontos, hogy érzelmi téren, elismerésselmellette áll-
janak, ennek eszközei:
a gondviselő végighallgatására anélkül, hogy tanácsokat
. Rendszeres telefonhívás.
osztogatnának neki.
. Levél, levelezőlap írása.
2. Egyiittétzéssel tekintenek a gondviseló mindennapos
. Személyes látogatás.
teendőire.
3. Tervet készítenek, hogy hetenként mi módon támogat- d) Szükség van arra' hogy ,,engedélytadianak'' a gond-
viselőnek a kikapcsolódásra (pl. nyaralás, egy napos
iák vagy segítik a gondviselőt.
kirándulások).
BEAVATKozÁsor a) Adjanak alkalmat a gondviselónek arra, hogy segítsé-
güket igénybe vegye: ,,Miben segíthetek?''
1. Mérie fö| az ápoló az oki vagy járulékos tényezőket: -
ó. Derítsék ki az önkéntes segítségösves lehetségesforrá-
a) Atre|yzet áttekintése felüIetes. sát: családtagok (testvérek, unokatestvérek), barátok,
ó) Irreális igények (a gondviselő vagy családia részé. szomszédok, egy|lázi ésmás helyi közösség.
ről). - Szerepiátékkal
7. lehet bemutatni, hogyan lehet a 4. pont-
c) Nem képes vagy nem hailandó mások segítségét ban. felsorolt tevékenységekbena segítségetfela|ánlani
igénybe venni. éselfogadni.
d) Rossz kapcsolat a gondviselő és a gondozott között' 8. Beszéliék meg, milyen körülmények között vetődik fel
e) Elégtelenforrások (pl. segítség,pénz). más megoldás (pl. ápolóotthon, idősek háza) lehetősége.
fl Társadalmi elszigetelódés ^
9, Fog?|mazzák meg, milyen források állnak rendelkezésie:
o\ Kikapcsolódás hiánya. a) ontiímogató csoportok.
n) Konfliktus az egyéttszerepei között (házastárs, szii. ó) Tanácsadó.
lő, munkavállaló). c) Szociális intézmény.
2. Mutason együttérzést, erősítse a gondviselő felelősség. d) Szállítószolgálat'
tudatát. e) Házhoz szállított étkeztetés.
3. Beszélie meg vele' milyen hatást fejt ki munkabeosztása l) Napközi ellátás'
ésmegterhelésea gondviselőre: /0. Vonion be másokat abba a mozgalomba, amely fokozni
o) Testi egészségére' kíván|a a szövetségi, állami ésmagánintézményeknek az
b) Érzelmí állapotára. otthoni ápolás céljaira fordítandó anyagi támogatását.
c) Emberi kaPcsolataira.
ao
81
A gondviselői szefep Az EREDMÉNYESSÉG
KR|TÉRIUMA|
túlterhelésének kockázata .\ gondviselő a következókre válik
képessé:
1. Megfogalmazza, mi|yen t.uet"."v.!g.r.
meonarÁnozÁs szempontiából.
fontosak a saiát
2. Tervet készít,.hogyan folytathatná
A gondoiselői szerep túlterhelésénekkockózata: Az egyén kocká- ezeket a tevékenysé-
geket a gondviselői teendők
zaÍarlagy, hogy a gondviselési folyamat fizikai, érzelmi, szociá. ^ erratasaÁ.ireti..
3. Szándékában áll legalább. két
lis és/vagyanyagi terhe meghalad|a erőit. .l';;;;;;ü,
-.. u.vrrrllJl ..g,'.u.,.
ni, akiknek segítsé!ét
"lf"c"di;:
BEAVATKozÁsoK
A szelző magjegylóecl
I . Magyarázza el az ápoló a gondviselői
Lásd még:a gonibisel.őiszereptúlterhelése
diagnózist' túlterheltségokait.
Ehhez fordulion ai o|vaső a go";;;;;b,;;;;;
túherhelése
diagnózis 1. beavatkozásano"'. s.gii..-
nak megfo galma2ásá ban, .irv..i "-goíaui..ro.,,'-
KocKÁzATtTÉNYEZÓK nak túlterheltséeéből.
Á"ia.o.i..
"]zár
mazhat-

A kockázati tényezők fennállása (lásd az előző kapcsolódó té. 2. Hangsúlyozza ai a|ábbinapi

egészségfejlesztőtevékeny-
nyezőket). ségekfontosságát:
a) A pihenés ésa munka helyes
aránya.
KAPcsoLToTrÉruyszlr ó) A megterhelések eredmény..
rcáJ...
c) Zsirban szegény, összeteti szenhidraiokb
Az elsődleges gondviselő felelősségi körébe eső rendszeres an gazdag
étrend.
teendők, amelyeket a testi vagy értelmi fogyatékosságbanszen- d) Támogató szociális há!ózat.
vedó gondozott igényel ellátása ésfelügyelete érdekében' k:::l\ megfeleló szűréseken való
:l 1 részvétel.
Ezen felül a következők közül egy vagy több is fennállhat: // Iovabbl beavatkozásokat találni az egészségre
Nehéz vagy bonyolult gondozási követelmények (a gondozott rörekoő
aiselkedéscímszó alatt.
tulaidonságai): 3. Beszélie meg a gondviselóvel
a kikapcsolódás ésa rövid
- nem tudia ellátni magát pihenési szakaszok fontosságát.
- nincs indíttatása az önellátási teendők elvégzésére -
4. Fontos a humor. Keresse a gondviselő
sokat nevető em.
- értelmi baiok berek társasását.
- pszichológiai bajok 5. Yigyázzon hogy ne sok időt töltsön el panaszkodás-
- irreális igényeket támaszt a gondviselővel szemben (a gond- ".'á, mindenkire
sal, ez ugyanis nyomasztó hatással val,, az
viselő vagy házastárs tulaidonságai) emberek kerülni fogiák társaúgát.
,
- nem eredményes a megküzdés módja o. Kezoeményezze a gondviselő
a telefonkapcsolatokat és
- testi egészségenincs rendben látogatásokat, ne várion arra, hogy
.a'o-r. ..da.og",.
- irreális igényeket támaszt magával szemben sák.
Már korábban elégtelen kapcsolatok. 7. Fontos az időnkénti kikapcsolódás,
így a gondviselő el-
Már korábban rosszul múködő család. kerülheti. az elmagányosodashoz,ve%i'l.[",",.a,,,
A tobbiek (társadalom, családtagok) irreális igényeket támasz.
lmely a depressio melegagya.
^ Beszélje
tanak a gondviselővel szemben. 8. meg az apoto a beieg családtag ápolásának
A gondozás tartama. désétaz összes többi családtalgal; kér.
ie*'?,.íii.iövetke.
A gondviseló elszigetelődése. zókre:
Haiszoltság. a) Hozzáféthető források (pénzügyi,
környezeti).
Elégtelen pihenés. b) 24 órás felügyelet.
Pénzszűke. c) A feladatok hatása a háztartás
többi taeiaira.
Nincs, aki támogatná, vagy távol van. d) A f okozatos rosszabbodá. r.r'..o.eg.
i..J'?lr.
 T
e) Afeladatok megosztása(a család többi tagjaival, test-
vérekkel' szomszédokkal).
tegromlott közérzet*
fl Régi konfliktusok lobbanhatnak fel.
g) Az életmód szerepe. Heueny fájdalom
fr) Alternatív vagy kiegészítólehetóségek(pl. közösségi
egészségügyiellátók' egészségfeilesztóközpontok,
csoportos együttélés,ápolóotthon) ldült Íáidalom
9' Együtt állapítsák meg, milyen tevékenységekhezigé-
nyel segítséget a gondviselő:
a) A gondozott szükségleteinekkielégítése
tás, táplálás, kezelések,mozgatás).
(tisztán tar.
tegromlott közérzet l
ó) Mosás.
c) Takarítás. MEGHATÁRozÁs
d) Ételek elkészítése. ',!:gromlotthözérzet:olyan állapot, amelyben az egyénkáros
e) Bevásárlás, egyébmegbízások.
:.gerre adott válaszképpenkellemetlen érzésttapasztal meg.
fl Szállítás.
g) Időhöz kötött teendők (orvos, fodrász)'
lr) Kerti munkák.
i) }Jázi iavítások.
j) Kikapcsolódás (heti órák száma). A szeeő megjegyzisel
Ez a diagnózis számos kellemetlen érzést jelenthet, ilyen a
k) Pértzkezelése. viszketés, a kényszerű mozdulatlanság. Ha a betegnek hányin-
10. Foga\mazzákmeg, milyen források állnak rendelkezésre: gere van éshány, mérlegelie az ápoLó, rossz közérzetnek vagy
a) ontámogató csoportok táplálkozási hiba kockázatínak minósítse. A rövid ideig tartó
ó) Tanácsadó. hrínyinger és/vagy hányás (p1. mútétutáni állapotban) altatás
c) Szociális intézmény. vagy fáidalomcsillapítók hatásaként létreiövő hányingerrel
d) Szállítószolgálat. kapcsolatos rossz közérzet diagnózissal írható le. Ha a hríny.
e) Házhoz szállított étkeztetés. inger vagy hányás komolyan fenyegeti a táplálékfelvételt' iobb
táplálkozási hiba kockázatának tekinteni (a szervezet szükség.
l) Napközi ellátás. leteihez képest csökkent felvétel kockázatával).

MEGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK
Kote|ezővonások
: :eteg elmondja, hogy nem érziiól magát, vagy ez látszik rajta.

Nem ktitelezó vonások

:.iut fáidalom kiváltotta vegetatívválasz
_ .'.érnyomáscsökkenés
- szaporapulzus
_ szaporalégzés
- erós vereitékezés
- :ág pupilla
84 85

- védekezó testtartás Íeze|ésselkapcsolatos tényezők

- fájdalmas arckifejezés
_ :--ir.etsérülés ésreflexes izomgörcs:
sírás, nyögés
.\Íútét.
- hasi teltségérzése
Baleset.
- hányinger
_ Egés.
hányás -:]snosztikus el|árások:
- rosszullét
- ;enapunkció
- viszketés
- ::azív képalkotás
- r:opsra
KAPcsoLToTrÉruyezlr ..-i:':r.inger éshányás :
Bármilyen térryezőiárhat rossz közérzettel. A leggyakoribba. Kemoterápia.
kat alább soroliuk fel. Erzéstelenítés.
}lellékhatás(okot megnevezni).
Biológiai és kóré|ettanitényezők
Terhesség: HeIyzeti(szemé|yes,környezeti) tényezők
- fá|ások a szülésfolyamán
- gátsérülésa szülés folyamán .-.rrobolitás, kényelmetlentesthelyzet.
- a méh involutióia' az emlők belövellése . -'zott aktivitás.
Szövetsérülésésreflexes izomfájdalom \...omásnakkitett pontok (szoros gipsz, rugalmas pólya)
moz gósszeroi megbetegedések
: l-ergia.
- törések - arthrosis .:.:táló kémiai anyagok.
- contracturák _ gerincvelői betegségek
\!:gszokott anyag megvonása.
- görcsök i..r.os elfoitottszorongás.
zsigeri betegségek:
- szívbetegségek - bélbetegségek
E|etkori tényezők
- vesebetegségek - tüdőbetegségek
- máibetegségek -=csemókori colica.
rdk ]=csemő- éskisgyermekkor: fogzás, fertózések.
érbetegségek: .;<oláskor: sérülés,növekedési fájdalom.
- érgörcs - phlebitis főfáiás, mellkasi fáidalom, dysmenorrhoea.
- érelzáródás - értágulat(főfáiás) -:dülőkor:
Gyulladásos megbetegedések:
- ideg - ízület Heueny fájdalom
- ín - izom
- bursa - ízületközeli képletek MEGHATÁRozÁs
Fáradékonyság'rosszullétés/vagyviszketés:
_ fertőző betegségek 7.:',enyfójdalom: Hat hónapnál rövidebb időn át súlyos disz-
- mononucleosis
<.lmfortot okozó fá|dalmar éÍezaz egyén.
(rubeola, bárányhimlő) - pancreatitis
- hepatitis
Rák hatása (megnevezni, mire).
Hasgörcs, hasmenés'hányás:
- gastroenteritis - gyomorfekély Á szetző magpgyzóca,l
- influenza A NANDA fijdobm és iiliilt fájdal'on elnevezésúdiagnózist
vett fel a listára. A sz*tző az érthetőségésa hasznossígokán
Gyulladás éssimaizomgörcs
a kényelmetlenérzéssel |áró állapotok kétszintjétiavasolia:
_ vesekövesség - a gyomor-bélhuzam
gyulladásai
 B€AVATKozÁsor
- rossz közérzet
- heveny fáidalom l'. Csökkentse az ápo|ó az ismeretek hiányosságát:
- idült fáidalom a) Magyarázza e| az egyénnek a fáidalom okát' ha ez
A NANDA fáidalom elnevezésűdiagnóását heveny fájda- ismert.
lomra neveztemát. á) Mondia meg' várhatóan mennyi ideig fog tartani, ha
ez lehetséges.
c) Magyarázza el' hogy a tervezett diagnosztikai vizsgá-
MEGHATÁRoZTJELLEGZETESSÉGEK latok éseliárások hozzávető|eg mennyi ideig, milyen
érzésekkelés kellemetlenségekkel|árnak (pl. ,,Az
SzubIektív:
intravenás pyelographia folyamán előfordulhat, hogy
- a fáidalomról a beteg szavakban vagy skála segítségével szá- rövid ideig egésztestébenmeleget fog érezni'').
mol be
Adion pontos táiékoztatásta fáidalomcsillapításról, osz-
obiektív:
lassa el a rászokástól való félelmet.
- védekezőtartás ésviselkedés j. Éreztessea beteggel, hogy hitelt ad
fá|dalmára adott
- önmagára figyelés
reakcióiának:
- beszúkült érdeklődésikör (csökkent időérzék.visszahúzó.
a) Ismerie el a fájdalom létét.
dás, megzavart gondolkodási folyamat)
_ a beteg igyekszik saját figyelméta fáidalomról elterelni (nyö- ö) Figyelmesen hallgassa végiga fáidalom leírását.
c) Közölie' hogy azért méri fel a fá|dalmat, rnivel
gés,sírás, fel-alá iárkálás, mások társaságának,feladatoknak
iobban meg akarl.aértenia baj természetét(nem azt
a keresése,nyugtalanság)
akaria ellenőrizni' hogy fennáll-e).
Fá|dalmas arckifejezés(megtört, fájdalmas tekintet, eltorzult
1, Kérdezze ki a családot, nem vallanak-e tévesnézeteket
vonások).
a fá|dalomról vagy lekÍizdéséről.
Megváltozott izomtónus (a lazaságtól a merevségtól minden
5 . Magyarázza el, hogy lehet az, hogy az egyénugyanazt a
előfordulhat).
fáidalmat váItozó mértékbenfog|a fel (pl. fáradtan erő-
olyan vegetatívválaszjelenségek,amelyeket stabilis idült fái-
sebbnek, figyelmét elterelő körülmények kozt gyön-
dalomban nem lehet észlelni (erős izzadás, vérnyomáscsök- gébbnekérezheti).
kenés, szapora pulzus, tág szembogár' szapora' gyér vagy
a) Biztassa a családtagokat' hogy négyszemközt osszák
szabálytalan Légzés).
meg aggodalmaikat (pl' hogy attól tartanak' a beteg
a fá|dalommal akar előnyökhöz iutni, ha túl sok fi.
KAPcsoLToTrÉruyezTr gyelmet szentelnek ba|ának).
Lásd rossz közérzet. Ö) Kutassa ki, nem kétkedik-ea család a fáidalom való-
diságában, beszéllemeg velük, milyen hatásssal van
Az EREDMÉruvessÉc
KRITÉRIUMAI ennek a beteg fá|dalmára és a családtagok egymás
Az egyéna krivetkezőkre válik képessé: közti kapcsolatára. .
1. Beszámol arról, hogy mások is megerősítik fáidalma c) Biztassa a családot arra' hogy akkor is szentelienek
figyelmet a betegre, ha nem panaszkodik fá|dalom-
fennáIlását.
2. Beszámol a fáidalom csökkenéséről,amely a (megnevezen ról.
ó' Gondoskod|ékarról, hogy a beteg napközben is tud|on
fáidalomcsökkentő) rendszabály hatásakéntkövetkezett be.
pihenni, é|iel pedig legyen módja megszakítás nélkül
A gyermek korának és képességeinekmegfelelően a követke- aludni.
zőkre válik képessé: ,-. Beszéliemeg az érintettszeméllyeléscsaládjával a szóra-
/. Azonosítia a fá|dalom forrását. koztatás terápiás felhasználását és más fáidalomcsök-
2' Megnevezi azokat a tevékenységeket,amelyek fokozzák kentő módszereket.
vagy csökkentik a fáidalmat. 8. Tanítsa meg a beteget valamelyik olyan módszerre,
3. Elmond|a, hogyan vigasztaliák mások fáidalmának meg. amellyel akut fáidalom ideién (pl' fáidalmas beavatko.
tapasztalásaközben. zás során) elterelheti sa|át Íigyelméta fájdalomról (pl.
88
számolia meg egy kép e|emeit vagy bármi mást a helyi-
ségben,mondiuk a tapétaminta elemeit vagy egyszerűen
csak számol|on magában); tudatosan megválasztott rit-
mussal lélegezzék;hallgasson zenét, erósítse fel, amikor
a fájdalom fokozódik.
9. Tanítsa meg nem invazív fájdalomcsillapító módszerekre.
a) E||azítás:
. Avázizomzat ellazítása, ez csökkenti a fájdalom in-
tenzitását.
. Segítse eló a relaxálódást a hát dörzsölésével,
masszírozással vagy meleg fürdővel.
. Specifikus relaxációs módszerek (pl. lassú, ritmi-
kus vagy igen mély Légzés - kéz ökölbe szorítása -
szándékosásítás).
ó) Bőringerlés:
. Beszélje meg a beteggel a különböző bőringerlési
módszereket ésa fájdalomra gyakorolt hatásukat.
. Beszélie meg vele az összes alábbi módszert és a
rájuk vonatkozó óvatossági rendszabályokat:
- forróvizes palack
- elektromos melegítópárna
- meleg vízzel töltött mosdótál
- meleg vizes borogatás
- meleg nyári nap
- vékony műanyag kötés a fáidalmas területre a
szervezet melegének visszatartására (pl. térd' kö-
nyök)
. Beszélie meg vele az összes alábbi módszert és a
ráiuk vonatkozó óvatossági rendszabályokat:
- hideg vízbe mártott, kifacsart törölköző
- kis kiterjedésú testrészek hideg vízbe való már.
tása
- jégzacskó
- iéggélesborogatás
- ieges masszázs
. Magyarázza el a mentolkészítmények terápiás fel-
használását (masszázs, hát bedörzstilése).
10. Lássa el a beteget az előírt fájdalomcsillapító gyógyszer-
rel úgy' hogy optimális legyen a hatása.
11. Fájdalomcsillapító beadása után 30 perc múlva térien
vissza a beteghez, ésellenőrizze, hatott-e a szer.
12' hdjon pontos táiékoztatást és így helyesbítse a család
téves elgondolásait (pl' rászokástól való félelem, kétke-
dés a fájdalom valódiságában).
13. Adion alkalmat a fáidalomtól szenvedő betegeknek, hogy
négyszemközt beszéliék meg félelmeiket, haragiukat,
csalódottságukat; ismerie el, hogy nehéza helyzetük.
89
Biztassa az egyént, hogy mondia el a fáidalommal kap-
csolatos saiát tapasztalatát.
Gvermekek esetében:
a Fürkéssze ki, mit tapasztal a gyermek.
. Ha lehetséges, állapítsa meg, mit gondol a gyer-
mek a fáidalom okáról.
. Kérje meg a gyermeket, uiial mutassa meg,
hol
érez fáidalmat.
. ,[-5 évesnélfiatalabb gyermek esetébenhasznália
az Oucher-skóhit, az ót kültinböző arcból áll, a na-
gyon boldogtól (l) a síró arcig (5) teriedően.
. Ennél nagyobb gyermeket meg lehet kérni, hogy
0-tól 5-teriedő skála számaival iellemezze fáidal-
mát (0: nincs fáidalom, 5 : nagyon nagy fájda-
lom).
. Kérdezze meg a gyermeket, mitól enyhül és mitől
rosszabbodik a fáidalom.
. Tudia meg' nem
iárul-e a fájdalomérzésheza féle-
lem vagy a magány.
ó; Erősítse a bizalmat a gyermekben őszinte magyaráza-
tokkal és több lehetőség felkínálásával.
. Mond|a meg neki az igazat; magyatázza e|
- mennyire fog fájni
- meddig fog tartani
- hogyan lehet majd a fájdalmon segíteni
. Ne fenyegetóddzék (p|' ne mondja neki:
,,Ha nem
maradsz csöndben, nem mész haza,,).
. Félreérthetetlenül magyarázza e| és erősítse meg'
hogy a fáidalom nem a büntetés eszköze.
. Magyarázza el a szülóknek, hogy a gyermek bát-
rabban mer sírni az ő jelenlétükben' de ielenlétük
fontos a bizalom légkörének megvalósításában.
. Magyarázza el a gyermeknek, hogy a beavatko-
zásra az ő gyógyulása érdekébenvan szükség, fon-
tos, hogy nyugodtan viselked|ék, mert így gyorsab-
ban túlesik raita.
. Beszélie meg a szülőkke| az igazmondás fontossá-
gát; kérie meg a szülőket:
- mondják meg a gyermeknek, hogy elmennek és
mikor fognak ú|raiönni;
- valliák be a gyermeknek, hogy nem tudják a fáj.
dalmat megszüntetni, de ott lesznek mellette (ki-
véve, ha erre nem lehet engedélyt adni);
. Ad|on alkalmat a szülőknek arra, hogy elmondhas-
sák, mit éreznek, amikor gyermekük fáidalmát
kell látniuk és saját tehetetlenségüket kell megta-
pasztalniuk.
90 91
. Dicsérje meg a gyermeket kitartásáért, mondja ne.
Készítse föl a gyermeket a fá|dalmas eljárásra.
. Beszéliemeg az eliárást a szülőkkel; tud|a meg, mit ki, milyen jól viselte el a fájdalmat, függetlenü| a
gyermek viselkedésétől(ezt ne tegye, ha a gyermek
mondtak ők a gyermeknek az eljárásróI.
. Magyarázza el a gyermeknek az eliárás lényegét, erőszakosan viselkedett másokkal).
. Adion a gyermeknek a fáidalomra utaló emléktár-
korának és értelmi színvonalának megfelelő sza.
gyat.
vakkal.
. Mondia el neki, milyen kellemetlenségetfog átélni . Tanítsa meg a gyermeket' hogy vezessen naplót a
(pl. milyen szagot vagy iztfog éreznt,mit fog látni fá|dalrnas eseményekról, kapion csillagot azokra
vagy megtapasztalni). az alkalmakra, amikor nyugton maradt (pl.
. Biiiassa a gyermeket, nyugodtan kérdezősködiék aranycsillagot minden injekcióért vagy vénázá-
az eliárás előtt és közben; kérie meg' ossza meg sért).
vele, mit gondol, mi történik vele ésmiért.
. Ha a gyermek kb. 3,5 évesnélidósebb, mondia el
neki, hogY
5ÜE fáidalom
_ azÍ vfuia tőle, nyugton fog maradni és hogy az
rEGHATÁRozÁs
ilyen magatartásnak örülni fog;
- .'.- bai, ha sírni fog vagy erősen szorítia ke- .:i'Jt flijdalom.. Az egyén 6 hónapnál hosszabb ideig állandó
"'
zét, ha fáidalmaÍ.éÍez. rr€ T . intermittáló fáidalmat érez.
. (Jgy iltézze, hogy a szüIők ott legyenek az e|1árás
elvégzésekor(kiilönösen 1,5-5 éves gyermek szá- IEGHATÁRoZT JELLEGZETESSÉGEK
mára fontos ez).
i!) Magyaúzza el a gyermeknek, hogy a beavatkozás
Ióte|ező vonások
alatt elterelheti Íigyelmét'ha ő is így kívánia (a figye- '1z egyénarról számol be' hogy fá|dalma 6 hónapnál hosszabb
lem eltereléseúgy, hogy a gyermek nem tud a közel- ieie áll fenn (lehet, hogy ez az egyetlen panasz).
gő bajról, nem helyes, mivel így a gyermek megtanul
gyanakodni). l|em köte|ező vonások
. Mesélien neki babával a kézben'
. Kérie meg a gyereket' hogy Íevezze meg a képen )iszkomfort.
látható tárgyakat vagy számolja meg őket. ![.arag,csalódottság, nyomottság a helyzet következtében.
. Kérje meg a gyermeket, hogy mond|a meg a ké- iridalmas arckifeiezés.
pen, mi hol van (,,Hol a kutYa?") .:ságytalanság, fogyás.
. ke.i. meg a gyermeket, hogy meséljenkedvenc áI- -llmatIanság.
1atáról. hatos mozdulatok.
. Kérje meg a gyermeket, számolia meg' hányszor icszes izmok.
pislant az ápoló. *r. duzzanat, meleg tapintat.
e ) Góndoskodiék a kelló elvonultságról a fáidalmas bea- .V érintett terület színelváLtozása.
vatkozás ideiére; jobb a kezelőben végezni, mint a Reflexzavarok.
gyermek ágyában.
fl Maradion a gyermek mellett a fájdalom csúcspont;a HPcsoLlDT TÉNYEZÓK
után'
. Mondja meg a gyermeknek, amikor a beavatkozás Usd megromlottközérzet.
végetért.
. Ha kicsi a gyermek, vegye föl, ezzel mutassa neki, Az EREDMÉNYESSÉG
KRlTÉRtUMAl
hogy vége a kellemetlenségnek.
. Biitassa a gyermeket arra, mondia el a fájdalom- .\z egyéna következőkre válik képessé:
mal kapcsolatos tapasztalatait (ra|zoljon vagy játsz. 1. Arról számol be, hogy mások is igazoliák fáidalma fenn-
sza el babákkal). állását.
92
2. Válogatott noninvazív fá|dalomcsillapító módszereket
alkalmaz fáidalma enyhítésére.
3. A fájdatom |avulásáról ésnapi tevékenységénekfokozó-
dásáról (megnevezni) számol be.
BEAVATKozÁsor
1. Mér|e föl az ápoló az egyél áIta| érzettfáidalmat, hatá.
rozza meg a legnagyobb és a legkisebb fájdalom mérté.
két.
2. Szolgáljon pontos táiékoztatással a hozzászokástól való
félelem eloszIatására.
3. Éreztesse a beteggel, hogy elfogadia fáidalomra adott
reakcióiát.
a) Ismerie el a fájdalom valódiságát.
ó) Hallgassa végig figyelmesen a beteg fájdalommal
kapcsolatos aggodalmait.
c) Közötie vele, hogy igyekszik fájdalmát megítélni,
hogy jobban megértse természetét(nem azt ellenőr.
zi, valódi-e fáidalma)'
4. Kérdezze ki a családot, nem vallanak-e tévesnézeteket
a fájdalomról vagy leküzdéséről.
5. Magyarázza el, hogy lehet az, hogy az egyénugyanazt a
fáidalmat vá|tozó mértékben fogia fel (pl. fáradtan erő.
sebbnek, figyelmét elterelő körülmények közt gyön.
gébbnekérezheti)'
a) Biztassa a családtagokat, hogy négyszemközt osszák
meg aggodalmaikat (pl. hogy attól tartanak, a beteg
a fáidalommal akar előnyökhöz iutni, ha túl sok fi
gyelmet szentelnek bajának).
á) Kutassa ki, nem kétkedik-ea család a fáidalom való-
diságában, beszéliemeg velük, milyen hatásssal van
ennek a beteg fáidalmára és a családtagok egymás
közti kapcsolatára.
c) Biztassa a családot arra' hogy akkor is szentelienek
figyelmet a betegre, ha nem panaszkodik fáidalom.
ról.
ó. Gondoskodjék arról, hogy a beteg napközben is tudion
pihenni, é|jel pedig legyen módia megszakítás nélkül
aludni.
7, Beszé|iemeg az érintett személlyel éscsaládiával a szóra.
koztatás terápiás felhasználását és más fájdalomcsök-
kentő módszereket.
8. Tanítsa meg a beteget valamelyik olyan módszerre,
amellyel akut fáidalom ideién (pl. fá|dalmas beavatko-
zás során) elterelheti saiát figyelmét a fá|dalomról (pl.
számolia meg egy kép elemeit vagy bármi mást a helyi
93
ségben,mondiuk a tapétaminta elemeit vagy egyszerűen
csak számolion magában); tudatosan megválasztott rit-
mussal lélegezzék;hallgasson zenét,erősítse fel, amikor
a fáidalom fokozódik.
9. Tanítsa meg noninvazív fá|dalomenyhítő módszerekre
(|ásd a heoen1fójdalom beavatkozásait)'
..0. Lássa el a beteget az előírt fájdalomcsillapító gyógyszer-
rel úgy, hogy optimális legyen a hatása.
ii. Fáidalomcsillapító beadása után 30 perc múlva térien
vissza a beteghez, ésellenőrizze, hatott-e a szer.
.'2. Adion pontos táiékoztatást és így helyesbítse a család
téveselgondolásait (pl. rászokástól való félelem' kétke-
dés a fá|dalom valódiságában).
i3. Mérie föl az egyénnelésa családdal folytatott beszélge-
téssegítségével, milyen hatást feit ki az idült fá|dalom
az egyénéletére.
a) Teliesítmény(munkahely, szerephez kötött teendők).
b) Társas kapcsolatok.
c) Kereset.
d) Napi tevékenységek(alvás, evés' mozgás, szexuális
élet).
e) Értelmi szint, hangulat (koncentrálóképesség, de.
pressio).
fl Család (a családtagok reakciója).
11. Magyarázza el az idült fáidalom ésa depressio közti kap-
csolatot.
1-í.Beszélie meg az egyénnel ésa családdal a keze|éshozzá-
férhetó lehetóségeit(családterápia' csoportterápia, ma-
gatartás-módosítás' biológiai visszaielzés, hypnosis,
akupunktúra, tornaprogramok).
 95

A kapcsolattaÉás zauara* i leteg nehezen talál|a meg a megfelelő szavakat.

-.:'engevagy nem ha|lható hans.
:. reteg közli, hogy
nem érúa-hozzászólót vagy ót nem értik
A szóbeli kapcsolattartás zauara
KAPcsoLTDTTÉNYEzlK
A kapcsolattaÉás zar'ara Kórélettanitényezők
i :ndezetlen, irreális gondolkozás:
uecHRtÁnozÁs - ;;hizophreniás állapotok
- ::zékcsalódásosállapotok
A kapcsolattartás zaoara: Csökkent az egyénnek a közlendők
(azaz nehe- - ;s1'chosisok
továbbadására vagy fogadására szolgáló képessége
zen cseréliki gondolatait, elgondolásait vagy kívánságait kör- - ;aranoid állapotok
.. :eszédhezszükséges
nvezetével). izmok cstikkent motoros funkcióia vagy
: halánték-vagy homloklebeny ischaemiáia:
:gti zaoarok:
- :rotoros vagy sensoros aphasia
- ::rebrovascularis kataszirófa (CVA)
A xzerző megiegyzósel
A kapcsolattartós zaÚara és a szóbeli kapcsolattartós zaoara - ;gr'károsodás(pt. szülési trauma' feisérülés)
olyan egyént iellemez, aki szeretne környezetével kommuni-
. : központi idegrendszer
depressiója' fokozott koponyaűri
kálni, de ennek akadálya van. Az előbbi diagnózis nem alkal. :r.omás
mas annak a helyzetnek a leírására, amiko1 g kapcsolattartás - :aganat (fei, nyak, gerincvelő)
zavara elmebetegség vagy a megkúzdési nehézségekmegnyil- - .cónikus hypoxia' csökkent agyi vérellátás
vánulása. Ha az ápolási beavatkoások a hallucinatiók, a féle- :t uroló giai megbetegedések:
lem vagy a szorongás leküzdésére irányulnak, helyesebb aftle- - ::traplegia
Iem vagy a szotngós diagnózisának használata.
- .jegrendszeri betegségek(pl. myasthenia gravis,
sclerosis
=ultiplex, dystrophia musculorum progressiva;
. :angszalagbénulás
..:angképzészavarai:
MEGHArÁRozT J ELLEGZETESSÉGEK . egzési.elégtetenség
(pl. nehézlégzés).
Kötelező vonások Jegeoedema' gégegyulladás.
A beteg nem hailandó beszélni. Szájüregi deformitások:
. :rúlszái vagy farkastorok
A beteg beszédképességecsökkent.
Nem vagy érthetetlenülbeszélvagy reagál a beszédre. - . ikapocstörés, hibásan záródó fossor
- -.ányzó fogak
Nem kötelező vonások - :'.-sarthria
.':allás zavarai.
Nem tud beszéInia többség nyelvén.
Ellentmondás áll fenn a szóbeli ésa szavak nélküli közlés közt. (ezelésse!kapcsotatos tényezők
Dadogás.
Dysarthria. .. -angképzészavarai:
Aphasia. - ::dotrachealis intubálás
Elmosódott beszéd. - -:acheostomia,tracheotomia, laryngectomia
- ::i., arc-, nyak- vagy garattáji műtét
* Ezt a diagnízistRosalinda Alfaro-LeFevre dolgozta ki ésjelen. - :.:idg1.nr(kivá|t a szái vagy torok területén)
leg nem szerepela NANDAJistán, de ide felvettük az érthetőség és - : kózponti idegrendszert deprimáló gyógyszerek'
anaesthe-
hasznossága kedvéért. t-a okozta letargia
96 97

Helyzeti (szemé|yes,környezeti) tényezők e) Ha az egyéncsak a ielbeszédetérti, vegyen tolmácsot

igénybe, valahányszor csak lehetséges.
Csökkent figyelem: fl Ha az érintett egyén csoportban van (pl. diabeteses
- fáradékonyság edukációban vesznek részt), ültesse elóre, közel az
- harag oktatóhoz.
- szorongás (súlyos,pánikszerú) g) A iobban halló fül felől közelítsen az egyénhez (pl.
- fá|dalom ha a beteg bal fülével hall iobban, balról vólion hóz-
Hiányzó vagy rosszul működő hallókészülék. zá).
Pszichológiai gátoltság (pl. rettegés,félénkség). h) Ha az egyén szájról olvas, nézzen rá egyenesen' szól-
Az elvonultság hiánya. ionhozzá lassan és tisztán.
A közeli emlékezóképességelvesztése. i) Nézze meg, működik-e a hallókészüték (pl. jó-e ben-
Megfelelő tolmács hiánya. ne az elem).
2. Gondoskodjék a közlés egyéb módszereiről.
Étetkoritényezők o) Használion táblát és cenlzát, betűtáblákat. kéziele-
ket, szembeszédet,bó|intást, csengőielzést.
Csecsemő- ésgyermekkor: ó) Készítsen képpel vagy felirattal e[átott kártyákat a
- nem megfelelő sensoros stimuláció leggyakrabban szükséges kívánságok közlésére (pl.
Idós kor:
*Nedvesítse meg az ajkamat!'', ,,Mozdítsa meg a lá.
- csökkent hallás bamat!''' pohár, ágytál ábrá|a).
- az értelmi képességekcsökkenése (megnevezni) c) Biztassa azegyén, hogy közlendőit mutogatással, tag-
leitéssel, pantomimmal feiezze ki.
KRmÉR!UMA!
Az EREDMÉruvessÉc d) Lépien érintkezésbelogopédussal, ő segíthet a muta-
tókártyák beszerzésében.
Az egyén a következőkre válik képessé:
.i. Gondoskodiék sietségmenteslégkörről.
1. Hordja a hallókészülékét(ha ezze|vo|t a hiba).
a) Atlagos hangeróvel beszéljen, sietség nélkül, rövid
2. Más módon fogia fel a közlendőket (pl. írásban' ielbe.
fülébe). mondatokban.
széddel' tagoltan beszélnek a
''ió'' á) Biztassa a beteget arra, hogy sok időt szán|on a be-
3. Elmondia vagy bemutatja, hogy megiavult kommuniká-
szédre,jó aiakmozgással, a szavakat gondosan eitve
ciós képessége.
beszélien.
4. Bebizonyítja' hogy |obban megérti környezetét.
c) Csökkentse a figyelmet elvonó körülményeket.
5. Beszámol arról, hogy csökkent a kapcsolattartásbanta.
d) Halassza el a társalgást, ha a beteg elfáradt.
pasztalt kudarcérzése.
í. Használja a megértésjavítását célzó módszereket.
a) Helyezkediék el szemben a megszólítottal, igyekez-
BEAVATKozÁsoK zék szemkontaktust létesíteni.
l. Haszná|ia föl az ápoló a hallás ésa megértésmegiavítá- ö) Használion tómondatokat, rövid felszólításokat.
sára szolgáló eszközöket. c) Egyszerre csak az egyikük beszélien.
o) Beszél|entagoltan, világosan, szemben a megszólí d) Biztassa taglejtésekfelhasználására.
tott egyénnel. e) Kapcsol|a össze a szavakat mozdulatokkall használ-
ó) Csökkentse a helyiség zaiait: |on képeket.
. Egyszerre csak egy személy beszélien. fl Akkor feiezzebe a társalgást' amikor sikerült megér-
. Ügyel|en a háttérzaiok kikapcsolására (csukia be tetnie magát a beteggel (pl. a befe|ezéselőtt foiya-
az aiÍóÍ,zária e| a televÍziót vagy rádiót). modiék könnyű közlendóhöz).
c) Ha a megszólított látnivalóan nem teljesen érti meg sl) Mindig ugyanazokat a szavakat használia egy-egy fel-
szavait, ismételie meg óket, maid fogalmazz^ meg adatra.
másképpen óket. 5' Telies erővel összpontosítson, amikor a beteg beszél.
d) Haszná|ia fel az érintést és a tagleitéseket a közlés o) Szakítson elégidőt a beszédre,ha a beteg lassan be.
megiavítására. szél.

o ) Ismételjemeg a beteg közléséthangosan, ezze| vísz.
szaje|zi a közlés megértését.
.) Reagálion minden beszédkísérletre, mégha érthetet-
len is (pl. ,,Nem tudom, mit mond. Megpróbálná
mégegyszer?'').
d) Ne vegyen tudomást a hibákról vagy a csúnya szavak.
ról.
Ne tegyen úgy,mintha megértettevolna' ha nem úgy
van.
ne
fl Hagy|on időt a megszólítottnak a válaszadásra;
szakítsafélbe;csak ritkán segítseki sa|át szavával.
ó. Tanítsa meg a beteget a beszédjavítómódszerekre.
a) Szólítsa fel arra, hogy beszél|enlassan, mondjon ki
minden szót tisztán; mutassa be példán a beszédmó-
dot.
á) Biztassa rövid mondatok hasznáIatára.
c) Javasolia, hogy lassan beszélgessenek,tanácsolja a
betegnek, hogy a beszéd megkezdéseelőtt vegyen
nagy levegőt.
d) Biztassa, hogy szánjon elégidőt a beszédre'összpon-
tosítsona szavak megformálására.
e) Kér|e meg a beteget, írja le vagy raizolia le közlendő-
iét, ha szóban ez nehezen megy.
f) Biztassa rövid mondatok fogalmazására. _ .. Látnivalóan eredményesebben feiezi ki magát.
c) Döntő - azaz igenne| vagy nemmel megválasztható
kérdésekettegyen fel.
l) Töródiék a ielennel; kerülje a vitatható, indulatkeltő'
elvont vagy hosszadalmastémákat.
7. Szóban is hozza elő a közlőképességcsökkenéséveliáró
kudarcérzés kérdését,magyarázza el, hogy mindkét
részrőI, az ápoló ésa beszélni kívánó beteg részéróltüre-
lemre van szükség.
8. Adion alkalmat a betegnek, hogy dönthessen ellátása
ügyeiben (pI. ,'Nem kíván inni?'' ,,Narancslevet vagy
szilvalevet kér?'')
9. Tanítsa meg a beteg hozzátartozóít a közlés meg|avítását
célzó ismétlésesmódszerekre.
10. Ha tolmácsra van szükség, igyekezzék minden napra
megszervezni olyan egyénneka látogatását, aki érta be.
teg nyelvén (sok kórházban és szociális intézményben
van nyelvi bank: itt tartiák azoknak a címétéstelefon-
számát, akik képesek ésha|landók tolmácsolni).
99
l szóbeli kapcsolattaÉás zauafa
EGHATÁRozÁs
: :':i.li kapcsolattartós zaL)ara: Az egyén nehezen vagy nem
<:.: beszélni,de megértia többieket.
EGHATÁRoZT JELLEGZETESSÉGEK
(ötelező vonások
(=::ien beszélni,de megértia többieket
..i.r1ációia vagy beszédmotorikája zavart.
bm köte|ező vonások
..€ : zulmi.
qPcsoLToTrÉruvezŐr
-J:1:
,J kapcsolattartós zavara.
rz EREDMÉNYESSÉG
KRFÉRIUMA!
.: ::r.én a következőkre válik képessé:
-.' Beszámol arról, hogy a kapcsolattartásbantapasztaltku-
darcérzése csökkent.
=AVATKozÁs
..' Keressen ki az ápoló olyan módszert, amellyel az adott
egyénképesalapvetó szükségleteitkife|ezni.
-. Gondoskodiék alternatív közlési módszerekről.
a) Használ|on táblát és certtzát, betútáblákat, kéz|ele-
ket, szembeszédet,bóIintást, csengő1.elzést.
á) Készítsen képpel vagy felirattal ellátott kártyákat a
leggyakrabban szükséges kívánságok közlésére (pl.
,'Nedvesítse meg az ajkamat!'', ,,Mozdítsa meg a lá-
bamat!'', pohár, ágytál ábráia).
c) Biztassa az egyén,hogy közlendőit mutogatással,tag-
leItéssel,pantomimmal fejezze kí.
d) Lépien érintkezésbelogopédussal,ő segítheta muta.
tókártyák beszerzésében.
-i. Dysarthriás egyénesetében:
a) Csökkentse a környezet zaiát.
ü) Biztassa a beteget, hogy tudatossan töreked|ék be.
szédiéneklelassításáraéskellő hangosságára(pl. ''Ve-
gyen nagy levegót a mondatok közöttl'').
10 0

.) Szólítsa fel, hogy a nem elég tisztán mondott szó:

ismételjemeg. Zavattság
d) Ha a beteg fáradt' csak rövid választ igényló kérdése.
ket tegyen fel neki. l|eveny zavartság
e) Ha beszédeérthetetlen,tanítsa meg tagle'tés' Íror:
közlés ésközlő kártyák használatára'
Saját beszédmódiát, hanghordozását, szóhasználatát nt
változtassa meg, hiszen a beteg megértőképessége érin.
Hült zaua}tság
tetlen; beszéljenvele felnótt mód|ára.
5. Szóban ishozza elő a közlőképességcsökkenéséveljárc
kudarcérzéskérdését'magyarázza el, hogy mindké:
részről, az ápolő ésa beszélnikívánó beteg részéróltüre. I szetző megjegyzéeel
lemre van szükség. Ezt a diagnózist a szerző csatolta a üstához arra az esetre, ami.
kor a zavartság eredete, kezdete vagy tartama ismeretlen. Bir-
6. Rögzítse az ápolási tervben, melyik kommunikáció:
tokában az áryo|ó nem kényszerűl túl korán hevenynek vagy
módszert a|ka|mazza. idü|taek minósíteni a beteg zavartságát.
7. Tanítsa meg a beteg hozzátattozóit a közlés meg|avításá: Amíg zailik az adatgyúités,a diagnózis lehet ismeretlen ere-
célzó ismétlésesmódszerekre. detúzavartság, amely megnevezendó ielenségból nyilvánvaló.
8. Biztassa a családtagokat, hogy egymás közt beszéljék
meg a kapcsolattartásinehézségekből fakadó érzéseiket'
9. Korán forduljon logopédushoza kezelésiterv megbeszé.
léseérdekében.
10. Nyelvi akadályokkal küszködő beteg esetében(Giger. hvattság*
1991):
a) Kommunikálion vele sietség nélkül, gondoskodc t{EGHATÁRozÁs
hangnemben. Legyen udvarias, illedelmes. }:: artsóg:A'betegértelme,figyelme, emlékezeteéstáiékozott-
ö) Beszélien mérsékeltenhalk hangon. Figyelmessen ..::atekintetébenismeretlen eredetű zavat á|l fenn, amelynek
hallgasson rá; ie|ezze,hogy kölcsönösen megértették <:zdetesem ismert; vagy mindennek kockázata áll fenn.
egymást.
c ) Használion tagleItéseket ésképeket. rt EGHATÁRoZTJ ELLEGZETESSÉGEK
d) Közlendóje legyen egyszerú; ne használion orvosl
vagy technikai szakkifeiezéseket. Kótelezővonások
e) Ha tolmácsra van szükség: i:r.artak a következó funkciók:
. Tisztázza, milyen nyelven beszélnekotthon. . utudat - emlékezet
. Próbáljon olyan tolmácsot szerezni, aki nemben és _ táiékozódás
-:igvelem
korban megegyezik a beteggel. - negértés - gondolkodás
. Ne hív|on tolmácsot a rivális törzsből vagy nemzet. l.- llvás ésébrenletváltakozása.
ből. ?.zichomotoros magatartás(reakcióidő, a mozdulatok sebessé-
. Kérje meg a tolmácsot, hogy szóról szóra fordít. ge, a beszédfolyamatossága,akaratlan mozgások, kézírás).
son.
1/. Folyamodjon tolmácstelefon.szolgálathoz,ha nincs más Nem kötelező vonások
kiút.
l:r.es megértés.
i:kozott éberség.
.:gatottság.

, Ez a díagnózisnem szerepela NANDAJistában, azonbanitt fel-

::Iük az érthetóség
ésa hasznosságokán.
 10.2

Heveny zauartság Crrliovascularis zavarok

- sivinfarctus
ruecnnrÁnozÁs - 3ngásos szívelégtelenség
Heoeny zaoartsóg: Hirtelen |ép fe| az öntudat, a figyelem, a - gívritmuszavarok
megértés' az emlékezet, a táiékozottság, a gondolkodás, az - gívblokk
álom ésébrenlétciklus ésa pszichomotoros magatartás zavarí I.€ zészavarok
nak általános éshullámzó együttese. - rlúlt obstructiv tüdőbetegség
- Ídőembolia
M EGHATÁRoZT J ELLEGZETEss ÉGEK - Ídógümőkór
-;oeumonia
Köte|ező vonások Frrtózések
A következő múködések hullámzó zavarásnak hirtelen kialaku. - rcpsis
lása: - reningitis, enkephalitis
-:úgyúti fertőzés
- öntudat - tá|ékozottság h^tokrin ésanyagcsere-betegségek
- figyelem - gondolkodás
-:l'porhyreosis
- megértés - alvás ésébrenlét
- 3]-perthyreosis
- emlékezet váltakozása
Pszichomotoros magatartás (reakcióidő, a mozdulatok sebes. - r h1'pophysis csökkent működése
sége' a beszéd folyamatossága, akaratlan mozgások, kéz. - r h1'pophysis fokozott mríködése
-
írás). - r mellékpajzsmirigy működésének zavaraí
- r mellékvesekéregcsökkent vagy fokozott múködése
- .rthostaticus hypotensio
Nem köte|ező vonások
- r}.po- éshyperthermia
Fokozott éberség. - aáielégtelenség
Hallucinatiók. - reseelégtelenség
Illusiók. lzponti idegrendszeri betegségek
- :cisérülés
KocKÁzAil TÉNYEZÓK - daganatok
- 3orcsök éspostconvulsiv állapotok
A kockázati tényezók (|ásd,kapcsolódó tényezők)fennállása. - oormális nyomású hydrocephalia
ü-llagen- ésrheumatoid betegségek
KAPcsoLToT
rÉruyezlr - polymyalgia rheumatica
- rneriitis temporalis
Agyi hypoxia vagy anyagcsetezavaÍ(Miller, 1995):
- periarteriitis nodosa
A folyadék- éselektrolitháztarÍás zavarai
-.upus erythematodes
- dehydratio
- volumenhiány
- acidosis, alkalosis Iaze|ésselkapcso|atos tényezők
- hypercalcaemia
.lz agyi anyagcsere zavara:
- hypokalaemia
.\Íútét.
- hypo- vagy hypernatraemia
Terápiás gyógyszertúladagolás :
- hypo- vagy hyperglykaemia
- reurolepticumok
Táplálkozási zavarok
- kjbítószerek
- folsav vagy B,,-vitamin hiánya
.\-ltalános érzéstelenítés.
- anaemia
G1'ógyszerek mellékhatása:
- niacinhiány
- húgyhajtók - phenothiazinok
- magnéziumhiány
- drgitalis - barbiturátok
1o4 105

- propranolol - metildopa Segítseeló a személyintegritásérzésének iavítását szol-

- atropin - disulfiram gáló kommunikációt.
- oralis antidiabeticumok - lithium a) Derítse ki, hogyan látiák a zavartságot (az érintett
- gyulladáscsökkentő szerek - phenytoin személy, gondviselői, hozzátartozói).
- anticholinergiás szerek - szorongásellenes szerek . Gondoskodiék a család, ahozzátartozók ésa gond-
_ recept nélkül kapható lázcsillapítók, köhögéscsillapítók er viselók oktatásáról a helyzettel és a megbirkózás
altatók módszereivel kapcsolatban.
ó) Tartsa magát az egyittérző, tisztelettudó ellátás nor-
Helyzeti (szemé|yes,környezeti) tényezők máíhoz.
Az agyi anyagcsere zavarai: c) Szerezzen értesüléseket,milyen tárgykörök lehetnek
- alkoholmegvonás hasznosak ésértelmeseka beteggel való társalgásban
- nyugtatók' altatók megvonása (mit szeret, mit nem' mi érdekli, mi a kedvenc idő-
_ nehézfém-vagy szén-monoxid-mérgezés töltése' mi a munkáia). Korán érdeklődiék.
Egyéb bajok következményeként: d) Biztassa ahozzátartozókat ésgondviselőket, hogy be.
- fáidalom szél|eneka beteggel lassan' átlagos hangmagassággal
- székletbeékelódés és hangerővel (ha nem ál1 fenn hallászavar), ahogy
_ immobilitás különben is felnőttek egymással beszélnek' közben
Vegyszermérgezések(megnevezni): legyen meg a szemkontaktus' tételezzékföI' hogy a
- alkohol - opiátok megszólított megérti óket.
- cocain - barbiturátok e) Orizze meg a kellő tiszteletet és a kapcsolatot.
- amphetaminok - hallucinogenek . Figyelien, mit mond a beteg.
. Ragadja meg a beteg beszédénekértelmesrészét,
Az EREDMÉNYEssÉG
KRITÉRIUMAI erre alapítva folytassa a társalgást.
Az egyéna következőkre válik képessé: . Szólítsa néven a beteget, minden alkalommal
1. Csökken azavarÍ.periódusok száma. mutatkozzék be; érintse meg, ha a beteg ennek
örül.
BEAVATKozÁsor . A beteB kívánságának megfelelően szóIítsameg; ne
1. Mérje föI az ápoló, milyen oki vagy járulékos tényezők szólítsa bácsinak, néninek vagy más mega|ázó mó-
állnak fenn. don, mert ez fokozhatia a zavartságot éskülönben
a) Győződiék meg arról, elvégezték-ea kiteriedt diag- is elfogadhatatlanszokás.
nosztikai vizsgálódást: . Éreztesse a beteggel, hogy töródik vele és érzései
. Laboratóriumi vizsgálatok barátiak iránta (mosoly, sietségnélkiili bánásmód,
- telies vérképésionogram humor, dicséret;ne vitázzon vele).
- Brr, folsav, tiamin . Figyeljen a kimondott szó vagy a megtett mozdulat
-VDRL mögött megbúvó érzésekre.
- SGOT, SGPT, bilirubin fl Ha szükséges,használion emlékezetetsegítő eszkö-
- vizeletvizsgálat zöket.
- thyroxin, szabad thyroxin 3. Gondoskod|ék megfeleló mennyiségű és minőségű sen-
- kalcium, foszfát soros ingerről.
- kreatinin, karbamid a) Táiékoztassaa beteget térbenésidőben.
- vércukor, insulin ó) Biztassa a családot, hogy hozzanak be hazulról a be-
. Diagnosztikai eliárások: teg elótt ismerős tárgyakat (pl. fényképek'saiát sál
- EKG srb.).
- mellkasröntgen c) Beszélgessenvele folyó eseményekről, az évszakkal
- EEG kapcsolatos dolgokról (hó, csapadék);ossza meg vele
-CT sa|át érdeklódésikörét (utazás' autó).
. Pszichiátriai vizssálat. d) ké|ie meg, tud-e a beteg kezével tevékenykedni.
 t07

e) Ha valamely feladat végrehaitására vagy valamilyen lét (pl. nasogastricusszonda, hólyagkatéter,i-ntrase.

tevékenységre oktatia (pl' evés)'bontsa föl a művele. nás infúzió stb.), vizsgália felül előbb a kezelésindtr
tet rövid lépésekre,így egyszerre csak egy utasítást koltságát.
kell adnia. Ö) Nézzen utána' hogy a nyugtalanság oka nem fáida-
l) Minden múveletet éstevékenységeÍ. magyarázzon e|. lom-e. Ha fáidalomcsillapítót alkalmaz, olyan adagot
4. Mozd,ítsa elő az egészségesember szerepének érvénye- adion, hogy lehetóleg kerülje el a mellékhatásokat.
sülését. c) He|yezze a beteget olyan szobába, ahol a többiek se-
a) Ne hagyia, hogy a beteg nappal hálóruhában legyen. gíthetnek a megfigyelésében.
l) Buzdítsa a beteget önmaga ellátására és csinosításá. d) Készítsen listát azokról a családtagokról vagy bará.
ra. tokról, akik zavarÍság ide|én segíthetnek az őrzésé-
c) Az étkezésekideiénmozdítsa elő, hogy bekapcsolód. ben.
iék a társaságba (pl. négyesével terítsenmeg a bete- e) Adion valamit a beteg kezébe(pl. plüssállatot).
geknek).
d) Minden napra ÍeÍvezzenvalamilyen tevékenységet.
így mindig van mit várni (pl. bingó, fagylaltevés).
Eüilt zavaÉság
e) Biztassa a beteget' hogy vegyen részt döntésekben
(pl. melyik ruháiát kívánia felvenni)'
IEGHATÁRozÁs
5. Ne fokozza a beteg zavartságát. - d'i: zazlartság..Az egyén értelménekésszemélyiségénekvisz-
o) Ne vitatkozzék a beteggel. =i:brdíthatatlan, tartós vagy/ésprogresszívleépülése.
á) Sohase fogadja el a zavart megállapítást.
c) Terel|e a beteget a valóság felé;ne hagyia kalandozni. IEG HATÁRozl J ELLEGZETESSÉGEK
d) Tartsa magát a napirendhez; ha ettől indokolt esetben
lóte|ező vonások
el kell térnie, ad|on a betegnek magyarázatoÍ..
e) Ne beszélgessenmunkatársaival más dolgokról a be. -:=ereti vagy értelmi fogyatékosság:
teg jelenlétében. - :nlékezetzavar
fl Egyszerű, félremagyar ázhatatlan magyarázatokat ad. - lz ídőérzékelvesztése
ion. - ;alasztásra, döntésre való képtelenség
g) Belépéskormindig köszön|ön, távozáskor mindig le- ! ;roblémamegoldásra,gondolkodásra való képtelenség:
gyen odaillő záró megiegyzése(,,l0 perc múlva visz. - :eses felfogás
szaiövök''). - .relvi hanyatlás
lr) Ne tegyen fel hosszú választ igényló kérdéseket. - ;.r.öngüló ítélőképesség
i) Az 5 vagy 6 lépésbőlálló fetadatokathelyettesítse2.3 :-elmek, személyiségiegyek elvesztése:
lépésbőlállókkal. -:gkuló érzelmek
6. Előzze meg az egyénsérülését. - $tlások megszúnése
7. Segítseelő a beteg biztonságát. - megszűnése,indulatok fölötti uralom elvesztése
a) Győződjék meg arról, hogy a betegnélvan azonosító - -pintat elvesztése(önmaga, mások, környezet)
irat. jnmagába zárkózás
- -lismerés
ó) Alakítsa ki környezetét úgy, hogy a beteg tudion |ár- - ps1'choticus vonások
kálni. - entiszociális magatartás
c) Tartsa a környezetet tisztán, rendben. - energiatartalékok elvesztése
d) Tfuolia a gyógyszereket' tisztítószereket és egyéb \ -övóre való irányultság elvesztése:
mérgező anyagokat hozzáférhetetlen helyen. - a tervezőképességelvesztéseáltalában
e) Ha a beteg nem tudia a hívógombot használni, gon. - ;élok kitúzésérevaló képtelenség
doskodiék más eszközról (pl. csengó). .\ megterhelésekkel szembeni túrőképességfokozatos csökke-
8. LehetőIeg ne alkalmazzon korlátozó eszközöket; nézzen
más lehetőségekután (Quinn' 1994). - céltalaniárkálás
a) Ha a beteg magatartása meghiúsítia a kezelés kivite. - erószakos, izgatott vagy szorongó magatartás
 1 08
109
_ értelmetlen magatartás
; Használion állító kijelentéseket, kerül|e a tagaco
- visszahúzódó vagy védekező magatartás mondatokat.
_ kényszeres,ismétlő magatartás
.: Segítseeló a beteg biztonságát.
: Győződjék meg arról, hogy a betegnélvan azonosító
KAPcsoLTDl TÉNYEZTK trat.
Kórélettanitényezők (Ha||,1991) Alakítsa ki környezetét úgy, hogy a beteg tudion iár-
ká1ni.
Az.agykéreg progresszív degeneráció|a:
Tartsa a környezetet tisztán, rendben.
Alzheimer.kór.
Tárol|a a gyógyszereket' tisztítószereket és egyéb
Mu.ltiinfarctus betegség(MID, multiinfarct disease).
mérgező anyagokat hozzáférhetetlen helyen.
Alzheimer-demenda ésMID kombinációja.
; Ha a beteg nem tudia a hívógombot használni, gon.
Az agyi.anyagcsere,felépítés vagy épség,^íi^' doskod|ékmás eszközről (pI. csengő)'
rlck.betegség. r Lehetőleg ne alkalmazzon korlátozó eszközöket; nézzen
Creutzfeld-Jakob-betegség.
más Iehetőségekután (Quinn, 1994).
Mérgező anyagok.
Ha a beteg magatartása meghiúsítiaa kezeléskivitelét
Degeneratív ideggyógyászati betegségek.
(pl. nasogastricus szonda, hólyagkatéter,intravenás in.
Agydaganatok.
fúzió stb.), vizsgália felüI előbb a kezelésindokoltságát.
Huntington-chorea.
Nézzen utána, hogy a nyugtalanság oka nem fá|da.
Végstádiumban lévő betegségek:
lom-e. Ha fá|dalomcsillapítótalkalmaz, olyan adagot
- AIDS _ cirrhosis adion, hogy lehetőleg kerülie el a mellékhatásokat.
- rák
HeLyezze a beteget olyan szobába, ahol a többiek se-
- szívelégtelenség - ffi::i.fj.#:.'.n'" gíthetnek a megfigyelésében.
- elmebetegségek tüdőbetegség J,, Készítsenlistát azokról a családtagokról vagy barátok-
ról' akik zavartság ideién segíthetnek az őrzésében.
Az EREDMÉruyessÉc
KR|TÉR|UMA| e,)Adion valamit a beteg kezébe(pl. plüssállatot).
Az egyén a következőkre váIik képessé: .{. Próbália meg kideríteni, miféle félelmek vagy kudarcér-
1. A.Iehető legmagasabb függétlenségiszintet zések állnak a beteg harcias epizódiainak hátterében
éri el a terá.
piás környezetben. .Hall, l99l).
2. p.1ot<te1kudarcérzése,amikor a megterhelő a) Mások részérőlmegnyilvánuló elutasító, korlátozó
tényezőket
kiküszöbölik környezetéból. visszaielzések.
3. Csókken a harcias epizódok száma. D) Korlátozó eszközök alkalmazása.
Megszúnnek a harcias epizódok. c) Környezeti ingerek (pl. televízió) félreértelmezése.
5 . rV1egnőaz éiszakaialvássa|eltöltött órák száma. d) Tulajdonviszonyok félreértése.
6 . Testtömege stabilizálódik vagy gyarapszik. e) Másokat házastársának vagy egyéb családtagiának
néz a beteg.
BEAVATKoZÁsor fl Yíztt3|való irtózás (pl. fürösztés).
Gondoskodjék testi kényelmérőlésalapvető egészségügyi
1. Lásd a hezlenyzaoartsóg címszó alatt szükségleteinekkielégítéséről
szereplő 2-6. be- (pl. ürítés, táplálkozás,
avatkozást. fürdetés,tisztán tartás, öltözködés és csinosítás).Vonja
2. Mozdítsa e|ő az ápo|ó a személy integritásérzését be szakemberek segítségét,
erősító akik |ártasak a különféle ér-
kommunikációt (Miller, 1995). telmi hiányosságbanszenvedő emberek ellátásában.
a) Igazítsa a kapcsolattartást az egyén képességeihez. Használion minél több módot az egyénstimulálására.
á) KerüI|e a kisbabás, leereszkedá.b.''eáÁJaot. a) Zeneterápia:
c) Lehet, hogy egyszerű mondatokat kell . Gondoskod|ék kellemes, ismert zenérő| az étkezé-
használnia.
egyszerre csak egy dologról beszélien. sek ideién.
.'
d) Ha a beteg nem érti meg, ugyanazokkal . olyan zenét
_- a szavakkal iátsszéka betegnek, amilyet fiatal ko-
ismételiemeg a mondatot. rában szeretett.
í1o

D) Kikapcsolódás:
. Buzdítsa a művészi és ügyességi tevékenységeket
lr egyén eredménytelen
(kézimunka).
. Javasol|on alkotó írást.
re9k.izdése
. Gondoskodiék reitvényekről.
. szervezzen társas|átékokat. Üér|ekező megküzdés
c) Remotivációs terápia:
. A remotivációs ülések témáiát a csoportvezetők és
a csoporttagok iavaslata alapján választ|ák ki. Ez Iáros elhárítás
lehet házi kisállatokkal való foglalkozás, fürdőzés.
gyümölcsök aszalása, utazás, szünidei tevékenység
(Janssen & Giberson, 1988).
. Használjon analógiákat: Az egyén eredménytelen
a
''Ha iég
hideg, akkor a tíiz'..?,,
,'Ha a nappal világos, akkor az é|szaka...?''
regk.izdése
a ) Érzékszerviedzés:
. Alátás ingerlése(küIönböző alakú,élénkszínútár- EGHATÁRozÁs
gyak, képek, színes díszítőanyagok,kaleidoszkó. r: :g:éneredménytelen Az egyéna (fizikai' pszicho.
megh,iizdése:
pok). c-ai' magatartási és/vagy értelmi) források elégtelensége
. A szaglás ingerlése (kellemes illatú virágok, kávéil- képtelennéválik arra, eredményesenküzdie le a belső
lat' kölnivizek). --.:t
külsó nehézséeeket.
. A hallás ingerlése (csengő, zeneszerszámok). -rgr.
. A tapintás ingerlése (dörzspapír, bársony. selyem,
kitömött pIüssállatok).
. Az izlelés ingerlése (fúszerek, só, cukor, enyhén sa- Aszező qegiegyzóse:
vanyú anyagok). Fzel a diagnózissal számos olyan helyzetet lehet iel}emezni,
e) Visszaemlékező kezelés (Smith, 1990; Burnside & amelyekben az egyéneredménytelenül próbál atkalrnazkodni
Haight, 1994) e megterheléshez. Példa erre az timelszigetelő, a trámadó és a
. Lehet aZ egyes betegekkel vagy csoportban végezni romboló magatartás. Ha a reakció az elMríuis vagy védekezés
vcdómódszereinek helytelen hasznáIrta, e helyett a diagnózis
az emlékekfelidézését. Az ülés céljátbeszéliemeg
belyett iobb a fuÍroselfuirítósvagy aoédekcző meghüztlésdtagló-
előbb az ellátó munkacsapat többi tagjával. Készül.
ása.
iön fel elótte alaposan.Burn & Haight (1994)múvé-
ben bőven taLá| az egyesévelvagy csoportban vég-
zett emlékfelidézéshezspecifikus menetrendeket.
8. Alkalmazzon a megterhelési küszöb csökkentését szol- xEG HATÁRozl J ELLEGZETESSÉGEK
gáló eljárásokat a dementia ktizépső vagy késői szakában
Vincent,1985)
lévő egyének számára (HaIl & Buckwalter' 1987; Miller,
lee5). Xötelező vonások
a) Csökkentse az egymással vetélkedő vagy túlzott inge- .\z egyén szavakban fogalmazza meg, hogy képtelen megbir-
rek számát. kérni;
r..zni a bajokkal vagy segítséget
b) T-etvezzen meg és tartson fenn állandó napirendet. :,J$'
c) Ugyel|en elsósorban az egyénképességeinekszintiére. telytelenül használia fel a védekező mechanizmusokat;
d) Csökkentse a fáradtságot és szorongást. :'J$',
e) Adion alkalmat a sétára. Képtelen megfelelni a szerepeiből származó elvárásoknak.
l) Éberen figyelien az egyénfáradtságát vagy növekvő
szorongását ielző ielenségekre,adott esetben nyom-
ban csökkentse az ingereket.
112 1í3

Nem kötelező vonások í-c.egító támogatórendszer hiánya:

- ::ézeti elhelyezés
Folytonos rágódás' szorongás. i=:kszervi túlterheltség:
ElmondIa, hogy nehezen viseli az életviszontagságait. . r;ari környezet
Képtelen a problémák megoldására. - : zsúfoltság, zai, títlzott tevékenykedés
Nehezen illeszkedik be1e a társaságba. -rosiasodás
fu elen pszichológiai eróforrások:
Magával vagy másokkal szemben romboló magatartásttanúsít' - =eggyengült önbecsülés - tanácstalanság
Sok baleset éri.
- ;r.át magát rendkívül - válaszadásra való
Gyakran beteg. eJr.ezőtlen színbenlátia motiváció hiánya
Szép szavakkal könnyen befolyásolható. _ negatívszerepalakítás
Képtelen alapvető szíikségleteinekkielégítésére. Í . :.:rális színezetíi konfliktusok:
BeilleszkedéselIenesreakciómódok. . abortus
- =zasság előtt nemi élet
Megszokott kapcsolattartó módia megváltozott.
Alkohol- vagy drogélvezetbevaló menekiilés. ffioritényezők
}rmek, serdüló:
KAPcsoLTDT TÉNYEZŐK - r.itetkezetlen fegyelmezés
Kórélettani tényezők - r iudarctól való félelem
Krónikus betegségek,bonyolult önellátási igények. - 4ermekkori trauma
A testi épségenesett csorba: - =zelmi megfosztottság
_ testrészelvesztése - gllói alkohol- vagy drogfogyasztás
- torzulás sérüléskövetkeztében - g:J.lói elutasítás
Megváltozott hangulati élet: - doitott szorongás
_ a szeÍvezetkémiai elváltozásai - rnikká fokozódó szorongás
Hüló - elégtelen pszichológiai források a következőkhöz
- daganat (agy)
nió alkalmazkodásban:
- hangulatmódosító szerek szedése
- mentalis retardatio - -esd éslelki változások - a nemiségfelébredése
- r..saládtól való - nevelésikövetelmények
Kezelésssel kapcso|atos tényezők ::ggetlenedés - pályaválasztás
- r: kapcsolatok
A családtól va1y az otthontól való különválás (pl. kórházba 3:r.-al felnőtt - elégtelen pszichológiai források a következők-
kerülés, ápolóotthonba vonulás). :liz való alkalmazkodásban:
Mútétokozta látható torzulás. - :rr]vaválasztás - az otthontól való elszakadás
Megváltozott küllem gyógyszeres kezelés, besugárzás vag5 -:rnulmányikövetelmények -házasság
egyéb kezelés következtében.
- szülővé váIás
Lizepkorú felnótt - elégtelen pszichológiai források a követ.
He|yzeti (szemé|yes,környezeti) tényezők iez<jkhöz való alkalmazkodásban:
A megterhelés következtében fokozott táplálékfelvétel. - r korosodástesti ielei - nehézségeka
A fizikai környezetben beállt változások: - l pályafutás nyomása hozzátartozókkal
- háború _ idénymunka (vándorélet) - rsermeknevelési - a társadalmi státus
- természetikatasztrófa - nyomor ;roblémák követelményei
- költözés - öregedő szülők
Érze|mi szálak megszakadása : iős ember - elégtelenpszichológiai források a következőkhöz
_ haláleset - nevelóotthon rrló alkalmazkodásban:
- válás vagy különválás _ árvabáz - -.:sdhanyatlás - nyugdíiba menés
- megszökés - nevelőintézet - rr]tozások az anyagi helyzetben
- költözés - rokkantakvagy - .;rlhely változása
- börtön fogyatékosok intézete - r tobbi embernek az idósekkel szemben tanúsítottreakciói
 115
11 4

oldia meg a problé.

Az EREDMÉruvrssÉc
rRIrÉnluutRl i :egítsea beteget' hogy építőmódon
Az egyéna következókre válik képessé: -)Í
: .Mi a probléma?
1. Szóba önti lelkiáIlapotával kapcsolatos érzéseit.
ri u.gy mi a felelős 1baiért?. .. r:../. \
2. Megfogalmazza saiát megküzdésmód|ait ésmagata ' .Mik a-iehetőségek?(Allítsanak össze ltstat.,,)
..
nak ktivetkezményeit. j Mi az előnye' illetve hátránya az egyes lehetőségek-
3. Felismeri saját személyeserősségeitéselfogadia az áyÍi
nek?
kapcsolatból fakadó támogatást. (azaz vitassák meg
, s..aét meg a lehető változatokat
4. Dönt és ezután megfelelő cselekvéssel oldia meg a sa. kíséreliék meg a hely-
r problémát az összes érintettel,
mélyes környezetében kialakuló provokatív helyzer+ vagy ne tegyenek semmit, de fogad.
zet megváltoztatását
ket. iak el a következményeket).
. il;ü;l együttkeiessék
BEAVATKozÁsor T.* .1'o.'!1
:. ::l.:::-.'*:
l..:rT1:.ll9]ll1j
;".';i:; n!"'r.n..közvetlenül
*a.5é!:l}'It*lTT::i:::::
1. Mérie Íe|az egyénielenlegi megküzdési állapotát. ffi;""ili;;.i"."ü'" (pl. gyakorlóprog.
gyakorlásában
a) Allapítsa meg' mikor kezdódtek érzéseiés tünetei [;."; tJ#il*€_J
milyen kapcsolatban állnak az eseményekkel és az ram,
ióga).
életébenbeálló változásokkal. : f*í.J;";;* a betegetrelaxációs*:}"1Y\:i:.:.:::::
15-20percrefélre.
ó) Derítse ki, mennyire képesa tényekközti kapcsolrr- meg vele, mennYire fontos naPonta
tokat felismerni. l.onulni lazítás végett.
fokozatosan vonja be
c) Figyelmesen hallgassa meg, figyelie arckifeiezésér. ; \Íobitizália a beteget azza|, hogy
tagleitését,szemkontaktusát, testtartását, hanghor- a tevékenységbe. a beteg
dozását éshangjának intenzitását. j. i(;;J'"ly"an helyzeteket' amelyek fokozzák
d) Mérie fel, mennyire áll fenn annak veszélye, hogy r i"ú..'tiie.ei ésszemélyes teliesítményét.
ad.
beteg kárt tegyen magában és avatkozzék be megfe- : ő"'á".t"aiék olyan aikatmakról, amelyek -módot
kezelésétszolgáló módsze.
lelő módon (lásd az önpusztítós kockózata). nak a betegnek a megterhelés
2' Támogassa a beteget, miközben azbeszé|. rek gyakoilására (pl. kocogás' ióga).
,]. azt a csoportot, akik
o) Biztosítsaafelól, hogy tudja, milyen nehézlehet érzé. Építseki a környezet.-Ü..éiuot
seit elviselni. meeértik a beteg helyzetét.
o'.|i:
rétmest,ra]a$!.
íratáskö
b) Ha a beteg pesszimista, igyekezzék reménykeltő, reá. aZ arlorÚt|vv ö.,iJ
:J i;";id;"; -r--- ::]u^.
érdekében utalia a
ellátása
lis kilátásokat felvázolni. val kap csolatos problémá.ik . /LA-^^. Á R.tonárcq .
3. Ha a beteg haragos (Townsend, 1994): ;:i;-:il:;;i"íá''"r...u"'.kh":Íh11:::'t..::T:::
'
pszichiá-
pszichológus,
a) Gondoskodiék ingerszegény környezetről. il.:-'".;.fiil;;i"i'""t"p"ro,
ö) Viselkediék rendkívül higgadtan; mutasson elfogadó ter).
beállítottságot.
c) Közöl|e vele, hogy magatartása az elfogadhatatlan,
nem a személye. Üédekező meglriizdés
d) Legyen a beteggelbecsületes;tartsabe összes ígéretét.
e) Hagyja magáról leperegni az ellenségesszavakat' IEGHATÁRozÁs
n Segítsen a betegnek annak felismerésében,mikor dü. .ú,!zkezőmeghiizilés:hzegyén ismételten hamisanpozitív önér-
el-
."'.í"ea"t.zíkaz ólmagárólalkotott
hödik meg éshogy felelősségetvá|La|ionezértaz érzé- ff.i.#;Jilö;i, szem.
séért. ;.*..kö;?;#,"".i,'t r.ny.getó körülményekkel
g) Ha erőszak veszélye áll fenn: Lásd erőszak hockózata,
4. Buzdítsa a beteget önvizsgálatra saiát magatartásáva|
kapcsolatban.
a) ez önnek?''
''Használt
ö) módon segítettez tinön?''
''Mi
c) tanult ebből a tapasztalatából?''
''Mit
1í6
M EGHATÁRoZT J ELLEGZETESSÉG
EK
(Norris,1987)
Kötelező vonások
Nyilvánvaló baiok, gyengeségektagadása.
Mások okolása, felelősségátvetítése.
Kudarcok magyar ázgatása'
Túlérzékenységmég az enyhe bírálattal szemben is.
Fellengző viselkedés.
Nem kötelező vonások
Leaéző beállítottság másokkal szemben.
Nehézséga kapcsolatok teremtésébenésfenntartásában.
Ellenségesennevet ki vagy tesz nevetségessémásokat.
Eszleléseitnehezen méri a valósághoz.
Nem képes kitartóan részt venni a kezelésben.
KAPcsoLToTrÉruvezÓr
Lásd: az ijnbecsüléstartós csökkenése, tehetetlenségéstórsas kay
csolatok zavara
Az EREDMÉruyessÉc
KRFÉR|UMAI
Az egyéna következőkre válik képessé:
1. Az ellátók véleményénekmegfelelő reális célokat tűz ki.
2. Hatékonyan tevékenykedik e célok eléréseérdekében
anélkül, hogy védekező megküzdésének eszkózeit be-
vetné.
BEAVATKozÁsor
/. Csökkentse az ápo|ó az egyénnel szemben támaszton
igényeit, amikor a megterhelés növekszik és/vagya vé.
dekező megküzdés |elei fokozódnak.
2. Terápiás hozzáállással csökkentse a védekezésbőladódó
kisiklásokat és segítse elő az eredményes cselekvést.
a) Orízze meg a semleges, tárgyilagos hangnem ésa ktj-
vetkezetes pozitív beállítottság ötvözetét. Gondos.
kodiék arról, hogy az egész személyzeÍ ugyanan.
mondja, ugyanolyan eredményeketheIyezzen kilátás.
ba.
D) tsszpontosítson itt-és-mostiellegű, célirányos témák.
ra, ha a beteg védekező magatartásával szembesül.
c) Buzdítsa a beteget céliainak kimondására, egyezzék
meg vele legalább egy vagy két területen.
d) Ne időzzön sokat a beteg negatív kivetítéseinélés
furcsaságainál' ne száll|on vitába ezekról.
117
e) Von|a ki magát a nézeteltérésekből.
fl Ne bírálja a beteg torzításait, irreális vagy nagyzoló
kiielentéseit. Ehelyett inkább próbálja meg a társal.
gást semleges vagy a valósághoz közelebbi témríkra
terelni, amelyekben korábban már sikerült egyetér.
tésreiutni.
o\ Biztassa a beteget előrehaladásának értékelésére.
h) A beteggel együtt állapítsák meg, milyen mozzanatok
hátráltatiák a kitúzött célok elérésében.
i) Szerepiátékkal gyakorol|ák a nehéz helyzetekben ta-
núsítható kevésbédefenzív reakciókat.
7) A munkacsapat többi tagiáva| együtt értékeliea be-
teggel zaj|ó interakciókat, előrehaladását, a többiek
megközelítésmódját a kezelésikörnyezet egyöntetú-
ségevégett.
J. Álakítson ki a beteggel olyan terápiás kapcsolatot,
amely csökkenti benne a védekező magatartás bevetésé-
nek igényétés amelynek révénlehetővé válik a kapcso-
lódó tényezők közvetlen leküzdése (Iásd az önbecsülés
taÍtóscsökkenése).
c) Ismerie fel ésismerje el a beteg kezdeti ellenkezését.
ö) Vonia be a beteget szórakoztató, nem célra irányuló,
vetélkedésmentestevékenységekbe(pl. relaxációs te.
rápia' játékok, sétaa szabadban).
c) Mozdítsa elő, hogy a beteg semleges témákról, kelle-
mes emlékekről beszél|en.
d) Buzdítsa az öttkifeiezés egyéb lehetőségeire (írás,
egyéb művészi tevékenység),ha nehezére esik a be-
tegnek a beszéd vagy ha az egyébkifejezésmódok va-
lamelyike az erősségei közé tartozik.
e) Csak passzív módon hallgassa végig a nagyzo|ó vagy
másokra nézve negatív ki|elentéseket, ezzel hangsú-
|yozza kl sa|át pozitív beállítottságát.
Iáros elhárítás
EGHATÁRozÁs
I,'gls elhórítós: Az egyénegészségének
kárára csökkenti vagy
valamely tüneténekvagy helyzeténekjelentőségét.
-.l|a
118 119

*+yzeti és pszicho|ógiai tényezők

A szetző megjegryzése: i ::::.en szembenézniaz alábbiak következményeivel:
Ez a Íaita elhárítás más, mint a veszteségre adott reakcióként - r- :elvezet - pénzügyiválság
fellépő elhárítás. Valamely betegségre vagy veszteségre kiala. - . :'. . ztogvasztás
kuló elhárító válasz elengedhetetlen a le|ki egyensúly fenntar- - negatívönkép,
-:. -. "lr. zás alkalmatlanság,bűntudat'
tásához ésezért hasznos. Káros viszont az elhárítás, ha a beteg
az egészségénekvagy szorult helyzetének iavításában nem kí- magány, reménytelenség,
. - kudarc érzése
ván részt venní (pl. elutasítóan viselkedik a drogélvezet leküz- -:kahely elvesztése
désében).Ha a káros elhárítás oka ismeretlen, ismeretlenohból - *-.:slárs, más fontos hozzátartozó elvesztése
: < ]..tt szorongás vagy
fennólló kóros elhárítós diagnózisa alkalmazható. Például a be- - szorongatottságérzése,az egyénine.
teg ismételten letagadja, hogy barbiturát fogyasztásríhoz folya. :::.egek elől elmenekülésigénye,harag, csalódottság.
modott. .; :.-';énúgy érzi, mindenre képes.
i .-:-::álisan megengedett beállítottság az alhoho| vagy drog
: 1'3zetedolgában.

M EGHATÁRoZT JELLEGZETESSÉGEK rz EREDMÉNYESSÉG

KRITÉRIUMAI
(Lynch,1989) :. :-.én a következőkre válik képessé:
Kötelező vonások - .\legfogalmazzafélelmeitvagy szorongását.
-. Reménykedik.
Késlekedve' egészségének kárára veszi igénybe az egészse:.. '. .\Iás megküzdő módszerekhez folvamodik.
ügyi ellátást vagy egészenelutasítia.
Nem veszi tudomásul a fontos tüneteket vagy veszélyiel.. =ÁvATKozÁsor
ket.
.\djon az ápoló lehetóségeta betegnek' hogy megossza
ilelmeit ésszorongását.
Nem kötelező vonások Törődiék elsősorban a jelenlegi reakcióval.
Legyen segítségére a szorongás mértékének csökkenté-
Tüneteinek enyhítéséreöngyógyítást, háziszereket alka.-
maz. sében (a további beavatkozások dolgában |ásd' szoron-
Nem ismeri be' hogy fél a megrokkanástól vagy a haláltól. a,ls).
Kerül|e a szembekerülést az elhárítás alkalmazásával
Tüneteinek jelentóségét lekicsinyli.
kapcsolatban.
Tüneteinek forrását más testrészrehelyezi át.
.{ beteggel együtt gondosan értelmezzea helyzetet.
Képtelen elismerni, hogy betegsége befolyásol|a életmoc-
ját. : Vegyék szemügyre, milyen eszkózökhöz folvamodik
a beteg a helyzet ártalmatlanabbként való beállítá-
Semmibevevően beszél vagy viselkedik, amikor nyugtalani!:
eseményekrólszól. sára (pl' ,,csak''' ,,csak egy kicsit'').
i Fogalmazzák meg eByütt legutóbbi káros magatartá-
Elfojtja az á||apotjelentőségefölött érzettfélelmet.
oda nem illő érzéseketfeiez ki. sát és egészségére kife|tett hátrányos következmé-
nyeit.
Hangsúlyozza ki a beteg erősségeités korábbi sikeres
KAPcsoLTDTTÉNYEZTK megküzdését.
Kórélettanitényezők Erősítse meg a beteg belátásra utaló megnyilvánulásait.
\e fogad|on el magyarázkodást vagy kivetítést.Legyen
Képtelen tudatosan szembenéznibármely idült vagy/ésvégze- udvarias' törődó' de szilárd.
tes betegségkövetkezményeivel. \bnja be a beteget csoportüléSekmunká|ába' hogy meg.
ismerhessemások véleményét az ilyen helyzetről.
Kezelésselkapcsolatos tényezők
Hosszú, eredménvtelenkezelés.