Professional Documents
Culture Documents
230818
230818
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
2
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
1.Тема №1: Цукровий діабет. Поширеність. Класифікація. Патогенез основних симптомів.
Клініка. Методи лабораторної та інструментальної діагностики. Диференційна
діагностика по синдромам (спрага і поліурія, гіперглікемія та глюкозурія). Цукровий
діабет 2 типу, особливості перебігу.
3. Мета заняття:
3.1. Загальна:
Використовуючи знання етіології, патогенезу і клінічних проявів цукрового діабету на
прикладі клінічного розбору хворого на цукровий діабет 2 типу ознайомити студентів з
основними клінічними ознаками захворювання, навчити методам діагностики.
3.2. Конкретні:
1. Виявити фактори ризику цукрового діабету.
2. Пояснювати основні симптоми цукрового діабету (сухість в роті, спрага, поліурія,
загальна слабкість, пониження маси тіла) та їх патогенез.
3. Розповісти патогенез цукрового діабету при ожирінні (гіперінсулінемія, гіперліпідемія,
гіперглікемія, інсулінорезистентність, абсолютний дефіцит інсуліну).
4. Інтерпретувати методи оцінки вуглеводного обміну.
5. Трактувати зміни жирового, електролітного, білкового та водного обмінів при цукровому
діабеті).
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За
ред.: проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Ендокринологія. /За редакцією заслуженого діяча науки і техніки України проф.
П.М.Бондара. – К.: ―Здоров‘я‖, 2002. – С.207-211, 214-239.
3. Эндокринология. /Под редакцией заслуженого деятеля науки и техники Украины, проф.
П.Н. Бондара. – В.: НОВА КНИГА, 2007. – С.133-160.
4. Эндокринология. /Под редакцией проф.Б.А.Зелинского. – О.: ОКФА, 2000. – С.102-110,
171-174, 264-271, 289-295.
4.2. Додаткова
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. /Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ―Литтерра‖, 2006. –
С.204-210.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.300-333, 359-360.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. /Руководство для врачей. – М.: Медицина. 2005. – С.5-31.
4. Болезни органов эндокринной системы. /Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –
М.: Медицина, 2000. – С.149-165.
3
10. У жінки 53 років після психічної травми з'явилося свербіння шкіри. Зріст - 167см. Маса
тіла – 89 кг. Глікемiя натщесерце - 8,1 ммоль/л. Який діагноз найбільш вірогідний?
1. *Цукровий дiабет 2 тип
2. Стероїдний цукровий діабет
3. Нейродермiя
4. Цукровий діабет 1 тип
5. Порушення толерантностi до глюкози
11. У жінки 53 років після психічної травми з‘явилося свербіння шкіри. Зріст – 167 см, вага –
89 кг. Глікемія натще – 8,1 ммоль/л. Який діагноз найбільш вірогідний?
1. Цукровий діабет, тип 1.
2. *Цукровий діабет, тип 2.
3. Порушення толерантності до глюкози.
4. Стероїдний цукровий діабет.
5. Нейродерміт.
12. Хворий 39 років протягом 20 років хворіє бронхіальною астмою. Останніх 5 років у
зв‘язку з важкими нападами ядухи, був призначений преднізолон. Під час госпіталізації до
стаціонару скаржився на полідипсію, сухість у роті, підвищений апетит та поліурію. У крові
виявили рівень глюкози – 10,9 ммоль/л. Ваш попередній діагноз?
1. Нирковий діабет.
2. Цукровий діабет 1 типу.
3. Цукровий діабет 2 типу.
4. *Стероїдний цукровий діабет.
5. Гіпофізарний цукровий діабет.
13. Хвора 26 років. Вагітність 20 тижнів. У жіночій консультації при дослідженні сечі
виявлено глюкозу (1,5% при діурезі 2 л). Глюкоза крові: натщесерце – 5,2 ммоль/л, через
2 год після навантаження 75 г глюкози – 6,2 ммоль/л. Зріст – 160 см, маса тіла – 78 кг. Яка
найбільш імовірна причина глюкозурії?
5
15. Мужчина 35-ти лет прооперирован по поводу язвенной болезни желудка. Дефицит массы
тела 10 кг. После операции уровень глюкозы в цельной капиллярной крови натощак 6,7
ммоль/л. При повторном обследовании - 11,1 ммоль/л (после еды), уровень гликированного
гемоглобина 10\%. Дайте трактовку представленным данным:
1. *Сахарный диабет
2. Нарушенная толерантность к глюкозе
3. Группа риска по сахарному диабету
4. Норма
5. Послеоперационная гипоинсулинемия
16. Больная 54 лет жалуется на слабость, исхудание, при сохраненном аппетите, учащение
мочеиспускания, зуд кожи в течение полугода. Лечилась по поводу фурункулеза. Не
обследовалась. Обективно: пониженное питание, кожа сухая, следы расчесов. Мелкие
лимфоузлы прощупываются в подмышечных областях. Изменений со стороны внутренних
органов не выявлено. Какое исследование необходимо назначить в первую очередь?
1. *Сахар крови натощак
2. Общий анализ крови
3. Эндоскопия желудка
4. Биопсия лимфоузла
5. Посев крови на стерильность
18. На прием к гинекологу обратилась женщина 62 лет с жалобами на зуд вульвы. Страдает
хроническим панкреатитом 8 лет. Повышенного питания, масса тела 102 кг, рост 158 см.
Прощупываются паховые лимфоузлы до 0,8 см. На коже промежности следы расчесов. Сахар
крови 7,8 мммоль/л. каком заболевании Вы подумаете?
6
1. *Сахарный диабет
2. Ожирение алиментарного генеза
3. Вульвит
4. Лимфогрануломатоз
5. Аллергический дерматит
19. Пацієнту А., 40 років, проведено тест толерантності до глюкози: натщесерце глюкоза
капілярної крові – 5,9ммоль/л, через 2 години – 8,9ммоль/л. Оцініть результати тесту
1. *Порушення толерантності до глюкози.
2. Нормальний тест.
3. Порушення глікемії натще
4. Сумнівний тест.
5. Явний цукровий діабет
3. Інші.
G. Незвичні форми імуногенного діабету:
1. ―Stiff-man‖ – синдром
2. Аутоантитіла до рецепторів інсуліну.
3. Інші.
H. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:
1. Синдром Дауна.
2. Синдром Клайнфельтера.
3. Синдром Тернера.
4. Синдром Вольфрама.
5. Атаксія Фрідрейха.
6. Хорея Гентінгтона.
7. Синдром Лоренса-Мауна-Бидля.
8. Міотонічна дистрофія.
9. Порфірія.
10. Синдром Прадера-Віллі.
11. Інші.
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Виявити фактори ризику цукрового діабету.
2. Пояснювати основні симптоми цукрового діабету (сухість в роті, спрага, поліурія,
загальна слабкість, пониження маси тіла) та їх патогенез.
3. Розповісти патогенез цукрового діабету при ожирінні (гіперінсулінемія, гіперліпідемія,
гіперглікемія, інсулінорезистентність, абсолютний дефіцит інсуліну).
4. Інтерпретувати методи оцінки вуглеводного обміну.
5. Трактувати зміни жирового, електролітного, білкового та водного обмінів при цукровому
діабеті).
6. Зібрати основні скарги хворого, деталізувати їх та провести опитування по системам.
7. Трактувати анамнез хворого, ефект лікування, перебіг захворювання.
8. Виявити фактори ризику цукрового діабету, спадковість, ендокринологічні
захворювання сімейного характеру.
9. Виявити симптоми характерні для цукрового діабету (―великі‖ та ―малі‖ при
об‘єктивному дослідженні хворого.
10. На основі скарг, анамнезу хвороби, життя та об‘єктивного обстеження хворого поставити
попередній діагноз основний, ускладнення основного захворювання та супутній.
11. Вміти провести диференційний діагноз цукрового діабету з рядом інших захворювань по
основним симптомам (полідипсія, поліурія, гіперглікемія, глюкозурія).
12. Призначити план додаткових лабораторних, інструментальних досліджень, консультацій
фахівців.
13. Вміти оцінити ОГТТ, дані глікемічного та глюкозуричного профілей.
14. Оцінити стан електролітного, жирового, білкового обмінів.
15. Визначити тип цукрового діабету, ступінь важкості та стан компенсації.
2. Дати рекомендації.
Задача №7. Жінка 25 років, зріст 161 см, маса тіла – 91 кг. Народила дитину масою
тіла 4,700 г. ТТГ у дитини нормальний. Мати породіллі хворіє на цукровий діабет.
1. Дайте трактовку наведеним даним.
2. Чи дозволяється хворій повторно вагітніти?
Задача №8. Хворий З., 58 років. Зріст 169 см, маса тіла – 96 кг. Знаходиться під
диспансерним наглядом у лікаря-кардіолога з приводу ІХС та гіпертонічної хвороби.
Глікемія натщесерце – 5,5 мм/л.
1. Вкажіть, чи є покази до проведення ОГТТ?
2. Визначити ІМТ.
Задача №9. Жінка 25 років 11 тижнів вагітності. Цукор крові натщесерце – 5,3 мм/л,
ч/з 2 год. – 7,1 мм/л. В загальному аналізі сечі виявлено глюкозурію – 1,5%. Поставте
діагноз.
Задача №10. Хворому З., 35 років. Спрага до 8 літрів, діурез – 7 л. Цукор плазми крові
ч/з 2 години після їди – 7,0 мм/л. Питома вага сечі 1002.
1. Поставте діагноз?
2. Дефіцит якого гормону у хворого?
Задача №11. Хворий М., 50 років госпіталізований в зв‘язку з вираженою задишкою в
стані спокою, яка виникла раптово. При обстеженні виявлені на ЕКГ та підтверджені
ферментативно ознаки свіжого інфаркту міокарда. Глікемія становить – 10 мм/л,
глікозильований гемоглобін – 8% (N 3,5-5,8).
1. Визначити причину гіперглікемії у хворого.
2. Що характеризує гліогемоглобін?
Задача №12. Пацієнту С., 40 років. Проведено ОГТТ. Натщесерце глюкоза капілярної
крові – 5,9 мм/л, ч/з 2 години – 8,9 мм/л.
1.Оцінити результати тесту.
2. Які є типи ОГТТ?
Задача №13. Хворий Б., 43 роки. Скаржиться на ожиріння, головний біль, сонливість.
Зріст 171 см, м.т.=101 кг, відкладання жиру по верхньому типу. Шкіра суха, багряно-
ціанотичні стрії на шкірі передньої стінки живота. АТ – 160/100 мм рт. ст. Рівень АКТГ
підвищений. Цукор крові натщесерце – 8,9 мм/л.
1. Поставити діагноз.
2. Дія глюкокортикоїдів на вуглеводний та жировий обміни.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
15
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 207-239.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 133-160.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 263-272, 279-289.
16
4.2. Додаткова
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. /Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ―Литтерра‖, 2006. –
С.206-210.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.318-333, 357-359, 361-368,
369-376.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. /Руководство для врачей. – М.: Медицина. 2005. – С.10-31.
4. Болезни органов эндокринной системы. /Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –
М.: Медицина, 2000. – С.158-165, 240-251.
7. У хворого на цукровий діабет хлопчика 14 років ріст 134 см, вага – 64 кг,
гепатомегалія, затримка статевого формування. Хворий часто має гіпоглікемічні стани. Яке
ускладнення цукрового діабету розвилося у хворого?
1. *Синдром Моріака.
2. Цироз печінки.
3. Хронічний гепатит.
4. Синдром Кушинга.
5. Соматогенний нанізм.
3. Хвороба Іценка-Кушинга.
4. Транзиторна глюкозурія.
5. Гнійничкова інфекція шкіри.
14. Больной 33 лет с впервые выявленным сахарным диабетом при помощи диеты
поддерживает гликемию после еды менее 10,0 ммоль/л. От инсулинотерапии
воздерживается. Какое исследования наиболее важно провести для дифференциации 1-го
(инсулинзависимый) и 2-го (инсулиннезависимый) типов диабета ?
1. *Определение антител к островковым клеткам
2. Глюкозотолерантный тест.
3. Исследование гликемии натощак.
4. Определение гликозилированного гемоглобина крови.
5. Определение фруктозамина в крови
15. У девушки 16 -ти лет в течение 2-х месяцев была полиурия, полидипсия, похудела на
8 кг при хорошем аппетите. В связи с появившимися жалобами на боли в животе и тошноту
была в срочном порядке госпитализирована, обнаружена гликемия 18 ммоль/л., глюкозурия
24 г/л. На фоне назначения инсулина и инфузий изотонических растворов хлорида натрия и
глюкозы указанные жалобы, в том числе, жажда, исчезли.. Каков вероятный диагноз:
1. *Сахарный диабет тип 1
2. Сахарный диабет тип 2
3. Почечная глюкозурия
4. Несахарный диабет
19
19. У жінки 25 років 11 тижнів вагітності. Жінка хворіє на цукровий діабет важкої форми.
Перша вагітність була припинена за медичними показниками. Яка найбільш правильна
акушерська тактика?
1. *Негайне припинення вагітності
2. Корекція цукру, виношування вагітності до 36 тижнів
3. Переривання вагітності у 27-28 тижнів вагітності
4. Корекція цукру і переривання у 16 тижнів
5. Корекція цукру і у 36 тижнів кесарів розтин
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Зібрати скарги у хворого, провести опитування по системам.
1. Інтерпретувати анамнез захворювання та анамнез життя.
2. Виявити фактори ризику цукрового діабету.
3. Діагностувати 1 тип цукрового діабету.
4. На основі скарг, об‘єктивного дослідження провести диференційний діагноз цукрового
діабету з іншими захворюваннями при яких буває спрага, поліурія, гіперглікемія та
глюкозурія.
5. Визначити необхідність додаткових обстежень та консультацій фахівців.
6. Оцінити ОГТТ.
7. Трактувати результати глікемії та глюкозуричного профілів.
8. Дати оцінку рівню холестерину, тригліцеридам, K, Na плазми крові.
9. Визначити цукор крові і ацетон в сечі експерс методом.
10. Класифікувати тип цукрового діабету, ступінь важкості, стан компенсації.
Задача №1. Хворий С. 17 років. Після грипу відчув спрагу, сухість в роті, поліурію,
став худнути. Глюкоза крові натще становить 13 мм/л, діурез 3,5 л., глюкозурія 3%. Ацетон в
сечі негативний.
Поставити діагноз (тип діабету, ступінь важкості, стан компенсації).
Задача №2. Пацієнту Р. 20 років. При профогляді в сечі виявлена глюкозурія – 1%.
При повторному обстеженні глюкозурія в межах 0,5-1,2%. Рівень глюкози в крові натще при
неодноразових дослідженнях коливається в межах 4,3-5,2 мм/л.
24
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
27
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів ІV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 281-293.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 196-210
28
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 318-341.
4.2. Додаткова
1. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. /Под общей редакцией И.И.Дедова, Г.А. Мельниченко. – М.: ―Литтерра‖, 2006. –
С.264-297.
2. Потемкин В.В. Эндокринология. – М.: Медицина, 1999. – С.333-357, 376-379, 419-432.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Кремянская В.М. Лечение сахарного диабета и его
осложнений. /Руководство для врачей. – М.: Медицина. 2005. – С.268-471.
4. Болезни органов эндокринной системы./Под редакцией академика РАМН И.И.Дедова. –
М.: Медицина, 2000. – С.189-228.
6. Хворий 36 років, на цукровий діабет хворіє 15 років. Отримує інсулін 38 ОД/доб. Перебіг
захворювання стабільний. Останні 3 місяці спостерігається мікроальбумінурія до 180 мг/доб.
Які з вказаних препаратів необхідно призначити хворому в комплексному лікуванні?
29
7. У жінки 25 років 11 тижнів вагітності. Жінка хворіє на цукровий діабет важкої форми.
Перша вагітність була припинена за медичними показниками. Яка найбільш правильна
акушерська тактика?
1. Корекція цукру і переривання у 16 тижнів
2. *Негайне припинення вагітності
3. Корекція цукру, виношування вагітності до 36 тижнів
4. Переривання вагітності у 27-28 тижнів вагітності
5. Корекція цукру і у 36 тижнів кесарів розтин
10. Хворий К., страждає на цукровий діабет упродовж 28 років. Протягом останнього року
доза інсуліну зменшилась на 14 ОД. В аналізі сечі: білка – 1,7 г/л, цукру – 0,8%, багато
еритроцитів, циліндрів. Вказані ознаки є проявом:
1. Інсулінорезистентності.
2.*Діабетичної нефропатії.
3. Декомпенсації цукрового діабету.
4. Пієлонефриту.
5. Синдрому хронічного передозування інсуліну.
11. Хворий 64 років, скаржиться на озноб, підвищення температури тіла до 380С, часте
сечовипускання, болі в поперековій області. Цукор крові – 11,2 ммоль/л. В аналізі сечі:
питома вага – 1019, білок – 0,1 г/л, позитивна реакція на ацетон, Л – 30-40 п/з, Ер – 30-40 п/з.
Яке найбільш імовірне ускладнення цукрового діабету?
1. Діабетичний гломерулосклероз.
2. Гострий гломерулонефрит.
30
3. Інфаркт нирки.
4.*Гострий пієлонефрит.
5. Хронічна ниркова недостатність.
12. Хворий 46 років, впродовж 5 років лікується від гіпертонічної хвороби. Батько хворіє на
цукровий діабет. Об‘єктивно: зріст – 170 см, вага – 96 кг. Пульс – 72/хв, АТ -
190/110 мм рт. ст. Печінка +3 см. Пастозність гомілок. Глюкоза крові натще – 5,4 ммоль/л.
Які засоби первинної профілактики цукрового діабету у даного хворого?
1. Призначити сечогінні.
2. Нормалізувати артеріальний тиск.
3. Призначити бігуаніди.
4. Призначити гепатопротектори.
5.*Позбавитися зайвої ваги.
13. Хлопець 15 років хворіє на цукровий діабет другий рік. Об‘єктивно: язик сухий. Заїди у
кутах рта. Діабетичний рум‘янець. Печінка +4 см, м‘яка. Глікемія натще – 12,3 ммоль/л,
глюкозурія – 25 г/л. підвищений рівень тригліцеридів у плазмі. Для профілактики ускладнень
цукрового діабету слід:
1. Призначити інгібітори альдозоредуктази.
2. Призначити ангіопротекторні засоби.
3. Призначити вітаміни А, Е, С.
4.*Досягти стабільної нормоглікемії.
5. Призначити гіполіпідемічні засоби.
14. Хворий К., страждає на цукровий діабет упродовж 28 років. Протягом останнього року
доза інсуліну зменшилась на 14 ОД. В аналізі сечі: білка – 1,7 г/л, цукру – 0,8%, багато
еритроцитів, циліндрів. Вказані ознаки є проявом:
1. Інсулінорезистентності.
2. Синдрому хронічного передозування інсуліну.
3. Декомпенсації цукрового діабету.
4. Пієлонефриту.
5.*Діабетичної нефропатії
15. Хлопчик 12 років хворіє інсулінозалежним цукровим діабетом із шести років. Перебіг
захворювання лабільний. Останнім часом періодично відзначаються підйоми АТ. Тест на
мікроальбумінурію позитивний. Якій стадії діабетичної нефропатії може відповідати стан
даного хворого?
1. І стадія – гіпертрофія і гіперфункція нирок.
2.*ІІІ стадія – початок нефропатії.
3. ІІ стадія – гістологічні зміни в нирках.
4. ІV стадія – явна нефропатія.
5. V стадія – хронічна ниркова недостатність.
16. Хвора Т., 65 років, протягом 20 років страждає цукровим діабетом. Після травми
розвинулась гангрена 1 пальця лівої стопи. Яке обстеження слід провести перед вирішенням
питання про ампутацію пальця?
1. *Дуплексне сканування артерій кінцівки
2. Доплерографічне вимірювання кісточкового індексу
3. Термографію
4. Визначення тактильної та больової чутливості
5. Капіляроскопію
31
АЛГОРИТМ ЛІКУВАННЯ ДН
1. Периферична:
1.1. Соматична
- Дифузна симетрична дистальна сенсорно-моторна невропатія (яка зветься
поліневропатією)
- Діабетична аміотрофія (гостра проксимальна рухова невропатія)
- Дифузна моторна невропатія (важка форма діабетичної аміотрофії)
- Гостра больова невропатія
- Інсуліновий неврит
- Мононевропатія (периферичних, черепно-мозкових нервів)
1.2. Вегетативна (автономна ДН)
- Кардіопатія
- Невропатія сечового міхура
- Порушення терморегуляції
- Невропатія шлунку
- Невропатія товстого, тонкого кишечнику, прямої кишки, апуса
- Шкіри
- Безсимптомні гіпоглікемії (зниження відчуття гіпоглікемії)
- Вазомоторні порушення (суглоб Шарко, невропатичні набряки)
- Порушення тонусу бронів
- Розширення вен на ступнях
- Порушення зіничних рефлексів
- Імпотенція, ретроградна еякуляція
2. Центральна (зміни функціонування головного та спинного мозку)
- Церебрастенічний синдром
- Енцефалопатія
- Дисциркуляторні розлади судинного ґенезу
- Мієлопатія
ДИСТАЛЬНА ПОЛІНЕВРОПАТІЯ (ДПН)
Сенсорна: Біль в ногах, пекучий або ниючий, що посилюється в спокої, особливо
вночі, заніміння, парастезії, у т.ч. болісні, напруженість, поколювання, зниження порогу
тактильної, больової, температурної чутливості, суглобного відчуття. Зниження амплітуди
потенціалу дії та швидкості поширення збудження при ЕМГ сенсорного нерву.
Моторна: Нічні судоми в м‘язах, слабкість в м‘язах, атрофії, нестійкість ходи,
зниження Ахіллового рефлексу, мікросимптоми у вигляді зміни рефлексів, слабкість
конвергенції, однобічного зниження рогівкового рефлексу, легка атаксія. Зниження
амплітуди потенціалу дії та швидкості збудження при ЕМГ рухового нерву.
33
Діабетична хайропатія
Класифікація Брінка-Штаркмана
Стадія 0 – порушень немає
Стадія І – потовщення шкіри, рухомість у суглобах не погіршена
Стадія ІІ – порушення розгинання мізинців
Стадія ІІІ – двобічне ураження інших пальців
Стадія ІV – ураження пальців і кистей
Стадія V – ураження пальців, кистей і інших суглобів
ЛІПОЇДНИЙ НЕКРОБІОЗ
35
Симптоми Форми
Нейропатична Ішемічна
Локалізація Плантарна поверхня, Акральний некроз
міжпальцеві проміжки
Біль Відсутній Сильний
Колір кінцівки Червоний Блідий, ціанотичний
Температура шкіри Нормальна Знижена
Пульсація на артеріях стоп Нормальна Відсутня
серцево-судинної системи, головним чином, ретинопатії (стан зору, його зміни в період
захворювання), ангіопатії ніг (мерзлякуватість, біль в ногах, особливо під час фізичного
навантаження, терпкість ніг, наявність виразок і інших трофічних порушень).
При об'єктивному огляді необхідно звернути увагу на наявність набряків, їх
локалізацію, стан трофіки шкіри ніг: сухість, випадіння волосся, атрофія м'язів, пульсація
артерій стоп, підколінної і стегнової артерій.
Після об'єктивного обстеження ставиться попередній діагноз, намічається план
обстеження хворих, трактуються всі допоміжні лабораторні, інструментальні і інші методи
досліджень.
При розборі хворих потрібно вказати, що мікросудинні зміни при цукровому діабеті є
його важливим симптомом, що найбільш інтенсивно порушуються судини очного дна
(діабетична ретинопатія), нирок (діабетична нефропатія) і нижніх кінцівок (периферична
ангіопатія), що і обумовлює важкість і прогноз захворювання. Розбираються стадії
діабетичної ретинопатії, що супроводжується демонстрацією знімків очного дна хворих на
цукровий діабет. Підкреслюється залежність діабетичної ретинопатії від віку хворого,
тривалості хвороби, перебігу і компенсації. Необхідно зупинитися на стадіях нефропатії
відповідно до вимог сучасної класифікації. Необхідно вказати, що з прогресуванням
нефропатії можуть бути парадоксальні зміни зі сторони вуглеводного обміну.
Розглядаються питання клініки діабетичної стопи, її клінічні варіанти. Вказуються
особливості ураження судин середнього і великого калібру у хворих на цукровий діабет.
При розгляді додаткових методів обстеження вказуються на нові методи дослідження
кровообігу в нижніх кінцівках (доплерографія), на значення функціональних проб в
діагностиці діабетичних ангіопатій, особливо ранньої діагностики діабетичної нефропатії.
Нині використовується класифікація діабетичної ретинопатії, яка запропонована E.Kohner і
M Portе. Згідно із даною класифікацією розрізняють такі стадії діабетичної ретинопатії:
1. Непроліферативна ретинопатія. Проявляється наявністю в сітківці мікроаневризм,
крововиливів, набряку сітківки, твердих та м'яких ексудативних вогнищ.
2. Передпроліферативна ретинопатія. Поряд зі змінами, які властиві І стадії є аномалії
венозних судин (чоткоподібність, звивистість, петлі, подвоєння та виражені коливання
калібру судин), велика кількість ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії, багато
великих ретинальних геморагій; різної
інтенсивності скотоми; гострота зору знижена.
3. Проліферативна ретинопатія. Характеризується неоваску ляризацією диска зорового нерва
та інших відділів сітківки, крововиливами в склисте тіло, утворенням фіброзної тканини в
області передретинальних крововиливів, відшаруванням сітківки.
Новоутворені судини райдужної оболонки (рубеоз) часто є причиною розвитку
вторинної (рубеозної) глаукоми. Клінічно – різке пониження гостроти зору до практично
повної сліпоти.
Діагностика діабетичної нефропатії визначається можливістю лікувальних закладів,
але обов'язковими з них є загальноклінічне обстеження (визначення протеїнурії, сечовини,
креатиніну сироватки крові). Для діагностики ранніх стадій нефропатії проводиться
визначення мікроальбумінурії, швидкості клубочкової фільтрації, ниркового кровообігу.
Сучасною класифікацією діабетичної нефропатії (за Mogensen С.Е.) виділяється 5
стадій:
І. Гіперфункція нирок - розвивається в дебюті цукрового діабету, характеризується
збільшенням швидкості клубочкової фільтрації ( > 140 мл/хв), збільшенням ниркового
кровообігу, гіпертрофією нирок, нормоальбумінурією (< 30 мг/добу).
ІІ. Стадія початкових структурних змін тканини нирок - характеризується
потовщенням базальних мембран капілярів клубочків, розширенням мезангіуму,
підвищеною швидкістю клубочкової фільтрації, нормоальбумінурією.
37
Підготовчий етап
1. Організаційна частина. Перевірка вихідного 5 Таблиці, схеми Навчальна
рівня студентів (усний і тестовий контроль) кімната
2. Обговорення теоретичних питань 15 Таблиці, схеми Навчальна
кімната
Основний етап
3. Клінічний розбір хворого під керівництвом 55 Хворі Палата
викладача, визначення допоміжних методів
дослідження, виставлення діагнозу та
призначення лікування
Заключний етап
4. Підтвердження підсумків, вирішення 15 Таблиці, схеми Навчальна
ситуаційних задач, оцінка діяльності кожного кімната
студента
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми
Студент повинен вміти:
1. Класифікувати діабетичні ангіопатії.
2. Інтерпретувати патогенез макро- та мікроангіопатій.
3. Розповісти класифікацію, характеристику діагностику та лікування діабетичної
ретинопатії.
4. Трактувати класифікацію, характеристику стадій, діагностику діабетичної нефропатії,
особливості лікування.
5. Доповісти класифікацію, характеристику стадій та діагностику ангіопатій ніг. Лікування.
6. Пояснити класифікацію, діагностику та характеристику центральної та периферичної
нейропатії. Лікування.
7. Інтерпретувати діабетичну ступню. Клінічні форми та діагностика, лікування.
8. Пояснити методи лікування діабетичних мікро- та макроангіопатій.
9. Призначити інструментальні методи діагностики мікро- та макросудин.
10. Оцінити результати ЕКГ, реовазограм нижніх кінцівок, доплерограм судин ніг хворих на
цукровий діабет.
11. Трактувати результати досліджень очного дна.
12. Вміти призначити лабораторні методи діагностики та огляди фахівцями в залежності від
ангіопатій.
13. Пояснити результати біохімічних досліджень білкового, ліпідного, електролітного
обмінів.
14. За даними анамнезу, об‘єктивного дослідження діагностувати ймовірність діабетичних
ангіопатій (ретинопатії, нефропатії, ангіопатії ніг).
15. Вести диспансерний нагляд хворих на цукровий діабет з ангіопатіями.
16. Визначити ступінь порушення працездатності.
17. Призначити лікування хворим із діабетичними ангіопатіями.
18. Виписати рецепти на ліки, які застосовуються при лікуванні мікро- та ангіопатій.
кетоацидотична кома. 4 роки тому з‘явились набряки на обличчі, ногах, останні 2 роки
гіпертензія 180/100-200/100 мм рт. ст. На протязі останнього місяця погіршився зір, відчуття
плаваючого предмету в правому оці, з‘явилась задишка, почастішали гіпоглікемії.
1.Поставте діагноз.
2. Призначити дообстеження.
Задача №3. Хворий В., 30 років. Цукровий діабет 10 років. Отримує інсулін Actrapіd
HM та Protophan HM вранці 8 ОД і 14 ОД відповідно короткого та продовженої дії і в 18.00 –
6 ОД, Actrapіd HM і в 22.00 – 8 ОД, Protophan HM. На протязі останнього року відмічає
підвищення АТ в межах 160/100 мм рт.ст. Добова протеїнурія 2000 mg.
1. Поставте діагноз.
2. Перерахуйте стадії нефропатії.
Задача №4. Хворому С., 54 роки. Зріст 168 см, маса тіла 94 кг. Надлишкова маса тіла
на протязі 10 років. Цукровий діабет 8 років, отримує метформін 500 mg × 3 рази, постійно
порушує дієту. На протязі 9 років хворіє ГХ (АТ в межах 110/100 – 170/95 мм рт.ст.) 5 років
у хворого ІХС із стенокардією напруги. Рік тому переніс інфаркт міокарда. Останні 3 роки
з‘явився біль в литкових м‘язах при ходьбі, особливо при швидкій. Біль проходить коли
хворий зупиняється.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть небезпечність гіпоглікемічних станів у хворих з ІХС.
Задача №5. Хворому О., 25 років цукровий діабет 12 років. Постійно отримує
Farmasulіn Н 30/70 по 24 ОД в 8.00 і 14 ОД в 18.00. в анамнезі гіпоглікемічні стани.
Скаржиться на мерзлякуватість, біль в ногах. Спрага відсутня. Об‘єктивно: зріст 175 см, маса
тіла – 72 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс 80 в 1 хв., АТ=130/80 мм рт.ст. Тони серця,
пульсація судин на нижніх кінцівках послаблені. Край печінки помірно щільний, не
болючий, пальпується на 4 см нижче реберної дуги по середньоключичній лінії.
Глікемія натщесерце – 8,2 мм/л. Глюкозуричний профіль: 8-14-0,75 л – 0,5% глюкози,
14-19 год – 1 л – 1%, 19-23 год. 0,6 л – 0,5%, 23-8 год. – 0,6 л – глюкози немає. Очне дно:
одиничні мікроаневризми, точкові крововиливи, вени сітківки розирені.
1. Поставте діагноз.
2. Оцініть стан очного дна.
3. Яка причина збільшення печінки.
Задача №6. Хворому М., 48 років. Хворіє на цукровий діабет 6 років. Скаржиться на
помірну спрагу, сухість в роті, постійний біль в ногах, який посилюється в стані спокою та
вночі, почуття ―повзання мурах‖, оніміння, судоми м‘язів гомілок, швидку втому.
Зріст 172 см, маса тіла – 63 кг. Шкіра суха, виражені трофічні зміни на ногах (атрофія
м‘язів, гомілок, гіперкератоз, крихість нігтів). Пульсація артерій стоп послаблено.
Подовження часу Ахіллових рефлексів, порушення чутливості по типу шкарпеток.
Об‘єктивні дані зі сторони внутрішніх органів без особливостей.
1. Поставити діагноз.
2. Призначити обстеження.
Задача №7. Хворому З., 39 років. Цукровий діабет 25 років. Лікується інсуліном
Humodar B тa Humodar R. вранці R – 8 ОД і 13 – 16 ОД і в 18.00 – R – 6 ОД і в 22.00 В – 10
ОД. 6 років тому почав відмічати пониження гостроти зору, рік тому – набрячність гомілок,
обличчя, більше вранці, підвищення артеріального тиску.
Зріст 170 см, маса тіла 72 кг. Набрячність повік, гомілок, ступнів. Пульс 74 в 1 хв,
ритмічний, напружений. АТ=200/130 мм рт.ст. Ліва межа відносної серцевої тупості зміщена
на 1 см вліво від лівої середньоключичної лінії в V міжребер‘ї. Тони серця послаблені,
акцент ІІ тону над аортою. Нижній край печінки на 4 см виступає з-під реберної дуги.
Глюкоза плазми крові натщесерце – 14 мм/л, 11 год. – 8 мм/л, 14 год. – 9,2 мм/л, 18
год. – 9,8 мм/л, 22 год. – 10,05 мм/л, 03 год. – 8,8 мм/л.
Сечовина плазми крові – 10,0 мм/л, креатинін – 0,15 мм/л. Питома вага сечі – 1012,
глюкоза – 0,5 %, діурез – 2 л, білок – 0,66 г/л, еритроцити – 6-8 в полі зору, лейкоцити – 8-10
42
в полі зору. Очне дно: вени розширені, звивисті, мікроаневризми, різної величини
крововиливи в сітківку обох очей.
1. Поставте діагноз та обґрунтуйте його.
2. Призначте лікування.
Задача №8. Хворому Л., 25 років. Хворіє на цукровий діабет з 8 річного віку.
Отримує Humulіn R 8 ОД і Humulіn N 14 ОД в 8.00 Humulіn R – 6 ОД в 18.00 і Humulіn N –
10 ОД в 22.00. Дотримується дієти.
Зріст 170 см, маса тіла – 71 кг. Пульс 72 в 1 хв, ритмічний. Тони серця звичайної
звучності. АТ – 130/70 мм рт.ст. Нижній край печінки на 4 см виступає з-під реберної дуги,
заокруглений, чутливий при пальпації.
Глікемія натщесерце – 6,68 мм/л. Діурез – 2 л, глюкозурія – 2%.
Очне дно: мікроаневризми, вени розширені звивисті, одиночні свіжі крововиливи в
сітківку.
Діагноз. Дообстеження. Лікування.
Задача №9. Хворій З., 43 років. Цукровий діабет з 20 років. Лікується інсуліном
Farmasulіn H – 14 ОД і HNP – 18 ОД в 8.00, Farmasulіn H – 10 ОД в 18.00 і HNP – 14 в 22.00.
Дієти не дотримується. Відмічає часті гіпоглікемічні стани. Комплексне лікування в
стаціонарі отримує 1 раз в 5-6 років. Скаржиться на виражені нічні болі, в ногах, парастезії,
оніміння пальців та ступнів, судоми в гомілкових м‘язах.
Зріст 164 см, маса тіла – 62 кг. PS=78 в 1 хв. АТ = 130/70 мм рт.ст. Тони серця
звичайної звучності. Дихання везикулярне. Шкіра ніг рожева, суха, тепла на дотик. Пульс на
судинах ступнів збережений; гіпотрофія м‘язів лівої гомілки. На підошвенній поверхні лівої
ступні, визначається виразка розмірами 8×4 см. Відмічається зниження больової,
температурної та вібраційної чутливості.
Цукор крові натщесерце – 10,2 мм/л.
1. Поставте діагноз.
2. Призначте дообстеження та лікування.
Задача №10. Хворому Ш., 58 років. Цукровим діабетом хворіє з 40 років. 15 років
лікувався таблетованими цукорпонижуючими препаратами (метформін, глюренорм, амарил),
останні 3 роки отримує Humodar K25 по 18 ОД в 8.00 і 12 ОД в 18.00. Скаржиться на
головний біль, підвищення АТ (180/100 мм рт.с.). Багато палить.
Зріст 170 см, маса тіла 95 кг. PS = 80 в 1 хв. ритмічний, напружений. АТ – 170/110 мм
рт.ст. Ліва межа відносної серцевої тупості в V міжребір‘ї на 1 см зовні від лівої
середньоключичної лінії. Тони серця рівномірно послаблені, акцент ІІ і над аортою. Дихання
везикулярне. Печінка на 3 см виступає з під реберної дуги. Шкіра ніг бліда, ціанотична,
прохолодна на дотик, волога. Пульс на a.dorsalіs peclіs і fіbіalіs posferіor різко послаблений.
В області нігтьової фаланги І пальця правої ступні визначається сухий некроз
розмірами 2×3 см.
1. Поставте діагноз.
2. Призначте дообстеження та лікування.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
44
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів ІV курсу медичного факультету з ендокринології з підготовки роботи на
практичному занятті з ендокринології
Тема №4: Лікування цукрового діабету 2-го типу. Дієта. Таблетовані цукрознижуючі
препарати: інгібітори альфа-глюкозидази, глініди, бігуаніди, тіазолідиндіони.
Сульфаніламіди. Показання та протипоказання до їх призначення. Побічні дії.
3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на цукровий діабет 2-го типу
оволодіти методикою призначення дієтичного харчування та таблетованих
цукрознижуючих препаратів.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент повинен знати:
1. Симптоми цукрового діабету і їх патогенез, патогенез цукрового діабету при
ожирінні.
2. Методи оцінки стану вуглеводного обміну.
3. Принципи дієтичного лікування цукрового діабету.
4. Показання та протипоказання для призначення цукрознижуючих препаратів.
5. Фармакодинаміку бігуанідів та сульфаніламідних препаратів.
6. Фармакодинаміку інгібіторів альфа-глюкозідази, тіазалідиндіонів, глінідів.
3.2.2. Студент повинен вміти:
1. Виявити симптоми, харектерні для цукрового діабету.
2. Оцінити ОГТТ.
3. Оцінити результати глікемічного та глюкозуричного профелів.
4. Визначити тип і ступінь важкості захворювання, стан компенсаціїї.
5. Розрахувати добову глюкозурію.
6. Розрахувати калораж їжі з урахуванням маси тіла, віку ступеню компенсації
цукрового діабету.
7. Визначити тактику лікування цукрового діабету 2-го типу, підібрати дозу
сульфаніламідів, бігуанідів, глінідів, тіазолідиндонів, інгібіторів альфа-глюкозідази.
8. Визначити рецепти на таблетовані цукрознижуючі препарати
4. Література
4.1. Основна.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 239-259.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 160-175.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 295-301.
5. Ендокринологія / А.С.Єфімов, П.М.Боднар, О.В. Большова – Зубковська та інші. За ред.
А.С.Єфімова – Київ: Вища школа – 2004. – 494 с.
45
3. Чоловік 52 років, впродовж 18 років хворіє на цукровий діабет. Рік тому переніс
цистит. Приймає манініл – 5 мг 3 рази на добу. Об‘єктивно: зріст – 176 см, вага – 82 кг.
Коливання глікемії натще – 10,3 – 12,4 ммоль/л. Виявлена протеїнурія – 0,033 г/л. Для
профілактики прогресування діабетичної нефропатії найбільш доцільно:
1.*Замінити прийом манінілу на інсулін.
2. Підвищити дозу манінілу.
3. Знизити добовий калораж їжі.
4. Доповнити терапію інсуліном.
5. Призначити антибактеріальну терапію.
4. Хворий Б., 46 років, має зріст 170 см, вагу – 93 кг. Протягом 2-х місяців
знаходився на дієтотерапії з обмеженням калоражу, схуд на 5 кг. Глікемія натще –
12 ммоль/л. якій цукрознижувальній терапії краще надати перевагу?
1. Похідні сульфонілсечовини І генерації.
2. Інсулінотерапія.
3. Похідні сульфонілсечовини ІІІ генерації.
46
4.*Бігуаніди (метформін).
5. Похідні сульфонілсечовини ІІ генерації.
6. Хворий 55 років, цукровий діабет виявлено випадково під час профогляду. Не лікувався.
Об‘єктивно: зріст – 170 см, маса тіла – 106 кг. Шкіра звичайної вологості; пульс – 76/хв,
ритмічний, тони серця приглушені. АТ - 160/90 мм рт. ст. Глікемія натще – 7,9 ммоль/л.
вміст глюкози в добовій сечі – 1%; діурез – 2,5 л. Яка першочергова тактика лікування?
А. Призначити метформін.
Б.*Призначити хворому лише дієтотерапію.
С. Призначити глібекламід.
D. Призначити репаглінід.
Е. Призначити інсулін.
8. Хвора 52 років має зріст 162 см, масу тіла – 92 кг. Хворіє на цукровий діабет 2 типу
впродовж 2 років. На дієтотерапії. Глікемія натще – 12,4 ммоль/л, глюкозурія – 2,5 г/л. Яка
терапія показана хворій?
1. Похідні сульфонілсечовини І генерації.
2. Інсулін короткої дії.
3. Інсулін пролонгованої дії.
4.*Бігуаніди.
5. Похід
10. Хворий З., 56 років, хворіє на цукровий діабет 2 типу. Хвороба компенсується дієтою та
глюренормом. Хворий чекає на операцію з приводу панариція. Тактика гіпоглікемізуючої
47
11. Жінка 52 років одержує з приводу цукрового діабету інсуліни короткої та подовженої дії
перед сніданком і вечерею. Щодня перед вечерею відчуває біль за грудиною стискуючого
характеру, з іррадіацією в ліву руку, розбитість, пітливість. Зріст - 168 см. Вага - 76 кг.
Попередити розвиток наведених симптомів найбільш імовірно за допомогою:
1. Зміни дози інсуліну
2. *Застосування нітратів
3. Застосування блокаторів кальцієвих каналів
4. Застосування бета-адреноблокаторів
5. Зміни калоражу їжі
13. У хворої, 52 років, випадково при проведенні профілактичного огляду виявлено глікемію
натще – 7,2 ммоль\л, глюкозурію - 0,5 г\л. Зріст 167 см, маса тіла 92 кг. Визначне початкову
тактику лікаря щодо лікування хворої?
A. *Дієтотерапія
B. Інсулін
C. Бігуаніди
D. Сульфаніламіди 1 покоління.
E. Сульфаніламіди 2 покоління.
Бігуаніди
Назва Доза у 1 табл., г Добова доза, г Тривалість дії, год.
препарату
Метформін, сіофор, 0,25; 0,5 3,0 6-8
діаформін, гліформін, 0,85 2,55 10-12
глікон, глюкофаж
ретард, метфорал
Секретагоги
Назва Доза у 1 табл., Добова доза, Тривалість дії, год.
препарату мг мг
Репаглінід 0,5; 1; 2 6 2-3
(Новонорм)
Натеглінід (Старлікс) 60; 120 360 2-3
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Оцінити результати глікемічного профілю.
2. Оцінити результати глюкозуричного профілю.
3. Оцінити тест толерантності до глюкози.
4. Визначити тип цукрового діабету, його клінічний перебіг та стан компенсації.
5. Знати пероральні цукропонижуючі препарати: механізм дії, дози, побічні дії.
6. Вміти призначити пероральні цукрознижуючі препарати в залежності від перебігу
цукрового діабету, ускладнень та супутніх захворювань.
7. Оцінити стан компенсації цукрового діабету.
Задача №1. Хворий М., 58 років. Зріст 175 см, маса тіла 88 кг. Скарги відсутні. При
профілактичному огляді виявлена глюкозурія – 1,5 % при діурезі 2,3 л та глікемія
натщесерце - 8,6 ммоль/л.
1. Поставте діагноз. Тактика лікування.
2. Особливості дієти. Стіл №9.
51
Об'єктивно: Зріст - 170 см, маса тіла - 106 кг. Розподілення підшкірної жирової
клітковини рівномірне. Шкіра звичайної вологості. Пульс - 76 на хвилину, ритмічний. Ліва
межа відносної тупості серця зміщена на 1 см вліво від середньоключичної лінії. Тони серця
послаблені. АТ - 160/90 мм рт. ст.
Додаткові дослідження. Глікемія натщесерце - 7,88 ммоль/л. Вміст глюкози в
добовій сечі - 1% при діурезі 2,5 л.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте першочергову тактику лікування: дієта, інсулін, препарати
сульфанілсечовини, інгібітори альфа-редуктази, бігуаніди.
3. Який дієтичний стіл потрібно призначити, орієнтовний калораж і кількісний
хімічний склад їжі (кількість вуглеводів, білків, жирів)?
4. Вкажіть, які цукропонижуючі препарати потрібно рекомендувати (інсулін,
препарати сульфанілсечовини, інгібітори альфа-глюкозидази, бігуаніди) при неефективності
лікування однією дієтою. Випишіть рецепт на рекомендуємий препарат
Задача №7. Хворий К., 58 років, педагог. Хворіє на цукровий діабет 12 років.
Приймає глібенкламід по 0,005 2 рази в день. На протязі 10 років цукор в сечі був відсутній
або не перевищував 0,5%. В останні роки стан погіршився. З'явилась спрага, поліурія (до 3л
на добу). Дієти дотримується.
Об'єктивно. Зріст - 174 см, маса тіла - 70 кг. Шкіра суха. Пульс - 68 на хвилину,
ритмічний. Ліва межа відносної тупості серця знаходиться в V міжребір'ї на 1 см зовні від
середньоключичної лінії. Ширина судинного пучка - 6 см. Тони серця послаблені, особливо І
тон, систолічний шум над верхівкою. Дихання везикулярне. Нижній край печінки виступає
на 3 см з-під реберної дуги по середньоключичній лінії, неболючий. Симптоми Кера,
Ортнера негативні.
Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. - 8,66 ммоль/л, 11 год. - 12,2, 15
год. - 13,8, 19 год. - 12,6, 23 год. - 11,0, 3 год. - 8,88 ммоль/л. Добовий діурез - 2,5 л, глюкоза
сечі - 2,5%. Реакція сечі на ацетон - негативна.
1. Поставити діагноз.
2. Визначте, подальшу тактику лікування.
3. Перерахуйте основні протипоказання до призначення бігуанідів.
4. Випишіть рецепт на один із бігуанідів та похідних сульфанілсечовини.
Задача №8. Хворий М., 54 років, хворіє на ішемічну хворобу серця, стенокардію в
стабільній формі (ІІІ функціональний клас), післяінфарктним кардіосклерозом СН 1,
цукровим діабетом. Приймає метформін 0,5 два рази на день. Скарги на спрагу, поліурію до
2 л на добу, втрату маси тіла.
Об‘єктивно: Зріст – 179 см., маса тіла – 81 кг. Шкіра суха. Пульс 92 в 1 хв., ритмічний.
АТ – 140/90 мм.рт.ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне. Живіт м'який, не
болючий. Печінка збільшена на 2 см, край болючий при пальпації. Пульс на артеріях стоп
ослаблений. Набряків немає.
Додаткові дослідження: глюкоза в крові натще – 12,8 мм/л. Глюкоза в сечі – 2,1%,
діурез 2 л. Ацетон в сечі – негативний.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть, які конкретно цукропонижуючі препарати хворому доцільно призначити.
3. Вкажіть, яким із діуретичних препаратів потрібно надати перевагу при
призначенні їх хворому (гіпотіазид, діакарб, верошпірон, фуросемід). Обгрунтуйте
відповідь.
4. Вкажіть, які із перерахованих захворювань відносяться до факторів ризику
цукрового діабету: а). виразкова хвороба шлунку та 12-ти палої кишки, б).
хронічний гепатит, в). хронічний панкреатит, г). подагра.
5. Випишіть рецепт на глібенкламід.
Задача №9. Хворий М., 56 років. Скаржиться на спрагу, випиває до 4 літрів рідини за
добу, часте сечовиділення, втому, втрату маси тіла на 5 кг. Хворіє біля місяця.
53
Об'єктивно. Зріст - 172 см, маса тіла - 96 кг. Шкіра суха. Пульс 80 на хвилину. Тони
серця послаблені, більше перший. АТ 140/90 мм рт. ст. Над легенями везикулярне дихання.
Живіт м'який неболючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 4 см. Глікемія натщесерце
9,2 ммоль/л.
1. Поставте діагноз.
2. Патогенетичні причини розвитку цукрового діабету у хворих на ожиріння: а)
підвищення зв'язування інсуліну білками крові; б) зменшення інсулінорецепторів тканин; в)
зниження чутливості рецепторів клітин до інсуліну; г) посилення активності інсулінази; д)
підвищення секреції контрінсулярних гормонів.
3. Призначте лікування хворому.
4. Випишіть рецепт на діанормет.
Задача №10. Хворий В., 55 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Приймає
манініл-5 2 таблетки вранці і таблетку ввечері. Скаржиться на спрагу, випиває до 2 л рідини,
часте сечовипускання, втрату маси тіла, пониження зору, біль в ногах при ходьбі.
Об'єктивно. Зріст - 179 см, маса тіла - 81 кг (раніше була 93 кг). Шкіра суха. Пульс 72
на хвилину, ритмічний, напружений. АТ 160/100 мм рт. ст. Тони серця послаблені, акцент ІІ
тону над аортою. Живіт м'який, не болючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см,
край чутливий. На очному дні вени розширені. одиничні точкові крововиливи. Пульсація на
артеріях стоп послаблена.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 15ммоль/л, сечі - 2% при діурезі 2
л.
1. Поставте діагноз.
2. Призначте лікування хворому.
3. Чи правильно, що при лікуванні цукрового діабету ІІ типу можливе одночасне
призначення двох цукропонижуючих сульфаніламідних препаратів? Якщо так, яких?
4. Який з перерахованих цукровознижуючих препаратів виділяється переважно
печінкою з жовчю (бутамід, глібенкламід, глюренорм, хлорпропамід)? Випишіть рецепти.
Задача №11. Хворий М., 65 років. Хворіє на ІХС, стенокардію напруги. 2 роки тому
діагностовано цукровий діабет, лікувався дієтою. Останні з місяці, не дивлячись на
дотримування дієти, стан хворого погіршився – посилилась спрага, поліурія, цукор крові 10
– 12 ммоль/л. Маса тіла 88 кг, зріст 175 см.
1. Поставте діагноз.
2. Призначте лікування хворому.
3. Які побічні дії сульфаніламідних цукропонижуючих препаратів?
4. Виписати рецепт на новонорм, глібенкламід.
Задача №12. Хвора Л., 49 років. Хворіє на цукровий діабет 5 років. Отримує манініл-
3,5 по 1 таблетці вранці і ввечері. Скаржиться на помірну спрагу, випиває до 2 л рідини,
часте сечовипускання, біль в поперековій ділянці.
Об'єктивно. Зріст - 165 см, маса тіла - 70 кг. Шкіра звичайної вологості. Пульс 78 на
хвилину, ритмічний, напружений. АТ 125/70 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Живіт м'який,
не болючий. Печінка виступає з-під реберної дуги на 2 см. Симптом Пастернацького
позитивний з обох сторін.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 6,8ммоль/л, після обіду 8,1
ммоль/л, сечі – 0,5 % при діурезі 2 л. В загальному аналізі сечі 15-20 лейкоцитів в полі зору.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть, чи доцільно збільшити дозу глібенкламіда. Поясніть.
3. Перерахуйте основні моменти механізації дії сульфаніламідів.
4. Випишіть рецепт на L-глюкозидазу, метформін.
Задача №13. Хворий К., 62 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Приймає
діанормет 0,5×2 р. в день. Скарги на спрагу поліурію до 2 л слабкість, втрату ваги.
54
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
56
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів ІV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
1. Тема № 5-6: Лікування цукрового діабету 1-го типу. Інсулінотерапія. Види інсуліну.
Показання до його призначення. Дієта при інсулінотерапії (хлібні одиниці).
Методика інсулінотерапії. Контроль ефективності лікування інсуліном. Синдром
хронічного передозування інсуліну (Сомоджі). Поєднання застосування інсуліну і
таблетованих цукрознижуючих препаратів.
3. Мета заняття:
3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на 1 тип цукрового діабету навчити
студентів призначати дієту (в хлібних одиницях), визначати тактику інсулінотерапії (вид
інсуліну, доза, час введення), оцінити стан компенсації.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент повинен знати:
1. Патогенез і особливості клініки цукрового діабету 1 типу.
2. Критерії компенсації цукрового діабету.
3. Фармакодинаміку різних видів інсуліну.
4. Принципи дієти, розрахунок хлібних одиниць при інсулінотерапії у хворих на
цукровий діабет 1-го типу
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За
ред.: проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За
ред.: проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 259-268.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.
Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С.
175-183.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:
ГЭОТАР, 2007. – С. 272-279, 284-289.
57
6. Жінка 52 років, одержує з приводу цукрового діабету інсуліни короткої та подовженої дії
перед сніданком і вечерею. Щодня перед вечерею відчуває біль за грудиною стискаючого
характеру, з іррадіацією в ліву руку, розбитість, пітливість. Зріст – 168 см, вага – 76 кг. Як
попередити розвиток наведених симптомів?
1. Змінити калораж їжі.
2. Застосувати нітрати.
3. Застосувати блокатори кальцієвих каналів.
4. Застосувати бета-адреноблокатори.
5.*Змінити дозу інсуліну.
7. Пацієнту 13 років. Захворів гостро. Спрага, поліурія, слабкість, за 2 тижні схуд на 4 кг.
Об‘єктивно: загальний стан задовільний, запаху ацетону немає. Рівень глюкози: в крові
натще – 32 ммоль/л, в сечі – 6%, ацетон (+). Ваша тактика?
1. Дієтотерапія.
2. Призначення цукрознижувальних трав.
3. Призначення бігуанідів.
4. Призначення похідних сульфонілсечовини.
5.*Призначення інсулінотерапії.
9. Дитині 6 років. Мати відмічає, що останні 2 тижні дитина постійно декілька разів уночі
ходить до туалету, багато п‘є води, схудла, періодично скаржиться на болі у животі. При
огляді шкіра бліда, суха, лущення на підошвах, на щоках, рум‘янець. Губи і язик яскраво-
червоні, сухі. Внутрішні органи без особливостей. Запах ацетону з рота. Глікемія –
12 ммоль/л. Встановлено діагноз: цукровий діабет. Яка терапія найбільш доцільна у
найближчий час?
1. Дієтотерапія.
2.*Простий інсулін.
3. Бігуаніди.
4. Інсулін тривалої дії.
5. Інсулін середньої дії.
10. Хворий 62 років, страждає на цукровий діабет тип 2. Діабет компенсований дієтою та
манінілом. Хворому повинні зробити операцію з приводу пахової грижі. Яка має бути
тактика?
1. Замінити манініл глімепіридом.
2. Замінити манініл глюренормом.
3.*Призначити препарати інсуліну короткої дії.
4. Призначити препарати інсуліну тривалої дії.
5. Призначити бігуаніди.
11. У хворої 22 років після перенесеного грипу вперше виявлено цукровий діабет. Глікемія
натще – 15,2 ммоль/л; глюкозурія – 2,5 г/л; глікований гемоглобін – 10%. Яке лікування слід
призначити?
1. Тіазолідиндіони.
2. Акарбозу.
3. Бігуаніди.
4. Похідні сульфонілсечовини ІІ генерації.
5.*Інсулінотерапію.
12. Дитині 6 років. Мати відмічає, що останні 2 тижні хлопчик постійно декілька раз вночі
ходить у туалет, багато п‘є води, схуд, періодично скаржиться на болі в животі. При огляді:
шкіра бліда, суха, лущення на підошвах, на щоках рум‘янець. Губи і язик яскраво-червоні,
сухі. Внутрішні органи без особливостей. Запах ацетону з рота. Глікемія – 12 ммоль/л.
Встановлено діагноз: цукровий діабет. Яка терапія найбільш доцільна в найближчий час?
1.*Простий інсулін.
2. Дієтотерапія.
3. Бігуаніди.
4. Інсулін тривалого часу дії.
5. Інсулін середньої тривалості.
13. Хлопчик 9 років хворіє на цукровий діабет перший рік. Одержує інсулін (хумулін R,
HNP) з розрахунку 0,4 Од/кг ваги на добу. Інсулін вводиться під шкіру плеча шприц-ручкою.
Які міри слід вжити для профілактики ліподистрофії?
1. Обмежити жири в дієті дитини.
2.*Міняти місце введення інсуліну.
3. Зменшити дозу інсуліну.
4. Періодично переходити на інший вид інсуліну.
5. Призначити антиоксиданти.
14. Хвора 46 років. Хворіє на цукровий діабет 9 років, отримує інсулін Монотард 26од.
вранці і 18од. ввечері. Скарги на слабість, млявість вранці після сну, головний біль,
60
пітливість вночі. Об'єктивно: пульс 72 за хв., АТ - 125/70 мм рт.ст. Межі серця в нормі.
Печінка +4см. Цукор крові: 8.00 - 14 ммоль/л; 12.00 - 9 ммоль/л; 17.00 - 11 ммоль/л. Цукор
сечі в межах 0,5-1%. З чим найбільш вірогідно пов'язані скарги, що виникають
1. *Надлишок дози інсуліну ввечері
2. Недостатня вечірня доза інсуліну
3. Наявність гепатозу
4. Клімактеричний синдром
5. Недостатність дози інсуліну вранці
15. Хворий 16 років страждає цукровим діабетом І типу середьої ступені важкості з 6 років.
Ускладнень діабету немає. Отримує вранці - 6 од. "Актропіду" і 20 од. "Монотарду" , а
ввечері - 4 од."Актропіду" і 12 од. "Монотарду". Об'єктивно: зріст - 179 см, вага - 80 кг.
Глікемічний профіль натше - 7,6 ммоль/л, 13.00 - 8,6 ммоль/л, 18.30 - 9 ммоль/л, 22.00 - 7,2
ммоль/л. Діурез - 1,7 л. Глюкозурія - 5 г/л, порція - 300 мл, 0,5% цукру. Яка тактика
подальшого лікування?
1. *Залишити дозу препаратів незмінною
2. Збільшити дозу "Монотарду" вранці
3. Збільшити дозу "Монотарду" ввечері
4. Збільшити дозу вранці і вверері інсуліну "Актропід"
5. Додатково ввести короткий інсулін в обід
16. Хворий вводить інсулін в латеральні поверхні плечей , живіт та стегна. Найкомфортніше
відчуває себе при введенні препарату в живіт. Чим це може бути зумовлено?
1. *Швидкістю всмоктування інсуліну
2. Зручністю введення інсуліну в живіт
3. Меншою кількістю нервових рецепторів
4. Самонавіюванням
5. Доступністю введення ін'єкцій
18. Пацієнт 13 років. Захворів гостро. Спрага, поліурія, слабкість, за 2 тижні схуд на 4 кг.
Об`єктивно: загальний стан задовільний, запаху ацетону немає. Рівень глюкози в крові
натщесерце 32 ммоль/л, в сечі 6\%, ацетон +. Ваша тактика?
1. * Інсулін короткої дії
2. Інсуліни пролонговані
3. Бігуаніди
4. Препарати сульфонілсечовини
5. Дієта
19. Хлопець 15 років хворіє цукровим діабетом другий рік. Об'єктивно: язик сухий. "Заїди" у
кутах рота. Діабетичний рум'янець. Печінка +4см, м'яка. Глікемія натщесерце 12,3 ммоль/л.
глюкозурія 25 г/л. Підвищені рівні холестерину та тригліцеридів в плазмі. Для профілактики
61
діабетичного ураження
1. *Досягти стабільної нормоглікемії
2. Призначити ангіопротекторні засоби
3. Призначити вітаміни А, Е, С
4. Призначити інгібітори альдозоредуктази
5. Призначити гіполіпідемічні засоби
20. Парубок 17 років в зв'язку з цукровим діабетом отримує інсулін: перед сніданком та
вечерею – короткої та продовженої дії, перед обідом – короткої. Сон неспокійний, вранці –
кволість, головний біль. Глікемія: 8-00 – 10,1 ммоль/л, 12-00 – 6,6 ммоль/л, 17-00 – 4,3
ммоль/л, 21-00 – 3,7 ммоль/л. В ранковій порції сечі ацетон +. З чим пов'язана поява
ацетонурії?
1. *Надлишковою дозою інсуліну продовженої дії перед вечерею
2. Недостатньою дозою інсуліну продовженої дії перед вечерею
3. Недостатньою дозою інсуліну продовженої дії перед сніданком
4. Надлишковою дозою інсуліну короткої дії перед вечерею
5. Недостатньою добовою дозою інсуліну продовженої дії
22. Дитині 6 років. Мати відмічає, що останні 2 тижні дитина постійно декілька разів уночі
ходить до туалету, багато пьє води, схудла, періодично скаржиться на болі у животі. При
огляді шкіра бліда, суха, лущення на підошвах, на щоках рум'янець. Губи і язик яскраво-
червоні, сухі. Внутрішні органи без особливостей. Запах ацетону з роту. Глікемія 12 ммоль/л.
Встановлено діагноз: цукровий діабет. Яка терапія найбільш доцільна у найближчий час?
1.*Простий інсулін
2. Дієтотерапія.
3. Бігуаніди.
4. Інсулін тривалої дії.
5. Інсулін середньої дії.
23. Дитині 7 років. З 2 – річного віку діагностовано цукровий діабет, отримує планово
інсулінотерапію. Зранку після ін‗єкції інсуліну до 13.00 годин дитина нічого не їла. О 15.00 у
дитини з‗вився холодний піт, блідість, тремор язика та рук. Що є причиною цього стану?
1. *Гіпоглікемія
2. Гіперглікемія
3. Тиреотоксикоз
4. Гіпоксія
5. Гіперкальціємія
Показання до інсулінотерапії
1. Кетоацидоз, діабетична передкома, кома.
2. Важкі декомпенсовані форми діабету.
3. ЦД у дітей і підлітків.
4. ЦД з різким схудненням (втрата маси тіла).
1. В умовах важкої фізичної праці.
2. ЦД у вагітних, в період лактації.
3. Операції та інші хірургічні втручання.
4. Травми (фізичні, психологічні).
5. Наявність ускладнень: ангіопатій, нейропатій.
6. Супутні захворювання, інфекції.
7. Відсутність ефекту від лікування пероральними препаратами.
63
Препарати інсуліну.
Аналоги інсуліну швидкої дії
Початок дії Пік дії Тривалість дії
Назва інсуліну
5-10 хвилин 1-3 години 3-5 год
Новорапід
(Аспарт)
Епайдра 5-10 хвилин 1-3 години 3-5 год
(Глюлізін)
Хумалог 5-10 хвилин 1-3 години 3-5 год
(Лізпро)
Змішані інсуліни
Початок дії Пік дії Тривалість дії
Назва інсуліну
Мікстард 30/70 0,5-1 г 5-9 год 18-24 год
Хумулін М/З 0,5-1 г 5-9 год 18-24 год
НоваМікс - 30 5-10 хв 4-12 год 18-24 год
На прикладі хворих проводиться розрахунок і корекція доз інсуліну (по масі тіла,
глікемії, глюкозурії), розглядаються методи контролю ефективності лікування (глікемічний
та глюкозуричний профіль). Розбирається питання харчування хворого (калорійність,
частота приймання їжі, розподілення вуглеводів на протязі доби в залежності від виду
інсуліну та методики інсулінотерапії).
Потрібно обговорити побічні дії інсуліну (гіпоглікемічні стани, синдром Сомоджі,
алергія, ліподистрофія), їх патогенез, клінічні прояви, методи лікування, а також показання
до комбінованого лікування хворих на цукровий діабет інсуліном і таблетизованими
цукропонижуючими препаратами.
В кінці заняття на прикладі клінічних задач розглядаються різні варіанти
інсулінотерапії, проводиться корекція дози інсуліну в залежності від різних ситуацій.
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
65
Задача №5. Хворий А., 23 роки. Зріст 173 см, маса тіла 65 кг. Два тиждні тому почав
відмічати сухість в роті, спрагу - випиває 4 л рідини за добу, поліурію, схуд на 6 кг.
Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 1,5 л – 2,5% глюкози; 14-19 год. -
2,0 л - 2%; 19-8 год. - 1,5 л - 2% глюкози. Глікемія натщесерце - 14,8 ммоль/л.
1. Поставте діагноз.
2. Лікування якими препаратами необхідно призначити.
3. Вкажіть дозу препаратів, які будуть призначені хворому.
Задача №6. Хворий П., 28 років. Хворіє на цукровий діабет 7 років. Отримує вранці інсулін
Хумодар Р 6 ОД і Хумодар Б 20 ОД, ввечері Хумодар Б 8 ОД. Відмічає сухість в роті, спрагу
ввечері та вночі.
Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. - 12,7 ммоль/л, 11 год. - 8,4, 14 год. - 7,4,
18 год. - 6,7, 23 год. - 12,8 ммоль/л. Реакція сечі на ацетон - негативна.
1. Поставте діагноз (тип, ступінь важкості, стан компенсації цукрового діабету).
2. Причина появи спраги ввечері.
3. Проведіть корекцію лікування.
4. Вкажіть фармакодинаміку інсуліну Хумодар Р та Хумодар Б.
Задача №7. Хвора Н., 38 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років. Отримує інсулін
Хумулін R 20 ОД вранці та 12 ОД ввечері. Дієти не дотримується.
Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 0,8 л - 2% глюкози; 14-19 год. -
0,7 л - 1,4%; 19-8 год. - 0,5 л - 0,5% глюкози. Глікемія натщесерце - 7,9 ммоль/л.
1. Вкажіть стан компенсації цукрового діабету.
2. Визначте подальшу тактику лікування хворої.
3. Вкажіть, чи можна інсулін замінити таблетизованими цукропонижуючими препаратами.
4. Вкажіть фармакодинаміку інсуліну Хомулін R.
Задача №8. Хворий А., 46 років хворіє на цукровий діабет 18 років. Зріст - 172 см, маса тіла
- 64 кг. Лікується інсуліном Хумодар Б в дозі 20 ОД вранці та 14 ОД ввечері. Дотримується
дієти. Результати дослідження: глікемія натщесерце - 9,6 ммоль/л. Глюкозуричний профіль:
8-14год. 0,5 л - 2% глюкози, 14-19год. - 0,75 л - 1,5%, 19-23год. - 0,5 л - 0,2%, 23-8год. - 0,6 л -
0,5% глюкози.
1. Діагноз (тип діабету, стан компенсації).
2. Визначте, чи можливо інсулін замінити цукропонижуючими препаратами похідними
сульфанілсечовини.
3. Вкажіть, чи потрібно хворому збільшити Хумодар Б, якщо да, то в який час та орієнтовна
додаткова доза. Що потрібно зробити, щоб зменшити глікемію натщесерце?
4. Визначте, чи можливо додатково до інсуліну призначити бігуаніди. Обгрунтуйте
відповідь.
5. Вкажіть, чи потрібно хворому призначати препарати калію або продукти, які
багаті на калій? Обгрунтуйте відповідь.
6. Критерії повної компенсації вуглеводного обміну.
7. Початок і тривалість дії Інсуліну Б, Хумодару Б, Актрапіду НМ, Ультраленте НМ.
Випишіть рецепти на вказані інсуліни.
Задача №9. Хворий К., 37 років. Хворіє на цукровий діабет 6 років. Зріст - 169 см, маса тіла -
74 кг. Приймає інсулін Протофан НМ 20 ОД вранці, 12 ОД ввечері та інсулін Актрапід НМ
10 ОД вранці. В 1100 щоденно відмічає головний біль, слабкість, пітливість, інколи
тремтіння рук.
Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 0,5 л - 0,5% глюкози; 14-19 год. -
0,6 л - глюкози немає; 19-23 год. - 0,3 л - глюкози немає; 23-8 год. - 0,5 л - 1% глюкози.
Глікемія натще - 8,66 ммоль/л.
1. Визначте тип цукрового діабету і стан компенсації.
2. Вкажіть з чим пов'язані скарги хворого.
3. Визначте Вашу лікувальну тактику.
67
4. Оцініть рівень глікемії натще - 8,66 ммоль/л. Вкажіть, чи потрібно приймати заходи по її
корекції, якщо да, то які.
Задача №10. Хворий Г., 26 років. Хворіє на цукровий діабет 3 роки. Приймає інсулін 4 ОД
Хумодар Р і Хумодар Б 22 ОД вранці та 12 ОД + Хумулін В 4 ОД Хумілін Р ввечері.
Скаржиться на помірну спрагу, більше в першій половині дня, часте сечовипускання до
обіду, вночі турбує слабість, поганий сон, головний біль вранці.
Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 1,5 л - 2% глюкози; 14-19 год. -
0,5 л - 0,5%; 19-23 год. 1,0 л - 1%; 23-8 год. - 0,5 л - 0,5% глюкози. Глікемія натще 13
ммоль/л. Реакція сечі на ацетон негативна.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте план обстеження.
3. Призначте лікування хворому.
4. Чи можлива поява симптомів гіпоглікеміі у хворих на цукровий діабет першого типу при
глікемії 4-5 ммоль/л?
Задача №11. Хворий П., 30 років. Хворіє на цукровий діабет 8 років. Отримує вранці інсулін
Хумодар Р 6 ОД і Хумодар Б 18 ОД, ввечері Хумудар Р 4 ОД і Хумодар Б 12 ОД. Скаржиться
на помірну сухість в роті та підвишене сечовипускання після обіду. Вночі сон добрий.
Додаткові дослідження. Глікемічний профіль: 8 год. - 7,9 ммоль/л, 14 год. - 11 ммоль/л, 18
год. - 12 ммоль/л, 21 год. - 12 ммоль/л. Глюкоза сечі (нічна порція) - 0,5%, реакція сечі на
ацетон - негативна.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте план обстеження.
3. Призначте лікування хворому.
4. Які з перерахованих станів можуть бути ускладненням інсулінотерапії ( гіпоглікемія,
інсулінорезистентність, анемія, ліподистрофія, синдром Сомоджі)?
Задача №12. Хворий Д., 25 років. Хворіє на цукровий діабет 6 років. Приймає інсулін
Протофан НМ 24 ОД вранці та 14 ОД ввечері. Скаржиться на спрагу, більше вдень,
підвищену втому і слабість.
Додаткові дослідження. Глюкозуричний профіль : 8-14 год 1,5 л - 2% глюкози; 14-19 год. -
1,0 л - 0,5%; 19-23 год. 1,0 л - 2%; 23-8 год. - 0,7 л - 0,5% глюкози. Глікемія натще 9 ммоль/л.
Реакція сечі на ацетон негативна.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте план обстеження.
3. Призначте лікування хворому.
4. Назвіть ознаки хронічного передозування інсуліну (лабільний перебіг цукрового діабету,
ацетонурія без високої глікемії, підвищений апетит, пониження працездатності, збільшення
маси тіла).
Задача №13. Хворий Б., 28 років. Скаржиться на спрагу, випиває до 3 літрів на добу, часте
сечовиділення, загальну слабість, втому, похудіння. Хворіє на протязі тижня, не лікувався.
Об'єктивно. Зріст - 172 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра суха. Пульс 68 на хвилину. АТ 115/70 мм
рт. ст. Серце та легені без патології. Живіт м'який. Печінка виступає на 3 см з-під реберної
дуги. Симптом Ортнера негативний.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 16 ммоль/л, сечі - 3%, реакція сечі на
ацетон негативна.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте план обстеження.
3. Призначте лікування хворому.
4. Які з названих інсулінів відносяться до інсулінів середньої дії?
Задача №14. Хворий А., 20 років. Хворіє на цукровий діабет 3 роки. Отримує інсулін -
вранці Актрапід НМ 10 ОД та Монотард НМ 26 ОД, ввечері відповідно - 6 ОД і 16 ОД.
Щоденно о 10 годині відмічає слабість, головний біль, відчуття голоду. Об'єктивні дані без
змін.
68
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
70
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів ІV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
1. Тема №7: Коматозні стани при цукровому діабеті. Кетоацидоз. Діабетична
кетоацидотична кома. Патогенез. Клініка. Лікування. Гіпоглікемічна кома.
Патогенез. Клініка. Діагноз. Лікування. Поняття про гіперосмолярну та
молочнокислу кому. Особливості коматозних станів при цукровому діабеті у дітей.
3. Мета заняття:
3.1. Загальна:
На прикладі клінічного розбору хворих з кетоацидозом, наявністю в анамнезі
кетоацидотичних і гіпоглікемічних коматозних станів навчити студентів діагностувати
прекоматозні і коматозні стани при цукровому діабеті і надати хворим необхідну медичну
допомогу.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент повинен знати:
1. Клінічні ознаки кетоацидозу і кетоацидотичної коми, їх патогенез.
2. Симптоми гіпоглікемії і гіпоглікемічної коми, їх патогенез.
3. Фармакодинаміку препаратів, які застосовуються в лікуванні коматозних станів.
1.2.2. Студент повинен вміти:
1. Виявити симптоми кетоацидозу і кетоацидотичної коми.
2. Виявити симптоми гіпоглікемії і гіпоглікемічної коми.
3. Провести диференційну діагностику невідкладних станів при цукровому діабеті.
4. Призначити лікування при кетоацидозі, вміти вивести хворого з стану
кетоацидотичної коми.
5. Надати невідкладну допомогу при гіпоглікемічній комі.
6. Провести заходи по профілактиці гіпоглікемії, кетоацидозу і коматозних станів.
4. Література
4.1. Основна.
7. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За
ред.: проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 270-281.
8. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М.
Эндокринология. Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С.
184-196.
9. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.:
ГЭОТАР, 2007. – С. 301-318.
10. Ендокринологія / А.С.Єфімов, П.М.Боднар, О.В. Большова – Зубковська та інші. За
ред. А.С.Єфімова – Київ: Вища школа – 2004. – 494 с.
11. Сучасні рекомендації та стандарти лікування розповсюджених захворювань
внутрішніх органів /За ред.проф. Мостового Ю.М. – Вінниця – 2008 – 487 с.
71
4.2. Додаткова.
1. Невідкладні стани в медицині / Під ред. Проф. Маленького В.П. – Вінниця – 2000 – 346
с.
2. Зелінський Б.О. Фармакотерапія невідкладних станів при ендокринних
захворюваннях – Вінниця – 1995 – 63 с.
3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С., Сокур С.О., Фіщук О.О.,
Скомаровський В.В. Невідкладні стани в ендокринології / навчально-методичний
посібник/, - вінниця – 2006 – 112 с.
3. Хворий К, 23 років, хворіє на цукровий діабет 6 років. Отримує інсулін Хумодар К25 16
ОД вранці та 10 ОД ввечері, був компенсований. П‘ять днів тому захворів на ангіну. Стан
погіршився. Посилилась спрага, збільшився діурез (до 5 л на добу), щез апетит, з‘явилась
нудота. Об‘єктивно: зріст 174 см, маса тіла 69 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з рота. Ps –
92/хв., ритмічний. АТ – 115/70 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги.
Цукор крові 19 ммоль/л, реакція сечі на ацетон позитивна. Які особливості дієти у даного
хворого?
1.* Виключити вільні жири, дозволити легкозасвоювані вуглеводи.
2. Обмежити жири і вуглеводи.
3. Обмежити жири і білки, збільшити вуглеводи.
4. Збільшити білки, обмежити жири.
5. Збільшити білки, обмежити вуглеводи.
72
5. Хворий 28 років, хворіє на цукровий діабет 7 років. Отримує інсулін 30-34 ОД на добу, був
компенсований. Після перенесеної два тижні тому пневмонії стан погіршився. Посилилась
спрага, з‘явились болі в животі, нудота, блювота, сонливість. Увечері втратив свідомість.
Об‘єктивно: Свідомість відсутня. Шкіра суха. Дихання 28/хв., шумне. Запах ацетону з рота.
Ps –96/хв., ритмічний. АТ – 95/60 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги.
Цукор крові 29 ммоль/л, калій плазми крові – 2,8 ммоль/л, натрій – 135 ммоль/л, реакція сечі
на ацетон різко позитивна. Для корекції електролітного балансу необхідно вводити?
1.* 10% розчин калію хлористого
2. 10% розчин натрію хлористого
3. 0,9% розчин натрію хлористого
4. 0,45% розчин натрію хлористого
5. 4% розчин бікарбонату натрію
12. Хворий К., 40 років, цукровим діабетом хворіє 8 років, перебуває в комі. Об‘єктивно:
шкіра суха, дихання рідке, шумне, запах ацетону в повітрі. Який вид коми можна
запідозрити?
1. Гіпоглікемічна.
2. Гіперосмолярна.
3. Молочнокисла.
4.*Кетоацидотична.
5. Мозкова.
13. Хворий 35 років, страждає протягом 15 років цукровим діабетом 1 типу, зловживає
алкоголем. Лікується регулярно. Після вживання алкоголю з‘явилась різка слабість,
тремтіння в тілі, пітливість. Об‘єктивно: збуджений, ЧСС – 98/хв, АТ – 120/70 мм рт. ст. Чим
викликане погіршення стану хворого?
1. Абстинентним синдромом.
74
2.*Гіпоглікемією.
3. Гіперглікемією.
4. Симпатоадреналовим кризом.
5. Тиреотоксикозом.
14. На момент огляду хворий без свідомості, шкіра суха, гаряча, гіперемія обличчя. Дихання
Куссмауля, запах ацетону в повітрі. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Цукор
крові – 33 ммоль/л. Який невідкладний захід потрібно зробити в першу чергу?
1. В/в інфузія глюкози разом з інсуліном.
2.*В/в інфузія інсуліну короткої дії.
3. Введення інсуліну пролонгованої дії.
4. В/в інфузія неогемодезу з глютаміновою кислотою.
5. В/в інфузія фізіологічного розчину натрію хлориду.
16. Хвора страждає тяжкою формою цукрового діабету. Після операції кесаревого розтину
втратила свідомість, дихання Кусмауля, шкіра бліда, гіпотермія, гіпотонія, запах ацетону з
рота, анурія, цукор крові – 19 ммоль/л, осмолярність плазми – 320 мосмоль/л. Яка причина
погіршення стану хворої?
1. Приступ еклампсії.
2.*Кетоацидотична кома.
3. Гостре порушення мозкового кровообігу.
4. Емболія навколоплідними водами.
5. Повітряна емболія.
17. Дитина 8 років, що страждає на протязі 3-х років цукровим діабетом, доставлена у
відділення в стані гіперглікемічної коми. Первинну дозу інсуліну ви призначите із
розрахунку:
1. 0,05 ОД/кг маси тіла в годину.
2.*0,1-0,2 ОД/кг маси тіла в годину.
3. 0,2-0,3 ОД/кг маси тіла в годину.
4. 0,3-0,4 ОД/кг маси тіла в годину.
5. 0,4-0,5 ОД/кг маси тіла в годину.
18. Дівчинка 12 років потрапила до стаціонару із школи, де під час уроків знепритомніла,
почалися судоми. Протягом декількох років страждає на цукровий діабет. Об‘єктивно:
дівчинка непритомна, судом немає, менінгеальні знаки відсутні. На шкірі рук та стегон
численні сліди після ін‘єкцій. Глюкоза крові – 1,6 ммоль/л. В якому стані перебуває
дівчинка?
1. Гіперосмолярна кома.
2. Гіперглікемічна кома.
75
3.*Гіпоглікемічна кома.
4. Молочнокисла кома.
5. Наднирникова недостатність.
19. У дівчинки 8 років, що протягом трьох років хворіє на цукровий діабет, розвилася
гіперглікемічна кома. Яка причина могла привести до цього ускладнення?
1. Надмірне введення інсуліну.
2. Недостатнє приймання їжі.
3.*Недостатнє введення інсуліну.
4. Недостатній прийом рідини.
5. Призначення бігуанідів.
20. Дитина віком 4 років з 2-х річного віку хворіє цукровим діабетом. Скарги на головні болі,
болі в животі. Запах ацетону з рота. Шкіра та видимі слизові сухі, ―рум‘янець‖ щік. Печінка
+4,5 см. Яка з ком найбільш імовірна?
1. Гіперосмолярна.
2. Лактацидемічна.
3. Гіпоглікемічна
4.*Кетоацидотична
5. Мозкова.
21. Дівчинка 12 років доставлена в лікарню в непритомному стані. Хворіє цукровим
діабетом, отримує інсулін. Після введення інсуліну не снідала. Через 2,5 години з‘явилися
запаморочення, сонливість та втрата свідомості. шКіра бліда, ―холодний піт‖, дихання
поверхневе. Гіпертонус м‘язів, судоми. Найбільш імовірний діагноз?
1. Гостра серцево-судинна недостатність.
2. Гіперглікемічна кетоацидотична кома.
3.*Гіпоглікемічна кома.
4. Непритомність.
5. Епілепсія.
22. У хлопчика 10 років встановлений діагноз: цукровий діабет. Під час огляду відмічається
запах ацетону з рота. В аналізах крові рівень цукру – 20,5 ммоль/л, цукор сечі – 20 г/л, ацетон
у сечі (+++). Чим можна пояснити появу ацетону у видихуваному повітрі та сечі?
1.*Посиленим розпадом кетогенних амінокислот та ліпідів.
2. Порушенням водно-електролітного балансу.
3. Порушенням кислотно-лужного балансу.
4. Порушенням процесів фосфорилювання глюкози.
5. Послаблення процесів гліколізу.
23. Хворий К., 25 років, який страждає на цукровий діабет тип 1. Під час підйому по сходах
втратив свідомість. Об‘єктивно: свідомість відсутня ЧД – 28/хв, рівне, ритмічне. Шкіра
волога, тонус м‘язів кінцівок підвищений. Тонус очних яблук нормальний, язик вологий.
Пульс – 80/хв, ритмічний. АТ - 110/70 мм рт. ст. Печінка +2 см, край гострий, рівний.
Менінгеальні симптоми відсутні. Найбільш вірогідний діагноз:
1. Гіперосмолярна кома.
2.*Гіпоглікемічна кома.
3. Кетоацидотична кома.
4. Молочнокисла кома.
5. Печінкова кома.
введеного інсуліну поїла менше звичайного. Через 2 години з‘явилося занепокоєння, тремор.
Незабаром вона знепритомніла. У лікарні припустили гіпоглікемічну кому. Яка лікарська
тактика стосовно цієї дитини?
1. Взяти кров на вміст цукру і почекати відповіді.
2.*Взяти кров на цукор і відразу ввести в/в струменево 20,0 мл 40% розчину глюкози.
3. Налагодити в/в краплинне введення 10% розчину глюкози.
4. Струйно в/в ввести 20,0 мл 40% розчину глюкози.
5. Ввести в/м 1% розчин адреналіну.
27. Хвора Е., 15 років, хворіє цукровим діабетом 1 типу протягом 3 років. На другому тижні
позалікарняної пневмонії виникли нудота, блювання. Увечері втратила свідомість.
Госпіталізована. Шкіра суха, бліда. Дихання шумне, язик сухий з нашаруванням коричневого
кольору. Пульс – 120/хв, АТ - 80/45 мм рт. ст. На пальпацію живота не реагує. Печінка +3 см.
Реакція на ацетон різко позитивна, глюкоза крові – 28 ммоль/л. Попередній діагноз?
1. Гіперосмолярна кома.
2.*Діабетична кетоацидотична кома.
3. Інфекційно-токсичний шок.
4. Печінкова кома.
5. Лактацидемічна кома.
28. Дитині 7 років. Із 2-річного віку діагностовано цукровий діабет, отримує планово
інсулінотерапію. Зранку після ін‘єкції інсуліну до 13.00 годин дитина нічого не їла. О 15.00 у
дитини з‘явився холодний піт, блідість, тремор язика та рук. Що є причиною цього стану?
1. Гіперглікемія.
2.*Гіпоглікемія.
3. Тиреотоксикоз.
4. Гіпоксія.
77
5. Гіперкальциємія.
29. Хвора Б., 9 років, яка хворіє цукровим діабетом на протязі 3-х років, раптово
знепритомніла, шкіра бліда, волога, холодна, дихання поверхневе, м‘язовий тонус
підвищений, тремор, фокальні судоми. Клініка якої з ком має місце?
1. Кетоацидотична.
2.*Гіпоглікемічна.
3. Лактацидемічна.
4. Гіперосмолярна.
5. Мозкова.
30. Дівчинка 12 років доставлена в лікарню в несвідомому стані. Протягом останнього місяця
схудла, хоча апетит збережений. З‘явилися болі в животі, блювота. Наросла слабість, стала
загальмованою. При огляді: без свідомості, різко виснажена, шкіра блідо-сіра, суха, щоки
гіперемовані. Дихання глибоке, гучне. Запах ацетону з рота. Тони серця глухі, ритмічні.
Пульс – 90/хв, АТ – 90/50 мм рт. ст. Живіт запалий. Печінка +3,0 см. яке захворювання
можна припускати в першу чергу?
1.*Діабетична кома.
2. Кишкова інфекція з нейротоксикозом.
3. Печінкова кома.
4. Ацетонемічний стан.
5. Наднирникова недостатність.
31. У чоловіка 28 років на тлі бронхопневмонії розвинулась кома. Об‘єктивно: ЧСС – 122/хв,
екстрасистолія. АТ - 80/45 мм рт. ст. Шкіра суха, тургор знижений. Дихання глибоке, шумне,
рідке. Різкий запах ацетону в повітрі. Печінка +5 см. Глікемія – 32 ммоль/л. рН крові – 6,9.
Який розчин найбільш спрямовано буде діяти на нормалізацію обмінних процесів?
1. 0,9% розчин натрію хлориду.
2. 5% розчин глюкози.
3.*4,2% розчин натрію гідрокарбонату.
4. 1% розчин калію хлориду.
5. Реополіглюкін.
32. У санпропускник доставлено дитину 11 років без свідомості. При огляді – дихання
Кусмауля, знижений тонус очних яблук, серцеві тони глухі, аритмія. Сечовина крові –
6,8 ммоль/л, залишковий азот – 17,3 ммоль/л, креатинін крові – 0,049 ммоль/л, загальний
білірубін – 18,5 мкмоль/л за рахунок непрямого, АсАТ – 0,32 ммоль/л, АлАТ – 0,26 ммоль/л,
цукор крові – 20 ммоль/л. Укажіть причину розвитку зазначеної симптоматики.
1. Гостра ниркова недостатність.
2.*Кетоацидотична кома.
3. Міокардит, гостра серцево-судинна недостатність.
4. Гіпоглікемічна кома.
5. Печінкова кома.
33. У чоловіка 28 років на фоні бронхопневмонії розвинулась кома. Об'єктивно: ЧСС 122,
екстрасистолія. АТ 80/45. Шкіра суха, тургор знижений. Дихання глибоке, шумне, рідке.
Різкий запах ацетону. Печінка +5см. Глікемія 32 ммоль/л. РН крові 7,0. Який розчин
найбільш спрямовано буде діяти на нормалізацію
1. *4,2% розчин натрія бікарбоната
2. 5% розчин глюкози
3. 0,9% розчин натрія хлоріду
4. 1% розчин калія хлоріду
78
5. реополіглюкин
*метод з нітропрусидом
**розраховується як 2 [ Na (ммоль/л)]+ глюкоза (ммоль/л)
*** розраховується як 2 (Na+)-(Cl- - HCO3-) (мекв/л)
голод
слабкість, нудота, слабкість, нудота, голод,
Попередники спрага, блювання, в‘ялість, судоми, блювання, біль у пітливість,
сухість у роті, спрага, поліурія м‘язах, за тремтіння
поліурія грудиною
Розвиток коми поступовий поступовий (10- повільний швидкий
(2-3 дні), на тлі 12 днів) (2-3 дні) (хвилини)
супутньої
патології – 1 день
Особливості поступова втрата в‘ялість, сонливість, збудження, яке
передкоматозн свідомості свідомість довго в‘ялість переходить у
ого стану зберігається кому
Температура нормальна, підвищена чи знижена, нормальна
субфебрильна нормальна нормальна
Шкіра суха, гіперемія, суха тургор суха, тургор волога, тургор
тургор знижений значно знижений нормальний
знижений,
загострені риси
обличчя
М‘язи, тонус знижений парези, тонус слабкість, біль тонус
рефлекси знижений підвищений
Язик сухий сухий сухий вологий
Очні яблука м‘які, тонус м‘які, тонус м‘які, тонус тонус
знижений різко знижений злегка знижений нормальний
Зіниці звужені звужені звужені розширені
Дихання Куссмауля, запах часте, Куссмауля, без нормальне
ацетону поверхневе запаху ацетону
АТ знижений різко знижений, різко знижений норма
колапс
Пульс частий частий, м‘який частий, м‘який частий
Ознаки виражені різко виражені слабо виражені відсутні
дегідратації
Діурез поліурія, потім поліурія, потім олігурія, анурія норма
олігурія олігурія, анурія
Глікемія висока дуже висока підвищена низька
Глюкозурія висока висока при наявності відсутня
гіперглікемії
Кетонурія має місце відсутня відсутня відсутня
Натріємія норма, підвищена висока норма норма
Каліємія знижена знижена норма норма
Азотемія підвищена знижена підвищена норма
Лактат крові помірно норма значно норма
підвищений збільшено
рН крові знижена норма знижена норма
Осмолярність підвищена різко підвищена нормальна нормальна
крові
Інші нервово- поліморфна
критерії психічні неврологічна
розлади, клініка симптоматика
тромбозів,
гостре
80
порушення
мозкового
кровообігу,
часто
гіпертермія
призначення лікування
Заключний етап
4. Підтвердження підсумків, вирішення 15 Таблиці, схеми Навчальна
ситуаційних задач, оцінка діяльності кожного кімната
студента
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Визначити ацетон в сечі.
2. Оцінити результати глікемічного профілю.
3. Оцінити результати глюкозуричного профілю.
4. Оцінити електроліти, бікарбонати, осмолярність, рН крові.
1. Вміти виявити симптоми гіпоглікемічної коми та надати невідкладну допомогу.
2. Вміти виявити симптоми діабетичного кетоацидозу та кетоацидотичної коми та надати
невідкладну допомогу.
3. Вміти виявити симптоми гіперосмолярної коми та надати невідкладну допомогу.
4. Вміти виявити симптоми молочнокислої коми та надати невідкладну допомогу.
Задача №1. Хворий Н., 38 років. Доставлений в клініку без свідомості. Як стало
відомо, хворий на протязі 8 років хворіє на цукровий діабет, отримує вранці Хумодар Р 8 ОД
і Хумодар 28 ОД, ввечері відповідно 6 ОД і 14 ОД. О 14 годині на роботі втратив свідомість.
Об'єктивно. Хворий без свідомості. Шкіра чиста, волога, гіпертонус м'язів. АТ -
115/70 мм рт. ст.
1. Ваш попередній діагноз.
2. Вкажіть, які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.
3. Визначте, які лікувальні заходи потрібно провести до отримання лабораторних
даних.
Задача №2. Хворий Д., 22 роки. Доставлений в клініку машиною "Швидка допомога"
у важкому стані. Встановлено, що хворий на протязі 12 років хворіє на цукровий діабет,
отримує інсулін (Актрапід НМ і Протофан НМ 46-50 ОД на добу). Щорічно лікується в
стаціонарі. Чотири дні тому захворів на фолікулярну ангіну. В зв'язку з погіршенням апетиту
дільничний лікар порадив зменшити дозу інсуліну на 12 ОД для профілактики
гіпоглікемічного стану. Стан хворого погіршився, посилилась спрага, з'явилась нудота,
блювання.
Об'єктивно. Стан хворого важкий, хворий при свідомості, контактний, дещо
загальмований. Шкіра суха, гіпотонія м'язів. Запах ацетону з рота, дихання шумне. АТ -
95/60 мм рт. мт. Пульс - 112 на хвилину, малої величини. Тони серця послаблені. Над
легенями послаблене везикулярне дихання. Живіт м'який, болючий при пальпації в
епігастральній ділянці. Нижній край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги.
1. Ваш попередній діагноз та його обгрунтування.
2. Вкажіть, чи правильною була тактика дільничного лікаря.
3. Визначте, які дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.
4. Вкажіть, який дієтичний стіл необхідно призначити хворому.
5. Вкажіть, який інсулін необхідно призначити хворому, його доза, шлях введення.
Задача №3. Хворий В., 19 років. Доставлений в лікарню без свідомості. Встановлено,
що пацієнт хворіє на цукровий діабет 2 роки. Негативно відноситься до лікування інсуліном.
На протязі 2-х останніх тижнів інсулін не приймав. Стан хворого погіршився, посилилась
спрага, поліурія, слабість, різко погіршився апетит, виникла нудота, блювання. Вранці
втратив свідомість.
Об'єктивно. Зріст 176 см, маса тіла 64 кг. Хворий без свідомості. Запах ацетону з рота,
глибоке шумне дихання. Шкіра бліда, суха. Пульс - 100 на хвилину, ниткоподібний. Тони
82
серця послаблені. АТ - 85/50 мм рт. ст. Над легенями послаблене везикулярне дихання.
Живіт при пальпації м'який, неболючий.
Додаткові дослідження. Глікемія - 32,5 ммоль/л, рН крові - 7,06, ацетон сечі - різко
позитивний.
1. Поставте діагноз.
2. Дайте оцінку лабораторним даним.
3. Вкажіть, який вид інсуліну потрібно призначити хворому.
4. Визначте причину виникнення даного стану.
5. Вкажіть методику введення і орієнтовну дозу інсуліну.
6. Визначте, чи можна хворому в майбутньому рекомендувати похідні
сульфанілсечовини і бігуаніди в комплексному лікуванні цукрового діабету. Відповідь
обгрунтуйте.
Задача №4. Хвора Д., 38 років. Хворіє на цукровий діабет 10 років. Приймає інсулін.
Компенсація досягнута на дозі інсуліну Фармінсулін Н 30/70 26 ОД та 18 ОД. Після
перенесеної два тижні назад пневмонії стан погіршився. Посилилась спрага, з'явився біль в
животі, нудота, блювання, сонливість. Ввечері втратила свідомість. Госпіталізована в
лікарню.
Об'єктивно: свідомість відсутня, шкіра суха. Частота дихання - 28 за хвилину, шумне.
Запах ацетону з роту. Пульс 98 на хвилину, малий. АТ - 90/60 мм рт. ст.
Додаткові дослідження. Реакція сечі на ацетон різко позитивна. Глюкоза крові - 28
ммоль/л.
1. Діагноз та його обгрунтування.
2. Вкажіть, який з препаратів інсуліну (короткої, середньої або тривалої дії) слід
призначити.
3. Визначте, який в даному випадку обрати шлях введення і орієнтовну початкову і
подальші дози інсуліну.
4. Вкажіть, які розчини та препарати повинна включати в себе інтенсивна терапія: а)
ізотонічний розчин натрія хлорида; б) гіпотонічний розчин натрія хлорида; в) гіпертонічний
розчин натрія хлорида; г) гіпотонічний розчин глюкози; д) гіпертонічний розчин глюкози; е)
преднізолон; є) кокарбоксилазу; ж) унітіол; з) адреналін; и) мезатон; і) калія хлорид; ї)
нерабол; к) аскорбінову кислоту; л) розчин натрія бікарбоната; м) строфантин.
5. Через 1 год. після початку лікування калій плазми крові - 3,4 ммоль/л, натрій - 145
ммоль/л. Оцініть результати досліджень и визначте тактику подальшого лікування.
Задача №5. Хворий Б., 26 років. Після перенесеної місяць тому психічної травми
відчув сильну спрагу (випивав до 6 - 8 л рідини), значно втратив у вазі. При обстеженні
виявлено цукор у сечі. Призначили Хумодар К25 20 ОД вранці та 10 ОД ввечері.
Самопочуття поліпшилось. Ранкову дозу зменшили на 10 ОД, вечірню самостійно відмінив,
стан погіршився. Різко посилилась спрага, щез апетит, з'явилась нудота, блювання з
домішками крові, біль в животі.
Об'єктивно. Зріст - 176 см, маса тіла - 61 кг. АТ 105/65 мм рт. ст. Язик сухий,
червоний, не обкладений. Запах ацетону з рота. Живіт м'який, болючий в епігастральній
ділянці і в правому підребір'ї. Нижній край печінки на 4 см нижче від дуги ребер, болючий.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові 22 ммоль/л, глюкоза сечі 3%, реакція сечі на
ацетон різко позитивна.
1. Поставте діагноз (тип цукрового діабету, ступінь важкості, стан компенсації).
2. Визначте, який дієтичний стіл необхідно призначити хворому. Дозволяються чи ні
легкозасвоювані вуглеводи?
3. Вкажіть, чи можна дозволити хворому бульони, вершки, сметану, хліб з маслом.
Обгрунтуйте відповідь.
4. Вкажіть, чи можна додатково до інсуліну призначити пероральні цукропонижуючі
препарати.
83
5. Визначте, чи показано збільшення дози Хумодара К25 або додаткове введення інсуліну
короткої дії, або повне переведення на інсулін короткої дії.
Задача №6. Хворий Д., 28 років. До приймального відділення госпіталізований без
свідомості. Хворіє на цукровий діабет (важка форма, лабільний перебіг). Приймає Хумодар
К25 26 ОД вранці та 20 ОД ввечері. Напередодні почував себе задовільно. Вранці дружина,
що повернулась з чергування, застала його в ліжку без свідомості.
Об'єктивно. Свідомість відсутня. Шкіра волога, тонус м'язів кінцівок підвищений.
Тризм жувальних м'язів. Тонус очних яблук нормальний. Пульс - 66 на 1 хвилину, АТ -
125/80 мм рт. ст. Тони серця звичайної звучності. Дихання 20 за 1 хвилину, ритмічне, рівне.
Язик вологий, прикусу язика немає. Менінгіальні симптоми відсутні.
1. Попередній діагноз.
2. При відсутності чергового лаборанта чи потрібно призначати лікування, якщо да, то
яке в першу чергу?
3. При дослідженні крові та сечі (взята катетером) до призначення лікування
встановлено: глюкоза крові 2,8 ммоль/л, глюкоза сечі 0,5%, реакція сечі на ацетон негативна.
Сформулюйте заключний діагноз.
4. Визначте, які з перерахованих препаратів потрібно призначити в першу чергу: а)
фізіологічний розчин натрію хлориду; б) 40% розчин глюкози внутрішньовенно; в) 3%
розчин натрію бікарбонату; г) 5% розчин аскорбінової кислоти; д) кокарбоксилаза; е)
строфантин; є) мезатон; ж) адреналін; з) інсулін.
5. Вкажіть, які препарати потрібно додатково призначити: ДОКСА, гідрокортизон,
преднізолон при неефективності вибраного лікування. Випишіть рецепти.
Задача №7. Хворий З., 47 років. Хворіє на цукровий діабет 16 років, приймає інсулін
Монотард НМ 22 ОД вранці та 14 ОД ввечері, Актрапід НМ 6 ОД вранці. Два дні тому після
вживання недоброякісної їжі з'явилось блювання, часті, рідкі випорожнення до 10 - 12 раз на
добу. У зв'язку з відмовою від їжі інсулін не приймав. Ранком стан різко погіршився,
посилилась спрага, виникла сонливість, з'явились судоми м'язів кінцівок, в 16 год. втратив
свідомість. Госпіталізований в ургентну лікарню.
Об'єктивно. Свідомість відсутня, шкіра суха. Тонус очних яблук понижений. Дихання
поверхневе, прискорене. Запаху ацетону з рота немає. Пульс 116 на хвилину, малий. АТ -
80/50 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне послаблене. Язик сухий. Живіт
м'який, не болючий. Край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 см.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові - 45 ммоль/л, глюкоза сечі - 6%, добовий діурез
0,5 л, реакція сечі на ацетон негативна.
1. Який тип цукрового діабету?
2. Визначте характер коми у хворого.
3. Вкажіть, який інсулін слід призначити і його шлях введення.
4. Визначте, чи показана регідратаційна терапія, якщо да, то який розчин потрібно
вводити (вказати процентну концентрацію), шлях введення та скільки.
5. Вкажіть, які з перерахованих нижче препаратів слід призначити хворому; виписати
рецепти на три препарати за вибором: а) мезатон; б) адреналін; в) строфантин; г) калія
хлорид; д) преднізолон; е) гепарин; є) кокарбоксилаза; ж) натрія бікарбонат; з) бета-
адреноблокатори.
Задача №8. Хворий З., 22 роки. Хворіє на цукровий діабет 5 років. Отримує інсулін
Протофан НМ 22 ОД вранці та 10 ОД ввечері. Скаржиться на сильну спрагу, поганий апетит,
нудоту, біль в животі. Стан погіршився тиждень тому після перенесеного грипу.
Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 63 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з рота. Пульс
84 на хвилину. АТ - 115/80 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Живіт м'який, чутливий при
пальпації в епігастрії. Печінка виступає на 4 см з-під реберної дуги.
Додаткові дослідження. Глюкоза крові натщесерце 22 ммоль/л, сечі - 3%, реакція
сечі на ацетон позитивна.
1. Поставте діагноз.
84
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
87
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів ІV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
4. Література
4.1. Основна.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 53-59, 91-101.85-90,
139-155.
88
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 74-91, 113-128.
4.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник.
За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с.
2. У дівчинки 23 днів, народженої на 42 тижні вагітності з вагою 4200 г, має місце адинамія,
зниження апетиту, стридорозне дихання. Мати хворіє на дифузний токсичний зоб; під час
вагітності приймала мерказоліл. Об‘єктивно: температура тіла 350С, шкіра суха з жовтим
відтінком. На кінцівках набряки. Тони серця приглушені. Пульс – 100/хв. Живіт збільшений
в розмірі, печінка +3 см, пупкова грижа. Який із методів дослідження є найбільш
інформативним для постановки діагнозу?
А. Обмежити жири в дієті дитини.
В. Визначення рівня йоду, пов‘язаного з білком.
С. Визначення кісткового віку.
D. Визначення рівня холестерину крові.
Е.*Визначення рівня тиреотропного гормону у сироватці крові.
Е. Рахіт.
10. Хворий К., 33 років через 3 місяці після хірургічного лікування дифузного токсичного
зобу скаржиться на мерзлякуватість, сонливість, апатію, зниження апетиту, закрепи.
Об‘єктивно: шкіра суха, холодна, бліда, обличчя одутле, щільний набряк губ. Щитоподібна
залоза не пальпується. ЧСС – 52/хв, АТ - 100/60 мм рт. ст. Тони серця низької звучності.
Стан хворого зумовлений розвитком:
А. Серцевої недостатності.
В. Рецидивом токсичного зобу.
С. Гіпопаратиреозу.
D.*Гіпотиреозу.
Е. Нефротичного синдрому.
11. Хвора 52 років скаржиться на слабкість, зниження пам‘яті, сонливість, надмірну вагу,
закрепи. Хворіє 3 роки Об‘єктивно: зріст – 164 см, вага – 87 кг, шкіра суха, щільна холодна,
розподіл жирової клітковини рівномірний. Пульс – 60/хв, тони серця приглушені, АТ -
145/85 мм рт. ст. Температура тіла – 35,80С. Яка найбільш імовірна причина надмірної ваги?
А. Хвороба Іценка-Кушинга.
В. Гіпоталамічний синдром.
С. Клімактеричний синдром.
D.*Гіпотиреоз.
Е. Гіпоестрогенемія.
12. Хворий К., 37 років, скаржиться на апатію, зниження пам‘яті, головний біль,
мерзлякуватість, відсутність апетиту, закрепи. Вказані скарги наростали поступово впродовж
2 років. Вага збільшилась на 8 кг. Об‘єктивно: шкіра бліда, холодна на дотик, обличчя
гіпомімічне. Говорить повільно, язик збільшений, з відбитками зубів по краях, АТ -
104/68 мм рт. ст., пульс – 54/хв. Ваш попередній діагноз?
А.*Гіпотиреоз.
В. Тиреотоксикоз.
С. Синдром Іценка-Кушинга.
D. Аліментарно-конституційне ожиріння.
Е. Гіпоталамічне ожиріння.
Е.*Гіпотиреоз.
15. Хвора 30 років рік тому оперована з приводу багатовузлового зоба. В даний час
скаржиться на слабкість, сонливість, набряки біля очей. При клінічній підозрі на гіпотиреоз
тестом першого рівня є?
А. Рівень Т3.
В.*Рівень ТТГ крові.
С. Рівень Т4.
D. Рівень антитиреоїдних антитіл.
Е. Рівень поглинання радіоактивного йоду.
16. Хвора жінка 60 років, яка протягом кількох десятиліть проживала в Прикарпатті,
скаржиться на наявність на протязі біля 20 років ―пухлини‖ на шиї, яка видніється при огляді
та зміщується при ковтанні. Ніяких неприємних відчуттів та порушень органів шиї
―пухлина‖ не викликає. При дослідженні хворої, в тому числі і пункційної біопсії, у неї
виявлений змішаний (дифузно-вузловий) двосторонній зоб ІІІ ступеня (по прийнятій
класифікації) з явищами субклінічного гіпотиреозу. Якого лікування хвора потребує?
А. Операції видалення зобу (резекції залози).
В. Радіойодної терапії.
С. Рентгенотерапії.
D.*Консервативного – тиреоїдними гормонами.
Е. Багатої на йод дієти.
17. Дитині 1,5 роки. Активність знижена, не ходить, не розмовляє. Об‘єктивно: шкіра бліда,
суха, набрякла, великий язик, сідловидний ніс, голос низький, грубий, волосся товсте, грубе.
Велике тім‘ячко 3,0×3,0 см, зубів немає. Про який діагноз можна думати?
А. Рахіт.
В. Хвороба Дауна.
С.*Гіпотиреоз.
D. Гіпофізарний нанізм.
Е. Цукровий діабет.
19. Дитині 1 рік. Не ходить, сидить нестійко, не говорить, млявий. Голову тримає з
10 місяців. Народився від 1-х нормальних пологів, маса тіла при народження – 4300.
Об‘єктивно: блідий, набрячний, сідлоподібний ніс, великий язик. Шкіра суха, голос грубий.
Пульс – 100/хв. Зубів немає. З боку внутрішніх органів без особливостей. Дефекація – 1 раз в
2-3 дні. Яка найбільш імовірна патологія, що зумовлює таку картину?
А. Дитячий церебральний параліч.
В. Хвороба Гіршпрунга.
С. Рахіт.
D. Хвороба Дауна.
Е.*Гіпотиреоз.
92
20. Дитина народилася від І вагітності в гестаційний строк 42 тижні з масою тіла 4300 г. Під
час огляду відмічається великий живіт, пупкова кила. Обличчя пастозне, перенісся широке,
плоске, язик висунутий; очі маленькі, губи товсті. Низький тембр голосу. Шкіра суха,
жовтяниця, лущиться, холодна на дотик. ЧСС – 120/хв. Яке захворювання можна
запідозрити?
А. Хвороба Гіршпрунга.
В. Хвороба Дауна.
С. Хондродистрофія.
D.*Природжений гіпотиреоз.
Е. Гемолітична хвороба новонарожених.
22. У жінки 38 років при об‘єктивному обстеженні виявлено: сухість шкіри, випадіння
волосся на лобку і в пахвових ділянках, хвора повна, відмічається пастозність обличчя.
Щитоподібна залоза – пальпується перешийок, неболючий, рухомий. Пульс – 56/хв,
ритмічний. АТ - 100/60 мм рт. ст. Помірно розширені межі відносної тупості серця. Схильна
до закрепів. Сухожилкові рефлекси сповільнені. Які з перерахованих нижче ліків доцільно
призначити?
А. Естрогензамісні препарати.
В. Серцеві засоби.
С. Холестеринзнижувальні засоби.
D. Препарати заліза.
Е.*Гормони щитоподібної залози.
23. У хворого 26 років з післяопераційним гіпотиреозом, який отримував тироксин 100 мкг 2
рази на день, з‘явились тахікардія, пітливість, роздратованість, порушення сну. Визначте
тактику подальшого лікування.
A. * Зменшити дозу тироксину.
B. Збільшити дозу тироксину.
C. Призначити бета-адреноблокатори.
D. Додати до лікування мерказоліл.
E. Призначити седативні препарати.
24. Літня жінка потрапила до лікарні у тяжкому стані. Об'єктивно: АТ - 90/60 ммрт.ст., пульс
- 56/хв, ЧД - 12/хв. Температура тіла - 35,8°C. Шкіра бліда, холодна, дуже суха. Волосся
рідке, тонке, на голові - ділянки алопеції. Тони серця глухі, шуми не вислуховуються. Живіт
збільшений, перистальтика не вислуховується. Набряки на гомілках і навколо очей. Глікемія
- 3,2 мм/л. Яка найбільш вірогідна патологія у хворої?
A. *Гіпотиреоїдна кома
B. Адісонічна криза
C. Гіпоглікемічна кома
D. Гіперкальціємічна криза
E. Молочнокисла кома
93
26. Жінка 36 років приймає щодня 50 мкг L-тироксину в зв'язку з первинним гіпотиреозом.
Яке обстеження доцільне для оцінки ефективності дози препарату?
A. *Тиротропіну
B. Трийодтироніну
C. Тироксину
D. Тиреоглобуліну
E. Холестерину
28. У жінки., 38 років, при об‘єктивному обстеженні виявлено: сухість шкіри, випадіння
волосся на лобку і в пахвових ділянках, хвора підвищеного живлення, відмічається
пастозність обличчя. Щитовидна залоза - пальпується перешийок, неболючий, рухомий.
Пульс - 56 на хв., ритмічний. АТ -100 і 60 мм.рт.ст. Помірно розширені межі відносної
тупості серця. Діяльність серця ритмічна, тони послаблені. Схильна до закрепів.
Сухожилкові рефлекси сповільнені. Добовий діурез - 400-500 мл. Який із перерахованих
нижче ліків доцільно
A. *Гормони щитовидної залози.
B. Серцеві засоби.
C. Холестеринзнижуючі засоби.
D. Препарати заліза.
E. Естрогензамісні препарати
29. Хворий К., 33 років, через 3 місяці після струмектомії у зв`язку з дифузним токсичним
зобом з`явилась зябкість, сонливість, апатія, зниження апетиту, запори. зміни голосу.
Об‘єктивно: шкіра суха, холодна, бліда, лице одутле, щільний набряк губ, кінцівок,
Щитовидна залоза не пальпується. Пульс 52 за хв. АТ 100/60 мм.рт.ст. Тони серця
послаблені. Добова протеїнурія 100 мг. Стан хворого зумовлений розвитком ?
A. *Гіпотиреозу
B. Рецидивом токсичного зобу
C. Вузлового токсичного зобу
94
D. Серцевої недостатності
E. Нефротичного синдрому
30. Хвора 52 років, скаржиться на слабкість, зниження пам(яті, сонливість, надмірну вагу,
закрепи. Хворіє 3 роки. Об‖єктивно: ріст-164 см, вага 87 кг, шкіра суха, щільна, холодна,
розподіл жирової клітковини рівномірний. Пульс - 60 за хв., тони серця приглушені, АТ –
145/85 мм.рт.ст. Яка найбільш ймовірна причина надмірної ваги?
A. *Гіпотиреоз
B. Гіпоталамічний синдром
C. Клімактеричний синдром
D. Хвороба Іценко-Кушінга
E. Адіпозогенітальна дістрофія
31. Хвора 29 років, хворіє на гіпотиреоз 7 років. Отримувала тироксин 150 мкг на добу. Два
місяці тому в зв‘язку з погіршенням стану (слабість, сонливість, втома, набряки) лікар
збільшив дозу до 250 мкг. Стан поліпшився, але останні 10 днів почало турбувати
серцебиття, пітливість. Хвора стала дратівлива. Об‘єктивно: Шкіра звичайної вологості. Ps –
90/хв., АТ – 125/80 мм рт. ст. Набряки відсутні. Інші дані без відхилень від норми. Яка
найбільш доцільна лікувальна тактика в даному
A. * Тимчасово відмінити тироксин
B. Додати розчин Люголю (10 крапель двічі)
C. Збільшити дозу тироксина до 300 мкт
D. Призначити бета-адреноблокатори
E. Призначити седуксен
32. Больная 30 лет жалуется на локальные давящие боли в сердце, одышку при физической
нагрузке, ухудшение памяти, запоры. Месячные скудные. Болеет 3 месяца. Объективно:
кожные покровы сухие, бледные, температура тела 35,4? С. Выражена отѐчность кожи лица,
рук, туловища, ног. Тоны глухие, ритмичные, пульс – 52 уд в минуту. АД 90/60 мм рт.ст.
Ан.крови: эр.-2,8 Т/л, Нв – 92 Г/л, СОЭ – 10 мм/час. Степень поглощения меченого йода
щитовидной железой 15\% за 24 часа. Какой из препаратов, в первую очередь, следует
A. *Тироксин.
B. Мерказолил.
C. Кофеин
D. Фуросемид
E. Ферроплекс.
33. Хворий К., 37 років, скаржиться на апатію, зниження пам‘яті, головні болі,
мерзлякуватість, відсутність апетиту, запори. Вказані скарги наростали поступово протягом
2 років. Вага збільшилась на 8 кг. Об‘єктивно: шкіра бліда, холодна, обличчя гіпомімічне.
Говорить повільно, язик збільшений, видно відбитки зубів. Артеріальний тиск 104/68 мм
рт.ст. Пульс 54'/хв. Ваш діагноз?
A. * Гіпотиреоз
B. Тиротоксикоз
C. Синдром Іценка-Кушинга
D. Аліментарно-конституційне ожиріння
E. Хвороба Іценка-Кушинга
сухожилкових рефлексів. Холестерин плазми крові 6,8 ммоль/л, глюкоза капілярної крові
через 2 години після вживання 75г глюкози – 6,2 ммоль/л, тиреотропін плазми крові 10,92
МОд/л. Яке можливе захворювання у пацієнта?
A. *Гіпотиреоз
B. Порушення толерантності до глюкози
C. Алергія до хлору у басейні
D. Втома від надмірних тренувань
E. Весняний гіповітаміноз
35. Дитині 1,5 роки. Активність знижена, не ходить, не розмовляє. Об‘єктивно: шкіра бліда,
суха, набрякла, великий язик, сідловидний ніс, голос низький, грубий, волосся товсте грубе.
Велике тім‘ячко 3,0x3,0 см, зубів не має. Про який діагноз можна думати?
A. *Гіпотиреоз
B. Хвороба Дауна
C. Рахіт
D. Гіпофізарний нанізм
E. Цукровий діабет
38. У дитини в віці 2 місяці, народженої з вагою 5100 г, лікар встановив наявність жовтяниці,
хриплого крику, пупкової грижі, відставання у фізичному розвитку (дитина не втримує
голови). Печінка + 2 см , селезінка не збільшена. Кал та сеча звичайного кольору. В анамнезі
мала місце затримка відпадання пуповинного залишку. Дані додаткових досліджень : Hb 120
г/л, еритр. 4,5х1012/л, ШЗЕ - 3 мм/г. Білірубін в сироватці крові - загальний 28 мкмоль/л,
непрямий 20 мкмоль/л, прямий 8 мкмоль/л. Про яке захворювання треба міркувати у цього
хворого?
A. *Природжений гіпотиреоз
B. Природжений гепатит
C. Гемолітична анемія
D. Кон'югаційна жовтяниця
E. Цитомегаловірусна інфекція
39. Дитині 1 рік. Не ходить, сидить нестійко, не говорить, млявий. Голову тримає з 10
96
місяців. Народився від 1-х нормальних пологів, маса тіла при народженні 4300. Об'єктивно:
блідий, набрячний, сідлоподібний ніс, великий язик. Шкіра суха, голос грубий. Частота
пульсу 100 уд\хвилину. Зубів немає. З боку внутрішніх органів без особливостей. Дефекація
1 раз в 2-3 дні. Яка найбільш вірогідна патологія, що зумовлює таку картину?
A. *Гіпотиреоз
B. Хвороба Гіршпрунга
C. Рахіт
D. Хвороба Дауна
E. Дитячий церебральний параліч
40. У дівчинки 23 днів, народженої на 42 тижні вагітності з вагою 4200 г має місце адинамія,
зниження апетиту, стридорозне дихання. Мати хворіє на дифузний токсичний зоб; під час
вагітності приймала мерказоліл. Об‘єктивно: Т( тіла 35(С, шкіра суха з жовтим відтінком. На
кінцівках набряки. Тони серця приглушені. Рs 100 уд./хв. Живіт збільшений в розмірі,
печінка +3 см, пупкова грижа. Який із методів дослідження є найбільш інформативним для
постановки діагнозу?
A. * Визначення рівня тиреотропного гормону у сироватці крові
B. Визначення рівня йоду, пов‘язаного з білком.
C. Визначення кісткового віку.
D. Визначення рівня холестерину крові.
E. УЗД щитовидної залози.
41. Дитину 8-ми місяців оглядає лікар. Батьки скаржаться на сонливість, кволість, наявність
тривалих закрепів у дитини, відставання у психомоторному розвитку з перших місяців
життя. При огляді: язик потовщений, не вміщується в порожнину рота, очні щілини звужені,
спостерігається набряк тіла, шия коротка, волосся ламке, сухе, тьмаве, нігті ламкі, з
тріщинами, велике черево. Встановіть можливу причину
A. *Недостатня функція щитовидних залоз.
B. Надмірна функція щитовидних залоз.
C. Йодна недостатність
D. Вроджена вада кишечника
E. Надмірна вага тіла дитини
43. Мальчику 10 дней. Вялый, адинамичный. Кричит редко, голос грубый, низкий. Язык
большой, рот открыт. Имеется гипертелоризм. Кожа плотная, сухая, иктеричная.
Брадикардия. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, селезенка не
пальпируется. Запоры. В крови: эритроциты-3,4х10 12/л, Нв-125 г/л. Группа крови и резус
фактор ребенка и матери совпадают. Кариотип: 46, ХУ. Установите предположительный
диагноз.
A. * Врожденный гипотиреоз
B. Гемолитическая болезнь новорожденного
C. Болезнь Дауна
97
D. Железодефицитная анемия
E. Долихосигма
45. Хвора 30 років рік тому оперована з приводу багатовузлового зоба. В даний час
скаржиться на слабкість, сонливість, набряки біля очей. При клінічній підозрі на гіпотиреоз
тестом першого рівня є?
A. * Рівень ТТГ крові
B. Рівень Т3
C. Рівень Т4
D. Рівень антитиреоїдних антитіл
E. Рівень поглинання радіоактивного йоду
Заключний етап
4. Підведення підсумків, вирішення 15 Таблиці, схеми Навчальна
ситуаційних задач, оцінка діяльності Кімната
кожного студента
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Вміти виявляти симптоми гіпотиреозу за даними анамнезу і даних
об‘єктивного обстеження.
2. Вміти диференціювати набряковий синдром при патології серцево-судинної
системи, нирок, гіпотиреозі, синдромі Пархона і алергічних захворюваннях.
3. Вміти диференціювати збільшення щитоподібної залози різного походження.
4. Вміти трактувати результати дослідження ліпідного, білкового, вуглеводного і
гормонального досліджень, ультразвукової діагностики щитоподібної залози.
5. Здобути навички діагностики гіпотиреозу, встановлення локалізації основного
процесу (первинний, вторинний, третинний гіпотиреоз).
6. Призначити адекватне патогенетичне і симптоматичне лікування гіпотиреозу,
оцінити його ефективність.
7. Визначити працездатність хворого, тактику диспансерного спостереження.
Задача № 4. Хворий 49 років, хворіє на гіпотиреоз 8 років. Отримує тироксин 100 мкг вранці.
Останні півроку стан погіршився. Турбують болі ділянці серця з іррадіацією в ліву лопатку,
106
які виникають при ходьбі, задишка, зниження пам‘яті, сонливість. Маса тіла збільшилася на
5 кг. Відмічає посилене випадіння волосся на голові, сухість шкіри, набряки під кінець дня.
Об‘єктивно: зріст 171 см. маса тіла 88 кг. Шкіра суха, холодна на дотик. Обличчя пастозние,
дещо ціанотичне. Набряк кистей, гомілок, стоп. Набряки щільні, проте при натисканні
залишається невелика ямка. Волосся сухе, ломке, симптом Хертога позитивний.
Жовтушність долонь. Пульс 56 в хвилину, ритмічний, твердий. Межі серця - ліва в V
міжребір'ї на 2 см назовні від серединно-ключичної лінії. Судинний пучок 7 см. Тони серця
різко ослаблені. Дихання везикулярне, ослаблене. Нижній край печінки виступає на 3 см з-
під ребрового краю, чутливий. АТ - 150/90 мм рт.ст.
Загальний аналіз крові і сечі без відхилень від норми. Загальні ліпіди -10 г/л, холестерин
крові 8,3 ммоль/л, ЕКГ ; зниження вольтажу всіх зубців, подовжені інтервали P-Q, Q-T,
інтервали S-Т1-2, V4-5 нижче ізолінії.
1. Ступінь тяжкості гіпотиреозу?
2. Який рівень загальних ліпідів і холестерину (нормальний, понижений, підвищений)?
3. Чи можна збільшити дозу тироксину до 150 мкг на добу? Обґрунтуйте відповідь.
4. Які особливості лікування гіпотиреозу у осіб старшого і літнього віку за наявності
хронічної ішемічної хвороби серця?
5. Чи показані хворому серцеві глікозиди, якщо так - які з перерахованих; строфантин,
ізоланід, дигоксин?
6. Чи показані хворому сечогінні: Якщо так, які з перерахованих: фуросемід, верошпірон,
гипотіазад, урегіт. Обгрунтуйте відповідь.
7. Чим обумовлений жовтий колір долонь?
8. Чи показані хворому гіполіпідемічні препарати?
9. Виписати рецепт на тироксин.
Задача № 6. Хвора 33 роки, хворіє на дифузний токсичний зоб 2 роки, приймала мерказоліл
спочатку по 30 мг/добу, останній рік по 10мг щодня. Скаржиться на слабкість, підвищену
втомлюваність, сонливість, погану переносимість холоду. За півроку маса тіла збільшилася
на 6 кг. Об'єктивно: зріст 158 см, маса тіла 68 кг Шкіра суха на дотик, холодна.
Спостерігається випадіння волосся на голові, зовнішніх частинах брів. Набряків немає.
Пульс 56 за хвилину, АТ-120/80 мм рт. ст. Межі серця не зміщені, тони ослаблені, більше
перший. Щитоподібна залоза видна на око ("товста шия"), зміщується при ковтанні. При
пальпації щільна, безболісна.
1. Яка причина теперішнього стану хворого?
2. Які найбільш доступні дослідження необхідно провести для підтвердження діагнозу.
3. Тактика відносно подальшого прийому мерказоліла.
4. Які патогенетичні препарати необхідно призначити?
5. Який основний об'єктивний критерій оптимального дозування тиреостатичних препаратів і
тиреоїдних гормонів при лікуванні тиреотоксикозу і гіпотиреозу?
6. Виписати рецепти на мерказоліл, тироксин, преднізолон.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
109
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
4.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник.
За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
110
4. Хвора 28 років скаржиться на біль в області шиї, яка посилюється при рухах голови,
ковтанні. Захворіла тиждень тому. t0 - 37,60. Шкіра звичайної вологості. Ps –84/хв. АТ –
120/70 мм рт.ст. Щитовидна залоза видна при ковтанні, при пальпації збільшена за рахунок
всіх відділів, болюча. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені. ШЗЕ – 52 мм/год,
Лейк.крові – 8,1*109/л.
Яке лікування доцільно призначити хворому в першу чергу?
1. * Глюкокортикоїди
2. Тироксин
3. Антибіотики
4. β-адреноблокатори
5. Мерказоліл
111
7. Хвора К., 52 роки, скаржиться на збільшення маси тіла, слабість, закреп, погіршення
пам‘яті. Вказані симптоми повільно наростали протягом останніх 1,5 року. Об‘єктивно:
сухість шкіри, помірний набряк обличчя та кінцівок, межі серця розширені, тони
приглушені, пульс 66 за 1 хв. АТ 110/70 мм рт.ст. ЩЗ не пальпується. Методом ІФА виявлені
антитіла до тиреоглобуліну (+) та мікросомального антигену (+++); рівень ТТГ – 15,2 мО/л.
УЗД: залоза зменшених розмірів, неоднорідної структури. Встановіть діагноз.
A. *Аутоімунний тиреоїдит, гіпотиреоз
B. Аутоімунний тиреоїдит без порушення функції
C. Ендемічний зоб
D. Підгострий тиреоїдит
E. Дифузний токсичний зоб
8. У хворого М., 37 років, виявлено збільшення щитовидної залози ІІ-ІІІ ст., болюча при
пальпації, біль іррадіює у нижню щелепу. Температура тіла 37-38°С. Тждень тому переніс
ангіну. Найбільш вірогідно, що у хворого:
A. *Підгострий тироїдит
B. Дифузний токсічний зоб
C. Токсична аденома щитовидної залози
D. Аутоімунний тироїдит
E. Зоб Ріделя
Заключний етап
4. Підведення підсумків, вирішення 15 Таблиці, схеми Навчальна
ситуаційних задач, оцінка діяльності Кімната
кожного студента
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Вміти виявляти симптоми тиреоїдитів за даними анамнезу і даних об‘єктивного
обстеження.
2. Вміти диференціювати збільшення щитоподібної залози різного походження.
3. Вміти трактувати результати дослідження ліпідного, білкового, вуглеводного і
гормонального досліджень, ультразвукової діагностики щитоподібної залози.
4. Призначити адекватне патогенетичне і симптоматичне лікування гіпотиреозу і тиреоїдитів,
оцінити його ефективність.
5. Визначити працездатність хворого, тактику диспансерного спостереження.
Еталон відповіді:
1. Автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб IIIст. Гіпотиреоз середньої тяжкості,
декомпенсація.
2. ТТГ та вільний тироксин крові, титр антитіл до тиреопероксидази.
3. Тироксин 50 мкг вранці, потім дозу поступово збільшувати до нормалізації ТТГ.
Задача № 2. Хвора 24 років, скаржиться на біль в області шиї, який ірадіює в вухо, важкість
при ковтанні. Скарги з'явились два місяці тому після перенесенної гострої респіраторної
інфекції, звернулась в поліклініку до ЛОР-лікаря, який при огляді змін не виявив.
Об'єктивно: загальний стан середньої важкості, зріст 168 см, вага тіла - 66 кг, температура
тіла 37,8 С. Шкіра волога, гаряча. Щитовидна залоза збільшена до ІІ ст., болюча при
пальпації, малорухлива. Пульс - 96 в 1 хв., ритмічний, АТ - 120/80 мм рт.ст. Межі відносної
серцевої тупості в нормі. Тони серця звучні, дихання везикулярне. Живіт при пальпації
м'який, нечутливий. Аналіз крові: лейкоцити - 9,0х109 /л, еритроцити - 4,5х1012 г/л, Нв -
134 г/л, ШЗЕ - 30 мм/г. Холестерин крові - 4,04 мм/л, Т4 - 100 нмоль/л. Аналіз сечі без
патологічних відхилень.
1. Поставити попередній діагноз, обгрунтувати його.
117
Еталон відповіді:
1. Підгострий тиреоїдит.
2. Біль в області передньої поверхні шиї може бути обумовлена: гострим тиреоїдитом,
крововиливом у щитовидну залозу, медіастинітом, хондроперихондритом, ангіною,
тонзилитом, фарингітом, ларингітом, патологією хребта і шийним міозитом.
3. б
Еталон відповіді:
1. Гіпотиреоз.
2. Автоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма. Зоб II ст.. Гіпотиреоз, середньої важкості
декомпенсація.
3. а, в, г, є, ж,
4. а
Задача N 4. Хвора К., 23 роки. Скаржиться на біль в ділянці шиї, який посилюється при
ковтанні, рухах голови. Біль віддає у вухо. Захворіла тиждень тому після грипу.
Об'єктивно. Зріст 170 см, маса тіла 67 кг. Температура тіла - 37,2 С. Шкіра волога, тепла.
Пульс - 90 на хвилину, ритмічний. АТ - 125/70 мм рт. ст. Тони серця чіткі. Щитовидну
залозу видно при ковтанні. При пальпації вона збільшена за рахунок всіх відділів, щільна,
болюча більше права доля. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені.
118
Задача N 5. Хворий М., 28 років. Скаржиться на загальну слабість, втому, збільшення маси
тіла, мезлякуватість, відчуття тиску в області шиї. Хворіє півроку.
Об'єктивно. Зріст 168 см, маса тіла 76 кг. Шкіра суха. Пульс - 62 на хвилину, ритмічний.
АТ - 125/80 мм рт. ст. Тони серця послаблені. Дихання везикулярне. Живіт м'який, без болю.
Печінка не пальпується. Щитовидна залоза збільшена за рахунок всіх відділів (видна при
ковтанні), на дотик щільна, поверхня гладка, неболюча, рухома. Периферичні лімфатичні
вузли не пальпуються. При УЗО щитовидна залоза збільшена в розмірах, гіпоехогення,
відмічаються також гіперехогенні ділянки. ЕКГ - синусова брадикардія, подовження
інтервалу Q - T, зниження вольтажу зубців.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте план обстеження, та вкажіть очікувані результати.
3. Призначте лікування хворому. Випишіть рецепти на призначені препарати.
4. Призначити лiкування.
Відповіді:
1. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, дифузний гіпотиреоїдний зоб III ст.
2. Імунологічні дослідження, тонкоголкова біопсія щитовидної залози, рівень
антитиреоїдних антитіл, рівень Т3, Т4 пролактину.
3. Вузловий еутиреоїдний зоб, рак щитовидної залози, дифузний нетоксичний зоб,
підгострий тиреоїдити, зоб Ріделя.
4. Тироксин, теофиллін, тактивин, спленін, токоферола ацетат.
Задача N 9. Хвора З., 22 роки, скаржиться на бiль в областi шиї, яка пiдсилюється пiд час
руху голови, ковтаннi. Хворiє тиждень. Зрiст - 176 см, вага тiла - 72 кг. Шкiра звичайної
вологостi. Температура тiла не змiнена. Пульс 78 в 1 хв., ритмiчний, середньої величини.
АТ= 120/70
мм.рт.ст. Щитовидна залоза видна при ковтаннi. При пальпацiї не чутлива, щiльна,
збiльшена рiвномiрно за рахунок усiх вiддiлiв, периферичнi лiмфатичнi вузли не
пальпуються.
В загальному аналiзi кровi: лейкоц. - 9-10 г/л, лiмфоцити - 45%, ШОЕ 42 мм/год.
УЗД залози: дiлянки пiдвищеної та пониженої ехогенностi без чiтких меж, переважно
гiпоехогеннi.
Цитологiчне дослiдження щитовидної залози: багатоядернi гiгантськi клiтини,
фолiкулярний епiтелiй, колоїд, елементи кровi.
Питання:
1. Поставити та обгрунтувати дiагноз.
2. Призначити лiкування.
3. Перерахувати клінінчні стадії по мілку даного захворювання.
4. Перерахувати захворювання з якими необхідно проводити диференційний діагноз, та
провести.
Відповіді:
1. Підгострий тиреоїдити, зоб II ст., еутиреоз.
2. Преднізолон 50-100 мг/добу, тироксин, діклофенак.
3. Явища тиреотоксикозу, перехідна стадія, стадія гіпофункції, стадія відновлення.
4. Хондропериходрит гортант, рак щитовидної залози, гострий гнійний тиреоїдит,
дифузний токсичний зоб.
Задача N 10. Хворий А., 20 рокiв, скаржиться на загальну слабкiсть, головний бiль, бiль в
областi щитовидної залшози, яка посилюється при ковтаннi, поворотi голови, запрокиданнi
голови назад, iрадiює в нижню щелепу, вуха, потилицю. Нещодавно хворiв ангiною. Шкiра
волога, температура тiла 38,8 С. Щитовидна залоза збiльшена по III cт., шкiра над нею
гiперемована, при пальпацiї вiдмiчається рiзкий бiль в областi щитовидної залози, тканина
щiльна.
Пульс 92 в 1 хв., АТ = 125/80 мм.рт.ст. Тони серця звичайної звучностi. Над легенями
дихання везикулярне. Органи черевної порожнини без особливостей.
Питання:
1. Поставити попереднiй дiагноз, обгрунтувати його.
2. Провести диференцiйну дiагностику по симптомам: "бiль в областi передньої поверхнi
шиї" та "гiперплазiя щитовидної залози".
3. Призначити адекватну терапiю.
4. Визначити можливi ускладнення даного захворювання.
Відповіді:
1. Гострий тиреоїдит, зоб III ст.
2. Біль: Хондроперихондрит гортані, остеохондроз шийного відділу хребта, крововилень
в тканину щитовидної залози. Зоб: дифузний токсичний зоб, не токисчний зоб, рак щитовид-
120
Задача N 11. Хвора Г., 24 роки. Скаржиться на бiль в областi шиї, iрадiючу в вухо,
важкiсть при ковтаннi. Скарги з'явились два мiсяцi тому пiсля перенесенної гострої
респiраторної iнфекцiї, звернулась в полiклiнiку до лор, який при оголядi змiн не виявив.
Об'єктивно: загальний стан середньої важкостi, зрiст 168 см, вага тiла - 66 кг, температура
тiла 37,8 С. Шкiра волога, горяча. Щитовидна залоза збiльшена до II ст., болюча при
пальпацiї, малорухлива. Пульс - 96 в 1 хв., ритмiчний, АТ - 120/80 мм.рт.ст. Межi вiдносної
серцевої тупостi в нормi. Тони серця звучнi, дихання везикулярне. Живiт при пальпацiї
м'який, не чутливий. Аналiз кровi: лейкоц. - 9,0х10 г/л, єрит. - 4,5х10 г/л, Нв - 134 г/лш,
ШОЕ - 30 мм/г. Холестерин кровi - 5,04 мм/л, Т4 - 100 нмоль/л. Аналiз сечi без патологiчних
вiдхилень.
Питання:
1. Поставити та обгрунтувати дiагноз.
2. Визначити які з препаратів слід призначити в першу чергу.
3. Які результати слід очікувати при проведенні УЗД та тонкоголковій біопсії.
4. Описати клінічні ознаки раку щитовидної залози.
Відповіді:
1. Підгострий тиреоїдит, зоб II ст, гіпертиреоз
2. Глюкокортикоїди, НСПЗП, бета-адреноблокатори.
3. Рівномірне зниження ехогенності; гігантськи багатоядерні клітини на фоні колоїду.
4. Щитовидна залоза щільна, бугриста, регіонарна лімфоаденопатія, атипові клітини в
біотаті.
Задача N 12. Хвора Ж., 22 роки, скаржиться на бiль в областi шиї, яка пiдсилюється при
поворотi голови, ковтаннi. Захворiла 2 тижня тому. Рiст - 170 см., вага тiла – 67 кг.
Температура тiла - 36,7 С. Шкiра звичайної вологостi. Пульс 84 в 1 хв. АТ - 125/70
мм.рт.ст. Щитовидна залоза видна при ковтаннi. При пальпацiї збiльшена за рахунок
усiх вiддiлiв, видна при нормальному положені голови, не чутлива, щiльна. Периферичнi
лiмфатичнi вузли не збiльшенi, ШОЕ - 46 мм/год, лейкоц. - 9х10 г/л.
Питання:
1. Поставити дiагноз.
2. Призначити дообстеження для пiдтвердження дiагнозу.
3. Надати лiкування.
4. Визначити прогноз.
5. Які лабораторні та інструментальні обстеження характеризують функцію щитовидної
залози.
Відповіді:
1. Підгострий тиреоїдит, зоб II ст, еутиреоз.
2. Загальний білок і його фракції, Т3, Т4, ТТГ, антитіла до ТПО, ТГ, УЗД щитовидної
залози.
3. Глюкокортикоїди, нестероїдні протизапальні препарати.
4. Холестерин крові, ТТГ, Т3, Т4, поглинання J131 щитовидною залозою, час ахіллового
рефлексу.
Задача N 13. Хворий М., 43 роки, скаржиться на наявнiсть пухлини в областi передньої
поверхнi шиї. Інших скарг немає. Вважає себе хворим 2 мiсяцi, коли родичi вперше
відмітили наявнiсть пухлинного утворення в областi шиї. В минулому нiчим не хворiв.
121
Задача N 14. Хвора С., 37 рокiв, скаржиться на рiзкий бiль в областi шиї, що iрадiює в
вуха, голову, пiдсилюється при поворотах голови, кашлi, слабкiсть, пiдвищення
температури тiла до 38 С, часте серцебиттия, дифузну пiтливiсть, тремтiння кiнцiвок,
плаксивiсть, дратiвливiсть. хворiє 7 днiв, був грип.
Об-но: Шкiра пiдвищенної вологостi. Пульс 110 в 1 хв., тони серця нормальної звучностi,
АТ 120/80 мм.рт.ст. Легенi та органи брюшної черевини без особливостей. Щитовидна
залоза дифузно збiльшена до III ст., не чутлива при пальпацiї, рухлива.
Шкiра над нею не змiнена. Лiмфовузли шиї не збiльшенi. Тремор пальцiв рук. Загальний
ан.кровi без змiн. Поглинання J131 2 г - 6%, 4 г - 8%, 24 г - 10%.
Питання:
1. Поставити дiагноз.
2. Провести диференційний дiагноз.
3. Призначити необхідні дообстеження.
4. Трактувати поглинання J131 щитовидною залозою.
5. Надати лікування.
Відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб IIIст, середньої важкості, стадія декомпенсації.
2. Диференціюємо з гострим та підгострим тиреоїдитом, крововиливом в щитовидну залозу.
3. Холестерин Т3, Т4 крові, час ахіллового рефлексу, тиреостимулюючі антитіла.
4. Поглинання J 131 понижено (частковий блок щитовидної залози).
5. Мерказоліл, анаприлін, тазепам, глюкокортикоїди, оперативне втручання(?).
Задача 15. Хвора О., 44 роки. Скаржиться на загальну слабкiсть, бiль в областi серця,
серцебиття, iнколи сонливiсть, дратiвливiсть. Вважає себе хворою бiля 3 рокiв, на протязi ос-
таннього року знаходилась пiд наглядом терапевта та невропатолога, лiкування, що
отримувала було неефективним.
Об-но. Загальний стан средньої важкостi; рiст - 166 см, вага тiла - 66 кг. Шкiра звичайного
кольору, волога. Щитовидна залоза дифузно збiльшена (збiльшення III ступеню), щiльно-
еластичної консистенцiї, пiдковоподiбної форми з гладенькою, рiвною поверхнею,
рухлива. Пульс - 100 в 1 хв., ритмічний, артерiальний тиск 18,7/9,3 кПа (140/70
мм.рт.ст.). Межi вiдносної серцевої тупостi в межах норми. Тони серця послабленi,
систолiчний шум над верхiвкою. Дихання над легенями везикулярне. При пальпацiї органiв
черевної порожнини патологiї не виявлено.
122
Додатковi дослiдження. Аналiз кровi: гемоглобiн - 0,74 ммоль/л (12,04 г/л), лейкоцити - 6,5
г в 1 л (6,5х10 в 1 л), ШОЕ - 12 мм/год. Аналiз сечi без особливостей. Лiпiди загальнi - 10,02
г/л, холестерин - 6,02 ммоль/л. Поглинання J131 щитовидною залозою через 2 г - 17,5%,
6 г - 27,6%, 24 г -33,5%. Сканограма щитовидної залози: контури не чiткi, штриховка
густа, нерiвномiрна, форма пiдковоподiбна. Ехограма: акустичнi зони мiлковогнещевого
ущiлення тиреоїдної тканини, що чергуються з зонами акустично м'якої тканини,
характеризуються частими ультразвуковими колиханнями (хвилями) середньої величини та
iнтенсивностi.
ПИТАННЯ:
1. Оцiнити функцiональний стан щитовидної залози та данi сканування.
2. Поставити та обгрунтувати поперднiй дiагноз.
3. Призначити лiкування. Виписати рекомендованi лiкарськi препарати.
Відповіді:
1. Еутиреоз. Запальний процес
2. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма. Дифузний еутиреоїдний зоб III ст.
Невростеничний синдром.
3. Тироксин, преднізолон, хірургічне втручання(?)
Задача 16. Хворiй Р., 47 рокiв. Скаржиться на збiльшення щитовидної залози, пiдвищену
втому в кiнцi дня. Апетит пiдвищений. Стул має схильнiсть до закрепу. Наявнiсть утворення
на переднiй поверхнi шиї вперше вiдмiтила рiк тому. Не лiкувалась. Менструацiї не
регулярнi, 1 раз в 2-3 мiсяцi, скуднi.
Об-но. Рiст - 169 см., вага тiла - 88 кг. Шкiра тила кiстей, передплiччя суха. Пульс - 62 в 1
хв., ритмiчний. АТ - 18/11,3 кПа (135/85 мм рт.ст.). Межi вiдносної серцевої тупостi: права
та верхня сторона в нормi, лiва - 0,5 см зовнi вiд середньоключечної лiнiї. Тони послабленi.
Дихання везикулярне. Живiт дещо вздутий. Печiнка не збiльшена. Щитовидна залоза видна
при оглядi (кругла шия), при пальпацiї щiльна з гладенькою нечутливою поверхнею.
Периферичнi лiмфатичнi вузли не збiльшенi.
Питання:
1. Оцiнити функцiю щитовидної залози по даним клiнiчного дослiдження.
2. Поставити та обгрунтувати попереднiй дiагноз.
3. Визначити, якi з перерахованих додаткових дослiджень н-
обхiдно провести для пiдтвердженння дiагнозу:
а/ дослiдження занальних лiпiдiв та їх фракцiй;
б/ тест толерантностi до глюкози;
в/ визначення титра антитiл до тиреоглобулiну;
г/ дослiдження йодонакопичувальної функкцiї щитовидної залози (поглинання J131);
д/ сканування щитовидної залози;
е/ рентгенографiя черепа;
є/ дослiдження рiвня тиреотропного гормону в плазмi кровi;
ж/ дослiдження рiвня Т3, Т4 в плазмi кровi;
з/ визначення добової екскрецiї з сечею 17-ОКС;
и/ все вищесказане.
4. Визначте, яке лiкування - хiрургiчне чи медикаметнтозне необхiдно рекомендувати
хворiй при вiдсутностi можливостi провести функцiональне дослiдження щитовидної
залози; вкажiть, якi з перерахованих лiкарських препаратiв необхiдно призначити хворiй в
випадку медикаментозної терапiї: а/ тироксин; б/ тиреотом; в/ трийодтиронiна
гiдрохлорид; г/ преднiзолон; д/ iндометацин; е/ дiазолiн; ж/ тиреокомб.
Задача N 17
123
Хвора Л., 51 рік. Скаржиться на біль в області передньої поверхності шиї з ірадіацією в вуха,
посилення болей, при повороті голови пониження ваги тіла, апетиту, сухість в роті,
спрагу,загальну слабкість. Хворіє 2 тижні, коли вперше з'явився біль в області шиї,
підвищилась температура тіла до 38'С. Лікувалась за місцем проживання. Отримувала
цефран, абактал. Стан покращився. Два роки хворіє, на цукровий діабет, лікується
манінілом-5 2 таб.вранці і 1 таб. ввечері.
Об-но: зріст 154, вага тіла 80 кг. Тургор шкіри понижений. Щитовидна залоза збільшена до
IIст, щільна, нерухома визначається іль при пальпації в області правої долі. Лімфатичні
вузли не збільшені. Пульс 80 в 1 хв. АТ=140/90 мм рт.ст. Тони серця рівномірно послаблені.
Над легенями дихання везикулярне.
Питання:
1. Поставити діагноз
2. Призначити обстеження
3. Було зроблено тонкоголкову біопсію щитовидної залози. Результати: на фоні елементів
крові з нижчим лімфоцитозом, фрагменти фолікулярного епітелію з дистрофічними
змінами і цитолізом, багатоядерні гігантські тиреоцити.
Як трактувати представлені дані?
4. Призначити лікування.
Відповіді:
1. Підгострий тиреоїдити, зоб II ст, еутиреоз. Цукровий іабет, 2 тип, середньої важкості.
Первинне ожиріння II ст.
2. Пункційна біопсія, щитовидної залози, УЗД щитовидної залози, час ахілового рефлексу
ліпідограма, ЕКГ, глікемічний та глюкозуричний профіль.
3. Підгострий тиреоїдит
4. Преднізолон, тироксин, манініл
Задача N 18
Хвора Т., 29 років. Скаржиться на періодичне серцебиття при фізичному навантажені,
дифузну пітливість, гловний біль, тремтіння рук, головний біль, втрату ваги тіла при
нормальному апетиту, загальну слабкість, недомагання. Хворіє останні 7 місяців після
психотравми не лікувалась. В анамнезі часті ГРЗ.
Об-но: зріст 160 см, маса тіла - 53 кг. Двобічний лагофтальм. Щитовидна залоза дифузно
збільшена до III ст, щільна, рухома, не чутлива при пальпації, шкіра над залозою нормальна,
лімфатиичні вузли без особливостей. Пульс 120 в 1' АТ = 120/50 мм рт.ст. Межі серця не
зміщені,тони гучні. Дихання везикулярне.
Питання:
1. Поставити попередній діагноз
2. Очікуванні результати: тонкоголкової біопсії щитовидної залози і ахілового рефлексу,
УЗД.
3. Надати хворій лікування.
Відповіді:
1. Аутоімунний тиреоїдит, дифузний зоб III ст. Хасітоксикоз, середньої важкості в стадії
декомпенсації.
2. Пласти та фрагменти фолікулярного епітелію з активною проліферацією, лімфоїдна
інфільтрація, клітини Гюритле-Ашкеназі.
Час ахілового рефлексу S=D=220мм. УЗД Щитовидна залоза збільшена. Тканина
гіпоехогенна. Структура не однорідна за рахунок чергування гіпо- та гіперехогенних
ділянок. Об'єм залози за методом Brunn права доля - 24 мм3, ліва доля – 22 мм3.
3. Мерказоліл, анаприлін, екстракт валеріани, нероболіл.
Задача N 19
124
Задача N 20
Хвора Л., 36 років. Скаржиться на постійне серцебиття, тремтіння рук, дратівливість,
втрату ваги тіла на 4 кг за місяць при нормальному апетиті, загальну слабкість. Тепло і
холод переносить нормально. Хворіє 5 місяців, лікувалась амбулаторно, отримувала
тироксин і анапрілін. Останні 3 тижні в зв'язку з тахікардією не отримує тироксин.
Об-но: зріст 155 см, маса тіла = 49 кг. Емоційно лабільна. Щитовидна залоза видна на
відстані, при пальпації щільна, рухома, шкіра над залозою не змінена, лімфовузли не
збільшені. Пульс 126 в 1 хв, АТ = 120/80 мм рт.ст. Межі серця не зміщені, тони гучні. Над
легенями дихання везикулярна. Органи черевної порожнини без особливостей.
Дані лабораторних обстежень:
Тонкоголкова біопсія щитовидної залози. Значна кількість пластів фолікулярного епітелію
з проліферацією, по мікро- і макрофолікулярному типу, місцями помірна лімфоїдна
інфільтрація на фоні скудного колоїду та крові. Час ахіллового рефлексу = S=200мс,
Д=220мс. Загальний аналіз крові: еритроцити - 3,5г/л, Нв - 102 г/л, к.п. - 0,8, лейкоцити -
6,83 г/л, РОЕ - 5 мм/год
Питання:
1. Поставити попередній діагноз
2. Призначити лікування
3. прогноз відносно видужання.
Відповіді:
1. Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма, зоб III ст, гіпертиреоз.
2. Преднізолон, анаприлін, тироксин, оперативне втручання(?)
3. Сприятливий при використанні адекватної терапії.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
126
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
2. Актуальність теми
Тиреотоксикоз – це синдром клінічних та біохімічних проявів надмірного вмісту
тиреоїдних гормонів у крові, незалежно від причини підвищення їхнього рівня. У більшості
випадків тиреотоксикоз розвивається внаслідок надмірної продукції тиреоїдних гормонів
щитоподібною залозою (гіпертиреоз). Серед усіх форм тиреотоксикозу 90% становить
дифузний токсичний зоб і тиреотоксична аденома.
Різноманітність клінічних симптомів тиреотоксикозу обумовлює виникнення певних
труднощів при діагностиці захворювання. В зв‘язку з цим особливо важливо вміти своєчасно
виявити симптоми тиреотоксикоза, провести диференціальну діагностику основних його
симптомів, оцінити особливості перебігу захворювання, вчасно призначити відповідне
лікування дифузного токсичного зоба, що допомагає запобігти багатьом тяжким
ускладненням хвороби, таким як міокардіопатія (тиреотоксичне серце), гіпертензія,
тиреотоксична енцефалопатія, швидке прогресування офтальмопатії, порушення функції
печінки, остеопороз.
Схожі клінічні симптоми спричинюють необхідність диференціальної діагностики
дифузного токсичного зоба з автоімунним тиреоїдитом, раком щитоподібної залози, що
перебігає з тиреотоксикозом, оскільки правильно призначене хірургічне лікування часто
зберігає життя хворого.
3. Мета заняття:
2.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого на дифузний токсичний зоб навчити
студентів виявляти основні клінічні ознаки захворювання, методам дослідження
функціонального стану щитовидної залози, диференційній діагностиці тиреотоксикозу.
2.2. Конкретна:
1.2.1. Студент повинен знати:
1. Механізм регуляції функції щитовидної залози.
2. Біологічну дію гормонів щитовидної залози на організм.
3. Методи оцінки функціонального стану щитовидної залози.
4. Критерії важкості тиреотоксикозу.
5. Основні симптоми дифузного токсичного зобу і їх патогенез.
2.2.2. Студент повинен вміти:
1. Трактувати ступінь збільшення щитовидної залози.
2. Виявити очні симптоми тиреотоксикозу.
3. Трактувати дані досліджень Т3, Т4, ТТГ, титру антитіл
до тканини щитовидної залози, рефлексограму, цитологічне
дослідження щитовидної залози.
4. Визначати ступінь важкості тиреотоксикозу.
5. Провести диференційну діагностику гіпертиреоїдного
синдрому.
4. Література
4.1. Основна.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
127
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 111-139.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 75-91.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 91-113.
4.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник.
За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с.
160/60 мм рт. ст. Щитоподібна залоза ІІІ ступеня, в правій частці – вузол 3×4 см. Яка
найбільш імовірна причина виникнення фібриляції передсердь?
А. Атеросклероз коронарних артерій.
В. Інфекційний міокардит.
С.*Гіперпродукція тиреоїдних гормонів.
D. Гіперпродукція тиреотропіну.
Е. Підвищений рівень катехоламінів.
6. Жінка 25 років хворіє на дифузний токсичний зоб упродовж 5 років. Емоційно лабільна,
при огляді – тремор пальців рук, шкіра волога, тепла, верхівковий поштовх посилений, межі
серця зміщені вліво, фібриляція передсердь, систолічний шум на верхівці. Пульс – 96/хв, АТ
- 170/70 мм рт. ст. Щитоподібна залоза збільшена до ІІІ ступеня. Які патогенетичні
механізми лежать в основі порушення функції серцево-судинної системи у хворої?
А. Збільшення чутливості рецепторів до катехоламінів.
В.*Пошкоджуюча дія тиреоїдних гормонів на міокард.
С. Посилення катаболізму білкових субстратів.
D. Вплив тиреостимулювальних антитіл.
Е. Зміна тонусу вегетативної нервової системи.
9. Хвора жінка 35 років через місяць після перенесеного грипу стала скаржитися на
схуднення, серцебиття, пітливість, роздратованість, тремор рук, відчуття жару в тілі, появу
розлитої безболісної припухлості в нижньому відділі шиї. Температура у хворої нормальна,
апетит добрий, шкіра волога, тепла. Хвора підвищено збудлива як емоційно, так і рухливо.
Хворіє 4 місяці. Який найбільш імовірний діагноз?
А. Підгострий тиреоїдит.
В. Дифузний нетоксичний зоб.
С.*Дифузний токсичний зоб.
D. Рак щитоподібної залози.
Е. Гострий тиреоїдит.
12. У хворої 30 років після перенесеного грипу стала наростати слабість, дратівливість,
пітливість. Хвора схудла, з‘явилося тремтіння у руках, серцебиття. При огляді: шкіра
обличчя гіперемована, волога, екзофтальм, позитивний симптом Марі, пульс – 120/хв.,
щитовидна залоза збільшена, м‘яка, безболісна. ТТГ крові – 0,2 мМЕ/л (N – 0,4-4 мМЕ/л).
Який найбільш імовірний діагноз?
А. Дифузний токсичний зоб. Легкий тиреотоксикоз
В. Автоімунний тиреоїдит. Гіпотиреоз.
С. Ендемічний зоб.
D.*Дифузний токсичний зоб. Тиреотоксикоз середньої важкості.
Е. Рак щитовидної залози.
13. Хвора 45 років скаржиться на втомлюваність, пітливість, дратівливість. Об‘єктивно:
неспокійна. Пульс – 108/хв., тремор рук. Щитовидна залоза збільшена (ІІ ст.), м‘яка,
безболісна. Вкажіть найбільш інформативне дослідження, яке необхідно виконати для
підтвердження діагнозу тиреотоксикозу?
А.*Визначення тироксину Т4.
В. Біопсія щитовидної залози.
С. Визначення рівня ТТГ.
D. Сцинтиграфія.
130
Е. Ларингоскопія.
14. При об‘єктивному дослідженні у дитини виявлено клінічні прояви – вогкість шкіри,
збудженість, дратівливість, зниження ваги, тахікардія, с-м Грефе, Штельвага, Мебіуса,
серцебиття. Для якого захворювання характерні ці клінічні прояви?
А. Хвороба Дауна.
В. Гіпотиреоз.
С. Цукровий діабет.
D.*Тиреотоксикоз.
Е. Акромегалія.
15. Чоловік 62 років скаржиться на серцебиття, перебої в роботі серця протягом останніх
півроку. Лікування у кардіолога ефекту не принесло. Об‘єктивно: нормостенічної статури,
пульс – 120/хв, аритмчний; АТ - 160/80 мм рт. ст. Щитоподібна залоза ІІ ст., еластична,
рухома, безболісна. На ЕКГ: фібриляція передсердь, тахісистолічна форма. Визначення яких
показників у плазмі крові є доцільним?
А. Антитіл до мікросомальної фракції.
В.*Трийодтироніну і тиреотропіну.
С. Тиреоглобуліну.
D. Анттитіл до тиреоглобуліну.
Е. Тиреокальцитоніну.
16. Дівчинка 14 років скаржиться на порушення сну, зниження маси тіла, серцебиття,
кардіалгії, стомлюваність. Відзначено гіперплазію щитовидної залози ІІ ст., екзофтальм. Які
порушення рівнів гормонів найбільш характерні для цього захворювання?
А. Зниження трийодтироніну.
В. Підвищення тиреотропного гормону.
С. Підвищення рівня йоду, що пов‘язаний з білком.
D. Зниження тироксину.
Е.*Підвищення тироксину і трийодтироніну.
17. У жінки 25 років під час профогляду виявлено вузол у правій частці щитоподібної залози.
На сканограмі – ―гарячий‖ вузол. Рівень Т3 у плазмі крові підвищений, рівень тиреотропного
гормону – знижений. Які зміни на ЕКГ найбільш імовірні?
А. Збільшення інтервалу R-R.
В. Зниження вольтажу зубців.
С.*Синусова тахікардія.
D. Порушення провідності.
Е. Шлуночкова екстрасистолія.
19. У жінки 47 років скарги на слабкість, пітливість, тремтіння в тілі, втрату ваги,
серцебиття, збільшення розмірів шиї, сльозотечу, світлобоязнь. Об'єктивно: щитовидна
залоза дифузно збільшена, еластична, рухома, безболісна. ЧСС-128/хв, миготлива аритмія.
Який із симптомів найвірогідніше дозволить оцінити ступінь важкості тиреотоксикозу ?
A. Наявність аритмії
B. Розміри щитовидної залози
C. Стан очних яблук
D. Зріст та вага
E. Цифри артеріального тиску
21. Хвора 48 років, скаржиться на дратливість, пітливість, тремор рук, серцебиття, зниження
маси тіла, пргресуючу слабкість, порушення сну .Хворіє біля року. Об‖'ктивно: шкіра волога,
тепла, щитовидна залоза лифузно збільшена до Щ ступеню, еластичної консистенції;
позитивні симптоми Кохера, Грефе, Штельвага. Пульс - 118 ударів за хвилину, АТ – 150/60
мм рт.ст. Тони сердца посилені, систолічний шум над верхівкою. Поставьте попередний
діагноз:
A. Дифузний токсичній зоб ІІІ ст., тиреотоксикоз середньої тяжкості
B. Хронічний аутоімунний тиреоідит , гіпертиреоз
C. Дифузний токсичний зоб ІІІ ст., тиреотоксикоз легкого ступеню
D. Дифузний еутиреоідний зоб ІІІ ст., вегето-судина дистопія
E. Дифузний еутиреоідний зоб IIIст., клімактеричний синдром
23. Хвора Р., 32 років, скаржиться на постійну дратливість, серцебиття, біль в очах,
сльозотечу, схуднення на 10 кг за 4 місяця. Об‘єктивно: шкіра тепла, волога, легкий
екзофтальм, позитивні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса. Щитовидна залоза дифузно
збільшена, що видно при ковтанні, неболюча. Пульс - 108'/хв, тиск 140/66 мм рт.ст. Дрібний
тремор пальців рук. Ваш діагноз?
A. * Дифузний токсичний зоб
132
24. Хворий 32 р. скаржиться на виражену слабкість, зниження маси тіла, сердцебиття, тремор
кінцівок, пітливість. Об'єктивно: зниженої ваги, шкіра волога, тепла. Щитовидна залоза
збільшена до 3 ст., еластична, безболюча. Пульс 108 на хв., тони серця посилені, АТ - 160\55
мм.рт.ст. Попередній діагноз ?
A. * Дифузний токсичний зоб
B. Дифузний еутиреоїдний зоб
C. Хронічний аутоімунний тиреоїдит
D. Хронічний фіброзний тиреоїдит
E. Підгострий тиреоїдит
26. Хвора жінка 35 через місяць після перенесеного грипу стала жалітися на схуднення,
серцебиття, пітливість, нервозність, тремор рук, відчуття жару в тілі, появу розлитої
безболісної припухлісті в нижньому відділі шиї. Температура у хворої нормальна, апетит
добрий, шкіра волога, тепла. Хвора підвищено збудлива, як емоційно, так і рухливо. Хворіє 4
місяці. Про яке захворювання у пацієнтки може йти мова ?
A. * Дифузний токсичний зоб
B. Дифузний нетоксичний зоб
C. Хронічний аутоімунний тиреоїдит (тиреоїдит Хасімото)
D. Рак щитовидної залози
E. Гострий тиреоїдит
27. Чоловік 62 років скаржиться на серцебиття, перебої у роботі серця протягом останніх
півроку. Лікування у кардіолога ефекту не принесло. Об‘єктивно: нормостенічної статури,
АТ 160/80 мм рт. ст., Рs 120-140 уд. в 1(, аритмічний. Щитовидна залоза ІІ ст., еластичної
консистенції, рухома, не болить. На ЕКГ: миготлива аритмія, тахісистолічна форма.
Визначення яких показників у плазмі крові є доцільними?
A. *Трийодтироніну і тиреотропіну
B. Антитіл до мікросомальної фракції
C. Тиреоглобуліну
D. Антитіл до тиреоглобуліну
E. Тиреокальцитоніну
28. Дівчинка 14 років скаржиться на порушення сну, зниження маси тіла, серцебиття,
кардіалгії, стомлюваність. Відзначено гіперплазію щитоподібної залози ІІ ст., екзофтальм.
Які порушення рівнів гормонів найбільш характерні для цього захворювання ?
A. * Підвищення тироксину і трийодтироніну
B. Підвищення тіреотропного гормону
133
30. У хворої 30 років після перенесеного грипу стала наростати слабість, дратівливість,
пітливість. Хвора схуднула, з'явилася дрож у руках, серцебиття, витрішкуватість. При огляді:
шкіра лиця гіперемійована, волога, экзофтальм, позитивний симптом Марі, пульс - 120 уд. у
1 хв., щитовидна залоза збільшена, м'яка, безболісна. ТТГ крові - 0,2 мМЕ/л (N- 0. 4-4
мМЕ/л). Ваш діагноз?
A. * Дифузний токсичний зоб. Тиреотоксикоз середньої важкості.
B. Дифузний токсичений зоб. Легкий тиреотоксикоз.
C. Аутоімунний тиреоїдит. Гіпотиреоз.
D. Ендемічний зоб
E. Рак щитовидної залози
32. Хвора М., 16 років, оперована 12 років тому з приводу дифузного токсичного зобу III-IV
ступеня. На цей час у хворої виник рецидив тиротоксикозу. Хворій запропоновано
оперативне втручання, але перед цим треба з`ясувати де знаходиться функціонуюча тканина
залози. Який саме метод
A. *Сканування залози
B. Ультразвукове дослідження
C. Пункційну аспіраційну біопсію
D. Рентгенологічне дослідження шиї
E. Рентгенологічне дослідження стравоходу
D. Вегето-судинна дистонія
E. Невроз
34. При об‘єктивному дослідженні у дитини виявлено клінічні прояви – вогкість шкіри,
збудженість, дратівливість, зниження ваги, тахікардія, с-м Грефе, Штельвага, Мебіуса,
серцебиття. Для якого захворювання характерні ці клінічні прояви?
A. *Тиреотоксикоз
B. Гіпотиреоз
C. Цукровий діабет
D. Хвороба Дауна
E. Акромегалія
Примітки: "+" - ознака наявна; "-" - ознака відсутня; '+/-" - ознака може бути.
Основний етап
3.Клінічний розбір хворого під 55 Хворі Палата
керівництвом викладача, визначення
допоміжних методів дослідження,
виставлення діагнозу та призначення
лікування
Заключний етап
4. Підведення підсумків, вирішення 15 Таблиці, схеми Навчальна
ситуаційних задач, оцінка діяльності Кімната
кожного студента
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Знати захворювання, що супроводжуються тиреотоксикозом.
2. Оволодіти практичними навичками виявлення симптомів тиреотоксикозу на основі
даних анамнезу, об‘єктивного та лабораторного обстеження.
3. Уміти виявити очні симптоми при тиреотоксикозі, діагностувати офтальмопатію.
4. Оцінити функціональний стан серцево-судинної системи при дифузному токсичному
зобі.
5. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію зоба і класифікацію
ступенів важкості тиреотоксикозу.
6. Визначити тактику лікування, призначити адекватну патогенетичну и симптоматичну
терапію.
7. Знати особливості перебігу токсичного зоба у дітей та людей похилого віку;
8. Уміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу.
9. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на дифузний токсичний зоб.
10. Оцінити працездатність хворого.
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб III ст., важка форма.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ.
Задача № 2. Хвора Ж., 54 роки. Скаржиться на серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння,
інколи біль в ділянці серця, поганий сон, нестійкі випорожнення (схильність до проносів).
Апетит збережений. Хворіє біля року. Лікувалась амбулаторно і стаціонарно в
кардіологічному відділенні без поліпшення. Приймала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,
анаприлін, вітаміни.
143
Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра на дотик тепла, набряків немає. Пульс -
122 на хвилину, миготлива аритмія. Дефіцит пульсу 20. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа
серця в V міжребір'ї на 1 см зовні від середньо ключичної лінії. Тони серця аритмічні,
різної гучності, систолічний шум на верхівці серця. Щитовидна залоза не збільшена. Очні
симптоми негативні.
Додаткові дослідження. Холестерин крові - 5,8 ммоль/л, ОГТТ: натщесерце - 4,9 ммоль/л,
через 1 год. після навантаження глюкозою - 8,1 ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. РівеньТ4
в крові - 220 нмоль/л.
1. Перерахуйте найбільш часті причини миготливої аритмії.
2. Дайте оцінку результатам дослідження холестерину, Т4 крові, ОГТТ.
3. Поставте діагноз та обгрунтуйте його.
Еталон відповіді:
1. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, тиреотоксикоз, міокардіосклероз, інфаркт
міокарда.
2. Гіпохолестеринемія, збільшення Т4, нормальний ОТТГ.
3. Тиреотоксикоз ( серцебиття, похудіння на фоні нормального апетиту, тахіаритмічна форма
миготливої аритмії, збільшений пульсовий тиск, відсутність ефекту від антиаритмічної
терапії і введення серцевих глікозидів, гіпохолестеринемія, збільшення Т4,).
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб 2 ст., середньої важкості, декомпенсація.
2. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4).
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб II ст., середньої важкості.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ.
3. Див. розділ "Дифузний токсичний зоб" посібника до практичних занять по
ендокринології.
Еталон відповіді:
1. Токсична аденома щитовидної залози.
2. а, б.
Еталон відповіді:
1. Ні, так як хвора декомпенсована
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
146
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
4. Література
4.1. Основна.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 111-139.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 75-91.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 91-113.
4.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник.
За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с.
3. Хворому М., 26 років, виставлено діагноз: дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня,
тиреотоксикоз середньої важкості. Хворому запропоновано оперативне лікування, на яке він
погодився. Яки заходи під час передопераційної підготовки треба застосувати для
профілактики тиреотоксичного кризу у післяопераційному періоді?
А. Детоксикаційна терапія.
В. Малотравматична хірургічна техніка.
С. Постільний режим.
D.*Застосування антитиреоїдних препаратів.
148
4. Хвора М., 16 років, оперована 12 років тому з приводу дифузного токсичного зобу III-
IV ступеня. На цей час у хворої виник рецидив тиреотоксикозу. Хворій запропоновано
оперативне втручання, але перед цим треба з‘ясувати, де знаходиться функціонуюча тканина
залози. Який саме метод доцільно застосовувати?
А.*Сканування залози.
В. Ультразвукове дослідження.
С. Пункційну аспіраційну біопсію.
D. Рентгенологічне дослідження шиї.
Е. Рентгенологічне дослідження стравоходу.
5. У хворої М., 40 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІV ступеня, після
операції встановлено ураження гортанних нервів з порушенням фонації та ковтання. Які
саме заходи мають вирішальне значення у профілактиці цього ускладнення?
А. Використання місцевого знеболювання.
В. Передопераційна підготовка.
С.*Субфасціальне видалення залози та малотравматична анатомічна хірургічна техніка.
D. Використання загальної анестезії.
Е. Малотравматична анатомічна хірургічна техніка.
С.*20-30 мг на добу.
D. 30-40 мг на добу.
Е. 40-50 мг на добу.
11. У хворого дифузний токсичний зоб. Отримує мерказоліл у дозі 50 мг на добу. Через 3
тижні від початку лікування підвищилася температура тіла до 38,1 С, з'явився біль у горлі,
болючі виразки в роті. Загальний аналіз крові: ер. – $3,1*10^{12}/л$; Нв – 94 г/л; КП – 1,0;
лейк. $1,0* 10^9/л$; ШОЕ – 28 мм/год. Яка наймовірніша причина погіршення стану
хворого?
A. *Розвиток агранулоцитозу.
B. Розвиток паратонзилярного абсцесу.
C. Гостра респіраторна інфекція.
D. Розвиток тіреотоксичного кризу.
E. Алергічна реакція на мерказоліл.
15. Хвора 34 років приймає мерказоліл в дозі 30 мг на добу з приводу дифузного токсичного
зобу ІІ ст. тиреотоксикозу середньої важкості. Через 2 місяці після початку лікування
відмічене збільшення щитовидної залози до ІІІ ст. Ваша подальша лікувальна тактика?
A. *Додати тироксин
B. Відмінити мерказоліл
C. Оперативне лікування
D. Радіойодтерапію
E. Додати глюкокортикоіди
16. У дівчинки 12-ти років після обстеження установлено діагноз діфузного токсичного зобу,
середньотяжкої форми. Яку дозу тиреостатика мерказоліла необхідно призначити дитині у
цьому випадку ?
A. * 20-30 мг на добу
B. 5-10 мг на добу
C. 10-15 мг на добу
D. 30-40 мг на добу
E. 40-50 мг на добу
17. Хвора 28 років оперована з приводу тиреотоксичного зобу. Через 12 годин у хворої
піднялась температура до 39°С, виникла тахікардія до 160 уд./хв., піднявся тиск до 180/110
мм рт.ст. Яке ускладнення найбільш імовірно виникло у хворої?
A. *Тиреотоксична криза
B. Пневмонія
C. Недостатність паращитовидних залоз
D. Пошкодження зворотного нерва
E. Гіпертонічна криза
19. У хворої після субтотальної резекції щитовидної залози з приводу токсичного зоба ІІІ ст.,
тиротоксикоза середньої важкості різке погіршення стану, підвищення температури тіла до
390 С, хвора збудженна, є галюцінації, АТ 120/40 мм рт. ст., ЧСС 180 за хвилину, ЧД 32 за
хв, тони серця аритмічні. Яке ускладненя виникло у хворої?
A. *Тиротоксичний криз
B. Гіпотиреоз
C. Злоякісна гіпертермія
D. Кровотеча
E. Повітряна емболія
20. Хворому М., 26 років, виставлено діагноз дифузний токсичний зоб ІІІ ступеня,
тиротоксикоз середньої важкості. Хворому запропоновано оперативне лiкування, на яке вiн
погодився. Якi заходи пiд час передоперацiйної підготовки треба застосувати для
профілактики тиротоксичного кризу у післяопераційному перiодi?
A. *Застосування антитироїдних препаратiв
151
21. У хворої М., 40 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу IV ст. після
операції встановлено ураження гортанних нервів з порушенням фонації та ковтання. Які
саме заходи мають вирішальне значення у профілактиці цього
A. *Субфасціальне видалення залози та малотравматична анатомічна хiрургiчна технiка
B. Використання місцевого знеболення
C. Передопераційна підготовка
D. Використання загальної анестезії
E. Малотравматична анатомічна хiрургiчна технiка
22. Хвора А., 44 років, оперована з приводу змішаного токсичного зобу IV ст. Через 10 годин
після операції стурбована, скаржиться на задишку, лице синюшне, голова нахилена уперед.
На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне утворення, що постійно
збільшується у розмірах. Яке ускладнення виникло у хворої?
A. *Післяопераційна кровотеча
B. Парез гортанних нервів
C. Абсцес післяопераційної рани
D. Підшкіряна емфізема
E. Гіпопаратироз
23. У хворої К.,32 років встановлено діагноз діфузного токсичного зобу. Який вид
знечулення показаний під час оперативного втручання?
A. *Ендотрахеальний наркоз
B. Місцева анестезія
C. Внутрішньовенна анестезія
D. Спиномозкова анестезія
E. Перидуральна анастезія
24. Хвора А., 44 років, оперована з приводу дифузно-вузлового токсичного зобу IV ст. Через
10 годин після операції стурбована, скаржиться на задишку, тиск в області шиї, лице
синюшне, голова нахилена уперед. На передній поверхні шиї визначається щільно-еластичне
утворення, що постійно збільшується у розмірах. Вирішено, що у хворої виникла
післяопераційна кровотеча. Яка подальша тактика?
A. *Видалити гематому, перев`язати кровотечливу судину
B. Призначити гемостатики
C. Холод на область рани
D. Призначити антибактеріальні препарати
E. Компрес на область шиї
Фармакокінетика тиреостатиків
Характеристики Тирозол Пропілтіоурацил
Відносна терапевтична активність 10 -50 1
Зв'язування з білками крові Незначна 75%
Абсорбція Повна Повна
Час напіввиведення з крові 4-6 годин 1-2 години
Тривалість дії Більше 24 години 12-24 години
Проникнення через плацентарний бар'єр Низьке Дуже низьке
Концентрація в грудному молоці Низька Дуже низька
Заключний етап
4. Підведення підсумків, вирішення 15 Таблиці, схеми Навчальна
ситуаційних задач, оцінка діяльності Кімната
кожного студента
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Визначити тактику лікування синдрому тиреотоксикозу, призначити адекватну
патогенетичну и симптоматичну терапію.
2. Знати особливості перебігу токсичного зоба у дітей та людей похилого віку;
3. Уміти діагностувати та лікувати основні ускладнення тиреотоксикозу.
4. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на дифузний токсичний зоб.
5. Оцінити працездатність хворого.
шия), при пальпації м'яка. Пульс - 126 на хвилину. АТ - 140/60 мм рт. ст. Межі серця в
нормі. Тони серця чіткі, систолічний шум на верхівці і в V точці.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть, які потрібно провести дослідження для підтвердження діагнозу.
3. При неможливості провести дослідження вкажіть, які з перерахованих препаратів
потрібно призначити в першу чергу: диклофенак, мерказоліл, строфантин, анаприлін,
йодомарин, преднізолон.
4. Перерахуйте побічні дії мерказолілу.
5. Випишіть рецепти на призначені препарати.
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб III ст., важка форма.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ.
3. Мерказоліл, анаприлін.
4. Лейкопенія, нудота, блювання, зобогенний ефект, висип на шкірі, біль в суглобах,
медикаментозний гіпотиреоз
Задача № 2. Хвора 44 років хворіє на дифузний токсичний зоб на протязі 6 місяців, приймала
мерказоліл. Стан поліпшився, лікування самостійно перервала. На протязі 3 місяців
самопочуття почало поступово погіршуватися, похуділа. Два тижні тому перенесла важку
форму грипу, після якого виникла тахікардія, значна слабість, пітливість. Два дні тому
підвищилась температура тіла до 38,60 С, стан різко погіршився.
Об'єктивно. Виражене похудіння. Зріст - 165 см, маса тіла - 51 кг. Температура тіла - 40,50 С.
Хвора збуджена, різкий тремор пальців рук, тремтіння всього тіла. Пульс - 146 на хвилину,
миготлива аритмія, дефіцит пульсу - 22. АТ - 100/20 мм рт. ст. В нижніх відділах легень
одиничні вологі незвучні хрипи. Край печінки виступає на 4 см з-під реберної дуги, м'який,
неболючий.
1. Поставте діагноз.
2. Вкажіть, які препарати необхідно призначити хворій: а) пеніцилін; б) сульфадиметоксин;
в) преднізолон; г) 3% розчин калію йодиду; д) розчин Люголя; е) еуфілін; є) мерказоліл; ж)
анаприлін; з) диклофенак; и) строфантин; і) адреналін; ї) седуксен; к) лазикс; л) 5% розчин
глюкози (вказати орієнтовні дози і шляхи введення препаратів).
3. Випишіть рецепти на рекомендовані препарати.
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб, важка форма. Тиреотоксичний криз.
2. в, д, є, ж, и, ї, л.
Див. Протокол лікування тиреотоксичного кризу.
Задача № 3. Хвора Ж., 54 роки. Скаржиться на серцебиття, задишку при ходьбі, похудіння,
інколи біль в ділянці серця, поганий сон, нестійкі випорожнення (схильність до проносів).
Апетит збережений. Хворіє біля року. Лікувалась амбулаторно і стаціонарно в
кардіологічному відділенні без поліпшення. Приймала строфантин, АТФ-лонг, рибоксин,
анаприлін, вітаміни.
Об'єктивно. Зріст - 170 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра на дотик тепла, набряків немає. Пульс -
122 на хвилину, миготлива аритмія. Дефіцит пульсу 20. АТ - 160/70 мм рт. ст. Ліва межа
серця в V міжребір'ї на 1 см зовні від середньо ключичної лінії. Тони серця аритмічні,
різної гучності, систолічний шум на верхівці серця. Щитовидна залоза не збільшена. Очні
симптоми негативні.
Додаткові дослідження. Холестерин крові - 5,8 ммоль/л, ОГТТ: натщесерце - 4,9 ммоль/л,
через 1 год. після навантаження глюкозою - 8,1 ммоль/л, через 2 год. - 6,8 ммоль/л. РівеньТ4
в крові - 220 нмоль/л.
158
Еталон відповіді:
1. Стеноз лівого атріовентрикулярного отвору, тиреотоксикоз, міокардіосклероз, інфаркт
міокарда.
2. Гіпохолестеринемія, збільшення Т4, нормальний ОТТГ.
3. Тиреотоксикоз ( серцебиття, похудіння на фоні нормального апетиту, тахіаритмічна форма
миготливої аритмії, збільшений пульсовий тиск, відсутність ефекту від антиаритмічної
терапії і введення серцевих глікозидів, гіпохолестеринемія, збільшення Т4,).
4. а, г
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб 2 ст., середньої важкості, декомпенсація.
2. Дослідження тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину (Т4).
3. Медикаментозне лікування.
4. Мерказоліл 0,005 (30 мг на добу), анаприлін 0,04 (80-120 мг на добу).
5. Лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія, алергія.
Еталон відповіді:
1. Післяопераційний тиреотоксичний криз.
2. Загроза для життя.
3. Лікування повинно бути негайним.
4. б, е (внутрішньовенно), є, ж, и, і, ї, к, л, м.
5. а (зниження артеріального тиску), г, д (надлишок тиреоїдних гормонів).
Еталон відповіді:
1. Дифузний токсичний зоб II ст., середньої важкості.
2. ТТГ, Т3, Т4, УЗД щитоподібної залози, визначення часу ахілова рефлексу, ЕКГ.
3. Див. розділ "Дифузний токсичний зоб" посібника до практичних занять по
ендокринології.
4. Прийом мерказолілу під постійним контролем ендокринолога і акушер-гінеколога. При
компенсованому перебігу дифузного токсичного зобу ведення вагітності звичайне.
Задача № 7. Хвора К., 34 роки. Прооперована з приводу дифузного токсичного зобу 4 роки
тому. Скаржиться на подразливість, слабкість, серцебиття, поганий тривожний сон. Вказані
скарги почали турбувати рік тому, значно посилились останні два місяці.
Об'єктивно. Зріст - 168 см, маса тіла - 64 кг. Шкіра помірно волога. Пульс - 98 на
хвилину. АТ - 125/60 мм рт. ст. Тони серця голосні. На шиї в типовому місці
післяопераційний рубець. Ліва доля збільшена, змінює конфігурацію шиї, рухлива, права
доля не пальпується. Очні симптоми негативні. Симптом Марі позитивний.
1. Поставте діагноз.
2. Визначте тактику лікування: а) оперативне; б) променева терапія; в) медикаментозна
терапія.
3. При вирішенні оперативного лікування вкажіть, чи потрібна підготовка
антитиреоїдними препаратами чи операція може бути проведена без спеціальної
підготовки.
160
Еталон відповіді:
1. Рецидивуючий дифузний токсичний зоб III ст.
2. Медикаментозна терапія.
3. Необхідна підготовка до операції антитиреоїдними препаратами.
4. б, г, е.
5. Дають негативний хроно- і інотропний ефект, зменшують роботу серця, зменшують
потребу міокарда в кисні, впливають на метаболізм тиреоїдних гормонів, сприяють
перетворенню Т4 в неактивну форму Т3 (реверсивний Т3).
6. Кровотеча, ураження зворотнього нерва, тиреотоксична криза, гіпопаратиреоз,
гіпотиреоз.
Задача N 8. Хвора Д., 37 років. Хворіє на дифузний токсичний зоб III ст. біля 6 місяців.
Приймає мерказоліл по 5 мг 3 рази на добу. Самопочуття задовільне. Турбує помірне
серцебиття.
Об'єктивно. Зріст - 167 см, маса тіла - 66 кг. Шкіра помірно волога. Пульс 96 на хвилину.
АТ - 125/70 мм рт. ст. Щитовидна залоза збільшена за рахунок всіх відділів (товста шия),
помірно щільна. Симптом Грефе позитивний. Тремор пальців рук не виражений.
Додаткові дослідження. Hb - 134 г/л, лейкоцити - 3*10 /л.
1. Оцініть стан компенсації.
2. Дайте рекомендації по подальшому лікуванні: а)оперативне; б) медикаментозне.
3. При вирішенні використовувати медикаментозне лікування
- вкажіть, які засоби потрібно призначити: а) продовжити прийом мерказолілу в попередній
дозі; б) збільшити дозу мерказолілу; в) зменшити дозу мерказолілу; г) відмінити
мерказоліл і замінити його іншим препаратом: карбонат літія, тироксин; д) додатково
призначити преднізолон; е) додатково призначити анаприлін.
4. У випадку оперативного лікування вкажіть, чи потрібно провести підготовку до операції.
Якщо да, то які препарати потрібно призначити в першу чергу?
5. Вкажіть найбільш вірогідні ускладнення при оперативному лікуванні хворих на дифузний
токсичний зоб в період декомпенсації.
6. Фармакодинаміка мерказолілу.
7. Випишіть рецепти на мерказоліл і анаприлін.
Еталон відповіді:
1. Декомпенсація.
2. б.
3. д, е.
4. розчин Люголя, прелнізолон.
5. Тиреотоксичний криз.
6. Див. розділ "Дифузний токсичний зоб" посібника до практичних занять по
ендокринології.
Еталон відповіді:
1. Токсична аденома щитовидної залози.
2. а, б.
3. Хірургічне після попередньої медикаментозної підготовки антитиреоїдними препаратами.
4. а, в, г, е, ж.
5. Зникають скарги, які властиві тиреотоксикозу, нормалізується пульс.
Еталон відповіді:
Еталон відповіді:
1. Стан після тиреоїдектомії. Тиреотоксична криза.
2. Негайно.
3. б, е, є, ж, з, и, і, ї, к, л, м.
Еталон відповіді:
1. Стан після тиреоїдектомії. Тиреотоксична криза.
2. Загальний аналіз крові, сечі, біохімічні аналізи, ТТГ крові, вТ3, Т4 крові.
3. Дивись розділ ―Тиреотоксична криза‖.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
164
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
4. Література
4.1. Основна.
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 90-111.
2. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 59-75.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 150-157.
4.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник.
За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с.
1. *Повсюдно
2. У віддалених гірських і предгірних районах
3. У долинах крупних річок
9. Чи може недолік йоду в харчуванні бути причиною низької успішності дітей в школі?
1. *Так
2. Ні
10. Які дози йоду у складі фармацевтичних препаратів називаються ―фізіологічними‖?
1. *150 мкг
2. 1000 мкг
3. 75 мг
11. Яка форма йодної профілактики є найбільш ефективною, залишаючись при цьому
найдешевшою?
1. *Масова
2. Індивідуальна
3. Групова
13. У хворого 32 років під час профогляду виявлено вузол в правій долі щитовидної залози.
Скарг немає.
Об‘єктивно: зі сторони внутрішніх органів без відхилень від норми. В правій долі
щитовидної залози пальпується вузол до 25 мм в діаметрі, щільний, неболючий, рухомий.
Шийні лімфатичні вузли не збільшені.
Яке дослідження найбільш інформативне для уточнення діагнозу?
1. *Тонкоголкова аспіраційна біопсія щитовидної залози.
2. Ультразвукове дослідження щитовидної залози.
3. Комп‘ютерна томографія щитовидної залози.
4. Сцинтиграфія щитовидної залози.
5. Термографія щитовидної залози.
14. Чоловік 28 років, оператор системи енергозабезпечення, під час аварії на АЕС знаходився
на своєму робочому місці. В результаті пароповітряного вибуху в атмосферу було викинуто
близько 30 кг радіоактивного йоду (J131). Який з радіопротекторів доцільно використовувати
в даному випадку?
1. *Йодид калію.
2. Цистамін.
3. Валін.
4. Лейцин.
5. Тіосечовину.
7. 16. У жінки 40 років при пальцевому обстеженні щитоподібної залози в лівій частці
виявлено вузол, пальпаторно ущільнений, помірно болючий під час пальпації,
―холодний‖ при сцинтиграфії з J131. Яке обстеження найбільш доцільне для уточнення
діагнозу?
А.*Тонкоголкова аспіраційна біопсія.
В. Визначення рівня ТТГ в крові.
С. Рефлексометрія.
D. Визначення екскреції йоду з сечею.
Е. Термографія щитоподібної залози.
10. 19. У юнака 19 років виявлено вузловий зоб. Клінічні ознаки зміни функції
щитоподібної залози відсутні. Пункційна біопсія виявила наявність папілярної
аденокарциноми. Які дані найвірогідніше присутні в анамнезі хворого?
А. Проживання у місцевості з дефіцитом йоду.
В.*Вплив радіоактивних ізотопів йоду.
С. Несприятливий родинний анамнез.
D. Наявність автоімунного тиреоїдиту.
Е. Наявність нервового перенапруження.
11. 20. Хвора 39 років скаржиться на наявність пухлини на передній поверхні шиї.
Захворіла 2 роки тому. Пухлина збільшилась в розмірах, змінився тембр голосу, з‘явилось
відчуття тиску. Об‘єктивно: в лівій частці щитовидної залози пальпується вузол 3 см в
діаметрі, підвищеної щільності, горбкуватий, неболючий. Функціональний стан щитовидної
залози не змінений. Який найбільш імовірний діагноз?
А. Вузловий еутиреоїдний зоб.
В. Вузловий гіпертиреоїдний зоб.
С.*Рак щитовидної залози.
D. Хронічний лімфоматозний тиреоїдит Хашимото.
Е. Хронічний фіброзний тиреоїдит Ріделя.
12. 21. Хворий 49 років оперується з приводу раку щитовидної залози. При ревізії
пухлини і проведенні експрес-діагностики встановлено: ступінь поширення процесу –
T3N0M0, морфологічно – папілярна форма карциноми. Яким повинен бути обсяг
радикального оперативного втручання?
А. Субтотальна резекція залози.
В. Резекція ураженої частки.
С.*Тиреоїдектомія.
D. Енуклеація пухлини.
Е. Ререзкція ураженої частки з перешийком.
13. 22. У хворої 42 років папілярний рак лівої частки щитовидної залози І стадії. Яке
оптимальне радикальне лікування показане хворій?
А. Гемітиреоїдектомія з резекцією перешийка.
В. Субтотальна резекція.
С. Клиноподібна резекція
D.*Тотальна тиреоїдектомія.
Е. Комбіноване лікування.
169
14. 23. Жінка 46 років знайшла вузол в області щитовидної залози розміром 2-3 см,
що зміщається при ковтанні, з чіткими межами. При скануванні визначений холодний вузол
у правій частці щитовидної залози. Лімфовузли шиї не збільшені. Яка тактика?
А. Спостереження.
В. Променеве лікування.
С.*Видалення вузла з терміновим гістологічним дослідженням.
D. Геміструмектомія.
Е. Геміструмектомія з висічення клітковини шиї по Крайлю.
15. 24. Жінка 43 років знайшла на шиї пухлину. На шиї зліва визначаються 2
щільних безболісних лімфовузли розміром 0,5 і 0,8 см. На лівій частці щитовидної залози
щільно-еластичної консистенції пухлина до 2,5 см. пункційна біопсія щитовидної залози,
цитологічно – клітини епітелію щитовидної залози, еритроцити. Як правильно вчинити з
хворою?
А. Спостереження.
В. УЗД щитовидної залози.
С. Визначення гормонів щитовидної залози.
D.*Консультація онколога.
Е. Лікування в ендокринолога.
16. 25. При обстеженні хворої 45 років на рак щитовидної залози виявлено зміну
рівня секреції кальцитоніну. Який морфологічний тип раку в цієї хворої?
А. Фолікулярний.
В. Папілярний.
С.*Медулярний.
D. Недиференційований.
Е. Плоскоклітинний.
17. 26. Жінці 47 років зроблена резекція щитоподібної залози з приводу вузлового
еутиреоїдного зоба. Призначення якого лікування найбільш імовірно допоможе запобігти
рецидиву вузлового зоба?
А. Антиструміну.
В. Мерказолілу.
С. Літію карбонату.
D.*Тиреоїдних гормонів.
Е. Радіоактивного йоду.
18. 27. Хвора 32 щитоподібна залоза дифузно збільшена до ІІІ ст, клінічні прояви
тиреотоксикозу відсутні. УЗД: щитоподібна залоза неоднорідна, в обох частках
візуалізуються гіпоехогенні структури розмірами від 1×1 до 4×4 мм; лімфатичні вузли не
збільшені. Яка лікувальна тактика доцільна?
А. Тотальна тиреоїдектомія.
В. Спостереження і контроль через 6 місяців.
С. Призначення мерказолілу і контроль через 3 місяці.
D. Субтотальна резекція щитоподібної залози.
Е.*Призначення тиреоїдних гормонів і контроль через 3 місяці.
19. 28. У хворої М., 26 років, виявлено вузол у правій частці щитовидної залози.
Вузол з‘явився протягом останніх 3 місяців. Появу його хвора пов‘язує зі стресом.
Збільшення вузла та болю хвора не відмічає. Під час УЗД виявлено вузол 2×2,5 см у нижній
частині правої частки щитовидної залози. Яке лікування треба призначити?
А. Консервативну терапію.
170
В. Динамічний нагляд.
С.*Хірургічне лікування.
D. Не потребує лікування.
29. У больной 48 лет при профосмотре выявлен плотный 1х2 см узел в нижних отделах левой
доли щитовидной железы. Из анамнеза известно, что 6 месяцев тому назад при УЗИ
щитовидной железы очаговых изменений не выявлено. Какой метод диагностики позволит
наиболее точно установить
A. *Прицельная тонкоигольная биопсия
B. Ультразвуковое исследование
C. Сцинтиграфия
D. Сканирование
E. Комютерная томография
30. У жінки 25 років під час профогляду виявлено збільшення щитовидної залози. Постійно
проживає у Сколівському району Львівської області. З боку внутрішніх органів відхилень не
зафіксовано. Щитовидна залоза дифузно збільшена до 2ст., м‘яко-еластична, гладка, не
болюча. Рівень тиреоїдних гормонів у межах норм. УЗД: щитовидна залоза збільшена за
рахунок усіх відділів, ехогенність не змінена. Укажить найбільш імовірний діагноз.
A. *Ендемічний дифузний еутиреоїдний зоб 2 ст.
B. Аутоімунний тиреоїдит без порушення функції
C. Спорадичний дифузний еутиреоїдний зоб 2 ст.
D. Вузловий зоб
E. Дифузний токсичний зоб
31. У жінки 40 років при пальцевому обстеженні щитовидної залози в лівій частці виявлено
вузол, пальпаторно ущільнений, помірно болючий під час пальпації. При ультразвуковому
обстеженні він підвищеної щільності, "холодний" при сцинтиграфії з І*131. Яке обстеження
найбільш доцільне для уточнення
A. *Аспіраційна тонкоголкова біопсія
B. Визначення рівня ТТГ в крові
C. Рефлексометрія
D. Визначення екскреції йоду з сечею
E. Термографія
32. Жінці 47 років зроблена резекція щитовидної залози з приводу вузлового еутиреоїдного
зоба. Призначення якого лікування найбільш імовірно допоможе запобігти рецидиву
вузлового
A. *Тиреоїдних гормонів
B. Мерказолiлу
C. Тиротропiну
D. Антиструміну
E. Радіоактивного йоду
33. У юнака 19 років виявлено вузловий зоб. Клінічні ознаки зміни функції щитовидної
залози відсутні. Пункційна біопсія виявила наявність папiлярної аденокарциноми. Які дані
найвірогідніше присутні в анамнезі хворого?
A. *Вплив радіоактивних iзотопів йоду
B. Проживання у місцевості з дефіцитом йоду
C. Несприятливий родинний анамнез
D. Наявність аутоiмунного тиреоїдиту
E. Наявність базедової хвороби
171
34. Больная 52-х лет жалуется на утолщение шеи, чувство давления, нарушение глотания,
изменение голоса. Болеет 1 год. При осмотре щитовидная железа неравномерно увеличена за
счет левой доли, безболезненная , подвижность ее ограничена , консистенция плотная,
шейные лимфатические узлы увеличены. Пульс 80 ударов в минуту, температура тела 36,6
гр. С. , СОЭ 14 мм/час.Какой диагноз наиболее вероятен ?
A. *Рак щитовидной железы
B. Диффузный токсический зоб
C. Подострый тиреоидит
D. Лимфогранулематоз
E. Гипотиреоз неуточненный
35. Хвора 32 років щитовидна залоза дифузно збільшена до ІІІ ст, клінічні прояви
тіреотоксикозу відсутні.. УЗД: щитовидна залоза неоднорідної структури; в обох частках
візуалізуються гіпоехогенні структури розмірами від 1х1 до 4х4 мм; лімафатичніх вузли не
збільшені. Яка лікувальна тактика?
A. *Призначення тироїдних гормонів і контроль через 3 місяці
B. Спостереження і контроль через 6 місяців
C. Призначення мерказолілу і контроль через 3 місяці
D. Субтотальна резекція щитовидної залози
E. Тотальна тироїдектомія
36. У больной 58 лет обнаружен плотный узел 2,5 х 3 см в правой доле щитовидной железы.
Шейные и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Спустя 2 месяца узел увеличился до
3,5 х 4 см. Проявлений тиреотоксикоза у больной нет. На сканограмме определяется узел, не
поглощающий йод-131. Остальная ткань железы поглощает йод-131 нормально. Определите
тактику ведения:
A. *Провести пункционную биопсию
B. Провести эхолокацию щитовидной железы
C. Назначить терапию тироксином
D. Продолжить наблюдение больной без лечения
E. Назначить лечение радиоактивным йодом
38. Хвора 39 років скаржиться на наявність пухлини н передній поверхні шиї. Захворіла 2
роки тому. Пухлина збільшилась в розмірах, змінився тембр голосу, з'явилось відчуття тиску.
Об'єктивно: В лівій долі щитовидної залози пальпується вузол 3 см в діаметрі, підвищеної
щільності, горбкуватий, неболючий. Функціональний стан щитовидної залози не змінений.
Який найбільш імовірний діагноз?
A. *Рак щитовидної залози
B. Вузловий еутиреоїдний зоб
172
39. Хвора 40 років, скаржиться на наявність випинання по передній поверхні шиї протягом 5
років. Об-но: Ps 72 уд. за хв., АТ -110/70мм рт. ст., в правій долі щитовидної залози
пальпується малорухомий вузол 4x2 см, ліва доля не пальпується, основний обмін не
змінений. Найбільш імовірний діагноз:
A. *Вузловий еутиреоїдний зоб
B. Вузловий гіпертиреоїдний зоб
C. Тиреоідит Ріделя
D. Змішаний еутиреоїдний зоб
E. Серединна киста шиї
41. Хворий 49 років оперується з приводу раку щитовидної залози. При ревізії пухлини і
проведенні експрес-діагностики встановлено: ступінь поширення процесу – T3 N0 M0,
морфологічно - папілярна форма карциноми. Яким повинен бути обсяг радикального
оперативного втручання?
A. * Тиреоїдектомія
B. Субтотальна резекція залози
C. Резекція ураженої долі
D. Енуклеація пухлини
E. Резекція ураженої долі з перешийком
42. Хвора жінка 60 років, яка на протязі кількох десятиріч проживала в Прикарпатті,
скаржиться на наявність на протязі біля 20 років ―пухлини‖ на шиї, яка видніється при огляді
та зміщується при ковтанні. Ніяких неприємних відчуттів та порушень органів шиї
―пухлина‖ не викликає. При дослідженні хворої, в тому числі і пункційної біопсії, у неї
виявлений змішаний (дифузно-вузловий) двохсторонній зоб 3 ступеня з явищами
субклінічного гіпотиреозу. Якого лікування хворий потребує?
A. * Консервативного тиреоїдними гормонами
B. Операції видалення зоба (резекції залози)
C. Радіойодної терапії
D. Рентгенотерапії
E. Багатої на йод дієти
• Гіпотиреоз
• Порушення пізнавальної функції
• Підвищення поглинання радіоактивного йоду при ядерних
катастрофах
Відносна гіпотироксинемія
МОЗОК, ЩО РОЗВИВАЄТЬСЯ
Важкість
тиреотоксикозу Відсутній Завжди середня Середня або тяжка
178
Зменшення або
УЗД щитоподібної залози нормалізація об‘єму
через 6 місяців залози
Зменшення або
нормалізація об‘єму
УЗД щитоподібної залози через 6 залози
місяців
Стійка нормалізація об‘єму
залози
1.1. Доброякісні
1.1.1 Фолікулярна аденома:
• нормофолікулярна
• макрофолікулярна
• мікрофолікулярна
• трабекулярна солідна
1.1.2 Інші
1.2 Злоякісні
1.2.1 Фолікулярна карцинома:
• мінімальноінвазивна
• широкоінвазивна
• оксифільноклітинний варіант
• світлоклітинний варіант
1.2.2 Папілярна карцинома:
• папілярна мікро карцинома
• інкапсульований варіант
• фолікулярний варіант
179
• дифузно-склерозуючий варіант
• оксифільноклітинний варіант
1.2.3. Медулярна карцинома:
• змішана медулярно-фоліуклярна карцинома
1.2.4 Недиференційована (анапластична) карцинома
1.2.5 Інші карциноми
2. Неепітеліальні пухлини:
• саркома щитоподібної залози
• злоякісна гемангіоендотеліома
3. Злоякісна лімфома
4. Змішані пухлини
5. Вторинні пухлини
6. Некласифіковані пухлини
Перелік захворювань, з якими необхідно диференціювати поодинокі вузли щитоподібної
залози
М віддалені метастази
Мх - висновок про віддалені метастази ;
Мо - віддалені метастази не визначаються;
М1 - є віддаленні метастази.
Недиференційований рак
Всі випадки раку ( Т N М ) відносяться до ІVС стадії.
181
ВУ до 1 см,
декілька дрібних ВУ
1 або декілька ВУ понад 1 см
Відсутність
зростання ВУ або
Збіль- Доброякі Фоліку Підозра Рак ЩЗ
шення ВУ сність лярна на рак
незначний ріст - на 5 мм
продовження та більше
неоплаз ЩЗ
терапії або за 6 міс. ія
спостереження з
контролем 1 раз на
міс.
Тиреоїдектомія
(крім T1aN0M0 за папілярної або
фолікулярної пістоструктури)
Залишкова тканина ЩЗ ì
лімфовузли не визначаються За зростання рівня
Повторна операція: KT - пошук
остаточна метастазів або
тиреоїдектомія, рецидиву,
Визначення ТТГ крові повторні
лімфаденектомія
втручання
Заключний етап
187
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Знати спектр йододефіцитних захворювань.
2. Оволодіти методикою пальпації щитоподібної залози.
3. Уміти відрізняти пальпаторно вузловий зоб від дифузного та пальпувати регіонарні
лімфатичні вузли.
4. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію зоба.
5. Оцінити функціональний стан щитоподібної залози.
6. Уміти установлювати діагноз і проводити диференціальну діагностику ендемічного та
спорадичного зоба;
7. Визначити тактику лікування дифузного і вузлового нетоксичного зоба.
8. Уміти користуватися методикою проведення індивідуальної, групової та масової йодної
профілактики йододефіцитних захворювань.
8. Знати захворювання, що супроводжуються вузлоутворенням в щитоподібній залозі.
9. Уміти провести диференціальну діагностику аденоми і раку щитоподібної залози.
10. Уміти використовувати на практиці міжнародну класифікацію раку щитоподібної залози.
11. Визначити об‘єм необхідних додаткових досліджень при вузлоутвореннях в
щитоподібній залозі.
12. Оцінити результати ультразвукового дослідження, сканування щитоподібної залози, дані
цитологічного та гістологічного дослідження.
13. Визначити тактику лікування при різних формах раку щитоподібної залози.
14. Знати особливості перебігу раку щитоподібної залози у дітей.
15. Здійснювати диспансерне спостереження за хворими на рак щитоподібної залози.
20. 1. У жінки 40 років при пальцевому обстеженні щитоподібної залози в лівій частці
виявлено вузол, пальпаторно ущільнений, помірно болючий під час пальпації, ―холодний‖
при сцинтиграфії з J131. Яке обстеження найбільш доцільне для уточнення діагнозу?
@ Тонкоголкова аспіраційна біопсія.
Визначення рівня ТТГ в крові.
Рефлексометрія.
Визначення екскреції йоду з сечею.
Термографія щитоподібної залози.
22. 3. У юнака 19 років виявлено вузловий зоб. Клінічні ознаки зміни функції
щитоподібної залози відсутні. Пункційна біопсія виявила наявність папілярної
аденокарциноми. Які дані найвірогідніше присутні в анамнезі хворого?
@ Вплив радіоактивних ізотопів йоду.
188
24. 5. Хворий 49 років оперується з приводу раку щитовидної залози. При ревізії пухлини
і проведенні експрес-діагностики встановлено: ступінь поширення процесу – T3N0M0,
морфологічно – папілярна форма карциноми. Яким повинен бути обсяг радикального
оперативного втручання?
@ Тиреоїдектомія.
Субтотальна резекція залози.
Резекція ураженої частки.
Енуклеація пухлини.
Резекція ураженої частки з перешийком.
25. 6. При обстеженні хворої 45 років на рак щитовидної залози виявлено зміну рівня
секреції кальцитоніну. Який морфологічний тип раку в цієї хворої?
@ Медулярний.
Фолікулярний.
Папілярний.
Недиференційований.
Плоскоклітинний.
27. 8. У хворої М., 26 років, виявлено вузол у правій частці щитовидної залози. Вузол
з‘явився протягом останніх 3 місяців. Появу його хвора пов‘язує зі стресом. Збільшення
вузла та болю хвора не відмічає. Під час УЗД виявлено вузол 3×2,5 см у нижній частині
правої частки щитовидної залози. Яке лікування треба призначити?
@ Хірургічне лікування.
Консервативну терапію.
Динамічний нагляд.
Не потребує лікування.
189
10. Який із видів злоякісних пухлин щитовидної залози може супроводжуватись клінікою
тиротоксикозу?
@ фолікулярний рак щитовидної залози
папілярний рак щитовидної залози
медулярний рак щитовидної залози
28. 11. У чоловіка 30 років виявлено вузловий зоб. Батько хворого помер від раку
щитовидної залози, у брата – сечокам‘яна хвороба. У крові: кальцитонін 2000 пг/мл (N<100);
кальцій та фосфор сироватки у межах норми. Яке діагностичне дослідження має провести
лікар перед направленням пацієнта до хірурга?
@ Визначення концентрації катехоламінів у сечі.
Діагностичний курс лікування радіоактивним йодом.
Визначення концентрації тиреостимулюючого гормону на тлі супресивної дози тироксину.
Тест з інфузією кальцію.
Сканування печінки.
12. У жінки 25 років під час профогляду виявлено збільшення щитоподібної залози. Постійно
проживає у Львівській області. Щитоподібна залоза дифузно збільшена до ІІ ст., м‘яко-
еластична, гладка, не болить. Рівень тиреоїдних гормонів у межах норми. УЗД: щитоподібна
залоза збільшена, ехогенність не змінена. З боку внутрішніх органів відхилень не
зафіксовано. Вкажіть найбільш імовірний діагноз:
@ Ендемічний дифузний нетоксичний зоб ІІ ст.
Спорадичний дифузний нетоксичний зоб ІІ ст.
Автоімунний тиреоїдит без порушення функції щитоподібної залози.
Вузловий зоб.
Хронічний тиреоїдит Ріделя.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
192
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 182-198.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 121-133.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 346=366.
4.2. Додаткова
1. Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. – М.:
«Медицинская информационное агенство», 2006. – С.160.
2. Волосовець О.П. та ін. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2004. – С.496.
3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. –
К.: Вища школа, - 1989. – С.287.
4. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. та ін. Невідкладні стани в
ендокринології: Навч.-метод. посібник. – Вінниця, 2006. – С.123.
5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и
лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002. – С.752.
2. Хвора 38 років прооперована з приводу токсичного зобу ІІІ ст. Через 3 дні після операції у
неї з‘явилися короткочасні судоми, парестезії ніг та рук 3-4 рази на день. Об‘єктивно: пульс
– 76/хв, АТ - 130/70 мм рт. ст. Шкіра помірно волога. Тони серця ритмічні. Дихання
везикулярне. Наявні симптоми Хвостека, Трусо, Шлезінгера. Який найбільш імовірний
діагноз?
А.*Гіпопаратиреоз.
В. Полінейропатія.
С. Астено-невротичний синдром.
D. Гіпотиреоз.
Е. Гіперпаратиреоз.
4. У хворої М., 26 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІІІ ступеня,
тиреотоксикозу середньої важкості, на 2 добу після операції з‘явилися судоми кистей, стоп
та обличчя. Симптоми Хвостека, Труссо позитивні. Хвора скаржиться на болі в ділянці
серця. На ЕКГ – подовження інтервала Q-T. Яке ускладнення виникло у хворої?
А. Гіперпаратиреоз.
В. Тиреотоксичний криз.
С. Парез гортанних нервів.
D. Тиреотоксична міокардіодистрофія.
Е.*Гіпопаратиреоз.
5. Хвора С., 35 років, на 2 добу після операції з приводу змішаного токсичного зобу
ІV ступеня, скаржиться на болі в ділянці серця. На ЕКГ – подовження інтервала Q-T.
Симптоми Хвостека, Труссо чітко не визначені. Виставлено попередній діагноз прихованої
тетанії. Яке дослідження треба провести для підтвердження діагнозу?
А. Визначити вміст тиреотропного гормону.
В. Визначити вміст калію.
С.*Визначити вміст кальцію і фосфору в крові.
D. Визначити вміст натрію.
Е. Визначити вміст тиреоїдних гормонів у крові.
8. Хвора С., 35 років, на 2 добу після операції з приводу змішаного токсичного зобу IV
скаржиться на болі в області серця. На ЕКГ - подовження інтервала Q-T. Симптоми
Хвостека, Трусо чітко не визначені. Виставлено попередній діагноз прихованої тетанії. Яке
дослідження треба провести для підтвердження діагнозу?
A. *Визначити вміст кальцію і фосфору у крові
B. Визначити вміст тиротропного гормону
195
11. Жінка 68 років, госпіталізована з переломом ребра. Протягом останніх 5 років перенесла
переломи хребта, кісток гомілки. Відчуває слабкість м‘язів, втомлюваність. Поступово
втрачає вагу. Два роки тому виявлено камені в обох нирках. Рівень кальцію у крові
підвищений. Коливання питомої ваги сечі – 1004-1010.
Для якого захворювання найбільш імовірна наведена клінічна картина?
А. Первинний гіперальдостеронізм.
B. Нецукровий діабет.
C. *Гіперпаратиреоз.
D. Клімактеричний синдром.
E. Вторинний пієлонефрит.
12. Хвора 42 років, прооперована у зв‘язку з дифузним токсичним зобом. Через 2 тижні після
операції у неї з‘явились короткочасні судоми скорочення м‘язів кінцівок, парастезії. Судоми
виникали 1-2 рази на день. З боку внутрішніх органів відхилень від норми не виявлено.
Наявні симптоми Хвостека, Труссо.
Яке ускладнення виникло у хворої?
А. *Гіпопаратиреоз.
B. Гіпотиреоз.
C. Полінейропатія.
D. Астено-невротичний синдром.
E. Гіперпаратиреоз.
Клінічні ознаки
Рівень паратгормону
Знижений Підвищений
Спонтанний (первинний)
Гіпопаратиреоз
Для збору анамнезу і об‘єктивного обстеження викладач виділяє два студента групи (один,
під контролем викладача, збирає скарги, анамнез, другий – проводить об‘єктивне
обстеження. При виясненні анамнезу звертається увага на наявність характерних симптомів
захворювання: спонтанні переломи кісток, сечокам‘яну хворобу, виразкову хворобу шлунку,
болі в кістках, особливо в ділянці попереку, полідипсію поліурію, схуднення. Після
закінчення обстеження студенти формулюють діагноз, обґрунтовують його і призначають
лікування. Проводиться диференційна діагностика, в першу чергу, з мієломною хворобою,
остеопорозом іншого ґенезу, хворобою Педжета, нецукровим діабетом. Формується
остаточний діагноз. Розбирають питання лікування хворого (хірургічне, медикаментозна
терапія), диспансеризація та МСЕ.
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми
1. механізм регуляції паратгормона;
2. біологічну дію паратгормона на організм;
3. роль кальцію в організмі;
4. роль вітаміну Д в регуляції фосфорно-кальцієвого метаболізму;
5. етіологію та патогенез гіпо- та гіперпаратиреозу;
6. класифікацію захворювань;
7. лабораторно-інструментальні діагностичні критерії;
8. диференціальну діагностику;
9. принципи патогенетичного лікування гіпо- та гіперпаратиреозу;
10. невідкладні стани при патології паращитоподібних залоз, причини виникнення,
патогенез, клінічні прояви, принципи невідкладної допомоги;
11. принципи диспансеризації та реабілітації хворих з патологією паращитоподібних
залоз; ЛТЕ.
12. провести клінічне обстеження хворих з патологією паращитоподібних залоз; оцінити
характер патологічних змін, визначити провідні синдроми;
13. призначити додаткові методи обстеження;
14. інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних
досліджень при гіпо- та гіперпаратиреозі;
15. провести диференціальну діагностику;
16. визначити опорні синдроми та симптоми гіпо- та гіперпаратиреозу;
199
Задача №3. Хвора 46 років скаржиться на слабкість, біль в м‘язах, парастезії в ділянці
обличчя, верхніх кінцівках, судоми, утруднення дихання. В анамнезі – місяць тому перенесла
тотальну резекцію щитоподібної залози з приводу багатовузлового зобу, отримує тироксин
по 100 мкг.
Об‘єктивно: свідомість затьмарена, шкіра суха. У верхніх кінцівках – судоми м‘язів за
типом ―руки акушера‖, порушений акт ковтання, задишка. Пульс 64 за 1 хв., ритмічний, АТ –
115/60 мм.рт.ст. Позитивні симптоми Хвостека, Трусо. Набряків немає. Лабораторно: рівень
кальцію в крові – 1,3 ммоль/л, глікемія – 5,3 ммоль/л; ТТГ – 2,8 мМО/л (норма – 0,4-2,5
мМО/л).
1. Діагноз та його обгрунтування.
2. Невідкладна терапія.
ммоль/л, фосфор крові – 0,48 ммоль/л, калій крові – 4,2 ммоль/л. Питома вага сечі – 1003.
Рентгенограма кісток (стегна, гомілки) – майже відсутній кортикальний шар, остеопороз
кістки. УЗД нирок – камінь лівої нирки.
1. Чим обумовлений стан хворого?
2. Призначте лікування хворому.
Задача №5. Жінка 43 роки. Вважає себе хворою на протязі 2-3 років. Хвороба
розвивалась поступово6 біль і слабкість в ногах, стало тяжко підніматися по сходах, не може
довго стояти. За два роки схудла на 8 кг, з‘явилась поліурія.
Об‘єктивно: зниження маси тіла. АТ – 150/90 мм рт. ст. Зі сторони внутрішніх органів
без змін. Лабараторні дані: Hb – 116 г/л, ер. – 3,9×1012/л, аналіз сечі – питома вага – 1010,
білок – 0,66 г/л, лейкоцити – 10-15 в п/з, цукор крові – 5,2 ммоль/л. Кальцій крові – 3,2
ммоль/л, фосфор – 0,48 ммоль/л УЗД нирок – камінь правої нирки.
1. Про яке захворювання йде мова?
2. Які дослідження необхідно провести, щоб підтвердження діагнозу?
3. Лікування.
Задача №7. 42-річна жінка, хворіє протягом 2-3 років. Турбує спрага, поліурія,
слабкість, втомлюваність, знижений апетит, втрата маси тіла. Протягом 2-х років страждає
на сечокам‘яну хворобу, за цей період кілька разів спостерігалися переломи променевої
кістки, гомілок.
1. Який діагноз є найбільш вірогідним?
2. Які обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?
3. З якими патологічними станами слід проводити диференціальну діагностику?
Задача №8. Хвора С., 32 роки скаржиться на загальну слабкість, втому, спрагу,
поліурію до 2 л, періодичний біль в поперековій області, часті переломи кісток. На протязі 2
років – 3 переломи: ребер при падінні, плечової кістки, а також кісток лівої гомілки.
Звернулась за допомогою до травматолога, який направив хвору на консультацію до
ендокринолога. Місячні у хворої регулярні.
Об‘єктивно: Зріст – 165 см. Маса тіла – 64 кг. Щитовидна залоза не збільшена, шкіра
звичайних властивостей. Лімфовузли не збільшені. Пульс – 72 в 1 хв., ритмічний. АТ =
120/80 мм.рт.ст. Границі серця в межах норми. Тони серця ритмічні. Дихання везикулярне,
хрипів немає. Живіт м‘який, без болі. Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний
з обох боків.
Дані допоміжних методів дослідження: загальний аналіз крові – Нb – 120 г/л,
лейкоцити – 8,1×109/л, ШОЕ – 12 мм/год, калій плазми крові – 5 мм/л, неорганічний фосфор
– 0,52 мм/л, натрій крові – 137 мм/л; калій – 5,1 мм/л, оральний тест толерантності до
глюкози: натще – 4,4 мм/л, через 2 год. – 5,3 мм/л. Загальний аналіз сечі: питома вага – 1009,
білок 0 0,63 г/л, в осаді лейкоцити – 10-20 в полі зору,еритроцити – 4-5 в полі зору.
На УЗД нирок: чашечно-лоханочний комплекс обох нирок розширений – в лоханках
обох нирок – камінці.
На рентгенографії кісток – кортікальний шар витончений, остеопороз, одиничні
кістки.
201
1. Поставте діагноз.
2. Які дослідження підтверджують діагноз?
3. Які нормальні показники кальцію, неорганічного фосфору, електролітів крові?.
4. З чим пов‘язані зміни в кістках?
5. Яке лікування необхідно хворій?
Задача №9. Хвора М., 30 років скаржиться на почуття ―оніміння‖ і ―повзання комах‖
в стопах, кистях, судоми пальців рук. Два місяці тому хвора прооперована з приводу
багатовузлового зобу. Скарги з‘явились через кілька дінв після оперативного втручання.
Об‘єктивно: зріст – 167 см. Маса тіла 64 кг. В області щитовидної залози –
післяопераційний рубець. Лімфовузли не збільшені. Шкіра звичайних властивостей PS – 80 в
1 хв., ритмічний. АТ – 120/80 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, ослаблені. Симптом Хвостека
позитивний, симптом Трусо – позитивний. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при
пальпації м‘який, без болі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Набряків
немає.
Допоміжні методи дослідження: Загальний аналіз крові – в нормі, кальцій – 2,1 мм/л,
фосфор – 1,7 мм/л, натрій крові – 138 мм/л,калій – 4,8 мм/л, ОТТГ натще – 4,8 мм/л, ч/з 2 год.
– 5,8 мм/л. На ЕКГ ритм синусовий, ЧСС – 72 в 1 хв. Відмічається подовження інтервалу Q-
T, сплощений зубець Т. Проба Сулковича – негативна.
1. Поставте діагноз.
2. Які з перерахованих досліджень, підтверджують діагноз?
3. Що таке проба Сулковича?
4. Призначте лікування хворій.
Задача №10. Хвора Р., 20 років прооперована з приводу дифузного токсичного зобу
ІІІ ступеня. Через неділю після операції у хворої з‘явились короткочасні (1-2 хвилини)
судомні скорочення м‘язів рук, почуття оніміння обличчя. Судоми виникають 1-2 рази в день
під час роботи.
Об‘єктивно: Зріст – 165 см. Маса тіла – 60 кг. В області щитовидної залози –
післяопераційний рубець. Периферійні лімфовузли не збільшені. Шкіра суха.
Пульс – 72 в 1 хв. ритмічний. АТ – 120/70 мм рт. ст. Межі серця в межах норми. Тони
серця ритмічні. Перкуторно над легенями легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипів
немає. Живіт м‘який, без болі. Набряків немає.
1. Симптоми Трусо, Хвостека І- позитивні.
2. Поставте діагноз.
3. Які допоміжні методи дослідження необхідно провести для підтвердження
діагнозу?
4. Назвіть нормальні показники кальцію та фосфору в плазмі крові.
5. Який препарат необхідно ввести хворій для купування приступу?
6. Вкажіть гормони, що регулюють в організмі обмін кальцію?
7. Яке лікування потрібно хворій (назвіть препарати) для профілактики судомних
приступів?
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
203
МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА
для викладача по проведенню практичного заняття
зі студентами ІV курсу медичного факультету з ендокринології
3. Мета заняття:
3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого з хворобою Аддісона навчити
студентів вміння своєчасно діагностувати захворювання, визначити клінічну форму, ступінь
важкості, провести диференційну діагностику і призначити адекватне комплексне лікування.
3.2. Конкретні:
Студент повинен знати:
- анатомо-фізіологічні особливості надниркових залоз;
- гормони надниркових залоз, механізм дії, регуляцію секреції;
- біологічну дію релізінг-гормонів гіпоталамуса та тропних гормонів гіпофіза;
- сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників;
- етіологію і патогенез первинного і вторинного гіпокортицизму;
- клінічні прояви захворювання;
- патогенез основних симптомів і синдромів захворювання;
- диференційну діагностику гіпокортицизму;
- критерії ступенів важкості хвороби Аддісона;
- принципи патогенетичного лікування хвороби Аддісона;
- принципи диспансерного нагляду і ЛТЕ при гіпокортицизмі;
- причини виникнення та патогенез гострої недостатності надниркових залоз;
- принципи надання невідкладної допомоги при гострій наднирковій недостатності.
Студент повинен вміти:
- на основі анамнезу, даних об‘єктивного обстеження визначити симптоми гіпокортицизму
та ступінь важкості;
- відрізнити первинний та вторинний гіпокортицизм;
- провести диференційну діагностику основних синдромів захворювання (гіпотонічного,
адинамічного, меланодермічного, шлунково-кишкового та зниження тіла);
- інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних методів
досліджень при хворобі Аддісона;
- призначити замісну та симптоматичну терапію, виписати рецепти;
- визначити тактику надання невідкладної допомоги при гострій наднирковій
недостатності;
- оцінити ефективність лікування;
- надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з гіпокортицизмом.
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 305-317.
204
4.2. Додаткова
1. Эндокринология / Под ред. Н.Лавина: Пер. с англ. – М.: Практика, 1999. – С.1128.
2. Волосовець О.П. та ін. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2004. – С.496.
3. Зелинський Б.А. Аддисонова болезнь. – К.: Здоровья, 1988. – С.152.
4. Посібник з ендокринології. /За ред.П.М.Боднара – К.: Здоро‘я, 2004. – С.184.
5. Эндокринология. /Под редакцией заслуженого деятеля науки и техники Украины, проф.
П.Н. Бондара. – В.: НОВА КНИГА, 2007.
1. Хворий 36 років, скаржиться на розлитий біль в животі, нудоту, блювоту, яка не покращує
стан хворого, різку м‘язову слабкість, головокружіння. Хворіє на протязі 4 місяців.
Захворювання почалося поступово. Почала наростати загальна слабкість, хворий почав
худнути, потемніла шкіра, особливо в області обличчя. Стан різко погіршився 3 дні тому
після погрішності в дієті і прийому алкоголю, коли виник біль в животі і часта блювота. В
минулому хворів на туберкульоз легень. Об‘єктивно: зріст – 172 см, маса тіла – 60 кг. Шкіра
суха, дифузно гіперпігментована, особливо обличчя, шия. Тони серця різко послаблені, ЧСС
– 60 уд./хв.; АТ – 80/40 мм рт.ст. Живіт приймає участь в акті дихання, при пальпації м‘який,
дещо болючий в епігастральній ділянці. Лейк.крові – 8*109/л, глюкоза крові – 3,1 ммоль/л.
Який найбільш імовірний діагноз?
1. * Хронічна наднирникова недостатність Аддісонічна криза
2.Гостре харчове отруєння
3. Гострий апендицит
4. Гострий панкреатит
5. Інфаркт міокарда
озноб, ціаноз, геморагічний висип на шкірі грудної клітки, шиї, живота, на слизовій оболонці
рота та кон'юнктиві, t0 – 410С. Лабораторно: гіпоглікемія, гіпонатріємія, гіпохлоремія,
гіперкаліємія, лейкоцитоз. Який препарат необхідно призначити в першу чергу?
1. * Гідрокортизон.
2. Кордіамін.
3. ДОКСА.
4. Вікасол.
5. Глюкоза.
D. Гіпоталамічний синдром.
Е. Аденома гіпофізу.
11. Хвора 30 років звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність місячних на протязі 2-х
років після других пологів. Пологи ускладнились масивною кровотечею. Після пологів хвора
відмічає випадіння волосся, втрату ваги тіла. Об‘єктивно: хвора астенічна, зовнішні статеві
органи гіпопластичні, шийка матки циліндричної форми, тіло матки маленьке, безболісне.
Додатки матки не визначаються. Який діагноз?
А. Синдром Штейна-Левенталя.
В. Маткова вагітність.
С. Первинна аменорея.
D.*Гіпофізарна аменорея (Синдром Шихана).
Е. Пухлина гіпофізу (хвороба Іценка-Кушинга).
12. Хворий 36 років. Вважає себе хворим протягом 1-1,5 років. Турбує виражена слабкість,
поганий апетит, нудота. Схуд за 1 рік на 10 кг. Шкіра гіперпігментована. Темні складки
шкіри, соски. ЧСС – 60/хв., АТ - 80/50 мм рт. ст. Високий рівень адренокортикотропного
гормону у плазмі крові. Ваш попередній діагноз?
А.*Хронічна наднирникова недостатність.
В. Цукровий діабет.
С. Гіпопітуїтаризм.
D. Хронічний гастрит.
Е. Хронічний гепатит.
13. Больная 42 лет предъявляет жалобы на частый, жидкий стул без патологических
примесей, похудание, общую слабость. Гиперпигментация кожных покровов. АД –90/60 мм
рт. ст. Ан. крови: Нв – 119 г/л, СОЭ – 13 мм/час. Калий – 5,4 ммоль/л, натрий – 121 ммоль/л.
207
Сахар кр. – 4,0 ммоль/л. Железо сыворотки кр. – 18 мкмоль/л. Наиболее вероятный диагноз:
A. *Хроническая надпочечниковая недостаточность.
B. Хронический энтероколит.
C. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью.
D. Гемохроматоз.
E. Карциноидный синдром.
14. Больной 34-х лет в течение 7-ми лет страдает туберкулѐзом лѐгких; жалуется на
мышечную слабость, похудание, поносы, учащенное мочеиспускание. Объективно:
гиперпигментация кожи, десен, внутренних поверхностей щек. АД 90/58 мм рт. ст. В ан.
крови: эр.-3,1Т/л, Нв-95 г/л, Ц.П. – 0,92; Л-9,4х10 9/л, э-7, с-45, п-1, л-40, м-7, Na+-115
ммоль/л, К+-7,3 ммоль/л. Ваш предварительный диагноз?
A. *Первичная недостаточность коры надпочечников.
B. Феохромоцитома.
C. первичный гиперальдостеронизм.
D. Врожденная гиперплазия коры надпочечников.
E. Несахарный диабет.
15. Хвора Р. 28 років багато перебувала на сонці. В анамнезі: туберкульоз легень. Хвора
схудла., з‘явилась пігментація сосків молочних залоз та димчасті плями на слизові оболонці
губ. АТ – 80-50 Найбільш імовірний попередній діагноз?
A. * Аддісонова хвороба
B. Пелагра
C. Рак молочної залози
D. Мастопатія
E. Медикаментозна хвороба
ГІПОКОРТИЦИЗМ
Первинний (патологічні Вторинний (патологічні процеси в
процеси в наднирниках гіпоталамо-гіпофізарній області
208
ДЕФІЦИТИ
Мінералокортикоїдів Глюкокортикоїдів Андрогенів
Посилено Затримка Зниження Посилений Знижений
виведення калію синтезу синтез синтез білка
натрію, соляної кортикотропі
хлориду к-ти, пепсину ну
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми
1. анатомо-фізіологічні особливості надниркових залоз;
2. гормони надниркових залоз, механізм дії, регуляцію секреції;
3. біологічну дію релізінг-гормонів гіпоталамуса та тропних гормонів гіпофіза;
4. сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників;
5. етіологію і патогенез первинного і вторинного гіпокортицизму;
210
4. Який з вітамінів треба призначити в першу чергу: В1, В6, В12, аскорбінову
кислоту, аєвіт?
5. Які найбільш часті ускладнення можуть бути при вживанні глюкокортикоїдів?
Задача №6. Хвора Л., 32 роки, на протязі 5 років лікується від хвороби Аддісона. На
фоні замісної гормональної терапії (преднізолон – 20 мг за добу, ДОКСА – 5 мг в/м в
тиждень, аскорбінова кислота до 1,0 г за добу (стан був задовільний). Два тижні тому
захворіла грипом. Лікування продовжувала теж. Через декілька днів стан хворої різко
погіршився: різка загальна слабкість, адинамія, гіпертермія до 41,8, явища судинного
колапсу (АТ-50/мм рт. ст.).
1. Поставити діагноз.
2. Призначити лікування.
3. Вказати причини, що привели до погіршення стану.
Задача №7. Хвора К., 38 років, поступила в клініку із скаргами на спрагу (випиває до
2,5 л води), часте сечовипускання (діурез до 3-х літрів), біль в епігастральній ділянці, більш з
правої сторони, пониження апетиту. Дизуричних явищ немає, випорожнення нормальне.
Хворіє на протязі 2-х років. Захворювання почалось поступово з помірної спраги. Не
лікувалась.
Об‘єктивно: зріст 168 см, вага 62 кг. Шкіра суха, землисто-сірого кольору. Вторинні
статеві ознаки не виражені (ріст волосся в паховій ямці відсутній, на лобку – скудний). Пульс
82 в 1 хв, ритмічний. АТ – 110/80 мм рт. ст. Межі серця в нормі, тони послаблені. Живіт
м‘який, нижній край печінки на 5 см виступає з-під краю реберної дуги, щільний,
загострений, чутливий. Пальпується край коси. Інші дані без особливостей.
1. Попередній діагноз.
2. Які лабораторні дослідження потрібно провести в першу чергу для підтвердження
діагнозу?
3. З якими захворюваннями слід диференціювати?
4. Призначити лікування, виписати основні препарати.
Задача №8. Хвора С., 32 роки, скарги на слабкість, яка посилюється надвечір,
зниження працездатності, поганий апетит, нудоту, періодично рідкі випорожнення,
пігментацію шкіри, головокружіння, особливо при зміні положення тіла і натще. Вважає себе
хворою на протязі 3-4 років, коли з‘явились вище перераховані симптоми. Значне
погіршення самопочуття відмічає на протязі передостаннього року. За 3 роки хвороби схудла
на 15 кг. Багато разів зверталась до лікарів. Лікувалась в основному у невропатолога з
приводу астено-невротичного синдрому без ефекту. Хвора була госпіталізована в хірургічне
відділення для обстеження з підозрою на рак шлунку. Обстеження не підтвердило наявність
новоутворення. Стан хворої прогресивно погіршувався. Зросла слабкість.
Об‘єктивно: стан важкий, різка слабкість не може сидіти, ходити. Зниженого
харчування – зріст 158 см., вага 48 кг, шкіра темна, кольору загару, особливо обличчя, шиї,
рук (відкритих частин), сосків, шкіряних складок. Пігментація ясен корінних зубів. АТ –
80/40 мм.рт.ст. Пульс ритмічний 60 в 1 хв, не великий, межі серця в нормі, тони чисті,
послаблені. Дихання над легенями послаблено. Живіт м‘який, чутливий при пальпації,
печінка та коса не пальпуються. ЕКГ: помірні дифузні зміни міокарду, ознаки гіперкаліємії.
1. Попередній діагноз.
2. Додаткові дослідження для підтвердження діагнозу.
3. Лікування.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
214
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
3. Мета заняття:
3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого з феохромоцитомою та синдромом
Кона навчити студентів вмінню своєчасно діагностувати захворювання, провести
диференціальну діагностику і призначити лікування
3.2. Конктретні:
Студент повинен знати:
- механізм регуляції мінералокортикоїдів та катехоламінів;
- біологічну дію мінералокортикоїдів та організм;
- біологічну дію катехоламінів на організм;
- етіологію та патогенез синдрома Кона та феохромоцитоми;
- класифікацію захворювань;
- сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та мозгового шару
наднирників;
- диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;
- класифікацію захворювань;
- сучасні методи оцінки функціонального стану клубочкової зони кори наднирників;
- диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;
- тактику і методи лікування феохромоцитомної кризи;
- сучасні принципи етіопатогенетичного лікування синдрома Кона та феохромоцитоми;
- принципи організації і диспансерного нагляду, ЛТЕ.
Студент повинен вміти:
- провести клінічне обстеження хворого з синдромом Кона та феохромоцитомою, оцінити
характер патологічних змін, визначити провідні синдроми;
- призначити додаткові методи обстеження;
- інтерпретувати результати лабораторно-інструментальних та гормональних досліджень
при гіперальдостеронізмі та феохромоцитомі;
- проввести диференційну діагностику синдрома Кона, феохромоцитоми з гіпертонічною
хворобою та вторинними гіпертензивними станами;
- визначити опорні синдроми та симптоми гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;
- призначити сучасне лікування синдрома Кона та феохромоцитоми;
- виписати рецепти на основні медикаментозні препарати, які призначаються для лікування
синдрома Кона та феохромоцитоми;
- діагностувати і надати невідкладну допомогу при адреналовій кризі;
215
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 317-330.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 246-262.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 209-219.
4.2. Додаткова
1. Ветщев П.С., Подзолков В.И. Ипполитов Л.И. и соавт. Диагностика и лечение первичного
гиперальдостеронизма//Проблемы эндокринологии. – 2004. - №6. – С.18-26.
2. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. –
К.: Вища школа, - 1989. – С.287.
3. Власенко М.В., Паламарчук А.В., Вернигородський В.С. та ін. Невідкладні стани в
ендокринології: Навч.-метод. посібник. – Вінниця, 2006. – С.123.
4. Жукова Л.А. и соавт. Неотложная эндокринология: Учебное пособие. – М.:
«Медицинская информационное агенство», 2006. – С.160.
5. Балаболкин М.И. Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и
лечение эндокринных заболеваний. – М.: Медицина, 2002. – С.752.
2. У хворої 28 років, під час профогляду виявлено підвищення артеріального тиску. Під час
глибокої пальпації органів черевної порожнини у хворої з'явився біль в області живота
невизначеної локалізації, нудота, блювота, головний біль, загальна метушливість, почуття
страху, роздратованість, пітливість, серцебиття, парестезії. Шкіра бліда, волога. Зіниці
розширені. Ps - 160/хв., ритмічний. Тони серця гучні. АТ- 220/120 мм рт.ст. Цукор крові -
8,00 ммоль/л, лейкоцитоз. Прийом таблетки ніфідіпіну під язик - не ефективний. Який
препарат необхідно призначити в першу чергу?
1. * Фентоламін.
2. Папаверин.
3. Фурасемід.
4. Верапаміл.
5. Анапрелін.
216
210/110 мм рт. ст. Серцеві тони звучні. В аналізі крові: Л – 9,8×109/л, ШОЕ – 22 мм/год.
Глюкоза крові – 9,8 ммоль/л. Який з наведених методів діагностики є методом вибору для
встановлення заключного діагнозу?
А. Визначення альдостерону сечі.
В. Дипіридамолова прорба.
С. Атропіновий тест.
D.*Дослідження катехоламінів сечі.
Е. Визначення натрію і калію крові.
33. 8. Жінка 30 років скаржиться на підвищення АТ, виражену слабкість, наявність судом,
швидко зникаючі парези, серцебиття, запаморочення, головний біль. Хворіє на
артеріальну гіпертензію протягом 3-х років. На ЕКГ: синусова тахікардія, подовження
інтервалу Q-T, депресія ST в V1-V6, негативний зубець Т в V3-V6. Аналіз сечі: реакція
лужна, відносна густина – 1010, прозора, білка, цукру немає, сечовий осад без змін. У
крові рівень калію – 2,9 ммоль/л, натрію – 160 ммоль/л. Яка патологія зумовила
артеріальну гіпертензію?
А. Хвороба Іценка - Кушинга.
В. Гіпертонічна хвороба ІІ ст.
С. Гіпертонічна хвороба ІІІ ст.
D.*Синдром Кона.
Е. Хронічний пієлонефрит.
34. 10. Хворий 42 років скаржиться на періодичні стискаючі болі в ділянці серця,
виражену слабкість у проксимальних м‘язах кінцівок та судоми, запаморочення на
протязі 2 років. Об‘єктивно: зріст – 176 см, вага – 80 кг. Межі серця зміщені вліво. ЕКГ:
синусовий ритм, косо-низхідне зниження сегмента ST у всіх відведеннях. ЧСС – 92/хв,
АТ - 190/100 мм рт. ст. Аналіз сечі за Зимницьким: поліурія, ніктурія з ізостенурією.
Гіпоренінемія. Калій сироватки – 2,8 ммоль/л. Який діагноз у даного пацієнта?
А. Гіперпаратиреоз.
В. Синдром Іценка-Кушинга.
С.*Первинний гіперальдостеронізм.
D. Есенціальна гіпертензія.
Е. Феохромоцитома.
35. 11. Жінка 39 років, скаржиться на головний біль, слабкість та парестезії в кінцівках,
поліурію. Об‘єктивно: тони серця приглушені. ЧСС – 94/хв, АТ - 190/105 мм рт. ст.
Глюкоза крові – 5,5 ммоль/л, натрій плазми – 148 ммоль/л, калій плазми – 2,7 ммоль/л. У
сечі: відносна густина – 1012, білок – 0,1 г/л, реакція лужна, Л – 3-4 в п/з; Ер – 2-3 в п/з.
Вкажіть найбільш імовірний діагноз:
А. Гіпертонічна хвороба.
В. Амілоїдоз.
С. Нецукровий діабет.
D. Хронічний гломерулонефрит.
218
Е.*Первинний гіперальдостеронізм.
36. 12. Чоловік 32 років, протягом року скаржиться на слабкістьм‘язів, спрагу, поліурію,
головний біль. Об‘єктивно: зріст – 180 см, вага – 76 кг. ЧСС – 76/хв, АТ -
170/105 мм рт. ст. Шкіра звичайної вологості та кольору. Набряки відсутні. Гіпокаліємія,
гіпернатріємія, гіпохлоремія. Питома вага сечі – 1007, реакція лужна, протеінурія –
0,033 г/л. Найбільш вірогідний діагноз?
А.*Первинний гіперальдостеронізм.
В. Гіперпаратиреоз.
С. Гломерулонефрит.
D. Синдром Іценка - Кушинга.
Е. Пієлонефрит.
37. 13. Хвора М., 32 років, скаржиться на слабкість у м‘язах, періодичні судоми, приступи
різкої загальної слабкості, поліурію, нікурію, підвищення АТ. Хворіє 8 місяців. Тони
серця приглушені, акцент ІІ тону над аортою, АТ - 170/100 мм рт. ст., набряків немає. У
крові калій – 3 ммоль/л, глюкоза – 5,3 ммоль/л. В загальному аналізі сечі: лужна реакція,
білок – 0,066 г/л, Л – 3-5 в п/з. Визначається гіпоізостенурія. Який із наступних діагнозів
можливий у хворої?
А.*Первинний гіперальдостеронізм.
В. Гіпертонічна хвороба.
С. Хронічний пієлонефрит.
D. Хвороба Іценка-Кушинга.
Е. Феохромоцитома.
38. 14. Хворий 30 років скаржиться на різку м‘язову слабкість, судоми у м‘язах рук та ніг,
спрагу, поліурію, ніктурію. Об‘єктивно: АТ - 160/100 мм рт. ст. На ЕКГ: ознаки
гіпокаліємії. УЗД: збільшення правого наднирника. Визначте попередній діагноз:
А. Феохромоцитома.
В. Синдром Іценка-Кушинга.
С.*Первинний гіперальдостеронізм.
D. Тиреотоксикоз.
Е. Гіпотиреоз.
15. Жінка 32 років скаржиться на запаморочення, головний біль, серцебиття, тремор. Вже
декілька місяців знаходиться на амбулаторному спостереженні з приводу підвищення
артеріального тиску. Останнім часом такі напади почастішали, стали важчими. Об'єктивно:
хвора вкрита липким потом, тремор кінцівок. ЧСС- 110/хв., АТ-220/140 мм рт. ст. Серцеві
тони ослаблені. В ан. крові: лейк. - 9,8х10*9/л, ШЗЕ-22 мм/год. Глюкоза крові – 9,8 ммоль/л.
Яке захворювання найвірогідніше спричинило виникнення подібної кризи?
A. Феохромацитома
B. Гіпертонічна хвороба
C. Прееклампсія
D. Первинний гіперальдостеронізм
E. Діабетичний гломерулосклероз
A. * Феохромоцитома.
B. Церебро-васкулярна артеріальна гіпертензія.
C. Гіпертонічна хвороба.
D. Синдром Кона.
E. Вегето-судинний криз.
17. Хвора 49 років поступила із скаргами на напади сильного головного болю, який
супроводжувався відчуттям пульсації у скронях, головокружінням, серцебиттям, пітливістю,
іноді блюванням, болем за грудиною. Під час нападу різко підвищується АТ до 280/140 мм
рт.ст. Напади виникають спонтанно, часто вночі або рано вранці, тривають 20-40 хв. Про
який механізм гіпертонічної кризи можна думати у даної хворої?
A. *Збільшення концентрації катехоламінів
B. Збільшення рівня альдостерону в крові.
C. Збільшення плазменної активності реніну.
D. Збільшення виділення вазопресину
E. Збільшення виділення тироксину
19. В отделение доставлена больная, 37 лет с внезапным подъемом АД до 230/126 мм рт. ст.,
выраженной головной болью, чувством жара, тахикардией. Отмечает частое возникновние
кризов без видимой причины. При обследовании выявлена опухоль мозгового слоя
надпочечников. От операции больная категорически отказывается. Назначение какой группы
препаратов наиболее патогенетически оправдано в терапевтической тактике ?
A. *альфа1– адреноблокаторы.
B. Ингибиторы АПФ.
C. Мочегонные.
D. Антагонисты кальция.
E. бета–адреноблокаторы.
20. Жінка 30 років скаржиться на підвищення АТ, виражену слабкість, наявність судом,
швидкозникаючі парези, серцебиття, запаморочення голови, головний біль. Хворіє на
артеріальну гіпертензію протягом 3 років. ЕКГ: синусова тахікардія, подовження інтервалу
Q/T, депресія ST в V1-V6, негативний зубець Т в V3-V6. Ан. сечі: реакція лужна - 1010,
прозора, білку, цукру немає, сечовий осад без змін. У крові рівень калію – 2,9 ммоль/л,
натрію – 160 ммоль/л. Яка патологія зумовила артеріальну гіпертензію?
A. Синдром Кона
B. Гіпертонічна хвороба II ст.
C. Гіпертонічна хвороба III ст.
D. Хвороба Іценко-Кушинга
E. Хронічний пієлонефрит
E. Нирково-кам`яна хвороба
21. Хворий 42 років, скаржиться на періодичні стискаючі болі в ділянці серця, виразну
220
22. Чоловік 32 років протягом року скаржиться на слабкість м'язів, спрагу, поліурію,
головний біль. Об'єктивно: Зріст 180см. Вага 76кг. ЧСС 76. АТ 170/105. Шкіра звичайної
вологості та кольору. Набряки відсутні. Гіпокаліємія, гіпернатріємія, гіпохлоремія.
Щільність сечі 1007, реакція лужна, протеїнурія (0,033г/л). Найбільш вірогідний діагноз?
A. *Синдром Конна
B. Гіперпаратиреоз
C. Гломерулонефрит
D. Синдром Кушинга
E. Пієлонефрит
23. Хворий 30 років скаржиться на різку м‘язову слабкість, судоми у м‘язах рук та ніг,
спрагу, поліурію, ніктурію. Об‖єктивно: АТ – 160/100 мм рт.ст. На ЕКГ – ознаки
гіпокаліємії. УЗД – збільшення правого наднирника. Визначте попередній діагноз.
A. *Первинний альдостеронізм
B. Синдром Іценко-Кушинга
C. Феохромоцитома
D. Тиреотоксикоз
E. Гіпотиреоз
24. У хворої М., 26 років, оперованої з приводу дифузного токсичного зобу ІІІ ступеня,
тиротоксикоза середньої важкості на 2 добу після операції з`явилися судоми кістей, стоп та
лиця. Симптоми Хвостека, Трусо позитивні. Хвора скаржиться на болі в області серця. На
ЕКГ - подовження інтервала Q-T. Яке ускладнення виникло у хворої ?
A. *Гіпопаратироз
B. Гіперпаратироз
C. Тиротоксичний криз
D. Парез гортанних нервів
E. Тиротоксична міокардіодистрофія
Алгоритм
диференційальної діагностики основних хвороб з артеріальною
гіпертензією
222
є немає
Хвороба або синдром Гіпертонічна хвороба, захворювання
Кушинга нирок, феохромоцитома, коартація
аорти, с-м Конна
Коартація аорти
3. Різка м‘язова слабкість, параліч окремих груп м‘язів,
гіпокаліємія
є
Альдостерома
Феохромоцитома
є немає
Вазоренальна гіпертензія
Гіпертонічна
хвороба
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми
1. механізм регуляції мінералокортикоїдів та катехоламінів;
2. біологічну дію мінералокортикоїдів та організм;
3. біологічну дію катехоламінів на організм;
4. етіологію та патогенез синдрома Кона та феохромоцитоми;
5. класифікацію захворювань;
6. сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та мозгового шару
наднирників;
7. диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;
8. класифікацію захворювань;
9. сучасні методи оцінки функціонального стану клубочкової зони кори наднирників;
10. диференціальну діагностику гіперальдостеронізма та феохромоцитоми;
11. тактику і методи лікування феохромоцитомної кризи;
12. сучасні принципи етіопатогенетичного лікування синдрома Кона та феохромоцитоми;
13. принципи організації і диспансерного нагляду, ЛТЕ.
14. провести клінічне обстеження хворого з синдромом Кона та феохромоцитомою, оцінити
характер патологічних змін, визначити провідні синдроми;
15. призначити додаткові методи обстеження;
224
день. За час хвороби похудів на 3 кг. Об‘єктивно: зріст – 172 см, маса тіла – 68 кг. Набряків
немає. Пульс 84 в 1 хв., ритмічний. АТ – 140/90 мм.рт.ст. Межі серця в нормі, тони помірно
послаблені. Дихання везикулярне.
1. Поставте і обгрунтуйте діагноз.
2. Які додаткові методи обстеження необхідно провести для підтвердження діагноза?
3. Які препарати необхідно ввести для лікування гіпертензивного кризу?
Задача №5. Хвора 35 років, доставлена в лікарню зі скаргами на головну біль,
серцебиття, дискомфорт за грудиною, тремор, озноб.
Об‘єктивно: блідість шкіри, зіниці розширені, пульс – 160 в 1 хв., АТ – 250/130
мм.рт.ст. Під час приступу взято аналіз крові: лейкоцити – 14,8×109/л, цукор крові – 8,4
ммоль/л. При УЗД виявлено об‘ємне утворення в проекції правого наднирника.
1. Поставте діагноз.
2. Невідкладна допомога.
Задача №6. Хвора 36 років. Скаржиться на періодично виникаючі приступи сильного
головного болю, які супроводжуються серцебиттям, інколи задишкою. Приступи виникають
при фізичному навантажені або після стресових ситуацій. Під час приступу АТ – 220/110
мм.рт.ст. Хворіє на протязі року. На початку захворювання приступи були раз в 2-3 тижні,
останнім часом один раз в 1-2 дні.
Об‘єктивно: зріст – 168 см, маса тіла – 56 кг. Пульс 84 за 1 хв., ритмічний. Тони серця
ослаблені. АТ – 135/80 мм.рт.ст. Лейкоцити крові – 4,8×109/л, глюкоза крові – 4,2 ммоль/л.
Під час приступу в стаціонарі лейкоцити – 11,2×109, цукор крові – 9,2 ммоль/л.
1. Попередній діагноз.
2. Які гормони мають одночасно гіпертензивну та гіперглікемічну дію?
3. Артеріальний тиск під час приступу 210/110 мм.рт.ст. після введення тропафену –
150/90 мм.рт.ст. Якій артеріальній гіпертензії властива така реакція: гіпертонічна
хвороба, коартація аорти, ниркова артеріальна гіпертензія, феохромоцитома,
альдостерома?
4. Лікування.
Задача №7. Хвора 45 років доставлена в кардіологічне відділення зі скаргами на
головний біль, серцебиття, біль стискаючого характеру за грудиною, пітливість, нудоту,
часте сечовиділення, тремор. Із анамнезу вияснилось, що вперше подібний стан у хворої
виник три місяці назад. До поступлення у відділення такі кризи повторювались 2-3 рази на
місяць, як правило після психоемоційних або фізичних навантажень. Неодноразово під час
кризи до хворої викликали швидку допомогу і було зафіксоване різке підвищення АТ до
260/130 мм.рт.ст. та серцебиття до 140-150 на хв. Введення гіпотензивних препаратів ефекту
не приносило, криза тривала біля 20-30 хв. і поступово АТ знижувався до нормальних
величин. Після кризи хвору турбували значна загальна слабкість, часте виділення світлої
сечі.
Об‘єктивні дані: загальний стан хворої середньої тяжкості. Обличчя бліде, шкіра
волога, тепла. Пульс 146 за хв., ритмічний, частий. Тони серця звучні. АТ – 245/135 мм.рт.ст.
В легенях везикулярне дихання. Живіт м‘який, не болючий, температура тіла – 38,2 0С. Під
час кризи у хворої взяли аналіз крові на глюкозу та лейкоцитох на Cito! Результати
досліджень: глюкоза крові – 8,6 ммоль/л (хвора їжу не вживала, на цукровий діабет не
хворіє), лейкоцити крові – 18,0×109/л.
1. Поставте попередній діагноз.
2. Невідкладна допомога.
3. Які додаткові обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?
Задача №8. Хвора 48 років звернулась у поліклініку до терапевта зі скаргами на
головний біль, приступоподібну м‘язову слабкість, особливо в ногах, спрагу, поліурію
(добовий діурез до 4 л), парастезії, періодичні судоми в м‘язах гомілок. Із анамнезу
встановлено, що хворіє біля 2-х років. Неодноразово зверталась до терапевта, кардіолога з
226
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
228
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів IV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
1. ТЕМА №18: Хвороба та синдром Іценка-Кушинга. Етіологія, патогенез, клініка,
діагностика, диференційна діагностика та лікування
2. Актуальність теми: Гіпоталамо-гіпофізарна система є однією з найважливіших ланок у
регуляції та контролі функції ендокринних залоз. Безпосередньо з гіпоталамусом пов‘язаний
гіпофіз. Його тропні гормони регулюють діяльність периферичних ендокринних залоз.
Ураження гіпофіза та гіпоталамуса проявляється поліморфною симптоматикою. Тому
діагностика захворювання, яке супроводжується підвищеною секрецією кортиколіберину,
кортикотропіну з подальшою гіперфункцією надниркових залоз, може бути вкрай утруднена
та потребує диференціювання з чисельною кількістю інших захворювань.
Усе зазначене зумовлює необхідність вивчення та удосконалення знань з цих проблем для
своєчасної діагностики та призначення адекватної терапії.
3. Мета заняття:
3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворого з хворобою Іценка-Кушинга навчити
студентів вмінню своєчасно діагностувати захворювання, провести диференціальну
діагностику і призначити сучасне лікування.
3.2. Конктретні:
Студент повинен знати:
- механізм регуляції синтезу гормонів кори наднирників;
- біологічну дію гормонів кори наднирників на організм;
- вплив кортиколіберину на АКТГ на стероїдогенез;
- етіологію та патогенез хвороби та синдрому Іценка-Кушинга;
- класифікацію захворювання;
- клінічні симптомокоплекси захворювання;
- сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та гіпофіза при хворобі
та синдромі Іценка-Кушинга;
- диференційну діагностику гіпокортицизму;
- сучасні принципи етіопатогенетичного лікування хвороби та синдрома Іценка-Кушинга;
- принципи організації і диспансерного нагляду, ЛТЕ.
Студент повинен вміти:
- провести клінічне обстеженні хворого з хворобою або синдромом Іценка-Кушинга,
оцінити характер патологічних змін, визначити провідні синдроми;
- призначити допоміжні методи обстеження;
- провести і оцінити функціональні проби стану кори наднирників;
- провести диференційну діагностику хвороби Іценка-Кушинга з синдромом Кушинга,
пубертатним диспітуітаризмом, гіпоталамічним ожирінням; синдромом Штейна-Левенталя;
- визначити опорні симптоми хвороби Іценка-Кушинга;
- призначити сучасне лікування хворим хворобою Іценка-Кушинга;
- виписати рецепти на основні медикаментозні препарати, які призначаються для лікування
хвороби Іценка-Кушинга;
- надати рекомендації щодо диспансеризації та реабілітації хворим з гіперкортицизмом.
4. Література
4.1. Основна
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 59-65.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 32-35.
229
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 186-196.
4.2. Додаткова
1. Нейроэндокринология./Под. ред. Е.И.Маровой. – Ярославль: ДИА-пресс. – 1999ю –
С.540.
2. Синдром Иценко-Кушинга./Под.ред. В.Г.Баранова, А.И.Нечая. – Л.: Медицина, 1988. –
С.224.
3. Боднар П.Н., Зелинский Б.А. Руководство к практическим занятиям по эндокринологии. –
К.: Вища школа, - 1989. – С.287.
4. Викторов А.П., Корпачев В.В., Щербак А.В. Лекарственные пробы в эндокринологии. –
К.: РИА «Триумф», 2000. – С.128.
5. Волосовець О.П. та ін. Навчальний посібник з дитячої ендокринології. – Тернопіль:
Укрмедкнига, 2004. – С.496.
6. Ендокринологія: Підручник. За ред. А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – С.494.
39. 3. Хворий С., 38 років скаржиться на постійний головний біль, спрагу, підвищену
втому, підвищення АТ і збільшення ваги (46 кг за 3 роки). Захворювання пов‘язує з
грипом. При огляді: зріст – 176 см, вага – 142 кг, розподіл жирової клітковини: переважно
на тулубі, стегнах, животі, множинні стриї вишневого кольору. АТ - 180/100 мм рт. ст.
Ваш попередній діагноз?
А. Аліментарно-конституційне ожиріння ІІІ ст.
В. Гіпотиреоз.
С. Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.
230
40. 4. Хвора скаржиться на збільшення маси тіла за останні 1,5-2 роки, сухість у роті,
головний біль, порушення менструального циклу. Об‘єктивно: зріст – 160 см, маса тіла –
130 кг; підшкірна жирова клітковина розподілена за диспластичним типом, наявні багрові
смуги розтягу на шкірі живота. АТ - 170/110 мм рт. ст. Глікемія натще – 7,05 ммоль/л.
Вкажіть найбільш імовірний діагноз?
А. Цукровий діабет типу 2.
В. Гіпертонічна хвороба.
С.*Синдром Іценка-Кушинга.
D. Передменопаузальний синдром.
Е. Аліментарно-конституційне ожиріння.
41. 5. Дівчинка 13 років скаржиться на збільшення маси тіла протягом останнього року.
Батько схильний до повноти, страждає цукровим діабетом. Маса тіла дівчинки перевищує
вікову норму на 50%. Розподіл жирової клітковини нерівномірний. Шкіра суха, безліч
стрій. АТ – 125/75 мм рт. ст. У крові виявлено підвищення рівня АКТГ, кортикостероїдів.
УЗД наднирників виявило їх рівномірне збільшення. На рентгенограмах кісток черепа –
ознаки остеопорозу. Про яке захворювання йде мова?
А. Екзогенно-конституціональне ожиріння.
В. Синдром Іценка-Кушинга.
С.*Хвороба Іценка-Кушинга.
D. Гіпоталамічне ожиріння.
Е. Пубертатний юнацький базофілізм.
43. 7. Мати дівчинки 8 років скаржиться на низький зріст дівчинки та підвищену вагу.
Об‘єктивно: ожиріння з надлишковим відкладенням жиру на тулубі і обличчі (кругле,
місяцеподібне обличчя), вугрі, стриї на стегнах, внизу живота. Гірсутизм. Надлишок
якого гормону в організмі дитини може викликати зазначені прояви?
А.*Кортизол.
В. Тироксин.
С. Тестостерон.
D. Інсулін.
Е. Глюкагон.
Хвороба Іценко-Кушинга
Гіпокортицизм
Етіологія
Травма черепа Нейроінфекція Інтоксикація Пухлина головного
мозку
Патогенез
Посилення ліпогенезу
Затримка води
Підвищення активності
симпато-адреналової
системи
Підвищення резистентності
периферичних тканин до
інсуліну (виснаження бета-
клітин)
233
Скарги: слабкість, головні болі, болі в області серця, хребта, кісток, порушення
менструального циклу, безплідність, надлишок ваги тіла, зміна зовнішності, порушення сну,
терморегуляції, періодична спрага, підвищення апетиту.
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми
1. механізм регуляції синтезу гормонів кори наднирників;
2. біологічну дію гормонів кори наднирників на організм;
3. вплив кортиколіберину на АКТГ на стероїдогенез;
4. етіологію та патогенез хвороби та синдрому Іценка-Кушинга;
5. класифікацію захворювання;
6. клінічні симптомокоплекси захворювання;
7. сучасні методи оцінки функціонального стану кори наднирників та гіпофіза при хворобі
та синдромі Іценка-Кушинга;
8. диференційну діагностику гіпокортицизму;
9. сучасні принципи етіопатогенетичного лікування хвороби та синдрома Іценка-Кушинга;
234
Задача №4. Хворий 38 років, звернувся до лікаря зі скаргами на надлишкову вагу тіла,
періодичні головні болі, слабкість, зниження статевої функції. Вважає себе хворим біля 2-х
років. Захворювання зв‘язує з перенесеною черепномозговою травмою.
Об‘єктивно: зріст – 172 см, вага тіла – 108 кг. Відкладання підшкірно жирової
клітковини переважно в верхній половині тулуба. На шкірі живота, стегон, грудях
знаходиться велика кількість рожево-фіолетових стрій. Є ділянки гіперглікемії на шиї. Пульс
80 в 1 хв. АТ – 180/105 мм.рт.ст. Цукор крові натще – 8,8 ммоль/л.
1. Попередній діагноз.
2. Призначити додаткові методи обстеження.
Задача №5. Дівчина 17 років протягом 2-х років скаржиться на підвищення АТ,
збільшення ваги тіла, появу атрофічних багряних смуг на плечах, животі і стегнах, ріст
волосся на обличчі. Рівень АКТГ у сироватці крові підвищений. Який найбільш вірогідний
діагноз?
А. Екзогенно-конституційне ожиріння.
Б. Кортикостерома.
В. Ювенільний диспітуітаризм.
Г. Хвороба Іценка-Кушинга.
Д. Гіпоталамічне ожиріння.
Задача №6. Хвора 30 років скаржиться на постійний головний біль, виражену загальну
слабкість, збільшення маси тіла, порушення менструального циклу, ріст волосся на обличчі.
Об‘єктивно: зріст – 160 см, вага – 90 кг. Розподіл жирової тканини нерівномірний.
Широкі червоні стрії на грудях, животі, стегнах, гіпертрихоз. АТ – 180/100 мм рт.ст. У крові:
підвищений рівень АКТГ, глюкоза крові натще – 7,0 ммоль/л. На рентгенограмі черепа-
остеопороз стінки турецького сідла. Який найбільш імовірний діагноз?
А. Феохромоцитома.
Б. Синдром Іценка-Кушинга.
В. Гіпоталамічний синдром.
Г. Хвороба Іценка-Кушинга.
Д. Аліментарне ожиріння.
Задача №7. Хвора 16 років на протязі останнього року різко прибавила в масі на 7 кг, у
неї часті головні болі, загальна слабкість.
Об‘єктивно: накопичення жирової клітковини більш виражене на шиї, грудній клітці,
животі. На бокових поверхнях живота смуги розтягу. Молочні залози розвинені недостатньо,
менструації відсутні, спостерігається оволосіння за чоловічим типом. АТ – 160/100 мм рт. ст.
При дослідженні: на рентгенограмах черепа розширене турецьке сідельце. Клінічний
діагноз?
А. Синдром Іценка-Кушинга.
Б. Пубертатний диспітуїтаризм.
В. Синдром Штейна-Левенталя.
Г. Аліментарне ожиріння.
Д. Хвороба Іценка-Кушинга.
Задача №8. Хворий 38 років скаржиться на постійний головний біль, спрагу, слабкість,
підвищення АТ, збільшенння ваги. Захворювання пов‘язує з перенесеним грипом.
Об‘єктивно: зріст – 174 см, вага – 110 кг, розподіл жирової клітковини переважно на
верхній половині тулуба, множинні стрії рожевого кольору. АТ – 180/100 мм рт. ст. Ваш
попередній діагноз?
А. Аліментарно-конституційне ожиріння.
Б. Хвороба Іценка-Кушинга.
В. Гіпоталамічний синдром, нейроендокринна форма.
Г. Церебральне ожиріння.
Д. Гіпотиреоз.
236
Задача №9. У чоловіка 28 років з‘явився біль в поперековій ділянці з іррадіацією в ліву
ногу.
Об‘єктивно: зріст – 176 см, вага – 98 кг. АТ – 170/100 мм рт. ст. Розподіл підшкірної
жирової клітковини по верхньому типу за виключенням кінцівок. Наявні багрові стрії на
животі та стегнах. На рентгенограмі: остеопороз тіл хребців, компресійний перелом L IV. У
крові: Ер. – 5,5×10 12/л, Нв-175 г/л, Л – 9,0×109/л. Кальцій – 3,1 ммоль/л. Яка найбільш
імовірна причина перелому?
А. Екзогенно-конституційне ожиріння.
Б. Травматичне ушкодження.
В. Справжня поліцитемія.
Г. Первинний гіперпаратиреоз.
Д. Синдром Іценка-Кушинга.
Задача №10. Хворому 19 років з надлишковою масою тіла проведено пробу з
дексаметазоном. До призначення дексаметазону: кортизол крові – 235 нг/мл (норма 50-230
нг/мл); кортизол сечі (добова екскреція) – 100 мкг/добу (норма – 20-120 мкг/добу). Хворий
отримав дексаметазон по 0,5 мг 4 рази на добу, протягом 2 діб. Після отримання
дексаметазону: кортизол крові – 110 нг/мл, кортизол сечі – 48 мкг/добу. Дайте трактовку
наведеним даним.
«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
ендокринології
Завідувач кафедри
проф. Власенко М.В.
_________________
―_31_‖_серпня___ 2012 р
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Вінниця – 2012
238
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
для студентів ІV курсу медичного факультету з підготовки роботи на практичному
занятті з ендокринології
2. Актуальність теми: За даними ВООЗ (2003) близько 1,7 млрд населення світу має
надлишкову масу тіла або ожиріння. У 1997 р. ВООЗ оголосила ожиріння глобальною
епідемією, яка становить серйозну загрозу здоров'ю населення планети у зв'язку з розвитком
супутніх захворювань - артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, цукрового діабету
типу 2. Ризик смертності різко зростає в разі збільшення індексу маси тіла понад ЗО кг/м".
Дана кількість хворих безперервно зростає. Найбільша розповсюдженість ожиріння
відмічена в країнах Північної Америки, Східної Європи. Лідером серед усіх країн є США, де
34% дорослого населення мають надлишкову масу тіла та 27% - ожиріння. В Україні
ожиріння зустрічається серед жінок у 29,7%, серед чоловіків у 14,8%. Передбачається, що до
2025 р. на ожиріння в світі будуть хворіти 40% чоловіків та 50 % жінок.
Отже, ожиріння є значною медико-соціальною проблемою сьогодення і фактором, що
погіршує якість життя хворих. Воно має значні економічні наслідки.
3. Мета заняття:
3.1. Загальна: на прикладі клінічного розбору хворих ожирінням навчити студентів вмінню
діагностувати різні форми ожиріння, особливу увагу приділяти факторам, які сприяють його
розвитку, лікуванню, профілактиці, лікарсько-трудовій експертизі.
3.2. Конкретна:
3.2.1. Студент повинен знати:
1. Фізіологію вуглеводного, білкового і жирового обміну.
2. Механізм гормональної регуляції ліпогенезу та ліполізу.
3. Нормативи харчування, енергозатрати з урахуванням фізичної активності.
4. Вікові особливості ліпідного обміну.
5. Етіологію та патогенез ожиріння.
6. Симптоми враження серцево-судинної, шлунково-кишкової, сечо-стетевої, нервової
системи та опорно-рухового апарату.
7. Методи діагностики надлишкової ваги тіла та ожиріння.
8. Методи лікування ожиріння.
9. Знати принципи диспансеризації хворих на ожиріння та методи його профілактики.
4. Література
239
4.1. Основна.
1. Боднар П.М.,. Михальчишин Г.П., Комисаренко Ю.І., Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – Вінниця. Нова книга. 2010. – 464с.
2. Боднар П.М., Приступюк О.М., Щербак О.В. та ін. Ендокринологія. Підручник / За ред.:
проф. П.М. Боднара. – К.: Здоров‘я, 2002. – С. 410-428.
3. Боднар П.Н., Михальчишин Г.П., Комиссаренко Ю.И., Приступюк А.М. Эндокринология.
Учебник / Под ред.: П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – С. 220-231.
4. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. Учебник. - М.: ГЭОТАР,
2007. – С. 410-417.
4.2. Додаткова.
1. Єфімов А.С., Боднар П.М., Большова – Зубковська О.В.та ін. Ендокринологія. Підручник.
За ред.: А.С. Єфімова. – К.: Вища школа, 2004. – 494с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена
веществ. Руководство для практикующих врачей. Под. ред.: И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.
Москва, «Литтерра». 2006. – 1075с.
1. Хворий переніс інфаркт міокарда з зубцем Q. Маса тіла перевищує норму на 36%. АТ –
150/90 мм рт. ст. Цукор крові – 5,6 ммоль/л, загальний ХС – 4,9 ммоль/л, сечова кислота –
0,211 ммоль/л. Який з наявних у хворого факторів ризику першочергово потребує усунення в
процессі проведення вторинної профілактики?
А. Гіперурікемія.
В. Артеріальна гіпертензія.
С. Гіперглікемія.
D. Гіперхолестеринемія.
Е.*Ожиріння.
2. При медичному огляді працівників бавовняного комбінату в 30% осіб було виявлене
підвищення маси тіла на 5-14% від нормальної при індексі Кетле від 22 до 25. Для
нормалізації маси тіла у цієї групи осіб у раціоні, в першу чергу, необхідно зменшити:
А.*Моно- і дисахариди.
В. Білки.
С. Жири.
D. Полісахариди.
Е. Харчові волокна.
3. Дитині 10 років. Маса тіла – 46 кг. З народження надмірно додає в масі тіла. Батьки
схильні до повноти. У дитини проведено дослідження толерантності до вуглеводів, рівня
17-кетостероїдів, електролітів крові, УЗД наднирників, рентгенографію черепа. Патології не
виявлено. Діагностовано екзогенно-конституціональне ожиріння. Який напрямок терапії
варто вважати пріоритетним?
А. Призначення анорексигенних препаратів.
В. Санаторно-курортне лікування.
С.*Дотримання редукційної дієти і рухового режиму.
D. Дегідратаційна терапія.
Е. Приймання ―спалювачів жиру‖.
5. Хворий 46 років, на протязі 5 років лікується від гіпертонічної хвороби. Батько хворіє на
цукровий діабет. Об'єктивно: зріст 170см. Вага 96 кг. Пульс 72 / хв., АТ – 190/110 мм рт.ст.
Печінка +3 см. Пастозність гомілок. Цукор крові натще 5,4 ммоль/л. Які засоби первинної
профілактики цукрового діабету у даного хворого?
A. * Позбавитись зайвої ваги.
B. Нормалізувати артеріальний тиск.
C. Призначити бігуаніди.
D. Призначити гепатопротектори.
E. Призначити сечогінні.
9. Ребенку 10 лет. Масса тела 46 кг. С рождения избыточно прибавляет в массе тела.
Родители склонны к полноте. У ребенка проведено исследование толерантности к углеводам,
уровня 17-кетостероидов, электролитов крови, УЗИ надпочечников, рентгенография черепа.
Патологии не выявлено. Диагностировано экзогенно-конституциональное ожирение. Какое
направление терапии следует считать приоритетным.
A. * Соблюдение редукционной диеты и двигательного режима
241
B. Санаторно-курортное лечение
C. Назначение анорексигенных препаратов
D. Дегидратационная терапия
E. Прием «сжигателей жира»
•Для чоловіків:
•18 - 30 років (0,0630 х реальна маса тіла в кг + 2,8957) х 240
•31 - 60 років (0,0484 х реальна маса тіла в кг + 3,6534) х 240
•після 60 років (0,0491 х реальна маса тіла в кг + 2,4587) х 240
Хірургічне лікування
Хірургічне лікування є найбільш ефективним способом корекції надлишкової маси
тіла. Даний метод є досить „молодим‖ і застосовується з 50-х років ХХ сторіччя. Умовно
можна виділити три основні напрямки хірургічної корекції ожиріння:
1. Оперативні втручання для лікування загального ожиріння, які виконуються
на шлунку та кишечнику – баріатрична хірургія.
2. Втручання, які виконуються на шкірі та підшкірній клітковині і направлені
на покращення контурів тіла – пластична хірургія.
3. Малоінвазивні хірургічні втручання, до яких відноситься балонування
шлунка.
обличчя, акне, полоси на животі, стегнах, характерний розподіл жиру, ознаки гірсутизму,
гіперпігментація, трофічні порушення шкіри.
Після закінчення огляду, студенти разом з асистентом ставлять попередній діагноз,
намічають план обстеження. Асистент зачитує дані допоміжних методів дослідження з
історії хвороби, проводиться трактовка їх. Звертається увага студентів на можливі варіанти
цукрових кривих при ожиріння, ступеню його, ускладнень і супутніх захворювань. Студенти
групи вирішують лікування хворого, виходячи з етіології захворювання. При
нейроендокринній формі проводиться курс протизапальної і десенсибілізуючої терапії
(антибіотики, хлористий кальцій, піпольфен, уротропін, сірчанокисла магнезія,
аутогемотерапія), з наступним призначенням розсмоктуючих препаратів (біохінол, лідаза,
гіалуронідаза). При необхідності - рентгенотерапія діенцефального-гіпофізарної області.
Детально розбираються принципи дієтотерапії (калорійність, частота і кількість
вживаної їжі, розвантажувальні дні, медикаментозне лікування ожиріння: бугіаніди,
аноректики, сечогінні, ліпотропні, холестеринпонижуючі і послаблюючі препарати; вітаміни,
а при необхідності - серцево-судинні препарати.
Заключний етап
4. Підведення підсумків, вирішення 15 Таблиці, схеми Навчальна
ситуаційних задач, оцінка діяльності Кімната
кожного студента
10. Перелік конкретних знань та умінь, яких набуває студент під час вивчення теми.
1. Вивчити етіологію ожиріння.
2. Вивчити міжнародну класифікацію ожиріння.
3. Вивчити клініку ожиріння.
4. Вивчити діагностику і диференціальну діагностику ожиріння.
5. Вивчити лікування ожиріння.
6. Засвоїти принципи розвантажувальної дієти при ожирінні.
7. Вивчити правила призначення комплексу фізичних вправ при ожирінні.
246
10. Тести самоконтролю знань та умінь, яких набуватиме студент під час вивчення
теми (клінічні задачі)
Задача N 1 Хвора М., 26 років, скаржиться на надлишкову вагу тіла, задишку при
фізичному навантаженні. Повна з дитинства. Вагу набирала поступово. Причину пов'язує з
зловживанням солодкої їжі, малорухливим способом життя. Місячні з 14 роів, регулярні.
В минулому нічим не хворіла. Худла самостійно на дієті, але швидко набирала вагу після
її порушення. Об-но: Вага тіла - 102 кг, ріст - 160см. Правильної тілобудови, розташування
жирової клітковини рівномірне. Патологічних стрій та гіперпігментації немає. Шкіра чиста.
Із сторони внутрішніх органів без особливостей.
1. Поставити діагноз
2. Призначити обстеження
3. Лікування
Задача N 2 Хворому З., 23 роки, звернувся до лікаря із скаргами на надлишкову вагу тіла,
прогресуючу її прибавку. Повний з 13 років. Захворювання ні з чим не пов'язує. В минулі
роки не хворів. В сім'ї повні мати та батько. Апетит добрий. В дієті переважають мучні
страви.
Об-но: Маса тіла - 110 кг, ріст - 170см. Тілобудова пропорційна, розподіл жирової
клітковини рівномірний. Шкіра нормального кольору та вологості. Із сторони, внутрішніх
органів без особливостей. Пульс -78 в 1хв. АТ - 120/80 мм рт. ст. Щитовидна залоза м'яка,
ІІ ст. Загальний аналіз крові і сечі без патологічних змін. Краніограма без особливостей.
Глюкозо-толервнтний тест: натще - 5,3 ммоль/л, через 2 години - 7,4 ммоль/л.
Питання:
1. Поставити діагноз
2. Призначити дообстеження
3. Надати лікування
4. Які зміни опорно-рухової системи можуть виникнути у даного хворого?
Задача N 4 Хворий С., 43 років, звернувся до лікаря із скаргами на надлишкову вагу тіла,
прогресуюче збільшення ваги тіла, слабкість, головний біль підвищений апетит, різку
спрагу, поліурію (до 10 літрів на добу) пониження статевої функції, приступи, що
супрожуються онімінням кінцівок, серцебиттям, відчуттям недостачі повітря, значним
сечовиділенням в кінці приступу. Вважає себе хворим біля 6 місяців. Захворювання пов'язує
з травмою черепа під час автомобільної катастрофи. До цього часу не лікувався.
Об-но: Ріст - 168 см вага тіла - 120 кг. Розподіл жирової клітковини рівномірний. На шкірі
живота, стегон, грудях рожеві стрії, мармуровість шкіри. Легені та органи черевної
247
порожнини без особливостей. Тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці серця,
акцент ІІ тону над аортою. Пульс - 84 в 1 хв, АТ - 180/100 мм рт.ст. на обох руках.
Щитовидна залоза збільшена І cт., м'яко еластичної консистенції, не чутлива.
Визначається пастозність гомілок, скудний ріст волосся на обличчі. На краніограмі
виражений судинний малюнок, пальцеві втиснення.
Загальний аналіз крові без особливостей. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1003, білка
та цукру немає, лейкоцити 2-3 в п/з. Цукор крові - 4,8 мм /л, 17-ОКС в сечі - 24 мм/л. ХЛ -
8 мм/л.
Питання:
1. Поставте діагноз
2. Призначити дообстеження
3. Як трактувати питому вагу сечі хворого в поєднанні з скаргами?
Задача N 5
Хвора Ж., 48 років. Скаржиться на надлишкову вагу тіла, серцебиття при ходьбі,
слабкість, пониження працездатності. Працює бухгалтером. Вага тіла прогресивно
збільшується останні 3 роки на 8 кг. Апетит підвищений. Віддає перевагу тістечкам,
"чіпсам". Об-но: ріст - 159 см, вага тіла 100 кг, відкладання жиру переважно в області
тулуба, ціаноз передньої черевної стінки, рожеві смуги на шкірі живота , стегон. Пульс - 70
в 1 хв, ритмічний. АТ - 160/90 мм рт.ст. Ліва межа серця на 0,5 см зміщена назовні від
середньоключичної лінії в V міжребір'ї. Тони серця над верхівкою приглушені, акцент ІІ
тону над аортою. Над легенями дихання везикулярне. Печінка на 3 см виступає з-під
реберної дуги, поверхня гладенька, край заокруглений, чутливий.
Питання:
1. Поставити діагноз
2. Призначити обстеження
3. Перерахувати протипоказання до анорексигенних препаратів
Задача N 6
Хвора Д., 16 років, скаржиться на надлишкову вагу тіла, наявність на шкірі стегон, плечей,
грудних залозах червоних полос. Дані зміни виникли 6 місяців тому. Захворювання не з
чим не зв'язує, не лікувалась. Місячні регулярні, з 14 років.
Об'єктивно: ріст - 168 см, вага тіла - 74 кг. Тілобудова правильна, шкіра звичайного кольору,
незначний ріст пушкового волосся на верхній губі. На шкірі передне-внутрішньої поверхні
стегон, плечей, в області грудних залоз червоні полоси з ціанотичним відтінком. Пульс -
86 в 1 хв, АТ - 130/75 мм рт.ст. Межі серця в нормі, тони звичайної звучності. Інші дані без
відхилень від норми.
Питання:
1. Попередній діагноз
2. Лікувальна тактика даної хворої
1) нагляд; 2) субкалорійна дієта; 3) хлодитан, 4) резерпін; 5) парлодел; 6)сечогінні; 7)
антибіотики; 8) бійохіноль; 9) рентгенотерапія та гіпоталамо-гіпофізарну область.
Задача N 7
Хворий 32 роки. Скаржиться на загальну слабкість, головну біль, задишку при ходьбі,
зниження лібідо і потенції, періодично відмічає спрагу. Сон порушений, вдень сонливість.
Апетит підвищений. Хворіє 3 роки, захворювання пов'язує з перенесеним у важкій формі
грипом.
Об'єктивно: Зріст - 172 см, маса тіла - 105 кг. Шкіра суха, ціаноз сідниць. На бокових
поверхнях живота багряно-червоні стрії. Розподілення жирової клітковини по
диспластичному типу, переважно в ділянках поясу і тулуба. Гіпоплазія м'язів тазового поясу,
кінцівок. Обличчя місяцеподібне. Пульс 76 за 1 хв., АТ - 165/105 мм рт.ст. Ліва границя
248
Задача N 8
Хвора К, 36 років, бухгалтер за фахом. Скаржиться на збільшення маси тіла. Апетит
підвищений. Дієти не дотримується. Фізичне навантаження обмежене. В раціоні
переважують вуглеводи. Турбує головний біль, слабкість, сонливість. Збільшення маси тіла
відмічається більше 10 років, останні роки маса тіла стабільна.
Об'єктивно: Зріст - 165 см; маса тіла - 100 кг. Шкіра волога. Підшкірна клітковина
розташована рівномірно. Набряків немає. Пульс 72 в хв., ритмічний. АТ - 150/105 мм рт ст.
Ліва межа відносної серцевої тупості в 5 міжребір‘ї на 1 см вліво від середньоключичної
лінії. Тони серця послаблені, акцент ІІ тону над аортою. Інші дані в межах норми.
Додаткові обстеження:
1. Загальний анамнез крові і сечі без особливостей
2. Цукор крові натще - 5,3 ммоль/л.
3. На очному дні артерії звужені.
4. ЕКГ - ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
1. Діагноз.
2. Чи потрібно хворому проводити тест толерантності до глюкози?
3. Яке першочергове лікування потрібно призначити хворій?