1.

ХОББ-етиология,патогенеза,диагноза,стадиране
Дефиниция: ХОББ е често срещана,предотвратима и лечима болест,
характеризираща се с постоянно ограничение на въздушния
поток,което обикновено е прогресиращо,дори и при адекватно лечение
и е свързано с усилен възпалителен отговор в дихателните пътища и
белия дроб спрямо вредни частици или газове.

Екзацербациите и придружаващите болести,дължащи се на

системния характер на болестта,допринасят за цялостната тежест на
болестта.

В тази дефиниция не се включват хроничен бронхит и белодробен

емфизем и се изключва астма.

Хроничен бронхит се дефинира като наличие на кашлица и продукция

на храчки в продължение на най-малко 3 месеца в две
последователни години.Тези клинични прояви не протичат с
ограничение на въздушния поток.

Белодробен емфизем се дефинира като деструкция на въздушните

пространства дистално от терминалните бронхиоли без видима
фиброза.Това е патоанатомичен термин,който понякога неправилно се
използва клинично.

Болестност: среща се в 14,2% от настоящите пушачи,6.9% от бившите

пушачи и 3.3% при непушачите.

Естествена еволюция на ХОББ:заболяване с прогресивен ход.Ходът

на болестта е свързан с епизоди на влошаване на респираторните
симптоми (екзацербации) и периоди на спокойно протичане (стабилен
ХОББ).

Рискови фактори за развитие на ХОББ:най-общо те се разделят на

вътрешни и външни рискови фактори.

Вътрешни фактори:

 Генетични
  Пол
 Бронхиална хиперреактивност,повишени нива на реагините (Ig E)
и астма

Външни фактори:

 Тютюнопушене
 Социално-икономически статус
 Професионални вредности
 Атмосферни замърсители
 Перинатални заболявания и заболявания в детска възраст
 Чести респираторни инфекции
 Диети

Вътрешни рискови фактори за развитие на ХОББ: през последните

годините се правят много проучвания на генетичните фактори в
развитието на ХОББ.Най-добре е проучен дефицита на α1-antitrypsin
за развитието на ХОББ,който е най-мощния инхибитор на серумната
протеаза.Тежният α1-антитрипсинов дефицит се среща в малка част
от световната популация.Има много проучвания на други кандидат
гени,свързани с развитието на ХОББ (например гените за ММР-9,
фосфолипаза А2;глутатион-S-трансфераза,хемоксигеназа-1,тумор
некротичен фактор и други).

Бронхиалната хиперреактивност (неспецифична и специфична) се

смята за рисков фактор в развитието на ХОББ.Механизмите за това,
обаче,не са напълно изяснени.Някои пациенти с астма,в хода на
болестта,развиват фиксирано съотношение ФЕО1/ФВК < 0.7 и
необратима бронхиална обструкция,което дава основание за
поставяне на диагноза ХОББ.

Разпространението на ХОББ е по-голямо сред мъжете,отколкото при

жените.Обаче,това е последица от различията в тютюнопушенето и
излагането на рискови фактори при двата пола.В някои проучвания се
изтъква,че жените могат да бъдат по-чувствителни към
тютюнопушенето,отколкото мъжете.
 Външни рискови фактори за развитие на ХОББ: най-важният и
признат рисков фактор за развитие на ХОББ е тютюнопушенето,като
честотата му зависи от количеството изпушени цигари.Рискът за
ХОББ,свързан с активно тютюнопушене,варира в различните страни
между 40-70%.Само 15-20% от пушачите развиват ХОББ.Пасивното
тютюнопушене по време на бременност е свързано с повишен риск за
развитие на ХОББ на плода в по-късна възраст,както и развитие на
ХОББ при непушачи.

Настоящите данни от проучванията показват,че професионалните

рискови фактори са причина за 19.2% от всички болни с ХОББ и за
31.1% от непушачите.Основните места за професионална експозиция
са:селските райони,където субектите са изложени на значителни нива
на органични частици;текстилната промишленост; индустриалните
предприятия;дърводобивната индустрия и строителството.

Респираторните инфекции играят важна роля в развитието на ХОББ.

Честите вирусни и бактериални респираторни инфекции в детска и
зряла възраст понижават белодробната функция.

Известна е връзката между развитието на ХОББ и атмосферното

замърсяване.Този рисков фактор не е проучен достатъчно добре,но е
утежняващ фактор при пациентите с тежък ХОББ.

Популации живеещи с нисък социално-икономически статус са по-

рискови за развитието на ХОББ.Става въпрос за комплекс от рискови
фактори,включващи хранене,чести респираторни инфекции в детска
възраст и излагане на професионални вредности.В развиващите се
страни,въздушното замърсяване вътре в домовете от горенето на
биомаса,може да има важна роля за развитието на ХОББ,особено
сред непушещите жени.

Патогенеза на ХОББ:инхалирането на различни нокси могат да

предизвикат възпалителен отговор в белите дробове.Не е напълно
известна причината,защо някои пушачи отговарят с мощен защитен
възпалителен отговор,който води до тъканна деструкция и нарушава
възстановителните механизми.Допълнително се отключват два други
патологични процеса-дисбаланс между протеази и антипротеази и
оксидативен стрес.

Възпаление при ХОББ:възпалителната реакция се характеризира с

повишаване на неутрофилите,макрофагите и Т-лимфоцитите
(специално CD8+) в белодробната тъкан,което е свързано със
степента на бронхиалната обструкция.При някои пациенти може да се
повишават еозинофилите,особено по време на тежки екзацербации на
заболяването.Възпалителните клетки освобождават различни
цитокини и възпалителни медиатори,като най-важните при ХОББ са
левкотриен-4,интерлевкин-8 и тумор некротичен фактор-α.Характерно
е,че това възпаление персистира след прекратяване на
тютюнопушенето.

Дисбаланс на протеази/антипротеази при ХОББ:при болните с ХОББ

се наблюдава повишена продукция (или активност) на протеази или
намалена продукция ( или активност) на антипротеази.Основните
протеази в патогенезата на ХОББ са отделените от неутрофилите
протеази (еластаза,катепсин G и протеиназа-3).Макрофагите
освобождават катепсини В,L,S и различните матриксни
металопротеинази.Основните антипротеази в патогенезата на ХОББ
са б1-антитрипсин и тъканния инхибитор на металопротеазите.
Неутрофилната еластаза предизвиква директна паренхимна
деструкция,мукусна хиперсекреция и хиперплазия на мукозните жлези.

Оксидативен стрес при ХОББ:оксидативният стрес се идентифицира

чрез повишение на различни маркери в тъканите на белия дроб,
издишания въздух и урината на болни с ХОББ (водороден прекис,
азотен окис и един продукт на липидното окисление-изопростан F2α-
III).Оксидативният стрес може да окисли различни биологични
молекули (предизвиква клетъчна дисфункция или клетъчна смърт), да
увреди екстрацелуларния матрикс,да инактивира ключови
антиоксиданти (или активира протеази),да усили генната експресия на
проинфламаторни белтъци.

Малки дихателни пътища: <2 мм вътрешен диаметър.Патологичните

изменения се откриват още в ранните стадии на ХОББ.Повишават се
гоблетовите клетки и се наблюдава сквамозна метаплазия в малките
дихателни пътища.Инфламаторните клетки в лумена и стената на
малките дихателни пътища са подобни на тези в големите дихателни
пътища.Когато заболяването прогресира има фиброза и отлагане на
колаген в бронхиалната стена.

Белодробен паренхим:емфиземът се дефинира като абнормно

разширение на въздушното пространство дистално от терминалните
бронхиоли.Има загуба на алвеоларни и перибронхиоларни
поддържащи връзки и деструкция на алвеоларната стена,което води
до колапс на периферните дихателни пътища.Срещат се два основни
типа емфизем: 1) центролобуларен тип (дилатация и деструкция на
респираторните бронхиоли); и 2) панлобуларен тип (дилатация и
деструкция на целия ацинус).Първият е по-чест при ХОББ и засяга
върховете на белия дроб,докато при α1-антитрипсинов дефицит се
засягат основите.Инфламаторните клетки в алвеоларните стени и
алвеоларните пространства са подобни на описаните в бронхите.

Пулмонални съдове:промените се явяват рано в еволюцията на

заболяването.Началните промени се характеризират със
задебеляване на съдовата стена и ендотелната дисфункция.Последва
се от увеличаване на гладкомускулната тъкан в съдовата стена и
инфилтрация с инфламаторни клетки (макрофаги и CD8+ Т
лимфоцити).В напредналите стадии на заболяването има натрупване
на колаген в съдовата стена и деструкция на капилярното легло в
емфизематозните участъци.Тези структурни промени водят до дясна
вентрикуларна дисфункция (cor pulmonale).

Патофизиология на ХОББ (стабилен):при ХОББ се установяват

различни патофизиологични промени:

Мукусна хиперсекреция и цилиарна дисфункция:те са първите

типични изменения при ХОББ.Рисковите фактори повишават
секрецията от мукусните жлези,после се появява сквамозна
метаплазия на епителните клетки и цилиарна инсуфициенция и
дисфункция.
 Бронхиална обструкция и пулмонална хиперинфлация:бронхиалната
обструкция е основен патофизиологичен механизъм при ХОББ.
Основното място на бронхиалната обструкция са малките дихателни
пътища и е резултат основно на ремоделиране на същите (фиброза и
стесняване на лумена).Други фактори,които допринасят за
бронхиалната обструкция е загубата на еластични сили (деструкция на
алвеоларната стена),деструкция на съединително тъканните връзки,
поддържащи бронхиолите отворени,натрупване на възпалителни
клетки,мукус и възпалителен ексудат в бронхиалния лумен,
гладкомускулен спазъм и динамична хиперинфлация по време на
физическо натоварване.Динамичната хиперинфлация
(свръхраздуване на белите дробове) е един от най-важните фактори,
свързани с ограниченията при физическо натоварване и диспнеята на
тези пациенти.

Патологични промени в кръвно-газовата обмяна: наблюдават се при

напреднало заболяване и се характеризират с развитие на артериална
хипоксемия с/без хиперкапния.Основният патологичен механизъм при
ХОББ е абнормното разпределение на съотношението вентилация/
перфузия (VA/Q).Абнормният дифузионен капацитет за СО корелира с
тежестта на емфизема.За нарушаването на газообмена допринасят и
различните патологични типове дишане и умората на дихателната
мускулатура.Те могат да причинят допълнително влошаване на КГА с
развитие на хиперкапнея и дихателна ацидоза.Алвеоларната
хиповентилация също е фактор за развитие на хипоксемия,
хиперкапния и респираторната ацидоза.

Пулмонална хипертония: появява се късно в естествената еволюция

на заболяването.Факторите,отговорни за развитие на пулмоналната
хипертония,са вазоконстрикцията (главно от хипоксичен произход),
ендотелната дисфункция,ремоделирането на пулмоналните артерии и
деструкцията на капилярното легло в белите дробове.Тези изменения
могат да доведат до дясна вентрикуларна хипертрофия и дисфункция
(cor pulmonale).
 Системни ефекти и съпътстващи заболявания при ХОББ: резултат са
на системното възпаление,което се доказва при болните с ХОББ.Най-
чести са скелетно-мускулната слабост,кардиоваскуларните
заболявания,атеросклерозата,артериалното втвърдяване и
ендотелната дисфункция,пулмоналната хипертония с cor pulmonale,
захарния диабет 2 тип,метаболитния синдром,анемията,ГЕРБ,
остеопорозата,белодробния карцином,сънната апнея.

Диагностични тестове:

Тестове при всички пациенти:

 Спирометрията е златен диагностичен стандарт и задължителна

при всички пациенти суспектни за ХОББ.Тя има диагностично
значение,използва се за оценка на тежестта на заболяването и
служи за проследяване на заболяването.При ХОББ се
установява отрицателен бронходилататорен тест със Salbutamol
400mg.,т.е повишение след даване на бронходилататор под 12%
спрямо предвидените стойности и по-малко от 200 мл в
абсолютна стойност.
 Гръдната рентгенография трябва да се прави при всички
пациенти.Не е чувствително изследване за дианозата,но може да
помогне за изключване на други диагнози.Рентгенови белези на
белодробен емфизем са ниско разположени плоски диаграгми,
повишена белодробна просветляемост,широки междуребрия,
редукция или отсъствие на съдовата структура,капковидно
сърце,широко ретростернално пространство.
 ЕКГ: ЕКГ белег на белодробното сърце е т.н p-pulmonale висока
(> 2.5 мм),островърха и равнобедрена р-вълна във II,III,aVF и
биофазна в V1.При хронично белодробно сърце се наблюдават
завъртане на сърдечната електрическа ос към патологична дясна
позиция,пълен или непълен десен бедрен блок,дълбоки S зъбци
в прекордиалните отвеждания срещу лявата камера (V4-V6) и др.

Тестове при селектирани пациенти:

 α1-antitrypsin ново серумно ниво трябва да изследва при млади
пациенти,под 40 години,които развиват ХОББ или имат анамнеза
за наследственост.Статичните белодробни обеми,включват
тотален белодробен капацитет (TLC), остатъчен обем (RV),
съотношение функционален остатъчен обем към тотален
белодробен капацитет RV/ TLC.Те характеризират тежките
форми на ХОББ,където са повишени.Инспираторният капацитет
(IC) е намален и корелира с белодробната хиперинфлация.
Белодробните обеми се изследват при пациенти с напреднало
заболяване и при подготовката за хирургическа интервенция.
 Трансферният фактор на белия дроб за СО (TLco) е обичайно
намален при ХОББ,особено при емфизем.
 Кръвно-газов анализ (КГА):препоръчва се при пациенти с тежък
ХОББ.Кислородната сатурация (Sat O2%) <94% на стаен въздух и
на морското равнище,задължава изследването на КГА.
 Тестове с физическо натоварване:те са с практическо значение
при пациенти с обратна пропорция между диспнея и ФЕО1.Най-
често се използва шест минутен тест с ходене.Използва се при
селекция за програми за пулмонална рехабилитация или
хирургическо лечение.
 Изследване функцията на респираторните мускули:изследва се
при пациенти с лошо хранене и съмнение за стероидна
миопатия.
 Пулмонално налягане и дясна вентрикуларна функция:може да
се измери неинвазивно чрез Doppler ехокардиография.Златен
стандарт за измерване на пулмоналното налягане е дясната
сърдечна катетеризация.
 Компютърна томография с висока разделителна способност:
препоръчва се за контрол на диагнозата,предоперативно при
булектомия или обем-редуцираща хирургия (LVRS). С HRCT се
установяват ранните емфизематозни промени.
 Полисомнография:при съмнение за сънна апнея.
Класификация по тежест на ХОББ (стадии на ХОББ):според
стойностите на ФЕО1 (като процент от предвидената стойност)
болните се класифицират в четири стадия (според Глобалната
инициатива за ХОББ):лек ХОББ (ФЕО1 е 80%),умерено тежък ХОББ
(ФЕО1 50-79%),тежък ХОББ (ФЕО1 30-49%),много тежък ХОББ (ФЕО1 <
30%).За всички стадии съотношението на ФЕО1/ФВК след прием на
бронходилататор е <0.70.