OPSESIVNO-KOMPULZIVNI POREMECAJ | TJELESNI DISMORFNI POREMECAJ Ova se smjernica bavi identifikacijom, lijevenjem i upravljanjem opsesivno-kompulzivnim poremeéajem (OKP) i tjelesnim dismorfinim poremeéajem (BDD) kako je definirano u 10. izdanju Medunarodne klasifikacije bolesti (ICD-10) (Sv ‘organizacija, 1992). Upucuje se i na kriterije iz etvrtog izdanja Dijagnostickog i statistickog prirucnika za mentalne poremecaje (DSM-IV) za OKP i BDD u ovom poglaviju. 2.1. OKP. Odi u: 2.1.1. Simptomi, prezentacija i obrasci bolesti Opsesivno-kompulzivni poremeéaj karakterizira prisutnost opsesija ila, ali obiéno oboje. Opsesija se definira kao nezeljena nametljiva misao, slika ili poriv, koji opetovano ulazi u um osobe. Opsesije su uznemirujuée, ali se priznaju kao da potjetu iz uma osobe, a ne nameée ih vanjska agencija, Pojedinac ih obiéno smatra nerazumnim ili pretjeranim. Smatra se da manjina ima precijenjene ideje (Veale, 2002.) i, rijetko, zablude. Osoba se obiéno pokusava oduprijeti opsesiji, ali u kroniénim sluéajevima to moze biti u vrlo maloj jeri ili uopée ne. NajéeSée opsesije navedene su u tablici 1. Postoci se odnose na uéestalost u istraZivanju 431 osobe s OKP -om (Foa et al., 1995) Tablica : Uobigajene opsesije u OKP -u Ne“eljene nametljive misli, slike ili nagoni gotovo su univerzalni u opéoj populaciji i njihov se sadraj obitno ne razlikuje od Kliniékih opsesija (Rachman &; de Silva, 1978). Primjeri ukljucuju potrebu da nekoga gurnete pod vlak ili misao da je Stednjak ostavljen. Prema trenutnim psiholoskim modelima, razlika izmedu normalne nametljive misli i opsesivne misli je znagenje koje pacijenti s OKP -om pridaju pojavi i / ili sadrzaju upada Pojedinci s OKP -om imaju tendenciju vjerovati da su nametljive misli i nagoni opasni ili nemoralni i da su u stanju sprijeviti Stetu koja se dogada bilo njihovoj sebi ili ranjivoj osobi (Salkovskis i swr,1995). Prisile su ponavljajuéa ponaSanja ili mentalni Ginovi koje osoba osjeéa potaknutom na izvodenje. Prisila moze biti otvorena i vidljiva od strane drugih, poput provjere jesu li vrata zakljucana ili prikrivenog mentalnog éina koji se ne moze promatrati kao ponavljanje odredene fraze u umu. Prikzivenim prisilama opéenito je teze odoljeti ili pratiti od otvorenihy, jer se mogu izvoditi bilo gdje, a da drugi to ne zaju i lakSe ih je izvesti. Prisila sama po sebi nije ugodna Sto je razlikuje od impulzivnih radnji, poput kupovine ili kockanja, koje su povezane s trenutnim zadovoljstvom. Izraz "ritual" sinonim je za prisilu, ali se obiéno odnosi na ponaSanja koja drugi judi mogu vidjeti, "Ruminacija", koja se odnosi na dugotrajno razmisljanje koje se doZivljava kao nekontrolirano oko i oko iste teme, ukljucuje i nametljive misli, Zesto u obliku sumnji ili pitanja, i ponovijene pokuSaje pronalazenja odgovora. Na taj nagin pokriva i opsesiju (sumnje ili pitanje) i prateée kompulzivno razmi8ljanje koje pokuSava odgovoriti na pitanje. Baé kao i kod opsesija, postoje mnoge vrste prisila; najée8éi su navedeni u tablici 2. Najée&ée prezentacije su provjera i &i8éenje te se najlakSe prepoznaju kao na kontinuumu sa svakodnevnim ponaSanjem. Ponavljanje prisile moze biti bilo koje vrste ponaSanja i moe biti motivirano Sirokim rasponom zabrinutosti ili strahova. U nekim sluéajevima moze se Ciniti da narutivanje, simetrija i totnost imaju karakter slitan tiku, ali u drugim slu¢ajevima jasno su povezani s percipiranom prijetnjom. Gomilanje se sastoji od stjecanja i/ili neuspjeha u odbacivanju predmeta. U nekim slufajevima to mogu biti prekomjeme koligine odredenih materijala koje moguimati neku prividnu vrijednost povezanu s uotenom prijetnjom ili mogu biti posljedica nemoguénosti odlaganja materijala zbog prijetnje povezane s njom. Medutim, u mnogim slutajevima gomilanje se sastoji od nakupljanja materijala za koji se Gini da ima malu ili nikakvu vrijednost. U prethodnom slugaju modda je vjerojatnije da ée se pronaéi drugi simptomi OKP -a. U potonjem sluéaju raspravlja se o tome u kojoj mjeri moze dijeliti kljuéne mnatajke OKP -a (Steketee & Frost, 2003). Tablica 2. Uobitajene prisile u OKP -u Mentalne prisile po definiciji nisu vidljive od strane drugih i Ijudi mogu biti manje vjerojatno da ée moéi opisati ove kognitivne radnje. Na primjer, mentalne prisile mogu se sastojati od sloZenih sckvenci brojanja u glavi ili posebnih misli koje se moraju formirati prema specifignim pravilima. Koriste se i drugi pojmo ‘Neutraliziranje’ podsjeéa na mentalnu prisilu, ali nije identigno njoj. Oboje su obiéno anksioznost smanjuje. Medutim, neutraliziranje nije nuzno stereotipno kao kompulzivni poriy, veé ima za cilj "ponistti" uoSenu Stetu, Neutraliziranje bi se, na primjer, moglo sastojati od kratkog stvaranja pozitivne slike kako bi se suprotstavila nametljivoj negativngj slici, Pojam "ponaSanja koja traze sigumost” takoder se koristi u literaturi kognitivno-bihevioralne terapij upuéivanje na sve radnje u strahu od kojih je cilj sprijetiti strahove katastrofe i smanjiti Stetu (Salkovskis, 1985) i stoga Ge ukljutivati i prisile i neutralizirajuéa ponaSanja. Primjeri drugih ponaSanja koja traze sigurnost ukljuéuju razligite mentalne aktivnosti, poput pokusaja da budete sigurni u totnost nevijeg paméenja ili pokuSaja suzbijanja ili odvracanja od neprihvatljivih misli, to moze kratkorogno smanjiti anksioznost, ali moZe dovesti do paradoksalnog poboljSanja uéestalosti misli na povratni nagin, Stoga je cilj prisile ili neutralizirajuéeg ponaSanja smanjiti Stetu ili se osjeéati "ugodno” ili "ispravno” te je dodatni kriterij koji se koristi za okonanje prisile. Netko bez OKP -a zavrSi pranje ruku kad vidi da su mu ruke iste. Medutim, netko s OKP -om i strahom od kontaminacije zavréava ne samo kada vidi da su im ruke iste, veé i kada se osjeéa ‘tisto’, ‘ugodno’ ili 'baé ispravno’. Iako ponaSanje izbjegavanja nije dio definicije OKP -a, ono je sastavni dio poremeéaja i najéesée se vidi u strahu od kontaminacije, Obi¢no pojedinac moze izbjeci dodirivanje Sirokog raspona predmeta ili aktivnosti kako bi sprijegio pojavu opsesije i str 2.1.2. Dijagnoza Dijagnosti¢ki kriteriji za dva glavna medunarodna klasifikacijska sustava, 0.1 DSM-IV, gotovo su identitni i moraju ukljutivati prisutnost opsesija ili prisila. Pacijent mora priznati da su opsesivne misli, impulsi ili slike proizvod njihovog uma i da ih ne nameée vanjska osoba ili utjecaj. Barem jedna opsesija ili prisila mora se priznati kao pretjerana ili nerazumna (iako se prijavljuju pacijenti koji su opsjednuti sumanutim intenzitetom), Nadalje, opsesije ili prisile mogu uzrokovati izraZenu uznemirenost ili znaéajno ometati profesionalno i / ili socijalno funkcioniranje pacijenta, obigno gubljenjem vremena. Klauzula o iskljucenju je da opsesije ili prisile nist najbolje objaénjene drugim mentalnim poreme¢ajem. Tradicionalno se vjeruje da je uvid (sposobnost prepoznavanja besmislenosti opsesija) kljutna zna¢ajka OKP -a. Medutim, sve je vise prepoznavanja da je razina uvida vrlo promjenjiva (Lochner &; Stein, 2003), Dakle, neki Ijudi s OKP -om mogu pokazati stabilnu, ali nisku razinu uvida, drugi mogu pokazati uvid kada se ne suove sa uplaSenom situacijom, ali gube ovaj uvid Kada je njihova anksioznost visoka u situacijama povezanim s njihovim opsesivnim strahovima. Postoje neki dokazi koji pokazuju da je uvid u stanje loX medu Ijudima s odredenim oblicima poremeéaja, posebno gomilanjem (Lochner 2003). Jako je u DSM-LV, OKP klasificiran kao anksiozni poremegaj, u ICD-10 je ukljuden u Siroku kategoriju somatoformnih poremeéaja, ali je zasebna potkategorija od odgovarajucih poremeéaja s kojima je klasificiran u DSM-IV (odgovarajuée potkategorije ICD-10 su fobijski anksiozni poremeéaji, drugi anksiozni poremeéaji i reakcija na te&ki stres i poremeéaj prilagodbe). (Pogledajte Dodatak 15. za usporedbu dijagnosti¢kih kriterija iz ICD-10 i DSM-IV.) Iz nekih perspektiva (na primjer, modeli i tretmani kognitivne ipije), OKP dijeli mnoge vazne znacajke s drugim anksioznim poremeéajima; iz drugihperspektiva, koje ukljuzuju bioloske modele i odgovor na farmakoloske tretmane, smatra se da OKP ima vise zajednitkog s drugim skupinama poremeéaja. Na primjer, neki smatraju da je to afektivni poremeéaj (na primjer, Montgomery, 1993) ili kao dio Sireg spektra OKP -a (na primjer, Hollander, 1998). Ukratko, iako temeljne znaéajke OKP -a postiZu Sirok konsenzus, povezane znaéajke, putivne podskupine i njegov taksonomski status generiraju mnogo rasprave. OKP dijeli brojne povrsinske slignosti s opsesivno-kompulzivnim poremeéajem osobnosti ili osobinama. Neke je sugeriraju da je opsesivno-kompulzivni poreme¢aj osobnosti (OCPD) prethodnik OKP -a ili da postoji specifigna veza izmedu takvih osobina litnosti i poremeéaja. Medutim, do danas je malo dokaza ni za odredeni premorbidni obrazac osobnosti ni za odredenu povezanost izmedu OKP -a i OKP -a (vidi Black &: Noyes, 1997; Albert sur, 2004,), 2.1.3. ke i druStvene posijedice Oxbiljnost OKP -a znatajno se razlikuje od osobe do osobe. Pojedinci mogu éesto sakriti svoj OKP od vlastite obitelji. Medutim, poremeéaj moze imati veliki negativan utjecaj na drustvene odnose Sto dovodi do éestih obiteljskih i braénih razdora ili nezadovoljstva, razdvajanja ili razvoda (Kuran, 2000). Veéina studija otkrila je nize stope braka medu Ijudima s OKP -om nego u opéoj populaciji. Takoder ometa slobodne aktivnosti (Antonije sur, 1998.) i sposobnost osobe da studira ili radi, Sto dovodi do smanjenog obrazovanja i/ ili profesionalnog postignuéa i nezaposlenosti (Kuran, 2000; Leon ef al, 1995). Drustveni troSak, odnosno nemoguénost osobe da u potpunosti funkcionira unutar drustva, procijenjen je na 5.9 milijardi dolara 1990. godine, ili 70.4% ukupnih ekonomskih troskova OKP -a (Dupont ef a/., 1995). OKP je Syjetska zdravstvena organizacija svrstala u top 10 najsposobnijih bolesti zbog izgubljenih prihoda i smanjene kvalitete Zivota (Babes ef al., 2001) OKP moze imati ozbiljan utjecaj na dnevne aktivnosti i obiteljski Zivot, a Zlanovi obitelji mogu prijaviti nevolju (Amir isur, 2000; Magliano ‘sux, 1996; vidjeti i poglavlie 3., odjeljak 3.5.). Obiteljima moze biti posebno teSko kada osoba ¢ OKP -om ima slab uvid u poreme¢aj. U tim ée sluéajevima osoba teSko prepoznati da su njihove zabrinutosti pretjerane, da mogu imati OKP ili da ée joj moZda trebati pomoé. Moze postojati i financijsko optereéenje za obitelj (Chakrabarti i sw-, 1993), [ako osobe s OKP om éesto uspijevaju ne dopustiti da njihovi simptomi ometaju obiteljske odgovornosti, postoje neki ograniteni dokazi da roditeljski OKP ponekad moze utjecati na djecu (na primjer, Blac 1998; Black ef al,, 2003), Mehanizmi jo nisu poznati, ali u {jednoj studiji, djeca roditelja s OKP -om imala su vecu vjerojatnost da ée imati emocionalne, socijalne i bihevioralne probleme u usporedbi s djecom roditelja bez OKP -a (Black et al., 2003). Kada djeca imaju OKP, odnosi roditelja i djeteta takoder se mijenjaju i postoje neki dokazi da se roditelji i djeca mogu ponasati drugatije od djece s drugim poremeéajima, posebno oko rjeSavanja problema i neovisnosti (Barrett j sw, 2002). Konaéno, unekim rijetkim sluéajevima simptomi roditelja s OKP -om mogu izravno utjecati na dobrobit Slanova obitelji, na primjer, kada zabrinutost zbog kontaminacije moze povremeno dovesti do primjene ekstremnih higijenskih mjera na Slanove obitelji 2.1.4, Teéaj i prognoza Za neke jude vrsta simptoma ostat ée nepromijenjena, ali za druge moze do¢i do promjena tijekom vremena (Rettew i sw, 1992; Skoog &: Skoog, 1999.). Za neke, promjena moze ostati unutar vrste simptoma, na primjer razligite vrste provjere, posebno u kratkom roku (Mataix-Cols i sw:, 2002). OKP moze slijediti akutni, epizodni ili kronitni tijek. U jednoj od najvecih naknadnih studija, Skoog i Skoog (1999) proveli su 40-godinju prospektivnu studiju i izvijestili da je oko 60% judi s OKP -om pokazalo znakove op¢eg poboljSanja u roku od 10 godina od bolesti, poveéavajuéi se na 80% do kraja studije. Medutim, samo 20% postiglo je potpunu remisiju ak i nakon gotovo 50 godina bolesti; 60% i dalje ima znagajne simptome; 10% nije pokazalo poboljSanje; i 10% se pogorsalo, Petina tih pacijenata, koji su pokazali rano, trajno poboljSanje naknadno se vratila, éak i nakon 20 godina bez simptoma. To sugerira da rani oporavak ne eliminira moguénost vrlo kasnog recidiva. Povremeni, epizodni poremeéaj bio je €eS¢i u ranoj fazi bolesti i predvidao je povoljniji ishod, dok su kronitne bolesti previadavale u kasnijim godinama. Lofiji ishod bio je predviden ranom dobi potetka, posebno kod muskaraca, dozivljavajuéi opsesije i prisile ili farobno razmisljanje, lou socijalnu prilagodbu i rani kronigni tijek.Nedavni metaanaliticki pregled 16 dugoroénijih naknadnih studija djece i adolescenata zakljuio je da, iako postojanost OKP -a u slu¢ajevima u djetinjstvu moze biti niza nego Sto se mislilo, 60% je i dalje pokazivalo simptome OKP -a, bez obzira ispunjavaju li pune kriterije ili ne, pri praéenju (stednja vrijednost 5,7 godina) (Stewart i sur, 2004), lako ova studija moze sugerirati da se dugoroéni ishod ovih sluéajeva potetka djetinjstva moze razlikovati od studije Skoog i Skoog (1999), samo su éetiri studije pratile sve sudionike vige od 5 godina, pa je relativno malo informacija dostupno o kasnijem recidivu nakon potetnog poboljSanja. Autori su takoder izvijestili da je raniji pocetak i dulje trajanje bolesti pri utvrdivanju poreme¢aja bilo povezano s postojanoséu OKP -a pri praéenju. To bi sugeriralo da rana dijagnoza i intervencija predvidaju bolji ishod, tako da Sira javnost, kao i zdravstveni djelatnici, moraju biti oprezni na podetku OKP -a u djetinjstvu. 2.1.5. Epidemiologija OKP -a Prema nekim studijama, OKP je detvrti najéeS¢i mentalni poremeéaj nakon depresije, zlouporabe alkohola i tvari 7, 1984 i socijalne fobije s dozivotnom prevalencijom u istrazivanjima zajednice od oko 2-3% (Robins Medutim, koristeni instrumenti kritizirani su i mozda su prekomjemo dijagnosticirali OKP tako da prava prevalencija moze biti nesto niza (Stein et al,, 1997b), Postoji izvanredna dosijednost u Zivotnoj i godisnjoj prevalen, iz studija provedenih Sirom svijeta (Weissman i sur, 1994), Srednja dob potetka je u kasnoj adolesceneiji za muskarce i ranim dvadesetima za Zene, iako dob poéetka pokriva Sirok raspon dobi, Medutim, pojedincima moze trebati izmedu 10-15 godina ili vie da potraze struému pomoe. Cesto postoji borbenost s nizom poremeéaja, posebno depresije (npr. Abramowitz, 2004; Abramowitz / sur, 2003.; Apter et al., 2003.), anksioznost (npr. Biederman i sur, 2004.; LaSalle i sur:, 200: tadt j sur, 2003.; Welkowitz et al., 2000.), zlouporaba alkohola ili tvari (npr. Abram i sur:, 2003.; Bakken i sur, 2003.; Fals-Stewart &; Angarano, 1994,), BDD (npr. Frare et al,, 2004.) ili poremeéaj prehrane (npr. Jordan i sur:, 2003. 2.1.6. OKP u djece i adolescenata U ovoj smjemici, OKP i njegovo upravljanje pregledavaju se u svim dobnim skupinama, od najmlade dobi u kojoj bi se dijagnoza mogla pouzdano postaviti (vjerojatno 4-5 godina), preko Zivotnog vijeka, do starosti. Dva su glavna razloga za to. Prvo, odrasli s OKP -om esto navode da su prve simptome doZivjeli u djetinjstvu (Rasmussen &: Eisen, 1994). Drugo, poremeéaj je izuzetno sliéan kod djece, adolescenata i odraslih i reagira na iste tretmane. Iako postoje aspekti poremeéaja kod mladih Ijudi kojima je potrebno posebno uzeti u obzir, glavni simptomi, klini¢ko razumijevanje OKP -a i kljuéne strategije za upravljanje imaju mnogo zajednitkog u svim dobnim skupinama. Smatralo se da je OKP neuobigajen kod mladih judi, ali éesto potinje u djetinjstvu ili adolesceneiji, a pouzdana istrazivanja stanovni8tva otkrila su uéestalost od oko 1% (Heyman ef al. 2001; Valleni-Basile i sw: 1994), Cesto prolazi neotkriveno (Flament et al., 1988) ili je pogreSno dijagnosticirano (Chowdhury et al., 2004). Ako se ne lijeti, ne samo da moze uzrokovati izraZenu psiholosku uznemirenost, veé moze poremetiti i drustveni, obrazovni i emocionalni razvoj, Sto dovodi do znaéajnog invaliditeta (Laidlaw i sw. 1999: Leonard i sw_1993,); takoder postoji poveéan rizik od morbiditeta i komorbiditeta u odrasloj dobi (Rasmussen &; Eisen, 1990b). Vazno je ne brkati normalnu fazu razvoja djeteta, koju karakteriziraju neka ponavijajuéa ponaSanja, s OKP -om. Ta se ponaSanja obitno javljaju u dobi od 3 do 6 godina i samoograniéavajuca su i rijetko dugotrajna ili uznemirujuéa, Postoji potreba za dugoroénim praéenjem studija kako bi se utvrdilo da li rano prepoznavanje i asertivno lijevenje OKP -a kod mladih Ijudi rezultira poboljSanom prilagodbom odraslih i smanjenom stopom OKP -au odrasloj dobi, Tako su simptomi OKP -a sligni kod djece i odraslih, razvojna faza utjete na navin na koji se predstavijaju i nagin na koji ih opisuje oboljeli. (Vrlo je uobitajeno da djeca i adolescenti ukljuzuju Elanove obitelji u svoje rituale.) Inoff-Germain, 2000.), ali lijetenje mladih treba ukljuciti njihovu obitelj / njegovatelje, a takoder Zesto treba vezu sa Skolom ili fakultetom. Buduci da poremeéaj ima specifiéne i uéinkovite tretmane, pozZeljno je da se OKP djece otkrije i lijedi Sto je prije moguée. 2.1.7. Etiologija i odrzavanje OKP -aOKP je vrlo heterogeni poremeéaj u svojim manifestacijama i bilo je mnogo pokuSaja kategorizacije podskupina koje se obiéno temelje na vrstama opsesija i prisila. Medutim, ponaSanja koja se mogu Giniti sliénima mogu se provoditi iz razliitih razloga. Na primjer, Rachman (1994) opisuje nekoliko razlititih podskupina Ijudi koji provode rituale pranja prema svojim prijavljenim motivacijama za provodenje rituala. ‘Takva heterogenost oteZava proucavanje etiologije. Utvrdeno je da niz gimbenika doprinosi izra vjerojatno je da je za bilo koju osobu ukljugen niz Simbenika. Zavanju OKP -ai 2.1.7.1. Bioloski éimbenici Kao i kod vecine problema s mentalnim zdravijem, uzrok OKP «a nije poznat. Sve je vise istrazivatkih dokaza o ‘ukljudenosti bioloskih cimbenika u ovaj poremeéaj, iako vrlo reagira na psiholoske intervencije, kao ina lijecenje lijekovima (Stein, 2000; Stein, 2002). Postoje brojne obiteliske studije OK -a koje su prougavale dokaze za genetske obrasce. Nedavni metaanalititki pregled Hetteme i kolega (2001) izvijestio je da osoba s OKP ~om ima 4 puta veéu vjerojatnost da ée imati drugog Elana obitelji s OKP -om od osobe koja nema poremeéaj (omjer koeficijenata [OR] = interval pouzdanosti od 95% [Cl] = 2,2-7,1). Genetske i obiteljske studije pokazale su da se éini da je OKP povezan s poremeéajima tika i Touretteovim sindromom. Medu djecom s OKP -om mnogi takoder imaju tikove (Leonard isur._1992). Oko 50% osoba s Touretteovim sindromom takoder ima OKP (Pitman sur, 1987), Neki su autor raspravljali o tome kako ih ponavljajuée teme i steeotipna priroda rita nametljivih misli Gine da izgledaju kao 'tikovi uma’ (Rapoport &: Inoff-Germain. 2000). Medutim, Pauls i kolege (1995,) izvijestili su o sljedeéim nalazima iz svoje studije: "Neki sluajevi su obiteljski i povezani s poremeéajima tika, neki sluajevi su obiteljski i nisu povezani s ticima, au drugim sluajevima Gini se da nema obiteljske povijesti opsesivno-kompulzivnog poremeéaja ili tikova” Studije snimanja mozga dosljedno su pokazivale razliite obrasce protoka krvi medu osobama s OKP -om u usporedbi s Kontrolama, te da su kortikalne i bazalne regije ganglija najsnaZnije ukljuéene (Saxena i sur, 1998). Medutim, nedavna meta-analiza pokazala je da su razlike izmedu Ijudi s OKP -om i zdravim kontrolama dosljedno pronadene samo u orbitalnom gyrusu i glavi jezgre kaudata (Whiteside i sw:, 2004), Lijetenje lijekovima ili KBT-om povezano je s preokretom funkcionalnih nalaza neuroimaginga na uzorak koji se nalazi u kontrolnim pojedincima (Schwartz i sur, 1996). Neurokemijske korelacije tih razlika nisu poznate, ali ponovne pohrane serotonina (SSRI) u lijetenju OKP -a Siroko se tumaci kao da sugerira da je serotonin vazan neurotransmiter ukljucen u etiologiju i / ili odrZavanje OKP -a. Daljnje nedavno otkriée koje ukljuéuje bazalne ganglije kao kjuenu regiju mozga u OKP -u je otkriée da je w podskupini djece s OKP -om poremeéaj mozda potaknut infekcijama (Dale &; He wedo i ‘sur, 1998), Streptokokne infekeije pokreéu imunoloski odgovor, koji kod nekih pojedinaca stvara antitijela koja unakrsno reagiraju s bazalnim ganglijima. Ovaj mehanizam moze objasniti podskupinu djece kod koje se OKP razvija nakon streptokokne infekeije, a pogorSava se ponavljajuéim infekeijama, Medutim, nedavna studija nije pronasla vezu izmedu naknadnih infekcija i pogorSanja simptoma (Luo ef al., 2004), Postoje neki prijediozi da se vrlo rani poéetak OKP -a, vjerojatno prije puberteta, moze malo razlikovati od kasnijeg podetka OKP -a, iako naravno postoje odrasli s OKP -om éija je bolest zapodela kad su bili mladi, Neke studije sugeriraju da se oblik maloljetniékog potetka éini snaZnije povezan s pozitivnom obiteljskom anamnezom OKP -a i moze biti vie povezan s poremeéajima tika (na primjer, da li Rosario-Campos i sur, 2005; Geller i sur, 1998.; Hanna i sur, 2005.). 2.1.7.2. Nepovoljni Zivotni dogadaj poteskoée Nekoliko studija izvjeStava o velikim zivotnim dogadajima u razdoblju koje prethodi pogetku OKP -a (Gothelf er al, 2004; Khanna i sur, 1988b). To ne znaéi da su dogadaji sami po sebi uzrotni, veé da medu Ijudima koji mogu biti bioloski ili psiholoski predisponirani za OKP zivotni dogadaj moze biti pokreta¢ki faktor. Vista dogadaja vjerojatno je manje vazna od natina na koji se doZivljava, pa ak i pozitivni dogadaji mogu, u nekim okolnostima, biti povezani s potetkom OKP -a. Na isti nagin na koji Zivotni dogadaji mogu pridonijeti nastanku OKP -a, moze doéi do poveéanja simptoma OKP -a kako razina stresa raste kao odgovor na tekuéi Zivot. Konatno, u nekim sluéajevima sadr7aj opsesija moZe odrazavati teme Zivotnih dogadaja kod neki Ijudi. Josjednom, to ne znati da dogadaj uzrokuje OKP; radije to znadi da na specifian sadrZaj njihovih opsesija mogu utjecati stvari koje se dogadaju u njihovim Zivotima (Rheaume 1998) 2.1.7.3. Obiteljski Zimbenici Obitelji se upletu u OKP na razlitite nagine i u razlititim stupnjevima (vidi takoder p od Kao i kod drugih mentalnih poremecaja, postoje dokazi o utjecaju OKP -a na obitelj na vie nagina kao Sto su briga, teret skrbi i stres zbog njihove ogranigene sposobnosti da pomognu osobi s OKP -om (Shaftan i ‘sur, 1995), ali moze postojati vedi utjecaj na obiteljski Zivot u OKP -u nego u drugim anksioznim poremeéajima (Lochner é sux, 2003). U OKP -u postoje dokazi da se unekim sluajevima lanovi obitelji ukljuéuju u ritu esto wz znatajne troskove za sebe u smislu truda, vremena i uznemirenosti (Calvocoressi i sur,, 1995; Calvocoressi ef al., 1999), Clanovi obitelji mogu misliti da ée takvo sudjelovanje, koje takoder moze ukljugivati odgovaranje na pitanja i zahtjeve za osiguranje, pomoéi osobi s OKP -om ili smanjiti njezinu nevolju, i doista moze ublaZiti stres ili pomo¢i osobi da bolje funkcionira u kratkom roku. Medutim, vjeruje se da ova vista ukljuéenosti u konatnici nije od pomoéi. To ne znati da tlan obitelji uzrokuje OKP, veé da su na neki nagin ubhvaéeni u odrzavanju poremeéaja. Medutim, obiteljska napetost i poremeéaji mogu biti izvor stresa koji moze pridonijeti nastanku ili pogorSanju poremeéaja (Chambless i sw, 2001). Iako se nagada da neke vrste iskustva u djetinjstvu mogu, zajedno s drugim Eimbenicima kao Sto je prekomjerna zaitita roditelja, predisponirati pojedinca za OKP, nema dokaza da obitel}i imaju izravnu uztoéno-posljediénu ulogu i tesko je odvojiti promjene u roditeljskom pona’anju kao odgovor me oke jetta od ponaanja koja mogu dopinjet njegovom rezvoju (Bans su, 2002, Salkovskis ,1999.; Turgeon et al, 2002.; Vogel et al, 1997), 2.1.7.4. Sociokulturni Zimbenici Studije iz razlititih kultura otkrivaju slitne stope prevalencije i iznenadujuéu dosljednost u sadrZaju i oblicima opsesija i prisila (Horwath &; Wei .2000). [ako toni simptomi OKP -a mogu odrazavati sociokultume ¢imbenike, nema dosljednih dokaza da bilo koji odredeni timbenik ima bilo kakvu uzroénu ulogu. Dakle, drustveno-kultumi Simbenici mogu oblikovati izraz OKP -a (Fontenelle i sur:, 2004). Na taj ée natin opsesije i prisile vjerske prirode odraZavati vjerske poglede pojedinca, a mozda i drustva, ali ée se vjerojatno temeljiti na posebno krutom ili ekstremnom skupu uvjerenja ili prakse koju drugi Elanovi zajednice ne dijele Siroko (Raphael et al, 1996; Tek & Ulug, 2001.), Preokupacije kontaminacijom takoder mogu odraZavati pogled drustva na ono Sto je isto, a Sto nije, ali je takoder moguée da su brige pojedinca vrlo idiosinkratske prirode. Bez razumijevanja specifiénog drustveno-kulturnog konteksta pojedinca, gotovo je nemoguée odrediti Sto je tipiéno kulturno sankcionirano ponaSanje, a Sto pretjerano zbog utjecaja OKP -a, Stoga treba uzeti u obzir sociokulturne timbenike kada struénjaci naidu na osobu s OKP-om. S obzirom na sociokulturne razlike kada govorimo o temama kao Sto su higijena, seksualnost, bogohuljenje i tako dalje, mora se primijeniti velika osjetljivost kako bi se omoguéilo potpuno otkrivanje onoga Sto pojedinac i njegova obitelj mogu shvatiti kao privatno, neugodno ili sramotno, 2.1.7.5, Psiholoski cimbenici Trenutni psiholoski modeli OKP -a predlazu da je nagin na koji ljudi tumage svoje misli vazan imbenik odrZavanja (Clark, 2004; Rachman, 1997. Salkovskis i sur, 1995.; Wells, 2000). Na primjer, postoje dokazi da judi s OKP -om doista imaju jaéa uvjerenja o vaznosti i zna’enju svojih misli i odgovornosti za Stetu drugima od judi bez OKP -a (vidi Frost &: Steketee, 2002). Isto tako, postoje neki dokazi da neki Ijudi s OKP -om mogu imati viSe perfekcionisti¢kih uvjerenja. Medutim, joS uvijek postoji malo dokaza koji upuéuju na to da ta uyjerenja igraju uzroéno-posljedi¢nu ulogu u etiologiji OKP -a, iako postoje akumulirani dokazi koji upuéuju na to da niz uvjerenja, ukljuéujuéi odgovornost, potrebu za kontrolom misii i fuziju misaonog djelovanja mogu igrati zadréiteljsku ulogu (Berle & Staréevié, 2005: 2004, Frost & Steketee, 2002.). 2.1.7.6. OsobnostOKP dijeli brojne povrsinske slitnosti s opsesivno-kompulzivnim poremeéajem osobnosti ili osobinama. Neke teorije prediazu da je OCPD prethodnik OKP -a ili da postoji specifiéna veza izmedu takvih osobina litnosti i poremeéaja. Medutim, do danas je malo dokaza ni za odredeni premorbidni obrazac osobnosti ni za odredenu povezanost izmedu OKP -a i OKP -a (vidi Black &; Noyes, 1997; Albert j sur, 2004.). U Sirem smislu, dugotrajna uvjerenja i povezana ponaSanja mogu se na¢i medu osobama s OKP -om, a neki ih mogu smatrati Kijuénim znagajkama osobnosti pojedinea. Medutim, kao Sto je gore spomenuto, jo8 uvijek nema mnogo dokaza da ta uvjerenja igraju uzroénu ulogu u etiologiji OKP -a. 2.2. BDD Odi 2.2.1. Simptomi, prezentacija i obrasci bolesti ‘Tjelesni dismorfni poremeéaj (BDD) karakterizira preokupacija zamisljenim defektom u negijem izgledu ili, u slucaju male fizitke anomalije, zabrinutost osobe je izrazito pretjerana, NajéeSée preokupacije odnose se na koZu, kosu, nos, o¥i, kapke, ust e, Geljust i bradu. Medutim, bilo koji dio tijela moze biti ukljucen i preokupacija je éesto usmjerena na nekoliko dijelova tijela istovremeno (Phillips et al, 1993). Prituzbe obiéno ukljuéuju uoéene ili male nedostatke na licu, asimetriéne ili nerazmjerne tjelesne znatajke, stanjivanje kose, akne, bore, ofiljke, vaskulame oznake i bljedilo ili rudikost tena, Ponekad je prituZba krajnje nejasna ili ne predstavlja niSta vie od opée percepcije ruznoée. BDD karakteriziraju dugotrajna ponaSanja kao Sto su gledanje u ogledalo, usporedivanje odredenih zna¢ajki s onima drugih, pretjerana taktika kamufliranja kako bi se sakrio nedostatak, branje koze i traZenje sigumosti. Obigno se izbj iruStvene situacije i intimnost. Alternativo, takve se situacije trpe uz uporabu alkohola, ilegalnih tvari ili ponaSanja koja traze sigumost sliéna socijalnoj fobiji. 2.2.2. Dijagnoza Prema DSM-IV, da bi ispunila dijagnostiéke kriterije za BDD, osoba takoder mora biti znaéajno uznemirena ili hendikepirana u svom profesionalnom i socijalnom funkcioniranju (Ameri¢ko jatrijsko udruzenje, 1994). UIC BDD se ne klasificira kao zasebna dijagnoza i podvrgava se hipohondrijskom poremeéaju. (Vidjeti Dodatak 15. za dijagnostitke kriterije za BDD.) Uvjerenja o negijem izgledu (npr. da je "moja koZa naborana i nategena") mogu se drzati s loSim uvidom (kada se smatra precijenjenom idejom) ili bez uvida (kada se naziva sumanutim). DSM-IV klasificira BDD na snagu takvih uyjerenja prema tome postoji li dodama dijagnoza sumanutog poremeéaja. U ICD-10, ako se uvjerenja smatraju sumanutima, tada bi pacijent dobio alternativnu dijagnozu "drugog trajnog sumanutog poremeéaja" umjesto hipohondrijskog poremeéaja. Cest je Komorbiditet u BDD-u, posebno kod depresije, socijalne fobije i OKP -a (Neziroglu i sux. 1996; Phillips i Diaz, 1997, Veale et al. 1996a), Amputirani poremeéaj identiteta (AID) esto se mijeSa s BDD-om. To je izraz koji se koristi za opisivanje pojedinaca koji Zcle amputaciju jedne ili vi8e znamenki ili udova (Furth ef al.,.2000; Smith & Fisher, 2003.). Neki pacijenti mogu ubrzati amputaeiju (na primjer ranom od motorne pile) ili izvrSiti samo-amputaciju (na primjer na Zeljezniékoj pruzi). Tako su takvi pojedinci zaokupljeni onesposobljeno8cu, ne vjeruju (kao u BDD-u) da su njihovi udovi neispravni ili Zele kozmeti¢ki promijeniti ud. Smatraju da jedan ili vise udova nisu dio njihovog "ja" (oblik obrnutog "fantomskog ekstremiteta") i da ée amputacija dovesti do toga da postanu sposobniji. 2.2.3, O8tecenje i invaliditet Osobe s BDD-om imaju visoke stope nezaposlenosti i socijalne izolacije, ponekad su vezane za kucu i hospitalizirane te esto pokuSavaju samoubojstvo (Phillips i sur. 1993.; Phillips ef al, 1995; Veale ef al, 1996a), U jednoj studiji ljudi s BDD-om izvijestili su 0 nizim rezultatima na standardnoj Ijestvici kvalitete Zivota od ostalih psihijatrijskih ambulantnih pacijenata (Phillips, 2000). 2.2.4, Teéaj i prognozaNisu provedena sustavna istraZivanja tetaja i prognoze u BDD-u. Medutim, blazi simptomi u adolesceneiji mogu se s vremenom rijeSiti, ali oni s umjerenim do teSkim simptomima imaju tendeneiju slijediti kronitni tijek s poveéanjem komorbiditeta, nezadovoljavajuéim pokuSajima promjene svojih znaéajki ili samoubojstva. Za neke jude, zaokupljenost odredenom znatajkom ostat ¢e nepromijenjena, ali za druge moze doéi do promjena tijekom vremena. 2.2.5. Epidemiologija BDD-a BDD je rijetko ukljuéen u bilo kakva istraZivanja psihijatrijskog morbiditeta na slivnim podrugjima, Podaci o prevalenciji BDD-a u zajednici opéenito nedostaju. Medutim, jedna studija u primarmoj zdravstvenoj zastiti u Ialiji otkrila je prevalenciju od 0,7% (Faravelli i sur., 1997), a jedna u zajednici Zena u dobi od 37 do 44 godine otkrila je prevalenciju od 0,7% (Otto i sur, 2001). De Waal i kolege (2004) medutim, nisu pronaili sluéajeve BDD-a u istrazivanju somatoformnih poremeéaja kod 1024 pacijenta. Medutim, nije bilo posebnog probira za BDD i studija je iskljuéila sve mlade od 25 godina gdje se moze pojaviti veéina sluéajeva BDD-a. Bohne i kolege (2002) otkrili su da je prevalencija BDD-a kod studenata (prosjeéna dob 21) iz upitnika za probir 5,3%, iako specifi¢nost instrumenta u odnosu na klini&ki interyju nije prijavijena. Istrazivanja judi s BDD-om koji pohadaju psihijatrijsku kliniku obigno pokazuju jednaku spolnu incideneiju (Neziroglu &; Yary bias, 1993a; Phillips i sur, 1993.; Phillips i Diaz, 1997. Veale ef al. 1996a). Takoder je moguée da u zajednici, iako je ukupno vise Zena pogodeno, veéi udio ima blaze simptome. Ova istraZivanja takoder sugeriraju da su Ijudi s BDD-om éesto samei ili odvojeni: 2.2.6. BDD u djece i adolescenata BDD se takoder moze pojaviti u djece i moZe dovesti do simptoma odbijanja Skole i samoubilaékih planova. Albertini i Phillips (1999) opisuju seriju od 33 djece i adolescenata s BDD-om i izvijestili su da su tjelesne preokupacije najéeSée bile usmjerene na koZu (61%) i kosu (55%). Svi su pokazali sligna ponaSanja odraslima s BDD-om, poput kamufliranja, usporedivanja sebe s drugima i gledanja u ogledalo. Socijalno ofteéenje bilo je gotovo univerzalno, a veéina je prijavila oSte¢enje akademskog funkcioniranja zbog BDD- Skupina je pokazala znaéajne poremeéaje, pri Gemu je 39% njih imalo psihijatrijsku hospitalizaciju, a 21% prijavilo suicidalne ideje ili pokuSaj samoubojstva. 2.2.7. Etiologija i odrzavanje BDD-a Pretpostavljeni timbenici rizika ukljucuju genetske timbenike, temperament i nedaée u djetinjstvu kao Sto su zadirkivanje ili maltretiranje, poveéana estetska osjetljivost, povijest dermatoloskih ili drugih fizitkih stigmata (Veale, 2004). Medutim, gotovo da nema istrazivanja koja su sustayno prouéavala cimbenike rizika u BDD-u s drugim psihijatrijskim poreme¢ajima. Opisan je kognitivni bihevioralni model za odrzavanje simptoma BDD (Veale, 2004). 2.3. LIJECENJE | UPRAVLJANJE U NHS-U Odi u: 2.3.1. Odrasli - OKP 2.3.1.1, Farmakolosko lijecenje Ingledi za OKP dramatigno su poboljSani otkriéem uinkovitih tretmana lijekovima s potetka 1980-ih (Marks e¢ al, 1980; Montgomery, 1980, Intenzivno farmakolosko istrazivanje dosljedno je pokazalo da OKP selektivno reagira na lijekove koji djeluju kao snazni inhibitori sinapti¢ke ponovne pohrane serotonina (inhibitori ponovne pohrane serotonina, SRI) (Montgomery er a/., 2001; Zohar i sudac, 1996.). Trenutno to ukljuéuje tricikli&ki lijek Klomipramin, koji se izdvaja od ostalih triciklika zbog svojih snaznijih serotonergi¢kih djelovanja, te visoko selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) citalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin i sertralin (abecednim redom),Otkrige da su ti lijekovi uinkoviti €ak i kada je depresija strogo iskljuéena u referentnoj populaciji podrazumijeva specifiéan anti-opsesivni utinak. Utvrdeno je da su lijekovi bez tih svojstava kao Sto su standardni tricikli¢ki antidepresivi i inhibitori monoaminooksidaze (MAOI) neutinkoviti u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima (Ananth ef al, 1981; Insel i sur, 1983.; Jenike i sur, 1997.; Volavka et al, 1985). Studije koje su prougavale benzodiazepine i litij takoder nisu dale pozitivne nalaze. Nije utvrdeno da su antipsihotici sami po sebi ueinkoviti, ali mogu imati ulogu uzrognika povetanja u sluajevima kada je odgovor na SRI lo ili nepotpun. Selektivnost farmakoloskog odgovora na serotonergitna sredstva razlikuje OKP od depresije i drugih anksioznih poremeéaja gdje se Siri raspon tretmana Gini utinkovitim i ukljuéuje serotonin u uginak Tijegenja. 2.3.1.2. Psihologki tretman KBT je najéeSée koristeni psiholo’ki tretman za OKP u odraslih (Roth & Fonagy, 2004). Glavne KBT intervencije koje su koriStene u lijecenju OKP -a su prevencija izloZenosti i odgovora (ERP) (na primjer, Foa &; Kozak, 1996; :,.1997), razlitite varijante kognitivne terapije (Clark, 2004; Freeston i sur,_1996.; Frost & Steketee, 1999; Krochma -,.2001.; Rachman, 1998. 2002. 2004, Salkovskis, 1999.; van Oppen &; Amtz, 1994: ERP-a i kognitivne terapije (vidi Kobak ef al,, 1998; Roth & Fonagy, 2004.). ERP i kognitivna terapija imaju razlitite teorijske temelj, ali se mogu koristiti zajedno u koherentnom paketu. Medutim, nije sigurno je li bilo koje lijesenje superiomnije od drugog ili doista daje li kombiniranje tih intervencija bilo kakvu dodatnu korist (Abramowitz, 1997). Bez obzira na KB'T intervenciju koja se koristi, kljuéna navela ostaju ista, To ukljuéuje prvo uspostavljanje dobrog terapijskog saveza koji se temelji na radnom partnerstvu izmedu pacijenta i terapeuta, te kori8tenje vjerodostojnog i jasnog obrazloZenja, lijetenje usmjereno na ovdje i sada, eksplicitne dogovorene i operativno definirane strategije lijetenja i suradnike terapijske strategije izmedu Klijenta i terapeuta (vidi R. 2003; Salkovskis i sur, 1999.; Steketee, 1993, Od prvih studija koje su pokazale uinkovitost postupaka prevencije jzloZenosti { edgovora 1970-ih, mnoge studije koje su slijedile ispitivale su relativmu ucinkovitost varijacija u naginu isporuke KBT-a, a ne usporedbu s kontrolnim uvjetima. Varijante ukljuuju duljinu i intenzitet lijetenja, koriStenje dodatnih komponenti kao Sto su kognitivne intervencije, vrijednost ukljuéivanja obitelji u lijecenje i koriStenje razlicitih formata kao Sto su individualni ili grupni tretmani. U nekim slu¢ajevima skupine se Koriste u interesu jsplativosti, u drugim slucajevima se vjeruje da odredene zna¢ajke iskustva grupne terapije mogu poboljSati samo lijetenje. Varijacije u vremenu terapeuta za lijeéenje OKP -a su znatne, u rasponu od manje od 10 sati do preko 50 sati tijekom 10-20 sesija. Prethodne smjernice konsenzusa sugerirale su izmedu 13 i 20 tjednih sesija (ou sur;, 1997.). Medutim, malo je dokaza koji pokazuju optimalan broj potrebnih sesija i potrebna su daljnja istrazivanja u ovom podrugju, Svako poboljSanje u otkrivanju vjerojatno ée poveéati potraznju za lijeSenjem. Nadalje, pruzanje KB1-a je promjenjivo, a neke usluge mentalnog zdravlja u Velikoj Britaniji koje nude KBT imaju duge liste &ckanja, Sto onemoguéuje jednostavan pristup utinkovitim intervencijama (Lovell &; Richards, 2000), ina istra?ivanja provedena je na terapijama licem u lice, a vie studija razmatralo je individualne, a ne grupne tretmane. Medutim, razvijeni su razliéiti nagini isporuke lijegenja, ukljuéujuci ratunalni program kojem se moze pristupiti sustavom osjetljivim na dodir (Baer &; Greist, 1997) kojem se moZe pristupiti 24 sata dnevno, telefonskim tretmanom pod vodstvom terapeuta (Lovell ef al., 2000; Taylor et al., 2003.) i biblioterapija (pomoéu knjiga za samo Jer et al., 1997) koje se mogu ponuditi s kratkim sesijama podrske (Lovell et al., 2005), Unatoé dobroj stopi odgovora KBT-a s OKP -om, vazno je zapamtiti da znatajan udio ili odbija lijeBenje ili rano napu8ta lije’enje, Gesto zbog zahtjeva za izlaganjem i prevencijom odgovora, Strah od posljedica neizvodenja rituala i /ili nespremnosti ili nemoguénosti toleriranja visoke razine anksioznosti moze objasniti ove neuspjehe u ukljudivanju i dovrsetku lijeSenja. Osim toga, éak i medu onima koji rade cjelovito lijetenje, znaéajan dio judi ne reagira. Iako su zavrSeni odredeni radovi na prediktorima ishoda lijetenja (Keijsers i ssur,, 1994,; Lax i sur, 1992; Mataix-Cols i sur, 20022), rezultati ostaju mjeSoviti i potreban je daljnji rad uovom podrugju. Takoder je potreban daljnji rad na odredivanju optimalnih intervencija za one ljude koji u povetku ne reagiraju na KBT. 2.3.2. Djeca i mladi- OKP Opéenito se smatra da su iste vrste psiholo’kih tretmana i lijegenja lijekovima uéinkovite i kod djece i kod odraslih. Medutim, broj znanstvenih, kontroliranih studija manji je u djece i mladih nego u odraslih. Iako Gesto moze biti razumno pogledati studije provedene na odraslima i pretpostaviti da ée se sliéni rezultati nagi i kod djece, postoje va2ne razvojne razlike koje treba uzeti u obzir i za psiholoske i za lijetenje lijekovima, 2.3.2.1, Farmakolosko lijeenje Lijekovi se koriste u OKP -u u djetinjstvu, ali vazno je imati na umu da se dugoroéni utinei lijekova na nezreli mozak djeteta malo razumiju. Stovike, pri propisivanju lijekova za djecu s OKP -om neophodno je koristii lijek i dozu primjerenu dobi i velitini djeteta, opéenito potevsi od vrlo niske doze i postupno se poveéavajuéi. Dijete ili mlada osoba s OKP -om i njezini roditelji ili njegovatelji zajedno s propisivaéem moraju odlutiti nadmaSyju li potencijalne koristi moguée rizike. Lijekovi koji se najéeSée koriste za djecu i mlade s OKP -om isti su kao i oni koji se ke odrasle, ukljuéujuci SSRI, a klomipramin se takoder koristi za mlade. ‘Trenutni objavljeni dokazi upucuju na to da su SSRI udinkoviti uw lijetenju djece i mladih s OKP -om. Medutim, s depresijom SSRI mogu izazvati zna¢ajne nuspojave, ukljuéujuci poveéane suicidalne misli i samoozljedivanje, iako mogu biti sigumiji u kombinaciji s psiholoskim tretmanima, Regulatorna tijela utvrdila su da uporaba SSRI- ja za lijegenje depresije u djece i mladih moze biti povezana s pojavom samoubilatkog ponaSanja, samoozljedivanja ili neprijateljstva, poscbno na podetku lijeéenja, Nema jasnih dokaza 0 poveéanom riziku od samoozljedivanja i suicidalnih misli kod mladih odraslih osoba starijih od 18 godina. No, pojedinci sazrijevaju razliGitim stopama, a mlade odrasle osobe imaju veéi pozadinski rizik od samoubilatkog ponaSanja od starijih odtaslih osoba, pa bi kao mjeru predostroZnosti trebalo pomno pratiti mlade odrasle osobe lijetene SSRI-ima. Struéna radna skupina Odbora za sigumost medicine (CSM) za SSRI na sastanku u veljati 2005. savjetovala je da se ne moze iskljuviti da se rizik od samoubilatkog ponaSanja, neprijateljstva i drugih nuspojava uotenih w ispitivanjima pedijatrijske depresije primjenjuje na uporabu u djece ili adolescenata u svim indikacijama. Slijedom toga, u preporukama o uporabi SSRI-a za osobe s OKP -om ili BDD-om wzet je u obzir polozaj regulatornih tijela, Uz sve tretmane, ukljucujuéi lijetenje lijekovima, roditelje i mlade treba u potpunosti procijeniti o koristima i rizicima kako ih trenutno razumijemo. Kao i kod mnogih lijekova koji se koriste u pedijatriji, specijalist moze preporuviti lijek za lijeSenje OKP -a kod mladih Ijudi koji nije licenciran, ali za koje postoje klinitka ispitivanja dokaza o sigurnosti i utinkovitosti. Obitelji treba dati objainjenja o tome zaSto se predlaze nelicencirani pripravak, 2.3.2.2. Psiholoske tervencije Glavni psiholoski tretman OKP -a je ko, apija, a principi lijetenja su gotovo isti za djecu i odrasle, iako treba uzeti u obzir razvojne promjene kognitivnih i jezitnih sposobnosti i funkcija koje se javljaju s poveanjem dobi. KBT je dobro potvrdena psihoterapijska tehnika u nizu razlititih okruzenja (Nacionalni inju za mentalno zdravlje, 20 dnju za mentalno zdravl ntar za suradnju za mentalno zdravi ib) razvio se iz nagela eksperimentalne psihologije u pocetku sa strategijama ponaganja. Novija kretanja ukljucivala su intervencije usmjerene na uyjerenja mlade osobe i nadin na koji tumati situacije. Objavljeni protokoli za uporabu kod djece, poput ono: o/yjka i mule (1998,) opéenito se temelje na "izlozenosti" (suoSenoj sa strahom od poticaja) i "preveneiji odgovora" (odupiranje porivu za izvodenjem rituala u tim okolnostima). Takoder se procjenjuju protokoli kognitivne terapije koji se bave temeljnim uvjerenjima 0 vezama izmedu misli i ponaSanja, iako ta nagela gine komponentu ve¢ine KBT pristupa. VazZno je napomenuti da, iako postoji sve veéa baza dokaza za KBT, njegova utinkovitost je u velikoj mjeri dokazana kod starije djece. Konkretno, kognitivne strategije nisu sustavno testirane medu mladom djecom s OKP -om. Nedavni dokazi medu djecom u normalnom razvojusugeriraju da se mnoga djeca u dobi od 5 do 11 godina mogu ukljuviti u zadatke potrebne za kognitivnu terapiju, ali to se tek treba pokazati medu djecom s OKP -om (Doherr er al. 2005), Terapeut koji radi s djetetom ili mladom osobom trebao bi biti svjestan utjecaja OKP -a na obitelji i kako obitelji ‘mogu pomoéi u lijevenju. Tako neka djeca mogu biti priligno tajnovita i prikriti svoje rituale, mnoga ukljuéuju odraslu osobu u svoje rituale. Iako je ovo malo istrazeno podrugje, vecina praktigara s iskustvom u upravijanju djecom i mladima s OKP -om otkriva da je neophodno usko ukljuditi obitelji u lijetenje. Rad s djecom i mladima Sesto Ge zahtijevati uéinkovitu vezu s djetetovom skolom ili drugim agencijama ukljugenim u djetetov Zivot. Ako & postoje komorbidne pote&koée, trenutna praksa sugerira da se drugi oblici psiholoSkog rada mogu koristiti u cjelokupnom upravijanju OKP -om (npr. Obiteljska terapija, terapija igrom i tako dalje) 2.3.3. Posebna razmatranja u lijegenju i upravijanju BDD-om u NHS-u Osobe s BDD-om opéenito se osjeéaju pogreSno shvaéeno i tajnovite su u vezi sa svojim simptomima jer misle da ée ih se smatrati taStima ili narcisoidnima. Oni doista mogu biti stigmatizirani od strane zdravstvenih radnika Koji smatraju da je samo istinsko izobligenje vrijedno njihove paznje ili brkaju BDD s nezadovoljstvom tijela (Carter, 2001). Stoga, kada se predstavljaju zdravstvenim radnicima, vjerojatnije je da ée se Zaliti na depresiju ili socijalnu anksioznost jer su oni manje stigmatizirajuéi ili mogu imati problema povezanih s drogom ili alkoholom. Uvid je esto 1o§ i vjerojatnije je da ée se odvojiti od usluga mentalnog zdravlja i da ih se nece snaZno pratiti. Ponekad ée osobe s BDD-om dobiti pristup uslugama mentalnog zdravlja s dijagnozom hipohondrijskog poremecaja, somatoformnog poremecaja ili Zak psihoti¢nog poremecaja, od kojih Ge vjerojatno dovesti do neprikladnog lijeéenja antipsihoticima ili neuginkovitih terapija razgovorom. 2.3.4. Odnos baze dokaza za odrasle s bazom djece i adolescenata s BDD-om Buduéi da gotovo da ne postoji baza dokaza za lijetenje BDD-a medu djecom i adolescentima, opéa naéela lijeéenja OKP -a u tim dobnim skupinama mogu biti relevantna sve dok se imaju na umu specifiéna pitanja iz totke 2.3.3 2.4. OTKRIVANJE, PROCJENA I DISAGNOZA Odi u: 2.4.1. Otkrivanje U primarnoj zdravstvenoj zastiti 40% prisutnih pacijenata imat ée znaéajne probleme s mentalnim zdravljem, dok ée u 20-25% to biti glavni razlog pohadanja (M tvo zdra 101). Medutim, stopa otkrivanja u opéoj praksi, tak i za relativno "istaknute” probleme mentalnog zdravlja kao Sto je depresija, ne smije biti veéa od 50% (Freeling et al, 1985; Gilbody et al. 2003). ako nema podataka za OKP medu odraslima u Velikoj Britaniji, nedavna studija o drugim anksioznim poremeéajima u primamoj zdravstvenoj zastiti u SAD-u zakljudila je da je manje od jedne tredine pacijenata primilo ili psihoterapiju ili farmakoterapiju koja je zadovoljila kriterij za kvalitetnu skrb (Stein ef al_2004). Vjerojatno postoji sliéna situacija za OKP. IzyjeXée iz. Nizozemske pokazalo je da dvije trecine pacijenata s OKP -om upucenih u sveudili8ni medicinski centar nisu primali lijekove, neprikladne lijekove ili neuinkovite doze odgovarajucih lijekova (Den 1002b). Isto tako, polovica uzastopnog niza mladih Ijudi s OKP -om upucenih u specijalisti¢ki centar u Velikoj Britaniji nije primila KBT na temelju dokaza ili farmakoterapiju prije upudivanja (Chowdhury i sw, 2004.) Ravlozi za to mogu biti da i lijetnici i pacijenti mogu smatrati da psiholo&ki problemi imaju ni¥i prioritet od “fizitkih" poteSkoéa; Pacijenti mogu umanjiti psiholoski stres, a lijetnici koji rade u ogranivenim vremenskim ogranienjima mogu se ustedototiti na fizitke simptome. Za pacijente s OKP -om, koji mogu vidjeti svoje simptome kao stigmatizirajuée i potencijalno sramotne, te se poteskoée mogu pogorSati, ogranitavajuéi savjetovanje na "ugodnije" fizitke simptome kao Sto su problemi s koZom koji proizlaze iz ponovljenog pranja ruku, ali smanjujuéi Sanse za otkrivanje specifiénih psiholoskih simptoma (Eddy &, Walbroeh!, 1998), Tada se ‘mogu uputiti na fizitke zdravstvene ustanove, kao Sto je dermatologija, gdje se moze pronaci nedijagnosticirani OKP (Eineberg i sur 2003). U drugim sluéajevima, nedostatak uvida sprij ‘osobu s OKP -om da prijavi pote’koée svom lijetniku, iako drugi élanovi obitelji mogu posumnjati ili prepoznati neke od poteskoéa, Cak i kada flan obitelji prijavi probleme lijetniku, osoba s OKP -om joS uvijek ne Zeli razgovarati o simptomima jerne vjeruje da ima problema, ne smatra da Zeli primiti ili zahtijevati pomoé ili zbog poteskoéa povezanih s otkrivanjem, Unatoé poveéanoj svijesti o mentalnom zdraviju u primamoj zdravstvenoj zaitit, lijetnici mozda nege biti obuéeni ili moZda nemaju vremena sustavno postavljati prava pitanja koja bi mogla dovesti do brzog otkrivanja OKP -a. Drugim zdravstvenim radnicima jednako tako mo%e nedostajati obuka i iskustvo za dosljedno otkrivanje OKP -a. S obzirom na poteSkoée koje Ijudi mogu imati u otkrivanju, osim ako se ne postave prava pitanja, otkrivanje moze biti teSko. Kada proces savjetovanja dobro funkcionira, uzajamno podrZavajuéi i povjerljivi odnos izmedu pacijenta i lijeénika ili drugog zdravstvenog djelatnika pruzit ée siguran kontekst unutar kojeg je vjerojatnije da ée doéi do otkrivanja teSkih informacija (Di Blasi i sur, 2001). To pak moze dovesti do uéinkovitije suradnje i komunikacije, poveéavajuéi Sanse za ranu i tognu dijagnozu te pravovremenog i uéinkovitog lije’enja (Stewart, 1995). U idealnom slutaju taj ée proces biti olakSan kontinuitetom skrbi gdje neobigni obrasci konzultacija ili zahtjevi za lijegenje, kao Sto su, na primjer, ponovljeni zahtjevi za emolijensima, mogu upozoriti klini temeljnu dijagnozu. Cak i kada se [judi upucuju na sekundamu skrb, ne postoji jamstvo da je preporuka za OKP, a ne depresiju ili druge dijagnoze. Ovisno 0 mjestu ulaska, osoba s OKP -om mozda nece dobiti bru i tognu dijagnozu, Na primjer, u velikoj studiji zajednice OKP -a medu adolescentima, éetiri od 20 mladih Ijudi s OKP - om primale su savjetovanje, au tri slugaja strutnjak nije bio syjestan OKP -a (jako su traZili pomoé za depresiju i anksioznost, Valleni-Basile i sur, 1994). 2.4.2. Objava Ne treba podcjenjivati koliko osobama s OKP-om moze biti tesko prvo otkriti svoje simptome obitelji i prijateljima te medicinskoj struei (Newth &, Rachman, 2001.; vidi ipoglavlje 3, odjeljak 3.2), Raspon potesko¢a koje prepoznaju korisnici usluga moze ukljugivati bilo Sto od sljedeéeg (iako ovaj popis niposto nije iserpan) + Osoba koja je ditala o OKP -u ili Cula za njega moze reci svom lijetniku opée prakse "Mislim da moZda imam OKP", ali moze se bojati odgovora ili sumnjati hoée li lijetnik opée prakse znati iSta o tom stanju, + Mnogi ljudi s OKP -om poéinju imati simptome kao djeca kada im mozda nedostaje pravi jezik za izrazavanje onoga Sto dozivljavaju, # Neki judi s OKP -om mogu govoriti o svojim simptomima vrlo opéenito svom lijeéniku opée prakse i esto im se dijagnosticira depresija ili drugi oblici anksioznosti * Mnogi judi osjeéaju krivaju, sram ili sramotu zbog otkrivanja prirode svojih ak i Hlanovima obitelji i prijateljima koji ih podrzavaju, posebno ako imaju strah od ubijanja ili nanoSenja Stete ljudima, Mogu se bojati da bi mogli provesti svoje opsesivne mis 2.4.3. Stigma i potencijalne posljedice dijagnoze Mnogi pacijenti izraZavaju olakSanje zbog dijagnosticiranja bolovanja od OKP -a jer to nudi objainjenje za njihove simptome, uklanja "samodijagnozu" drugih naizgled ozbiljnijih prituZbi i otvara moguénost lijetenja i pomoéi (vidi takoderpoglavlje 3, odjeljak 3.2). Obitelj pacijenta takoder moze vise prihvatiti priznato zdravstveno stanje i osjeéati da moze sudjelovati u terapiji pacijenta, Medutim, obrnuto je takoder istina zbog stigme koja se moze povezati s problemima mentalnog zdravlja koji uzrokuju sramotu, stam, krivnju ili depresiju (Stengler-Wenzke i sur, 2004). Ljudi se mogu bojati stigmatizacije na postu i/ili zabrinutosti zbog, otkrivanja stanja novim poslodavcima, osiguravateljima, prijateljima i obitelji Strah od otkrivanja moze pridonijeti tome da Ijudi nerado priznaju da su bolesni. Ljudi imaju vrlo stvame brige koje mogu rezultirati njihovim neprihvacanjem lieenja, au nekim slucajevima uopée ne traze pomoé. Jednom kada osoba zna da ima OKP i da je to zabiljeZeno u njihovoj medicinskoj dokumentaciji, vjerojatno ée biti zabrinuta zbog toga Sto je oznaéena kao "mentalno bolesna' i posljedica toga. Strahovi koje pacijenti prepoznaju ‘mogu ukljudivati bilo Sto od sljedeéeg (iako ovaj popis niposto nije iserpan):‘+ Zabrinutost da ée lijetnici opée prakse i medicinski struénjaci pretpostaviti da ée svaka bolest tada vyjerojatno biti povezana s anksiozno8éu, a ne fizikom, ‘+ Strah od toga da kaZu poslodaveu moguénost gubitka zaposlenja ili utjecaja na napredovanje + Strah od prijave odnosi na posao, nova radna mjesta i ho¢e li to objaviti u bilo kojem medicinskom upitniku koji se + Pitanja o tome trebaju li se informacije objaviti u bilo kojem drugom sluzbenom ol koje travi zdravstvene informacije xu, poput osiguranja, + Nesigumost hoée li to utjecati na ispunjavanje uvjeta za posvajanje ili udomljavanje djece, sh porotama ili emigraciju. + Zabrinutost zbog vjerojatnog tijeka bolesti i hoée li biti na lijekovima do kraja Zivota. ‘© Vierojatni utjecaj dugoroéno na odnose i sposobnost brige za djecu. * Za mlade Ijude, utjecaj na njihovo obrazovanie. ‘+ Zabrinutost zbog zamjene OKP -a sa stanjem koje je povezano s ktiminalnim ponaXanjem poput psihopata ili pedofila + Zabrinutost zbog opée stigme priatelja ili obitelji koji ne razumiju prirodu stanja povezanih s anksioznoséu, 2.4.4. Procjena 2.4.4.1. Odrasla osoba OKP je relativno esta bolest koja se moze pojaviti tijekom cijelog Zivotnog vijeka (Eineberg &; Roberts, 2001), ali je slabo prepoznata i nedovoljno lijegena (Llollander &; Wong, 1998), lako mogu postojati dokazi da se vremenski odmak izmedu pojave simptoma i ispravne dijagnoze skraéuje (Mallery, 1996), prijavljeno je da osobe s poremeéajem u prosjeku ekaju do 17 godina prije nego Sto se pokrene ispravno lijetenje (Hollander &, Wong, 1998), $ obzirom na znatne socioekonomske troskove povezane s nelijetenim OKP -om, bolje prepoznavanje i lijecenje poreme¢aja prepoznato je kao glavni cilj javnog zdravlja (Hollander &; Wong, 1998). Dok je OKP esto nedovoljno dijagnosticiran iz gore opisanih razloga, povremeno se pogresno dijagnosticira kada su Ijudi prisutni s ponavljajuéim ili kompulzivnim ponaSanjem koje moze nalikovati prisilama u OKP ~u. To ukljuzuje Touretteov sindrom (Muller e¢ a/., 1997), autizam i poremeéaje autistiénog spektra (McDougle i swr,_1995e; MeDougle et al., 2000b), Prader-Willi sindrom (Clarke et al., 2002.), demencija (Mende: 1997, Stein et al, 1997a) i shizofrenija (Ongur &; Goff, u tisku). U tim slucajevima, ‘0 komorbiditet izmedu ovih stanja i OKP -a ostaje moguénost, pogresna dijagnoza OKP -a moze rezultirati neprikladnim ili neuginkovitim lijeéenjem. Poveéana svijest kljue je boljeg prepoznavanja i lijegenja OKP -a. lako mogu proéi godine prije nego sto pronadete zdravstvenog radnika kojem ée se osoba s OKP -om spontano povjeriti, izravan upit simpati¢nog lijeénika obiéno je uspjeSan (Fineberg.e” al, 2003), Praktigare u podrugjima za koja se zma da privlage veliki broj pacijenata treba poticati da potraze simptome. Aktivni upit, koji ukljuéuje pitanja s opsesivno kompulzivnog zaslona Zohar-Fineberg (vidi dolje), trebao bi biti ukljuéen u svaki pregled mentalnog stanja. Nedostajalo je odgovarajucih instrumenata za provjeru OKP -a za otkrivanje OKP -a u nespecijaliziranom okruzenju, Da bi bio koristan, instrument mora biti kratak i jednostavan za upotrebu, kao i sposoban to&no identificirati osobe s poremeéajem bez propustanja previse (osjetljivih) i takoder moéi pregledati pojedince s poremeéajem bez pretjerane ukljuéenosti (specifiéno). Nakon pozitivnih odgovora na mjeru probira uslijedila bi detaljnija klinika procjena. Razvijena su tri instrumenta za uporabu u nespeeijalistiékom i psihijatrijskom okru%enju, Raéunalni dijagnosti¢ki sustav za primarnu zdravstvenu zastitu potaknut simptomima (Weissman i sur. 1998.) prikazuje nizafektivnih i anksioznih poremeéaja, kao i OKP -a, Sastoji se od ratunalnog upitnika i dijagnostiékog interyjua koji vodi medicinska sestra ili drugi prikladno obuéeni radnik za mentalno zdravije kako bi generirao sa%etak dijagnosti¢kih informacija na jednoj stranici. Nazalost, usporedba rezultata ovog testa s onima iz kliniékog intervjua pouzdane strukture (Strukturirani klinitki interyju za DSM-IV [SCID-IV] dala je lo8 ukupni dogovor (« = 0,28) i test se stoga ne moze preporutiti (Taylor et al., 2002). Drugi instrument je raéunalna telefonska verzija Procjene mentalnih poremeéaja primarne zdravstvene zastite (Kobak i sur, 1997), Takoder procjenjuje niz afektivnih i anksioznih poremeéaja i traje oko 10 minuta, Pojedinci odgovaraju na pitanja koja slijede algoritam usmjeren logikom grananja. U usporedbi sa SCID-IV Procjena mentalnih poremeéaja primame zdravstvene zastite (PRIME-MD) pruZila je pouzdanost u dijagnosticiranju OKP -a (x = 0,64). Instrument za provjeru u nepovoljnom je polozaju zbog potrebe za specijaliziranim ratunalnim programom, a sustav nije Siroko dostupan u Ujedinjenoj Kraljevini. Treéi instrument, Zohar-Fineberg opsesivno kompulzivni zaslon (ZF-OCS), osmislio je J. Zohar za Medunarodno vijeée za OKP 1995. godine, Sastoji se od pet kratkih pitanja osmisljenih za primjemu od strane lijetnika ili medicinske sestre i potrebno je manje od I minute za primjenu (Fineberg &; Roberts, 2001), To obuhvaéa: Perete Ii ili istite puno? Provjeravas li esto stvari? Postoji li neka misao koja vas i dalje muti, a koju biste se Zeljeli rijeSiti, ali ne mozete? Da li vaSe dnevne aktivnosti dugo traju? Jeste li zabrinuti zbog urednosti ili simetije? Potvrden je u odnosu na Mini medunarodni neuropsihijatrijski interyju u relativno maloj populaciji britanskih dermatoloskih ambulantnih pacijenata (MINI) (Lecrubier i sw:, 1997) gdje je utvrdeno da ima dobra prihvatljivost pacijenta, kao i zadovoljavajucu osjetljivost (94.4%) i specifignost (85.1%) (Fineberg et al. 2003 Niegova psihometrijska svojstva prolaze daljnju procjenu u nizu psihijatrijskih i nepsihijatrijskih okruzenja. S obzirom na njegovu kratkocu i korisnost, moze se smatrati moguéim alatom za provjeru za daljnju procjenu. Za OKP su razvijeni raz{isiti upitnici za samoprijavu koji mogu biti korisni za otkrivanje (Taylor, 199: sur, 2002.). Razvijene su samoprijavljene verzije opsesivno kompulzivne skale Yale-Brown (Y-BOC! papimate i raéunalno primijenjene (Rosenfeld jsuz, 1992; Steketee ef a/., 1996) i imaju ekvivalentna svojstva kao Y-BOCS koji daje klinigar. PruZa i kontrolni popis simptoma i ocjenu o7biljnosti. Razvijen je i kratki oblik opsesivno kompulzivnog inventara s dobrim psihometrijskim svojstvima (Eoa ef al., 2002b), ii je duzi oblik razvijen za rjeSavanje nekih problema s drugim mjerama samoprijavljivanja. Dulji oblik moZe biti predug za rutinsko otkrivanje, ali pruza sveobuhvatniji popis za opéu procjenu simptoma (Foa et al,, 1998). Jo§ jedna kratka mjera je opsesivno-kompulzivni inventar Clark-Beck (Clark &: Beck, 2002). Ovi upitnici mogu pomoéi u identificiranju OKP -a, a takoder pruzaju mjeru ozbiljnosti i pregled simptoma. Jako nema opseznih podataka o pacijentima s OKP -om, studija 0 pacijentima u ispitivanjima lijekova ameritke Uprave za hranu i lijekove (FDA) za anksiozne poremeéaje pokazala je da je "rizik od samoubojstva medu pacijentima s anksioznim poremeéajima veéi nego u opéoj populaciji za faktor deset ili vie" (Khan et al., 2002); nije bilo znatajnih razlika izmedu OKP -a i ostala ¢etiri ispitivana anksiozna poremeéaja. Nadalje, s visokom stopom depresije u OKP-u i rizicima koji mogu biti povezani, vazno je paZljivo istraziti depresivne simptome. Mjere depresije, kao Sto su Hamiltonova Ijestvica ocjenjivanja depresije (Ijestvica koju su ocijenili klini¢ari) i Beckov inventar depresije (mjera samoprijave), mogu se pokazati korisnima, Kliniéki ishodi u rutinskoj evaluaciji takoder mogu biti korisni za procjenu Sirokog raspona pitanja, ali obiéno bi ih trebalo dopuniti mjerom specifitnom za OKP kao Sto su gore navedene. $ obzirom na potencijalni raspon utjecaja koji OKP moze imati na Zivot osobe, mjere kvalitete Zivota takoder mogu biti vaZne, posebno pri procjeni promjene ukupne funkeije osobe. Za dodatne informacije o probiru na depresiju, pogledajte smjernice za depresiju odraslih (NCCMH, 2005a) ili smjernice za depresiju u djece prema potrebi (NCCMH. 20056). 2.4.5. OKP u odredenim popula OKP je éesto kompliciran depresijom, koja pogada vise od dvije treéine Ijudi s OKP -om tijekom svog Zivota (Rasmussen & Eisen, 1990a). Cesto depresija potige pojedinca da potrazi pomoé svog lijeénika primame zdravstvene zastite, au ovom trenutku OKP se moze propustiti ako se lijetnik ne raspita o stanju. Medutim, istrazivanja su pokazala da je samo mali dio osoba s OKP -om zapravo prisutan svom lijetniku opée prakse na lijeenju. Na primjer, nedavno istrazivanje koje su proveli de Waal i kolege (2004.) pokazalo je bodovnuprevalenciju od 0,5% u velikoj skupini u opéoj praksi. Stoga stopa poveéanja OKP -a bez formalnog pregleda u primamoj zdravstvenoj zastiti vjerojatno neée biti visoka. ‘VeGi broj osoba s OKP -om identificiran je malim brojem istraZivanja u nizu bolnitkih (sekundamnih njezi) okruzenja kao Sto su 20% britanskih dermatoloskih ambulantnih pacijenata (Fineberg i sur, 2003) i 32% ljudi koji se predstavljaju reumatolozima i dermatolozima sa sistemskom eritematozom lupusa (Slattery et al,, 2004) Jako niposto nisu uvjerljive, ova istrazivanja upuéuju na to da bi se probir mogao profitabilnije koristiti u odredenim ustanovama sekundame skrbi kao Sto su opisane. 2.4.6. Djeca i mladi Kod mladih Ijudi, kao i kod odraslih, moe doéi do dugog kaSnjenja prije dobivanja dijagnoze i potetka lijegenja. Cak i kod mladih Ijudi, OKP moze uzrokovati znatajna oSteéenja nekoliko godina prije nego Sto se dobije pomoé. Razlozi za to nisu u potpunosti shvaéeni, ali mogu postojati neke slitnosti izmedu djece i odrastih. ‘Na primjer, dieca s OKP -om esto se mogu osjeéati neugodno zbog svojih simptoma i pokuSati ih dréati u tajnosti €ak i od najblize obitelji. Razgovore treba obaviti s roditeljima ili njegovateljima, kao i s mladom osobom, osiguravajuéi da dijete ima priliku biti videno samo. S obzirom na to da simptomi OKP -a mogu biti povezani s odredenim aktivnostima ili kontekstima, potrebno je istraziti utjecaj na Skolske, kuéne i slobodne aktivnosti Djeca predSkolske dobi esto imaju neke rituale ili ponavijajuéa ponaSanja kao dio normalnog razvoja. Oni se obigno mogu lako razlikovati od OKP -a jer ne uzrokuju nevolje, oduzimaju puno vremena ili zaustavljaju dijete da radi druge stvari, Medutim, u ranim fazama OKP -a, roditelj moze zamijeniti povecano ritualiziranje s obignim ponaganjem u djetinjstvu, Cak i kada postane otito da mlada osoba ima problem s nametljivim mislima i ritualnim ponaSanjem, oni i njihova obitelj i prijatelji moZda ne shva¢aju da je to OKP i mozda nerado traz pomoé. Cak i kada se traZi pomoé, zdravstveni radnici mofda nisu svjesni karakteristi¢nih simptoma OKP -a i dijagnoza moda neée biti postavljena ili je postavljena pogreSna dijagnoza. Ponekad kada se postavi dijagnoza, mladima se moze reéi da "prigekaju da vide hoée li nestati" ili da budu upuéeni na neprikladno lijecenje. ‘Nakon Sto se posumnja na dijagnozu OKP -a, moze biti korisno koristiti standardizirane ljestvice ocjenjivanja kako bi se mladoj osobi pomoglo otkriti specifigne informacije o simptomima, teZini stope i praéenju lijevenja. To moze ukljudivati ljestvice specifi¢ne za poremeéaje, kao to je djetja opsesivno kompulzivna ljestvica Yal Brown (CY-BOCS; Scahill i sur, 1997) ili Opsesivno kompulzivni inventar djece (Shafran i sur, 2003.). Opéi kontrolni popis emocionalnih simptoma i simptoma ponaSanja, kao Sto je Upitnik o snazi i poteSko¢ama (SDQ; Goodman, 2001. smanjit ée moguénost propustanja komorbidnih uvjeta. Nakon Sto se postavi dijagnoza OKP -a kod mlade osobe, vazno je da dobiju ispravan tretman i da terapeuti nisu ‘ometani usredotogujuéi se na dodatne probleme, kao Sto su anksiozni poremeéaji, problemi u Skoli ili razdvajanju i poteSkoée s raspoloZenjem; oni su Cesto sekundamni OKP -u i rjeSavaju se lijetenjem primamnog poremecaja. Ako to ne utine, vazno je usmjeriti komorbiditete odgovarajuéom intervencijom. Potrebno je obratiti pozornost na edukaciju djeteta i njegove obitelji o OKP -u, kako anksioznost djeluje na odrzavanje simptoma i rasponu izbora lijetenja 2.4.7. BDD 2.4.7.1. Otkrivanje BDD je relativno lako otkrit, ali se €esto zanemaruje. Postoji niska razina svijesti o BDD-u medu zdravstvenim radnicima, Malo praktigara postavija jednostavna pitanja za dijagnozu, Medutim, pojedinci s BDD-om éesto se previge srame otkriti pravu prirodu svog problema bez izravnog propitivanja (na primjer, Grant i sur 2002), Nadalje, kada osobe s BDD-om potraze pomoé, vjerojatnije je da ée se posayjetovati s dermatologom ili estetskim kirurgom, Kada pacijenti s BDD-om konaéno potraze pomoé obiteljskog lijenika ili struénjaka za mentalno zdravlje, Sesto se previge srame otkriti svoje glayne simptome i prisutni su sa simptomima depresije, socijalne fobije ili OKP -a.2.4.7.2. Procjena i dijagnoza Prvo i kolege (1997) predlazu sljedeéa pitanja za provjeru pacijenata s BD) ‘Neki Ijudi puno brinu o svom izgledu. Brinete li se puno o naginu na koji izgledate i Zelite da o tome manje razmi8ljate” Kod onih koji odgovaraju pozitivno, onda bi se moglo zapitati (a) 'Koje specifiéne brige imate o svom izgledu? Razmisljate li puno o njima i je li teSko prestati razmiSljati o njima? Na tipiéan dan, koliko sati dnevno vam je na umu? (' od sat vremena dnevno smatra se pretjeranim) Koliko ti to smeta? Kakav to udinak ima na vai Zivot? Je li tesko raditi svoj posao ili biti s prijateljima”" Dufresne i kolege (2001) potvrdili su kratak upitnik za samoprijavu za provjeru BDD-a u kozmetikim dermatoloskim okruzenjima pomoéu pouzdanog dijagnostitkog intervjua za BDD koji je primijenio klini¢ar za usporedbu. Upitnik za samoprijavu imao je osjetljivost od 100% i specifiénost od 93%. Pouzdanost interratera Ijestvice ocjene defekta bila je 0,88. Ovi rezultati sugeriraju da je ovaj upitnik udinkovit alat za proyjeru BDD-a udermatoloskom okruzenju, 2.4.7.3. BDD medu onima s dru: psihija kim problemima Postoji niz skupina Ijudi s psihijatrijskim poremeéajima za koje se zna da imaju veéi rizik od BDD-a. Granti olege (2002) pregledali su 122 uzastopna pacijenta, a 16 (13.1%) je strukturiranim intervjuom dijagnosticirano da imaju BDD, ali nitko od sudionika nije dijagnosticiran kao BDD od strane lijetnika koji je lijevio. Slitno tome, Zimmermann i Mattia (1998) otkrili su da nijednoj od 500 uputnica u psihijatrijsku ambulantu u SAD-u nije dijagnosticirano da ima BDD rutinskim nestrukturiranim klini¢kim intervjuom, ali 3.2% (n= 16) druge skupine od 500 dijagnosticirano je da ima BDD kada je uveden strukturirani dijagnostiki interyju (SCID-IV). Od 350 ambulantnih pacijenata § velikom depresijom koji su u8li u studiju lijetenja antidepresivima, 23 (6.6%) dijagnosticiran je trenutni BDD strukturiranim dijagnosti¢kim intervjuom (Nierenberg i su:, 2002). Stopa je bila vika u tipitnoj depresiji (14,4% u usporedbi s 5,1%). U dva istrazivanja pacijenata koji su pohadali kliniku za anksiozne poremeéaje, stope BDD-a bile su najvis medu onima kojima je dijagnosticirana socijalna fobija (13% u Brawman-Mintzer i sur., 1995; 12% u Wilhelmu i suz,_1997), Dodatna komorbidna dijagnoza socijalne fobije u BDD-u moze se postaviti samo kada postoji Siri strah od negativne procjene od strane drugih, a ne samo od nevijeg izgleda. Dijagnoza OKP -a daje se samo kada opsesije i prisile nisu ogranigene na zabrinutost zbog izgleda. Ponekad se simptomi preklapaju; Na primjer, pacijent moze vjerovati da je njegova ko2a i ruzna i kontaminirana. Sliéna situacija postoji kod pacijenata zaokupljenih redom i simetrijom u kojima bi jedan simptom mogao biti usmjeren na nediju kosu, a drugi na to da je dio tijela simetritan i osjeéa se jednako’. U studiji na 165 pacijenata koji su trazili ijetenje anksioznog poremecaja, 7.7% pacijenata s OKP -om imalo je trenutu dijagnozu BDD-a (Wilhelm i sur, 1997), Uobigajena dijagnostidka dilema za BDD je s poremeéajima prehrane. Osobe s BDD-om i poremeéajem prehrane dijele iskrivljenu sliku tijela i mnoge druge simptome poput niskog samopoStovanja. DSM-IV navodi da se dijagnoza BDD-a ne smije koristiti ako se simptomi najbolje uzimaju u obzir dijagnozom poremeéaja prehrane. Ako je stoga preokupacija preteZno usmjerena na to da bude "predebela” ili prekomjerna tezZina, ne ispunjava kriterije za BDD. Postoji siva zona izmedu pojedinaca s neuredenom prehranom koji ne ispunjavaju kriterije za poremeéaj prehrane. Pravi komorbiditet BDD-a i poremeéaj prehrane javija se kada je pacijent zaokupljen zami8jenim nedostacima u njihovom izgledu koji nisu povezani s teZinom i oblikom. Grant i kolege (2002) izvijestili su da je 16 (39%) od 41 pacijenta s anoreksijom nervosa dijagnosticiran komorbidni BDD koji nije povezan s problemima s teZinom. NajéeSée preokupacije u studiji Granta i kolega bile su (silaznim redoslijedom) s nosom, koZom, kosom, bradom, usnama i otima. Pacijenti s anoreksijom nervosa i BDD imali su zna¢ajno nize cjelokupno funkcioniranje i viSu razinu sumanute od anoreksitnih pacijenata bez BDD-a, sto sugerira da su prvi imali tezi oblik bolesti. 2.4.8. BDD i rizik od samoubojstva Postoji znaéajan rizik od samoubojstva povezan s BDD-om. Prema Phillipsu i Diazu (1997), 22% njihovih pacijenata s BDD -om pokuSalo je samoubojstvo u nekom trenutku, a Veale i kol ‘996b) izvijestili su da je u nizu od 50 pacijenata s BDD -om u Velikoj Britaniji 24% pokuSalo samoubojstvo. Medu osobama s BDD-om i depresijom, vjerojatnije je da ée se pojaviti osje¢aj beznada kada osoba s BDD-om vjeruje da je zarobljena iiscrpila je sve svoje sposobnosti kamufliranja ili promjene izgleda. Pojedinac koji je upravo bio na estetskoj operaciji i shvaéa da su sve njihove nade uni8tene moze biti u posebnom riziku, 2.4.9. Kozmetiéki i dermatoloski zahvati i BDD Nekoliko studija je utvrdilo da se osobe s BDD-om mogu nati i u medicinskim okruzenjima koja se bave kozmetitkim ili dermatoloskim postupcima. Bilo je Sest istrazivanja BDD-a u okruzenju estetske kirurgije, BDD je relativno gest u takvim okruzenjima s prevalencijom izmedu 3-18% (Aouizerate j sur, 2003; Dvo ‘sur, 2004.; Ishigooka i sur, 1998; Sarwer i sux, 1998,; Vindigni i sur, 2002), Provedene su dvije ankete u dermatoloskom okruZenju. Phillips i kolege (2000) pronasli su 12% od 367 dermatoloskih pacijenata u SAD-u, a Uzun i kolege (2003) otkrili su da 8.8% od 159 dermatoloskih ambulantnih pacijenata u Turskoj ima BDD. Prevalencija BDD-a ovisi o postupcima koji se nude u svakoj klinici, omjeru spola i dijagnosti¢kom pragu i instrumentu koji se koristi za mjerenje BDD-a. Na primjer, neki postupci poput rinoplastike mogu privuéi vise judi s BDD-om. Mogu postojati potesko¢e u dijagnostici BDD-a u kozmeti¢kom ili dermatoloskom okruzenju kada netko ima manju fizi¢ku anomaliju i kada zabrinutost postane "izrazito pretjerana”. Takoder, estetski kozmetitki postupei esto se bave poboljSanjem "normalnog” izgleda i dijagnozom BDD centara o stupnju preokupacije, stresu i psihosocijalnom hendikepu. Postoje tri retrospektivne studije estetske kirurgije u bolesnika s BDD-om koji pohadaju psihijatrijsku Phill (1997) izvijestili su na uzorku od 188 pacijenata s BDD-om da je 131 pacijent traZio, a 109 je primilo kirurske, dermatoloske ili druge medicinske tretmane. Medutim, 83% je prijavilo pogorSanje ili nikakvu promjenu simptoma BDD-a. NajéeS¢i ishod nakon operacije nije bila promjena ukupne teZine BDD -a (58%) i promjena u zabrinutosti s tretiranim dijelom tijela (48,3%). Vi8e pacijenata pogorSalo se u ukupnoj teZini BDD-a (24.3%) nego Sto je poboljSano (17.4%). Medutim, sto se tite tretiranog dijela tijela, viSe pacijenata prijavilo je smanjenje (34,5%) od poveéanja (17,2%) zabrinutosti. Ne pruZaju se podaci o zadovoljstvu postupcima. Veale (2000) je izvijestio © 25 pacijenata s BDD-om u Velikoj Britaniji nakon estetske operacije, koji su imali ukupno 46 postupaka, a 76% je bilo nezadovoljno nakon operacije. Tri pacijenta tvrdila su da nisu bili zaokupljeni svojim izgledom prije operacije i da su se njihovi simptomi BDD-a razvili tek nakon operacije, za koju su vjerovali da je uéinjena loge. Cini se da su neke operacije, poput rinoplastike, povezane s vi8im stupnjem nezadovoljstva. Vecina pacijenata u studiji imala je viSestruku zabrinutost zbog svog izgleda i izvijestila je da se nakon 50% postupaka preokupacija prenijela na drugo podrugje tijela. Kada su pacijenti bili nezadovoljni svojom operacijom, esto su se osje¢ali krivima ili jutima na sebe ili kirurga jer su pogorSali svoj izgled, Sto je dodatno potaknulo njihovu depresiju i neuspjeh u postizanju njihovog ideala. Ove studije imaju ogranigenja. Podaci su retrospektivni i postoji selekeijska pristranost pacijenata u korist neuspjeha lijevenja. Strugnjaci za mentalno zdravije moZda neée vidjeti pacijente s BDD-om koji su zadovoljni svojom estetskom operacijom i prevladaju svoje simptome BDD-a. Osobe s blazim BDD-om takoder mogu biti zadovoljne ishodom operacije i moda se neée odmah vratiti na psihijatrijsko lijetenje, Nadalje, ne postoji kontrolna skupina nepsihijatrijskih ili psihijatrijskih pacijenata koji su podvrgnuti estetskoj kirurgiji, ali nemaju BDD. Medutim, éini se da je veéina pojedinaca koji nemaju BDD zadovoljna estetskom kirurgijom, a njihovo samopostovanje i druge psiholoske mjere imaju tendenciju poboljSanja (Harris &; Carr, 2001; Klassen i ‘sur;, 1996), Estetski kirurzi obiéno pokuSavaju utvrditi jesu li o€ekivanja pacijenta od promjene realna. Opéenito, pacijenti ée imati dobar psiholo’ki ishod ako mogu jasno opisati problem koji se ti¢e njih i njihov Zeljeni ishod. Kirurg ée zatim razgovarati s pacijentom o vjerojatnom rezultatu kada kirurSki promijeni svoj izgled i ocrta posljedice i rizike. Medu ljudima s BDD-om, otekivanja za velike psihosocijalne promjene (na primjer dobivanje boljeg odnosa) Eesto su nerealna, 2.5. POSTUPNA NJEGA Odi u: $ obzirom na slozenost potrebe i organizacije zdravstvene skrbi, natin na koji se pruZaju psiholo8ki tretmani, posebno KBT, postao je sve veéi fokus interesa, kao Sto je ameri¢ki model pojaéane skrbi. Stepstepena skrb tvrdi da prvo treba koristiti naimanje nametljivu intervenciju (na primjer, obrazovanje ili samopomoé), prelazak na intenzivniju terapiju samo kada se manje intenzivno lijetenje pokazalo nedovoljno uéinkovitim (Haga, 2000).‘Ova smjernica sugerira da bi se takav model mogao pokazati korisnim ako se primjenjuje na postavke Ujedinjene Kraljevine kako bi se potaknuo pristup intenzivnom lijeéenju kada ozbiljnost ili rizik ukazuju na to da bi manje intenzivno lijeéenje bilo neprikladno. Model stepenaste njege (slika 1.) pruza model za najuginkovitije, ali najmanje nametljive tretmane koji odgovaraju potrebama osobe. Pretpostavlja praéenje tijeka poteskoéa osobe i upucivanje na odgovarajuéu razinu skrbi. Svaki korak uvodi dodatne intervencije; Visi koraci obigno pretpostavijaju da su intervencije u prethodnom koraku ponudene i/ili pokusane, ali postoje situacije u kojima se pojedinac moze uputiti na bilo koju odgovarajucu razinu, Model stepenaste njege. Predlaze se da se svijest, prepoznavanje i lijetenje OKP -a i BDD-a odvija u Sest faza, ovisno o potrebi i karakteristikama OKP -a / BDD-a osobe. Model takoder pruZa okvir za organiziranje usluga za podrsku javnosti, pacijentima, njegovateljima i zdravstvenim radnicima u identificiranju i pristupu najuéinkovitijim interveneijama, U svim fazama ovjenjivanja i lijegenja prema potrebi bi trebalo ukljutiti obitelji i njegovatelje. To je osobito vaino u lijeenju djece i mladih s OKP -om gdje takoder moze biti Korisno ukljusiti druge u svoju mre%u, na primjer ugitelje, Skolske zdravstvene savjetnike, obrazovne psihologe i obrazoyne socijalne radnike. 2.6. PREPORUKE ZA KLINICKU PRAKSU Odi u: 2.6.1. Razumijevanje 2.6.1.1, Osobe s OKP -om ili BDD-om Sesto se srame i stame svog stanja i mogu vrlo teSko razgovarati o svojim simptomima sa zdravstvenim radnicima, prijateljima, obitelji ili njegovateljima. Zdravstveni djelatnici trebali bi pomo¢i pacijentima i njihovim obiteljima ili njegovateljima, prema potrebi, da razumiju nedobrovoljnu prirodu simptoma pruzanjem tocnih informacija u odgovarajuéem formatu 0 trenutaénom razumijevanju poremeéaja iz psiholoske i/ili bioloSke perspektive. [GPP] 2.6.1.2. Prilikom procjene osoba s OKP -om ili BDD-om, zdravstveni radnici trebali bi osjetljivo istraziti skrivene nevolje i invaliditet koji su obiéno povezani s poreme¢ajima, pruzajuci obja8njenja i informacije gdje god je to potrebno. Konkretno, osobe s OKP -om koje su uznemirene sv opsesivnim mislima treba obavijestiti da takve misli povremeno dozivljavaju gotovo svi, a kada su este i uznemiryjuée tipitna znatajka OKP -a. [GPP] 2.6.2. Konti t skrbi 2.6.2.1. OKP i BDD su esto ponavijajuéa ili kronina stanja koja éesto utjegu na neke od najintimnijih aspekata Zivota osobe. Zdravstveni radnici stoga bi trebali osigurati kontinuitet skrbi i svesti na. najmanju moguéu mjeru potrebu za viestrukim procjenama razlititih zdravstvenih djclatnika, [GPP] 2.6.2.2. Buduéi da se OKP i BDD mogu pojaviti tijekom cijelog Zivotnog vijeka osobe, posebnu pozomost trebalo bi posvetiti pruzanju odgovarajuce skrbi u svim dobnim skupinama i neometanom prijelazu izmedu usluga usmjerenih na odredenu dob, kao Sto je prijelaz s usluga za mlade na usluge za odtasle. [GPP] 2.6.2.3. Potrebno je paZljivo razmotriti uéinkovitu integraciju i koordinaciju skrbi za osobe s OKP -om i BDD- om u primamoj i sekundarmoj skrbi, Medu pojedinim zdravstvenim radnicima trebao bi postojati jasan,pisani dogovor o odgovornosti za pracenje i lije’enje osoba s OKP -om i BDD-om, Pacijentu treba dati pisani primjerak ovog ugovora, To bi trebalo biti u suradnji s pojedincem i, prema potrebi: + trebalo bi koristiti pristup programu skrbi (CPA) + Pacijentova obitelj i njegovatelji bi trebali biti ukljuzeni + Zdravstveni radnici trebali bi se povezati s drugim struénjacima koji su ukljuéeni u pruzanje skrbi i podrske pacijentu. [GPP] 2.6.2.4. OKP i BDD mogu imati fluktuirajuéi ili epizodni tijek, ili se recidiv moze pojaviti nakon uspjeSnog lijetenja. Stoga, osobe koje su uspjeSno lijegene i otpustene treba vidjeti Sto je prije moguée ako se ponovno upute s daljnjim pojavama OKP -a ili BDD-a, umjesto da se stave na rutinsku listu éekanja. Za one kod kojih nije bilo odgovora na lijetenje, koordinacija skrbi (ili drugi prikladni procesi) trebala bi se koristiti na kraju bilo kojeg posebnog programa lijetenja kako bi se utvrdila svaka potreba za kontinuiranom potporom i odgovarajucim uslugama za njegovo rjeSavanje. [GPP] 2.6.3, Religija i kultura 2.6.3.1. Opsesivno-kompulzivni simptomi ponekad mogu ukljuvivati religiju osobe, poput vjerskih opsesija i savjesnosti ili kulturnih praksi, Kada je granica izmedu vjerske ili kulturne prakse i opsesivno- kompulzivnih simptoma nejasna, zdravstveni radnici trebali bi, uz pristanak pacijenta, razmotriti trazenje savjeta i podrske odgovarajuéeg vjerskog ili vode zajednice kako bi podrZali terapijski proces. [GPP] 2.6.4. Svijest, prepoznavanje i osposobljavanje Tako ée e8éi oblici OKP -a vjerojatno biti prepoznati kada [judi prijavijuju simptome, rjedi oblici OKP -a i mnogi slugajevi BDD-a mogu ostati nepriznati, ponekad i dugi niz godina, Relativno malo struénjaka 2a mentalno zdravlje ili ijetnika opée prakse ima strutnost u prepoznavanju, procjeni, dijagnozi i lijecenju rjedih oblika OKP -a i BDD-a. Manje uobi¢ajeni oblici OKP -a ukljucuju opsesiju da ée netko neSto ukrasti ili 'prevarit' nekoga; opsesija da kao voza¢ automobila moze sruSiti biciklista; potrebu da se sjetite odredenih stvari ili’ da ne pogrijesite; opsesije o svetogrdu i bogobuljenju ili gresnosti; misli koje ukljuéuju osobno neprihvatljivo seksualno ponaSanje; kompulzivno gomilanje tjelesnog otpada ili Zivotinja, Rjedi oblici BDD-a ukljucuju zaokupljenost genitalijama ili oblikom i veliginom misi¢a ili BDD putem proxyja. 2.6.4.1. Svaki PCT, povjerenje u mentalno zdravije i povjerenje djece koje pruza usluge mentalnog zdravlja trebali bi imati pristup specijaliziranom multidisciplinamom zdravstvenom timu OKP / BDD koji nudi skrb prilagodenu dobi. Ovaj tim obavljao bi sljedeée funkcije: poveéati vjestine struénjaka za mentalno zdravlje u procjeni i lijegenju osoba s OKP -om ili BDD-om na temelju dokaza, pruziti visokokvalitetne savjete, razumjeti obiteljske i razvojne potrebe te, prema potrebi, provesti strutnu procjenu i specijalistitko kognitivno-bihevioralno i farmakolosko lijetenje. [GPP] 2.6.4.2, Specijalizirani struénjaci za mentalno zdravlje u OKP -u ili BDD-u trebali bi suradivati s lokalnim i nacionalnim dobrovoljnim organizacijama kako bi poveéali svijest i razumijevanje poremeéaja i poboljSali pristup visokokvalitetnim informacijama o njima. Takve bi informacije takoder trebale biti dostupne djelatnicima primarne i sekundarne zdravstvene zaStite te struénjacima iz drugih javnih sluZ koji mogu doéi u kontakt s osobama bilo koje dobi s OKP -om ili BDD-om. [GPP] 2.6.4.3, Specijalizirani timovi OKP -a/ BDD-a trebali bi suradivati s osobama s OKP -om ili BDD-om i njihovim obiteljima ili njegovateljima kako bi pruzili obuku svim strugnjacima za mentalno zdravlje, estetskim kirurzima i dermatoloSkim struénjacima. [GPP] 2.6.5. Priznavanje i ocjenjivanjeS obzirom da osobe s OKP -om i BDD-om mogu imati poteskoéa u otkrivanju svojih simptoma, osobe s poremeéajima za koje se zna da su obiéno povezane s OKP -om ili BD! trebaju biti posebno procijenjene za ta stanja i moguénost komorbiditeta, posebno onih s depresijom i anksiozno8éu. Pitanja za provjeru pruzaju brz naéin identificiranja onih koji mogu imati poremeéaj. Buduci da veéina pitanja o probiru rezultira udjelom lazmo pozitivnih rezultata kada se neke znatajke mogu preklapati s drugim poremeéajima (to jest, osjetljivost je obi bolja od specifignosti), vazno je dovrsiti diferencijalnu dijagnozu, Osobe za koje je utvrdeno da imaju OKP ili BDD, posebno one s komorbidnom depresijom, treba procijeniti na rizik od samoozljedivanja i samoubojstva te druga komorbidna stanja koja mogu utjecati na odluke o lijetenju i njezi. ocD 2.6.5.1, Za osobe za koje se zna da imaju veti rizik od OKP -a (kao Sto su osobe sa simptomima depresije, anksioznosti, zlouporabe alkohola ili tvari, BDD-a ili poremeéaja prehrane) ili za osobe koje pohadaju dermatoloske klinike, zdravstveni radnici trebali bi rutinski razmotriti i istraziti moguénost komorbidnog OKP -a postavljanjem izravnih pitanja o mogucim simptomima kao Sto su + Perete Ii ili Gstite puno? ‘* Provjeravas li esto stvari? ‘* Postoji li neka misao koja vas talno mudi, a koju biste se Zeljeli rijeSiti, ali ne mozete? Dali vase dnevne aktivnosti dugo traju? Jeste li zabrinuti zbog stavljanja stvari u poseban red ili ste jako uznemireni neredom? © Smetaju li vam ti problemi? [C] 2.6.5.2. Kod ljudi kojima je dijagnosticiran OKP, zdravstveni radnici trebali bi procijeniti rizik od samoozljedivanja i samoubojstva, osobito ako im je takoder dijagnosticirana depresija, Dio procjene rizika trebao bi ukljusivati utjecaj njihova kompulzivnog ponaSanja na sebe ili druge. Takoder treba uzeti u obzir druga komorbidna stanja i psihosocijalne timbenike koji mogu pridonijeti riziku, [GPP] 2.6.5.3. Ako zdravstveni radnici nisu sigurni u rizike povezane s nametljivim seksualnim, agresivnim ili smirinim mislima koje prijavljuje osoba s OKP -om, trebali bi se posavjetovati sa struénjacima za mentalno zdravlje s posebnim struénim znanjem u procjeni i upravijanju OKP -om, Te su teme uobiajene kod osoba s OKP -om u bilo kojoj dobi i Zesto se pogresno tumaée kao da ukazuju na tizik. [GPP] BDD 2.6.5.4, Za osobe 7a koje se zna da imaju veci rizik od BDD-a (osobe sa simptomima depresije, socijalne fobije, zlouporabe alkohola ili tvari, OKP -a ili poremeéaja prehrane) ili za osobe s blagim izobliéenjem ili mrljama koje trae kozmeti¢ki ili dermatoloski postupak, zdravstveni radnici trebali bi rutinski razmotriti i istraziti moguénost BDD-a. [GPP] 2.6.5.5. U procjeni osoba s vecim rizikom od BDD-a treba postaviti sljedecih pet pitanja kako bi se pomoglo identificirati osobe s BDI ‘* Brinete li se puno o tome kako izgledate i Zelite da mozete manje razmisljati o tome? + Koje specifitne brige imate o svom izgledu? + Na tipigan dan, koliko sati dnevno je vaSe pojavijivanje na umu? (Vie od I sata dnevno smatra se prekomjemim) + Kakay to udinak ima na vas Zivot?+ Jeli te8ko raditi svoj posao ili biti s prijateljima? [GPP] 2.6.5.6. Osobe sa sumnjom ili dijagnozom BDD-a koji traze estetsku kirurgiju ili dermatolo8ko lijegenje treba procijeniti struénjak za mentalno zdravije sa specifiénom strunoéu u lijegenju BDD-a. [GPP| 2.6.5.7. Kod ljudi kojima je dijagnosticiran BDD, zdravstveni radnici trebali bi procijeniti rizik od samoozljedivanja i samoubojstva, osobito ako im je takoder dijagnosticirana depresija. Takoder treba uzeti u obzir druga komorbidna stanja i psihosocijalne Simbenike koji mogu pridonijeti riziku. [GPP] 2.6.5.8. Svu djecu i mlade kojima je dijagnosticiran BDD treba procijeniti na suicidalne ideje i provesti potpunu procjenu rizika prije poduzimanja lijetenja, Ako se utvrde rizici, trebalo bi obavijestiti sve struénjake ukljugene u primarnu i sckundarnu skrb i uspostaviti odgovarajuée strategije upravljanja rizicima, [GPP] 2.6.5.9. Specijalisti za mentalno zdravije u BDD-u trebali bi suradivati s estetskim kirurzima i dermatolozima kako bi se osiguralo da je uspostavijen dogovoreni sustav probira za toénu identifikaciju osoba s BDD- om i da su utvrdeni dogovoreni kriteriji upuéivanja, Oni bi trebali pomoéi u pruzanju moguénosti obuke estetskim kirurzima i dermatolozima kako bi pomogli u priznavanju BDD-a