‫‪50‬‬

‫نظري‬
‫‪20‬‬

‫‪7‬‬
‫‪3/11/2015‬‬ ‫د‪.‬عيسى وهبة‬
‫التخدير والقلع ‪1‬‬

‫جزيئات المخدر الموضعي‪:‬‬

‫‪ ‬إن الغالبية العظمى من المخدرات الموضعية القابلة للحقن هي أمينات ثلاثية‪ ،‬والقلة فقط هي أمينات‬
‫ثنائية (كالبريلوكائين والهكسيلكائين)‪.‬‬
‫الأمينات هي‬
‫مركبات تتألف‬ ‫‪ ‬إن جزيئات المخدر الموضعي هي مركبات ثنائية الزمرة حيث تتألف عموماً‬

‫من شاردة‬ ‫من جزأين أساسيين يتوضعان في مكانين متعاكسين من جزيء المخدر‬
‫نتروجين مع ‪3‬‬ ‫الموضعي‪:‬‬
‫ذرات هيدروجين‪،‬‬
‫‪ .1‬جزيء حلول ومحب للدسم )‪ :)Lipophilic part‬يشكل القسم الأكبر‬
‫ترتبط ذرات‬
‫من جزيء المخدر الموضعي‪ ،‬وهو عبارة عن بنية حلقية عطرية مشتقة‬
‫الهيدروجين هذه‬
‫من البنزوئيك أسيد أو التيوفين ( كما هو في الأرتيكائين)‪.‬‬
‫مع ذرتين او ‪3‬‬
‫كربون‪.‬‬
‫الأستيك‬ ‫‪ .2‬جزيء محب للماء )‪ :)Hydrophilic‬يكون عبارة عن مشتق أميني من الكحول ذرات‬
‫الإيتيلي أو‬
‫أسيد‪.‬‬

‫‪ ‬يربط بين هذين الجزأين سلسلة متوسطة من الهيدروكربون‬

‫تحتوي على رابطة إستر أو أميد‪.‬‬

‫‪ ‬إن المواد الكيميائية التي تشترك مع المخدرات الموضعية في‬

‫تلك البنية الأساسية ولا سيما حاصرات الهيستامين غالباً ما‬
‫تظهر خصائص مخدرة موضعية ضعيفة‪.‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫تصنف المخدرات الموضعية بحسب رابطتها الكيميائية‪:‬‬

‫‪ .1‬أمينو إسترات‪.‬‬

‫‪ .2‬أمينو أميدات‪.‬‬

‫إن طبيعة الرابطة الكيميائية تحدّد العديد من صفات المخدر الموضعي كالشكل الأساسي للتبدل الحيوي‪،‬‬
‫حيث تتحلمه المخدرات الموضعية من نوع الإستر ‪ Ester Type‬في المحاليل المائية (مثل البروكائين)‬
‫بينما تكون المخدرات الموضعية من نوع الأميد ‪ Amide Type‬مقاومة لعملية الحلمهة (مثل‬
‫الليدوكاين) حيث تُطرح نسبة أكبر من مركبات الأميد في البول دون تبدل بالمقارنة مع الإسترات‪.‬‬

‫ثابت التشرد او التفكك ‪:PKa‬‬

‫‪ ‬إن ثابت التشرد ‪ PKa‬هو‪ :‬ثابت التفكك الشاردي للمادة‪ .‬عند حل أي مادة في الماء فإن قسماً منها‬
‫ينحل إلى شوارد وقسمًا يبقى على شكل جزيئات‪ ،‬وبالتالي يكون هذا الثابت هو نسبة الشوارد على‬
‫الجزيئات‪.‬‬

‫‪ ‬يؤثر ثابت ‪ PKa‬لكل مخدر بحيث كلما زادت قيمة هذا الثابت كلما تباطأت فترة ظهور الفعل المخدر‪،‬‬
‫وسنرى السبب لاحقا‪.‬‬

‫‪ ‬تكون المخدرات الموضعية عند تحضيرها في المخبر بشكل مركبات أساسية(قلوية) قليلة الانحلال في‬
‫الماء وغير ثابتة عند تعرضها للهواء‪ .‬تتأرجح قيمة ‪( PKa‬ثابت التشرد) لها بين ‪ 5.7‬إلى ‪ >--11‬لا‬
‫تمتلك أية قيمة سريرية أو تملك تأثير سريري ضعيف‪ ،‬وكونها أساسات ضعيفة فإنها ترتبط بشكل‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪2‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫جيد مع الحموض لتشكل أملاح (بلورات) مخدرة موضعيا وعندها تكون حلولة في الماء بشكل جيد‬
‫نسبيًا وثابتة في الهواء نسبياً‪.‬‬

‫‪ pH‬محاليل المخدرات الموضعية و‪ pH‬األنسجة التي يحقن فيها المخدرات الموضعية‪:‬‬

‫‪ ‬إن حموضة الأنسجة تضعف من فاعلية المادة المخدرة‪ ،‬فيكون التخدير ضعيفًا عند حقنه في‬
‫أنسجة مصابة بالالتهاب أو الإنتان لأن العملية الالتهابية تنتج مواد حامضية‪.‬‬

‫‪ ‬يتم تحميض المخدرات الموضعية التي تحتوي على الإيبنفرين أو مقبضات‬

‫وعائية أخرى من قبل المصنّع لكبح تأكسد المقبض الوعائي‪ ،‬حيث يكون ‪pH‬‬
‫المحلول بدون الإيبنفرين حوالي ‪ ،7.7‬بينما تصل القيمة في المحاليل‬
‫المحتوية عليه إلى ‪.3.3‬‬

‫‪pH‬‬

‫وبالتالي يكون تأثير ال ‪ PH‬على الشكل التالي‪:‬‬

‫‪ .1‬الانخفاض‪:‬‬
‫يتزايد الاهتمام بالمخدرات‬
‫الموضعية المكربنة (الموقّاة)‬ ‫تسبب درجة ‪ pH‬المنخفضة سريريًا شعورًا حارقًا عند حقن‬
‫‪ ،Buffered‬حيث إن إضافة‬ ‫المادة المخدرة كما أنها تبطئ بشكل طفيف من ظهور تأثير‬
‫بيكربونات الصوديوم أو ثاني‬ ‫المادة المخدرة‪.‬‬
‫أوكسيد الكربون إلى المحلول‬ ‫‪ .2‬الارتفاع‪:‬‬
‫المخدر قبل حقنه مباشرة‬
‫تؤدي زيادة هذه القيمة إلى تسريع ظهور المادة المخدرة‬
‫تجعل من حقنة عملية أقل‬
‫وزيادة في الفاعلية بالإضافة إلى راحة أكبر عند الحقن‪.‬‬
‫إيلاماً كما أنها تزيد من سرعة‬
‫ظهور التأثير‬ ‫‪ ‬على الرغم من وجود اختلاف في درجة ‪ pH‬في السوائل خارج‬
‫الخلوية‪ ،‬إلا أنها تبقى ثابتة في الوسط داخل العصبي‪ ،‬لذلك فإن‬
‫الوظيفة الطبيعية للعصب تتأثر بالتغييرات في الوسط خارج الخلوي‪ ،‬كما أن فعالية المخدر الموضعي‬
‫في إيقاف السيالات العصبية تتأثر بشكل كبير بتغيرات ‪ pH‬الوسط خارج الخلوي‪،‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫عمومًا تتميز المخدرات الموضعية بأنها أسس غير ثابتة تترسب في المحاليل المقلونة فتجعل هذه‬
‫المحضرات غير قابلة للاستخدام السريري‪.‬‬

‫تفكك المخدرات الموضعية‪:‬‬

‫‪ ‬تركّب المخدرات الموضعية كما ذكرنا منذ قليل بشكل أملاح (عادة هيدروكلوريدات) والتي تكون‬
‫ثابتة في الهواء وحلولة في الماء المقطر أو المصل الفيزيولوجي‪.‬‬
‫‪ ‬عند حلمتها تعطي شاردتين‪ RNH+‬حامضية و ‪ RN‬أساسية غير مشحونة‪ ،‬وتختلف نسب كل‬
‫منهما بحسب نوع المادة المخدرة وهذا ما يسمى ب ثابت التشرد ‪ ، PKa‬حيث أنه كلما ارتفع هذا‬
‫الثابت يكون تشرد المادة أقل أي تكون الشوارد الموجبة أكثر‪.‬‬
‫‪ ‬تختلف نسبة الشوارد في المحلول بحسب ‪ pH‬المحلول أو الأنسجة المحيطة‬

‫‪:‬‬ ‫‪RNH+‬‬ ‫يكون وبحسب هذه المعادلة ‪RN+ H+‬‬

‫‪ -1‬بوجود تراكيز كبيرة من شوارد الهيدروجين (‪ pH‬منخفض) يميل التوازن باتجاه اليسار وتكون غالبية‬
‫المحلول المخدر موجودة بشكل شرجبات‪:‬‬
‫‪RNH+> RN+ H+‬‬
‫‪ -2‬وعند انخفاض تركيز شوارد الهيدروجين (‪ pH‬مرتفع) يميل التوازن إلى جهة الأساس الحر‪:‬‬

‫‪RNH+< RN H+‬‬

‫‪ ‬أي ترتبط نسبة تركيز الشوارد بقيمة ‪ PKa‬أو ثابت التشرد الخاص بالمخدر الموضعي‪ ،‬يقيس هذا‬
‫الثابت جاذبية جزيء المخدر الموضعي لشوارد الهيدروجين‪ ،‬عندما تكون قيمة ‪ pH‬المحلول تماثل‬
‫قيمة ثابت تشرد المادة المخدرة يكون هناك تواجد لـ ‪ %71‬من المخدر الموضعي بالشكل‬
‫الحامضي ‪ RNH+‬و‪ %71‬بشكل الأساسي ‪ ،RN-‬ويمكن تحديد النسبة المئوية من كل شكل عن‬
‫طريق معادلة هندرسون‪-‬هاسلبالش‪Log Base/Acid = pH – Pka :‬‬

‫‪ ‬إن العاملين اللذين يشتركان في عمل وتأثير المخدر الموضعي هما‪:‬‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪4‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫‪ .1‬انتشار المخدر عبر النسج وخلال غمد العصب‪ :‬إن قدرة المخدر الموضعي على الانتشار عبر النسج‬
‫حول العصب مهمة جدًا في التأثير السريري فليس هناك ما يطبق مباشرة على غشاء العصب كما‬
‫هو الحال في المخبر‪ ،‬ونجد أنه كلما زادت قدرة المخدر الموضعي على الانتشار خلال النسج الرخوة‬
‫كان أفضل من حيث الأداء السريري‬

‫‪ .2‬ارتباط المخدر بالمستقبل الخاص في قنوات الصوديوم (حسب النظريات)‪.‬‬

‫‪RN‬‬

‫هذه العملية موضحة في المثال التالي‪:‬‬

‫إذا تم حقن ألف جزيء من المخدر الموضعي ذو ثابت التشرد ‪ PKa‬بقيمة (‪ )5.7‬في النسيج حول العصب‬
‫وكانت درجة ‪ pH‬طبيعية (‪ ،)5.7‬حيث يمكننا أن نحدد بحسب المعادلة السابقة أن‪:‬‬
‫‪ -‬في النسيج الطبيعي يكون ‪ %57‬من المخدر الموضعي موجود بشكل شرجبات‪ RNH+‬و‪ %27‬بشكلها‬
‫الأساسي الحر ‪( RN‬وهو الجزء الذي يدخل ضمن الغشاء)‪.‬‬
‫‪ -‬نظرياً تنتشر جميع جزيئات الـ‪ RN271‬المنحلة بالدسم من خلال غمد العصب لتصل إلى الوسط داخل‬
‫العصبي (الأكسوبلاسم)‪.‬‬
‫‪ -‬في الوسط خارج الخلوي يختل التوازن بين ‪ RNH+‬و‪ RN‬بمرور الأشكال الأساسية الحرة إلى داخل الخلية‬
‫العصبية‪ ،‬حيث تتأثر الـ‪ 571‬المتبقية من الـ‪ RNH+‬بحسب ‪ pH‬الأنسجة وثابت تفكك المادة المخدرة‬
‫‪ ،PKa‬حيث أن‪:‬‬
‫)‪RNH+ (570‬‬ ‫‪RN(180)+ H+‬‬
‫‪ -‬إن ‪181‬جزيئة جديدة من ‪ RN‬المحب للدسم تنتشر خلال غمد العصب‪ ،‬وهكذا تعود وتتكرر العملية من‬
‫جديد‪ ،‬كما في المرحلة السابقة‪.‬‬

‫نظرياً ‪ :‬تستمر هذه العملية إلى أن تنتشر جميع جزيئات المخدر الموضعي باتجاه داخل الخلية‬
‫العصبية (الأكسوبلاسم)‪.‬‬

‫عملياً ‪:‬لا تتمكن جميع جزيئات المخدر الموضعي من الوصول لداخل الخلية العصبية بسبب‪:‬‬

‫‪ .1‬عملية الانتشار‪.‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫‪ .2‬بضعها يمتص إلى داخل الأوعية الدموية الموضعية وللنسج الرخوة خارج الخلوية في‬
‫مكان الحقن (حول الأعصاب)‪.‬‬

‫‪ ‬لاحقًا لوحظ بعد عملية انتشار الشكل الأساسي الحر ‪ RN‬المحب للدسم خلال غمد العصب‪ ،‬والدخول‬
‫إلى بلاسما الخلية العصبية يبدأ شكل من إعادة التوازن داخل العصب وذلك بسبب‪:‬‬

‫أن المخدر الموضعي لا يمكنه أن يبقى بالشكل ‪ RN‬في الوسط داخل الخلوي بدرجة‪ ، pH 7.4‬فيعود‬
‫‪ %57‬من جزيئات ‪ RN‬الموجودة داخل العصب إلى الشكل الشاردي ‪ 𝐑𝐍𝐇+‬ويبقى ‪ %27‬من‬
‫الجزئيات بالشكل غير المتشرد‪. RN‬‬

‫‪ ‬انطلاقًا من بلاسما الخلية العصبية تدخل شوارد ‪ RNH+‬إلى قنوات الصوديوم وترتبط بالمستقبل‬
‫النوعي فتكون هي المسؤولة عن إيقاف الناقلية العصبية‪.Nerve Conduction‬‬

‫‪ ‬إن المخدر الموضعي الذي يتميز بقيمة تأثير عالية من ثابت التشرد ‪ PKa‬يمتلك‪:‬‬

‫‪ ‬القليل من الجزيئات الموجودة بالشكل ‪ RN‬ضمن النسج ذات ‪ pH‬بقيمة ‪.5.7‬‬

‫‪ ‬هنا يكون زمن ظهور ‪ Onset‬تأثير هذه المادة المخدرة طويلًا بسبب وجود كمية قليلة من‬
‫الجزيئات الأساسية القادرة على الانتشار عبر غشاء العصب(كما في البروكائين‪ PKa ،‬له‬
‫تساوي ‪)7.1‬‬

‫‪ ‬وبهذا يكون زمن ظهور تأثير المادة المخدرة مرتبطًا بثابت تشرد ‪.PKa‬‬

‫‪ ‬إن المخدر الموضعي الذي يمتلك ‪ PKa‬منخفض أقل من ‪ 5.7‬يمتلك‪:‬‬

‫‪ ‬عدداً أكبر من جزيئات الأساس الحرة المحبة للدسم القادرة على‬

‫الانتشار خلال غمد العصب‪.‬‬

‫‪ ‬عموما‪ ،‬إن الفعل المخدر لهذا العقار يكون غير كافي أيضاً لأنه في‬
‫الوسط داخل الخلوي وعند ‪ pH‬يساوي ‪ 5.7‬يكون هناك عدد ضئيل‬
‫من جزيئات الأساس التي تتفكك لتعود إلى الشكل الشاردي الضروري‬
‫للارتباط بالمستقبل النوعي‪.‬‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪6‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫كيف يؤثر ال ‪ PH‬على عمل المخدر الموضعي؟‬

‫‪ ‬تح ّدد قيمة ‪ pH‬الوسط خارج الخلوي المرحلة التي تتم فيها حركة المخدر الموضعي من مكان‬
‫الحقن إلى بلاسما الخلية العصبية‪.‬‬

‫‪ ‬إن درجة ‪ pH‬داخل الخلوي تبقى ثابتة ومستقلة عن درجة ‪ pH‬الوسط خارج الخلوي‪ ،‬وذلك لأن‬
‫شوارد ‪ H+‬و شوارد المخدر الموضعي‪ RNH+‬لا تنتشر بسهولة من خلال الأنسجة‪ ،‬ولهذا فإن ‪pH‬‬
‫الوسط خارج الخلوي قد تختلف عنها عند غشاء العصب‪.‬‬

‫‪ ‬إن نسبة شوارد المخدر الموضعي بالنسبة إلى جزيئات الأساس غير المشحونة ‪ RNH+/RN‬قد‬
‫تتفاوت بشكل كبير بين هذين الوسطين‪.‬‬

‫‪ ‬إن الاختلافات في درجة ‪ pH‬بين الوسطين خارج الخلوي وداخله مهمة جداً في السيطرة على الألم‬
‫عندما يكون هناك حالة التهاب أو إنتان‪.‬‬

‫‪ ‬إن إنجاز تخدير العصب يكون أكثر صعوبة في النسج الملتهبة أو المعرضة للإنتان‬
‫وذلك بسبب العدد غير الكبير نسبياً من الجزيئات القادرة على اختراق غمد العصب‬
‫‪ RN‬والامتصاص المتزايد لجزيئات المحلول المخدر الباقية إلى الأوعية الدموية‬
‫المتوسعة في هذه المنطقة‪ ،‬وعلى الرغم من كون هذا يشكل مشكلة في كل‬
‫الممارسات السنية إلا أن هذه الحالة تبدو أكثر تواجدًا في المعالجات اللبية‪.‬‬

‫‪-------------------------------------------------------------‬‬

‫سيوصف تأثير انخفاض درجة ‪ pH‬النسيج على فعل المخدر الموضعي من خلال المثال التالي‪:‬‬

‫إذا تم حقن ألف جزيء من المخدر الموضعي ذو ثابت التشرد ‪PKa‬بقيمة ‪ 5.7‬في النسيج حول العصب‬
‫وكانت النسج مصابة بالالتهاب و الإنتان ودرجة ‪ pH‬تساوي ‪ ،6‬فبحسب معادلة هندرسون‪-‬هاسلبالش‬
‫فإن‪:‬‬

‫‪ -‬في هذه النسج يكون حوالي ‪ %77‬من المخدر الموضعي موجودة بشكل ‪ RNH+‬و ‪ %1‬بشكل‬
‫‪.RN‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫‪ -‬تنتشر حوالي ‪ 11‬جزيئات ‪ RN‬خلال غمد العصب لتصل إلى الوسط داخل العصبي (مقارنة بـ‪271‬‬
‫جزيء في حالة الأنسجة السليمة)‪ ،‬إن ‪ pH‬الوسط داخل الخلية العصبية يبقى طبيعياً ‪.5.7‬‬

‫‪ -‬في الوسط خارج الخلوي يعود التوازن الذي اختل بين ‪ RNH+‬و ‪ RN‬وتنتشر الجزيئات الأساسية‬
‫الحرة القليلة المتشكلة حديثاً إلى داخل الخلية العصبية بادئةً العملية كلها من جديد‪.‬‬

‫‪ -‬عمومًا فإن عدداً أقل من جزيئات ‪ RN‬تنجح في اجتياز غمد العصب عما يكون في حالة الأنسجة‬
‫السليمة ودرجة ‪ pH‬الطبيعية بسبب‪ :‬امتصاص مقدار أكبر من المادة المخدرة من قبل الأوعية‬
‫الدموية في المنطقة (حيث أن التوعية الدموية تزداد عادة في مناطق الالتهاب و الإنتان)‪.‬‬

‫‪ -‬بعد عملية انتشار الشكل ‪ RN‬المحب للدسم خلال غمد العصب يبدأ شكل من إعادة التوازن داخل‬
‫العصب‪ ،‬فيعود ‪ %57‬من جزيئات ‪ RN‬الموجودة ضمن العصب إلى الشكل الشاردي‪ ،RNH+‬ويبقى‬
‫‪ %27‬من الجزيئات بالشكل غير المتشرد ‪.RN‬‬

‫‪ -‬ترتبط شوارد ‪ RNH+‬بالمستقبل النوعي على قنوات الصوديوم فتكون النتيجة إيقاف الناقلية‬
‫العصبية‪.‬‬

‫النتائج السريرية لدرجة ‪ pH‬وفعالية المخدر الموضعي‪:‬‬

‫‪ ‬إن أكثر المحاليل المخدرة الموضعية المعدة تجاريًا دون مقبض وعائي تمتلك درجة ‪ pH‬تتراوح بين‬
‫‪ ، 5-7.7‬وعندما تحقن داخل النسيج فإن قدرة التوقية الكبيرة لسوائل النسيج تعيد درجة ‪ pH‬موقع‬
‫الحقن إلى القيمة الطبيعية ‪.5.7‬‬

‫‪ ‬إن محاليل المخدر الموضعي الحاوية على مقبض وعائي تكون محمّضة من قبل المنتج لإعاقة أكسدة‬
‫المقبض الوعائي وهو ما يطيل فترة التأثير للمخدر‪.‬‬

‫‪ ‬إن الأكسدة السريعة للمقبض الوعائي يمكن تأخيرها لإطالة مدة المنتج عبر إضافة مضادات التأكسد‪،‬‬
‫إن كبريتات الصوديوم هي المستخدمة عادة ولا سيما بتركيز ما بين ‪ %1.17‬و‪.%1.1‬‬

‫‪ ‬يتم تحميض محلول ‪ %2‬من الليدوكائين هيدروكلورايد بدرجة ‪ pH=6.8‬إلى ‪ pH=4.2‬بإضافة‬

‫كبريتات الصوديوم‪ ،‬وحتى في هذه الحالة فإن قدرة التوقية الكبيرة للنسج تبقى قادرة على إبقاء درجة‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪8‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫‪ pH‬طبيعية للنسج‪ ،‬وعلى أي حال فهذا يتطلب وقت أطول للتأثير في حالة حقن محلول بدرجة ‪7.2‬‬
‫بالمقارنة مع محلول بدرجة ‪.6.8‬‬

‫‪ ‬وخلال هذا الوقت يكون المخدر الموضعي غير‬

‫قد يضاف الإيبنفرين للمحلول المخدر مباشرة قبل‬
‫قادر على أداء وظيفته بشكل كامل وهو ما‬
‫حقنه بدون إضافة مانعات التأكسد‪ ،‬وفي حال عدم‬
‫ينعكس بتطاول في زمن ظهور تأثير المخدرات‬
‫استخدام المحلول خلال فترة قصيرة فإنه سوف‬
‫الموضعية الحاوية على المقبضات الوعائية عند‬
‫يتأكسد متحولاً إلى لون بني محمر‪.‬‬
‫مقارنتها مع نظيراتها البسيطة‪.‬‬

‫دور الجلد واألغشية المخاطية على عمل المخدر الموضعي‪:‬‬

‫‪ ‬إن المخدرات الموضعية تؤثر سريريًا على كل من محاور الأعصاب والنهايات العصبية الحرة‪ ،‬يمكن‬
‫الوصول إلى النهايات العصبية الحرة المنتشرة تحت الجلد السليم بوساطة حقن المخدر الموضعي‬
‫تحت الجلد حيث إن الجلد السليم والأغشية المخاطية السليمة تشكل حاجزاً منيعًا لانتشار المخدر‬
‫الموضعي‪.‬‬

‫ملاحظة‪:‬‬
‫إن مستحضر ‪( ELMA‬مزيج منصهر من المخدرات الموضعية) المعد مؤخراً يُمكّن المخدر‬
‫الموضعي من اختراق الجلد السليم ولو بشكل بطيء‪.‬‬

‫‪ ‬تفتقر كل من الأغشية المخاطية والجلد المصاب (حروق‪ ،‬سحجات) إلى الحماية التي يعطيها الجلد‬
‫السليم‪ ،‬وهو ما يسمح للمخدرات الموضعية المطبقة سطحيًا بالانتشار‬
‫والوصول إلى النهايات العصبية الحرة‪ ،‬وبهذا فإنه من الممكن استخدام‬
‫المخدرات الموضعية السطحية بشكل فعال عندما يكون الجلد مصاباً بسبب‬
‫الجروح‪ ،‬بالإضافة إلى الأغشية المخاطية (القرنية‪ ،‬البلعوم‪ ،‬الرغامى‪ ،‬اللثة‪،‬‬
‫الحنجرة‪ ،‬المري‪ ،‬الشرج‪ ،‬المهبل‪ ،‬المثانة)‪.‬‬

‫‪ ‬إن قدرة التوقية للغشاء المخاطي ضعيفة بالتالي فإن التطبيق السطحي للمخدر الموضعي والذي‬
‫يمتلك درجة حموضة تتراوح بين ‪ 7.7‬و ‪ 6.7‬يخفض من درجة حموضة الأنسجة إلى ما دون المستوى‬

‫‪9‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫الطبيعي وبذلك تتشكل كمية أقل من الشكل الأساسي للمخدر الموضعي‪ ،‬وبهذا يصبح انتشار المخدر‬
‫عبر الأغشية المخاطية باتجاه النهايات العصبية الحرة محدوداً ويصبح تخدير العصب غير فعالاً‪.‬‬

‫‪ ‬إن زيادة درجة حموضة المخدر تؤمن المزيد من جزيئات ‪ RN‬وهو ما يجعل المخدر الموضعي‬
‫السطحي أكثر قوة‪ ،‬ولكن المخدر بهذه الصيغة يصبح‬
‫أسرع تأكسداً‪ ،‬إن فترة صلاحية المخدر الموضعي تتناقص‬
‫بعض المخدرات الموضعية‬
‫بزيادة درجة حموضة العقار‪.‬‬
‫السطحية (كالبنزوكائين) لا تتشرد‬
‫في المحلول وبذلك لا تتأثر فعاليتها‬ ‫‪ ‬لزيادة الكفاءة السريرية للمخدرات الموضعية السطحية‬
‫بدرجة الحموضة‪ ،‬وبسبب قابلية‬ ‫وتعويض التأخير بسبب وجود الحاجز يتم استخدام صيغ‬
‫البنزوكائين السيئة للانحلال في‬ ‫أكثر تركيزاً ك(‪%11_%7‬ليدوكائين) من تلك المجهزة‬
‫الماء يصبح امتصاصه من موقع‬ ‫للحقن ‪%2‬ليدوكائين‪ ،‬وبهذا فإنه بالرغم من وجود‬
‫تطبيقه بالحدود الدنيا وتصبح ردود‬ ‫كميات صغيرة من الشكل الأساسي فإن زيادة التركيز‬
‫الفعل الجهازية السمية نادرة‪.‬‬ ‫تؤمن المزيد من جزيئات ‪ RN‬من أجل الانتشار والتفكك‬
‫إلى الشكل الشاردي الفعال في النهايات العصبية الحرة‪.‬‬

‫‪ph‬‬

‫== ثوابت التشرد ‪ PKa‬للمخدرات الموضعية‪( :‬لالطالع)‬

‫زمن ظهور‬ ‫نسبة الجزء الأساس(غير‬ ‫‪PKa‬‬ ‫المادة‬
‫التأثير‪/‬دقيقة‪.‬‬ ‫المتشرد) في درجة ‪5.7=pH‬‬
‫_‬ ‫‪111‬‬ ‫‪37‬‬ ‫البنزوكائين‬
‫‪7_2‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫مبيفاكائين‬
‫‪7_2‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫ليدوكائين‬
‫‪7_2‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫بريلوكائين‬
‫‪7_2‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫أرتيكائين‬
‫‪7_2‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫إتيدوكائين‬
‫‪8_7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫بيوبيفاكائين‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪10‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫‪17_11‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫تتراكائين‬

‫_‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫كوكائين‬
‫‪17_7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫بروبوكسيكائين ‪8.7‬‬
‫‪18_17‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫بروكائين‬

‫العوامل المؤثرة في ظهور فعل المخدر الموضعي ومدة تأثيره‪:‬‬

‫الحواجز ‪ Barriers‬المعيقة لانتشار المحلول المخدر‪:‬‬

‫‪ ‬يتكون العصب المحيطي من مئات إلى آلاف من المحاوير العصبية المكتظة مع بعضها بإحكام‪،‬‬
‫تكون هذه المحاوير العصبية محمية ومدعومة ومغذاة بواسطة طبقات متعددة من الأنسجة‬
‫الليفية والمرنة‪ ،‬وتسير الأوعية الدموية المغذية واللمفاوية عبر الطبقات‪.‬‬

‫‪ ‬إن ألياف العصب المفردة تكون مغطاة أيضًا ومفصولة عن بعضها البعض بواسطة البطانة‬
‫العصبية‪ ،‬تجتمع الألياف العصبية لتشكل حزمة عصبية‪ ،‬حيث أن ظهارة الحزمة العصبية تربط‬
‫الألياف العصبية إلى بعضها في حزم عصبية‪.‬‬

‫‪ ‬تجتمع هذه الحزم لتشكل العصب الذي يحيط به غشاء (غمد)‬

‫العصب‪.‬تتفاوت ثخانة ظهارة الحزمة العصبية بالقطر تبعاً‬
‫للحزم التي تحيط بها‪ ،‬وكلما زادت ظهارة الحزمة العصبية‬
‫ثخانة كان معدل انتشار المخدر الموضعي من خلالها أبطأ‪.‬‬

‫‪ ‬ولذلك عند حقن المخدر الموضعي فإنه من الضروري لجزيء‬

‫المخدر الموضعي ان يتمكن من عبور هذه العوائق‬
‫التشريحية جميعها للوصول الى غشاء الليف العصبي‬

‫ملاحظة‪:‬‬
‫غمد (غشاء) الليف العصبي يحيط بالليف العصبي الواحد‬
‫غمد (غشاء) العصب يحيط بالعصب الواحد المؤلف من مجموعة حزم عصبية‪.‬‬

‫‪11‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫غمد الليف العصبي‪:‬‬

‫هو الطبقة الأعمق من ظهارة الحزمة العصبية‪ ،‬ويكون مغطى بطبقة رقيقة من الغشاء المتوسط‪،‬‬
‫يحيط بالليف العصبي الواحد‪.‬‬

‫أهميته‪:‬‬

‫يمثل الحاجز الرئيسي الذي يعيق الانتشار إلى داخل العصب‪.‬‬

‫الغالف العصبي‪:‬‬

‫‪ o‬تتواجد ألياف الحزم العصبية في شبكة من النسيج الضام تدعى بالغلاف العصبي‪ ،‬وهو يشكل ‪-31‬‬
‫‪ %57‬من إجمالي المقطع العرضي للعصب‪.‬‬

‫‪ o‬إن المخدرات الموضعية تكون قادرة على الانتشار بسهولة عبر الغلاف العصبي ويعود ذلك لقلة‬
‫كثافته النسيجية‪.‬‬

‫‪ o‬تجتاز الأوعية الدموية المغذية واللمفاوية الغلاف العصبي‪ ،‬تمتص هذه الأوعية الدموية جزئيات‬
‫المخدر الموضعي فتزيلها من مكان الحقن‪ ،‬تكون الطبقة الخارجية من الغلاف العصبي المحيطة‬
‫بالعصب ثخينة وكثيفة وهي تشكل ما ندعوه بغمد (غشاء) العصب‪.‬‬

‫‪ o‬إن غمد (غشاء) العصب لا يشكل حاجزاً لانتشار المخدر الموضعي إلى داخل‬
‫العصب‪.‬‬

‫بعد إعطاء المخدر الموضعي عبر النسج الرخوة بالقرب من العصب فإن جزيئات المخدر الموضعي تقطع‬
‫المسافة من موقع إلى آخر باتجاه تركيزها المنخفض خلال مهلة تحريض التخدير‪ ،‬يتحرك المخدر‬
‫الموضعي من موقع الحقن خارج البنى العصبية نحو العصب "بالإضافة إلى حركته باتجاهات أخرى‬
‫محتملة"‪ ،‬ندعو هذه العملية الانتشار ‪.Diffusion‬‬

‫االنتشار ‪:Diffusion‬‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪12‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫تعريف‪ :‬عبارة عن الهجرة غير المعاقة للجزيئات أو الشوارد خلال الوسط السائل تحت تأثير‬
‫ميل التركيز‪.‬‬

‫إن اختراق ‪ Penetration‬الحواجز التشريحية التي تعيق الانتشار يحدث عندما يمر المخدر من خلال‬
‫النسج التي تميل إلى تحديد الحركة الجزيئية الحرة‪ ،‬وتشكل ظهارة الحزمة العصبية الحاجز الأكبر لاختراق‬
‫المخدر الموضعي‪.‬‬

‫العوامل المؤثرة‪:‬‬

‫تخضع نسبة انتشار المخدر الموضعي إلى عدة عوامل أهمها ميل التركيز‪:‬‬

‫فكلما كان التركيز الأولي للمخدر الموضعي أكبر كان انتشار جزيئاته أكثر سرعة وبالتالي يكون‬
‫ظهور التأثير المخدر أسرع‪.‬‬

‫توضيح لسرعة الانتشار‪:‬‬

‫‪ ‬تدعى الحزم العصبية المتوضعة بالقرب من سطح العصب حزم الغطاء‪ ،‬إن حزم الغطاء تكون الأولى‬
‫التي يصل إليها المخدر الموضعي وتتعرض إلى التركيز الأكبر منه‪ ،‬وعادة ما يتم تخدير هذه الحزم‬
‫بالكامل بعد وقت قليل من حقن المخدر الموضعي‪.‬‬

‫‪ ‬تدعى الحزم العصبية المتوضعة بالقرب من مركز العصب حزم اللب‪ ،‬تتعرض حزم اللب للمخدر‬
‫الموضعي بعد وقت طويل وتكون معرضة إلى تركيز منخفض من المخدر بسبب المسافة الكبيرة التي‬
‫يتوجب على المحلول أن يقطعها والعدد الكبير من الحواجز التي يجب أن يعبرها‪.‬‬

‫‪ ‬عندما ينتشر المخدر الموضعي ويصل إلى داخل العصب يضعف تركيزه بنحو‬
‫متزايد بتأثير سوائل النسيج‪ ،‬كما أن بعضه يمتص بالأوعية الشعرية‬
‫واللمفاوية‪ ،‬حيث تتعرض المخدرات الموضعية من زمرة الإستر مباشرة إلى‬
‫عملية الحلمهة الأنزيمية‪ ،‬وهكذا فإن ألياف اللب تتعرض إلى تركيز منخفض‬
‫من المخدر الموضعي‪ ،‬وهذه الحقيقة قد تفسر الحالة السريرية التي يحدث‬
‫فيها تخدير غير كاف للأنسجة اللبية للأسنان على الرغم من أعراض خدر‬
‫واضحة في الأنسجة الرخوة‪.‬‬

‫‪13‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫‪ ‬إن التخدير الكامل لألياف العصب المحيطي يتطلب أن يتم حقن المخدر الموضعي بحجم وتركيز‬
‫كافيين‪ ،‬ولا يحدث في أي حالة سريرية أن تكون ‪ %111‬من ألياف العصب المحيطي مخدرة حتى في‬
‫حالات السيطرة السريرية الممتازة على الألم‪.‬‬

‫ملاحظة‪:‬‬
‫تميل الألياف القريبة من سطح العصب أو ألياف الغطاء إلى تعصيب المناطق الأكثر قربًا من منطقة‬
‫توزع العصب كمنطقة الأرحاء في تخدير العصب السنخي السفلي‪ ،‬بينما تعصب ألياف حزم اللب‬
‫النقاط الأبعد من توزع العصب كما هو في منطقة القواطع والناب في حالة تخدير العصب السنخي‬
‫السفلي‪.‬‬

‫عملية التخدير‪:‬‬

‫‪ ‬بعد حقن المخدر الموضعي أقرب ما يمكن للعصب ينتشر المحلول في كل الاتجاهات تبعًا لميول‬
‫التركيز الغالبة‪ ،‬وينتشر جزء من المخدر الموضعي المحقون نحو وباتجاه داخل العصب‪ ،‬ومن ناحية‬
‫أخرى ينتشر جزء كبير من المخدر المحقون بعيدًا عن العصب‪ ،‬ثم تحدث ردود الأفعال التالية‪:‬‬

‫‪.1‬‬

‫‪ .2‬يمتص جزء من المخدر من النسج غير العصبية(عضلات‪ ،‬نسيج شحمي)‪.‬‬

‫‪ .3‬يتوزع البعض منه في السائل بين الخلوي‪.‬‬

‫‪ .7‬يزال البعض منه من موقع الحقن بواسطة الأوعية الشعرية واللمفاوية‪.‬‬

‫‪ .7‬تتعرض المخدرات من نوع الإستر للحلمهة‪.‬‬

‫الخصائص الفيزيوكيميائية والخصائص الفارموكولوجية للعوامل المخدرة الموضعية‬

‫الخصائص الفارموكولوجية‬ ‫الخصائص الفيزيوكيميائية‬

‫مدة بقاء‬ ‫الانحلالية التركيز الارتباط‬ ‫ظهور‬ ‫ثابت‬ ‫الوزن‬ ‫العامل‬
‫الفعال بالبروتين الأثر‬ ‫بالدسم‬ ‫التشرد الفعل‬ ‫الجزيئي‬
‫المخدر‬ ‫‪PKa‬‬
‫اإلسترات‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪14‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫قصيرة‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7 -2‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫بطيء‬ ‫‪7.1‬‬ ‫‪236‬‬ ‫بروكائين‬

‫قصيرة‬ ‫‪-‬‬ ‫‪2‬‬ ‫_‬ ‫سريع‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪251‬‬ ‫كلوروبروكائين‬
‫طويلة‬ ‫‪87‬‬ ‫‪1.17‬‬ ‫‪81‬‬ ‫بطيء‬ ‫‪8.7‬‬ ‫‪267‬‬ ‫تتراكائين‬
‫األميدات‬
‫متوسط‬ ‫‪57‬‬ ‫‪3 -2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫سريع‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪276‬‬ ‫مبيفاكائين‬
‫متوسط‬ ‫‪77‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫سريع‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪221‬‬ ‫بريلوكائين‬
‫متوسط‬ ‫‪67‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫سريع‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪237‬‬ ‫ليدوكائين‬
‫طويلة‬ ‫‪77‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫متوسط‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪288‬‬ ‫بيوبيفاكائين‬
‫طويلة‬ ‫‪77‬‬ ‫‪-1.7‬‬ ‫‪171‬‬ ‫سريع‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪256‬‬ ‫إتيدوكائين‬
‫‪1.7‬‬
‫متوسط‬ ‫‪77‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫سريع‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪321‬‬ ‫أرتيكائين‬

‫إن هذه العوامل مجتمعة تؤدي إلى إنقاص تركيز المخدر الموضعي خارج العصب‪ ،‬ومع ذلك فإن تركيز‬
‫المخدر داخل العصب يستمر بالارتفاع نتيجة تقدم عملية الانتشار‪ ،‬هذه الفعاليات تستمر حتى يتحقق‬
‫التوازن لتركيز المحلول المخدر داخل وخارج العصب‪.‬‬

‫‪ ‬زمن التحريض‪:‬‬
‫هو الفترة الزمنية اعتبارًا من حقن المحلول المخدر وحتى حدوث التخدير العصبي الكامل‪.‬‬

‫‪ ‬العوامل المؤثرة‪:‬‬

‫‪ .1‬عوامل تخضع لسيطرة الطبيب‪ :‬مثل تركيز الدواء و‪ PH‬المحلول المخدر‪.‬‬

‫‪ .2‬عوامل لا تخضع لتحكم الطبيب‪ :‬مثل ثابت انتشار الدواء المخدر والحواجز‬
‫التشريحية للعصب التي تعيق انتشار المخدر‪.‬‬

‫الخصائص الفيزيائية والتأثيرات السريرية‪:‬‬

‫هناك العديد من العوامل الفيزيوكيميائية للمخدر الموضعي التي تؤثر في خصائصه السريرية‪:‬‬

‫‪ .1‬ثابت التشرد ‪:Pka‬‬

‫‪15‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫وقد تم وصف تأثيره على معدل بدء عمل المخدر‪ ،‬فعلى الرغم من أهمية كل من شكلي المخدر في‬
‫الحصر العصبي فإن الدواء صاحب‪ Pka‬المنخفضة يمتلك سرعة أكبر لبدء فعاليته مما يملكه الدواء ذي‬
‫‪ Pka‬المرتفعة‪.‬‬

‫‪ .2‬الانحلالية بالدسم‪:‬‬
‫لها علاقة بفعالية المادة المخدرة الداخلية‪ ،‬يظهر الجدول السابق الانحلالية المقدرة في الدسم لعدة‬
‫مخدرات موضعية‪ ،‬حيث أنه كلما زادت تلك القيمة سمح ذلك للمخدر الموضعي بعبور أسهل لغشاء‬
‫العصب(الذي تشكل الدسم ‪ .)%71‬من الناحية الحيوية فإن الكلام السابق يعكس فعالية أكبر للمخدر‪ ،‬إن‬
‫المخدرات الموضعية صاحبة الانحلالية العالية في الدسم تمتلك تأثيرات مخدرة أكبر بتراكيز أخفض(أي‬
‫إما أن تكون من المحاليل منخفضة النسبة المئوية أو أن يتم إعطاؤها بحجم أقل) من المخدرات ذات‬
‫الانحلالية الأقل في الدسم‪.‬‬
‫توضيح ‪:‬‬
‫‪ .3‬درجة الإرتباط بالبروتين‪:‬‬
‫تشكل البروتينات ما يقارب ‪ %11‬من‬
‫مسؤولة عن مدة تأثير الدواء المخدر‪ ،‬وبقاء ارتباط المخدر‬
‫غشاء العصب‪ ،‬وبهذا ترتبط المخدرات‬
‫بقنوات الصوديوم‪ ،‬بعد اختراق المخدر لغمد العصب‬
‫الموضعية مديدة الأثر كـ(أيتيدوكائين‪،‬‬
‫تحصل إعادة للتوازن بين شكلي المخدر الموضعي‪ ،‬في‬
‫روبيفاكائين‪ ،‬بيوبيفاكائين) والتي تمتلك‬
‫أقنية الصوديوم نفسها ترتبط شوارد ‪ RNA+‬بمواقع‬
‫قدرة أكبر للارتباط بالبروتينات الغشائية‬
‫للعصب من المخدرات الأخرى مثل‬ ‫المستقبل النوعي‪.‬‬

‫بروكائين بقوة أكبر بالمستقبلات‬ ‫‪ .4‬القدرة على النفوذ خلال الأنسجة اللاعصبية‪:‬‬
‫البروتينية وبذلك تمتلك مدة فعالية‬
‫تؤثر على سرعة ظهور الفعل المخدر‪.‬‬
‫سريرية أطول‪.‬‬
‫‪ .5‬الفعالية الوعائية‪:‬‬
‫تُؤثر على كل من فعالية الدواء المخدر ومدة تأثيره‪ ،‬فحقن مخدر موضعي مثل البروكائين الذي يتميز‬
‫بخصائص موسعة وعائية مرتفعة يزيد من الانتشار الدموي في منطقة الحقن‪ ،‬فيتم امتصاص المخدر‬
‫الموضعي المحقون من قبل الجهاز القلبي الوعائي بسرعة أكبر ويُحمل بعيدا عن مكان الحقن وعن‬
‫العصب وهذا يسبب مدة تأثير قصيرة للمخدر وفعالية منخفضة‪.‬‬
‫أي أن‪ :‬زيادة التدفق الدموي في المنطقة يؤدي لإزالة أسرع لجزيئات المخدر‪.‬‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪16‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫زوال تأثير المخدر الموضعي ‪Recovery‬‬

‫‪ ‬إن تراجع التخدير الموضعي للعصب يحدث بطريقة الانتشار نفسها التي سببت التحريض‪ ،‬لكن ذلك‬
‫يحصل بترتيب عكسي للأحداث‪ ،‬حيث إن التركيز خارج العصبي للمخدر الموضعي يستمر بالانحدار‬
‫نتيجة انتشار وتبعثر وامتصاص الدواء‪ ،‬بينما يبقى التركيز داخل العصبي ثابتاً نسبياً وهكذا سينعكس‬
‫ميل التركيز‪ ،‬فيصبح تركيز المادة المخدرة داخل العصب متفوقاً على التركيز خارجه‪ ،‬وهذا يسبب‬
‫انتشار جزيئات المخدر نحو التركيز المنخفض(خارج العصبي)‪.‬‬

‫‪ ‬تبدأ الحزم العصبية للعصب(حزم الغطاء) بفقد المخدر قبل تلك الموجودة في‬
‫لب العصب(حزم اللب)‪ ،‬ولهذا فإن معالم تراجع تأثير التخدير الموضعي تظهر‬
‫بداية في المناطق المعصبة القريبة(الرحى الثالثة قبل القواطع المركزية في‬
‫تخدير العصب السنخي السفلي)‪ .‬تبدأ ألياف لب العصب بفقد تركيز المخدر‬
‫الموضعي بالتدريج‪.‬‬

‫‪ ‬تكون عملية تراجع التخدير عملية أبطأ من التحريض لأن المخدر الموضعي يرتبط بمواقع‬
‫المستقبلات على أقنية الصوديوم فيكون تحرره بصورة أبطأ من امتصاصه‪.‬‬

‫إعادة حقن المخدر الموضعي ‪:Reinjection‬‬

‫كثيرًا ما تتجاوز بعض الإجراءات السنية فترة التأثير السريري للمخدرات الموضعية فتصبح عملية إعادة‬
‫الحقن ضرورية‪ ،‬تسبب إعادة الحقن هذه عادة عودة فورية للتخدير العميق‪ ،‬و لكن في بعض الحالات‬
‫يواجه الطبيب صعوبة أكبر في الوصول إلى سيطرة ملائمة مستمرة على الألم‪.‬‬

‫مناقشة الحالة األولى‪ :‬العودة الفورية للتخدير العميق‪:‬‬

‫‪17‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫في لحظة إعادة الحقن يكون تركيز المخدر الموضعي في الألياف المحيطية للعصب أقل منه في الألياف‬
‫الأكثر مركزية والقريبة من لب العصب‪،‬حيث تحتوي الألياف المحيطية والتي‬
‫حققت تراجع جزئي من تأثير المخدر على كمية ضئيلة من هذا المخدر ولكنها‬
‫غير كافية لتأمين تخدير كامل‪ ،‬ولكن بعد حقن تركيز جديد مرتفع من المخدر‬
‫بالقرب من العصب فإن الألياف المحيطية تصبح معرضة من جديد إلى ميل‬
‫تركيز باتجاه داخل العصب‪ ،‬إن هذا الدمج الحاصل بين كمية المخدر‬
‫الموضعي الباقية في العصب والكمية الجديدة المحقونة تسبب بداية سريعة‬
‫للتخدير العميق وبحجم صغير مطبق من المخدر الموضعي‪.‬‬
‫إذا‪ :‬يجب أن نقوم بالحقن قبل انتهاء مدة التخدير‪.‬‬
‫مناقشة الحالة الثانية‪ :‬الصعوبة في الوصول إلى التخدير العميق مرة ثانية‪:‬‬

‫‪ ‬في هذه الحالة يستمر الإجراء العلاجي السني طيلة فعالية المخدر الموضعي ويتجاوزها فيبدأ المريض‬
‫بالشعور بالألم ويقوم الطبيب عندها بتطبيق كمية إضافية من المخدر‪ ،‬لكن وبخلاف الحالة السابقة لا‬
‫يحصل السيناريو نفسه ولا يعود التخدير العميق‪ ،‬وهو ما يمكن أن ندعوه الممانعة المتسارعة‬
‫‪.Tachyphylaxis‬‬

‫‪ ‬وهي بالتعريف زيادة في تحمل الجسم للدواء المطبق بصورة متكررة‪ ،‬ويزداد احتمال تطور هذه الحالة‪،‬‬
‫عندما نسمح لوظيفة العصب بالعودة قبل إعادة الحقن(كما يحصل عندما يبدأ المريض بالشعور‬
‫بالألم) حيث تتناقص مدة وشدة وانتشار المخدر مع إعادة الحقن بشكل ملحوظ‪.‬‬

‫إذا‪ :‬تحدث عند إعادة الحقن بعد انتهاء فترة التخدير الأولى وشعور المريض بالألم‪.‬‬
‫وعلى الرغم من صعوبة تفسير هذه الحالة إلا أنها قد تكون نتيجة لأحد أو كل من العوامل الآتية‪:‬‬

‫الوذمة ‪ -‬النزف الموضعي‪ -‬تشكل الخثرة – الرشاحة ‪ -‬ارتفاع صوديوم الدم ‪ -‬انخفاض ‪ ph‬الأنسجة‪.‬‬

‫تؤثر العوامل الأربعة الأولى في عزل العصب عن المحلول المخدر‪ ،‬أما العامل الخامس وهو ارتفاع‬
‫صوديوم الدم فهو يعاكس ما كان يقوم به المخدر الموضعي من خفض في نقل شوارد الصوديوم‪ ،‬أما‬
‫انخفاض ‪ PH‬النسيج فهو نتيجة الحقن الأولي للمخدر الموضعي الحامضي‪ ،‬تصبح ‪ PH‬المحيط في‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪18‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫منطقة الحقن منخفضة وهذا يؤدي إلى تحول القليل من جزيئات المخدر للأسس الحرة ‪RN‬عند إعادة‬
‫الحقن‪.‬‬

‫العوامل التي تؤثر على فعل المخدر الموضعي‬

‫الوصف‬ ‫الأثر المستهدف‬ ‫العامل‬

‫قيمة‪ PKa‬منخفضة= ظهور أسرع للفعل‬ ‫ظهور الفعل المخدر‬ ‫ثابت التشرد ‪Pka‬‬
‫المخدر‪ ،‬كمية ‪ RN‬أكبر تنفذ من خلال غمد‬
‫العصب وبهذا يصبح زمن ظهور الفعل المخدر‬
‫أقصر‪.‬‬
‫انحلالية مرتفعة بالدسم= فعالية أكبر للتخدير‪،‬‬ ‫فعالية التخدير‬ ‫الانحلالية بالدسم‬
‫(مثال‪ :‬البروكائين=‪ 1‬إتيدوكائين=‪ )171‬يسبب‬
‫الإتيدوكائين فعلاً مخدرًا بتركيز أقل بكثير‬
‫بينما يكون تأثير البروكائين ضعيفًا في‬
‫السيطرة على النقل العصبي حتى بتراكيز‬
‫مرتفعة‪.‬‬
‫تسمح القدرة المرتفعة للارتباط بالبروتين‬ ‫مدة التخدير‬ ‫الارتباط بالبروتين‬
‫لشوارد المخدر الموضعي أن تصبح أكثر ارتباطًا‬
‫بالبروتين الموجود في مواقع المستقبلات‪،‬‬
‫وبهذا تزداد مدة التخدير‪.‬‬
‫كلما ارتفعت القدرة على النفوذ تقصر المدة‬ ‫النفوذ خلال الأنسجة ظهور الفعل المخدر‬
‫اللازمة لظهور الفعل المخدر‪.‬‬ ‫اللاعصبية‬
‫كلما كانت الفعالية الموسعة للأوعية أكبر=‬ ‫فعالية التخدير ومدته‬ ‫التأثير الوعائي‬
‫يزداد التدفق الدموي باتجاه المنطقة= إزالة‬
‫أسرع لجزيئات المخدر من مكان الحقن وبهذا‬
‫تصبح فعالية التخدير أقل ومدة التخدير أقصر‪.‬‬

‫‪19‬‬ ‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
 ‫االعتبارات التشريحية في التخدير والقلع | د‪ .‬عمر حشمة‬

‫وتختلف من مادة لأخرى‪:‬‬ ‫كمية المادة المخدرة‬ ‫التركيز الفعال‬

‫الليدوكائين‪ :‬التركيز الفعال له ‪%2‬‬ ‫المحقونة‬
‫التتراكائين‪ :‬التركيز الفعال له ‪%0.15‬‬
‫البروكائين‪ :‬التركيز الفعال ‪4%‬‬
‫ولاتنعكس بشكل كبير على الصفات السريرية‪.‬‬

‫مدة التخدير ‪:Duration‬‬

‫هي المادة الفاصلة بين ظهور التأثير المخدر"ذو الظهور السريع" وزوال هذا التأثير "ذو الظهور البطيء" ‪.‬‬

‫تتعلق مدة التخدير بكل مما يلي‪:‬‬

‫‪.1‬زيادة الارتباط بالبروتين الذي يؤثر على معدل إزالة الدواء من مكان الحق‪.‬‬

‫‪.2‬التوعية الدموية للمنطقة حيث تزداد مدة التخدير كلما نقصت التوعية‪.‬‬

‫‪.3‬المقبضات الوعائية والتي تسبب نقصاً في التروية الدموية وبالتالي نقصاناً للتوعية‪.‬‬

‫معلومة خارجية‪:‬‬

‫ترتبط المخدرات الموضعية مديدة الأثر مثل بيوبيفاكائين بصورة أقوى ببروتينات الغشاء العصبي‬
‫من الأدوية قصيرة الأثر(بروكائين) وتتحرر من أماكن المستقبلات على أقنية الصوديوم بصورة‬
‫بطيئة‪،‬‬

‫هنا تنتهي محاضرتنا ‪..‬‬

‫ال تنسونا من صالح دعائكم ^_^‬

‫إلبداء آرائكم ومقترحاتكم يرجى التواصل على ‪:‬‬

‫‪https://www.facebook.com/groups/RBCs.Dent.2017‬‬

‫‪/RBCs.Dent.2017‬‬
‫‪20‬‬