NGÀY RĂNG CHẨNĐOÁN ĐIỀU TRỊ GHI CHÚ TÊN PHIẾU KHÁM TÌNH TRẠNG RĂNG MIỆNG

Họ tên: Phái: Lớp:

Tình trạng răng: Nhu cầu:

A0: bình thường 5: mất vì lý do khác 0: không cần điều trị 5: điều trị tủy
B1: sâu F6: sealant 1: trám 1 mặt 6: nhổ
C2: trám – sâu G7: trụ cầu – implant 2: trám ≥ 2 mặt F: bít hố rãnh
D3: trám tốt 8: chưa mọc 3: bọc mão
E4: mất do sâu 9: loại trừ 4: veneer- laminate NHIỄM F
CI
16-55N 11-51N 26-65N 16-55N 11-51N 26-65N 0: bình thường
1: nghi ngờ: vài đường, đốm trắng đục
DI 2: rất nhẹ: trắng đục <25%
3: nhẹ: 25% < trắng đục < 50%
46-85T 31-71N 36-75T 46-85T 31-71N 36-75T 4: trung bình: trắng đục toàn bộ
0: không mảng bám - vết dính 0: không vôi răng
5: nặng: khiếm khuyết
1: MB  1/3 bề mặt/vết dính không MB 1: VR trên nướu  1/3 bề mặt răng
2: 1/3 < mảng bám  2/3 bề mặt răng 2: 1/3 < VRTN  2/3 bề mặt /VRDN cổ
3: mảng bám > 2/3 bề mặt răng 3: VRTN > 2/3 bề mặt, VRDN dày

CPI-CMN 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

Lớp:47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Ngày 85 84 83 82 81 71
Người 72
khám: 73 74 75 Năm:
Ngày tháng năm Người khám
Lớp: Năm: Lớp: Năm:

Ngày tháng năm Người khám Ngày tháng năm Người khám

Lớp: Năm: Lớp: Năm:

Ngày tháng năm Người khám Ngày tháng năm Người khám