SULIT

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG KEBENARAN PENGGUNAAN KENDERAAN SENDIRI OLEH GURU UNTUK

MEMBAWA MURID BAGI URUSAN RASMI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama Guru : _______________________________________________________

Jawatan Guru : GURU AKADEMIK BIASA

*Pemandu: Utama I Tambahan (*bulatkan yang berkenaan)

Nama Sekolah: SK KAMPUNG PADANG KUANTAN

* Jenis Kenderaan :Kereta/Van/MPV/SUV/Lain-lain (sila nyatakan:..........................….)

(*bulatkan yang berkenaan)

Model Kenderaan: No. Pendaftaran Kenderaan:

________________________________ ________________________

Tarikh Tamat Lesen Memandu _______________________ (Hari/Bulan/Tahun)

Tarikh Tamat Cukai Jalan/lnsurans Kenderaan: ________________ (Hari/Bulan/Tahun)

Jarak Lokasi Urusan Rasmi ____ Kilometer

1
SULIT

Kepada Pengetua/Guru Besar,

Saya, . dengan ini

memohon kebenaran menggunakan kenderaan sendiri untuk menjalankan tugas rasmi
dan membawa murid (* Sila potong jika tidak berkenaan) seperti butiran berikut:

Tarikh Tempat Tujuan/Jenis Tugas No. Rujukan Nama Murid

Surat

17 hingga SK KAMPUNG MEMBAWA PASUKAN PPDK.UPK.700- MUHAMMAD HAKIMI

18 JULAI PADANG, RAGBI SEKOLAH KE 17/3/22Jld.2(04) NAIM BIN MOHD
2023 KUANTAN KEJOHANAN RAGBI HAZRIN
BAWAH 12 TAHUN MSSD
KUANTAN 2023 . MUHAMMAD
ARIEFAITH BIN MOHD
HASROL

MUAZ AMMAR
ZAKWAN BIN MOHD
AMIRRUZAN

MUHAMMAD AMIRUL
SHARIFFUDIN BIN
MOHD ZABIR

Sebab-sebab kenderaan sendiri perlu digunakan:

PENGANKUTAN TIDAK DISEDIAKAN MAKA KENDERAAN GURU DIPERLUKAN SEBAGAI PENGANGKUTAN.

2
SULIT

KONDISI KENDERAAN DAN PEMANDU

Sila tandakan ( / ) pada petak berkenaan

Kenderaan dalam keadaan baik Ya Tidak

Cukai jalan dan insurans kenderaan dalam tempoh sahlaku Ya Tidak

Kesihatan pemandu dalam keadaan baik Ya Tidak

Tarik:h _ Tandatangan Guru: _ _ _ _ _ _ _

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KELULUSAN PENGETUA/GURU BESAR

Saya memperakukan bahawa segala maklumat yang dikemukakan adalah benar. Dengan ini, saya
memberi kelulusan kepada guru berkenaan untuk menggunakan kenderaan sendiri bagi urusan
rasmi KPM dan layak menuntut elaun perjalanan kenderaan mengikut kadar yang diluluskan
dalam pekeliling yang berkaitan.

Tarikh: Tandatangan:

Nama:

Cop Rasmi :