OPSESIVNO-KOMPULZIVNI POREMECAJ | TJELESNI DISMORFNI POREMECAJ Ova se smjernica bavi identifikacijom, lijevenjem i upravljanjem opsesivno-kompulzivnim poremeéajem (OKP) i tjelesnim dismorfinim poremeéajem (BDD) kako je definirano u 10. izdanju Medunarodne klasifikacije bolesti (ICD-10) (Sv ‘organizacija, 1992). Upucuje se i na kriterije iz etvrtog izdanja Dijagnostickog i statistickog prirucnika za mentalne poremecaje (DSM-IV) za OKP i BDD u ovom poglaviju. 2.1. OKP. Odi u: 2.1.1. Simptomi, prezentacija i obrasci bolesti Opsesivno-kompulzivni poremeéaj karakterizira prisutnost opsesija ila, ali obiéno oboje. Opsesija se definira kao nezeljena nametljiva misao, slika ili poriv, koji opetovano ulazi u um osobe. Opsesije su uznemirujuée, ali se priznaju kao da potjetu iz uma osobe, a ne nameée ih vanjska agencija, Pojedinac ih obiéno smatra nerazumnim ili pretjeranim. Smatra se da manjina ima precijenjene ideje (Veale, 2002.) i, rijetko, zablude. Osoba se obiéno pokusava oduprijeti opsesiji, ali u kroniénim sluéajevima to moze biti u vrlo maloj jeri ili uopée ne. NajéeSée opsesije navedene su u tablici 1. Postoci se odnose na uéestalost u istraZivanju 431 osobe s OKP -om (Foa et al., 1995) Tablica : Uobigajene opsesije u OKP -u Ne“eljene nametljive misli, slike ili nagoni gotovo su univerzalni u opéoj populaciji i njihov se sadraj obitno ne razlikuje od Kliniékih opsesija (Rachman &; de Silva, 1978). Primjeri ukljucuju potrebu da nekoga gurnete pod vlak ili misao da je Stednjak ostavljen. Prema trenutnim psiholoskim modelima, razlika izmedu normalne nametljive misli i opsesivne misli je znagenje koje pacijenti s OKP -om pridaju pojavi i / ili sadrzaju upada Pojedinci s OKP -om imaju tendenciju vjerovati da su nametljive misli i nagoni opasni ili nemoralni i da su u stanju sprijeviti Stetu koja se dogada bilo njihovoj sebi ili ranjivoj osobi (Salkovskis i swr,1995). Prisile su ponavljajuéa ponaSanja ili mentalni Ginovi koje osoba osjeéa potaknutom na izvodenje. Prisila moze biti otvorena i vidljiva od strane drugih, poput provjere jesu li vrata zakljucana ili prikrivenog mentalnog éina koji se ne moze promatrati kao ponavljanje odredene fraze u umu. Prikzivenim prisilama opéenito je teze odoljeti ili pratiti od otvorenihy, jer se mogu izvoditi bilo gdje, a da drugi to ne zaju i lakSe ih je izvesti. Prisila sama po sebi nije ugodna Sto je razlikuje od impulzivnih radnji, poput kupovine ili kockanja, koje su povezane s trenutnim zadovoljstvom. Izraz "ritual" sinonim je za prisilu, ali se obiéno odnosi na ponaSanja koja drugi judi mogu vidjeti, "Ruminacija", koja se odnosi na dugotrajno razmisljanje koje se doZivljava kao nekontrolirano oko i oko iste teme, ukljucuje i nametljive misli, Zesto u obliku sumnji ili pitanja, i ponovijene pokuSaje pronalazenja odgovora. Na taj nagin pokriva i opsesiju (sumnje ili pitanje) i prateée kompulzivno razmi8ljanje koje pokuSava odgovoriti na pitanje. Baé kao i kod opsesija, postoje mnoge vrste prisila; najée8éi su navedeni u tablici 2. Najée&ée prezentacije su provjera i &i8éenje te se najlakSe prepoznaju kao na kontinuumu sa svakodnevnim ponaSanjem. Ponavljanje prisile moze biti bilo koje vrste ponaSanja i moe biti motivirano Sirokim rasponom zabrinutosti ili strahova. U nekim sluéajevima moze se Ciniti da narutivanje, simetrija i totnost imaju karakter slitan tiku, ali u drugim slu¢ajevima jasno su povezani s percipiranom prijetnjom. Gomilanje se sastoji od stjecanja i/ili neuspjeha u odbacivanju predmeta. U nekim slufajevima to mogu biti prekomjeme koligine odredenih materijala koje moguimati neku prividnu vrijednost povezanu s uotenom prijetnjom ili mogu biti posljedica nemoguénosti odlaganja materijala zbog prijetnje povezane s njom. Medutim, u mnogim slutajevima gomilanje se sastoji od nakupljanja materijala za koji se Gini da ima malu ili nikakvu vrijednost. U prethodnom slugaju modda je vjerojatnije da ée se pronaéi drugi simptomi OKP -a. U potonjem sluéaju raspravlja se o tome u kojoj mjeri moze dijeliti kljuéne mnatajke OKP -a (Steketee & Frost, 2003). Tablica 2. Uobitajene prisile u OKP -u Mentalne prisile po definiciji nisu vidljive od strane drugih i Ijudi mogu biti manje vjerojatno da ée moéi opisati ove kognitivne radnje. Na primjer, mentalne prisile mogu se sastojati od sloZenih sckvenci brojanja u glavi ili posebnih misli koje se moraju formirati prema specifignim pravilima. Koriste se i drugi pojmo ‘Neutraliziranje’ podsjeéa na mentalnu prisilu, ali nije identigno njoj. Oboje su obiéno anksioznost smanjuje. Medutim, neutraliziranje nije nuzno stereotipno kao kompulzivni poriy, veé ima za cilj "ponistti" uoSenu Stetu, Neutraliziranje bi se, na primjer, moglo sastojati od kratkog stvaranja pozitivne slike kako bi se suprotstavila nametljivoj negativngj slici, Pojam "ponaSanja koja traze sigumost” takoder se koristi u literaturi kognitivno-bihevioralne terapij upuéivanje na sve radnje u strahu od kojih je cilj sprijetiti strahove katastrofe i smanjiti Stetu (Salkovskis, 1985) i stoga Ge ukljutivati i prisile i neutralizirajuéa ponaSanja. Primjeri drugih ponaSanja koja traze sigurnost ukljuéuju razligite mentalne aktivnosti, poput pokusaja da budete sigurni u totnost nevijeg paméenja ili pokuSaja suzbijanja ili odvracanja od neprihvatljivih misli, to moze kratkorogno smanjiti anksioznost, ali moZe dovesti do paradoksalnog poboljSanja uéestalosti misli na povratni nagin, Stoga je cilj prisile ili neutralizirajuéeg ponaSanja smanjiti Stetu ili se osjeéati "ugodno” ili "ispravno” te je dodatni kriterij koji se koristi za okonanje prisile. Netko bez OKP -a zavrSi pranje ruku kad vidi da su mu ruke iste. Medutim, netko s OKP -om i strahom od kontaminacije zavréava ne samo kada vidi da su im ruke iste, veé i kada se osjeéa ‘tisto’, ‘ugodno’ ili 'baé ispravno’. Iako ponaSanje izbjegavanja nije dio definicije OKP -a, ono je sastavni dio poremeéaja i najéesée se vidi u strahu od kontaminacije, Obi¢no pojedinac moze izbjeci dodirivanje Sirokog raspona predmeta ili aktivnosti kako bi sprijegio pojavu opsesije i str 2.1.2. Dijagnoza Dijagnosti¢ki kriteriji za dva glavna medunarodna klasifikacijska sustava, 0.1 DSM-IV, gotovo su identitni i moraju ukljutivati prisutnost opsesija ili prisila. Pacijent mora priznati da su opsesivne misli, impulsi ili slike proizvod njihovog uma i da ih ne nameée vanjska osoba ili utjecaj. Barem jedna opsesija ili prisila mora se priznati kao pretjerana ili nerazumna (iako se prijavljuju pacijenti koji su opsjednuti sumanutim intenzitetom), Nadalje, opsesije ili prisile mogu uzrokovati izraZenu uznemirenost ili znaéajno ometati profesionalno i / ili socijalno funkcioniranje pacijenta, obigno gubljenjem vremena. Klauzula o iskljucenju je da opsesije ili prisile nist najbolje objaénjene drugim mentalnim poreme¢ajem. Tradicionalno se vjeruje da je uvid (sposobnost prepoznavanja besmislenosti opsesija) kljutna zna¢ajka OKP -a. Medutim, sve je vise prepoznavanja da je razina uvida vrlo promjenjiva (Lochner &; Stein, 2003), Dakle, neki Ijudi s OKP -om mogu pokazati stabilnu, ali nisku razinu uvida, drugi mogu pokazati uvid kada se ne suove sa uplaSenom situacijom, ali gube ovaj uvid Kada je njihova anksioznost visoka u situacijama povezanim s njihovim opsesivnim strahovima. Postoje neki dokazi koji pokazuju da je uvid u stanje loX medu Ijudima s odredenim oblicima poremeéaja, posebno gomilanjem (Lochner 2003). Jako je u DSM-LV, OKP klasificiran kao anksiozni poremegaj, u ICD-10 je ukljuden u Siroku kategoriju somatoformnih poremeéaja, ali je zasebna potkategorija od odgovarajucih poremeéaja s kojima je klasificiran u DSM-IV (odgovarajuée potkategorije ICD-10 su fobijski anksiozni poremeéaji, drugi anksiozni poremeéaji i reakcija na te&ki stres i poremeéaj prilagodbe). (Pogledajte Dodatak 15. za usporedbu dijagnosti¢kih kriterija iz ICD-10 i DSM-IV.) Iz nekih perspektiva (na primjer, modeli i tretmani kognitivne ipije), OKP dijeli mnoge vazne znacajke s drugim anksioznim poremeéajima; iz drugihperspektiva, koje ukljuzuju bioloske modele i odgovor na farmakoloske tretmane, smatra se da OKP ima vise zajednitkog s drugim skupinama poremeéaja. Na primjer, neki smatraju da je to afektivni poremeéaj (na primjer, Montgomery, 1993) ili kao dio Sireg spektra OKP -a (na primjer, Hollander, 1998). Ukratko, iako temeljne znaéajke OKP -a postiZu Sirok konsenzus, povezane znaéajke, putivne podskupine i njegov taksonomski status generiraju mnogo rasprave. OKP dijeli brojne povrsinske slignosti s opsesivno-kompulzivnim poremeéajem osobnosti ili osobinama. Neke je sugeriraju da je opsesivno-kompulzivni poreme¢aj osobnosti (OCPD) prethodnik OKP -a ili da postoji specifigna veza izmedu takvih osobina litnosti i poremeéaja. Medutim, do danas je malo dokaza ni za odredeni premorbidni obrazac osobnosti ni za odredenu povezanost izmedu OKP -a i OKP -a (vidi Black &: Noyes, 1997; Albert sur, 2004,), 2.1.3. ke i druStvene posijedice Oxbiljnost OKP -a znatajno se razlikuje od osobe do osobe. Pojedinci mogu éesto sakriti svoj OKP od vlastite obitelji. Medutim, poremeéaj moze imati veliki negativan utjecaj na drustvene odnose Sto dovodi do éestih obiteljskih i braénih razdora ili nezadovoljstva, razdvajanja ili razvoda (Kuran, 2000). Veéina studija otkrila je nize stope braka medu Ijudima s OKP -om nego u opéoj populaciji. Takoder ometa slobodne aktivnosti (Antonije sur, 1998.) i sposobnost osobe da studira ili radi, Sto dovodi do smanjenog obrazovanja i/ ili profesionalnog postignuéa i nezaposlenosti (Kuran, 2000; Leon ef al, 1995). Drustveni troSak, odnosno nemoguénost osobe da u potpunosti funkcionira unutar drustva, procijenjen je na 5.9 milijardi dolara 1990. godine, ili 70.4% ukupnih ekonomskih troskova OKP -a (Dupont ef a/., 1995). OKP je Syjetska zdravstvena organizacija svrstala u top 10 najsposobnijih bolesti zbog izgubljenih prihoda i smanjene kvalitete Zivota (Babes ef al., 2001) OKP moze imati ozbiljan utjecaj na dnevne aktivnosti i obiteljski Zivot, a Zlanovi obitelji mogu prijaviti nevolju (Amir isur, 2000; Magliano ‘sux, 1996; vidjeti i poglavlie 3., odjeljak 3.5.). Obiteljima moze biti posebno teSko kada osoba ¢ OKP -om ima slab uvid u poreme¢aj. U tim ée sluéajevima osoba teSko prepoznati da su njihove zabrinutosti pretjerane, da mogu imati OKP ili da ée joj moZda trebati pomoé. Moze postojati i financijsko optereéenje za obitelj (Chakrabarti i sw-, 1993), [ako osobe s OKP om éesto uspijevaju ne dopustiti da njihovi simptomi ometaju obiteljske odgovornosti, postoje neki ograniteni dokazi da roditeljski OKP ponekad moze utjecati na djecu (na primjer, Blac 1998; Black ef al,, 2003), Mehanizmi jo nisu poznati, ali u {jednoj studiji, djeca roditelja s OKP -om imala su vecu vjerojatnost da ée imati emocionalne, socijalne i bihevioralne probleme u usporedbi s djecom roditelja bez OKP -a (Black et al., 2003). Kada djeca imaju OKP, odnosi roditelja i djeteta takoder se mijenjaju i postoje neki dokazi da se roditelji i djeca mogu ponasati drugatije od djece s drugim poremeéajima, posebno oko rjeSavanja problema i neovisnosti (Barrett j sw, 2002). Konaéno, unekim rijetkim sluéajevima simptomi roditelja s OKP -om mogu izravno utjecati na dobrobit Slanova obitelji, na primjer, kada zabrinutost zbog kontaminacije moze povremeno dovesti do primjene ekstremnih higijenskih mjera na Slanove obitelji 2.1.4, Teéaj i prognoza Za neke jude vrsta simptoma ostat ée nepromijenjena, ali za druge moze do¢i do promjena tijekom vremena (Rettew i sw, 1992; Skoog &: Skoog, 1999.). Za neke, promjena moze ostati unutar vrste simptoma, na primjer razligite vrste provjere, posebno u kratkom roku (Mataix-Cols i sw:, 2002). OKP moze slijediti akutni, epizodni ili kronitni tijek. U jednoj od najvecih naknadnih studija, Skoog i Skoog (1999) proveli su 40-godinju prospektivnu studiju i izvijestili da je oko 60% judi s OKP -om pokazalo znakove op¢eg poboljSanja u roku od 10 godina od bolesti, poveéavajuéi se na 80% do kraja studije. Medutim, samo 20% postiglo je potpunu remisiju ak i nakon gotovo 50 godina bolesti; 60% i dalje ima znagajne simptome; 10% nije pokazalo poboljSanje; i 10% se pogorsalo, Petina tih pacijenata, koji su pokazali rano, trajno poboljSanje naknadno se vratila, éak i nakon 20 godina bez simptoma. To sugerira da rani oporavak ne eliminira moguénost vrlo kasnog recidiva. Povremeni, epizodni poremeéaj bio je €eS¢i u ranoj fazi bolesti i predvidao je povoljniji ishod, dok su kronitne bolesti previadavale u kasnijim godinama. Lofiji ishod bio je predviden ranom dobi potetka, posebno kod muskaraca, dozivljavajuéi opsesije i prisile ili farobno razmisljanje, lou socijalnu prilagodbu i rani kronigni tijek.Nedavni metaanaliticki pregled 16 dugoroénijih naknadnih studija djece i adolescenata zakljuio je da, iako postojanost OKP -a u slu¢ajevima u djetinjstvu moze biti niza nego Sto se mislilo, 60% je i dalje pokazivalo simptome OKP -a, bez obzira ispunjavaju li pune kriterije ili ne, pri praéenju (stednja vrijednost 5,7 godina) (Stewart i sur, 2004), lako ova studija moze sugerirati da se dugoroéni ishod ovih sluéajeva potetka djetinjstva moze razlikovati od studije Skoog i Skoog (1999), samo su éetiri studije pratile sve sudionike vige od 5 godina, pa je relativno malo informacija dostupno o kasnijem recidivu nakon potetnog poboljSanja. Autori su takoder izvijestili da je raniji pocetak i dulje trajanje bolesti pri utvrdivanju poreme¢aja bilo povezano s postojanoséu OKP -a pri praéenju. To bi sugeriralo da rana dijagnoza i intervencija predvidaju bolji ishod, tako da Sira javnost, kao i zdravstveni djelatnici, moraju biti oprezni na podetku OKP -a u djetinjstvu. 2.1.5. Epidemiologija OKP -a Prema nekim studijama, OKP je detvrti najéeS¢i mentalni poremeéaj nakon depresije, zlouporabe alkohola i tvari 7, 1984 i socijalne fobije s dozivotnom prevalencijom u istrazivanjima zajednice od oko 2-3% (Robins Medutim, koristeni instrumenti kritizirani su i mozda su prekomjemo dijagnosticirali OKP tako da prava prevalencija moze biti nesto niza (Stein et al,, 1997b), Postoji izvanredna dosijednost u Zivotnoj i godisnjoj prevalen, iz studija provedenih Sirom svijeta (Weissman i sur, 1994), Srednja dob potetka je u kasnoj adolesceneiji za muskarce i ranim dvadesetima za Zene, iako dob poéetka pokriva Sirok raspon dobi, Medutim, pojedincima moze trebati izmedu 10-15 godina ili vie da potraze struému pomoe. Cesto postoji borbenost s nizom poremeéaja, posebno depresije (npr. Abramowitz, 2004; Abramowitz / sur, 2003.; Apter et al., 2003.), anksioznost (npr. Biederman i sur, 2004.; LaSalle i sur:, 200: tadt j sur, 2003.; Welkowitz et al., 2000.), zlouporaba alkohola ili tvari (npr. Abram i sur:, 2003.; Bakken i sur, 2003.; Fals-Stewart &; Angarano, 1994,), BDD (npr. Frare et al,, 2004.) ili poremeéaj prehrane (npr. Jordan i sur:, 2003. 2.1.6. OKP u djece i adolescenata U ovoj smjemici, OKP i njegovo upravljanje pregledavaju se u svim dobnim skupinama, od najmlade dobi u kojoj bi se dijagnoza mogla pouzdano postaviti (vjerojatno 4-5 godina), preko Zivotnog vijeka, do starosti. Dva su glavna razloga za to. Prvo, odrasli s OKP -om esto navode da su prve simptome doZivjeli u djetinjstvu (Rasmussen &: Eisen, 1994). Drugo, poremeéaj je izuzetno sliéan kod djece, adolescenata i odraslih i reagira na iste tretmane. Iako postoje aspekti poremeéaja kod mladih Ijudi kojima je potrebno posebno uzeti u obzir, glavni simptomi, klini¢ko razumijevanje OKP -a i kljuéne strategije za upravljanje imaju mnogo zajednitkog u svim dobnim skupinama. Smatralo se da je OKP neuobigajen kod mladih judi, ali éesto potinje u djetinjstvu ili adolesceneiji, a pouzdana istrazivanja stanovni8tva otkrila su uéestalost od oko 1% (Heyman ef al. 2001; Valleni-Basile i sw: 1994), Cesto prolazi neotkriveno (Flament et al., 1988) ili je pogreSno dijagnosticirano (Chowdhury et al., 2004). Ako se ne lijeti, ne samo da moze uzrokovati izraZenu psiholosku uznemirenost, veé moze poremetiti i drustveni, obrazovni i emocionalni razvoj, Sto dovodi do znaéajnog invaliditeta (Laidlaw i sw. 1999: Leonard i sw_1993,); takoder postoji poveéan rizik od morbiditeta i komorbiditeta u odrasloj dobi (Rasmussen &; Eisen, 1990b). Vazno je ne brkati normalnu fazu razvoja djeteta, koju karakteriziraju neka ponavijajuéa ponaSanja, s OKP -om. Ta se ponaSanja obitno javljaju u dobi od 3 do 6 godina i samoograniéavajuca su i rijetko dugotrajna ili uznemirujuéa, Postoji potreba za dugoroénim praéenjem studija kako bi se utvrdilo da li rano prepoznavanje i asertivno lijevenje OKP -a kod mladih Ijudi rezultira poboljSanom prilagodbom odraslih i smanjenom stopom OKP -au odrasloj dobi, Tako su simptomi OKP -a sligni kod djece i odraslih, razvojna faza utjete na navin na koji se predstavijaju i nagin na koji ih opisuje oboljeli. (Vrlo je uobitajeno da djeca i adolescenti ukljuzuju Elanove obitelji u svoje rituale.) Inoff-Germain, 2000.), ali lijetenje mladih treba ukljuciti njihovu obitelj / njegovatelje, a takoder Zesto treba vezu sa Skolom ili fakultetom. Buduci da poremeéaj ima specifiéne i uéinkovite tretmane, pozZeljno je da se OKP djece otkrije i lijedi Sto je prije moguée. 2.1.7. Etiologija i odrzavanje OKP -aOKP je vrlo heterogeni poremeéaj u svojim manifestacijama i bilo je mnogo pokuSaja kategorizacije podskupina koje se obiéno temelje na vrstama opsesija i prisila. Medutim, ponaSanja koja se mogu Giniti sliénima mogu se provoditi iz razliitih razloga. Na primjer, Rachman (1994) opisuje nekoliko razlititih podskupina Ijudi koji provode rituale pranja prema svojim prijavljenim motivacijama za provodenje rituala. ‘Takva heterogenost oteZava proucavanje etiologije. Utvrdeno je da niz gimbenika doprinosi izra vjerojatno je da je za bilo koju osobu ukljugen niz Simbenika. Zavanju OKP -ai 2.1.7.1. Bioloski éimbenici Kao i kod vecine problema s mentalnim zdravijem, uzrok OKP «a nije poznat. Sve je vise istrazivatkih dokaza o ‘ukljudenosti bioloskih cimbenika u ovaj poremeéaj, iako vrlo reagira na psiholoske intervencije, kao ina lijecenje lijekovima (Stein, 2000; Stein, 2002). Postoje brojne obiteliske studije OK -a koje su prougavale dokaze za genetske obrasce. Nedavni metaanalititki pregled Hetteme i kolega (2001) izvijestio je da osoba s OKP ~om ima 4 puta veéu vjerojatnost da ée imati drugog Elana obitelji s OKP -om od osobe koja nema poremeéaj (omjer koeficijenata [OR] = interval pouzdanosti od 95% [Cl] = 2,2-7,1). Genetske i obiteljske studije pokazale su da se éini da je OKP povezan s poremeéajima tika i Touretteovim sindromom. Medu djecom s OKP -om mnogi takoder imaju tikove (Leonard isur._1992). Oko 50% osoba s Touretteovim sindromom takoder ima OKP (Pitman sur, 1987), Neki su autor raspravljali o tome kako ih ponavljajuée teme i steeotipna priroda rita nametljivih misli Gine da izgledaju kao 'tikovi uma’ (Rapoport &: Inoff-Germain. 2000). Medutim, Pauls i kolege (1995,) izvijestili su o sljedeéim nalazima iz svoje studije: "Neki sluajevi su obiteljski i povezani s poremeéajima tika, neki sluajevi su obiteljski i nisu povezani s ticima, au drugim sluajevima Gini se da nema obiteljske povijesti opsesivno-kompulzivnog poremeéaja ili tikova” Studije snimanja mozga dosljedno su pokazivale razliite obrasce protoka krvi medu osobama s OKP -om u usporedbi s Kontrolama, te da su kortikalne i bazalne regije ganglija najsnaZnije ukljuéene (Saxena i sur, 1998). Medutim, nedavna meta-analiza pokazala je da su razlike izmedu Ijudi s OKP -om i zdravim kontrolama dosljedno pronadene samo u orbitalnom gyrusu i glavi jezgre kaudata (Whiteside i sw:, 2004), Lijetenje lijekovima ili KBT-om povezano je s preokretom funkcionalnih nalaza neuroimaginga na uzorak koji se nalazi u kontrolnim pojedincima (Schwartz i sur, 1996). Neurokemijske korelacije tih razlika nisu poznate, ali ponovne pohrane serotonina (SSRI) u lijetenju OKP -a Siroko se tumaci kao da sugerira da je serotonin vazan neurotransmiter ukljucen u etiologiju i / ili odrZavanje OKP -a. Daljnje nedavno otkriée koje ukljuéuje bazalne ganglije kao kjuenu regiju mozga u OKP -u je otkriée da je w podskupini djece s OKP -om poremeéaj mozda potaknut infekcijama (Dale &; He wedo i ‘sur, 1998), Streptokokne infekeije pokreéu imunoloski odgovor, koji kod nekih pojedinaca stvara antitijela koja unakrsno reagiraju s bazalnim ganglijima. Ovaj mehanizam moze objasniti podskupinu djece kod koje se OKP razvija nakon streptokokne infekeije, a pogorSava se ponavljajuéim infekeijama, Medutim, nedavna studija nije pronasla vezu izmedu naknadnih infekcija i pogorSanja simptoma (Luo ef al., 2004), Postoje neki prijediozi da se vrlo rani poéetak OKP -a, vjerojatno prije puberteta, moze malo razlikovati od kasnijeg podetka OKP -a, iako naravno postoje odrasli s OKP -om éija je bolest zapodela kad su bili mladi, Neke studije sugeriraju da se oblik maloljetniékog potetka éini snaZnije povezan s pozitivnom obiteljskom anamnezom OKP -a i moze biti vie povezan s poremeéajima tika (na primjer, da li Rosario-Campos i sur, 2005; Geller i sur, 1998.; Hanna i sur, 2005.). 2.1.7.2. Nepovoljni Zivotni dogadaj poteskoée Nekoliko studija izvjeStava o velikim zivotnim dogadajima u razdoblju koje prethodi pogetku OKP -a (Gothelf er al, 2004; Khanna i sur, 1988b). To ne znaéi da su dogadaji sami po sebi uzrotni, veé da medu Ijudima koji mogu biti bioloski ili psiholoski predisponirani za OKP zivotni dogadaj moze biti pokreta¢ki faktor. Vista dogadaja vjerojatno je manje vazna od natina na koji se doZivljava, pa ak i pozitivni dogadaji mogu, u nekim okolnostima, biti povezani s potetkom OKP -a. Na isti nagin na koji Zivotni dogadaji mogu pridonijeti nastanku OKP -a, moze doéi do poveéanja simptoma OKP -a kako razina stresa raste kao odgovor na tekuéi Zivot. Konatno, u nekim sluéajevima sadr7aj opsesija moZe odrazavati teme Zivotnih dogadaja kod neki Ijudi. Josjednom, to ne znati da dogadaj uzrokuje OKP; radije to znadi da na specifian sadrZaj njihovih opsesija mogu utjecati stvari koje se dogadaju u njihovim Zivotima (Rheaume 1998) 2.1.7.3. Obiteljski Zimbenici Obitelji se upletu u OKP na razlitite nagine i u razlititim stupnjevima (vidi takoder p od Kao i kod drugih mentalnih poremecaja, postoje dokazi o utjecaju OKP -a na obitelj na vie nagina kao Sto su briga, teret skrbi i stres zbog njihove ogranigene sposobnosti da pomognu osobi s OKP -om (Shaftan i ‘sur, 1995), ali moze postojati vedi utjecaj na obiteljski Zivot u OKP -u nego u drugim anksioznim poremeéajima (Lochner é sux, 2003). U OKP -u postoje dokazi da se unekim sluajevima lanovi obitelji ukljuéuju u ritu esto wz znatajne troskove za sebe u smislu truda, vremena i uznemirenosti (Calvocoressi i sur,, 1995; Calvocoressi ef al., 1999), Clanovi obitelji mogu misliti da ée takvo sudjelovanje, koje takoder moze ukljugivati odgovaranje na pitanja i zahtjeve za osiguranje, pomoéi osobi s OKP -om ili smanjiti njezinu nevolju, i doista moze ublaZiti stres ili pomo¢i osobi da bolje funkcionira u kratkom roku. Medutim, vjeruje se da ova vista ukljuéenosti u konatnici nije od pomoéi. To ne znati da tlan obitelji uzrokuje OKP, veé da su na neki nagin ubhvaéeni u odrzavanju poremeéaja. Medutim, obiteljska napetost i poremeéaji mogu biti izvor stresa koji moze pridonijeti nastanku ili pogorSanju poremeéaja (Chambless i sw, 2001). Iako se nagada da neke vrste iskustva u djetinjstvu mogu, zajedno s drugim Eimbenicima kao Sto je prekomjerna zaitita roditelja, predisponirati pojedinca za OKP, nema dokaza da obitel}i imaju izravnu uztoéno-posljediénu ulogu i tesko je odvojiti promjene u roditeljskom pona’anju kao odgovor me oke jetta od ponaanja koja mogu dopinjet njegovom rezvoju (Bans su, 2002, Salkovskis ,1999.; Turgeon et al, 2002.; Vogel et al, 1997), 2.1.7.4. Sociokulturni Zimbenici Studije iz razlititih kultura otkrivaju slitne stope prevalencije i iznenadujuéu dosljednost u sadrZaju i oblicima opsesija i prisila (Horwath &; Wei .2000). [ako toni simptomi OKP -a mogu odrazavati sociokultume ¢imbenike, nema dosljednih dokaza da bilo koji odredeni timbenik ima bilo kakvu uzroénu ulogu. Dakle, drustveno-kultumi Simbenici mogu oblikovati izraz OKP -a (Fontenelle i sur:, 2004). Na taj ée natin opsesije i prisile vjerske prirode odraZavati vjerske poglede pojedinca, a mozda i drustva, ali ée se vjerojatno temeljiti na posebno krutom ili ekstremnom skupu uvjerenja ili prakse koju drugi Elanovi zajednice ne dijele Siroko (Raphael et al, 1996; Tek & Ulug, 2001.), Preokupacije kontaminacijom takoder mogu odraZavati pogled drustva na ono Sto je isto, a Sto nije, ali je takoder moguée da su brige pojedinca vrlo idiosinkratske prirode. Bez razumijevanja specifiénog drustveno-kulturnog konteksta pojedinca, gotovo je nemoguée odrediti Sto je tipiéno kulturno sankcionirano ponaSanje, a Sto pretjerano zbog utjecaja OKP -a, Stoga treba uzeti u obzir sociokulturne timbenike kada struénjaci naidu na osobu s OKP-om. S obzirom na sociokulturne razlike kada govorimo o temama kao Sto su higijena, seksualnost, bogohuljenje i tako dalje, mora se primijeniti velika osjetljivost kako bi se omoguéilo potpuno otkrivanje onoga Sto pojedinac i njegova obitelj mogu shvatiti kao privatno, neugodno ili sramotno, 2.1.7.5, Psiholoski cimbenici Trenutni psiholoski modeli OKP -a predlazu da je nagin na koji ljudi tumage svoje misli vazan imbenik odrZavanja (Clark, 2004; Rachman, 1997. Salkovskis i sur, 1995.; Wells, 2000). Na primjer, postoje dokazi da judi s OKP -om doista imaju jaéa uvjerenja o vaznosti i zna’enju svojih misli i odgovornosti za Stetu drugima od judi bez OKP -a (vidi Frost &: Steketee, 2002). Isto tako, postoje neki dokazi da neki Ijudi s OKP -om mogu imati viSe perfekcionisti¢kih uvjerenja. Medutim, joS uvijek postoji malo dokaza koji upuéuju na to da ta uyjerenja igraju uzroéno-posljedi¢nu ulogu u etiologiji OKP -a, iako postoje akumulirani dokazi koji upuéuju na to da niz uvjerenja, ukljuéujuéi odgovornost, potrebu za kontrolom misii i fuziju misaonog djelovanja mogu igrati zadréiteljsku ulogu (Berle & Staréevié, 2005: 2004, Frost & Steketee, 2002.). 2.1.7.6. OsobnostOKP dijeli brojne povrsinske slitnosti s opsesivno-kompulzivnim poremeéajem osobnosti ili osobinama. Neke teorije prediazu da je OCPD prethodnik OKP -a ili da postoji specifiéna veza izmedu takvih osobina litnosti i poremeéaja. Medutim, do danas je malo dokaza ni za odredeni premorbidni obrazac osobnosti ni za odredenu povezanost izmedu OKP -a i OKP -a (vidi Black &; Noyes, 1997; Albert j sur, 2004.). U Sirem smislu, dugotrajna uvjerenja i povezana ponaSanja mogu se na¢i medu osobama s OKP -om, a neki ih mogu smatrati Kijuénim znagajkama osobnosti pojedinea. Medutim, kao Sto je gore spomenuto, jo8 uvijek nema mnogo dokaza da ta uvjerenja igraju uzroénu ulogu u etiologiji OKP -a. 2.2. BDD Odi 2.2.1. Simptomi, prezentacija i obrasci bolesti ‘Tjelesni dismorfni poremeéaj (BDD) karakterizira preokupacija zamisljenim defektom u negijem izgledu ili, u slucaju male fizitke anomalije, zabrinutost osobe je izrazito pretjerana, NajéeSée preokupacije odnose se na koZu, kosu, nos, o¥i, kapke, ust e, Geljust i bradu. Medutim, bilo koji dio tijela moze biti ukljucen i preokupacija je éesto usmjerena na nekoliko dijelova tijela istovremeno (Phillips et al, 1993). Prituzbe obiéno ukljuéuju uoéene ili male nedostatke na licu, asimetriéne ili nerazmjerne tjelesne znatajke, stanjivanje kose, akne, bore, ofiljke, vaskulame oznake i bljedilo ili rudikost tena, Ponekad je prituZba krajnje nejasna ili ne predstavlja niSta vie od opée percepcije ruznoée. BDD karakteriziraju dugotrajna ponaSanja kao Sto su gledanje u ogledalo, usporedivanje odredenih zna¢ajki s onima drugih, pretjerana taktika kamufliranja kako bi se sakrio nedostatak, branje koze i traZenje sigumosti. Obigno se izbj iruStvene situacije i intimnost. Alternativo, takve se situacije trpe uz uporabu alkohola, ilegalnih tvari ili ponaSanja koja traze sigumost sliéna socijalnoj fobiji. 2.2.2. Dijagnoza Prema DSM-IV, da bi ispunila dijagnostiéke kriterije za BDD, osoba takoder mora biti znaéajno uznemirena ili hendikepirana u svom profesionalnom i socijalnom funkcioniranju (Ameri¢ko jatrijsko udruzenje, 1994). UIC BDD se ne klasificira kao zasebna dijagnoza i podvrgava se hipohondrijskom poremeéaju. (Vidjeti Dodatak 15. za dijagnostitke kriterije za BDD.) Uvjerenja o negijem izgledu (npr. da je "moja koZa naborana i nategena") mogu se drzati s loSim uvidom (kada se smatra precijenjenom idejom) ili bez uvida (kada se naziva sumanutim). DSM-IV klasificira BDD na snagu takvih uyjerenja prema tome postoji li dodama dijagnoza sumanutog poremeéaja. U ICD-10, ako se uvjerenja smatraju sumanutima, tada bi pacijent dobio alternativnu dijagnozu "drugog trajnog sumanutog poremeéaja" umjesto hipohondrijskog poremeéaja. Cest je Komorbiditet u BDD-u, posebno kod depresije, socijalne fobije i OKP -a (Neziroglu i sux. 1996; Phillips i Diaz, 1997, Veale et al. 1996a), Amputirani poremeéaj identiteta (AID) esto se mijeSa s BDD-om. To je izraz koji se koristi za opisivanje pojedinaca koji Zcle amputaciju jedne ili vi8e znamenki ili udova (Furth ef al.,.2000; Smith & Fisher, 2003.). Neki pacijenti mogu ubrzati amputaeiju (na primjer ranom od motorne pile) ili izvrSiti samo-amputaciju (na primjer na Zeljezniékoj pruzi). Tako su takvi pojedinci zaokupljeni onesposobljeno8cu, ne vjeruju (kao u BDD-u) da su njihovi udovi neispravni ili Zele kozmeti¢ki promijeniti ud. Smatraju da jedan ili vise udova nisu dio njihovog "ja" (oblik obrnutog "fantomskog ekstremiteta") i da ée amputacija dovesti do toga da postanu sposobniji. 2.2.3, O8tecenje i invaliditet Osobe s BDD-om imaju visoke stope nezaposlenosti i socijalne izolacije, ponekad su vezane za kucu i hospitalizirane te esto pokuSavaju samoubojstvo (Phillips i sur. 1993.; Phillips ef al, 1995; Veale ef al, 1996a), U jednoj studiji ljudi s BDD-om izvijestili su 0 nizim rezultatima na standardnoj Ijestvici kvalitete Zivota od ostalih psihijatrijskih ambulantnih pacijenata (Phillips, 2000). 2.2.4, Teéaj i prognozaNisu provedena sustavna istraZivanja tetaja i prognoze u BDD-u. Medutim, blazi simptomi u adolesceneiji mogu se s vremenom rijeSiti, ali oni s umjerenim do teSkim simptomima imaju tendeneiju slijediti kronitni tijek s poveéanjem komorbiditeta, nezadovoljavajuéim pokuSajima promjene svojih znaéajki ili samoubojstva. Za neke jude, zaokupljenost odredenom znatajkom ostat ¢e nepromijenjena, ali za druge moze doéi do promjena tijekom vremena. 2.2.5. Epidemiologija BDD-a BDD je rijetko ukljuéen u bilo kakva istraZivanja psihijatrijskog morbiditeta na slivnim podrugjima, Podaci o prevalenciji BDD-a u zajednici opéenito nedostaju. Medutim, jedna studija u primarmoj zdravstvenoj zastiti u Ialiji otkrila je prevalenciju od 0,7% (Faravelli i sur., 1997), a jedna u zajednici Zena u dobi od 37 do 44 godine otkrila je prevalenciju od 0,7% (Otto i sur, 2001). De Waal i kolege (2004) medutim, nisu pronaili sluéajeve BDD-a u istrazivanju somatoformnih poremeéaja kod 1024 pacijenta. Medutim, nije bilo posebnog probira za BDD i studija je iskljuéila sve mlade od 25 godina gdje se moze pojaviti veéina sluéajeva BDD-a. Bohne i kolege (2002) otkrili su da je prevalencija BDD-a kod studenata (prosjeéna dob 21) iz upitnika za probir 5,3%, iako specifi¢nost instrumenta u odnosu na klini&ki interyju nije prijavijena. Istrazivanja judi s BDD-om koji pohadaju psihijatrijsku kliniku obigno pokazuju jednaku spolnu incideneiju (Neziroglu &; Yary bias, 1993a; Phillips i sur, 1993.; Phillips i Diaz, 1997. Veale ef al. 1996a). Takoder je moguée da u zajednici, iako je ukupno vise Zena pogodeno, veéi udio ima blaze simptome. Ova istraZivanja takoder sugeriraju da su Ijudi s BDD-om éesto samei ili odvojeni: 2.2.6. BDD u djece i adolescenata BDD se takoder moze pojaviti u djece i moZe dovesti do simptoma odbijanja Skole i samoubilaékih planova. Albertini i Phillips (1999) opisuju seriju od 33 djece i adolescenata s BDD-om i izvijestili su da su tjelesne preokupacije najéeSée bile usmjerene na koZu (61%) i kosu (55%). Svi su pokazali sligna ponaSanja odraslima s BDD-om, poput kamufliranja, usporedivanja sebe s drugima i gledanja u ogledalo. Socijalno ofteéenje bilo je gotovo univerzalno, a veéina je prijavila oSte¢enje akademskog funkcioniranja zbog BDD- Skupina je pokazala znaéajne poremeéaje, pri Gemu je 39% njih imalo psihijatrijsku hospitalizaciju, a 21% prijavilo suicidalne ideje ili pokuSaj samoubojstva. 2.2.7. Etiologija i odrzavanje BDD-a Pretpostavljeni timbenici rizika ukljucuju genetske timbenike, temperament i nedaée u djetinjstvu kao Sto su zadirkivanje ili maltretiranje, poveéana estetska osjetljivost, povijest dermatoloskih ili drugih fizitkih stigmata (Veale, 2004). Medutim, gotovo da nema istrazivanja koja su sustayno prouéavala cimbenike rizika u BDD-u s drugim psihijatrijskim poreme¢ajima. Opisan je kognitivni bihevioralni model za odrzavanje simptoma BDD (Veale, 2004). 2.3. LIJECENJE | UPRAVLJANJE U NHS-U Odi u: 2.3.1. Odrasli - OKP 2.3.1.1, Farmakolosko lijecenje Ingledi za OKP dramatigno su poboljSani otkriéem uinkovitih tretmana lijekovima s potetka 1980-ih (Marks e¢ al, 1980; Montgomery, 1980, Intenzivno farmakolosko istrazivanje dosljedno je pokazalo da OKP selektivno reagira na lijekove koji djeluju kao snazni inhibitori sinapti¢ke ponovne pohrane serotonina (inhibitori ponovne pohrane serotonina, SRI) (Montgomery er a/., 2001; Zohar i sudac, 1996.). Trenutno to ukljuéuje tricikli&ki lijek Klomipramin, koji se izdvaja od ostalih triciklika zbog svojih snaznijih serotonergi¢kih djelovanja, te visoko selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) citalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin i sertralin (abecednim redom),Otkrige da su ti lijekovi uinkoviti €ak i kada je depresija strogo iskljuéena u referentnoj populaciji podrazumijeva specifiéan anti-opsesivni utinak. Utvrdeno je da su lijekovi bez tih svojstava kao Sto su standardni tricikli¢ki antidepresivi i inhibitori monoaminooksidaze (MAOI) neutinkoviti u randomiziranim kontroliranim ispitivanjima (Ananth ef al, 1981; Insel i sur, 1983.; Jenike i sur, 1997.; Volavka et al, 1985). Studije koje su prougavale benzodiazepine i litij takoder nisu dale pozitivne nalaze. Nije utvrdeno da su antipsihotici sami po sebi ueinkoviti, ali mogu imati ulogu uzrognika povetanja u sluajevima kada je odgovor na SRI lo ili nepotpun. Selektivnost farmakoloskog odgovora na serotonergitna sredstva razlikuje OKP od depresije i drugih anksioznih poremeéaja gdje se Siri raspon tretmana Gini utinkovitim i ukljuéuje serotonin u uginak Tijegenja. 2.3.1.2. Psihologki tretman KBT je najéeSée koristeni psiholo’ki tretman za OKP u odraslih (Roth & Fonagy, 2004). Glavne KBT intervencije koje su koriStene u lijecenju OKP -a su prevencija izloZenosti i odgovora (ERP) (na primjer, Foa &; Kozak, 1996; :,.1997), razlitite varijante kognitivne terapije (Clark, 2004; Freeston i sur,_1996.; Frost & Steketee, 1999; Krochma -,.2001.; Rachman, 1998. 2002. 2004, Salkovskis, 1999.; van Oppen &; Amtz, 1994: ERP-a i kognitivne terapije (vidi Kobak ef al,, 1998; Roth & Fonagy, 2004.). ERP i kognitivna terapija imaju razlitite teorijske temelj, ali se mogu koristiti zajedno u koherentnom paketu. Medutim, nije sigurno je li bilo koje lijesenje superiomnije od drugog ili doista daje li kombiniranje tih intervencija bilo kakvu dodatnu korist (Abramowitz, 1997). Bez obzira na KB'T intervenciju koja se koristi, kljuéna navela ostaju ista, To ukljuéuje prvo uspostavljanje dobrog terapijskog saveza koji se temelji na radnom partnerstvu izmedu pacijenta i terapeuta, te kori8tenje vjerodostojnog i jasnog obrazloZenja, lijetenje usmjereno na ovdje i sada, eksplicitne dogovorene i operativno definirane strategije lijetenja i suradnike terapijske strategije izmedu Klijenta i terapeuta (vidi R. 2003; Salkovskis i sur, 1999.; Steketee, 1993, Od prvih studija koje su pokazale uinkovitost postupaka prevencije jzloZenosti { edgovora 1970-ih, mnoge studije koje su slijedile ispitivale su relativmu ucinkovitost varijacija u naginu isporuke KBT-a, a ne usporedbu s kontrolnim uvjetima. Varijante ukljuuju duljinu i intenzitet lijetenja, koriStenje dodatnih komponenti kao Sto su kognitivne intervencije, vrijednost ukljuéivanja obitelji u lijecenje i koriStenje razlicitih formata kao Sto su individualni ili grupni tretmani. U nekim slu¢ajevima skupine se Koriste u interesu jsplativosti, u drugim slucajevima se vjeruje da odredene zna¢ajke iskustva grupne terapije mogu poboljSati samo lijetenje. Varijacije u vremenu terapeuta za lijeéenje OKP -a su znatne, u rasponu od manje od 10 sati do preko 50 sati tijekom 10-20 sesija. Prethodne smjernice konsenzusa sugerirale su izmedu 13 i 20 tjednih sesija (ou sur;, 1997.). Medutim, malo je dokaza koji pokazuju optimalan broj potrebnih sesija i potrebna su daljnja istrazivanja u ovom podrugju, Svako poboljSanje u otkrivanju vjerojatno ée poveéati potraznju za lijeSenjem. Nadalje, pruzanje KB1-a je promjenjivo, a neke usluge mentalnog zdravlja u Velikoj Britaniji koje nude KBT imaju duge liste &ckanja, Sto onemoguéuje jednostavan pristup utinkovitim intervencijama (Lovell &; Richards, 2000), ina istra?ivanja provedena je na terapijama licem u lice, a vie studija razmatralo je individualne, a ne grupne tretmane. Medutim, razvijeni su razliéiti nagini isporuke lijegenja, ukljuéujuci ratunalni program kojem se moze pristupiti sustavom osjetljivim na dodir (Baer &; Greist, 1997) kojem se moZe pristupiti 24 sata dnevno, telefonskim tretmanom pod vodstvom terapeuta (Lovell ef al., 2000; Taylor et al., 2003.) i biblioterapija (pomoéu knjiga za samo Jer et al., 1997) koje se mogu ponuditi s kratkim sesijama podrske (Lovell et al., 2005), Unatoé dobroj stopi odgovora KBT-a s OKP -om, vazno je zapamtiti da znatajan udio ili odbija lijeBenje ili rano napu8ta lije’enje, Gesto zbog zahtjeva za izlaganjem i prevencijom odgovora, Strah od posljedica neizvodenja rituala i /ili nespremnosti ili nemoguénosti toleriranja visoke razine anksioznosti moze objasniti ove neuspjehe u ukljudivanju i dovrsetku lijeSenja. Osim toga, éak i medu onima koji rade cjelovito lijetenje, znaéajan dio judi ne reagira. Iako su zavrSeni odredeni radovi na prediktorima ishoda lijetenja (Keijsers i ssur,, 1994,; Lax i sur, 1992; Mataix-Cols i sur, 20022), rezultati ostaju mjeSoviti i potreban je daljnji rad uovom podrugju. Takoder je potreban daljnji rad na odredivanju optimalnih intervencija za one ljude koji u povetku ne reagiraju na KBT. 2.3.2. Djeca i mladi- OKP Opéenito se smatra da su iste vrste psiholo’kih tretmana i lijegenja lijekovima uéinkovite i kod djece i kod odraslih. Medutim, broj znanstvenih, kontroliranih studija manji je u djece i mladih nego u odraslih. Iako Gesto moze biti razumno pogledati studije provedene na odraslima i pretpostaviti da ée se sliéni rezultati nagi i kod djece, postoje va2ne razvojne razlike koje treba uzeti u obzir i za psiholoske i za lijetenje lijekovima, 2.3.2.1, Farmakolosko lijeenje Lijekovi se koriste u OKP -u u djetinjstvu, ali vazno je imati na umu da se dugoroéni utinei lijekova na nezreli mozak djeteta malo razumiju. Stovike, pri propisivanju lijekova za djecu s OKP -om neophodno je koristii lijek i dozu primjerenu dobi i velitini djeteta, opéenito potevsi od vrlo niske doze i postupno se poveéavajuéi. Dijete ili mlada osoba s OKP -om i njezini roditelji ili njegovatelji zajedno s propisivaéem moraju odlutiti nadmaSyju li potencijalne koristi moguée rizike. Lijekovi koji se najéeSée koriste za djecu i mlade s OKP -om isti su kao i oni koji se ke odrasle, ukljuéujuci SSRI, a klomipramin se takoder koristi za mlade. ‘Trenutni objavljeni dokazi upucuju na to da su SSRI udinkoviti uw lijetenju djece i mladih s OKP -om. Medutim, s depresijom SSRI mogu izazvati zna¢ajne nuspojave, ukljuéujuci poveéane suicidalne misli i samoozljedivanje, iako mogu biti sigumiji u kombinaciji s psiholoskim tretmanima, Regulatorna tijela utvrdila su da uporaba SSRI- ja za lijegenje depresije u djece i mladih moze biti povezana s pojavom samoubilatkog ponaSanja, samoozljedivanja ili neprijateljstva, poscbno na podetku lijeéenja, Nema jasnih dokaza 0 poveéanom riziku od samoozljedivanja i suicidalnih misli kod mladih odraslih osoba starijih od 18 godina. No, pojedinci sazrijevaju razliGitim stopama, a mlade odrasle osobe imaju veéi pozadinski rizik od samoubilatkog ponaSanja od starijih odtaslih osoba, pa bi kao mjeru predostroZnosti trebalo pomno pratiti mlade odrasle osobe lijetene SSRI-ima. Struéna radna skupina Odbora za sigumost medicine (CSM) za SSRI na sastanku u veljati 2005. savjetovala je da se ne moze iskljuviti da se rizik od samoubilatkog ponaSanja, neprijateljstva i drugih nuspojava uotenih w ispitivanjima pedijatrijske depresije primjenjuje na uporabu u djece ili adolescenata u svim indikacijama. Slijedom toga, u preporukama o uporabi SSRI-a za osobe s OKP -om ili BDD-om wzet je u obzir polozaj regulatornih tijela, Uz sve tretmane, ukljucujuéi lijetenje lijekovima, roditelje i mlade treba u potpunosti procijeniti o koristima i rizicima kako ih trenutno razumijemo. Kao i kod mnogih lijekova koji se koriste u pedijatriji, specijalist moze preporuviti lijek za lijeSenje OKP -a kod mladih Ijudi koji nije licenciran, ali za koje postoje klinitka ispitivanja dokaza o sigurnosti i utinkovitosti. Obitelji treba dati objainjenja o tome zaSto se predlaze nelicencirani pripravak, 2.3.2.2. Psiholoske tervencije Glavni psiholoski tretman OKP -a je ko, apija, a principi lijetenja su gotovo isti za djecu i odrasle, iako treba uzeti u obzir razvojne promjene kognitivnih i jezitnih sposobnosti i funkcija koje se javljaju s poveanjem dobi. KBT je dobro potvrdena psihoterapijska tehnika u nizu razlititih okruzenja (Nacionalni inju za mentalno zdravlje, 20 dnju za mentalno zdravl ntar za suradnju za mentalno zdravi ib) razvio se iz nagela eksperimentalne psihologije u pocetku sa strategijama ponaganja. Novija kretanja ukljucivala su intervencije usmjerene na uyjerenja mlade osobe i nadin na koji tumati situacije. Objavljeni protokoli za uporabu kod djece, poput ono: o/yjka i mule (1998,) opéenito se temelje na "izlozenosti" (suoSenoj sa strahom od poticaja) i "preveneiji odgovora" (odupiranje porivu za izvodenjem rituala u tim okolnostima). Takoder se procjenjuju protokoli kognitivne terapije koji se bave temeljnim uvjerenjima 0 vezama izmedu misli i ponaSanja, iako ta nagela gine komponentu ve¢ine KBT pristupa. VazZno je napomenuti da, iako postoji sve veéa baza dokaza za KBT, njegova utinkovitost je u velikoj mjeri dokazana kod starije djece. Konkretno, kognitivne strategije nisu sustavno testirane medu mladom djecom s OKP -om. Nedavni dokazi medu djecom u normalnom razvojusugeriraju da se mnoga djeca u dobi od 5 do 11 godina mogu ukljuviti u zadatke potrebne za kognitivnu terapiju, ali to se tek treba pokazati medu djecom s OKP -om (Doherr er al. 2005), Terapeut koji radi s djetetom ili mladom osobom trebao bi biti svjestan utjecaja OKP -a na obitelji i kako obitelji ‘mogu pomoéi u lijevenju. Tako neka djeca mogu biti priligno tajnovita i prikriti svoje rituale, mnoga ukljuéuju odraslu osobu u svoje rituale. Iako je ovo malo istrazeno podrugje, vecina praktigara s iskustvom u upravijanju djecom i mladima s OKP -om otkriva da je neophodno usko ukljuditi obitelji u lijetenje. Rad s djecom i mladima Sesto Ge zahtijevati uéinkovitu vezu s djetetovom skolom ili drugim agencijama ukljugenim u djetetov Zivot. Ako & postoje komorbidne pote&koée, trenutna praksa sugerira da se drugi oblici psiholoSkog rada mogu koristiti u cjelokupnom upravijanju OKP -om (npr. Obiteljska terapija, terapija igrom i tako dalje) 2.3.3. Posebna razmatranja u lijegenju i upravijanju BDD-om u NHS-u Osobe s BDD-om opéenito se osjeéaju pogreSno shvaéeno i tajnovite su u vezi sa svojim simptomima jer misle da ée ih se smatrati taStima ili narcisoidnima. Oni doista mogu biti stigmatizirani od strane zdravstvenih radnika Koji smatraju da je samo istinsko izobligenje vrijedno njihove paznje ili brkaju BDD s nezadovoljstvom tijela (Carter, 2001). Stoga, kada se predstavljaju zdravstvenim radnicima, vjerojatnije je da ée se Zaliti na depresiju ili socijalnu anksioznost jer su oni manje stigmatizirajuéi ili mogu imati problema povezanih s drogom ili alkoholom. Uvid je esto 1o§ i vjerojatnije je da ée se odvojiti od usluga mentalnog zdravlja i da ih se nece snaZno pratiti. Ponekad ée osobe s BDD-om dobiti pristup uslugama mentalnog zdravlja s dijagnozom hipohondrijskog poremecaja, somatoformnog poremecaja ili Zak psihoti¢nog poremecaja, od kojih Ge vjerojatno dovesti do neprikladnog lijeéenja antipsihoticima ili neuginkovitih terapija razgovorom. 2.3.4. Odnos baze dokaza za odrasle s bazom djece i adolescenata s BDD-om Buduéi da gotovo da ne postoji baza dokaza za lijetenje BDD-a medu djecom i adolescentima, opéa naéela lijeéenja OKP -a u tim dobnim skupinama mogu biti relevantna sve dok se imaju na umu specifiéna pitanja iz totke 2.3.3 2.4. OTKRIVANJE, PROCJENA I DISAGNOZA Odi u: 2.4.1. Otkrivanje U primarnoj zdravstvenoj zastiti 40% prisutnih pacijenata imat ée znaéajne probleme s mentalnim zdravljem, dok ée u 20-25% to biti glavni razlog pohadanja (M tvo zdra 101). Medutim, stopa otkrivanja u opéoj praksi, tak i za relativno "istaknute” probleme mentalnog zdravlja kao Sto je depresija, ne smije biti veéa od 50% (Freeling et al, 1985; Gilbody et al. 2003). ako nema podataka za OKP medu odraslima u Velikoj Britaniji, nedavna studija o drugim anksioznim poremeéajima u primamoj zdravstvenoj zastiti u SAD-u zakljudila je da je manje od jedne tredine pacijenata primilo ili psihoterapiju ili farmakoterapiju koja je zadovoljila kriterij za kvalitetnu skrb (Stein ef al_2004). Vjerojatno postoji sliéna situacija za OKP. IzyjeXée iz. Nizozemske pokazalo je da dvije trecine pacijenata s OKP -om upucenih u sveudili8ni medicinski centar nisu primali lijekove, neprikladne lijekove ili neuinkovite doze odgovarajucih lijekova (Den 1002b). Isto tako, polovica uzastopnog niza mladih Ijudi s OKP -om upucenih u specijalisti¢ki centar u Velikoj Britaniji nije primila KBT na temelju dokaza ili farmakoterapiju prije upudivanja (Chowdhury i sw, 2004.) Ravlozi za to mogu biti da i lijetnici i pacijenti mogu smatrati da psiholo&ki problemi imaju ni¥i prioritet od “fizitkih" poteSkoéa; Pacijenti mogu umanjiti psiholoski stres, a lijetnici koji rade u ogranivenim vremenskim ogranienjima mogu se ustedototiti na fizitke simptome. Za pacijente s OKP -om, koji mogu vidjeti svoje simptome kao stigmatizirajuée i potencijalno sramotne, te se poteskoée mogu pogorSati, ogranitavajuéi savjetovanje na "ugodnije" fizitke simptome kao Sto su problemi s koZom koji proizlaze iz ponovljenog pranja ruku, ali smanjujuéi Sanse za otkrivanje specifiénih psiholoskih simptoma (Eddy &, Walbroeh!, 1998), Tada se ‘mogu uputiti na fizitke zdravstvene ustanove, kao Sto je dermatologija, gdje se moze pronaci nedijagnosticirani OKP (Eineberg i sur 2003). U drugim sluéajevima, nedostatak uvida sprij ‘osobu s OKP -om da prijavi pote’koée svom lijetniku, iako drugi élanovi obitelji mogu posumnjati ili prepoznati neke od poteskoéa, Cak i kada flan obitelji prijavi probleme lijetniku, osoba s OKP -om joS uvijek ne Zeli razgovarati o simptomima jer